第一篇：南航5.8空難 事故官方調(diào)查報(bào)告 難得資料值得收藏

飛機(jī)重大飛行事故調(diào)查報(bào)告

波音７３７-３００型Ｂ２９２５號(hào)(37848字)飛機(jī)重大飛行事故調(diào)查報(bào)告

１９９７年５月８日，中國南方航空有限公司深圳公司波音７３７-３００型Ｂ２９２５號(hào)飛機(jī)執(zhí)行重慶深圳３４５６航班任務(wù)，著陸過程中失事。機(jī)上旅客６５人，其中死亡３３人，重傷８人，輕傷２０人；空勤組９人，其中死亡２人，重傷１人，輕傷６人。事實(shí)情況

1.經(jīng)過情況

當(dāng)天，２９２５號(hào)機(jī)１９：４５自重慶江北機(jī)場起飛，預(yù)計(jì)２１：３０到達(dá)深圳黃田機(jī)場，２１：０７與深圳機(jī)場進(jìn)近管制建立聯(lián)系，按正常程序向３３號(hào)跑道進(jìn)近。２１：１７與塔臺(tái)建立聯(lián)系。塔臺(tái)告訴機(jī)組“五邊雨比較大，看見跑道叫”。２１：１８：０７機(jī)組報(bào)告“已建立盲降”，２１：１８：５３機(jī)組報(bào)告“看到引進(jìn)燈”，塔臺(tái)指揮飛機(jī)“檢查好可以著陸”。在飛機(jī)過近臺(tái)附近，塔臺(tái)看見飛機(jī)著陸燈，但雨中燈光不清楚，地面雷達(dá)顯示，飛機(jī)航跡、下滑高度正常。２１：１９：３３飛機(jī)第一次在跑道南端接地，接地后飛機(jī)跳了三跳，然后復(fù)飛。復(fù)飛后左轉(zhuǎn)上升到１２００米，塔臺(tái)提醒機(jī)組開應(yīng)答機(jī)，但二次雷達(dá)上一直沒有顯示。２１：２３：５７，機(jī)組報(bào)告在三邊位置，要求其它飛機(jī)避讓，２１：２３：４０，機(jī)組再次要求其它飛機(jī)避讓，并報(bào)告“有緊急情況”，駕駛艙內(nèi)出現(xiàn)多種警告。塔臺(tái)告訴已讓其它飛機(jī)避讓。２１：２４：５８機(jī)組要求落地后用消防車、救護(hù)車，塔臺(tái)告訴機(jī)組都已經(jīng)準(zhǔn)備了。接著飛機(jī)又轉(zhuǎn)了一圈，并報(bào)告準(zhǔn)備向南落地，塔臺(tái)同意向南落地，并告訴２９２５號(hào)機(jī)組，“前面落地的機(jī)組反映北面天氣好，南面五邊雨大”，機(jī)組回答明白，并說“我準(zhǔn)備落地了”。２１：２８：３０飛機(jī)著陸，著陸后飛機(jī)解體、起火。

2.現(xiàn)場勘察情況

(１)第一次由南向北著陸。進(jìn)跑道后，距跑道南端３８８．５米，發(fā)現(xiàn)第一塊輪胎小碎片。距跑道南端５０２米，發(fā)現(xiàn)第一塊金屬碎片。距跑道南端５６１米，跑道中心線左側(cè)２５米，發(fā)現(xiàn)１條長５４厘米、寬２８厘米，呈撕裂狀輪胎片。距跑道南端５７０米，中心線左側(cè)２０米處，發(fā)現(xiàn)前起落架左輪輪片，長４６厘米、寬２１厘米。距跑道南端５８０．５米，中心線附近，發(fā)現(xiàn)飛機(jī)主輪防滯剎車電磁活門。距跑道南端８０１米中心線附近，發(fā)現(xiàn)前起落架左輪輪轂內(nèi)環(huán)（邊緣呈不規(guī)則斷裂）。以上情況說明，飛機(jī)第一次著陸時(shí)前輪接地后，左前輪爆破，碎片散落在跑道上。

從距跑道南端３８８米至８０１米的范圍內(nèi)，道面上有較多的鉚釘（多數(shù)為剪切痕跡），還有少量金屬片、膠管、固定夾等散落物。上述情況表明，第一次著陸時(shí)，飛機(jī)結(jié)構(gòu)受損。

(２)飛機(jī)復(fù)飛后，第二次由北向南著陸。進(jìn)跑道后，距跑道北端４２７．２米，中心線右側(cè)４．５米處，有明顯的機(jī)身下部擦地痕跡。在此痕跡的右前方，離機(jī)身劃痕中心線右側(cè)４．８米處有右發(fā)動(dòng)機(jī)擦地痕跡。在機(jī)身下部擦地痕跡的左前方，離機(jī)身劃痕中心線左側(cè)４．９米處有左發(fā)動(dòng)機(jī)擦地痕跡。距跑道北端４４１米處，道面中心線附近出現(xiàn)３條明顯的擦槽，擦槽最深２厘米，最寬１２厘米。經(jīng)查實(shí)，這３條擦槽分別是前起落架左輪軸（左側(cè)）、拖機(jī)接耳和前輪轉(zhuǎn)彎作動(dòng)筒觸地劃出的溝痕。飛機(jī)擦地后，拖滑約６００米后解體。飛機(jī)中部和右大翼后緣嚴(yán)重?zé)龤?，該處距跑道北端１２００米，在跑道中心線或側(cè)１０５．７米附近有前起落架、襟翼片、縫翼碎片、行李架、客艙座椅等散落物；機(jī)身前段長度１２米，局部破損，有翻滾但無燃燒痕跡，機(jī)頭朝北，駕駛艙局部變形，儀表板及中央操縱臺(tái)有大量泥漿，起落架手柄在中立位，機(jī)頭下部凹陷，氣象雷達(dá)天線下部向后彎曲。距跑道北端１３７０米，跑道中心線右側(cè)７９．４米處，有較為完整的后機(jī)身。左主起落架、右發(fā)動(dòng)機(jī)散落在跑道左側(cè)，左發(fā)動(dòng)機(jī)底部磨損嚴(yán)重，風(fēng)扇葉片部分折斷，部分彎曲。右主起落架散落在跑道右側(cè)。右主起落架內(nèi)側(cè)輪胎爆破，右發(fā)動(dòng)機(jī)底部磨損嚴(yán)重。在約１２３０米×２５０米的范圍內(nèi)，飛機(jī)殘骸及散落物分布在跑道中心圈以北的道面及兩側(cè)草地上。

3.飛行組技術(shù)和身體情況(１)技術(shù)情況

機(jī)長：林友貴（左座），男，１９６０年７月出生，天氣標(biāo)準(zhǔn)：１／２。總飛行時(shí)間１２７３８：０８小時(shí)，其中報(bào)務(wù)員時(shí)間９０８４：５１小時(shí)，駕駛員時(shí)間３６５４：１２小時(shí)。

所飛過機(jī)型：ＴB-２０（１２０小時(shí)），Ｙ-7（５２：１４小時(shí)）

現(xiàn)飛機(jī)型：波音７３７-3００型飛行３４８２：０４小時(shí)（單飛２２小時(shí)）１９９６年１２月２９日技術(shù)檢查合格。副駕駛：孔德新（右座），男，１９５２年４月出生，天氣標(biāo)準(zhǔn)：１／２?？傦w行時(shí)間１５５３７：０１小時(shí)，其中機(jī)械員時(shí)間１１２０３：２５小時(shí)，駕駛員時(shí)間４３３４：３６小時(shí)。

所飛過機(jī)型：ＴB-２０（１３０小時(shí)），夏延（３６小時(shí)）

現(xiàn)飛機(jī)型：波音７３７-3００型飛行４１５８：３６小時(shí)（單飛８８小時(shí)）１９９６年１２月２５日技術(shù)檢查合格。

觀察員：肖榮，男，１９４８年７月出生，總飛行時(shí)間：５１７９：５３小時(shí)，在波音７３７-3００型上只進(jìn)行了１２３：４３小時(shí)的模擬機(jī)訓(xùn)練。最后一次技術(shù)檢查時(shí)間：１９９７年４月１８日。(２)持證情況 林友貴，駕駛員執(zhí)照有效期至１９９７年１１月，體檢合格證有效期至１９９７年１０月； 孔德新，駕駛員執(zhí)照有效期至１９９７年７月，體檢合格證有效期至１９９７年１０月； 肖榮，駕駛員執(zhí)照有效期至１９９８年４月，體檢合格證有效期至１９９７年９月；

(３)身體健康情況

機(jī)組成員１９９７年度體檢結(jié)論均為飛行合格。本次飛行前機(jī)組成員均按規(guī)定進(jìn)行了出勤前體檢，飛行前８小時(shí)未發(fā)現(xiàn)機(jī)組成員飲用含酒精飲料和服藥。通過艙音記錄分析和向同機(jī)組乘務(wù)員了解，在飛行過程中機(jī)組成員身體無異常，排除機(jī)組空中失能。

4.天氣和通信、導(dǎo)航設(shè)備保障情況

深圳航站天氣預(yù)報(bào)：５月８日１７：００～５月９日０２：００，１７０度風(fēng)７米／秒，能見度６０００米，弱的陣雨，滿天云１５００米，有時(shí)出現(xiàn)１５米／秒的風(fēng)，風(fēng)向不定，能見有時(shí)１５００米，強(qiáng)的雷陣雨，５～７個(gè)量云３００米，３～４個(gè)量積雨云９００米，滿天云１２００米。

１６：４０發(fā)出危險(xiǎn)天氣“機(jī)場警報(bào)”：

由于受鋒前雷雨的影響，我區(qū)域內(nèi)今天晚上到明天上午將會(huì)出現(xiàn)大范圍的不穩(wěn)定天氣發(fā)展，本站短時(shí)還將出現(xiàn)雷雨大風(fēng)天氣，請(qǐng)有關(guān)單位注意。

１６：５０發(fā)出了訂正天氣預(yù)報(bào)：

１７０度風(fēng)７米／秒，陣風(fēng)１５米／秒，風(fēng)向不定，能見度１５００米，有強(qiáng)雷雨，１～２個(gè)量云２４０米，５～７個(gè)量云３００米，３～４個(gè)量積雨云９００米，滿天云１２００米。

１８：００發(fā)出危險(xiǎn)天氣“機(jī)場警報(bào)”：

向機(jī)場現(xiàn)場、空管、航空公司簽派等單位通報(bào)：本場將出現(xiàn)雷雨大風(fēng)天氣，請(qǐng)有關(guān)單位注意，并通報(bào)即將起飛的機(jī)組。

２１：００天氣實(shí)況：

２９０度風(fēng)７米／秒，能見度１５００米，３３號(hào)跑道方向跑道視程１４００米，中陣雨，１～２個(gè)量積雨云１２００米，５～７個(gè)量云１２００米，溫度２３℃，露點(diǎn)２３℃，場壓１０１０ＨＰＡ。

２１：３３特選天氣報(bào)告：

２４０度風(fēng)７米／秒，能見度２０００米，中陣雨，１～２個(gè)量低云２１０米，３～４個(gè)量積雨云１２００米，５～７個(gè)量云１２００米，溫度２２℃，露點(diǎn)２２℃，場壓１０１０ＨＰＡ。

通過聽陸空通話錄音，看雷達(dá)錄像，查閱有關(guān)資料，確認(rèn)當(dāng)時(shí)的通信、導(dǎo)航、雷達(dá)等各種保障設(shè)備工作情況正常；天氣符合機(jī)場開放標(biāo)準(zhǔn)。

5.飛機(jī)和發(fā)動(dòng)機(jī)情況(１)飛機(jī)

型號(hào)：Ｂ７３７-３００Ｂ 制造廠：美國波音公司 注冊(cè)號(hào)：B-２９２５ 出廠序號(hào)：２７２８８

出廠日期：１９９４年２月２４日，１９９４年２月２８日到深圳，至１９９７年５月７日飛行８４５７：５３小時(shí)。適航證號(hào)：ＡC0７８３

國籍登記證號(hào)：ＮＲ0９４０ 電臺(tái)執(zhí)照號(hào)：９５—４７７(２)發(fā)動(dòng)機(jī)

型號(hào)：ＣＦＭ-５６-３ＣＩ 制造廠：ＣＦＭＩ公司

序號(hào)：左８５７７９２右８５７７９４

至１９９７年５月７日，左發(fā)飛行８４５７：５３小時(shí)，右發(fā)飛行８４５７：５３小時(shí)。

(３)文件、資料檢查

適航指令：截止１９９７年５月７日止，完成所有適航指令。時(shí)控件控制：全部時(shí)控件 均在有效期使用期限內(nèi)，無超壽使用件。

保留項(xiàng)目：至１９９７年５月８日飛機(jī)失事前，無保留項(xiàng)目和保留故障。飛機(jī)定檢維護(hù)：從１９９６年７月８日至１９９７年４月２９日，已完成２Ｃ檢１次，1Ａ-1２Ａ檢各１次，無重大故障和重大修理。(４)殘骸檢查

機(jī)身：除機(jī)身尾部較為完整（底部有摩擦痕跡）外，其余全部損壞。

機(jī)翼：左大翼除翼尖無嚴(yán)重?fù)p壞外，其余全部被燒壞，右大翼翼尖缺損，前后緣均被燒壞。

發(fā)動(dòng)機(jī)：左發(fā)燃油濾、滑油濾干凈正常，大部分風(fēng)扇葉片折斷或彎曲。右發(fā)燃油濾丟失、滑油濾干凈正常，大部分葉片彎曲。兩臺(tái)發(fā)動(dòng)機(jī)報(bào)廢。起落架：左起落架：２個(gè)主輪在位，內(nèi)輪破裂、外輪完好。

右起落架：２個(gè)主輪完好，減振支柱外筒壓縮到底，并撞擊內(nèi)筒根部，有撞擊痕跡。

前起落架：收放作動(dòng)筒桿斷，前輪轉(zhuǎn)彎作動(dòng)筒拉桿折斷，左輪脫落，右輪胎爆破。通過檢查和飛行數(shù)據(jù)譯碼分析，失事前，飛機(jī)、發(fā)動(dòng)機(jī)及系統(tǒng)處于適航狀態(tài)。燃油、滑油化驗(yàn)合格。

6.飛機(jī)裝載及重心情況

本次航班可用最大業(yè)務(wù)載量為１４２４８公斤。共載旅客６５人（其中成人６４名，嬰兒１名），重量為４６１６公斤；裝載行李５８件，重量７５０公斤；裝載貨物２９件，重量55４公斤；裝載郵件１３件，１２公斤。以上共裝載５９３２公斤。與最大可用業(yè)載相比，空載８３１６公斤。

根據(jù)該機(jī)裝載，無油重心應(yīng)為８．５％—２８％，實(shí)際為１７％。起飛重量重心應(yīng)為７．５％—２８％，實(shí)際為１７．２％，重心均處于最佳位置，符合要求。據(jù)此證明，該機(jī)不存在商務(wù)超載和裝載平衡問題。

7.非法干擾問題（１）根據(jù)現(xiàn)場勘查、走訪目擊者后認(rèn)定，本架飛機(jī)著陸前沒有發(fā)現(xiàn)火警或火災(zāi)，可以排除起火后落地的可能性。

（２）本次航班所有旅客、行李、貨物都按規(guī)定進(jìn)行了安全檢查，沒有發(fā)現(xiàn)任何違禁物品，排除易燃易爆危險(xiǎn)品裝機(jī)的可能。

（３）經(jīng)提取檢材化驗(yàn)，沒有發(fā)現(xiàn)飛機(jī)殘骸上有炸藥殘留物，也沒發(fā)現(xiàn)有爆炸后形成的痕跡。（４）經(jīng)走訪部分生還的空勤組成員和旅客，可以排除非法干擾航空器飛行行為的存在。

8.目擊者反映的情況

（１）據(jù)當(dāng)時(shí)在停機(jī)坪上接飛機(jī)的機(jī)務(wù)人員反映，飛機(jī)由南向北落地時(shí)雨很大、很密。當(dāng)飛機(jī)復(fù)飛后由北向南落地時(shí)，大雨，天很黑，能見度差，飛機(jī)高度高、速度大，下沉很快。（２）據(jù)在該機(jī)前３分鐘落地的深航８２２航班機(jī)長反映：雷達(dá)上看平州至石龍有一條“紅區(qū)”（雷雨區(qū)），寬１０～２０海里。

據(jù)在該機(jī)第一次接地之后５分鐘落地的國航１３０５航班機(jī)組反映，從雷達(dá)上看機(jī)場南頭有雷雨，切入盲降后遇到大雨，８００英尺出云看見跑道，雨比較大，由于跑道積水，著陸燈光效果不好，看不清地面，只能*看跑道燈的接近率來控制飛機(jī)。

（３）２９２５機(jī)組乘務(wù)員反映：第一次接地時(shí)，坐在后艙門的３名乘務(wù)員的座椅折斷，飛機(jī)中部１７、１８排行李架凸起呈弓形，飛機(jī)地板裂開凸起，窗戶變形，部分頂板脫落，客艙內(nèi)有焦味，瞬間停電，客艙后行李架部分物品掉落。

原因分析

（１）２９２５號(hào)機(jī)在五邊進(jìn)近過程中，決斷高度之前，飛機(jī)姿態(tài)、航跡、下滑道保持均正常，但速度偏大（１４２．５海里／時(shí)，正常速度為１３６海里／時(shí)）。機(jī)組報(bào)告看見引進(jìn)燈，接著又報(bào)告看到跑道。決斷高度后，因?yàn)楫?dāng)時(shí)飛機(jī)是在大雨中飛行，機(jī)組決定“燈晚點(diǎn)放”并使用了排雨劑。

由于夜間飛行遇到大雨，能見度差，跑道積水，燈光效果不好，看地面不清楚。在這種情況下，機(jī)組沒有果斷采取復(fù)飛措施，違反規(guī)定，繼續(xù)進(jìn)近下降高度，失去了主動(dòng)，貽誤了時(shí)機(jī)，這是造成不正常著陸的主要原因，也是最終導(dǎo)致事故的起因。（２）當(dāng)飛機(jī)過近臺(tái)后高度１７０英尺時(shí)，駕駛艙出現(xiàn)“下滑道低”警告（-１．３８點(diǎn)），隨后機(jī)組修正飛機(jī)恢復(fù)到正常下滑航跡，但未減小油門，認(rèn)為“速度大點(diǎn)沒事”，Ｎ１由６０％加至７０％，速度從１４２．５海里／時(shí)增加至１５０海里／時(shí)。

