第一篇：關(guān)于個(gè)別病人醫(yī)保協(xié)議指標(biāo)管理超限的請(qǐng)示

關(guān)于個(gè)別病人醫(yī)保協(xié)議指標(biāo)管理超限的請(qǐng)示

尊敬的***人力資源和社會(huì)保障局醫(yī)保中心：

我院按照上級(jí)有關(guān)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)及城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的政策規(guī)定和要求，在各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)、各有關(guān)部門的指導(dǎo)和支持下，我院針對(duì)下發(fā)的《南江縣2015年度定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保工作考核細(xì)則》定期組織人員對(duì)醫(yī)保目標(biāo)控制管理使用情況進(jìn)行自查，醫(yī)院醫(yī)保工作總體運(yùn)行正常，醫(yī)保服務(wù)、信息、財(cái)務(wù)、總協(xié)議指標(biāo)控制管理均在醫(yī)保考核細(xì)則要求范圍之內(nèi)。通過(guò)自查發(fā)現(xiàn)我院醫(yī)保工作雖然取得了一定成績(jī)，但距上級(jí)要求還有差距，面臨一些實(shí)際問題，出現(xiàn)部分特殊病人醫(yī)保協(xié)議指標(biāo)控制管理住院天數(shù)和費(fèi)用超限，超限原因匯報(bào)如下:

一、在近年來(lái)我市積極推動(dòng)的重點(diǎn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)建設(shè)政策的影響下，我院周邊居住人群持續(xù)增加，并隨著我院醫(yī)療技術(shù)水平的不斷提高，致使我院門診及住院人數(shù)增加較快。我院是轄區(qū)內(nèi)和臨近片區(qū)內(nèi)屬于較大型綜合性醫(yī)院，是特殊疾病、慢性病、老年病就診首選。上述疾病有其特殊性，住院時(shí)間較長(zhǎng)，相對(duì)費(fèi)用走高。

二、在上級(jí)各部門領(lǐng)導(dǎo)的關(guān)心支持下，我院積極引進(jìn)專業(yè)技術(shù)人才，通過(guò)區(qū)域醫(yī)療協(xié)作、對(duì)口幫扶、自主招聘等形式，我院引進(jìn)和培養(yǎng)一批人才，以張興華副主任醫(yī)師、何向陽(yáng)主治醫(yī)師、趙婉容主管檢驗(yàn)技師為代表的醫(yī)務(wù)人員加入極大的提高了我院技術(shù)水準(zhǔn)。加快了特殊疾病、慢性病、老年病病人回歸。

三、在全院工作人員的共同努力，在加強(qiáng)打造原有重點(diǎn)科室的基礎(chǔ)上又新增了中醫(yī)科，我院中醫(yī)特色診療發(fā)展迅速，新添了一大批具有中醫(yī)特色的醫(yī)療器材和診療項(xiàng)目，中西醫(yī)結(jié)合療法對(duì)一些內(nèi)科疑難危重病有較好的療效，對(duì)一些以往需要轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院甚至外地醫(yī)院治療的患者，現(xiàn)在本院就可進(jìn)行很好的治療。中醫(yī)科對(duì)慢性病、老年病的治療向來(lái)有優(yōu)勢(shì)，以其獨(dú)特、穩(wěn)定的療效和準(zhǔn)確的市場(chǎng)定位，吸引了不少慢性病、老年病前來(lái)就診。

四、我院積極與上級(jí)醫(yī)院協(xié)調(diào)聯(lián)系，簽訂協(xié)作醫(yī)院，上級(jí)醫(yī)院在醫(yī)療業(yè)務(wù)上給予指導(dǎo)和幫扶，我院利用機(jī)會(huì)增加外派進(jìn)修學(xué)習(xí)時(shí)間和批次，壯大了醫(yī)院技術(shù)力量，新增了部分項(xiàng)目和新的手術(shù)方式，醫(yī)院開展了DRA、動(dòng)態(tài)心電圖、紅光治療儀、深部熱療、小針刀、微創(chuàng)手術(shù)、臭氧治療等。這些項(xiàng)目的實(shí)施，快速有效提高了醫(yī)院的診治水平，也不可避免地導(dǎo)致費(fèi)用增加和時(shí)間延長(zhǎng)。但對(duì)比外出治療費(fèi)用相對(duì)較低。

