第一篇：昆山市優(yōu)諾乳業(yè)有限公司2017年7月7日污水處理站施工3人死亡事故調(diào)查報(bào)告

昆山市優(yōu)諾乳業(yè)有限公司2017年7月7日污水處理站施工

3人死亡事故調(diào)查報(bào)告

昆山市優(yōu)諾乳業(yè)有限公司“7．7”較大淹溺事故調(diào)查報(bào)告 2017年7月7日18時(shí)5分左右，昆山市張浦鎮(zhèn)的優(yōu)諾乳業(yè)有限公司在委托蘇州科邁特建筑裝飾工程有限公司對(duì)污水處理站的污水調(diào)節(jié)池和應(yīng)急池中間隔墻進(jìn)行鑿孔作業(yè)時(shí)發(fā)生事故，造成1人吸入有害氣體中毒暈倒（已于7月22日治愈出院），3人急于施救淹溺死亡。根據(jù)《安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令493號(hào)）等有關(guān)法律法規(guī)，蘇州市政府成立了昆山市優(yōu)諾乳業(yè)有限公司“7．7”較大淹溺事故調(diào)查組（以下簡(jiǎn)稱：事故調(diào)查組，名單見(jiàn)附件一），市安監(jiān)局局長(zhǎng)焦亞飛任調(diào)查組組長(zhǎng)，市安監(jiān)、監(jiān)察、公安、環(huán)保、總工會(huì)和昆山市政府及相關(guān)部門負(fù)責(zé)人為成員，開(kāi)展事故調(diào)查工作，并邀請(qǐng)市檢察院派員參加。事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，對(duì)事故當(dāng)事人及事故相關(guān)人員進(jìn)行調(diào)查取證，對(duì)事發(fā)地點(diǎn)進(jìn)行實(shí)地勘查，并聘請(qǐng)專家組對(duì)事故技術(shù)原因進(jìn)行分析。通過(guò)調(diào)查取證和綜合分析，查明了事故的原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任單位及責(zé)任人的處理建議，并針對(duì)事故原因及暴露出的突出問(wèn)題，提出了防范和整改措施。

一、基本情況

（一）事故單位基本情況優(yōu)諾乳業(yè)有限公司（以下簡(jiǎn)稱：優(yōu)諾公司），注冊(cè)地址：江蘇省昆山市張浦鎮(zhèn)彩華路158號(hào)，注冊(cè)資本：4800萬(wàn)美元；法定代表人：CHOILAI CHRISTINA LAW，公司類型：有限責(zé)任公司（外國(guó)法人獨(dú)資），統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：9***95369J。經(jīng)營(yíng)范圍：食品的研發(fā)、生產(chǎn)（按相關(guān)許可證核定范圍經(jīng)營(yíng)），銷售自產(chǎn)產(chǎn)品（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)）。公司實(shí)際負(fù)責(zé)人：劉萬(wàn)年。員工80人。2016年底，公司通過(guò)了三級(jí)安全標(biāo)準(zhǔn)化驗(yàn)收，設(shè)有專職安全員一名。2013年3月28日，優(yōu)諾公司收到昆山市環(huán)保局的批復(fù)，隨即按要求實(shí)施工廠的建設(shè)項(xiàng)目。2015年1月9日，優(yōu)諾公司取得昆山市環(huán)保局的試生產(chǎn)批準(zhǔn)，試生產(chǎn)期至2015年4月9日。后經(jīng)昆山市環(huán)保局批準(zhǔn)，試生產(chǎn)期延長(zhǎng)至2015年10月30日。2015年10月13日，優(yōu)諾公司遞交建設(shè)項(xiàng)目環(huán)保竣工驗(yàn)收申請(qǐng)，但未能通過(guò)。2016年12月3日，優(yōu)諾公司因環(huán)保違法行為被昆山市環(huán)保局立案查處。2017年3月3日，處罰結(jié)果在“今日昆山”網(wǎng)上公示后，優(yōu)諾公司重新啟動(dòng)竣工驗(yàn)收申請(qǐng)流程。

（二）施工單位基本情況蘇州科邁特建筑裝飾工程有限公司（以下簡(jiǎn)稱：科邁特公司），注冊(cè)地址：蘇州工業(yè)園區(qū)揚(yáng)東路227號(hào)晶匯大廈3幢717室，注冊(cè)資本：200萬(wàn)元；法定代表人：張宏安，公司類型：有限責(zé)任公司，營(yíng)業(yè)執(zhí)照注冊(cè)號(hào)：***。經(jīng)營(yíng)范圍：承接：建筑裝飾裝修工程、水電安裝工程、弱電工程、園林綠化工程；建筑機(jī)械設(shè)備銷售及維修；廚房設(shè)備安裝及保養(yǎng)；銷售：建筑裝潢材料、五金機(jī)電、化工產(chǎn)品及原料、辦公自動(dòng)化設(shè)備、文化用品、日用百貨、不銹鋼制品；中央空調(diào)的安裝及維修（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)）。

（三）事故后現(xiàn)場(chǎng)勘查情況調(diào)節(jié)池總深度5.5m，水面以下深度約2.5m（其中淤泥深度約0.75m）。調(diào)節(jié)池、污泥儲(chǔ)池周邊設(shè)有高1.5m鍍鋅欄桿。藥劑房下方為地下應(yīng)急池，藥劑房北側(cè)為混凝土地面，下方也是地下應(yīng)急池，應(yīng)急池深度為5.5m。現(xiàn)場(chǎng)設(shè)有有限空間警示標(biāo)識(shí)3塊（“嚴(yán)禁無(wú)關(guān)人員進(jìn)入有限空間”、“危險(xiǎn)、未經(jīng)許可不得進(jìn)入”、“禁止跨越”），設(shè)有1臺(tái)洗眼器。