高度５０英尺進(jìn)跑道后，由于“看不清地面”，機(jī)組沒有及時(shí)拉桿退出下滑建立正常著陸姿態(tài)，致使飛機(jī)以１５３．５海里／時(shí)的速度，水平姿態(tài)，前輪、主輪同時(shí)接地（波音７３７飛機(jī)停機(jī)角為-０．７９至-１度，根據(jù)數(shù)據(jù)記錄譯碼數(shù)據(jù)，接地時(shí)飛機(jī)的姿態(tài)在-１．４至十１．７之間）。飛機(jī)接地前４秒鐘平均下降率９·３英尺／秒，接地時(shí)垂直過載達(dá)２．４９Ｇ，并產(chǎn)生了第一次跳躍，使飛機(jī)受損。

飛機(jī)接地前２～３秒鐘，艙音記錄曾有“帶住點(diǎn)（駕駛桿）！”“帶住點(diǎn)！”的急促喊話，說明剛剛看清道面，但為時(shí)已晚。看清道面過晚，沒有保持正確的接地姿態(tài)是造成飛機(jī)重著陸跳躍的直接原因。

（３）飛機(jī)第一次跳起后，高度５英尺，接地垂直過載１．９Ｇ，機(jī)組沒有下決心收油門。Ｎ１轉(zhuǎn)數(shù)不規(guī)則地有增有減，同時(shí)，有推桿動(dòng)作。由于處置錯(cuò)誤，致使飛機(jī)又連續(xù)產(chǎn)生兩次跳躍。第二次跳起７英尺，接地垂直過載２．５４Ｇ，第三次跳起１３英尺。接連三次跳躍和超過載導(dǎo)致飛機(jī)結(jié)構(gòu)嚴(yán)重?fù)p壞。

（４）飛機(jī)第三次跳起后由于高度高，加之夜間雨大，機(jī)組在未判明飛機(jī)受損程序的情況下復(fù)飛。由于操縱系統(tǒng)受損，復(fù)飛時(shí)，飛機(jī)以１８３海里／時(shí)的速度，２度小仰角離地（飛機(jī)離地后，機(jī)組感到駕駛桿很“輕”、“桿失去重量了”）。機(jī)組在飛機(jī)嚴(yán)重受損后復(fù)飛，給第二次著陸埋下了隱患。

（５）復(fù)飛后，駕駛艙出現(xiàn)了“主警告”和多種警告（液壓系統(tǒng)、起落架和襟翼等）。受損的飛機(jī)在空中盤旋兩圈后，機(jī)組決定收北向南反向落地。由于大雨仍未停止，飛機(jī)操縱系統(tǒng)失靈（駕駛桿的變化量與升降舵偏轉(zhuǎn)角明顯不匹配，拉桿量大，升降舵的偏轉(zhuǎn)角度?。?，盡管機(jī)組落地前將駕駛桿拉到底，但未能改變飛機(jī)大角度下俯的姿態(tài)，最后飛機(jī)仍以７．５６度的下俯角，２２７．５海里/時(shí)的速度，每秒４１英尺的下降率，帶３．２度左坡度觸地后解體、起火。事故結(jié)論 飛機(jī)在最后進(jìn)近過程中遇到大雨，機(jī)組在看不清道面的情況下，違反規(guī)定，盲目下降；由于判斷高度不準(zhǔn)，致使飛機(jī)沒有保持正確的接地姿態(tài)，造成重著陸跳躍，加之機(jī)長處置錯(cuò)誤，是造成這次重大事故的直接原因。復(fù)飛后，由于飛機(jī)已嚴(yán)重受損，部分操縱系統(tǒng)失靈，機(jī)組控制不了飛機(jī)著陸姿態(tài)，以致飛機(jī)第二次落地時(shí)，大速度帶下俯角觸地，造成飛機(jī)解體失事。這是一起人為原因造成的重大責(zé)任事故。

教訓(xùn)

這次事故暴露出該公司飛行人員技術(shù)素質(zhì)、組織紀(jì)律、思想作風(fēng)和組織領(lǐng)導(dǎo)方面存在的問題，教訓(xùn)極為深刻： 1.機(jī)組作風(fēng)渙散，違章飛行

本次飛行機(jī)組雖然在決斷高度上看到了跑道，但在最后進(jìn)近過程中遇到大雨，看不清道面，機(jī)組沒有按總局“八該一反對(duì)”和公司“禁止在大雨中落地”的規(guī)定果斷復(fù)飛，盲目蠻干，勉強(qiáng)著陸。據(jù)調(diào)查，２９２５號(hào)飛機(jī)機(jī)組執(zhí)行此次飛行任務(wù)，飛行準(zhǔn)備不認(rèn)真。當(dāng)天深圳地區(qū)天氣形勢(shì)為高空槽線配合鋒面，雷雨強(qiáng)度強(qiáng)、面積大。機(jī)組對(duì)復(fù)雜的天氣認(rèn)識(shí)不足，準(zhǔn)備不充分，沒有制訂具體的飛行方案。面對(duì)五邊在大雨中飛行，能見度差，看不清道面這一特殊情況，機(jī)組配合不好，沒有人報(bào)飛行高度、速度和有關(guān)數(shù)據(jù)，這樣就使機(jī)長失去了重要的參考依據(jù)。南航深圳公司思想政治工作薄弱，飛行人員受到拜金主義、享樂主義的侵蝕，領(lǐng)導(dǎo)要求不嚴(yán)，飛行人員思想、作風(fēng)和組織紀(jì)律方面存在問題比較突出。2.飛行技術(shù)管理松懈，部分機(jī)長技術(shù)素質(zhì)低

在飛機(jī)著陸前能見度差，看不清道面時(shí)，機(jī)長缺少大雨中飛行經(jīng)驗(yàn)，沒有按正常操縱方法減小油門和帶桿，根據(jù)跑道燈光的變化情況使飛機(jī)退出下滑姿態(tài)，當(dāng)飛機(jī)跳起后，機(jī)長采取了推桿的錯(cuò)誤動(dòng)作，致使飛機(jī)越跳越高，嚴(yán)重受損，失去了避免事故的最后機(jī)會(huì)。

經(jīng)查閱機(jī)組的飛行技術(shù)檔案，發(fā)現(xiàn)從１９９４年１０月１１日至１９９５年９月１８日機(jī)長的技術(shù)檢查記錄中有３次“退出下滑姿態(tài)晚、著陸仰角小”的記錄，這樣的技術(shù)素質(zhì)是不能勝任機(jī)長的。由于領(lǐng)導(dǎo)有遷就、照顧現(xiàn)象，技術(shù)把關(guān)不嚴(yán)，致使公司部分飛行人員的實(shí)際操作水平與所具有的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)不相符。3.安全管理不嚴(yán)，領(lǐng)導(dǎo)干部失職

南航深圳公司安全生產(chǎn)規(guī)章制度不落實(shí)，對(duì)有些重要環(huán)節(jié)缺乏有效措施。本次飛行機(jī)組搭配不合理。兩名駕駛員均為其它空勤工種改學(xué)駕駛的，且單飛時(shí)間均較短（左座駕駛員單飛２２小時(shí)；右座駕駛員單飛８８小時(shí)），機(jī)組整體力量弱，技術(shù)水平低，不能勝任夜間復(fù)雜氣象條件下飛行任務(wù)。

當(dāng)日從１６：４０開始至１８：００，深圳航管站氣象臺(tái)連續(xù)發(fā)出了兩次“危險(xiǎn)天氣警報(bào)”和一次訂正天氣預(yù)報(bào)，向機(jī)場有關(guān)單位通報(bào)。第一次發(fā)出“危險(xiǎn)天氣警報(bào)”時(shí)，２９２５號(hào)機(jī)在深圳機(jī)場還沒有起飛，但公司值班領(lǐng)導(dǎo)未能引起重視，沒有及時(shí)采取有效措施。

4.“安全第一”思想不牢，組織領(lǐng)導(dǎo)不力

南方航空公司去年以來安全狀況不好，領(lǐng)導(dǎo)對(duì)形勢(shì)認(rèn)識(shí)不足，存在盲目樂觀、驕傲自滿情緒，未能從根本上采取措施扭轉(zhuǎn)被動(dòng)局面，對(duì)安全與發(fā)展、效益及其它工作的關(guān)系處理得不好，抓安全投入精力不夠。公司引進(jìn)飛機(jī)偏多，攤子鋪得過大，布局分散，管理工作跟不上，是造成飛行人員技術(shù)素質(zhì)下降的重要原因，去年深圳公司領(lǐng)導(dǎo)班子調(diào)整后，工作力度不夠，對(duì)存在的安全隱患問題未能及時(shí)果斷地采取措施加以解決。

一直以來，許多旅客都是根據(jù)飛機(jī)著陸的輕重來判斷飛行員技術(shù)好壞的。那么，從專業(yè)的角度來看，這樣判斷是否有一定的理論依據(jù)呢？下面就來談一談這個(gè)問題。

要根據(jù)著陸的輕重給飛行員“打分”，首先要了解航空公司對(duì)飛行員著陸輕重的要求。在著陸時(shí)，飛機(jī)的機(jī)輪結(jié)構(gòu)不僅要承受飛機(jī)輕則幾十噸，重則兩三百噸的重量，而且還要承受跑道道面的沖擊，因此，在著陸較重的情況下，飛機(jī)機(jī)輪結(jié)構(gòu)比人更容易“受傷”，所以，航空公司都是以飛機(jī)結(jié)構(gòu)的要求為基準(zhǔn)的。例如，空中客車A320系列飛機(jī)要求著陸過程中的過載小于2.0G，如果達(dá)到或超過這一數(shù)值，飛機(jī)就要進(jìn)“飛機(jī)醫(yī)院”檢查了，而此時(shí)，我們的旅客一般僅會(huì)感到“震撼”，而不會(huì)受到損傷，我們平時(shí)感受到的一些“較重”的著陸，過載一般也就在0.5G左右，這與2.0G這個(gè)安全極限比，安全裕度是足夠大的，也都是正常的著陸。

實(shí)際上，大型客機(jī)的制造廠商一般都建議飛行員采取“扎實(shí)”的落地技術(shù)，“扎實(shí)”落地即是沒有平飄而使飛機(jī)以一定的下降率直接落在跑道上，這樣既能使飛機(jī)自身及時(shí)啟動(dòng)減升力和減速裝置，又有利于飛行員控制飛機(jī)方向和減速。而這種廠家建議的最標(biāo)準(zhǔn)，最安全的落地，旅客們卻都會(huì)感覺有點(diǎn)重，因此來講，僅憑著這種感覺是無法給飛行員準(zhǔn)確打分的。

那么，該如何給飛行員的著陸打分呢？飛機(jī)著陸的打分標(biāo)準(zhǔn)主要可歸納為三點(diǎn)：第一，飛機(jī)要以合適的速度和姿態(tài)接地，這點(diǎn)是保證飛機(jī)用“結(jié)實(shí)”的主輪先接地，并有足夠的裕度避免飛機(jī)的其他部位先接地而造成機(jī)體“受傷”，其實(shí)，接地時(shí)保證了飛機(jī)的速度和姿態(tài)，飛機(jī)的升力也就確定了，這也就控制住了飛機(jī)著陸的輕與重；第二，飛機(jī)要在合適的著陸區(qū)(距跑道頭800英尺~1500英尺范圍)內(nèi)接地，因?yàn)槌隽诉@個(gè)區(qū)域就會(huì)減短飛機(jī)用于減速的跑道而使剎車急促或存在沖出跑道的危險(xiǎn)；第三，飛機(jī)要在跑道中心線上接地，對(duì)于50~60m寬的跑道，這一點(diǎn)是很重要的，因?yàn)槠笃叶荚黾恿孙w機(jī)偏出跑道的風(fēng)險(xiǎn)。從這里就可以看出，著陸的“三點(diǎn)要求”全是絲毫不容失誤的保證安全的“硬指標(biāo)”。因此，飛行員應(yīng)該把精力放在哪里，大家也就明白了。

雖然在技術(shù)上講著陸的要求非常嚴(yán)格，但是是否能考慮到旅客的感受，而使每個(gè)著陸都“輕”些呢？其實(shí)，飛行員也想象拿一個(gè)物體輕輕放到桌子上一樣，把飛機(jī)輕輕的放到跑道上。但是，我們放東西放的越輕，則就要放得越慢，需要的時(shí)間也越長，而飛機(jī)正以200公里/小時(shí)以上的速度飛過跑道。所以一般情況下強(qiáng)調(diào)落地輕都會(huì)占用較長跑道，從而會(huì)使飛機(jī)減速所用的跑道減短，尤其在相對(duì)較短的跑道上，飛行員更不能使飛機(jī)在跑道上面平飄過長；另外，飛機(jī)在跑道上面平飄過長，在大風(fēng)天氣，風(fēng)向風(fēng)速的忽變也可能使飛行員修正不及，這也增加了飛機(jī)偏出跑道的危險(xiǎn)。在安全和“旅客的看法”面前，職業(yè)飛行員首先考慮的是要平平穩(wěn)穩(wěn)，安安全全的把旅客們送到目的地；而在天氣很好，跑道也足夠長，安全裕度足夠大時(shí)，他們也不會(huì)忘記給旅客的旅行增添一份美好的感覺！

如果飛機(jī)發(fā)生空中爆炸、解體，有沒有降落傘結(jié)果都是一樣。而且現(xiàn)在的民航機(jī)都是在高空飛行的噴氣式飛機(jī)，低速的螺旋槳飛機(jī)幾乎沒有了，如果發(fā)生故障需要進(jìn)行迫降，假如乘客生還幾率是百分之一的話讓沒有任何跳傘經(jīng)驗(yàn)和跳傘裝備的人跳傘生還幾率可能只有百分之001了（電影里的故事只能看看不能當(dāng)真）。況且正常情況下飛機(jī)在平飛的時(shí)候出事的機(jī)會(huì)非常小，百分之九十以上的事故是在起飛和降落的時(shí)間。有一個(gè)說法好像是叫黑色11分鐘（起飛６分鐘降落5分鐘）這么短時(shí)間這么高速度又沒有彈射座椅就算給你降落傘有什么用。

說一句話不中聽的話，如果民航系統(tǒng)的人能夠向?qū)ΥI(lǐng)導(dǎo)專機(jī)一樣對(duì)待民航客機(jī)，情況就會(huì)好得多。當(dāng)然這是不可能的，老百姓算什么。

TYl54M／B—2622號(hào)飛機(jī)特大飛行事故調(diào)查報(bào)告

1999年2月24日，中國西南航空公司TY154M／B—2622號(hào)飛機(jī)執(zhí)行成都一溫州SZ4509航班任務(wù)，16：30在溫州地區(qū)瑞安市閣巷鎮(zhèn)柏樹村外農(nóng)田里撞地失事，飛機(jī)粉碎性解體。機(jī)上旅客50人、空勤組11人(其中飛行人員4人、安全員2人、乘務(wù)員5人)全部遇難，正在附近農(nóng)田勞動(dòng)的2名村民受輕傷。事故發(fā)生后，瑞安市、溫州市和浙江省人民政府領(lǐng)導(dǎo)以最快速度趕赴現(xiàn)場，并派出公安、武警部隊(duì)對(duì)事故現(xiàn)場進(jìn)行了有效保護(hù)。當(dāng)晚，民航總局派出以王開元副局長為組長的事故處理小組到達(dá)事故現(xiàn)場，部署事故調(diào)查和善后處理事宜。

2月25日，根據(jù)國務(wù)院《關(guān)于特別重大事故調(diào)查程序暫行規(guī)定》(國務(wù)院第34號(hào)令)，國家經(jīng)貿(mào)委會(huì)同民航總局、公安部、監(jiān)察部、全國總工會(huì)和浙江、四川省組成了事故調(diào)查處理領(lǐng)導(dǎo)小組，統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)事故調(diào)查和善后處理工作。事故調(diào)查組在現(xiàn)場進(jìn)行了細(xì)致勘察和多方查證，對(duì)搜集的有關(guān)部件殘骸進(jìn)行了初步分橋?，F(xiàn)場調(diào)查結(jié)束后，調(diào)查組的飛行、適航、記錄器等專業(yè)小組對(duì)現(xiàn)場獲取的殘骸又進(jìn)行了實(shí)驗(yàn)分析，并派人到成都、西安以及俄羅斯進(jìn)行了地面試驗(yàn)、模擬機(jī)驗(yàn)證等取證和分析研究工作。根據(jù)《國際民航公約附件13》的規(guī)定，作為航空器的設(shè)計(jì)制造國，獨(dú)聯(lián)體航空委員會(huì)派代表和技術(shù)顧問參加了現(xiàn)場調(diào)查，并在記錄器譯碼、地面試驗(yàn)等方面提供了幫助。

目前，事故調(diào)查工作已結(jié)束?，F(xiàn)將具體情況報(bào)告如下：

一、事實(shí)情況

(一)經(jīng)過情況

該機(jī)14：35從成都雙流機(jī)場起飛，航線飛行高度11400米。16：00，飛行高度9600米過德興；16：05，飛行高度7800米過上饒；16：16過云和。16：19，機(jī)組報(bào)告高度5700米，請(qǐng)求下降，溫州塔臺(tái)指揮飛機(jī)下降到2100米。16：27，塔臺(tái)詢問飛機(jī)的DME(測(cè)距儀)距離，機(jī)組回答DME21海里，塔臺(tái)指揮下降到場壓高度1200米過東山導(dǎo)航臺(tái)。16：29：21，機(jī)組報(bào)告場壓高度1200米過東山導(dǎo)航臺(tái)，塔臺(tái)指揮下降到700米建立盲降報(bào)告，機(jī)組復(fù)誦正確。從16：31開始，塔臺(tái)連續(xù)呼叫B—2622飛機(jī)，均無回答。艙音記錄截止時(shí)間是16：30〞27ˊ。

據(jù)現(xiàn)場目擊者反映，飛機(jī)在最后墜落階段飛過一排樓房后直沖向地面，接著一聲巨響后，冒出很高的煙，并伴有火光。

飛機(jī)失事位置在瑞安市閣巷鎮(zhèn)柏樹村東北方向約500米的農(nóng)田里，位于溫州機(jī)場跑道西南端226°方位27公里處。失事點(diǎn)座標(biāo)：北緯27.43.07”，東經(jīng)120°39ˊ27〞。