五、部分醫(yī)療耗材和藥材價(jià)格上漲較快。隨著市場(chǎng)物價(jià)大幅度的增長(zhǎng)，中藥材、中成藥的價(jià)格全線上漲，醫(yī)用材料的成本費(fèi)用也水漲船高。

六、新材料的臨床應(yīng)用優(yōu)勢(shì)已越趨明顯，如外科手術(shù)用的超聲刀、吻合器、縫合器、補(bǔ)片等，有效減少了出血、感染的術(shù)后并發(fā)癥，大大改善了患者的生活質(zhì)量，減輕了患者痛苦，提高了醫(yī)療質(zhì)量滿意度。新材料應(yīng)用也造成費(fèi)用的上升，尤其是高價(jià)耗材的使用。

七、有些患者已不需要住院治療，僅需生活照顧，但由于其家庭原因，家屬以種種理由拒不出院，既造成費(fèi)用的增高，又影響醫(yī)院床位的周轉(zhuǎn)和有效使用。醫(yī)保有關(guān)政策很難執(zhí)行，如醫(yī)保規(guī)定住院患者不遵守醫(yī)囑而拒不出院，自通知出院第3天起的一切費(fèi)用、以及掛名住院或明顯不符合住院條件的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)?；鸩挥杞Y(jié)付。如強(qiáng)硬一點(diǎn)讓其出院，則引發(fā)醫(yī)患矛盾。類似這樣的患者越來(lái)越多，導(dǎo)致住院時(shí)間超長(zhǎng)、費(fèi)用超高。少數(shù)患者的拒絕出院，已成為當(dāng)前困擾醫(yī)院工作的難題。

基于以上客觀原因，我院去年度的醫(yī)保費(fèi)用有一定程度超標(biāo)。對(duì)一些以往需要轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院甚至外地醫(yī)院治療的患者，現(xiàn)在本院就可進(jìn)行很好的治療。這既減少了病人的麻煩，也節(jié)省了病人的開銷，相對(duì)而言病人在我院的花費(fèi)和時(shí)間就要有所增加，但是這相對(duì)于病人以往轉(zhuǎn)院所需花費(fèi)的醫(yī)保費(fèi)用是相對(duì)減少的。懇請(qǐng)貴局能夠體察原因，把特殊病人醫(yī)保協(xié)議指標(biāo)管理住院天數(shù)和費(fèi)用超限不納入醫(yī)?？己酥笜?biāo)之內(nèi)。

我院在今后的工作中將認(rèn)清形勢(shì)，轉(zhuǎn)變觀念，加強(qiáng)宣傳，積極應(yīng)對(duì)，進(jìn)一步加強(qiáng)正確引導(dǎo)，合理定價(jià)，加強(qiáng)管理，定期檢查，加強(qiáng)考核，規(guī)范醫(yī)療行為，經(jīng)常對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行“三合理”教育，對(duì)合理性費(fèi)用增長(zhǎng)，給予正確引導(dǎo)，保護(hù)醫(yī)務(wù)人員的積極性和創(chuàng)造性。保證病人合法權(quán)益同時(shí)的積極尋求降低住院時(shí)間和費(fèi)用方法。減少醫(yī)院衛(wèi)生資源的浪費(fèi)。為衛(wèi)生事業(yè)健康穩(wěn)定持續(xù)發(fā)展注入活力。

*****中心衛(wèi)生院

2015年12月18日

第二篇：醫(yī)保病人管理

醫(yī)保管理制度

一、醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作制度

1.建立以分管院長(zhǎng)為組長(zhǎng)的醫(yī)保管理小組，設(shè)立醫(yī)保辦公室，分工明確，職責(zé)落實(shí)，專人負(fù)責(zé)。

