第一篇：自愿戒毒協(xié)議書（定稿）
篇一：自愿戒毒協(xié)議
自愿戒毒協(xié)議
甲方（醫(yī)院）： 乙方（戒毒人員）：
根據(jù)《中華人民共和國禁毒法》和《戒毒條例》等法律法規(guī)，為規(guī)范戒毒醫(yī)療工作，提高戒毒診療水平，切實保障甲乙雙方合法權(quán)益，雙方簽訂本協(xié)議，共同遵守協(xié)議條款。
一、甲方義務(wù)
（一）符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定的條件，經(jīng)所在地省級衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)，具備開展戒毒醫(yī)療服務(wù)的資質(zhì)。
（二）戒毒治療方法、措施符合衛(wèi)生行政部門有關(guān)規(guī)定。
（三）按照衛(wèi)生部制定的診療規(guī)范，采取藥物治療、心理干預(yù)、行為矯治等治療措施，針對乙方具體情況制定戒毒治療方案。根據(jù)診療科目、診療條件及臨床需要兼顧對乙方其他疾病的治療。
（四）戒毒醫(yī)療使用的藥物、制劑、醫(yī)療器械等符合國家有關(guān)規(guī)定。
（五）依法告知戒毒人員治療方案、效果、醫(yī)療風(fēng)險和費用及其他戒毒醫(yī)療要求等。
（六）依法保護戒毒人員的隱私，對其個人信息保密，不侮辱、歧視戒毒人員。
（七）按照有關(guān)規(guī)定，對戒毒人員進行艾滋病、肺結(jié)核、肝炎、性病等傳染病的檢測，并進行傳染病防治知識教育和咨詢。
（八）按照戒毒醫(yī)療機構(gòu)所在地政府價格主管部門及衛(wèi)生行政部門有關(guān)規(guī)定收取醫(yī)療收費。
（九）戒毒醫(yī)療期間，乙方由于吸毒癥狀出現(xiàn)難以預(yù)料或防范的自傷、自殘、自殺等行為，或突發(fā)嚴(yán)重軀體疾病，甲方應(yīng)立即告知家屬，積極搶救治療。
二、甲方權(quán)利
（十）根據(jù)戒毒醫(yī)療需要，為防止毒品等違禁物品進入醫(yī)療機構(gòu)，可以檢查乙方身體及其攜帶物品。經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)的可疑物品等交由公安機關(guān)處理。
（十一）戒毒醫(yī)療期間，發(fā)現(xiàn)乙方有危及自身或他人安全的行為時，可以對其采取必要的臨時保護性約束措施。
（十二）有下列情況之一的，可以終止對乙方的戒毒治療：
1．不遵守管理制度，嚴(yán)重影響醫(yī)療機構(gòu)診療秩序和正常工作的；
2．無正當(dāng)理由不接受規(guī)范治療或不服從合理治療安排的；
3．發(fā)現(xiàn)其他嚴(yán)重并發(fā)癥或者疾病不適宜繼續(xù)接受治療，或戒毒醫(yī)療機構(gòu)不具備救治能力的； 4．拖欠醫(yī)療費或戒毒療程結(jié)束后，不辦理出院手續(xù)的。
三、乙方義務(wù)(一)乙方不得將以下物品帶進醫(yī)療機構(gòu)，因私自攜帶導(dǎo)致不良后果的，責(zé)任自負(fù)：
1.麻醉藥品、精神藥品等違禁藥品；
2.刀、剪、繩索以及電器等危險用品；
3.煙、酒、食品、飲料等日用生活用品。
（二）乙方攜帶的現(xiàn)金、銀行卡、各種證件、貴重物品等，由甲方指定的工作人員登記造冊，統(tǒng)一保管。未經(jīng)登記保管丟失的，責(zé)任自負(fù)。
（三）配合接受體格檢查及其他相關(guān)醫(yī)療檢測，提供真實病史。因隱瞞、編造病情影響戒毒治療的，或治療期間私自使用違禁藥品造成嚴(yán)重后果的，責(zé)任自負(fù)。
（四）遵守醫(yī)療機構(gòu)規(guī)章制度，尊重工作人員，講文明禮貌，服從管理。在醫(yī)護人員的監(jiān)督下服藥，不得擅自索要藥物。如需與外界聯(lián)系，需經(jīng)工作人員批準(zhǔn)。
（五）愛護醫(yī)療場所設(shè)施、裝備，損壞公物的要按價賠償。
（六）戒毒治療期間如出現(xiàn)危重病情，家屬接到通知后應(yīng)立即配合甲方進行搶救和治療。
（七）按規(guī)定繳納醫(yī)療費等各項費用。
四、乙方權(quán)利
（八）吸毒成癮是慢性復(fù)發(fā)性腦病，乙方有權(quán)力接受科學(xué)合理的綜合治療和康復(fù)，防止復(fù)吸。
（九）乙方對以下事項享有知情權(quán)：
1.戒毒治療方案及費用；
2.戒毒治療過程可能會出現(xiàn)的藥物不良反應(yīng)；
3.戒毒治療存在的潛在風(fēng)險；
4.法律法規(guī)已有規(guī)定的。
（十）戒毒治療期間生活必需品及部分食品，由戒毒醫(yī)療機構(gòu)工作人員統(tǒng)一代購。
本協(xié)議有效日期從簽訂時生效至出院時終止。
甲方代表（醫(yī)院負(fù)責(zé)人）：
（簽名）年 月 日
乙方代表（戒毒人員/監(jiān)護人/委托代理人）：
（簽名）年 月 日
篇二：自愿戒毒協(xié)議和入院戒毒記錄
自愿戒毒協(xié)議
甲方(醫(yī)院)：
根據(jù)《中華人民共和國禁毒法》和《戒毒條例》等法律法規(guī)，作，提高戒毒診療水平，切實保障甲乙雙方合
本協(xié)議，共同遵守協(xié)議條款。
(部門規(guī)定的條件，經(jīng)所在地省級衛(wèi)生行政部
尾服戒毒醫(yī)療服務(wù)的資質(zhì)。
(措施符合衛(wèi)生行政部門有關(guān)規(guī)定。
(定的診療規(guī)范，采取藥物治療、心理干預(yù)、施，針對乙方具體情況制定戒毒治療方案。根
條件及臨床需要兼顧對乙方其他疾病的治療。
(的藥物、制劑、醫(yī)療器械等符合國家的關(guān)規(guī)
(人員治療方案、效果、醫(yī)療風(fēng)險和費用及其
(人員的隱私，對其個人信息保密，不侮辱、(對戒毒人員進行艾滋病、肺結(jié)核、肝炎、測，并進行傳染病防治知識教育和咨詢。
乙方(戒毒人員)： 為規(guī)范戒毒醫(yī)療工法權(quán)益，雙方簽訂
一、甲方義務(wù) 一)符合衛(wèi)生行政門批準(zhǔn)，具備開燕二)戒毒治療方法、三)按照衛(wèi)生部制行為矯治等治療措據(jù)診療科目、診療四)戒毒醫(yī)療使用定。
五)依法告知戒毒他戒毒醫(yī)療要求等。六)依法保護戒毒歧視戒毒人員。七)按照有關(guān)規(guī)定，性病等傳染病的檢
(八)按照戒毒醫(yī)療機構(gòu)所在地政府價格主管部門及衛(wèi)生行政
部門有關(guān)規(guī)定收取醫(yī)療費用。
(九)戒毒醫(yī)療期間，乙方由于吸毒癥狀出現(xiàn)難以預(yù)料或防范的
自傷、自殘、自殺等行為，或突發(fā)嚴(yán)重軀體疾病，甲方應(yīng)當(dāng)立即
告知家屬，積極搶救治療。
(需要，為防止毒品等違禁物品進入醫(yī)療機
身體及其攜帶物品。經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)的可疑物品交
(間，發(fā)現(xiàn)乙方有危及自身或他人安全的行為
必要的臨時保護性約束措施。
(之一的，可以終止對乙方的戒毒治療：
1嚴(yán)重影響醫(yī)療機構(gòu)診療秩序和正常工作
2受規(guī)范治療或不服從合理治療安排的；
3發(fā)癥或者疾病不適宜繼續(xù)接受治療，或戒
救治能力的；
4毒療程結(jié)束后，不辦理出院手續(xù)的。
(下物品帶進醫(yī)療機構(gòu)，因私自攜帶導(dǎo)致不良
1藥品等違禁藥品；
2及電器等危險用品；
3飲料等日用生活用品。
（二、甲方權(quán)利 十)根據(jù)戒毒醫(yī)療構(gòu)，可以檢查乙方由公安機關(guān)處理。十一)戒毒醫(yī)療期時，可以對其采取十二)有下列情況、不遵守管理制度，的；、無正當(dāng)理由不接、發(fā)現(xiàn)其他嚴(yán)重并毒醫(yī)療機構(gòu)不具備、拖欠醫(yī)療費或戒
三、乙方義務(wù) 一)乙方不得將以后果的，責(zé)任自負(fù)：、麻醉藥品、精神、刀、剪、繩索以、煙、酒、食品、二)乙方攜帶的現(xiàn)金、銀行卡、各種證件、貴重物品等，由甲
方指定的工作人員登記造冊，統(tǒng)一保管。未經(jīng)登記保管丟失的，責(zé)任自負(fù)。
(三)配合接受體格檢查及其他相關(guān)醫(yī)療檢測，提供真實病史。
因隱瞞、編造病情影響戒毒治療的，或治療期間私自使用違禁藥
品造成嚴(yán)重后果的，責(zé)任自負(fù)。