(二)現(xiàn)場勘察和殘骸挖掘情況

1．地表殘骸分布情況

飛機(jī)撞地形成一直徑約15米，深3—4米的坑，周圍濺落的泥塊堆積約2米高。境內(nèi)有大量的機(jī)身碎片及大塊的飛機(jī)尾部碎塊，部分垂尾及方向舵位于坑的中心部位?？觾?nèi)和附近地區(qū)有飛機(jī)墜地后著火燃燒的痕跡。左右機(jī)冀平直插入坑兩側(cè)地里，在坑的兩側(cè)形成兩條溝槽?？拷礁繙喜蹖捈s1．5米，向外逐漸變窄，冀尖部溝槽寬約0．5米。兩機(jī)冀冀尖后緣露出地面。溝槽內(nèi)及前后兩側(cè)有大量的機(jī)冀碎片。挖掘過程中測(cè)量，機(jī)冀與地面夾角為73°。根據(jù)兩機(jī)冀觸地方位，可推算機(jī)頭撞地朝向約為l00°，飛機(jī)與航跡夾角約14°。散落物分布在坑周圍東西約450米，南北約300米的范圍內(nèi)。平尾整流錐位于100°方位距坑邊8米處，整流錐前部破碎，左、右水平安定面從根部斷裂，錐體下部保留了部分垂尾。左水平安定面和升降舵位于60°方位距坑邊20米處，整個(gè)駕駛艙和機(jī)身均成碎片，大部分機(jī)體碎片及旅客和機(jī)組人員的衣物散落在撞地方向的前方和兩側(cè)。在撞地點(diǎn)后方兩例，有多塊左、右主起落架輪胎碎片。前起落架支柱位于2500方位距坑邊4米處；前輪轂位于270°方位距坑邊10米處；前輪胎位于280°方位距坑邊49米處。

在飛機(jī)撞地現(xiàn)場并沿飛機(jī)墜落軌跡查看，除撞地時(shí)形成的坑及坑周圍的殘骸外，未發(fā)現(xiàn)飛機(jī)其它觸地或撞障礙物的痕跡，也未發(fā)現(xiàn)飛機(jī)有其它散落物落下的痕跡。

2．地下殘骸挖掘情況

在坑內(nèi)距地面2—5米深處挖出3號(hào)發(fā)動(dòng)機(jī)的反推裝置3在坑邊發(fā)現(xiàn)了水平安定面升降機(jī)構(gòu)3在機(jī)翼撞地處挖出了部分折斷的襟翼蝸桿。從坑內(nèi)挖掘出左、右主起落架及部分輪胎。在坑內(nèi)距地面7—8米深處先后挖出輔助動(dòng)力裝置(TA—12A)、3號(hào)發(fā)動(dòng)機(jī)、1號(hào)發(fā)動(dòng)機(jī)及反推裝置和2號(hào)發(fā)動(dòng)機(jī)；在發(fā)動(dòng)機(jī)主殘骸附近還挖掘出了嚴(yán)重破損的發(fā)動(dòng)機(jī)風(fēng)扇、低壓壓氣機(jī)、附件機(jī)匣等。

對(duì)發(fā)動(dòng)機(jī)殘骸分析，根據(jù)渦輪葉片和高壓壓氣機(jī)轉(zhuǎn)子葉片變形特點(diǎn)判斷，飛機(jī)撞地前2號(hào)和3號(hào)發(fā)動(dòng)機(jī)處于有功率狀態(tài)。殘骸情況證實(shí)，1號(hào)和3號(hào)發(fā)動(dòng)機(jī)反推機(jī)構(gòu)處于關(guān)閉狀態(tài)(注：2號(hào)發(fā)動(dòng)機(jī)無反推機(jī)構(gòu))。從水平安定面升降機(jī)構(gòu)蝸桿的伸出長度驗(yàn)證，水平安定面在儀表指示0°位置。根據(jù)襟翼蝸桿的伸出長度和在機(jī)艙殘骸區(qū)發(fā)現(xiàn)的襟翼操縱手柄位置，確定襟翼處于收上位置。根據(jù)起落架折斷處折痕和斷裂開裂特點(diǎn)判定，折斷方向是由前向后，證明飛機(jī)撞地起落架處于放出位。

在坑內(nèi)還挖掘出飛行數(shù)據(jù)記錄器(FDR)和艙音記錄器(CVR)。飛行數(shù)據(jù)記錄器外形基本完好，但分解后發(fā)現(xiàn)磁帶斷為3段，內(nèi)部有少許油液，并發(fā)現(xiàn)飛機(jī)失事航段數(shù)據(jù)記錄不好，不能用常規(guī)的譯碼方法得到數(shù)據(jù)，因而將數(shù)據(jù)記錄器送往獨(dú)聯(lián)體航空委員會(huì)譯碼。艙音記錄器損壞嚴(yán)重，殼體變形破裂，內(nèi)部有大量油液，磁帶多處斷開。經(jīng)清洗處理并進(jìn)行分磁道轉(zhuǎn)錄，經(jīng)有關(guān)技術(shù)人員反復(fù)辨聽，認(rèn)為記錄內(nèi)容可以作為分析事故的基本依據(jù)。

3、操縱系統(tǒng)殘骸的搜尋和檢查

駕駛艙艙音中的信息顯示飛機(jī)俯仰操縱系統(tǒng)出現(xiàn)故障與失事有直接聯(lián)系，因此調(diào)查組重點(diǎn)對(duì)飛機(jī)俯仰操縱系統(tǒng)部件進(jìn)行仔細(xì)查找和檢查，先后找到升降舵操縱系統(tǒng)舵機(jī)、助力器、搖臂、支座和拉桿等殘件。檢查中發(fā)現(xiàn)位于垂直尾冀上部的搖臂(件號(hào)為154．00．5301．135，以下簡稱135搖臂)的異常情況。該搖臂是三角搖臂，中間為固定支點(diǎn)，上端通過0拉桿與升降舵助力器相連接，下端通過π3拉桿與駕駛桿的俯仰操縱相連接，連接的方法應(yīng)是螺栓、花螺母加開口銷連接。但發(fā)現(xiàn)的0拉桿與搖臂的連接未使用花螺母加開口銷的連接方法，而是使用自鎖螺母連接，同時(shí)發(fā)現(xiàn)135搖臂與π3拉桿的連接脫開(未能找到連接135搖臂與π3拉桿的螺栓和螺母)，135搖臂上與π3拉桿連接耳片處有嚴(yán)重磨傷痕跡。

(三)飛機(jī)及維修情況

1．飛機(jī)情況

機(jī)型：TY154M

出廠日期：1990年8月

出廠序號(hào)：846

總飛行時(shí)間：14135小時(shí)34分

總起落次數(shù)：7748次

大修后共飛行5186小時(shí)15分／2808次起落(規(guī)定大修后可使用7500飛行小時(shí)／3000次起落/5個(gè)日歷年時(shí)限，以先到為準(zhǔn))。2．動(dòng)力裝置情況

發(fā)動(dòng)機(jī)型號(hào)：Π30KY／154

發(fā)動(dòng)機(jī)序號(hào)：

1號(hào)發(fā)動(dòng)機(jī)序號(hào)為59128812445，總使用時(shí)間13121小時(shí)30分／6852次循環(huán)，最后一次翻修后使用4626小時(shí)41分／2463次循環(huán)(規(guī)定翻修后使用時(shí)限5000小時(shí)／2610次循環(huán))。

2號(hào)發(fā)動(dòng)機(jī)序號(hào)為59249012439，總使用時(shí)間4145小時(shí)37分／2026歷次循環(huán)。最后一次翻修后使用550小時(shí)09分朋2次循環(huán)(規(guī)定翻修后使用時(shí)限為5000小時(shí)／2610次循環(huán))。

3號(hào)發(fā)動(dòng)機(jī)序號(hào)為591489012423，總使用時(shí)間6771小時(shí)53分／3428次循環(huán)。最后一次翻修后使用84小時(shí)53分／以次循環(huán)(規(guī)定翻修后使用時(shí)限為5000小時(shí)／2610次循環(huán))。

3．維修情況

(1)飛機(jī)的定期檢修完成情況

該機(jī)大修出廠后于1998年10月29日完成Ⅲ3型定期檢修工作，于1998年12月30日完成11型定期檢修工作,并按時(shí)完成各次B型檢修工作。

(2)適航指令(AD)完成情況及服務(wù)通告(***)執(zhí)行情況

涉及該機(jī)的有關(guān)適航指令到期的均按要求完成,對(duì)要求定期重復(fù)執(zhí)行的項(xiàng)目均列入該機(jī)的維修方案中。

調(diào)查時(shí)尚有一份適航指令未完成，原因是規(guī)定完成的期限未到。此指令為《CAD94——MULT——13R1營運(yùn)中運(yùn)輸類飛機(jī)座艙內(nèi)部設(shè)施阻燃和發(fā)煙性的規(guī)定》，完成期限為1999年12月31日。

涉及該機(jī)的服務(wù)通告(***)共收到157份。西南航空公司工程部門對(duì)所有的服務(wù)通告進(jìn)行評(píng)估，確定選用其中的139份。調(diào)查時(shí)已執(zhí)行了115份，另外24份因尚未到期而未執(zhí)行。未選用的18份服務(wù)通告均不涉及飛機(jī)操縱系統(tǒng)和機(jī)體結(jié)構(gòu)。

(3)失事前飛機(jī)、發(fā)動(dòng)機(jī)維修工作情況

根據(jù)1999年2月3日發(fā)動(dòng)機(jī)試車記錄單和1999年2月13日的發(fā)動(dòng)機(jī)振動(dòng)檢查工作單記錄，飛機(jī)所裝3臺(tái)發(fā)動(dòng)機(jī)均處于正常工作狀態(tài)；1999年以來飛行記錄本中也沒有重大故障記錄。

該機(jī)無保留故障及保留項(xiàng)目，所有時(shí)控件均在控制時(shí)限內(nèi)。

(4)失事前一天飛機(jī)維修情況和失事當(dāng)天飛機(jī)放行情況

2月23日，B—2622號(hào)機(jī)執(zhí)行成都～廣州～成都～深圳～成都航班任務(wù)，飛行7小時(shí)13分鐘。飛行后機(jī)組未在飛行記錄本上反映飛機(jī)故障，只口頭反映飛機(jī)“側(cè)向穩(wěn)定有時(shí)接不通”。機(jī)務(wù)人員完成航后的例行檢查工作后，更換了自動(dòng)駕駛儀橫向操縱組合件(BY—65)，更換后通電檢查正常。

2月24日，機(jī)務(wù)人員完成了航前的檢查和維護(hù)工作，飛機(jī)技術(shù)狀態(tài)合格，符合適航要求，按規(guī)定簽字放行。

(5)油料檢查情況

經(jīng)檢查，1999年以來該機(jī)的滑油、液壓油的定期檢查均符合技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的要求。當(dāng)天飛行前所加的滑油和燃油均符合技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)要求。

(四)飛行組技術(shù)和身體情況

1．技術(shù)情況

機(jī)長姚福臣，1962年6月出生。持航線運(yùn)輸正駕駛執(zhí)照，執(zhí)照號(hào)碼：AP397428，執(zhí)照有效期自1998年10月1日至1999年3月31日。總飛行時(shí)間4054小時(shí)24分，其中TY154飛機(jī)飛行時(shí)間1962小時(shí)24分，飛行理論考試和技術(shù)檢查成績優(yōu)良，技術(shù)符合要求。

副駕駛薛冒，1971年2月出生。持航線運(yùn)輸正駕駛執(zhí)照，執(zhí)照號(hào)碼：AP397421，執(zhí)照有效期自1999年2月1日至1999年7月30日。總飛行時(shí)間4190小時(shí)，其中TY154飛機(jī)飛行時(shí)間3690小時(shí)。飛行理論考試和技術(shù)檢查成績優(yōu)良，技術(shù)符合要求。

飛行機(jī)械員郭樹銘，1948年10月出生。持飛行機(jī)械員執(zhí)照，執(zhí)照號(hào)碼：FE397452，執(zhí)照有效期自1998年11月至1999年10月31日?？傦w行時(shí)間16373小時(shí)26分；其中TY154飛機(jī)飛行時(shí)間2781小時(shí)07分。飛行機(jī)械理論考試和技術(shù)檢查符合要求。

飛行領(lǐng)航員郎占鋒，1953年1月出生。持飛行領(lǐng)航員執(zhí)照，執(zhí)照號(hào)碼；FN397483，執(zhí)照有效期自1998年7月1日至1999年6月30日?？傦w行時(shí)間12497小時(shí)46分，其中TYl54飛機(jī)飛行時(shí)間5068小時(shí)時(shí)20分。領(lǐng)航理論考試和技術(shù)檢查符合要求。

2．身體健康狀況 4名飛行人員體檢合格證結(jié)論均為飛行合格，體檢合格證都在有效期內(nèi)。2月23日出勤前體檢結(jié)論均為合格。經(jīng)向航醫(yī)和單位同事了解，證實(shí)4名飛行人員飛行前8小時(shí)內(nèi)未飲酒或含酒精飲料，也未服用任何藥物。從陸空通話和艙音記錄證實(shí)空中反應(yīng)良好，未出現(xiàn)身體失能情況。

飛行人員身體原因?qū)е率鹿实目赡苄钥梢耘懦?/p>

(五)空中交通服務(wù)保障情況

1．天氣情況

當(dāng)天溫州本場16：00天氣實(shí)況；地面風(fēng)110度，5米／秒；碧空，能見度大于10公里；溫度15°C；露點(diǎn)12°C °；場壓1017mb。

當(dāng)天也沒有收到其他機(jī)組報(bào)告空中有不穩(wěn)定氣流和影響飛行的天氣現(xiàn)象。

2．管制指揮情況

塔臺(tái)值班人員：主班邱小勇，副班孔建祥，帶班主任邱云國(上述3人均持有正式管制執(zhí)照)，見習(xí)管制員李鐵軍。

指揮經(jīng)過和失去聯(lián)絡(luò)后的處置均正確無誤并符合管制要求。

3．通信導(dǎo)航設(shè)備保障情況

溫州機(jī)場無管制雷達(dá)設(shè)備。經(jīng)查閱有關(guān)記錄，通信導(dǎo)航設(shè)備運(yùn)轉(zhuǎn)正常。16：10至16：35期間，溫州塔臺(tái)共指揮5架飛機(jī)進(jìn)離場，通信暢通，沒有機(jī)組反映導(dǎo)航及儀表著陸系統(tǒng)有不正常情況。

空中交通服務(wù)原因造成事故的可能性可以排除。

(六)飛機(jī)配載情況

該機(jī)允許最大起飛重量100000公斤，本次實(shí)際起飛全重為80605公斤，飛機(jī)不超載。根據(jù)旅客座位分布、行李、貨物在地面裝艙位置，起飛前按載重平衡表要求計(jì)算，起飛重心位置27．7％CAX，著陸重心位置25．8％CAX。均在許可范圍內(nèi)。

飛機(jī)配載原因造成事故的可能性可以排除。

(七)安全保衛(wèi)情況

所有旅客、行李均接受了安全檢查；未發(fā)現(xiàn)危及空防安全的問題。貨物裝機(jī)前存放24小時(shí)，并經(jīng)過x光機(jī)檢查。飛機(jī)的警衛(wèi)監(jiān)護(hù)符合規(guī)定。經(jīng)對(duì)飛機(jī)殘片等取樣分析、鑒定，排除炸藥成分。經(jīng)對(duì)現(xiàn)場尸體損傷情況進(jìn)行法醫(yī)鑒定，無人為加害因素。

人為破壞或外部因素加害造成事故的可能性可以排除。

二、實(shí)驗(yàn)和驗(yàn)證

調(diào)查組對(duì)現(xiàn)場獲得的135搖臂與霓拉桿及0拉桿的連接進(jìn)行了實(shí)驗(yàn)分析，用TY154M飛機(jī)在地面做135搖臂與π3拉桿脫開后升降舵操縱試驗(yàn)，以及在模擬機(jī)上做了模擬脫開的飛行驗(yàn)證。

(一)實(shí)驗(yàn)分析

1.135搖臂與0拉桿連接螺栓上安裝的螺母是自鎖螺母，且螺母尺寸(直徑8毫米，螺距1．25毫米)與螺栓尺寸(直徑7毫米，螺距1．00毫米)不匹配。這樣的螺母在使用過程中容易脫落，螺母脫落后，連接螺栓會(huì)逐漸退出和脫落并導(dǎo)致拉桿與搖臂脫開。

2．連接135搖臂與π3拉桿的螺栓和螺母均已丟失，但格臂耳孔中制造時(shí)壓入的襯套以及π3拉桿端頭沒有變形和損傷。在R3拉桿與135搖臂連接端的拉桿接頭上有一個(gè)萬向軸承，用線切割法將軸承的內(nèi)環(huán)剖開，借助儀器觀察，在軸承內(nèi)環(huán)內(nèi)表面有4條痕線。測(cè)量表明，這4條痕線的平均間距約1．00毫米，與連接螺栓的螺距(1．00毫米)相符，同時(shí)，4條痕線相對(duì)于軸承內(nèi)環(huán)的傾斜方向也與螺栓螺紋的傾斜方向相符。因此可以認(rèn)定這4條痕線是連接螺栓的螺紋留下的。這些螺紋痕跡表明：墜機(jī)前π3拉桿與搖臂連接處已出現(xiàn)螺母脫落、螺栓退出一定距離的現(xiàn)象。π3拉桿端頭以及搖臂耳孔襯套沒有大的損傷也說明，螺栓和螺母的脫落不是由于墜機(jī)時(shí)一次性受力過大而脫落。

3．135搖臂與π3拉桿連接的兩片耳片下緣各有5條圓弧形的刻痕，其損傷特點(diǎn)表明：墜機(jī)前π3拉桿已與搖臂完全脫開，由于拉桿與搖臂之間搭鐵帶的約束，拉桿端部與搖臂耳片曾發(fā)生多次刻壓干涉。

(二)地面試驗(yàn)

調(diào)查組在TY154M飛機(jī)上進(jìn)行了地面試驗(yàn)，試驗(yàn)?zāi)Mπ3拉桿與135搖臂脫開情況，再現(xiàn)了π3拉桿與135搖劈的連接螺栓脫落后，駕駛桿、搖臂和升降舵的運(yùn)動(dòng)關(guān)系。

1．螺栓在正常狀態(tài)和螺栓退出過程中的情況

螺母脫落后，在一段時(shí)間內(nèi)螺栓未退出，操縱系統(tǒng)運(yùn)動(dòng)正常，螺栓連接點(diǎn)運(yùn)動(dòng)的行程尺寸無變化，駕駛桿操縱無異常感覺，舵面按常規(guī)偏轉(zhuǎn)。