2.建立和健全醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度，醫(yī)療保險(xiǎn)門診管理制度，醫(yī)療保險(xiǎn)住院管理制度、醫(yī)療保險(xiǎn)處罰管理制度，以進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作。

3.認(rèn)真執(zhí)行《湖南省臺(tái)州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)》和《新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)》的政策、規(guī)定和制度，履行《定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議書》的義務(wù)。

4.嚴(yán)格按照《湖南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄》、《湖南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)藥品目錄》等有關(guān)規(guī)定的政策執(zhí)行。

5.貫徹執(zhí)行物價(jià)政策，各項(xiàng)收費(fèi)合理，嚴(yán)禁分解收費(fèi)，重復(fù)收費(fèi)、亂收費(fèi)。

6.接受醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)指導(dǎo)、監(jiān)督和檢查，負(fù)責(zé)監(jiān)督和管理參?；颊叩木歪t(yī)、結(jié)算和報(bào)銷事宜。

7.積極宣傳醫(yī)療保險(xiǎn)政策，解釋有關(guān)規(guī)定，使醫(yī)務(wù)人員和廣大參保患者能共同配合做好醫(yī)療保險(xiǎn)工作。

二、醫(yī)療保險(xiǎn)門診管理制度

1.嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保政策和醫(yī)院的有關(guān)規(guī)章制度。

2.門診診治時(shí)，要認(rèn)真檢驗(yàn)《醫(yī)療保險(xiǎn)證歷本》、IC卡，不得將非參保人員的醫(yī)療費(fèi)用列入醫(yī)保支付。

3.診療過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制和因病施治的原則，合理檢查、合理治療、合理用藥。

4.門診病歷記載要清楚、完整、規(guī)范；不能配取與疾病無(wú)關(guān)的藥品；重復(fù)處方、分解處方、超量等。

5.對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)范圍外的診療項(xiàng)目事先征得患者知情同意。

6.虛心接受醫(yī)保病人的批評(píng)和建議。及時(shí)加以改進(jìn)，不斷提高醫(yī)療服務(wù)水平，為醫(yī)保病人提供便捷、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。

7.醫(yī)保病人需住院時(shí)按有關(guān)規(guī)定辦理住院手續(xù)，依病情輕重緩急、先后順序安排入院，盡量縮短候床時(shí)間。8.需要轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院治療時(shí)由主管醫(yī)生填寫轉(zhuǎn)院證明，科主任同意簽名，并經(jīng)縣社保中心核準(zhǔn)。

三、醫(yī)療保險(xiǎn)住院管理制度

1.嚴(yán)格掌握住院標(biāo)準(zhǔn)，不得將不符合住院條件的參保人員收入院；不得以任何理由或借口拒收符合住院條件的參保人員；不得掛床住院、分解住院。

2.參保人員辦理就診和住院登記時(shí)，工作人員應(yīng)認(rèn)真校驗(yàn)患者本人的醫(yī)療保障卡和身份證件，如發(fā)現(xiàn)就診者與所持醫(yī)療保險(xiǎn)證件身份不符時(shí)應(yīng)拒絕登記記帳。

3.對(duì)已明確交通事故、違法、犯罪、故意自傷、自殘、自殺、打架斗毆、酗酒、吸毒、性病、原發(fā)不孕、體檢、職業(yè)工傷、工傷舊病復(fù)發(fā)及醫(yī)療事故、整形美容、計(jì)劃生育等發(fā)生的費(fèi)用及不列入《醫(yī)療服務(wù)目錄》的手術(shù)和治療為主要手段或目的的住院過(guò)程發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不予刷卡結(jié)算。

4.診療過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制和因病施治的原則，合理檢查、合理治療、合理用藥，臨床用藥應(yīng)與本次住院的主要診斷和病歷記載一致。

5.對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)范圍外的診療項(xiàng)目事先征得患者知情同意。