(規(guī)章制度，尊重工作人員，講文明禮貌，服
從管理。在醫(yī)護人員的監(jiān)督下服藥，不得擅自索要藥物。如需與 作人員批準(zhǔn)。
(設(shè)施、裝備，損壞公物的要按價賠償。
(如出現(xiàn)危重病情，家屬接到通知后應(yīng)當(dāng)立即
和治療。
(醫(yī)療費等各項費用。
(性復(fù)發(fā)性腦病，乙方有權(quán)力接受科學(xué)合理的
防止復(fù)吸。
(項享有知情權(quán)：
1費用；
2能會出現(xiàn)的藥物不良反應(yīng)；
3潛在風(fēng)險；
4定的。
(生活必需品及部分食品，由戒毒醫(yī)療機構(gòu)工
本協(xié)議有效日期從簽訂時生效至出院時終止。
四)遵守醫(yī)療機構(gòu)外界聯(lián)系，須經(jīng)工五)愛護醫(yī)療場所六)戒毒治療期間配合甲方進行搶救七)按照規(guī)定繳納
四、乙方權(quán)利 八)吸毒成癮是慢綜合治療和康復(fù)，九)乙方對以下事、戒毒治療方案及、戒毒治療過程可、戒毒治療存在的、法律法規(guī)已有規(guī)十)戒毒治療期間作人員統(tǒng)一代購。
甲方代表(醫(yī)院負(fù)責(zé)人)：(簽名)年日
乙方代表(戒毒人員/監(jiān)護人/委托代理人)：(簽名)年日
入院戒毒記錄
門診號
篇三：社區(qū)戒毒協(xié)議書
社區(qū)戒毒協(xié)議書
根據(jù)《中華人民共和國禁毒法》的有關(guān)規(guī)定，社區(qū)戒毒工作小組與社區(qū)戒毒人員簽訂如下協(xié)議：
一、社區(qū)戒毒人員姓名，性別，出生年月，聯(lián)系電話。社區(qū)戒毒時間為叁年，自 年 月 日起至 年 月 日止。
二、社區(qū)戒毒工作小組應(yīng)當(dāng)認(rèn)真履行社區(qū)戒毒工作職責(zé)，通過尿檢、談話、戒毒知識輔導(dǎo)、法律援助、就學(xué)就業(yè)援助、告誡、戒毒情況定期評估等方式和途徑，對戒毒人員進行管理和幫助。
三、社區(qū)戒毒人員的合法權(quán)益受法律保護，在入學(xué)、就業(yè)、享受社會保障等方面不受歧視。社區(qū)戒毒人員應(yīng)當(dāng)遵守法律、法規(guī)和社區(qū)戒毒人員守則，每月向社區(qū)戒毒工作小組報告戒毒情況，三年接受不少于 次的尿檢，未經(jīng)批準(zhǔn)不得離開戒毒地點，自覺服從管理。
四、社區(qū)戒毒人員有下列行為之一的，視為嚴(yán)重違反戒毒協(xié)議：
1、拒不報告戒毒情況，經(jīng)兩次書面告誡，拒不改正的；
2、逃避或者拒絕接受尿檢三次以上的；
3、擅自離開社區(qū)三次以上，或者擅自離開社區(qū)累計超過三十天的。
五、此協(xié)議壹式叁份，社區(qū)戒毒/康復(fù)工作小組、社區(qū)戒毒人員各執(zhí)一份，一份由原責(zé)令社區(qū)戒毒/康復(fù)決定機關(guān)附卷。身份證號碼，家庭住址
社區(qū)戒毒工作 社區(qū)戒毒人員簽名： 小組負(fù)責(zé)人簽名：
年 月 日 年 月 日 篇四：戒毒協(xié)議
社區(qū)戒毒協(xié)議書
社區(qū)戒毒人員姓名： 孫濤
時 間： 2014年 8 月 24 日 制作單位： 裕民社區(qū)
社區(qū)戒毒協(xié)議書
編號：001 甲方
大水坑鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）、裕民 社區(qū)（村）戒毒工作辦公室。乙方(戒毒人員)姓名 孫濤 別名（綽號）無 性別 男 年齡 27 民族 漢 文化程度 高中 職業(yè) 無 服務(wù)處所 戶籍所在地 寧夏吳忠市鹽池縣 現(xiàn)居住地(戒毒地)大水坑鎮(zhèn)裕民社區(qū)
聯(lián)系電話
*** 身份證號***617 社區(qū)戒毒時間為三年：2014 年 8 月24 日起至 2017年8 月23 日止。
根據(jù)《中華人民共和國禁毒法》關(guān)于社區(qū)戒毒的規(guī)定，為了對乙方作好教育和挽救工作，幫助乙方戒除毒癮，甲、乙雙方簽訂如下協(xié)議：
一、甲方為幫助乙方戒除毒癮，成立以 趙淑英 同
志為主要負(fù)責(zé)人的 裕民 社區(qū)戒毒工作小組。乙方享有憲法
和法律賦予的各項權(quán)益，在接受社區(qū)戒毒期間，必須服從甲
二、甲方要建立和完善各項制度，落實相關(guān)措施，開展
對乙方的監(jiān)護、輔導(dǎo)和檢測等工作：
1.切實擔(dān)負(fù)起對乙方的監(jiān)護、管理職責(zé)；
2.全面了解乙方的基本情況，及時掌握乙方的去向，對
其工作、生活中遇到的實際困難進行必要的援助；
3.通過多種形式，對乙方進行法制、禁毒宣傳教育，并開展心理輔導(dǎo)，幫助乙方戒除對毒品的心理依賴，提高識毒、拒毒、抗毒能力；
4.為乙方提供戒毒治療服務(wù)機構(gòu)的信息；
5.按照規(guī)定，做好對乙方的幫教尿檢、談心工作； 6.對乙方的戒毒情況進行定期評估。
三、乙方在社區(qū)戒毒期間，必須遵守以下守則：
1.遵守國家的法律、法規(guī)和社會公德，自覺履行戒毒協(xié)議，服從社區(qū)戒毒工作小組工作人員的管理；
2.按時接受戒毒工作小組的戒毒談心，如實匯報自己的思想狀況和人員交往情況，報告戒毒情況；
3.自覺接受尿檢、談心。第一年前半年每半月至少檢測1次，后半年每月至少檢測1次；第二年每2個月至少檢測1次，第三年每季度至少檢測1次。共計不得少于28次檢測。
4.社區(qū)戒毒期間不得吸食、注射毒品；
5.離開戒毒地點過夜的，應(yīng)提前向社區(qū)戒毒工作小組請假，因故離開本市或離開戒毒地點超過三天以上十五天以下的應(yīng)提前一天書面向社區(qū)戒毒工作小組請假，外出后保證地點清楚、通訊暢通，返回后及時銷假并接受尿檢；變更社區(qū)戒毒地點的應(yīng)提前七天向社區(qū)戒毒工作小組提出申請，報社區(qū)戒毒領(lǐng)導(dǎo)小組批準(zhǔn)，審批同意前，不得擅自離開原戒毒地點；
6.參加有關(guān)部門組織的就業(yè)技能培訓(xùn)和指導(dǎo)。
四、乙方違反社區(qū)戒毒協(xié)議和有關(guān)法律時，甲方應(yīng)當(dāng)對其進行批評、教育、告誡；乙方有吸食、注射毒品行為或拒不簽訂該協(xié)議，及有下列行為之一的，視為嚴(yán)重違反社區(qū)戒毒協(xié)議，甲方應(yīng)報告原作出社區(qū)戒毒決定的公安機關(guān)，建議予以強制隔離戒毒。
1.拒不報告戒毒情況，經(jīng)兩次以上書面告誡，拒不改正的；
2.逃避或者拒絕接受檢測三次以上的；
3.擅自離開社區(qū)三次以上，或者擅自離開社區(qū)累計超過三十天的；
4.有其它嚴(yán)重違反社區(qū)戒毒協(xié)議的行為，經(jīng)批評教育仍不改正的。
五.乙方接受社區(qū)戒毒（滿3年，尿檢、談心各28次以上，尿檢結(jié)果均呈陰性，且三年來考核合格，經(jīng)綜合評估后，認(rèn)為已經(jīng)戒除毒癮的，甲方報請原社區(qū)戒毒決定機關(guān)，解除其社區(qū)戒毒。
六.本協(xié)議書一式四份。甲乙雙方和村（居）各執(zhí)一份，鎮(zhèn)（鄉(xiāng)）禁毒辦存檔一份。
甲方（蓋章簽名）： 乙方（蓋章簽名）：
****年**月**日 年 月 日
接受社區(qū)戒毒保證書
一、本人自愿接受社區(qū)戒毒，保證服從社區(qū)戒毒組織的管理教育，遵守社區(qū)戒毒協(xié)議及制度并履行法律義務(wù)。
二、保證在法律規(guī)定的時間內(nèi)，到社區(qū)戒毒所在地的警務(wù)室、社區(qū)報到，辦理登記手續(xù)。
三、保證在社區(qū)戒毒期間，在規(guī)定時間或者抽查時間內(nèi)接受尿檢。
四、主動在規(guī)定的時間內(nèi)到指定地點接受談話教育及遵守社區(qū)戒毒期間的各項規(guī)定。
戒 毒 人 員：
戒毒人員家屬：
年 月 日
篇五：戒毒幫教協(xié)議書
戒毒幫教協(xié)議書
甲方：南垣股份公司禁毒工作領(lǐng)導(dǎo)小組
乙方：
為了加強社會主義精神文明建設(shè)，維護社會治安秩序，凈化社會風(fēng)氣，根治吸毒惡習(xí)，挽救吸毒人員，使吸毒者早日擺脫毒魔，重做新人，重建美好家庭。街道禁毒工作領(lǐng)導(dǎo)小組，按照有關(guān)法律、法規(guī)與涉嫌吸毒人員及其家屬簽訂戒毒協(xié)議書。
甲方：