將螺栓逐步向外退出時(shí)(每退出4～5毫米測(cè)量檢查1次)，在拉桿和搖臂脫開前，測(cè)量結(jié)果無變化，駕駛桿操縱無異常感覺，舵面按常規(guī)偏轉(zhuǎn)，螺栓偶有轉(zhuǎn)動(dòng)。

2．螺栓脫開后系統(tǒng)運(yùn)動(dòng)情況

當(dāng)連接螺栓完全脫開后，將駕駛桿拉到底時(shí)，可見π3拉桿端頭伸出搖臂，然后再緩慢向前推桿，在推桿過程中，π3拉桿軸承內(nèi)環(huán)有時(shí)與播臀相碰并帶動(dòng)搖臂向下運(yùn)動(dòng)。當(dāng)π3拉桿端頭經(jīng)過搖臂繼續(xù)向下運(yùn)動(dòng)時(shí)，搭鐵帶逐漸拉直，此時(shí)，靠搭鐵帶拉動(dòng)搖臂向下，升降舵向下偏轉(zhuǎn)。推駕駛桿到底，升降舵最大可向下偏轉(zhuǎn)到約5°。在拉桿到底后的松桿中，π3拉桿端頭的突出部位碰上搖臀，可使升降舵迅速下偏到最大。

緩慢拉駕駛桿時(shí)，π3拉桿的頂部可能頂住播臂耳片的下織或拉桿頭肩部與揚(yáng)臂耳片內(nèi)側(cè)相碰，帶動(dòng)搖臂向上運(yùn)動(dòng)，從而使升降舵向上偏轉(zhuǎn)，但由于這種接觸隨時(shí)可能脫開，在試驗(yàn)時(shí)曾出現(xiàn)升降舵向上偏轉(zhuǎn)20°、18°、10°不等的情況。在向后拉駕駛桿的過程中，π3拉桿鋁管端部與垂直安定面17號(hào)肋膠板相碰卡阻，致使駕駛桿不能繼續(xù)向后拉動(dòng)，當(dāng)駕駛桿力很大時(shí)，π3拉桿才能繼續(xù)向上運(yùn)動(dòng)。

試驗(yàn)證實(shí)：連接螺栓脫開前，升降舵的操縱是正常的。連接螺栓脫落后，π3拉桿與135搖臂的連接脫開。這時(shí)，由于飛機(jī)結(jié)構(gòu)和搭鐵帶導(dǎo)向，靠拉桿頂端與搖臂的觸碰以及搭鐵帶的向下拉動(dòng)而通過助力器使升降舵舵面偏轉(zhuǎn)，其幅度在向下5°和向上20°之間。在π3拉桿與135搖臂的連接脫開后對(duì)升降舵的操縱沒有規(guī)律性，它取決于拉桿頂端與搖臂耳片觸碰的方式、搭鐵帶是否拉緊以及π3拉桿的運(yùn)動(dòng)是否受到飛機(jī)結(jié)構(gòu)的阻礙等因素。此時(shí)駕駛桿與升降舵的線性運(yùn)動(dòng)關(guān)系已不存在。

(三)模擬機(jī)驗(yàn)證

調(diào)查組成員在俄羅斯圣彼得堡模擬機(jī)訓(xùn)練中心進(jìn)行了驗(yàn)證飛行(由于模擬機(jī)未設(shè)置相應(yīng)的故障，所以驗(yàn)證人員改用其他方式試驗(yàn)，因而試驗(yàn)結(jié)果與實(shí)際情況可能會(huì)有差異。

1．根據(jù)數(shù)據(jù)記錄器提供的數(shù)據(jù)用駕駛桿操縱，模擬飛機(jī)失事時(shí)升降舵偏轉(zhuǎn)的角速度。試驗(yàn)結(jié)果，飛機(jī)過負(fù)載G的最大值大于記錄數(shù)據(jù)。

2．高度1000米，速度400公里／小時(shí)，將模擬機(jī)升降舵用液壓鎖住在保持飛機(jī)平衡的位置，不再使用俯仰操縱，用油門控制飛機(jī)的俯仰，試驗(yàn)飛機(jī)能否安全著陸。試驗(yàn)結(jié)果是：飛機(jī)不停地、周期性的俯仰飄擺，俯仰角在正、負(fù)20°左右，升降速率在10～20米／秒左右，周期在15～20秒之間。由于加油門的時(shí)機(jī)和飛行速度的不同，以上數(shù)據(jù)都有變化。因而，在升降舵操縱線系斷開后，不能避免飛機(jī)墜毀。

三、駕駛艙艙音記錄惰況和飛行數(shù)據(jù)記錄器(FDR)譯碼數(shù)據(jù)分析

(一)艙音記錄情況

16：02，飛機(jī)過上饒前，機(jī)組感到駕駛桿位置太靠前了；16：07到16：08，機(jī)長安排旅客和乘務(wù)員向前移動(dòng)，又進(jìn)行了燃油轉(zhuǎn)輸。16：16，機(jī)長感覺：“一加油門，機(jī)頭就翹起來”，并說：“桿的位置和舵面位置不一致?！?6：26，機(jī)長說：“駕駛桿都頂?shù)降琢?，飛機(jī)沒有下降”。16：27，機(jī)長感覺：“桿‘輕’得很”。16：28，機(jī)長說：“駕駛桿的俯仰操縱就像飛模擬機(jī)斷開阻尼器的感覺”。16：29，機(jī)長布置副駕駛在放襟翼時(shí)注意觀察，如果有異常要幫助穩(wěn)住飛機(jī)。16：29：50，機(jī)長命令放起落架，16：30：04起落架放下。起落架放好后，機(jī)組放襟翼(據(jù)數(shù)據(jù)記錄器譯碼，襟翼并未放出)。16：30：09；機(jī)組有人喊：“收起來！”16：30：12，駕駛艙出現(xiàn)“稀里嘩啦”的物品碰撞聲，并出現(xiàn)了“迎角或過載大”警告。接看，又出現(xiàn)近地警告聲音以及機(jī)組人員的“釋壓！釋壓！”、?！皳炱饋?！拉起來??”的喊聲，直至錄音結(jié)束。

(二)飛行數(shù)據(jù)記錄器(FDR)譯碼數(shù)據(jù)的可靠性

B—2622飛機(jī)所裝飛行數(shù)據(jù)記錄器型號(hào)為MCPⅡ—64M，記錄介質(zhì)是磁帶，雙向循環(huán)記錄，為原蘇制產(chǎn)品。鑒于數(shù)據(jù)記錄器的損壞情況，無法按正常方式直接譯碼，調(diào)查組決定將數(shù)據(jù)記錄器送往獨(dú)聯(lián)體航空委員會(huì)進(jìn)行譯碼處理。經(jīng)檢測(cè)確定，磁帶記錄數(shù)據(jù)的8個(gè)磁道中，只有1、4、6、8磁道有記錄，2、3、5、7磁道上基本沒有記錄信息。獨(dú)聯(lián)體航空委員會(huì)的技術(shù)人員根據(jù)他們以往的經(jīng)驗(yàn)，使用專用設(shè)備，結(jié)合對(duì)數(shù)據(jù)合理性的分析對(duì)比和理論計(jì)算，在對(duì)重要參數(shù)的記錄信號(hào)進(jìn)行補(bǔ)碼處理后，得出了譯碼結(jié)果，并于4月下旬提交我方。我方有關(guān)技術(shù)人員對(duì)與事故有關(guān)的飛行階段及事故段的主要數(shù)據(jù)和信息進(jìn)行了校核，并對(duì)譯碼數(shù)據(jù)的可靠性有以下分析：

1．一次性指令是可靠的

一次性指令僅占一個(gè)磁道，因此只要記錄在1、4、6、8這些基本完好的磁道上的一次性指令都是可靠的。這些指令如：起落架放下、近地警告、“迎角或過載大”警告、阻流板放出等。

2．大多數(shù)數(shù)據(jù)的變化趨勢(shì)是可信的

數(shù)據(jù)的改變(包括增加或減少)會(huì)使各個(gè)磁道的記錄信息有“1”或“0”的變化，由于未記錄信息的2、3、5、7磁道分別與記錄信息基本完好的1、4、6、8磁道相鄰，因此如果在1、4、6、8磁道上有這種記錄信息變化，就可以反應(yīng)出數(shù)值增加或減小的變化趨勢(shì)。

3．具體數(shù)值具有可參考性

由于有一半磁道未記錄任何信息，因此大部分參數(shù)如果不作修正直接譯碼，所得到的具體數(shù)值是不正確的。但是飛行參數(shù)一般都有比較固定的變化范圍，所以參考正常磁帶對(duì)未記錄信息的2、3、5、7磁道進(jìn)行對(duì)比修正后，所得到的數(shù)據(jù)有可參考性。而且獨(dú)聯(lián)體航空委員會(huì)在圖波列夫設(shè)計(jì)局的協(xié)助下，結(jié)合理論計(jì)算也對(duì)數(shù)據(jù)恢復(fù)的可靠性提供了一定的幫助。因此大多數(shù)參數(shù)的具體數(shù)值也具有可參考性。

(三)譯碼數(shù)據(jù)分析

1．螺栓脫落階段數(shù)據(jù)分析

B—2622號(hào)飛機(jī)14：35起飛至16：01之前飛行未發(fā)現(xiàn)異常。

16l 01：55，飛機(jī)處于自動(dòng)駕駛儀保持下降狀態(tài)。此時(shí)舵機(jī)在7秒內(nèi)由0D轉(zhuǎn)到十14。，效應(yīng)機(jī)構(gòu)滯后3秒，也由十60轉(zhuǎn)至十180，同時(shí)駕駛桿位置由＋2°。移至＋6°，但此時(shí)艙面沒有同步改變，基本保持在原來的位置不動(dòng)。162：02：30，飛行員第一次反映“桿位太靠前了”。駕駛桿和舵機(jī)活塞桿位移相當(dāng)大，而升降舵不動(dòng)，可以推斷π3拉桿與135搖臂的連接螺栓在此之前已經(jīng)脫落。從這以后到起落架放下前，駕駛桿在中立位置附近有反復(fù)的動(dòng)作，但升降舵沒有相應(yīng)的變化，基本保持在＋60左右。從16：00：55到16：29：45下降高度過程中，中阻流板曾3次放出，以調(diào)整飛機(jī)的下降狀態(tài)。

2．飛機(jī)墜地階段數(shù)據(jù)分析

16：29：50，飛行高度1200米機(jī)組開始放起落架，16：30：04起落架放好。隨著起落架放出飛機(jī)出現(xiàn)下俯，飛行員拉桿保持，16：29：56到16：30：08在12秒鐘內(nèi)桿位由＋8°。拉至-2°。駕駛桿雖有10°的行程，但升降舵沒有相應(yīng)偏轉(zhuǎn)。飛機(jī)俯仰角由－3°增大到－8°，高度下降了100米左右。16：30：08，駕駛桿在1秒鐘內(nèi)由－2°向后拉到－10°，舵面也由－1°。迅速偏轉(zhuǎn)至－14°。由于升降舵突然上偏，使飛機(jī)俯仰角由原來的－8°減小到0°，瞬間垂直過載達(dá)到1．9G，局部迎角達(dá)17°，并出現(xiàn)“迎角或過載大”警告。接著駕駛桿又在2秒鐘內(nèi)由—10°前推到＋7°，舵面也由－14°快速下偏到＋20°，瞬間飛機(jī)迎角和過載發(fā)生了急劇變化，局部迎角由＋17°嚴(yán)減小到－6°，垂直過載由＋1．9G減小到－0．6G，造成駕駛艙非固定物體拋起，飛機(jī)大幅度下俯，10秒鐘內(nèi)俯仰角達(dá)到－58°，下降率約為100米／秒，同時(shí)速度迅速增加。此后幾秒鐘內(nèi)，駕駛桿的位置由＋7°。拉至－12°，但舵面在10秒鐘內(nèi)沒有改變，仍停留在＋20°，在記錄的最后3秒內(nèi)；舵面偏轉(zhuǎn)到＋10°，但已不能改變飛機(jī)的俯沖狀態(tài)，最后以約57°的下俯角，約600公里/小時(shí)的速度俯沖撞地。

分析表明：起落架放下后，升降舵對(duì)駕駛桿操縱的反應(yīng)仍處在不正常狀態(tài)。在16：30：08和16：30：10大幅度拉桿和推桿時(shí)，雖然升降舵作出了反應(yīng)，但這種反應(yīng)不是按正常線性規(guī)律變化，致使飛機(jī)出現(xiàn)了極不正常的狀態(tài)，最后10多秒鐘時(shí)間，升降舵對(duì)駕駛桿操縱反應(yīng)失常的現(xiàn)象再次發(fā)生，最終導(dǎo)致飛機(jī)不能控制。

四、原因分析

根據(jù)飛行數(shù)據(jù)記錄器(FDR)及駕駛艙艙音記錄器(CVR)提供的信息分析，螺栓脫落前，飛行正常，螺栓脫落后，無論在自動(dòng)駕駛或人工操縱飛行狀態(tài)，駕駛桿對(duì)升降舵的操縱都已失常，隨即飛行員就感覺到飛機(jī)的俯仰操縱不正常，由于此時(shí)飛機(jī)重心變化不大，機(jī)組在采取了向前移動(dòng)旅客和放出阻流板的方法后，可以勉強(qiáng)使飛機(jī)維持下降狀態(tài)。隨著起落架放出，飛機(jī)產(chǎn)生下俯力矩，飛行員拉桿試圖保持飛機(jī)狀態(tài)，但是，由于升降舵的操縱已不正常，飛機(jī)繼續(xù)下俯。操縱出現(xiàn)反常情況；飛行員加大拉桿量，這時(shí)，正如地面試驗(yàn)所表明，由于π3拉桿與135搖臂的觸碰，升降舵突然上偏，飛機(jī)猛烈上仰。為了克服這種猛烈上仰的趨勢(shì)，飛行員快速推桿，由于俯仰操縱已經(jīng)失去了線性變化規(guī)律，升降舵急速向下偏轉(zhuǎn)至最大，飛機(jī)大幅度下俯，沖向地面。最后，飛行員雖盡力拉桿，但舵面沒有相應(yīng)的變化，飛機(jī)未能改出俯沖狀態(tài)。

通過調(diào)查取證、對(duì)殘骸的實(shí)驗(yàn)分析、地面試驗(yàn)和模擬機(jī)驗(yàn)證以及飛行數(shù)據(jù)記錄器(FDR)和駕駛艙艙音記錄器(CVR)提供的信息，可以證實(shí)以下幾點(diǎn)：

1．B—2622號(hào)機(jī)在向溫州機(jī)場下降進(jìn)近過程中，由于失去對(duì)俯仰通道的操縱而墜地失事；

2．飛機(jī)俯仰通道失去操縱的原因，是由于飛機(jī)升降舵操縱系統(tǒng)的π3拉桿與135搖臂的連接在飛行中脫開，升降舵操縱失效而造成的；

3．根據(jù)實(shí)驗(yàn)和分析，π3拉桿與135格臂的脫開最大可能是由于在拉桿與搖臂的連接螺栓上安裝了自鎖螺母，而不是規(guī)范中規(guī)定安裝的用開口銷保險(xiǎn)的花螺母，并且螺母比螺栓的尺寸大，不能保證限動(dòng)的功能。

盡管做了大量調(diào)查工作，仍然不能確定是在俄羅斯大修時(shí)還是以后西南航空公司維修中，在該拉桿和搖臂的連接處安裝了自鎖螺母。

五、結(jié)論

在TY154M／B—2622飛機(jī)的升降舵操縱系統(tǒng)中，最大可能是錯(cuò)誤地安裝了不符合規(guī)定的自鎖螺母，而在維修中又未能予以發(fā)現(xiàn)，飛機(jī)飛行中螺母旋出，連接螺栓脫落，造成飛機(jī)俯仰通道的操縱失效而失事。

這是一起特別重大的責(zé)任事故。

六、對(duì)有關(guān)責(zé)任人員的處理意見

(一)王如樣，男，漢族，中共黨員，1940年4月生，1958年9月參加工作，1995年12月任西南航空公司總經(jīng)理，全面主管公司的安全生產(chǎn)工作，是公司安全第一責(zé)任人； “安全第一”的思想不夠牢固，對(duì)公司安全管理工作中存在的問題督促解決不力，對(duì)飛機(jī)維修工作中的失職行為失察，對(duì)事故負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，給予行政記大過處分，免去總經(jīng)理職務(wù)。

(二)楊發(fā)高，男，漢族，中共黨員，1939年12月生，1963年9月參加工作，1992年4月任公司黨委書記，未能認(rèn)真貫徹黨的安全工作指導(dǎo)思想—，思想政治工作不力；未能協(xié)助公司領(lǐng)導(dǎo)解決安全管理和維修工作中存在的問題，對(duì)事故負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分，免去現(xiàn)任職務(wù)。

(三)嚴(yán)達(dá)圣；男，漢族，中共黨員，1939年9月生，1963年9月參加工作，1995年6月任西南航空公司副總經(jīng)理，分管公司的機(jī)務(wù)工作，對(duì)飛機(jī)維修廠存在的安全管理問題和維修工作中的失職行為未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決，對(duì)事故負(fù)有重要的領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，給予行政降級(jí)處分。

(四)姚軍，男，漢族，中共黨員，1962年1月生，1983年7月參加工作，1996年5月任維修廠廠長；全面主管維修廠的安全生產(chǎn)工作，是維修廠安全生產(chǎn)第一責(zé)任人。對(duì)維修工作要求不嚴(yán)，落實(shí)規(guī)章不力，對(duì)TY154車間維修工作失察，對(duì)事故負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，給予行政記大過處分。

(五)蔡寧，男，漢族，中共黨員，1962年10月生，1983年7月參加工作，1994年10月任維修廠副廠長兼總檢驗(yàn)師，分管維修質(zhì)量工作。一直未能解決工廠維修工作和有關(guān)科室工作標(biāo)準(zhǔn)不高、技術(shù)素質(zhì)偏低的問題，對(duì)事故負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，給予行政撤職處分。

(六)鐘德超，男，漢族，中共黨員，1963年9月生，1985年7月參加工作，1995年I月任維修廠副廠長兼總工程師，分管維修廠的技術(shù)和培訓(xùn)工作。未能解決維修廠機(jī)務(wù)人員技術(shù)素質(zhì)偏低的問題，對(duì)事故負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，給予行政記大過處分。

(七)王思福，男，漢族，中共黨員，1949年2月生，1969年4月參加工作，1997年11月任維修廠副廠長，分管行政工作。1998年12月兼任八車間主任，對(duì)八車間業(yè)務(wù)和安全管理工作失察，對(duì)事故負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，給予行政降級(jí)處分。