6.嚴(yán)格執(zhí)行物價(jià)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，不得隨意增加項(xiàng)目、重復(fù)收費(fèi)、亂收費(fèi)，收費(fèi)清單與醫(yī)囑、記錄、處方相符。

7.出院帶藥一般疾病不超過(guò)3天、慢性疾病不超過(guò)14天，癌癥、高血壓、冠心病、糖尿病、精神病、慢性肝炎不超過(guò)一個(gè)月。

8.限于技術(shù)和設(shè)備條件不能診治的疾病，應(yīng)按有關(guān)規(guī)定及時(shí)為參保人員辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。

四、醫(yī)療保險(xiǎn)管理處罰制度

為了進(jìn)一步加強(qiáng)和規(guī)范醫(yī)療保險(xiǎn)工作，落實(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)政策，結(jié)合本院的實(shí)際情況，特制定如下醫(yī)保違規(guī)扣罰規(guī)定。

1.處罰范圍：

1.1在提供目錄外的或不符醫(yī)保限制條件而轉(zhuǎn)為自費(fèi)的費(fèi)用時(shí)，未經(jīng)參保人員或家屬簽字同意，引發(fā)的糾紛損失。

1.2產(chǎn)生費(fèi)用違反物價(jià)、醫(yī)保有關(guān)政策規(guī)定。1.3門診診治時(shí)，不認(rèn)真檢驗(yàn)《醫(yī)療保險(xiǎn)證歷本》、IC卡，將非參保人員的醫(yī)療費(fèi)用列入醫(yī)保支付。

1.4門診病歷無(wú)記載或記載不清、不完整；配取與疾病無(wú)關(guān)的藥品；重復(fù)處方、分解處方、超量等。

1.5將不符合條件的人員收入院、冒名、掛床住院、分解住院的。1.6將符合出院條件的參保人員故意推遲出院的。1.7將不列入醫(yī)保的病種費(fèi)用按醫(yī)保結(jié)算造成的損失。

1.8因電腦錄入錯(cuò)誤、檢查費(fèi)或化驗(yàn)費(fèi)未做未退費(fèi)、出院帶藥超量、未用完的藥品未及時(shí)予以退減等造成的錯(cuò)誤。

1.9對(duì)人為選擇剖宮產(chǎn)的情況未如實(shí)記錄。隱瞞、篡改，出院記錄中未載明，引發(fā)糾紛而造成的損失。

2.處罰方法：

本院自查以溝通提醒為主，凡因上述因素造成病人糾紛引發(fā)的損失.全部由相關(guān)責(zé)任人承擔(dān)：經(jīng)醫(yī)保中心、農(nóng)保中心審核后發(fā)生拒付的費(fèi)用，院內(nèi)按1倍處罰。

五、醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶管理制度

事業(yè)單位醫(yī)保病人個(gè)人帳戶資金用完后，再發(fā)生的門急診醫(yī)療費(fèi)由個(gè)人自己自理。享受公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助的，其個(gè)人帳戶資金用完后，再發(fā)生的門急診醫(yī)療費(fèi)由公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助基金支付。具體補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)：45周歲以下補(bǔ)助75%；45周歲以上至退休前補(bǔ)助85%；退休人員補(bǔ)助90%。一個(gè)結(jié)算內(nèi)，按比例享受公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助后個(gè)人自負(fù)的門診醫(yī)療費(fèi)用，在職人員超過(guò)1500元以上部分，退休人員超過(guò)1200元以上部分，由用人單位補(bǔ)助，其中在職補(bǔ)助90%，退休人員補(bǔ)助95%。

企業(yè)單位參保人員門診起付標(biāo)準(zhǔn)為400元，最高支付限額；退休前人員4500元，退休人員6000元。門診起付標(biāo)準(zhǔn)以上至最高支付限額部分的醫(yī)療費(fèi)，由門診統(tǒng)籌基金分別按40%（二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)）、50%（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）支付，其余由個(gè)人承擔(dān)。