一、積極宣傳國家有關(guān)禁毒的法律、法規(guī)及有關(guān)戒毒、禁毒常識，以增強吸毒人員的戒毒信心和自覺性。
二、負(fù)責(zé)對登記吸毒人員，戒毒后定期或不定期地進行尿檢，以加強對吸毒人員的監(jiān)督、檢查，防止復(fù)吸。
三、由管區(qū)民警及綜治工作人員聯(lián)系幫教吸毒人員，了解掌握所聯(lián)對象的生活工作情況和其它動向。
四、配合吸毒人員家屬，落實監(jiān)督制度，對復(fù)吸者采取必要的措施。
乙方：
一、無條件服從甲方的監(jiān)督、檢查。自覺參加甲方組織的各類教育活動。
二、每月到甲方進行一次尿檢，并匯報本月戒毒情況。
三、自戒毒到甲方登記后，隨時隨地接受甲方的戒毒情況檢查。
四、自覺遵紀(jì)守法，不與吸毒(嫌疑)等人員往來。
五、發(fā)現(xiàn)吸、販毒者前來聯(lián)系、引誘，應(yīng)及時向甲方報告。
六、吸毒人員家屬要盡心盡責(zé)履行好自己的義務(wù)，積極參與甲方的禁毒專項斗爭，監(jiān)管好自己的家屬(子女)。經(jīng)常向甲方匯報吸毒者戒毒后的情況，發(fā)現(xiàn)有復(fù)吸和其他不正常行為應(yīng)及時向甲方報告，并主動配合政府和公安部門的禁毒工作。
以上協(xié)議雙方必須認(rèn)真履行，不得違反。
第二篇：自愿戒毒協(xié)議書
甲方（醫(yī)院）： 乙方（戒毒人員）：
根據(jù)《中華人民共和國禁毒法》和《戒毒條例》等法律法規(guī)，為規(guī)范戒毒醫(yī)療工作，提高戒毒診療水平，切實保障甲乙雙方合法權(quán)益，雙方簽訂本協(xié)議，共同遵守協(xié)議條款。
一、甲方義務(wù)
（一）符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定的條件，經(jīng)所在地省級衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)，具備開展戒毒醫(yī)療服務(wù)的資質(zhì)。
（二）戒毒治療方法、措施符合衛(wèi)生行政部門有關(guān)規(guī)定。
（三）按照衛(wèi)生部制定的診療規(guī)范，采取藥物治療、心理干預(yù)、行為矯治等治療措施，針對乙方具體情況制定戒毒治療方案。根據(jù)診療科目、診療條件及臨床需要兼顧對乙方其他疾病的治療。
（四）戒毒醫(yī)療使用的藥物、制劑、醫(yī)療器械等符合國家有關(guān)規(guī)定。
（五）依法告知戒毒人員治療方案、效果、醫(yī)療風(fēng)險和費用及其他戒毒醫(yī)療要求等。
（六）依法保護戒毒人員的隱私，對其個人信息保密，不侮辱、歧視戒毒人員。
（七）按照有關(guān)規(guī)定，對戒毒人員進行艾滋病、肺結(jié)核、肝炎、性病等傳染病的檢測，并進行傳染病防治知識教育和咨詢。
（八）按照戒毒醫(yī)療機構(gòu)所在地政府價格主管部門及衛(wèi)生行政部門有關(guān)規(guī)定收取醫(yī)療收費。
（九）戒毒醫(yī)療期間，乙方由于吸毒癥狀出現(xiàn)難以預(yù)料或防范的自傷、自殘、自殺等行為，或突發(fā)嚴(yán)重軀體疾病，甲方應(yīng)立即告知家屬，積極搶救治療。
二、甲方權(quán)利
（十）根據(jù)戒毒醫(yī)療需要，為防止毒品等違禁物品進入醫(yī)療機構(gòu)，可以檢查乙方身體及其攜帶物品。經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)的可疑物品等交由公安機關(guān)處理。
（十一）戒毒醫(yī)療期間，發(fā)現(xiàn)乙方有危及自身或他人安全的行為時，可以對其采取必要的臨時保護性約束措施。
（十二）有下列情況之一的，可以終止對乙方的戒毒治療：
1．不遵守管理制度，嚴(yán)重影響醫(yī)療機構(gòu)診療秩序和正常工作的； 2．無正當(dāng)理由不接受規(guī)范治療或不服從合理治療安排的；
3．發(fā)現(xiàn)其他嚴(yán)重并發(fā)癥或者疾病不適宜繼續(xù)接受治療，或戒毒醫(yī)療機構(gòu)不具備救治能力的； 4．拖欠醫(yī)療費或戒毒療程結(jié)束后，不辦理出院手續(xù)的。
三、乙方義務(wù)
(一)乙方不得將以下物品帶進醫(yī)療機構(gòu)，因私自攜帶導(dǎo)致不良后果的，責(zé)任自負(fù)： 1.麻醉藥品、精神藥品等違禁藥品； 2.刀、剪、繩索以及電器等危險用品； 3.煙、酒、食品、飲料等日用生活用品。
（二）乙方攜帶的現(xiàn)金、銀行卡、各種證件、貴重物品等，由甲方指定的工作人員登記造冊，統(tǒng)一保管。未經(jīng)登記保管丟失的，責(zé)任自負(fù)。
（三）配合接受體格檢查及其他相關(guān)醫(yī)療檢測，提供真實病史。因隱瞞、編造病情影響戒毒治療的，或治療期間私自使用違禁藥品造成嚴(yán)重后果的，責(zé)任自負(fù)。
（四）遵守醫(yī)療機構(gòu)規(guī)章制度，尊重工作人員，講文明禮貌，服從管理。在醫(yī)護人員的監(jiān)督下服藥，不得擅自索要藥物。如需與外界聯(lián)系，需經(jīng)工作人員批準(zhǔn)。
（五）愛護醫(yī)療場所設(shè)施、裝備，損壞公物的要按價賠償。
（六）戒毒治療期間如出現(xiàn)危重病情，家屬接到通知后應(yīng)立即配合甲方進行搶救和治療。
（七）按規(guī)定繳納醫(yī)療費等各項費用。
四、乙方權(quán)利
（八）吸毒成癮是慢性復(fù)發(fā)性腦病，乙方有權(quán)力接受科學(xué)合理的綜合治療和康復(fù)，防止復(fù)吸。
（九）乙方對以下事項享有知情權(quán)： 1.戒毒治療方案及費用；
2.戒毒治療過程可能會出現(xiàn)的藥物不良反應(yīng)； 3.戒毒治療存在的潛在風(fēng)險； 4.法律法規(guī)已有規(guī)定的。
（十）戒毒治療期間生活必需品及部分食品，由戒毒醫(yī)療機構(gòu)工作人員統(tǒng)一代購。本協(xié)議有效日期從簽訂時生效至出院時終止。甲方代表（醫(yī)院負(fù)責(zé)人）：（簽名）年月日
乙方代表（戒毒人員/監(jiān)護人/委托代理人）：（簽名）年月日
第三篇：自愿協(xié)議書
自愿離婚協(xié)議書
男方：xx 1983年06月16日生，民族：漢族，工作單位豐鎮(zhèn)市隆盛莊學(xué)校，現(xiàn)住址：豐鎮(zhèn)市舊城區(qū)馬橋街35號
女方：xx，1983年04月27日生，民族：漢族，工作單位：集寧七中，現(xiàn)住址:集寧區(qū)建國一路15號18戶
雙方于2006年5月11日在xxxxxxxx人民政府的民政部門登記結(jié)婚，現(xiàn)因感情不和，自愿離婚，經(jīng)雙方協(xié)商一致，對有關(guān)事項，依《婚姻法》的規(guī)定達成如下協(xié)議：
一、男方xx與女方李娜屬自愿離婚
二、子女的撫養(yǎng)：
1、雙方于2006年10月2日生育有一女兒，取名xxx，離婚后女兒隨女方撫養(yǎng)生活，由男方一次性給付撫養(yǎng)費（生活費、教育費、醫(yī)療費）10萬元整。此后產(chǎn)生的任何費用均與男方無關(guān)。
2、男方可在每月的第二周星期六起至星期日接女兒隨其生活或娛樂。如臨時或節(jié)假日的探望，可提前一天尤雙方協(xié)調(diào)，達成一致后可按協(xié)商的辦法進行探望。女兒十周歲以上時，探望權(quán)的行
使應(yīng)尊重女兒的意見，不可強行按本協(xié)議行使。
三、夫妻共同財產(chǎn)的分割：
1.房產(chǎn)：
（1）、夫妻雙方婚后購有坐落在集寧區(qū)xxx村育才小學(xué)斜對面平房一套，登記在女方名下（或雙方），屬夫妻共同財產(chǎn)。離婚后，該套房屋歸女方所有（注：包括房內(nèi)裝修、附屬設(shè)施及相關(guān)配套設(shè)施），雙方相互配合辦理產(chǎn)權(quán)變更登記手續(xù)。因辦理產(chǎn)權(quán)變更登記手續(xù)產(chǎn)生的費用均由女方承擔(dān)，取得的一方無須給另一方經(jīng)濟補償。
（2）、夫妻雙方婚后購有坐落于新區(qū)xxxx小區(qū)8棟4單元701號的樓房一套，購房時以女方為主貸人向中國建設(shè)銀行按揭貸款購買，首付及按揭還款均來源于夫妻共有存款，該房屋屬夫妻共同財產(chǎn)。離婚后該套房屋歸女方所有（注：包括房內(nèi)裝修、附屬設(shè)施及相關(guān)配套設(shè)施），雙方相互配合辦理產(chǎn)權(quán)變更登記及辦理貸款主貸人變更手續(xù)。因辦理產(chǎn)權(quán)登記及辦理貸款主貸人變更手續(xù)所產(chǎn)生的費用均由女方承擔(dān)。取得的一方無須給另一方經(jīng)濟補償。