(八)馬征宇，男，漢族，中共黨員，1961年9月生，1982年7月參加工作，1996年10月任八車間黨支部書記，思想政治工作不力，未能協(xié)助車間領(lǐng)導(dǎo)解決機(jī)務(wù)人員工作標(biāo)準(zhǔn)不高、技術(shù)素質(zhì)偏低、規(guī)章制度貫徹不力的問題，對(duì)事故負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)資任，給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。

(九)高天云，男，漢族，中共黨員，1949年12月生，1965年9月參加工作，1992年11月至1998年1I月任八車間主任，1998年12月起任八車間第二主任。長期以來未能解決八車間機(jī)務(wù)維修工作標(biāo)準(zhǔn)不高、技術(shù)素質(zhì)偏低、規(guī)章制度貫徹不力的問題，負(fù)有直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，給予行政撤職、黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。

(十)丁永全，男，漢族，中共黨員，1950年6月生，1969年4月參加工作，1987年10月任八車間副主任，分管車間質(zhì)量工作，同時(shí)作為2622飛機(jī)最后一次定撿的負(fù)責(zé)人，對(duì)加2號(hào)飛機(jī)的最后一次定檢工作失察；對(duì)事故負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，給予行政撤職、黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。

(十一)王亞生，男，漢族，1963年8月生，1981年參加工作，八車間機(jī)械工段副工段長，作為2622飛機(jī)最后一次定檢的工段負(fù)責(zé)人，對(duì)2622號(hào)飛機(jī)最后一次定檢工作失察，對(duì)事故負(fù)有直接領(lǐng)導(dǎo)資任，給予行政降級(jí)處分。

維修廠職工寥新志、鐘健、欒文忠、余波、伍健參加了2622號(hào)飛機(jī)最后一次定檢平垂尾操縱系統(tǒng)的檢查工作，對(duì)事故負(fù)有責(zé)任，責(zé)成西南航空公司嚴(yán)肅處理。

七、事故教訓(xùn)

(一)西南航空公司在安全管理工作的指導(dǎo)思想上，“安全第一”的思想樹立得不牢固。在經(jīng)歷了較長時(shí)間平穩(wěn)的安全形勢(shì)后，公司領(lǐng)導(dǎo)滋長了麻痹思想，存在盲目樂觀情緒，看成績多，看問題少，對(duì)存在的安全隱患和問題的嚴(yán)重性認(rèn)識(shí)不足，不能正確對(duì)待有關(guān)部門的批評(píng)意見。在處理安全與生產(chǎn)、安全與效益的關(guān)系問題上，有時(shí)顧此失彼。公司發(fā)生的一些事故征候，沒有及時(shí)向有關(guān)部門報(bào)告。

(二)在安全管理上，西南航空公司主要領(lǐng)導(dǎo)沒有認(rèn)真落實(shí)民航總局提出的思想、精力、工作“三到位”的要求。公司主要領(lǐng)導(dǎo)對(duì)安全問題就事論事多，忙于日常事務(wù)。深人基層少。有些基層干部不敢嚴(yán)格管理，對(duì)不良風(fēng)氣糾正不力，致使上級(jí)要求和公司的規(guī)章制度無法真正路實(shí)。領(lǐng)導(dǎo)班子沒有充分發(fā)揮戰(zhàn)斗堡壘作用，不能實(shí)施堅(jiān)強(qiáng)有力的領(lǐng)導(dǎo)，沒有采取果斷有力的措施解決安全管理中存在的突出問題，致使規(guī)章制度和安全措施不落實(shí)，上緊下松，基層梗阻問題長期沒有得到解決。如，西南航空公司成都飛行部一些飛行人員追求物質(zhì)利益，講待遇，不講原則，飛行作風(fēng)和組織紀(jì)律性差，這些問題一直未能得到根本解決。

(三)機(jī)務(wù)維修管理工作不力，維護(hù)工作有失職行為。主要表現(xiàn)在：

1．維修工作標(biāo)準(zhǔn)不高、要求不嚴(yán)，對(duì)一些人為差錯(cuò)沒有嚴(yán)格按“四不放過”的原則進(jìn)行處理，很少從主觀方面、從責(zé)任心方面查找原因，強(qiáng)調(diào)客觀原因較多。如，1999年4月19日，職工陳治倫在做B2832號(hào)飛機(jī)更換06號(hào)單元體，因不慎而受傷，工作尚未完成離開現(xiàn)場，發(fā)動(dòng)機(jī)高級(jí)齒輪箱后定位保險(xiǎn)螺栓未擰緊，這個(gè)必檢項(xiàng)目沒有第二人檢查把關(guān)，就簽署放行飛機(jī)。第二天該機(jī)繼續(xù)執(zhí)行成都～北京～貴陽的航班任務(wù)，后在貴陽對(duì)飛機(jī)檢查時(shí)才發(fā)現(xiàn)了螺栓未擰緊的問題。事后，航修廠只對(duì)工作者進(jìn)行了處分，沒有認(rèn)真檢查和分析這起事件中存在的管理問題，更沒有追查其他管理人員的責(zé)任。

2．對(duì)機(jī)務(wù)維修人員的基本知識(shí)和基礎(chǔ)理論的培訓(xùn)不夠，很多一線工人理論知識(shí)缺乏，人員技術(shù)責(zé)質(zhì)偏低，沒有全面理解和掌握工作單卡的要求，知識(shí)不能融匯貫通，維修質(zhì)量不高。業(yè)務(wù)骨干不能得到及時(shí)復(fù)訓(xùn)，技術(shù)水平難以提高。

3．航修廠規(guī)章制度不夠完善。有的規(guī)定不配套，沒有形成嚴(yán)密的體系，有些還存嚴(yán)重缺陷。如，工作單的設(shè)置與生產(chǎn)管理脫節(jié)，定檢工作分多段完成，但有的工作單只有一段的工作者簽字。

4．安全教育工作和規(guī)章制度不落實(shí)，滿足于傳達(dá)上級(jí)文件，督促檢查不力，深入基層幫助和指導(dǎo)不夠，規(guī)章制度和安全措施沒有真正落實(shí)到基層，違反操作現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生1998年10月27日，八車間機(jī)械工段早上送TY154／2618號(hào)飛機(jī)，發(fā)現(xiàn)左內(nèi)中主輪見線四層，因怕延誤航班，違章放行飛機(jī)。按規(guī)定，見線三層就要更換。這個(gè)事例說明，一些基層干部和一線職工安全和規(guī)章意識(shí)淡薄，不能正確處理安全與正點(diǎn)的關(guān)系。

(四)西南航空公司思想政治工作薄弱，未發(fā)揮對(duì)安全工作的保障作用。在公司效益滑坡、勞動(dòng)分配制度調(diào)整、企業(yè)改制等形勢(shì)下，公司黨委對(duì)職工的思想狀況研究不夠，辦法不多，措施不力。思想政治工作未能深入基層，職工的各種思想問題未能得到及時(shí)的引導(dǎo)和解決，增加了安全管理的難度。由于干部缺乏向心力，企業(yè)缺乏凝聚力，職工缺乏主人翁責(zé)任感和敬業(yè)精神，最終導(dǎo)致事故的發(fā)生。

八、安全措施建議

(一)正確認(rèn)識(shí)俄制(和國產(chǎn))航空器與英美制航空器設(shè)計(jì)上的差距，針對(duì)各項(xiàng)特點(diǎn)制定相應(yīng)的維護(hù)規(guī)則。如俄制TY154飛機(jī)升降舵子系統(tǒng)在舵機(jī)前是雙套(或多套)操縱系統(tǒng)(桿操縱和自動(dòng)駕駛的電信號(hào)操縱)，但在舵機(jī)后只有單套操縱拉桿進(jìn)行操縱；而英美制飛機(jī)升降舵系統(tǒng)的操縱及操縱子系統(tǒng)都直接控制升降舵助力器上。要充分認(rèn)識(shí)俄制飛機(jī)的特殊性，有針對(duì)性采取有效可靠的維護(hù)方式。維護(hù)俄制飛機(jī)，不得隨意改變維修方式，執(zhí)行維修工作卡時(shí)必須對(duì)照和遵守相關(guān)的工藝卡。

(二)正確認(rèn)識(shí)俄制航空器與英美制航空器在維護(hù)維修思路上的差異。注重維修、維護(hù)工作的有效性。俄制航空器的維護(hù)、維修思想是經(jīng)驗(yàn)型。在工作中除了要使用工卡外，還需充分了解相關(guān)工藝卡的內(nèi)容，并要注意積累實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，真正完成工卡所規(guī)定的內(nèi)容。而英美制航空器的維修、維護(hù)思想是程序型，只要合格的維修人員認(rèn)真執(zhí)行工作卡就可較好地完成相關(guān)工作。因此在同時(shí)擁有俄制、英美制航空器的企業(yè)要充分認(rèn)識(shí)到這種特殊性。

(三)深化維修工程管理工作，使維修工作真正落到實(shí)處。認(rèn)真吸取西南航空公司“2·24”事故教訓(xùn)。檢查、完善各種工藝單、卡，使工藝單、卡的工作內(nèi)容易于理解，方便執(zhí)行。實(shí)施維修工作單制度，是維修行業(yè)的規(guī)矩，不應(yīng)把它當(dāng)作教條或是應(yīng)付檢查的形式，而要逐項(xiàng)完成落實(shí)，并注重效果。對(duì)可能影響飛行安全的重大、多發(fā)性故障要認(rèn)真組織力量研究、攻關(guān)，找出故障的真正原因，采取有效措施，保證飛行安全。

(四)加強(qiáng)維修生產(chǎn)管理，合理安排維修、定檢計(jì)劃，合理安排人員、器材、維修工時(shí)，做好各項(xiàng)維修工作的保證和支援工作。要加強(qiáng)單位領(lǐng)導(dǎo)和質(zhì)控部門對(duì)維修工作中規(guī)章制度執(zhí)行情況的監(jiān)督、檢查力度，對(duì)凡涉及到規(guī)定的必檢項(xiàng)目，必須落實(shí)到專人檢查。對(duì)出現(xiàn)的違章現(xiàn)象必須嚴(yán)肅處理。(五)加強(qiáng)人員培訓(xùn)工作，使維修、維護(hù)工作能真正落到實(shí)處?！?，24”事故的教訓(xùn)中重要一條是缺乏對(duì)人員的培訓(xùn)，今后要加強(qiáng)維修人員的培訓(xùn)工作，特別要注重維修基礎(chǔ)知識(shí)的培訓(xùn)，要有針對(duì)性地對(duì)負(fù)責(zé)不同機(jī)型人員采取不同的培訓(xùn)內(nèi)容。要加強(qiáng)定檢前的培訓(xùn)，強(qiáng)調(diào)定檢中的關(guān)鍵點(diǎn)及重要點(diǎn)的工作知識(shí)，使所有工作人員清楚工作內(nèi)容和工作目的，真正完成維護(hù)工作項(xiàng)目，做到有效地維修。

“2·24”特大飛行事故調(diào)查組

一九九九年十二月二十二日

“6·22”特大飛行事故調(diào)查處理報(bào)告

2000年6月22日14：51，某航空公司Y7—100/B3479號(hào)飛機(jī)在執(zhí)行恩施—武漢（漢口）CWU343航班任務(wù)時(shí)，在武漢市漢陽區(qū)永豐鄉(xiāng)四臺(tái)村漢江南岸墜毀，飛機(jī)解體，造成49人死亡（其中機(jī)上旅客38人、空勤人員4人，飛機(jī)墜落時(shí)造成正在漢江鐵駁船上工作的武漢市興達(dá)新型墻體材料廠7名職工死亡）。事故發(fā)生后，湖北省、武漢市政府和民航湖北省局領(lǐng)導(dǎo)立即趕赴現(xiàn)場，并派出公安、武警部隊(duì)對(duì)事故現(xiàn)場進(jìn)行了有效保護(hù)。當(dāng)晚，民航總局副局長楊元元率民航事故調(diào)查組（以下簡稱調(diào)查組）到達(dá)現(xiàn)場，部署事故調(diào)查工作。

6月23日，國家經(jīng)貿(mào)委安全生產(chǎn)局局長閃淳昌也趕赴武漢。根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于特別重大事故調(diào)查程序暫行規(guī)定》（國務(wù)院第34號(hào)令），國家經(jīng)貿(mào)委會(huì)同民航總局、監(jiān)察部、全國總工會(huì)和湖北省政府、武漢市政府、駐漢空軍部隊(duì)組成了武漢“6·22”空難事故調(diào)查處理領(lǐng)導(dǎo)小組（以下簡稱領(lǐng)導(dǎo)小組），統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)事故原因調(diào)查和善后處理工作。調(diào)查組在現(xiàn)場進(jìn)行了細(xì)致勘察和多方取證，并對(duì)搜集的飛機(jī)殘骸、陸空通話、雷達(dá)錄像和飛行記錄器及有關(guān)資料進(jìn)行了分析。目前，調(diào)查工作已結(jié)束，調(diào)查情況如下：

一、基本情況：

某航空公司于1986年4月成立，為武漢市局級(jí)企業(yè)。在“6·22”事故前有國產(chǎn)運(yùn)七飛機(jī)7架，波音飛機(jī)6架；起降基地為漢口（王家墩）機(jī)場。行業(yè)管理部門為國家民航總局及其中南管理局。

（一）事故經(jīng)過情況

2000年6月22日，該機(jī)由機(jī)長陳保安、副駕駛閻方建、機(jī)械員羅桂明駕駛，13：37′從恩施起飛，航線飛行4500米，于14：10′飛越宜昌，14：30′飛越天門進(jìn)走廊。因天氣原因，14：31′38“，機(jī)組申請(qǐng)左偏2~3海里，武漢天河機(jī)場塔臺(tái)同意，并按程序指揮該機(jī)下降到場壓高度900米。14：40′45”，該機(jī)過天河機(jī)場跑道南頭延長線后，由天河塔臺(tái)移交給漢口機(jī)場某航空公司塔臺(tái)指揮員指揮。

漢口塔臺(tái)指揮員與該機(jī)建立聯(lián)系后，于14：40′53“指揮其下降高度到600米，加入左四邊，使用04號(hào)跑道由南向北著陸。14：40′56”機(jī)組提出四邊的天氣不好，并詢問北邊天氣怎么樣，塔臺(tái)指揮員回答北邊好一點(diǎn)。機(jī)組繼續(xù)使用04號(hào)跑道作目視進(jìn)近，于14：44′52“報(bào)告“五邊盲降”，但經(jīng)調(diào)查證實(shí)，該機(jī)當(dāng)時(shí)并未建立盲降，其位置在機(jī)場西南遠(yuǎn)近臺(tái)之間，五邊延長線的左側(cè)4.5公里處，14：45′20”報(bào)告過遠(yuǎn)臺(tái)起落架放好準(zhǔn)備著陸，14：45′28“，機(jī)組因看不見跑道而復(fù)飛。

14：45′53”，漢口塔臺(tái)指揮該機(jī)上升到600米。14：46′01“，機(jī)組準(zhǔn)備在機(jī)場北頭作目視進(jìn)近，漢口塔臺(tái)指揮員也建議在北邊作目視進(jìn)近，由于北頭導(dǎo)航臺(tái)沒有打開，14：46′45”，機(jī)組轉(zhuǎn)到三邊繼續(xù)向南飛行作目視進(jìn)近，高度由600米下降到300米。14：49′47“，機(jī)組報(bào)告“在三邊可以看到地面，可能在三轉(zhuǎn)彎以后就不行了”。漢口塔臺(tái)指揮員于14：50′22”建議“你如果不行的話干脆調(diào)到北頭來做”。這時(shí)機(jī)組再次詢問“北頭導(dǎo)航臺(tái)打開沒有”，14：50′45“，漢口塔臺(tái)指揮員告訴機(jī)組“北頭已經(jīng)開了”，機(jī)組只回答了“明白”，在此期間，飛機(jī)高度由355米下降到了142米，后又上升到206米。

14：51′20”，機(jī)組報(bào)告“落不了地，我往你的北頭轉(zhuǎn)”，此時(shí)飛行高度58米。14：51′22“，該機(jī)信號(hào)從天河機(jī)場二次雷達(dá)上消失。14：51′22.6”，艙音記錄停止。

事后查明，該機(jī)于14：51′23“墜落在漢口機(jī)場中心西南方266度、10.4公里處，失事點(diǎn)坐標(biāo)：北緯30°35′06”，東經(jīng)114°06′17“。

（二）現(xiàn)場勘察情況

飛機(jī)殘骸大都分布在沿飛機(jī)墜落方向前后的長約100米、左右寬約60米的區(qū)域內(nèi)。飛機(jī)墜落時(shí)，先是該機(jī)機(jī)頭左前下方電氣艙撞在位于漢江中的鐵駁船船體一角，飛機(jī)內(nèi)靜變流機(jī)的饋線被拉斷并卡在鐵駁船角上，飛機(jī)尾部擊水并折斷落入江中。第二次撞擊在漢江堤壩斜坡上，飛機(jī)觸地時(shí)帶有較大的仰角，左、右發(fā)動(dòng)機(jī)下部后方先觸地，撞擊堤壩形成兩個(gè)坑，坑內(nèi)殘留發(fā)動(dòng)機(jī)燃油系統(tǒng)部件和安裝架。飛機(jī)撞地后解體，機(jī)身斷為4段。飛機(jī)尾部、左右螺旋槳（其中一片漿葉飛至右前方500米處一居民房屋附近）、前起落架收放作動(dòng)筒、前輪轉(zhuǎn)彎操縱機(jī)構(gòu)、右機(jī)翼靠近翼尖一段、飛行數(shù)據(jù)記錄器、艙音記錄器及部分殘骸落入江中。在第二撞擊點(diǎn)前方約100米處發(fā)現(xiàn)了雷達(dá)罩，其下部丟失，但上部和前部比較完整。其它殘骸，如駕駛艙、機(jī)身中后段、左右機(jī)翼、左右發(fā)動(dòng)機(jī)、滑油散熱器、左右起落架等散落在第二撞擊點(diǎn)前方長120米、寬60米的范圍內(nèi)。