住院醫(yī)療統(tǒng)籌基金：住院起付標(biāo)準(zhǔn)：一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)600.00； 二級(jí)及市內(nèi)三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)800.00；市外三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)1000.00；同一醫(yī)保內(nèi)第二次住院的，起付標(biāo)準(zhǔn)以入住醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)的50%計(jì)算，第三次住院起不再計(jì)算起付標(biāo)準(zhǔn)。住院起付標(biāo)準(zhǔn)以下部分的醫(yī)療費(fèi)由個(gè)人承擔(dān)。住院起付標(biāo)準(zhǔn)以上至5萬(wàn)元部分，在職職工承擔(dān)20%（市外三級(jí)承擔(dān)24%），退休人員承擔(dān)15%（市外三級(jí)承擔(dān)18%）；5萬(wàn)元以上至市平均工資6 倍部分，參保人員承擔(dān)10 %（市外三級(jí)承擔(dān)12%）。

參保人員在一個(gè)醫(yī)保內(nèi)，累計(jì)發(fā)生的特殊病種門診及住院醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額的以上部分，由重大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付。具體標(biāo)準(zhǔn)為：住院統(tǒng)籌基金最高支付限額以上至超過(guò)限額10萬(wàn)元以內(nèi)的，重大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)支付90%，個(gè)人承擔(dān)10%；超過(guò)限額10萬(wàn)元至11萬(wàn)元的部分，個(gè)人承擔(dān)11%，依此類推，醫(yī)療費(fèi)用每增加1萬(wàn)元部分，個(gè)人承擔(dān)比例增加1%；超過(guò)限額35萬(wàn)元的部分，個(gè)人承擔(dān)50%。重大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)基金基金支付最高不超過(guò)30萬(wàn)元。

享受公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助的，住院費(fèi)用的個(gè)人自負(fù)部分，45周歲以下（含45周歲）補(bǔ)助50%；45周歲以上至退休前補(bǔ)助60%；退休人員補(bǔ)助70%。在一個(gè)結(jié)算內(nèi)，住院醫(yī)療費(fèi)用比例享受公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助和重大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)基金給付后個(gè)人負(fù)擔(dān)部分，在職超過(guò)1500元，退休超過(guò)1200元，超過(guò)部分由用人單位給予補(bǔ)助。

六 城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療政策

凡從2011年1年1日以后住院的病人，在一個(gè)結(jié)算內(nèi)，農(nóng)保支付的最高限額 6萬(wàn)元，學(xué)生10萬(wàn)元，具體補(bǔ)償如下：

一、參合人員每次住院的起付標(biāo)準(zhǔn)及治療費(fèi)用，按定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不同給予相應(yīng)的補(bǔ)償。

在縣內(nèi)鄉(xiāng)鎮(zhèn)起付標(biāo)準(zhǔn)300元，按可報(bào)金額的70%予以補(bǔ)償。在縣級(jí)醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)300元，按可報(bào)金額的68%予以補(bǔ)償。在市內(nèi)醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)500元，按可報(bào)金額的55%予以補(bǔ)償。在市外醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)800元，按可報(bào)金額的40%予以補(bǔ)償。

二、參合的在校學(xué)生補(bǔ)償按原規(guī)定的比例執(zhí)行。每次住院治療的費(fèi)用按以下分級(jí)累進(jìn)計(jì)算，給予補(bǔ)償。

人民幣100元以下，不予補(bǔ)償： 人民幣101元以上至1000元部分 補(bǔ)償55% 人民幣1001元以上至5000元部分 補(bǔ)償65% 人民幣5001元以上至10000元部分 補(bǔ)償70% 人民幣10001元以上至30000元部分 補(bǔ)償80% 人民幣30001元以上部分 補(bǔ)償90% 在校學(xué)生的住院醫(yī)療費(fèi)及意外傷害當(dāng)日門診以及連續(xù)治療醫(yī)療費(fèi)50元以上的憑學(xué)校證明到業(yè)務(wù)管理中心經(jīng)調(diào)查核實(shí)后予以報(bào)銷。