2、機動車輛：雙方于2012年12月18日購有東風(fēng)雪鐵龍牌汽車一輛，購車時以男方為主貸人向中國銀行分期貸款購買，首付及分期還款均來源于夫妻共有存款，該車輛屬夫妻共有財產(chǎn)。離婚后該車輛歸女方所有，雙方相互配合辦理車輛所有權(quán)變更登記及辦理貸款主貸人變更
手續(xù)。取得的一方無須給另一方經(jīng)濟補償。
3、股權(quán)、股票、債券等：夫妻雙方無股權(quán)，無股票，無債券。
4、債權(quán)與債務(wù)：（1）、夫妻雙方婚后購有坐落于新區(qū)春滿家園小區(qū)8棟4單元701號的樓房一套，購房時以女方為主貸人向中國建設(shè)銀行按揭貸款購買，首付及按揭還款均來源于夫妻共有存款，該房屋屬夫妻共同財產(chǎn)。離婚后該套房屋歸女方所有（注：包括房內(nèi)裝修、附屬設(shè)施及相關(guān)配套設(shè)施），該房產(chǎn)生的一切債權(quán)及債務(wù)均由女方承擔(dān)，與男方無關(guān)。
（2）、雙方于2012年12月18日購有東風(fēng)雪鐵龍牌汽車一輛，購車時以男方為主貸人向中國銀行分期貸款購買，首付及分期還款均來源于夫妻共有存款，該車輛屬夫妻共有財產(chǎn)。離婚后該車輛歸女方所有，該車輛產(chǎn)生的一切債權(quán)及債務(wù)均由女方承擔(dān)，與男方無關(guān)。
5、雙方各自名下的其他私有財產(chǎn)（首飾、衣服）歸各自所有。
四、離婚后住房安排：
男方：豐鎮(zhèn)市西新建街統(tǒng)建巷153號。
女方：集寧區(qū)春滿家園小區(qū)8棟4單元701號。
上述協(xié)議事項，雙方保證切實履行。協(xié)議內(nèi)容如有隱瞞、欺騙，責(zé)任自負(fù)。
立協(xié)議人：
男方：女方：
（本協(xié)議一式三份，當(dāng)事人雙方各執(zhí)一份，叫婚姻登記機關(guān)存檔備案一份。夫妻雙方自愿離婚，均具備完全民事行為能力，完全同意本協(xié)議書的各項安排，亦無其他不同意見）
第四篇：自愿協(xié)議書匯總
自愿協(xié)議書匯總九篇
在日常生活和工作中，越來越多人會去使用協(xié)議書，協(xié)議書能夠成為雙方當(dāng)事人的合法依據(jù)。一起來參考協(xié)議書是怎么寫的吧，下面是小編為大家收集的自愿協(xié)議書9篇，歡迎閱讀與收藏。
自愿協(xié)議書 篇1關(guān)于自愿放棄繳交社保的協(xié)議書
甲方：山東金坤華泰工貿(mào)有限公司
乙方：（員工姓名）
身份證號：
甲方同意乙方繳納養(yǎng)老保險、失業(yè)保險、工傷及醫(yī)療等社會保險，因乙方考慮從工資中扣除個人承擔(dān)的繳交部分會影響工資收入，經(jīng)雙方協(xié)商，乙方自愿放棄甲方為乙方辦理社保，甲方按濟南市社保繳費標(biāo)準(zhǔn)給予乙方一定的社保補貼，社保補貼每月隨本人工資一同發(fā)放，如日后員工反悔要求單位補交社保的，單位有權(quán)不予辦理，如員工已領(lǐng)取社保補貼而未參加其他形式的社?；蛏虡I(yè)保險，造成社保無法享受的后果由員工自行承擔(dān)。
員工已仔細閱讀并充分理解說明內(nèi)容的，請簽字確認(rèn)。
特立此協(xié)議，協(xié)議書一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。
本協(xié)議未盡事宜由雙方協(xié)商解決。
甲方簽字： 乙方簽字：
自愿協(xié)議書 篇2甲方：
乙方：
乙方系甲方全職員工，甲方已與乙方簽訂勞動合同并愿意按《勞動法》、《勞動合同法》相關(guān)規(guī)定及要求為員工統(tǒng)一參保各項社會統(tǒng)籌保險（養(yǎng)老保險、失業(yè)保險、醫(yī)療保險等）。但員工因個人原因，不愿按規(guī)定繳納相關(guān)保險費用，若公司強制扣繳，勢必導(dǎo)致部分員工離職。為此，乙方自愿申請不愿意在甲方參加統(tǒng)一的基本社會保險。經(jīng)甲、乙雙方共同協(xié)商達成如下一致協(xié)議：
一、由于乙方申請自愿不在甲方參加基本社會保險，甲方將每月另行支付人民幣250元（大寫：貳佰伍拾元整）作為乙方基本社會保險福利補助，該費用不被涵蓋于乙方的任何工資收入內(nèi)。
二、乙方領(lǐng)到甲方支付的基本社會保險福利補助后，乙方應(yīng)將該費用用于自行購買社會保險，甲方不再承擔(dān)為乙方參加統(tǒng)一的基本社會保險相關(guān)的經(jīng)濟、法律責(zé)任和義務(wù)。
三、本協(xié)議簽訂后，如乙方需重新要求甲方為其辦理基本社會保險事宜，從乙方遞交購買基本社會保險申請次月起，甲方再為其辦理基本社會保險。同時本協(xié)議第一條將自動作廢。此外，乙方提出申請之前由此造成的相關(guān)費用均由乙方自行承擔(dān)。
四、本協(xié)議是基于乙方申請而簽訂，乙方亦已認(rèn)真閱讀本協(xié)議并清楚了解社保法規(guī)政策，明白因此可能帶來的任何風(fēng)險及后果，今后凡因履行本協(xié)議引起的任何經(jīng)濟、法律責(zé)任（包括行政部門對甲方的處罰）均由乙方承擔(dān)。
本協(xié)議一式貳份，自甲、乙雙方簽字或蓋章后生效。
甲方：乙方：
蓋章：簽名：
日期：日期：
自愿協(xié)議書 篇3甲方：****公司
乙方：***（員工姓名）
甲方同意為乙方繳納社會保險（列出險種），因乙方考慮從工資中扣除個人承擔(dān)的繳交部分會影響工資收入，經(jīng)雙方協(xié)商，乙方自愿放棄甲方為乙方辦理社保，今后也不會向甲方提出此方面的要求。
特立此協(xié)議，協(xié)議書一式二份，甲乙雙方各執(zhí)一份。
甲方：*****（簽章）
乙方：***（簽章）
*年*月*日
自愿協(xié)議書 篇4甲方：杭州金色麗相冊廠
乙方（員工姓名）：
甲方同意為乙方繳納社會保險（1.養(yǎng)老保險費2.醫(yī)療保險費；3.工傷保險費）,因乙方考慮從工資中扣除個人承擔(dān)的繳交部分會影響工資收入，經(jīng)雙方協(xié)商，乙方自愿放棄甲方為乙方辦理社保，甲方向乙方每月支付人民幣壹佰元整作為乙方放棄社保的補償，今后不再向甲方提出此方面的要求。
特立此協(xié)議，協(xié)議書一式二份，甲乙雙方各執(zhí)一份。
甲方：（簽章）乙方：（簽章按?。?/p>
日期： 日期：
自愿協(xié)議書 篇5甲方:
乙方:湖北五洋新型建材有限公司
乙方將統(tǒng)一為員工在宜昌市五峰縣社保中心購買社會保險，并按照規(guī)定由雙方分別繳納參保費用，甲方應(yīng)負(fù)擔(dān)的費用由乙方按照規(guī)定從其工資中代扣代繳。甲方在充分了解到社保的相關(guān)規(guī)定，清楚其在社保上的權(quán)利義務(wù)以及不購買社?？赡艽嬖诘姆娠L(fēng)險后，仍然決定不要求乙方為其統(tǒng)一購買社會保險。
原因:甲方已在其他地區(qū)購買社會保險
在此情況下，根據(jù)甲方書面申請，雙方達成如下條款，以資共同遵守:
一、經(jīng)甲方申請，乙方同意不強制為乙方在社保機構(gòu)統(tǒng)一辦理社會保險。而由甲方自行決定或以個人名義在戶籍所在地參加社保，或在戶籍所在地參加農(nóng)村新型養(yǎng)老保險和合作醫(yī)療保險或其他保險。甲方放棄乙方統(tǒng)一辦理社會保險后，不得以此為由要求甲方承擔(dān)沒有統(tǒng)一辦理社會保險的任何法律責(zé)任。
二、在工作期間，如有需要，甲方可以重新書面申請乙方為其辦理社保參保手續(xù)。乙方接到申請后，按宜昌市五峰縣社保機構(gòu)的規(guī)定，從社保機構(gòu)同意受理甲方的參保的當(dāng)月起統(tǒng)一為甲方購買社保，并按規(guī)定從甲方工資中代扣代繳應(yīng)當(dāng)由甲方負(fù)擔(dān)的參保費用。
三、由于養(yǎng)老保險是社保項目中的基礎(chǔ)險，如未購買養(yǎng)老保險則無法購買社保其他險種。在甲方申請不辦理統(tǒng)一購買社保期間，甲方同意放棄辦理統(tǒng)一購買社保可獲得的個人利益。