（三）飛機(jī)、動(dòng)力裝置及維修情況 1.飛機(jī)情況

型號(hào)：Y7—100

注冊(cè)號(hào)：B-3479

制造廠：西安飛機(jī)工業(yè)公司

出廠日期：1988年4月29日

出廠序號(hào)：06708

總壽命：30000飛行小時(shí)/15000起落/15年

第一次大修時(shí)間：1992年2月27日

大修給定壽命：5000小時(shí)/5000起落/5年。

第二次大修時(shí)間：1997年4月18日。

修后使用時(shí)間：3826小時(shí)04分/3120起落。

總使用時(shí)間12724小時(shí)26分/10548起落。

2.飛機(jī)動(dòng)力裝置

發(fā)動(dòng)機(jī)型號(hào)：WJ5A—1

制造廠：東安發(fā)動(dòng)機(jī)公司

出廠序號(hào)：左發(fā)830029，右發(fā)920351

規(guī)定壽命；1000小時(shí)/1000循環(huán)

已使用時(shí)間：左發(fā)917小時(shí)37分/834.2循環(huán)，右發(fā)430小時(shí)39分/389.8循環(huán)

螺旋漿型號(hào)：J16—G10A

制造廠：保定螺旋槳制造廠

出廠序號(hào)：左槳47020388，右槳47020270

總壽命：6000小時(shí)。左右漿均經(jīng)過2次翻修

使用時(shí)間：左槳總使用時(shí)間3235小時(shí)46分，翻修后使用時(shí)間1072小時(shí)04分，右槳總使用時(shí)間2604小時(shí)30分，翻修后使用時(shí)間51小時(shí)34分。

3.近期維修情況

2000年6月13日完成3A檢。2000年3月15日換上右發(fā)，左發(fā)完成1A檢。6月22日前一周飛機(jī)飛行正常，無影響飛機(jī)適航性的故障和事件。6月22日恩施短停工作正常。與飛機(jī)有關(guān)的適航指令中除要求安裝QAR一項(xiàng)（CAD97—MULT—38）申請(qǐng)豁免并獲批準(zhǔn)外，其余全部完成。該機(jī)無保留維修項(xiàng)目或保留故障，所有時(shí)控件均在有效時(shí)限內(nèi)，無超壽件。1999年9月15日最后一次年檢合格，年檢有效期至2000年12月31日。該機(jī)“三證”齊全。艙音中無機(jī)組關(guān)于飛機(jī)及發(fā)動(dòng)機(jī)故障的記錄。

通過調(diào)查和對(duì)飛機(jī)殘損部件的檢查，飛機(jī)失事前處于適航狀態(tài)，發(fā)動(dòng)機(jī)在工作狀態(tài)。

（四）機(jī)組人員技術(shù)和身體狀況

機(jī)長陳保安，1950年7月出生，原空軍飛行員，現(xiàn)持航線運(yùn)輸駕駛執(zhí)照，授權(quán)正駕駛，擔(dān)任Y7飛行教員?？傦w行時(shí)間11469小時(shí)（截至2000年5月），其中Y7飛行7409小時(shí)。最近一次飛行技術(shù)檢查為2000年1月12日，技術(shù)合格，執(zhí)照在有效期內(nèi)。最近一次復(fù)訓(xùn)于1998年4月2日在飛機(jī)上完成。1999年9月20日由中南管理局體檢，身體鑒定為3類，飛行合格。

副駕駛閻方建，1963年9月出生，原空軍空中通信員，1995年9月至1996年10月在民航飛行學(xué)院改駕駛專業(yè)，現(xiàn)持航線運(yùn)輸駕駛執(zhí)照，授權(quán)正駕駛。Y7飛行時(shí)間2668小時(shí)（截至2000年5月）。最近一次飛行技術(shù)檢查為2000年1月5日，技術(shù)合格，執(zhí)照在有效期內(nèi)。1999年9月20日由中南管理局體檢，身體鑒定為2類，飛行合格。

機(jī)械員羅桂明，1968年7月出生，原空軍空勤機(jī)械師?，F(xiàn)持有飛行機(jī)械員執(zhí)照。總飛行時(shí)間4994小時(shí)（截至2000年5月），其中Y7飛行2989小時(shí)。最近一次技術(shù)檢查為2000年4月13日，技術(shù)合格，執(zhí)照在有效期內(nèi)。1999年9月20日由中南管理局體檢，身體鑒定為3類，飛行合格。

以上3名機(jī)組成員在此次航班前8小時(shí)內(nèi)，均未飲用含酒精飲料，出勤前體檢合格。機(jī)組頭一天在恩施過夜，飛行前按公司規(guī)定進(jìn)行了預(yù)先和直接準(zhǔn)備。

（五）飛行保障情況

22日漢口機(jī)場天氣實(shí)況：14：00，風(fēng)向220度，1米/秒。能見度大于10公里。多云，云高780米。滿天云，云高1000米。溫度31度，露點(diǎn)25度。修正海壓1001百帕。15：00，風(fēng)向220度，2米/秒。能見度7公里。天氣現(xiàn)象中雷暴天氣，3-4積雨云，云高750米。滿天云，云高960米。溫度29度，露點(diǎn)溫度26度。海壓1001百帕。

22日湖北省東西湖觀測(cè)站（位置在北緯30.37°，東經(jīng)114.08°，距事故發(fā)生地黃金口約4公里）天氣實(shí)況：13：13′開始降水。13：21′天始出現(xiàn)雷電、大風(fēng)天氣。14：44′陣風(fēng)13.2秒/米，并且風(fēng)雨、雷電交加。該站在14：00~16：00的2小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)了64.7毫米的強(qiáng)降水。15：20′以后，降水、大風(fēng)逐漸減弱。16：24′雷聲停止。16：31′降水結(jié)束。

22日湖北省氣象局雷電監(jiān)測(cè)站實(shí)況：在監(jiān)測(cè)站周圍400公里范圍內(nèi)，閃電總數(shù)6401次，閃電集中在14：00′至16：00′，在15：00′左右達(dá)到最大值。

22日天河機(jī)場氣象雷達(dá)實(shí)況：13：00′~16：00′有一塊40×50公里的強(qiáng)雷雨回波位于漢口機(jī)場的西-西南方向、100公里范圍內(nèi)，強(qiáng)度為30~45DB。14：36′探測(cè)的最強(qiáng)中心位于天河機(jī)場149.9°、80公里范圍內(nèi)，有兩塊雷雨回波強(qiáng)度為50DB，云頂高均為12000米。

事故現(xiàn)場物象調(diào)查情況：漢江兩岸有400多棵樹木被風(fēng)刮倒，許多大樹被攔腰截?cái)啵瑯淠镜瓜蚰衔?、南、南東，基本向一個(gè)方向倒伏，最大的樹高20多米、直徑35厘米。還有一根水泥電線桿被刮倒，兩個(gè)窩棚被風(fēng)摧毀。此處被認(rèn)定是風(fēng)力最強(qiáng)之地，最大風(fēng)速達(dá)25米/秒以上。湖北省氣象局認(rèn)定，在發(fā)生事故的前后，在事故發(fā)生地曾出現(xiàn)強(qiáng)雷雨和微下?lián)舯┝鳌?/p>

天河機(jī)場氣象臺(tái)當(dāng)日上午預(yù)報(bào)：22日下午，武漢地區(qū)受高空槽、切變線和地面低壓的共同影響，有強(qiáng)雷雨和暴雨天氣。天河機(jī)場氣象臺(tái)于09：10′發(fā)布了飛行情報(bào)區(qū)重要?dú)庀笄閳?bào)，預(yù)計(jì)在飛行情報(bào)區(qū)內(nèi)，北緯32度以南，有隱藏的雷雨，強(qiáng)度加強(qiáng)。

2.管制指揮情況

當(dāng)日漢口機(jī)場塔臺(tái)由某航空公司王征和唐科圣擔(dān)任值班，均持有民航總局頒發(fā)的飛行簽派員執(zhí)照，并獲得中南空中交通管理局許可，暫進(jìn)履行塔臺(tái)指揮員職責(zé)。飛機(jī)失事前由王征擔(dān)任塔臺(tái)指揮員。

3.簽派工作情況

當(dāng)日簽派主值班員周曉明和副值班員張勇曾在天津民航學(xué)院簽派專業(yè)學(xué)習(xí)，持有飛行簽派員執(zhí)照。

4.通信導(dǎo)航雷達(dá)情況

6月22日，該機(jī)飛行所涉及的湖北省局航管中心所屬的天門導(dǎo)航臺(tái)、菏苞湖導(dǎo)航臺(tái)、天河機(jī)場全向信標(biāo)/測(cè)距儀臺(tái)、陸空通信設(shè)備工作正常，天河機(jī)場空地通話使用的119.3兆赫、118.9兆赫、124.35兆赫、130兆赫頻率沒有干擾，天河機(jī)場二次雷達(dá)信號(hào)穩(wěn)定、視屏圖準(zhǔn)確，符合民航開放標(biāo)準(zhǔn)和使用要求。

漢口機(jī)場所屬的西南遠(yuǎn)臺(tái)、西南近臺(tái)、東北遠(yuǎn)臺(tái)、東北近臺(tái)、儀表著陸系統(tǒng)、陸空通信設(shè)備工作正常，空地通話使用的130兆赫頻率沒有干擾，設(shè)備開放符合空軍有關(guān)規(guī)范要求。但當(dāng)日漢口機(jī)場航向臺(tái)天線前方道路沒有封鎖，受到經(jīng)過車輛的干擾航道指示可能不穩(wěn)定，甚至產(chǎn)生虛假信號(hào)。

（六）飛機(jī)配載情況

該飛機(jī)最大起飛和落地全重均為21800公斤，最大可用業(yè)載為3902公斤，該航班的實(shí)際業(yè)載為2859公斤、起飛全重為20759公斤，均在最大允許重量范圍內(nèi)，不存在超載情況。機(jī)上行李、郵件裝載位置及重量均符合要求。

（七）安全保衛(wèi)情況

所有旅客、先進(jìn)分子均接受了安全檢查，未發(fā)現(xiàn)危及空防安全問題。飛機(jī)的監(jiān)護(hù)符合規(guī)定。對(duì)飛機(jī)殘片取樣鑒定，排除炸藥成份。對(duì)尸體鑒定，無人為加害因素。

二、飛行記錄器及譯碼情況

（一）飛行記錄器及譯碼概況

1.記錄概況

該機(jī)所裝飛行數(shù)據(jù)記錄器（FDR）和艙音記錄器（CVR）均為美國聯(lián)信公司生產(chǎn)的磁帶式記錄器。FDR記錄型號(hào)：980-4100-FWXS，序列呈：4474；CVR記錄器型號(hào)：980-6005-074序列號(hào)：10041。

B-3479號(hào)機(jī)所裝FDR只能記錄飛行高度、速度、航向、垂直過載和通話按紐等5個(gè)參數(shù)。記錄時(shí)間長度不少于25小時(shí)。CVR記錄時(shí)間長度不少于30分鐘，兩種記錄器均采用循環(huán)記錄方式。

2.記錄器受損情況

FDR于事發(fā)當(dāng)天從水中打撈出來，記錄器外觀變形，內(nèi)部電器板損壞、部份插件脫落，連接保護(hù)部分的減振螺栓斷裂。記錄器內(nèi)部進(jìn)水，記錄介質(zhì)保護(hù)殼體中有少量水和泥沙附著在磁帶上，但磁帶保存完好，沒有斷、折和劃傷等破壞，磁帶在帶盤中纏繞完好。

CVR于事發(fā)兩天后從漢江中打撈出來，記錄器外觀變形，磁帶走帶機(jī)構(gòu)變形卡住，磁帶斷成三斷，且有一定的拉伸、折皺變形，保護(hù)裝置中有大量的進(jìn)水和泥沙。3.譯碼情況

因記錄器損壞，無法直接讀出記錄信息。將記錄器進(jìn)行破拆后，取出記錄磁帶，按規(guī)定清洗、干燥等處理后，將磁帶進(jìn)行拼接，重新安裝到同型號(hào)的記錄器備件中進(jìn)行譯碼。

FDR數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)錄正常，8個(gè)記錄磁道共轉(zhuǎn)錄91836秒（合25.51小時(shí)）的數(shù)據(jù)，記錄長度符合規(guī)定，誤碼率為0.3%，記錄正確；CVR記錄時(shí)間共31分鐘，記錄長度符合規(guī)定，記錄音質(zhì)良好，聲音清晰，但空地通話有回音。

根據(jù)譯碼情況分析，兩個(gè)記錄器的工作正常，記錄完整，記錄內(nèi)容可靠，可以做為本次事故調(diào)查的分析依據(jù)。

（二）數(shù)據(jù)及艙音記錄分析

1.FDR記錄情況

FDR全部25.51小時(shí)的記錄數(shù)據(jù)中包含22個(gè)起落航段。在記錄參數(shù)中，垂直過載參數(shù)全程無規(guī)律地反復(fù)跳動(dòng)，且數(shù)據(jù)超出正常飛行狀態(tài)，分析為加速度傳感器故障所致，因此垂直過載參數(shù)不可用。

記錄的飛行高度為標(biāo)準(zhǔn)海平面氣壓高度，單位為英尺；速度為指示空速，單位是海里/小時(shí)；航向?yàn)榇藕较?，單位是度；由于沒有實(shí)際時(shí)間記錄，F(xiàn)DR以記錄序號(hào)確定記錄時(shí)間。

除垂直過載參數(shù)外，其他參數(shù)的記錄密度為1秒鐘記錄1次。

2.最終失事時(shí)間確定

FDR在樣本46397最后一個(gè)有效記錄后到出現(xiàn)下一航段記錄數(shù)據(jù)前，出現(xiàn)3秒鐘采樣空缺，表明 FDR 在46397樣本后仍有3 秒工作，但由于數(shù)據(jù)錯(cuò)碼，此3秒鐘的記錄數(shù)據(jù)無法譯出。經(jīng)與空管時(shí)間基準(zhǔn)換算，此時(shí)的停止記錄時(shí)間為14：51′23”。

通過CVR記錄內(nèi)容與天河塔臺(tái)空地通話記錄比較,CVR中記錄的最后通話時(shí)間為14：51′20“，機(jī)組對(duì)武航簽派管制員報(bào)告：“落不了地，我往你北頭轉(zhuǎn)”。而隨后14：51′23”，簽派管制員指揮CWU343：“好的，你上升到600米”的通話CVR中無記錄，由此表明CVR已于14：51′23“前停止工作。根據(jù)CVR記錄波形分析，CVR記錄停止的精確時(shí)間為14：51′22.6”。

由FDR、CVR的最后記錄情況綜合分析，事故發(fā)生點(diǎn)的精確時(shí)間為14：51′22.6“。

3.事故航段譯碼綜合分析

根據(jù)FDR和CVR記錄內(nèi)容分析判斷，該次飛行中有下述關(guān)鍵情況：

（1）飛機(jī)起飛時(shí)間13：37′，起飛航向193度，與恩施機(jī)場跑道方向一致，本次航段共飛行1小時(shí)14分鐘。

（2）14：29′32”，飛行高度15000英尺（4371米）、速度201海里/小時(shí)、航向82度，機(jī)組報(bào)告“高度4500進(jìn)走廊”。

（3）14：31′30“，飛行高度15000英尺（4371米）、速度201海里/小時(shí)、航向82度，飛機(jī)從巡航高度開始下降，機(jī)組報(bào)告天河“我可能要從走廊左邊2~3海里”。飛機(jī)實(shí)際于14：35′53”開始緩慢左轉(zhuǎn)，偏離89度航線方向。

（4）14：33′56“，機(jī)組內(nèi)話“顛得很呢！”。

（5）14：40′45”，飛行高度3400英尺（1036米）、速度174海里/小時(shí)、航向99度，飛機(jī)與天河脫波，聯(lián)系漢口機(jī)場（漢口機(jī)場武航塔臺(tái)指揮員代號(hào)），漢口機(jī)場指揮“下600，左四邊”，并通報(bào)機(jī)組“北面（天氣）稍好一點(diǎn)”。

（6）14：42′02“，飛行高度1757英尺（535米）、速度181海里/小時(shí)、航向194度，機(jī)組報(bào)告漢口機(jī)場“下400了”，漢口機(jī)場詢問是否云下飛行，機(jī)組回答“400差不多云下”。

（7）14：43′26”，飛行高度1251英尺（381米）、速度159海里/小時(shí)、航向152度，機(jī)組報(bào)告位置“現(xiàn)在馬上四轉(zhuǎn)彎”，但從飛機(jī)的航向和航跡看，此時(shí)飛機(jī)剛剛做完三轉(zhuǎn)彎，準(zhǔn)備進(jìn)入四邊位置。

（8）14：43′32“，機(jī)長指示“對(duì)著遠(yuǎn)臺(tái)，保持高度，不要下”、“遠(yuǎn)臺(tái)中心偏在右邊，干脆再向外邊偏一點(diǎn)”，隨后飛機(jī)航向由155度右轉(zhuǎn)至184度。

（9）14：44′08”，飛行高度1274英尺（388米）、速度133海里/小時(shí)、航向153度，機(jī)組內(nèi)話表時(shí)飛機(jī)15度襟翼放出，隨后飛機(jī)航向由170度持續(xù)左轉(zhuǎn)，完成三轉(zhuǎn)彎并進(jìn)入四邊。

（10）14：44′52“，飛行高度1239英尺（378米）、速度151海里/小時(shí)、航向79度，機(jī)組報(bào)告“343五邊盲降”，但從飛機(jī)的航向和航跡看，飛機(jī)正在四轉(zhuǎn)彎，位置還不在五邊上。

（11）14：45′11”飛行高度1321英尺（403米）、速度136海里/小時(shí)、航向45度，機(jī)組報(bào)告“五邊雨下得太大了”。

（12）14：45′20“，飛行高度1321英尺（403米）、速度126海里/小時(shí)、航向49度，機(jī)組報(bào)告“過遠(yuǎn)臺(tái)，起落架放好落地”，但從航跡看飛機(jī)根本沒有過臺(tái)，位置剛剛左切五邊，與五邊側(cè)向距離4.5公里。

（13）14：45′22”，機(jī)組發(fā)現(xiàn)“那個(gè)地面不行，不能下”。

14：45′28“，機(jī)組報(bào)告“343不行了，復(fù)飛了”，此時(shí)的飛行高度1251英尺（381米）、速度136海里/小時(shí)、航向39度。此后，飛機(jī)以40度左右的航向與跑道方向平行飛行了87秒，在此期間飛機(jī)高度上升、速度增加。

14：45′45”，機(jī)組內(nèi)話表明飛機(jī)收起起落架。

（14）14：45′45“，飛行高度1309英尺（399米）、速度157海里/小時(shí)、航向40度，天河發(fā)現(xiàn)飛機(jī)位置不在漢口機(jī)場五邊上，詢問漢口機(jī)場“343在你什么位置？現(xiàn)在怎么在跑道側(cè)方??？”，漢口機(jī)場回答“跑道側(cè)方嗎？他復(fù)飛了”。