三、正常分娩的產(chǎn)婦(包括平產(chǎn)、剖腹產(chǎn))實(shí)行一次性生育補(bǔ)助500元，住院時(shí)必須帶齊相關(guān)證件，特別是準(zhǔn)生證，出院直接刷卡報(bào)銷。對(duì)前置胎盤、胎盤早剝，重度妊高癥及危重孕產(chǎn)婦搶救發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按規(guī)定享受住院補(bǔ)償，出院后憑發(fā)票報(bào)銷。

四、住院不足24小時(shí)轉(zhuǎn)院或出院者其醫(yī)療費(fèi)用不予報(bào)銷。對(duì)急診搶救處理在24小時(shí)內(nèi)住院的患者，其產(chǎn)生的急診費(fèi)用可以補(bǔ)償。

七、醫(yī)保政策須知

l.我院目前執(zhí)行的醫(yī)療保險(xiǎn)政策目錄是《湖南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄》、《湖南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄))2.醫(yī)護(hù)人員接診、檢查、治療時(shí)必須嚴(yán)格核對(duì)參保人員身份，堅(jiān)決杜絕冒名頂替：診療過(guò)程詳細(xì)記載醫(yī)保《證歷本》上。

3.根據(jù)病情合理檢查、合理治療，按照患者適宜的醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目提供服務(wù)。4.對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)范圍外的診療項(xiàng)目事先征得患者知情同意，并簽字后病歷存檔保存各查。

5.因我院技術(shù)或設(shè)備條件不能診治的疾病，按有關(guān)規(guī)定及時(shí)為參保人員辦理轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院手續(xù)。

6.嚴(yán)格掌握出入院標(biāo)準(zhǔn)(特別是入住ICU)，為參保人員提供符合基本醫(yī)療服務(wù)范圍標(biāo)準(zhǔn)的住院床位，嚴(yán)格禁止掛名、掛床住院。及時(shí)為符合出院、轉(zhuǎn)床條件參保人員辦理出院、轉(zhuǎn)床手續(xù)，若因參保人員拒絕，按自費(fèi)處理，并及時(shí)將有關(guān)情況通知醫(yī)保中心。7.涉及意外傷害診斷的參保人員住院一律先自費(fèi)住入，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)者憑社保中心稽查科出具的證明書到住院收費(fèi)處補(bǔ)辦刷卡手續(xù)，農(nóng)保病人憑住院發(fā)票、費(fèi)用清單、出院記錄等資料以及村證明一起到農(nóng)保管理中心申請(qǐng)，經(jīng)核查屬實(shí)后辦理手工報(bào)銷。如果病史中涉及“外傷”，及時(shí)與醫(yī)保辦或醫(yī)保中心聯(lián)系并稽查。

8.對(duì)已明確交通事故、違法、犯罪、故意自傷、自殘、自殺、打架斗毆、酗酒、吸毒、性病、原發(fā)不孕、體檢、職業(yè)工傷、工傷舊病復(fù)發(fā)及醫(yī)療事故、整形美容、計(jì)劃生育等費(fèi)用及不列入《醫(yī)療服務(wù)目錄》的手術(shù)和治療為主要手段或目的的住院過(guò)程發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用均不予刷卡結(jié)算。

第二章 醫(yī)保崗位職責(zé)

一、醫(yī)保辦公室主任職責(zé)

1.在主管院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)全院的醫(yī)保政策宣傳及具體落實(shí)工作。2.負(fù)責(zé)本院?jiǎn)T工的醫(yī)保知識(shí)培訓(xùn)。

3.經(jīng)常與縣醫(yī)保相關(guān)部門聯(lián)絡(luò)，協(xié)調(diào)解決醫(yī)保運(yùn)行時(shí)出現(xiàn)的有關(guān)問題。4.督查醫(yī)保數(shù)據(jù)的核對(duì)工作，及時(shí)與醫(yī)保局進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算。5.及時(shí)向醫(yī)教科匯報(bào)醫(yī)保違規(guī)處罰情況。6.及時(shí)傳達(dá)醫(yī)保局下達(dá)的醫(yī)保信息。