四、乙方給甲方按月發(fā)放的工資中已包含了乙方應(yīng)當(dāng)承擔(dān)和繳納的各項社會保險費用，甲方的各項社會保險由甲方自己按照臨活就業(yè)人員的方式或其他方式辦理和繳納，甲方不辦理和繳納的由甲方自己承擔(dān)不利后果。
五、本協(xié)議經(jīng)雙方簽字后生效。
本協(xié)議一式兩份，雙方各執(zhí)一份，均具有同等法律效力。
甲方: 乙方:湖北五洋新型建材有限公司(蓋章)
年月日 年月日
自愿協(xié)議書 篇6甲方:
乙方:廣東吉達鐵塔科技有限公司
甲方于______年_____月_____日到乙方處工作，獲知乙方將統(tǒng)一為其在廣東省臺山市社保中心購買社會保險，并按照規(guī)定由雙方分別繳納參保費用，甲方應(yīng)負(fù)擔(dān)的費用由乙方按照規(guī)定從其工資中代扣代繳。甲方在充分了解到社保的相關(guān)規(guī)定，清楚其在社保上的權(quán)利義務(wù)以及不購買社?？赡艽嬖诘姆娠L(fēng)險后，仍然決定不由乙方為其統(tǒng)一購買社會保險。
原因:本人不愿意在本地區(qū)購買社會保險
在此情況下，根據(jù)甲方書面申請，雙方達成如下條款，以資共同遵守:
一、經(jīng)甲方申請，乙方同意不強制為乙方在社保機構(gòu)統(tǒng)一辦理社會保險。而由甲方自行決定或以個人名
義在戶籍所在地參加社保，或在戶籍所在地參加農(nóng)村新型養(yǎng)老保險和合作醫(yī)療保險或其他保險。經(jīng)甲、乙雙方協(xié)商達成協(xié)議，乙方每月給甲方補貼100元與工資一并發(fā)放。
二、在工作期間，如有需要，甲方可以重新書面申請乙方為其辦理社保參保手續(xù)。乙方接到申請后，按
廣東省臺山市社保機構(gòu)的規(guī)定，從社保機構(gòu)同意受理甲方的參保的當(dāng)月起統(tǒng)一為甲方購買社保，并從社保機構(gòu)受理甲方的參保當(dāng)月起停止向甲方發(fā)放社保補貼，并按規(guī)定從甲方工資中代扣代繳應(yīng)當(dāng)由甲方負(fù)擔(dān)的參保費用。
甲方需退還已從乙方處領(lǐng)取的全部社保補貼，并按照其工作期間的工資標(biāo)準(zhǔn)支付應(yīng)當(dāng)由其繳納的社保費用，在補辦社會保險中社保機構(gòu)按照規(guī)定要求繳納的滯納金全部由甲方負(fù)擔(dān)。對按照規(guī)定能夠補辦的社保項目，乙方在收到甲方按照前款支付的費用后，按照規(guī)定為甲方補辦社保。甲方不按前款支付和退還費用的，乙方有權(quán)拒絕補辦直至其完全履行止。對因不能補辦社保項目所導(dǎo)致的利益損失由甲方自行承擔(dān)。
四、由于養(yǎng)老保險是社保項目中的基礎(chǔ)險，如未購買養(yǎng)老保險則無法購買社保其他險種。在甲方申請不
辦理統(tǒng)一購買社保期間，甲方同意放棄辦理統(tǒng)一購買社保可獲得的`個人利益。
五、本協(xié)議經(jīng)雙方簽字后生效。
本協(xié)議一式兩份，雙方各執(zhí)一份，均具有同等法律效力。
甲方: 乙方:廣東吉達鐵塔科技有限公司(蓋章)
簽訂日期:年月日 簽訂日期:年月日
自愿協(xié)議書 篇7暑期將至，近兩個月漫長的時段，如何加強假期里對學(xué)生的管理，成了家長面臨的一個難題，廣大家長強烈要求將學(xué)生收回班級集中學(xué)習(xí)，為了妥善處理此事，請學(xué)生及家長認(rèn)真閱讀以下內(nèi)容：
一、集中學(xué)習(xí)說明：
1、本次暑期集中學(xué)習(xí)純屬學(xué)生及家長自愿，班級尊重學(xué)生及家長的自主選擇。
2、集中學(xué)習(xí)將于xx月xx日至xx月xx日和xx月xx日至xx月xx日分兩個時段共四周時間進行，xx月xx日、xx月xx日舉行測試。
3、集中學(xué)習(xí)期間，學(xué)生星期日晚到校，星期五下午回家，周內(nèi)以平時作息時間為準(zhǔn)，學(xué)生照常上早晚自習(xí)。
4、班級伙食團正常營業(yè)，學(xué)生可到班級伙食團就餐。
5、學(xué)生有病或者有特殊事情時家長必須親自到校為學(xué)生請假，所耽誤的課時任務(wù)班級將不再單獨補習(xí)。
6、學(xué)習(xí)期間。每天有科任教師按課表授課，班主任每天到班管理，班級做到對每一位學(xué)生負(fù)責(zé)。
7、班主任有權(quán)對不遵守紀(jì)律的學(xué)生進行批評教育，嚴(yán)重者可以開除集中學(xué)習(xí)班，對不能按時完成作業(yè)三次者通知家長，雙方進行教育。
8、周末兩天時間請家長認(rèn)真監(jiān)管，禁止學(xué)生邀約到處玩耍，甚至進城上網(wǎng)。
9、本次集中學(xué)習(xí)突出三種精神：“學(xué)生樂學(xué)，家長苦供，教師勤教”，只有這樣才能更好的為你的孩子提供良好的學(xué)習(xí)環(huán)境和搭建成功的平臺。
二、安全要求
1、本次集中學(xué)習(xí)班級有義務(wù)對學(xué)生進行安全知識教育。
2、學(xué)生周內(nèi)在校學(xué)習(xí)期間，班級對學(xué)生的安全負(fù)責(zé)，但若因?qū)W生不聽從管理，人為造成的安全事故班級概不負(fù)責(zé)任。
3、家長必須加強對孩子交通安全教育和防溺水事故教育，嚴(yán)格監(jiān)控學(xué)生的時間：早上7:30上課，11:40放學(xué);中午12:20上課，6:10放學(xué);晚上6:40上課，9:25放學(xué)，班級對上學(xué)和放學(xué)路上的安全不承擔(dān)任何責(zé)任。
4、對無故缺席的學(xué)生發(fā)生的安全事故班級不承擔(dān)任何責(zé)任。
5、周五下午5:20放學(xué)，周日晚6:40上課，家長對回家較晚或離家較早的學(xué)生要注意動向，及時打電話與班主任聯(lián)系，若因晚歸或早到造成的事故班級不承擔(dān)任何責(zé)任。
6、嚴(yán)禁學(xué)生騎自行車和摩托車上學(xué)，如違反規(guī)定造成的損失由當(dāng)事人自己承擔(dān)全部責(zé)任。
7、家長對學(xué)生周末安全承擔(dān)全部責(zé)任，不能讓孩子到處玩耍、竄門等，進城由家長陪同，更不能因酷熱難耐讓孩子下河洗澡。
以上條款需學(xué)生、家長認(rèn)可后簽字生效。
學(xué)生簽名：
家長簽名：
初xxxx級班委會xxxx年xx月xx日
自愿協(xié)議書 篇8甲方(以下簡稱甲方)：成都機電工程學(xué)校
乙方(以下簡稱乙方)：身份證號：
乙方系甲方員工，經(jīng)乙方自愿申請不愿意在甲方參加統(tǒng)一的基本社會保險。經(jīng)甲、乙雙方共同協(xié)商達成如下一致協(xié)議：
一、由于乙方申請自愿不在甲方參加基本社會保險，甲方將每月另行支付人民幣120元作為乙方基本社會保險福利補助，該費用不屬于乙方的任何工資收入。
二、乙方領(lǐng)到甲方支付的基本社會保險福利補助后，乙方應(yīng)將該費用用于自行購買社會保險，甲方不再承擔(dān)為乙方參加統(tǒng)一的基本社會保險相關(guān)的經(jīng)濟、法律責(zé)任和義務(wù)。
三、本協(xié)議簽訂后，如乙方需重新要求甲方為其辦理基本社會保險事宜，從乙方遞交購買基本社會保險申請次月起，甲方再為其辦理基本社會保險。同時本協(xié)議第一條將自動作廢；另外，乙方提出申請之前由此造成的相關(guān)費用均由乙方自行承擔(dān)。
四、本協(xié)議是基于乙方申請而簽訂，今后凡因履行本協(xié)議引起的任何經(jīng)濟、法律責(zé)任（包括行政部門對甲方的處罰）均由乙方承擔(dān)。
五、本協(xié)議一式貳份，自甲、乙雙方簽字或蓋章后生效。
甲方：乙方：
年月日年月日
自愿協(xié)議書 篇9甲乙雙方在平等自愿的基礎(chǔ)上，依據(jù)國家勞動用工相關(guān)法律規(guī)定，就乙方自愿申請加班一事，經(jīng)雙方協(xié)商一致，達成以下條款：
1、乙方在用工單位工作期間，享有休息休假的權(quán)利，每天工作時間為8小時，每周40小時。因生產(chǎn)業(yè)務(wù)原因安排乙方加班的，應(yīng)按照法律法規(guī)相關(guān)規(guī)定支付加班費。
2、乙方為增加收入，自愿放棄本人休息休假的權(quán)利，除用工單位安排的正常加班外，特向甲方及用工單位申請額外加班；甲方及用工單位為幫助乙方多勞多得，在保護乙方身體健康的前提下，同意乙方加班申請。
3、甲方及用工單位同意乙方在人員調(diào)度不足時自愿申請加班。
甲方： 乙方：