（15）14：46′09”，飛行高度1663英尺（507米）、速度153海里/小時(shí)、航向35度，飛機(jī)按漢口機(jī)場指揮上升600，并要求打開北頭導(dǎo)航臺(tái)，準(zhǔn)備“向南落地看看”。

（16）14：46′20“，飛行高度1734英尺（529米）、速度164海里/小時(shí)、航向40度，漢口機(jī)場建議“343，你拉到600以后做個(gè)目視看行不行，北頭我看比較好”。機(jī)組報(bào)告“雨大看不到地面”，不能目視飛行。

（17）14：46′45”，飛行高度2031英尺（619米）、速度167海里/小時(shí)、航向37度，機(jī)組報(bào)告“我不能往北飛得太多了，我干脆轉(zhuǎn)到三邊去吧”，漢口機(jī)場同意，隨后飛機(jī)開始左轉(zhuǎn)。

（18）14：46′19“~14：48′05”的近2分鐘時(shí)間里，副駕駛考慮到機(jī)場附近的天氣及導(dǎo)航臺(tái)的情況，4次建議機(jī)長到天河備降，甚至最后提出返航宜昌，但機(jī)長都沒有做出明確的答復(fù)。

（19）14：48′24“，飛行高度2356英尺（718米）、速度208海里/小時(shí)、航向243度，機(jī)組報(bào)告“我現(xiàn)在三邊”，并根據(jù)漢口機(jī)場通報(bào)“我看北頭比南頭稍好一點(diǎn)”的情況，決定“飛個(gè)起落看一下”。

14：48′40”，機(jī)組內(nèi)話表明起落架重新放出。

（20）14：49′00“，飛行高度2429英尺（740米）、速度165海里/小時(shí)、航向226度，天河提醒“343你怎么繞到我五邊上來了”，機(jī)組回答“我現(xiàn)在三邊寬了一點(diǎn)，我現(xiàn)在已經(jīng)往里頭修了”，之后飛機(jī)開始左轉(zhuǎn)離開天河04號(hào)跑道五邊。

（21）14：49′47”，飛行高度1864英尺（568米）、速度169海里/小時(shí)，航向200度，機(jī)組報(bào)告“現(xiàn)在三邊上能見到地面，可能三轉(zhuǎn)彎以后就不行了”。

（22）14：50′05“，飛行高度1615英尺（492米）、速度161海里/小時(shí)、航向199度，副駕駛詢問機(jī)長“下300？下400？”機(jī)長指令“下300”。

（23）14：50′22”，漢口機(jī)場指揮“你如不行的話干脆調(diào)到北頭來做，北頭我看能見度好一點(diǎn)，雨也小一點(diǎn)”。

（24）14：50′40“，飛行高度902英尺（275米）、速度155海里/小時(shí)、航向166度，副駕駛和機(jī)械員內(nèi)話“下200，不能下了”，“不下了，不下了”，隨后飛機(jī)高度逐漸上升。

（25）14：50′56”，飛行高度1111英尺（339米）、速度149海里/小時(shí)、航向164度，副駕駛內(nèi)話“太大了，太大了”，“轉(zhuǎn)吧，老陳”，“算了吧，老陳”。此后飛機(jī)高度從1274英尺（388米）開始持續(xù)下降，速度從156海里/小時(shí)開始持續(xù)減少，航向緩慢左轉(zhuǎn)。

（26）14：51′08“飛行高度1123英尺（342米）、速度132海里/小時(shí)、航向145度，機(jī)長指令“轉(zhuǎn)出去啊，往下轉(zhuǎn)啊”。

（27）14：51′20”（FDR最后一個(gè)有效記錄點(diǎn)），飛行高度626英尺（191米），航向135度，速度122海里/小時(shí)（此前一秒的速度最小為115海里/小時(shí)），機(jī)組報(bào)告“落不了地，我往你北頭轉(zhuǎn)”。此為機(jī)組最后的通話。

（28）14：51′22.6"，CVR記錄停止。

（29）根據(jù)高度變化計(jì)算飛機(jī)最后階段的平均下降率為11米/秒，最大瞬時(shí)下降率為17米/秒，下降率的變化基本上呈不斷增大的趨勢(shì)。

（30）飛機(jī)最后20秒的飛行中，高度在下降、速度在減小。

（三）譯碼分析說明

1.場壓和高度修正

上述譯碼分析中的飛行高度均為FDR記錄的飛機(jī)標(biāo)準(zhǔn)海壓高度。漢口機(jī)場當(dāng)日?qǐng)?bào)告場壓999，由此推算出當(dāng)時(shí)機(jī)場的高度修正值為135米（442英尺）。因此，將FDR記錄的氣壓高度減去135米修正值后即可得到飛機(jī)的場壓高度。

2.FDR中雖未記錄發(fā)動(dòng)機(jī)、起落架、襟翼狀況，但艙音記錄表明：機(jī)組沒有談到發(fā)動(dòng)機(jī)有任何不正常；起落架最后為放下狀態(tài)；襟翼放出15°后，沒有再聽到收上指令。

3.最后10多分鐘的飛行中，CVR中持續(xù)不斷地聽到雷聲、閃電干擾以及飛機(jī)的風(fēng)檔雨刷有規(guī)律的動(dòng)作聲。

三、原因分析

根據(jù)事故現(xiàn)場調(diào)查、飛行記錄器提供的信息、武漢天河機(jī)場的二次雷達(dá)錄象、陸空通話記錄、氣象預(yù)報(bào)和機(jī)場天氣實(shí)況，以及失事現(xiàn)場附近目擊者反映的情況等進(jìn)行綜合分析認(rèn)為，造成這次事故的原因如下：

（一）局部的惡劣天氣是造成事故的直接原因

根據(jù)氣象部門的天氣實(shí)況記錄、對(duì)飛機(jī)艙音記錄器的判讀和事故現(xiàn)場目擊者證實(shí)，當(dāng)日漢口地區(qū)的天氣受高空槽、切變線和地面低氣壓的共同影響，產(chǎn)生了很強(qiáng)的雷暴和暴雨天氣。當(dāng)時(shí)漢口機(jī)場及西南方面處于雷雨覆蓋區(qū)。在事故發(fā)生地上空曾出現(xiàn)“微下?lián)舯┝鳌?。根?jù)雷達(dá)錄象和飛行數(shù)據(jù)記錄器分析，飛機(jī)最后的飛行軌跡正處于微下?lián)舯┝鲄^(qū)域。飛機(jī)誤入強(qiáng)雷雨區(qū)且飛行高度過低，在微下?lián)舯┝髯饔孟嘛w機(jī)墜落。

（二）機(jī)組違章飛行、機(jī)長決策錯(cuò)誤是造成事故的主要原因

1.機(jī)組違章飛行

機(jī)組違反《中國民用航空飛行規(guī)則》第34條關(guān)于目視飛行的規(guī)定，在不具備目視進(jìn)近的條件下，采取了目視進(jìn)近的飛行方法。根據(jù)漢口機(jī)場當(dāng)時(shí)的氣象條件應(yīng)該按儀表進(jìn)近程序飛行，高度900米進(jìn)場。而該機(jī)第一次進(jìn)近時(shí)，飛機(jī)在三轉(zhuǎn)彎之前就將飛行高度下降到252米（儀表飛行應(yīng)從900米下降到600米）。四轉(zhuǎn)彎改出后因不能見地面而復(fù)飛。復(fù)飛后機(jī)組繼續(xù)錯(cuò)誤地選擇目視飛行方法進(jìn)近。

機(jī)組違反《中國民用航空飛行規(guī)則》第178條“禁止飛入積雨云和濃積云中”的規(guī)定。違反《中國民用航空飛行規(guī)則》第179條規(guī)定：“只準(zhǔn)晝間從云下目視繞飛雷雨，但飛機(jī)與云底的垂直距離不得少于400米；飛行真實(shí)高度在平原、丘陵地區(qū)不得低于300米，在山區(qū)不得低于600米；飛機(jī)距主降水區(qū)不得少于10公里?！憋w機(jī)在進(jìn)近過程中，機(jī)組在判明進(jìn)近航線的四邊有雷雨的情況下，沒有采取有效措施，盲目蠻干，使飛機(jī)兩次進(jìn)入積雨云中。

機(jī)組違反漢口機(jī)場著陸最低標(biāo)準(zhǔn)中目視盤旋高度的規(guī)定。該規(guī)定最低下降高度為300米。而該機(jī)在目視進(jìn)近過程中過早地下降到300米以下。

2.機(jī)長決策錯(cuò)誤

機(jī)組已發(fā)現(xiàn)機(jī)場南頭上空有雷雨，機(jī)長仍不警覺。特別是當(dāng)副駕駛4次提出到武漢天河機(jī)場備降，甚至最后提出返航宜昌，機(jī)長均未采納，而仍盲目進(jìn)近，使飛機(jī)飛入雷雨云中。據(jù)調(diào)查，當(dāng)日14：00′—16：00′期間，有15架飛機(jī)在天河機(jī)場起降，其中3架飛機(jī)是由長沙來天河備降的。機(jī)長如果采取備降或返航的措施，事故是可以避免的。

（三）塔臺(tái)管制員違章指揮也是造成事故的原因

根據(jù)漢口機(jī)場當(dāng)時(shí)的氣象條件，某航空公司漢口機(jī)場塔臺(tái)管制員沒有按照規(guī)定的儀表飛行程序指揮飛機(jī)保持900米高度飛向機(jī)場西南遠(yuǎn)臺(tái)作直角穿云，進(jìn)近著陸，也沒有指揮飛機(jī)保持900米切入菏苑湖導(dǎo)航臺(tái)170°徑向線建立盲降落地。

當(dāng)飛機(jī)第一次著陸失敗復(fù)飛后，塔臺(tái)管制員沒有按照復(fù)飛程序指揮飛機(jī)左轉(zhuǎn)上升高度到900米飛向西南遠(yuǎn)臺(tái)作儀表穿云落地。在沒有核實(shí)飛機(jī)位置和不具備目視飛行的條件下，仍指揮飛機(jī)按目視進(jìn)近方法飛行。

四、事故結(jié)論

“6·22”特別重大飛行事故是一起在局部惡劣的氣象條件下，機(jī)組違章飛行，機(jī)長決策錯(cuò)誤，塔臺(tái)管制員違章指揮而造成的重大責(zé)任事故。

五、對(duì)有關(guān)責(zé)任人員的處理意見

（一）陳保安，49歲，中共黨員，某航空公司Y7-100/B3479號(hào)機(jī)機(jī)長。在執(zhí)行恩施至武漢（漢口）CWU343航班任務(wù)飛抵漢口降落過程中，決策錯(cuò)誤，盲目進(jìn)近，使飛機(jī)飛入強(qiáng)雷雨區(qū)，導(dǎo)致飛機(jī)失事。對(duì)事故負(fù)有直接責(zé)任，鑒于本人已在事故中死亡，不再追究其責(zé)任。

（二）王征，44歲，中共黨員，某航空公司漢口機(jī)場塔臺(tái)管制員，正科級(jí)。違反規(guī)定指揮Y7-100/B3479號(hào)飛機(jī)進(jìn)近。對(duì)事故負(fù)有重要責(zé)任，建議給予其留黨察看1年、行政撤銷科級(jí)待遇處分；業(yè)務(wù)部門取消其管制員資格。

（三）唐科圣，46歲，中共黨員，某航空公司航務(wù)處副處長、漢口機(jī)場塔臺(tái)管制員。與王征共同指揮Y7-100/B3479號(hào)機(jī)降落，沒有對(duì)王征的違章指揮提出不同意見；在主管業(yè)務(wù)工作期間，管理不力，沒有根據(jù)氣象室人員減少的實(shí)際情況，重新修訂、完善氣象資料處理的規(guī)定、程序等有關(guān)制度，致使氣象和簽派人員職責(zé)不清。對(duì)事故負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予其黨內(nèi)嚴(yán)重警告、行政撤職處分；業(yè)務(wù)部門取消其管制員資格。

（四）雷太凡，48歲，中共黨員，某航空公司航務(wù)處副書記。未能協(xié)助行政領(lǐng)導(dǎo)解決航務(wù)處存在的規(guī)章制度不完善、崗位職責(zé)不明確等問題，也沒有向公司領(lǐng)導(dǎo)反映。對(duì)事故負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予其黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。

（五）黃格良，51歲，中共黨員，某航空公司飛行大隊(duì)書記。思想政治工作抓得不力，未能協(xié)助行政領(lǐng)導(dǎo)及時(shí)發(fā)現(xiàn)、解決飛行大隊(duì)存在的安全管理問題。對(duì)事故負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予其黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。

（六）張俊平，44歲，中共黨員，某航空公司飛行大隊(duì)大隊(duì)長。對(duì)飛行員中存在的規(guī)章制度不落實(shí)、不嚴(yán)格按照程序飛行的問題沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn)、糾正；沒有明確分管“運(yùn)七”中隊(duì)的大隊(duì)領(lǐng)導(dǎo)，使“運(yùn)七”中隊(duì)領(lǐng)導(dǎo)、管理力量薄弱。對(duì)事故負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予其行政記大過處分。

（七）關(guān)紹信，58歲，中共黨員，某航空公司副總經(jīng)理、黨組成員，分管飛行安全工作。沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn)、解決公司存在的安全生產(chǎn)管理問題，對(duì)航務(wù)處規(guī)章制度不健全、不落實(shí)問題解決、糾正不力，對(duì)飛行員隊(duì)伍的建設(shè)、管理重視不夠，不能充分發(fā)揮安全監(jiān)督部門的職能作用。對(duì)事故負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予其黨內(nèi)嚴(yán)重警告、行政記大過處分。

（八）卓國良，51歲，中共黨員，某航空公司副總經(jīng)理、黨組副書記。沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn)、解決公司存在的安全生產(chǎn)管理問題，對(duì)飛行員隊(duì)伍的建設(shè)、管理重視不夠。對(duì)事故負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予其行政記過處分。

（九）程耀坤，58歲，中共黨員，某航空公司總經(jīng)理、黨組書記，安全生產(chǎn)第一責(zé)任人?！鞍踩谝弧彼枷霕淞⒉焕?，在處理安全與效益的具體問題上存在偏重經(jīng)濟(jì)效益的傾向；沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn)、解決公司存在的安全生產(chǎn)管理問題，對(duì)飛行員隊(duì)伍的建設(shè)、管理重視不夠。對(duì)事故負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予其行政記大過處分，免去某航空公司總經(jīng)理職務(wù)。

此外，責(zé)成武漢市人民政府就“6·22”特別重大事故向湖北省人民政府寫出書面檢查，并抄送國家經(jīng)貿(mào)委、監(jiān)察部、民航總局、全國總工會(huì)。

六、事故教訓(xùn)

（一）“安全第一”的思想樹立不牢，在處理安全與效益的具體問題上存在偏重經(jīng)濟(jì)效益的傾向。

1.在邊緣天氣情況下機(jī)組作出延遲起飛的決定后，地面人員從保證生產(chǎn)的角度出發(fā)，有時(shí)對(duì)機(jī)組做工作，動(dòng)員機(jī)組起飛。在出現(xiàn)備降和返航情況后，機(jī)組有時(shí)受到地面人員和一些公司領(lǐng)導(dǎo)的議論、指責(zé)，給部分飛行員帶來一定的思想壓力。1999年12月，該公司一架波音飛機(jī)在漢口機(jī)場落地拉平時(shí)發(fā)現(xiàn)地面有薄霧，在看不清跑道的情況下著陸，事后公司不但不批評(píng)，還對(duì)機(jī)組進(jìn)行了獎(jiǎng)勵(lì)。這種做法在飛行員中產(chǎn)生了消極的作用，客觀上影響了飛行員嚴(yán)格執(zhí)行“八該一反對(duì)”的制度。

2.公司對(duì)安全生產(chǎn)方面投入不夠。一些飛行技術(shù)培訓(xùn)和安全管理人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)由于經(jīng)費(fèi)問題而無法得到保障。飛行大隊(duì)資料室由于資金等原因，不能保證資料的及時(shí)更新，在數(shù)量上也不能保證。

（二）規(guī)章制度不健全、不落實(shí)

1.規(guī)章制度不健全。航務(wù)處氣象室在1996年前有氣象室主任、氣象員共2人，制定了相關(guān)的崗位職責(zé)及值班制度。自1996年氣象員改簽派員后，航務(wù)處沒有根據(jù)人員調(diào)整、減少的實(shí)際情況，重新修訂、完善氣象資料處理的規(guī)定、程序等有關(guān)制度，只是口頭上規(guī)定氣象室主任不在時(shí)，由當(dāng)班簽派員承擔(dān)其工作。致使氣象室與簽派室人員在有關(guān)氣象工作上職責(zé)不清。

2.安全規(guī)章制度不能很好落實(shí)。存在部分飛行員飛行準(zhǔn)備不規(guī)范、不充分；機(jī)組在飛行中不嚴(yán)格按照飛行規(guī)范和程序飛行；地面指揮不明確和提供信息不全面、不準(zhǔn)確的問題和現(xiàn)象。

3.飛安室不能充分發(fā)揮職能作用，安全檢查工作不到位。飛安室作為公司安全管理的職能部門，只有4名人員，且安排正副主任飛行時(shí)間偏多，平時(shí)只能完成辦照、年檢、報(bào)表統(tǒng)計(jì)以及召開安全生產(chǎn)會(huì)議和傳達(dá)文件等工作，難以實(shí)施有效的、經(jīng)常性的安全監(jiān)督檢查。

（三）對(duì)飛行隊(duì)伍建設(shè)重視不夠

1.飛行大隊(duì)領(lǐng)導(dǎo)力量配備不合理，領(lǐng)導(dǎo)“運(yùn)七”中隊(duì)的力量薄弱。4名大隊(duì)領(lǐng)導(dǎo)中沒有飛“運(yùn)七”的人員，副大隊(duì)長中沒有專人分管“運(yùn)七”中隊(duì)，不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決飛行中存在的具體問題。

2.飛行部門工作條件簡陋。飛行大隊(duì)只有1間辦公用房，中隊(duì)干部沒有辦公室，缺乏基本的辦公條件，飛行準(zhǔn)備室不能滿足飛行準(zhǔn)備的需要。

（四）行業(yè)安全監(jiān)督管理工作有待加強(qiáng)