7.督查藥劑科、財(cái)務(wù)處及時(shí)登錄(或更改)新入藥品、材料、診療項(xiàng)目等并及時(shí)提交醫(yī)保辦設(shè)置醫(yī)保代碼。

8.負(fù)責(zé)本院新開展醫(yī)療項(xiàng)目的醫(yī)保申請(qǐng)工作。

二、醫(yī)保專職審核員職責(zé)

1.熱情接待醫(yī)保病人，向醫(yī)保病人解釋有關(guān)政策及醫(yī)保費(fèi)用的構(gòu)成等。2.解決醫(yī)保有關(guān)的各種糾紛，協(xié)調(diào)醫(yī)保有關(guān)事宜，包括涉及財(cái)務(wù)、計(jì)算機(jī)等部門的問題。

3.審批、登記各類醫(yī)保審批表。

4.每天審核、監(jiān)控門診，住院醫(yī)保病人的費(fèi)用，及時(shí)向有關(guān)科室聯(lián)系，解決存在的問題。

5.與縣醫(yī)保部門保持聯(lián)系，掌握醫(yī)保政策動(dòng)態(tài)變化。

第三篇：關(guān)于將我院在開業(yè)時(shí)直接列為醫(yī)保合保及辦理病人轉(zhuǎn)市外就診手續(xù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的請(qǐng)示

關(guān)于將我院在開業(yè)時(shí)直接列為醫(yī)保、合保及辦理病人轉(zhuǎn)市外就診手續(xù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的請(qǐng)示|

xx區(qū)人民政府:

作為xx市重點(diǎn)工程項(xiàng)目的xxxx國(guó)際醫(yī)院，在市委、市政府、區(qū)委、區(qū)政府關(guān)心、重視下，籌建進(jìn)展順利。目前已進(jìn)入工程內(nèi)部裝潢和設(shè)備安裝階段，人才招聘等作為重點(diǎn)工作同時(shí)在有條不紊地開展，計(jì)劃在09年7月份正式對(duì)外提供醫(yī)

療服務(wù)。

xxx國(guó)際醫(yī)院是經(jīng)衛(wèi)生部、商務(wù)部批準(zhǔn)的；集醫(yī)療、科研、教學(xué)、創(chuàng)傷急救、康復(fù)、社區(qū)醫(yī)療服務(wù)于一體的三級(jí)綜合性現(xiàn)代化醫(yī)院，其中心血管、腫瘤、骨科、創(chuàng)傷急救、微創(chuàng)等按特色?？圃O(shè)置重點(diǎn)發(fā)展，力爭(zhēng)達(dá)到本市領(lǐng)先水平。作為xx區(qū)唯一一家具備三級(jí)規(guī)模的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)療資源豐厚，有能力承擔(dān)起本區(qū)及全市基本的醫(yī)療功能，有責(zé)任承擔(dān)xx區(qū)政府公共衛(wèi)生職責(zé)和政府指令性公共衛(wèi)生任務(wù)。為了優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置、提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、提升醫(yī)院運(yùn)行效率，為xxx人民尤其是為xx百姓提供更便捷、更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，根據(jù)xx市、xx區(qū)政府有關(guān)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定，特申請(qǐng)：

一、將xx國(guó)際醫(yī)院在開業(yè)時(shí)直接列為xx市級(jí)醫(yī)保、合保及辦理病人轉(zhuǎn)市外就診手續(xù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；

二、將xx國(guó)際醫(yī)院定為辦理xx區(qū)合保病人轉(zhuǎn)其它市級(jí)醫(yī)院就診及轉(zhuǎn)市外就診手續(xù)的唯一醫(yī)療機(jī)構(gòu)；

三、在xx市合保對(duì)象報(bào)銷中，給予xx國(guó)際醫(yī)院以區(qū)級(jí)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)核定報(bào)銷比例。

特此請(qǐng)示，望批準(zhǔn)為盼！