第五篇：自愿協(xié)議書
關(guān)于自愿協(xié)議書模板匯總九篇
在現(xiàn)在社會，越來越多人會去使用協(xié)議，簽訂協(xié)議后則有法可依，有據(jù)可尋。什么樣的協(xié)議才是有效的呢？以下是小編為大家整理的自愿協(xié)議書10篇，歡迎閱讀，希望大家能夠喜歡。
自愿協(xié)議書 篇1
常州市恒泰投資擔(dān)保有限公司：
本人對出租方___________ 以位于_________________________________（房產(chǎn)證號：___________，面積：___________平方米；土地證號：___________，面積：___________平方米）的房地產(chǎn)為貴司與___________簽訂的編號為___________《擔(dān)保合同》提供反擔(dān)保一事已充分知曉且無任何異議，并作如下承諾：
1、本人與出租方于20xx年x月x日簽訂了《房屋租賃合同》，如貴司按編號為___________的反擔(dān)保抵押合同行使抵押權(quán)及處置抵押物時，本《房屋租賃合同》將自動解除，不再對貴司或新的房產(chǎn)受讓人產(chǎn)生約束力，本人將放棄優(yōu)先購買權(quán)和繼續(xù)承租權(quán)；在收到貴司通知后于___________日內(nèi)將房屋騰空，同時多交的租金及由此造成的損失由本人向出租方追索，與貴司或新的房產(chǎn)受讓人無關(guān)；
2、《房屋租賃合同》在本承諾書出具之前未作任何修改或補充，以后也將在征得貴司書面同意的前提下方才對《房屋租賃合同》進行修改或補充。并確認(rèn)存放于貴司的《房屋租賃合同》復(fù)印件與原件相一致。若有該租賃事項的其他條款或版本，則以存放于貴司內(nèi)的版本文件為準(zhǔn)。
承租人（簽章）：
法定代表人：
日期：
自愿協(xié)議書 篇2
男方：__________，男，_____族，_________年_______月_______日生，住________________,身份證號碼：_________________________
女方：__________，女，_____族，_________年_______月_______日生，住________________,身份證號碼：_________________________
男方與女方于年月日在登記結(jié)婚，婚后于______年______月______日生育一兒子/女兒。因夫妻感情破裂，無法共同生活，且已無和好可能，現(xiàn)雙方經(jīng)充分考慮、協(xié)商，現(xiàn)就離婚相關(guān)內(nèi)容協(xié)議如下：
一、雙方自愿解除婚姻關(guān)系。
二、子女撫養(yǎng)、撫養(yǎng)費及探望權(quán)：
兒子/女兒由方撫養(yǎng)，隨同女方生活，撫養(yǎng)費（含托養(yǎng)費、教育費、醫(yī)療費）由男方全部負(fù)責(zé)，男方應(yīng)于年月日前一次性支付元給女方作為女兒的撫養(yǎng)費（/男方每月支付撫養(yǎng)費______元，男方應(yīng)于每月的1-5日前將女兒的撫養(yǎng)費交到女方手中或指定的____________銀行帳號：____________________________________。
在不影響孩子學(xué)習(xí)、生活的情況下，男方可隨時探望女方撫養(yǎng)的孩子（男方每星期休息日可探望女兒一次或帶女兒外出游玩，但應(yīng)提前通知女方，女方應(yīng)保證男方每周探望的時間不少于一天）。
三、夫妻共同財產(chǎn)的分割：
（1）存款：雙方名下現(xiàn)有銀行存款共______元，雙方各分一半，為______元。分配方式：各自名下的存款保持不變，但男方/女方應(yīng)于______年______月______日前一次性支付______元給女方/男方。
（2）房屋：夫妻共同所有的位于____________的房地產(chǎn)所有權(quán)歸女方所有，房地產(chǎn)權(quán)證的業(yè)主姓名變更的手續(xù)自離婚后一個月內(nèi)辦理，男方必須協(xié)助女方辦理變更的一切手續(xù)，過戶費用由方負(fù)責(zé)。方應(yīng)于______年______月______日前一次性補償房屋差價______元給男方。
（3）其他財產(chǎn)：婚前雙方各自的財產(chǎn)歸各自所有，男女雙方各自的私人生活用品及首飾歸各自所有（附清單）。
（4）夫妻共有房屋內(nèi)的家用電器及家具等，雙方同意作價______元，歸方所有，由方補償方人民幣______元，于______年______月______日前支付。
四、雙方債權(quán)與債務(wù)的處理：
雙方確認(rèn)在婚姻關(guān)系存續(xù)期間沒有發(fā)生任何共同債務(wù)，任何一方如對外負(fù)有債務(wù)的，由負(fù)債方自行承擔(dān)。（____方于__年__月__日向____________所借債務(wù)由__方自行承擔(dān)……）
五、一方隱瞞或轉(zhuǎn)移夫妻共同財產(chǎn)的責(zé)任：
雙方確認(rèn)夫妻共同財產(chǎn)在上述第三條已作出明確列明。除上述房屋、家具、家電及銀行存款外，并無其他財產(chǎn)，任何一方應(yīng)保證以上所列婚內(nèi)全部共同財產(chǎn)的真實性。
本協(xié)議書財產(chǎn)分割基于上列財產(chǎn)為基礎(chǔ)。任何一方不得隱瞞、虛報、轉(zhuǎn)移婚內(nèi)共同財產(chǎn)或婚前財產(chǎn)。如任何一方有隱瞞、虛報除上述所列財產(chǎn)外的財產(chǎn)，或在簽訂本協(xié)議之前______年內(nèi)有轉(zhuǎn)移、抽逃財產(chǎn)的，另一方發(fā)現(xiàn)后有權(quán)取得對方所隱瞞、虛報、轉(zhuǎn)移的財產(chǎn)的全部份額，并追究其隱瞞、虛報、轉(zhuǎn)移財產(chǎn)的法律責(zé)任，虛報、轉(zhuǎn)移、隱瞞方無權(quán)分割該財產(chǎn)。
六、經(jīng)濟幫助及精神賠償：
因女方生活困難，男方同意一次性支付補償經(jīng)濟幫助金______元給女方。鑒于男方要求離婚的原因，男方應(yīng)一次性補償女方精神損害費______元。上述男方應(yīng)支付的款項，均應(yīng)于年月日前支付完畢。
七、違約責(zé)任：
任何一方不按本協(xié)議約定期限履行支付款項義務(wù)的，應(yīng)付違約金元給對方（按支付違約金）。
八、協(xié)議生效時間的約定：
本協(xié)議一式三份，自雙方簽字及婚姻登記機頒發(fā)《離婚證》之日起生效，男、女雙方各執(zhí)一份，婚姻登記機關(guān)存檔一份。
男方：__________________（簽名）
女方：__________________（簽名）
______年______月______日
______年______月______日
自愿協(xié)議書 篇3
男方： ，年齡： ，民族： ，職業(yè)： ，身份證號碼： 住址： .
女方： ，年齡： ，民族： ，職業(yè)： ，身份證號碼： 住址： .
經(jīng)商定，達成以下自愿離婚協(xié)議：
一、雙方自愿離婚 男方 與女方 于 年 月 日在 人民政府民政部門登記結(jié)婚?，F(xiàn)因夫妻感情徹底破裂，雙方自愿離婚。
二、離婚后子女撫養(yǎng)問題
(一)雙方婚生子女_____ 由_____方撫養(yǎng)，_____方每月_____日前向_____方支付子女生活費計____元人民幣，直至其_____歲。
(二)子女大學(xué)畢業(yè)之前的教育費、醫(yī)療費由雙方平均分?jǐn)?，非監(jiān)護方應(yīng)在見相關(guān)票據(jù)后5日內(nèi)支付，但不排除緊急情況下非監(jiān)護方的墊付責(zé)任。
(三)如果子女對外侵權(quán)并承擔(dān)賠償責(zé)任，由雙方平均分?jǐn)偂?/p>
(四)非監(jiān)護方探視子女的具體方式為： .
三、 夫妻共同財產(chǎn)及分割
(一)夫妻共同財產(chǎn)明細(單物或份額價值在___ 元以上者)如下：
(二)如果一方持有、控制的夫妻共同財產(chǎn)(單物或份額價值在___ 元以上者)未在上款列明，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，另一方有權(quán)分得該財產(chǎn)的80%.