民航局作為行業(yè)安全監(jiān)督管理部門，雖將某航空公司列為中南地區(qū)重點(diǎn)監(jiān)督管理對(duì)象，加強(qiáng)了安全檢查，也指出了在檢查中發(fā)現(xiàn)的安全問題和事故隱患，對(duì)發(fā)生的事故征候也進(jìn)行過處理。但仍存在著監(jiān)督管理力度不夠。督促企業(yè)整改不徹底，在某航空公司飛行基地的搬遷問題上與地方政府溝通不夠等問題。同時(shí)，也反映出有關(guān)民航安全的法規(guī)在如何查處違章行為和事故隱患方面存在進(jìn)一步健全、完善的必要，以利于安全監(jiān)督管理部門依法行政、執(zhí)法到位。

七、建議

（一）某航空公司應(yīng)認(rèn)真貫徹落實(shí)“安全第一、預(yù)防為主”的方針，正確處理保證飛行安全和提高經(jīng)濟(jì)效益的關(guān)系，牢固樹立安全第一的思想，并落實(shí)到與飛行安全有關(guān)的各項(xiàng)工作中去，切實(shí)將安全工作放在各項(xiàng)工作的首位。

（二）某航空公司要切實(shí)加強(qiáng)職工隊(duì)伍的建設(shè)，特別要加強(qiáng)飛行隊(duì)伍和空中管制人員的紀(jì)律作風(fēng)教育，教育飛行人員和空中管制人員嚴(yán)格遵守包括“八該一反對(duì)”在內(nèi)的各項(xiàng)安全規(guī)章制度，養(yǎng)成自覺遵章守紀(jì)的習(xí)慣，培養(yǎng)過硬飛行作風(fēng)，尤其要提高機(jī)長和空中管制人員在復(fù)雜情況下正確判斷和決策的能力。

（三）某航空公司應(yīng)盡快按照民航總局頒發(fā)的121部運(yùn)行管理規(guī)章，建立健全自己的運(yùn)行程序和運(yùn)行手冊(cè)，在2000年年底以前向民航中南管理局和民航總局提交運(yùn)行合格審定的申請(qǐng)，爭取在2001年5月5日前完成運(yùn)行合格審定，取得民航總局頒發(fā)運(yùn)行合格證，以提高公司的整體管理水平。

（四）由于漢口機(jī)場的民航運(yùn)輸飛行環(huán)境變差，保障能力不強(qiáng)，基礎(chǔ)設(shè)施落后，某航空公司要在運(yùn)七飛機(jī)順利轉(zhuǎn)場的基礎(chǔ)上，按照民航總局的要求，在2000年年底以前完成整體搬遷至天河機(jī)場的工作。

（五）民用航空運(yùn)輸是高技術(shù)、高投入、高風(fēng)險(xiǎn)的特殊行業(yè)，在民航體制深化改革和轉(zhuǎn)變政府職能的新形勢(shì)下，特別要加強(qiáng)安全監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)的建設(shè)，加強(qiáng)安全監(jiān)督管理力量，加大安全管理方面的資金投入。各航空企業(yè)要自覺接受國家安全監(jiān)督管理部門的監(jiān)督檢查。

“6·22”特大飛行事故調(diào)查處理領(lǐng)導(dǎo)小組

二○○○年十月十一日

第二篇：華能北京熱電有限責(zé)任公司2015年“3·13”2號(hào)機(jī)組一般設(shè)備事故調(diào)查報(bào)告資料

華能北京熱電有限責(zé)任公司“3·13” 2號(hào)機(jī)組一般設(shè)備事故調(diào)查報(bào)告

2015年3月13日14時(shí)47分，位于北京市朝陽區(qū)王四營鄉(xiāng)觀音堂村100號(hào)的華能北京熱電有限責(zé)任公司２號(hào)汽輪發(fā)電機(jī)組突然發(fā)生爆炸燃燒，火勢(shì)迅速蔓延，并產(chǎn)生大量濃煙。本次事故未造成人員傷亡，共造成直接經(jīng)濟(jì)損失988.46萬元。

事故發(fā)生后，國家能源局和北京市委市政府高度重視，立即啟動(dòng)應(yīng)急響應(yīng)，北京市副市長張延昆同志對(duì)做好善后處理和事故調(diào)查工作提出了明確要求。國家能源局委托國家能源局華北監(jiān)管局組織調(diào)查。經(jīng)請(qǐng)示北京市政府，國家能源局華北監(jiān)管局牽頭北京市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局、北京市發(fā)展和改革委員會(huì)、北京市公安局消防局、華能華北分公司，組成了華能北京熱電有限責(zé)任公司“3·13”2號(hào)機(jī)組事故調(diào)查組，依據(jù)《電力安全事故應(yīng)急處置和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院第599號(hào)條例）和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院第493號(hào)條例）開展事故調(diào)查。

事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過現(xiàn)場勘驗(yàn)、查閱資料、調(diào)查取證、實(shí)驗(yàn)測(cè)試、檢測(cè)鑒定和專家分析論證，查明了事故發(fā)生的原因、經(jīng)過和直接經(jīng)濟(jì)損失等情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任單位的處理建議，并針對(duì)事故原因及暴露出的問題，提

出了事故防范措施。

一、基本情況

（一）事故單位情況

華能北京熱電有限責(zé)任公司（又名華能北京熱電廠），位于北京市朝陽區(qū)，毗鄰東五環(huán)，隸屬于中國華能集團(tuán)公司。目前電廠總裝機(jī)容量1768兆瓦，為熱電聯(lián)產(chǎn)企業(yè)，被北京市確定為東南熱電中心。電廠分兩期工程建設(shè)，一期工程安裝４臺(tái)前蘇聯(lián)（俄羅斯）產(chǎn)燃煤發(fā)電機(jī)組，1999年全部投產(chǎn)，發(fā)電裝機(jī)容量845兆瓦，供熱能力1300兆瓦；二期工程安裝“二拖一”燃?xì)?蒸汽聯(lián)合循環(huán)機(jī)組，2011年底投產(chǎn)，發(fā)電裝機(jī)容量923兆瓦，供熱能力650兆瓦。電廠還建有供熱專用燃?xì)鉄崴疇t，全廠供熱能力占北京市集中管網(wǎng)供熱的三分之一，供熱面積5000余萬平方米，是北京市發(fā)電能力最大、國內(nèi)供熱能力最大的熱電廠。

（二）事故設(shè)備情況

發(fā)生事故的是華能北京熱電廠2號(hào)機(jī)組，機(jī)組容量165兆瓦，供熱能力133兆瓦，于1998年1月21日投產(chǎn)。2號(hào)機(jī)組鍋爐采用德國巴布科克生產(chǎn)的W型火焰帶飛灰復(fù)燃裝置的液態(tài)排渣塔式直流爐，型號(hào)為WGZ830/13.7-1；汽輪機(jī)為俄羅斯烏拉爾汽輪發(fā)動(dòng)機(jī)廠制造的帶工業(yè)抽汽及采暖供熱的雙抽機(jī)組，型號(hào)為PT-140/165-130/15-2；發(fā)電機(jī)由俄羅斯圣彼得堡電力工廠制造，額定功率165兆瓦，型號(hào)為ТВВ-167-2ЕУ3。機(jī)組自投產(chǎn)至今大— 2 —

修過3次，最近一次大修是在2010年5月完成。主廠房為單層大跨度彩鋼結(jié)構(gòu)廠房，占地面積20000平方米，建筑面積84885平方米，建筑高度27米。

二、事故發(fā)生經(jīng)過、應(yīng)急救援情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

2015年3月13日14時(shí)47分，2號(hào)機(jī)組出力140兆瓦，帶供熱負(fù)荷580吉焦/小時(shí)。14時(shí)47分，汽輪發(fā)電機(jī)組突然劇烈振動(dòng)，在6號(hào)軸瓦處發(fā)生爆炸（氫氣爆炸），幾秒鐘后其他軸瓦處接連起火，火勢(shì)迅速蔓延，并引燃廠房頂棚，產(chǎn)生大量濃煙，2號(hào)機(jī)組跳閘。

（二）應(yīng)急救援及現(xiàn)場處置情況

事故發(fā)生后，電廠值班人員立即通知電廠專職消防隊(duì)進(jìn)行救火，并撥打119報(bào)警。14時(shí)52 分，1號(hào)機(jī)組除氧器水位快速上漲，無法維持運(yùn)行，當(dāng)班值長令 1號(hào)機(jī)組破壞真空緊急停機(jī)。15時(shí)13 分，1號(hào)機(jī)組轉(zhuǎn)速到零，值班員投入盤車后撤離一單元控制室。15時(shí)17分，受濃煙影響，值班員有序撤離二單元控制室。電廠根據(jù)火勢(shì)蔓延情況及時(shí)疏散了現(xiàn)場所有人員。

北京市公安局消防局于14時(shí)49分接警，迅速調(diào)派18個(gè)消防中隊(duì)、91輛消防車、540余名消防官兵趕赴現(xiàn)場處置。北京市委、市政府、公安部、市公安局、市消防局等領(lǐng)導(dǎo)到場指揮，現(xiàn)場采取了“強(qiáng)攻近戰(zhàn)、內(nèi)外夾擊、分片分段堵截、消滅火災(zāi)”的戰(zhàn)

術(shù)方法，至16時(shí)左右將明火全部撲滅。

16時(shí)22分，電廠值班員進(jìn)入控制室陸續(xù)恢復(fù)其他機(jī)組的生產(chǎn)運(yùn)行。

三、事故損失情況

事故造成2號(hào)發(fā)電機(jī)組跳閘，1、3、4號(hào)發(fā)電機(jī)組接連避險(xiǎn)停運(yùn)，全廠損失電力負(fù)荷640兆瓦，事故未造成對(duì)用戶停供電，未對(duì)電網(wǎng)和熱網(wǎng)運(yùn)行造成實(shí)質(zhì)性影響。事故引發(fā)的火災(zāi)造成2號(hào)汽輪發(fā)電機(jī)組表面大部分過火，軸瓦、勵(lì)磁小軸、軸承箱等部分設(shè)備損毀，汽機(jī)輔機(jī)設(shè)備大部分過火，部分損毀，2號(hào)機(jī)組所處的廠房頂棚鋼梁過火，局部頂棚燒穿，廠房0米、4米、6米、12米平臺(tái)多數(shù)豎直鋼梁、樓梯過火，相鄰廠房頂棚部分損毀，部分窗戶玻璃破損。事故引發(fā)的火災(zāi)主要是汽輪機(jī)油、氫氣、建筑材料以及電纜等易燃物品的燃燒。根據(jù)運(yùn)行記錄估算，當(dāng)日2號(hào)機(jī)溢出汽輪機(jī)油約5000升，漏出氫氣量約15.5立方米。根據(jù)消防部門估算，過火面積約500平方米。

經(jīng)事故經(jīng)濟(jì)損失評(píng)估單位中國電力企業(yè)聯(lián)合會(huì)司法鑒定中心評(píng)估，本次事故直接經(jīng)濟(jì)損失為988.46萬元。

四、事故原因

調(diào)查組經(jīng)查勘事故現(xiàn)場,分析機(jī)組運(yùn)行監(jiān)控系統(tǒng)各類信號(hào)和數(shù)據(jù)，問詢電廠運(yùn)行和檢修人員，未發(fā)現(xiàn)人為誤操作、運(yùn)行管理失職和惡意破壞的因素。調(diào)查組經(jīng)技術(shù)分析后認(rèn)為事故原因是由— 4 —

于華能北京熱電廠2號(hào)機(jī)組汽輪機(jī)第20級(jí)葉輪輪緣在運(yùn)行中突然斷裂。鋼鐵研究總院和華北電力科學(xué)研究院技術(shù)鑒定確定，該輪緣的斷裂屬于在應(yīng)力和腐蝕性介質(zhì)共同作用下發(fā)生的應(yīng)力腐蝕斷裂。經(jīng)核對(duì)機(jī)組原始設(shè)計(jì)資料，20級(jí)葉輪正處在干、濕蒸汽交替區(qū)，具備發(fā)生應(yīng)力腐蝕的條件。汽輪機(jī)長期運(yùn)行過程中，在應(yīng)力和腐蝕性介質(zhì)共同作用下，首先在葉輪反Ｔ形槽內(nèi)壁上方根部形成微裂紋，隨著應(yīng)力腐蝕裂紋的擴(kuò)展，裂紋面積越來越大，剩余承載面積越來越小，當(dāng)剩余承載面積不足以承受葉片離心力的作用時(shí)，剩余面積將以剪切的方式瞬時(shí)斷裂，從而導(dǎo)致輪緣的脫落。輪緣截面如圖：

另一方面，20級(jí)輪緣加工工藝粗糙，材質(zhì)存在缺陷。經(jīng)北京北重汽輪電機(jī)有限責(zé)任公司檢測(cè)，20級(jí)輪緣反T形槽加工工藝粗糙，多個(gè)部位粗糙度達(dá)到6.3微米，遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于同類型機(jī)組技

術(shù)引進(jìn)單位哈爾濱汽輪機(jī)廠《汽輪機(jī)主要零部件（轉(zhuǎn)子部分）加工裝配技術(shù)條件》規(guī)定的3.2微米；現(xiàn)場測(cè)量反Ｔ形槽兩個(gè)R角低于0.3毫米，也低于上述技術(shù)條件。工藝不規(guī)范的部位會(huì)導(dǎo)致應(yīng)力的高度集中,使斷裂更易發(fā)生。20級(jí)輪緣材質(zhì)經(jīng)華北電科院金屬檢驗(yàn)，材質(zhì)與國產(chǎn)34CrNi1Mo型號(hào)的鋼材近似，主要強(qiáng)度特性滿足國內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)要求，但沖擊韌性和斷面后延伸率低于標(biāo)準(zhǔn)，材料表現(xiàn)偏脆、硬和韌性較低。

第20級(jí)葉輪輪緣斷裂后，連帶39片葉片脫落在汽輪機(jī)低壓缸內(nèi)。由于總體脫落質(zhì)量達(dá)到了123千克，導(dǎo)致汽輪發(fā)電機(jī)組軸系嚴(yán)重失衡，機(jī)組軸系發(fā)生了劇烈的振動(dòng)，導(dǎo)致軸和軸瓦嚴(yán)重磨損，同時(shí)導(dǎo)致軸封和氫氣密封系統(tǒng)失效。隨后，潤滑油和氫氣發(fā)生大量泄漏。由于潤滑油和氫氣都屬于可燃物，接觸空氣后，加之存在正常運(yùn)行的勵(lì)磁系統(tǒng)火花和高溫的軸系轉(zhuǎn)動(dòng)部位，潤滑油和氫氣發(fā)生了劇烈的爆炸和燃燒。

五、事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，“3·13”華能北京熱電有限責(zé)任公司2號(hào)機(jī)組事故是一起設(shè)備質(zhì)量缺陷導(dǎo)致的一般設(shè)備事故。

六、對(duì)事故有關(guān)責(zé)任單位的處理建議

由于事故是因設(shè)備質(zhì)量缺陷導(dǎo)致，建議不對(duì)華能北京熱電有限責(zé)任公司和相關(guān)負(fù)責(zé)人員進(jìn)行行政處罰。事故設(shè)備制造單位為俄羅斯烏拉爾汽輪發(fā)動(dòng)機(jī)廠，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有產(chǎn)品質(zhì)量責(zé)任。該— 6 —

設(shè)備以易貨貿(mào)易方式引進(jìn)，制造期間正處在前蘇聯(lián)解體時(shí)期，對(duì)責(zé)任單位建議由有關(guān)部門依法處理。

七、暴露的問題

（一）國內(nèi)在役的蘇聯(lián)解體時(shí)期生產(chǎn)制造的大型發(fā)電機(jī)組設(shè)備可靠性不高，其老化速度可能較快，特別是個(gè)別部件加工質(zhì)量一般，加工工藝不能滿足國內(nèi)生產(chǎn)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)要求；

（二）電力行業(yè)普遍缺乏對(duì)汽輪機(jī)轉(zhuǎn)子應(yīng)力腐蝕的研究,由于國內(nèi)多年未出現(xiàn)應(yīng)力腐蝕事故案例,發(fā)電企業(yè)普遍缺乏在此方面的防范意識(shí)。目前國內(nèi)在役同類型機(jī)組也可能存在同類事故隱患；

（三）現(xiàn)行的發(fā)電機(jī)組定期檢修和試驗(yàn)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)此類俄制機(jī)組針對(duì)性不足。檢修和試驗(yàn)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)中缺少對(duì)機(jī)組長期運(yùn)行和頻繁調(diào)峰后，開展套裝轉(zhuǎn)子應(yīng)力集中部位和干、濕蒸汽交替區(qū)域的檢查和維護(hù)內(nèi)容。

八、事故防范和整改措施

（一）華能北京熱電有限責(zé)任公司應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)設(shè)備事故隱患管理工作，不斷完善設(shè)備的巡視檢查和實(shí)時(shí)監(jiān)控，強(qiáng)化長期監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)的分析應(yīng)用，特別是對(duì)機(jī)組異常的監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，應(yīng)及時(shí)采取措施，必要時(shí)聯(lián)合制造廠家和研究機(jī)構(gòu)對(duì)問題徹底分析、全面排查。

（二）華能國際電力股份有限公司、華能華北分公司、華能

北京熱電有限責(zé)任公司應(yīng)積極推動(dòng)汽輪機(jī)組轉(zhuǎn)子、葉輪、葉片等部件金屬試驗(yàn)的研究工作，提升金屬部件事故隱患的排查治理能力；對(duì)其他俄制汽輪機(jī)組通流部件的金屬材質(zhì)和機(jī)械性能應(yīng)進(jìn)行檢驗(yàn)，并對(duì)設(shè)計(jì)上應(yīng)力集中區(qū)域加以詳細(xì)分析，評(píng)估其安全性，及時(shí)研究制定和實(shí)施改進(jìn)措施，避免此類事故再次發(fā)生。

（三）華能國際電力股份有限公司、華能華北分公司、華能北京熱電有限責(zé)任公司應(yīng)認(rèn)真吸取此次事故經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，舉一反三，全面落實(shí)企業(yè)的安全生產(chǎn)主體責(zé)任，嚴(yán)格細(xì)致地做好設(shè)備的基礎(chǔ)性管理工作，并發(fā)揮集團(tuán)優(yōu)勢(shì)加強(qiáng)安全生產(chǎn)技術(shù)交流，全面提升發(fā)電運(yùn)行整體安全水平。

分送：全國電力安委會(huì)成員單位

抄送：國家發(fā)展改革委辦公廳、國家安監(jiān)總局辦公廳 — 8 —