(三)夫妻共同債務(wù)如下：
(四)夫妻共同財產(chǎn)分割如下：以下財產(chǎn)歸女方所有：以下財產(chǎn)歸男方所有：其他特別約定：
(五)夫妻共同債務(wù)承擔(dān)：
四、本自愿離婚協(xié)議書一經(jīng)雙方簽訂即合法成立，經(jīng)婚姻登記機關(guān)登記即具有法律效力。(或：本自愿離婚協(xié)議書系在人民法院調(diào)解下雙方自愿達成的協(xié)議，一經(jīng)雙方簽字即具有法律效力。)
五、以下自愿離婚協(xié)議書事項，雙方保證切實履行。因子女生活費、教育費、醫(yī)療費、對外賠償?shù)?，延遲支付的一方應(yīng)按日向全部墊付一方支付未支付金額千分之六的延期違約金。子女監(jiān)護方阻止非監(jiān)護方探視或不提供探視機會的，非監(jiān)護方有權(quán)取得監(jiān)護權(quán)，有權(quán)要求另一方支付精神損失賠償金，精神損失賠償金金額為監(jiān)護方違約行為發(fā)生時的上全部收入。
自愿離婚協(xié)議書當(dāng)事人：
男方： (簽字)
女方： (簽字)
年 月 日 年 月 日
(本自愿離婚協(xié)議書一式三份，當(dāng)事人雙方各執(zhí)一份，交婚姻登記機關(guān)或人民法院存檔備案一份)(本自愿離婚協(xié)議書范本適用于登記離婚或人民法院調(diào)解離婚。
自愿協(xié)議書 篇4
男方： ， 年 月 日出生，身份證號為：;
女方：， 年 月 日出生，身份證號為：;
我們雙方于年月日在(填結(jié)婚證公章名稱)婚姻登記處辦理結(jié)婚登記手續(xù)，結(jié)婚證字號為：第 號。現(xiàn)夫妻因(什么原因)辦理協(xié)議離婚，雙方自愿達成如下協(xié)議：
1、×××與×××自愿離婚。
2、婚生兒子(女兒)姓名、XXXX年X月X日出生，由XXX攜帶撫養(yǎng)，男方(女方)從XX起需支付兒子(女兒)撫養(yǎng)費人民幣 元，年限至兒子(女兒)滿18周歲止，在不影響兒子(女兒)學(xué)習(xí)或生活的情況下，有探視兒子(女兒)的權(quán)利，男方(女方)有協(xié)助對方探視兒子(女兒)的義務(wù);
3夫妻共同財產(chǎn)分割：不動產(chǎn)：位于(地址按房產(chǎn)證地址填寫、姓名、房產(chǎn)證號、土地證號XXX，離婚后房屋產(chǎn)權(quán)歸男方或女方;動產(chǎn)：家私、摩托車、小車(注明車牌)。
4婚姻續(xù)存期間的債權(quán)債務(wù)如何處理;
5、夫妻之間是否需要對方的經(jīng)濟補償。
本協(xié)議一式叁份，男女雙方各執(zhí)一份，婚姻登記處存檔一份，自簽字之日起生效，叁份具有同等法律效力。以上未列明的有關(guān)事宜，須經(jīng)雙方協(xié)商一致解決，協(xié)商不成的可以通過法律途徑解決。
男方簽名(或指模)： 女方簽名(或指模)：
年 月 日 年 月 日：
自愿協(xié)議書 篇5
甲方： 公司
乙方： 員工
現(xiàn)有一良好投資項目(?；⒅楸乜沽焉皾{材料)，甲方公司準(zhǔn)備出資人民幣 萬元單獨成立一公司經(jīng)營。此協(xié)議本著雙方自愿、平等的原則，為建立健全公司的利益分配體系，更加激勵和提高中干員工的積極性、穩(wěn)定性，進一步加強員工的主人翁意識，使企業(yè)利益與員工利益實現(xiàn)共同發(fā)展，特擬以下協(xié)議。
一、 入股的條件及對象
1、 必須是甲方公司工作1年以上員工;
2、 對甲方公司有突出貢獻者，個人自愿申請，上級主管審批同意，經(jīng)董事長認(rèn)可方可入股;
3、 以中高層管理人員為主。
二、 員工內(nèi)部持股股份的性質(zhì)
1、 該股份為資產(chǎn)股份，只可在本公司內(nèi)部入股人員之間轉(zhuǎn)讓;
2、 該股份享受企業(yè)該純利潤的受益權(quán)，可以參與分紅;
3、 該股份享受企業(yè)經(jīng)營狀況的知情權(quán);
4、 該股份不享受企業(yè)的管理權(quán)，管理權(quán)由公司董事會按職務(wù)分配。
三、 入股政策
1、所入股的'結(jié)算單位名稱 ;
2、所入股結(jié)算單位的每股金額 ;
3、所入股的股份上限 ;
4、本次入股股份金額 占 %;
5、入股資金一次性支付或一年內(nèi)從工資中扣除或采用兩種結(jié)合方式。
四、 分紅政策
1、 純利潤的計算方法，結(jié)算單位該財政的總收入-該財政的總成本=該財政純利潤。成本包括：工資、傭金、房租、稅收、經(jīng)營費用、固定資產(chǎn)折舊費用等其他開支。
2、 分紅的計算方法，純利潤的50%為當(dāng)年分紅，另外50%利潤進入該公司儲備金，股東按入股比例計算分紅。
3、 分紅的時間及次數(shù)，每年陽歷1月1日-12月31日結(jié)算后，1月內(nèi)分紅，一年一次。
4、 每半年開一次股東大會，并向股東公布企業(yè)經(jīng)營情況及純利潤的情況。
5、 如公司虧損則不分紅。
6、 股東未能有效行駛股東權(quán)利或義務(wù)，或不能完成公司賦予的任務(wù)，報董事會審議，可以減股或贖回股權(quán)。
五、 退出政策
1、 該股份為資產(chǎn)股，可以轉(zhuǎn)讓;
2、 轉(zhuǎn)讓股本金按當(dāng)時所在公司盈虧的凈資產(chǎn)核算;
3、 轉(zhuǎn)讓時要有董事會和60%以上的股東通過，否則，不得轉(zhuǎn)讓;
4、 離職后股本金在三年內(nèi)按5：3：2比例退還;
5、 股東離職后，三年內(nèi)不得在同區(qū)域參與、投資相同或相似行業(yè)，否則，股本金和當(dāng)年分紅金不給予退還，并按相關(guān)法律追究法律責(zé)任。
六、 保密協(xié)議
本協(xié)議書為公司最高商業(yè)機密，所有股東必須有保密義務(wù)，一旦發(fā)現(xiàn)泄密，將追究其法律責(zé)任。
七、 本協(xié)議未盡事宜，由甲乙雙方友好協(xié)商解決。
八、 本協(xié)議經(jīng)雙方簽字、蓋章后生效，本協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。
甲方： 乙方：
年 月 日 年 月 日
自愿協(xié)議書 篇6
男方姓名：出生年月：民族：身份證號：住址：
女方姓名：出生年月：民族：身份證號：住址：
雙方于_____年_____月_____日在____區(qū)人民政府辦理結(jié)婚登記手續(xù)。（結(jié)婚證號碼：），并生有____名婚生子（_____年_____月_____日出生）
現(xiàn)因雙方性格不合無法共同生活，夫妻感情已完全破裂，就自愿離婚一事達成如下協(xié)議：
一、雙方自愿解除夫妻關(guān)系。
二、婚生子由女方直接撫養(yǎng)。撫養(yǎng)期間，男方承擔(dān)婚生子的撫養(yǎng)費（包括醫(yī)療費、教育費、保險費）元；
女方應(yīng)悉心撫養(yǎng)婚生子，不得有虐待、遺棄、家庭暴力行為；
男方每個月可以探望婚生女____次，也可以到學(xué)校探望，每周可與婚生子共同居住____天，寒暑假可以共同居住____天，女方有協(xié)助的義務(wù)；
探望權(quán)的行使以不影響學(xué)業(yè)為準(zhǔn)。
任何一方對婚生子身心健康有損害行為的，將視為放棄撫養(yǎng)、教育的權(quán)利和義務(wù)，另一方有權(quán)要求變更直接撫養(yǎng)權(quán)或中止、取消探望權(quán)；
三、財產(chǎn)分割
（1）雙方認(rèn)可婚后分開居住期間各自收入歸各自所有的約定；
雙方認(rèn)可婚后個人隨身物品歸個人所有。個人隨身物品中包含衣物、首飾、個人用品、手機、化妝品等個人專用物品。
婚前財產(chǎn)：男方女方
婚前個人債權(quán)債務(wù)：男方女方
婚姻存續(xù)期間個人債權(quán)債務(wù)：男方女方
（2）女方自離婚證領(lǐng)取之日起，取得下列夫妻之間共同財產(chǎn)的所有權(quán)：____件，總計約____元；
銀行存款____元，歸女方____元，男方____元。
（3）雙方確認(rèn)無其它共同債權(quán)、無共同債務(wù)。
四、男方確認(rèn)給女方經(jīng)濟補償____元；
五、離婚后，一方不得干擾另一方的生活。不得向第三方泄漏另一方的個人隱私和商業(yè)秘密，不得有故意損壞另一方名譽的行為，否則承擔(dān)違約金____元。
六、雙方確認(rèn)對方是完全民事行為能力的人，能夠自行處分自己的行為和財產(chǎn)。
七、本協(xié)議經(jīng)雙方簽字后，待有效的法律文書生效時具有法律效力。雙方承諾對該協(xié)議書的字詞義非常清楚，并愿意完全履行本協(xié)議書，不存在受到脅迫、欺詐、誤解情形。
八、本協(xié)議書一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，婚姻登記部門保留一份。在雙方簽字，并經(jīng)婚姻登記機關(guān)辦理相應(yīng)手續(xù)后生效。
男方：
女方：
_____年_____月_____日
自愿協(xié)議書 篇7
男方：____________，____年____月____日出生，民族：____族，工作單位：____________，現(xiàn)住址：____________。
女方：____________，____年____月____日出生，民族：____族，工作單位：____________，現(xiàn)住址：____________。
雙方于 ____年____月____日在____市____城區(qū)(縣)人民政府的民政部門登記結(jié)婚，現(xiàn)因____________(注：指感情不和等)的原因，自愿離婚，經(jīng)雙方協(xié)商一致，對有關(guān)事項，依《婚姻法》的規(guī)定達成如下協(xié)議：
一、男方____________與女方____________自愿離婚。
二、子女的撫養(yǎng)：
1、雙方于____年____月____日生育有一兒子/女兒，取名：____________，離婚后兒子/女兒隨男方/女方直接撫養(yǎng)生活，由女方/男方每月給付撫養(yǎng)費(包括生活費、教育費、醫(yī)療費)____________元，在每月____號前付清，直到孩子完成高中教育階段止。高中教育階段之后的有關(guān)費用雙方日后重新協(xié)商。
2、男方/女方(注：指未直接撫養(yǎng)的一方)可在每月的第____周星期六起至周日接兒子/女兒隨其生活或娛樂。如臨時或節(jié)假日的探望，可提前一天由雙方協(xié)商，達成一致后可按協(xié)商的辦法進行探望。兒子/女兒十周歲以上時，探望權(quán)的行使應(yīng)尊重兒子/女兒的意見，不可強行按本協(xié)議執(zhí)行。
三、夫妻共同財產(chǎn)的分割：
1、房產(chǎn)：a夫妻雙方婚后購有坐落在____路____號____小區(qū)____棟____單元____號的樓房一套，登記在男方/女方(或雙方)名下，屬夫妻共有財產(chǎn)。離婚后，該套房屋歸男方/女方所有(注：包括房內(nèi)裝修內(nèi)附屬設(shè)施及相關(guān)配套設(shè)施)，雙方相互配合辦理產(chǎn)權(quán)變更登記手續(xù)。因辦理產(chǎn)權(quán)變更登記手續(xù)所應(yīng)支付的一切稅費等均由男方/女方承擔(dān)。取得房屋所有權(quán)的一方給予另一方經(jīng)濟補償人民幣____________元，在本協(xié)議簽訂之日起____日內(nèi)付清。
夫妻雙方婚后購有坐落在____路____號____小區(qū)____棟____單元____號的樓房一套，購房時以男方/女方為主貸人向____銀行按揭貸款購買，首付及按揭還款都來源于夫妻共有存款，該房屬夫妻共有財產(chǎn)。離婚后，該套房屋歸男方/女方所有(注：包括房內(nèi)裝修內(nèi)附屬設(shè)施及相關(guān)配套設(shè)施)，雙方相互配合辦理產(chǎn)權(quán)變更登記及辦理貸款主貸人變更手續(xù)。因辦理產(chǎn)權(quán)變更登記及辦理貸款主貸人變更手續(xù)所應(yīng)支付的一切稅費等均由男方/女方承擔(dān)。取得房屋所有權(quán)的一方給予另一方經(jīng)濟補償人民幣____________元，在本協(xié)議簽訂之日起____內(nèi)付清。
夫妻共有房屋內(nèi)的家用電器及家具等等(見清單)，雙方同意作價____________萬元，歸男方/女方所有，取得的一方給予另一方經(jīng)濟補償人民幣____________元，在本協(xié)議簽訂之日起____內(nèi)付清。
2、機動車輛：____年____月____日購有____牌汽車一輛，離婚后歸男方/女方所有，取
得的一方給予另一方經(jīng)濟補償人民幣____________元，在本協(xié)議簽訂之日起____內(nèi)付清。
3、股權(quán)、股票、債券等：(如前述 依協(xié)議詳定)
4、債權(quán)與債務(wù)：(如前述 依協(xié)議詳定)
5、雙方各自名下的其它私人財產(chǎn)(如首飾、衣服等)歸各自所有。
四、離婚后住房的安排：
男方?。篲_______________________
女方住：________________________
五、其他協(xié)議事項：________________________
上述協(xié)議事項，雙方保證切實履行;協(xié)議內(nèi)容如有隱瞞、欺騙、責(zé)任自負(fù)。
立協(xié)議人：
男方：____________(簽章)
女方：____________(簽章)
____年____月____日
(本協(xié)議一式三份，當(dāng)事人雙方各執(zhí)一份，交婚姻登記機關(guān)存檔備案一份)
自愿協(xié)議書 篇8
自愿離婚協(xié)議書雙方當(dāng)事人
男方：李** 年齡：38歲 民族：漢
住址：河北省任丘市華北石油物探小區(qū)36棟1單元601室。
女方：秦** 年齡：37歲 民族：漢
住址：河北省任丘市華北石油物探小區(qū)36棟1單元601室。
經(jīng)商定，達成以下自愿離婚協(xié)議：
一、雙方自愿離婚
二、離婚后子女撫養(yǎng)問題
（一）雙方婚生子女李敖吉由男方撫養(yǎng)，女方不支付撫養(yǎng)費。
（二）子女大學(xué)畢業(yè)之前的教育費由男方支付，但發(fā)生重大醫(yī)療費用由又方平均分?jǐn)?，非監(jiān)方應(yīng)在見關(guān)票據(jù)后5日內(nèi)支付，但不排除緊急情況下非監(jiān)護方的墊付責(zé)任。
（三）如果子女（未滿18歲前）對外侵權(quán)并承擔(dān)賠償責(zé)任，由雙方平均分?jǐn)偂?/p>
（四）非監(jiān)護方探視子女的具體方式為：
公休日與假日探視，其它可電話聯(lián)系。
三、夫妻共同財產(chǎn)及分割
（一）夫妻共同財產(chǎn)明細（單物或份額價值在千元以上者）如下：
房子、兩張床、沙發(fā)、電視、冰箱、電腦、餐桌、臥室柜、洗衣機、電動車等。
（二）如果離婚后一方持有控制的夫妻共同財產(chǎn)（單物或份額價值在5000元以上者）未在上款列明，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，另一方有權(quán)分得該財產(chǎn)的80%。
（三）夫妻共同債務(wù)如下：無。
（四）夫妻共同財產(chǎn)分割如下：
以下財產(chǎn)歸男方所有房子、兩張床、沙發(fā)、電視、冰箱、電腦、餐桌、臥室柜、洗衣機、電動車等。
以下財產(chǎn)歸女方所有：男方支付女方二十萬，女方個人的生活用品及物品。
其它特別約定：無。
（五）夫妻共同債務(wù)承擔(dān)：無。
四、自愿離婚協(xié)議書一經(jīng)雙方簽字即合法成立，經(jīng)婚姻登記機關(guān)登記即具有法律效力。（或：本自愿離婚協(xié)議書在人民法院調(diào)解下雙方自愿達成的協(xié)議，一經(jīng)雙方簽字即具有法律效力。）
五、上述自愿離婚協(xié)議書事項， 雙方保證切實履行。因子女生活費、教育費、醫(yī)療費、對外賠償?shù)?，延遲支付的一方應(yīng)按日向全部墊付一方支付未支付金額千分之六的延期違約金。子女監(jiān)護方阻止非監(jiān)護方探視或不提供探視機會的，非監(jiān)護方有權(quán)取得監(jiān)護權(quán)，有權(quán)要求另一方支付精神損失賠償金，精神損失賠償金金額為監(jiān)護方違約行為時的上全部收入。
自愿離婚協(xié)議當(dāng)事人：
男方： 女方：
年 月 日 年 月 日
自愿協(xié)議書 篇9
女方：生于 年 月日，漢族， 文化， 縣鎮(zhèn)人。
男方：生于 年 月日，漢族， 文化， 縣鎮(zhèn)人。
我們雙方于 年 月日辦理結(jié)婚登記，因婚后感情不和，現(xiàn)夫妻關(guān)系已徹底破裂，經(jīng)反復(fù)冷靜思考，我們自愿離婚，解除夫妻關(guān)系，經(jīng)夫妻雙方協(xié)商，一致達成如下離婚協(xié)議：
一、與自愿離婚。
二、兒女撫養(yǎng)關(guān)系及撫養(yǎng)費支付方式：無。
三、財產(chǎn)的處理：無共同財產(chǎn)。
四、債權(quán)及債務(wù)的處理：各自名下的由其本人負(fù)責(zé)。
五、其它協(xié)議：無。
我們自愿離婚，完全同意本協(xié)議書的各項安排，亦無其他不同意見。雙方保證切實履行協(xié)議內(nèi)容，協(xié)議內(nèi)容如有欺騙、隱藏、虛假，責(zé)任由協(xié)議人自負(fù)。此協(xié)議書一式叁份，自簽字之日起生效，具有同等的法律效力，立協(xié)議人雙方各一份，婚姻登記機關(guān)存檔一份。
男方：
協(xié)議人：
女方：
二00 X年 月 日
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