（四）鑿孔作業(yè)方式在汽車吊車大臂上懸掛一個(gè)吊籃，鑿孔作業(yè)人員站立在吊籃內(nèi)，汽車吊車將吊籃吊裝至指定位置后，由鑿孔作業(yè)人員進(jìn)行位置確認(rèn)和鑿孔作業(yè)。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)2017年6月，優(yōu)諾公司計(jì)劃擴(kuò)大產(chǎn)能，需要提升污水處理站污水處理能力，由原來(lái)日處理污水500-600噸提升到日處理污水700噸。2017年7月4日，優(yōu)諾公司助理技術(shù)經(jīng)理陳志星提出、公司實(shí)際負(fù)責(zé)人劉萬(wàn)年同意了改造方案，即：在污水調(diào)節(jié)池與應(yīng)急池之間的隔墻鑿孔，用于調(diào)節(jié)污水酸堿度以及降低調(diào)節(jié)池污水水位，以增加污水處理量。陳志星聯(lián)系科邁特公司進(jìn)行鑿孔作業(yè)（雙方未簽訂書面施工合同）。7月7日陳志星請(qǐng)假，便安排優(yōu)諾公司技術(shù)外圍科科長(zhǎng)崔迎春負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)鑿孔作業(yè)。在污水調(diào)節(jié)池與應(yīng)急池之間的隔墻鑿孔屬于有限空間作業(yè)，但該作業(yè)未按照公司危險(xiǎn)作業(yè)審批規(guī)定流程到公司EHS部門報(bào)備。7月7日，科邁特公司法定代表人張宏安臨時(shí)雇傭了一輛車牌號(hào)為蘇FA0088汽車吊車（司機(jī)秦勇明）和鑿孔工付榮華。科邁特公司張宏安、張紅勝、張俊、王玉根、王星，以及優(yōu)諾公司崔迎春、羊城環(huán)保公司（環(huán)保設(shè)施運(yùn)營(yíng)單位）員工徐化龍均在現(xiàn)場(chǎng)。11時(shí)左右，劉萬(wàn)年到污水處理站巡檢，當(dāng)時(shí)因水位很高，尚不能施工。15時(shí)左右，劉萬(wàn)年又到污水處理站，看到水位已經(jīng)下降了，便指令崔迎春可以施工作業(yè)，然后離開(kāi)現(xiàn)場(chǎng)。17時(shí)40分左右，污水調(diào)節(jié)池停止污水進(jìn)入，作業(yè)人員打開(kāi)爆氣泵，抽掉污水調(diào)節(jié)池內(nèi)的部分污水至邊上的污泥儲(chǔ)池。18時(shí)左右，水位由4.5米下降到2.5米，在未按有限空間作業(yè)操作規(guī)程檢測(cè)調(diào)節(jié)池內(nèi)空氣中氧含量以及是否含有有毒有害氣體的情況下，付榮華站在吊車吊籃（吊籃約長(zhǎng)1.2m×寬0.8m×高0.9m）內(nèi)進(jìn)入調(diào)節(jié)池，下到略高于水面的位置，準(zhǔn)備在水面上方30cm附近鑿孔。因操作需要，付榮華在切割吊籃上的兩根鋼筋時(shí)，感覺(jué)頭暈和呼吸困難，暈倒并從吊籃內(nèi)跌落調(diào)節(jié)池，但被系在身上的安全帶栓住。險(xiǎn)情發(fā)生后，崔迎春讓徐化龍關(guān)閉爆氣泵，張俊去喊吊車司機(jī)啟動(dòng)吊車升起吊臂。崔迎春情急之下盲目從另一側(cè)跳入調(diào)節(jié)池施救，入水后便沉入淤泥，不見(jiàn)蹤影；張宏安、張紅勝也是在未佩戴任何防護(hù)用品情況下先后跳入調(diào)節(jié)池施救，也沉入池底淤泥，沒(méi)了蹤影。

三、救援和處置情況吊車處于廠區(qū)道路上，與調(diào)節(jié)池中間隔有一個(gè)板房，吊車司機(jī)在控制室無(wú)法看到作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)，張俊跑去喊吊車司機(jī)啟動(dòng)吊車把付榮華吊起，送往昆山市第六人民醫(yī)院搶救（后轉(zhuǎn)至昆山市第一人民醫(yī)院觀察治療，于7月22日治愈出院）。同時(shí)，張俊撥打了110、120、119，消防、120、公安迅速到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)。當(dāng)晚20時(shí)24分，消防官兵從調(diào)節(jié)池內(nèi)打撈出2人；21時(shí)19分，第3人被打撈上來(lái)。經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)確認(rèn)，3人均已死亡。事故發(fā)生后，省委常委、蘇州市委書記周乃翔第一時(shí)間作出批示，要求迅速組織救援工作，把挽救傷者生命放在首位。同時(shí)，蘇州市委常委、副市長(zhǎng)吳慶文及蘇州市安監(jiān)局主要負(fù)責(zé)人，昆山市委市政府主要領(lǐng)導(dǎo)、分管領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)部門負(fù)責(zé)人迅速趕赴現(xiàn)場(chǎng)，全力組織開(kāi)展救援工作。

四、事故造成人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失事故造成3人死亡、1人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失：507萬(wàn)元。死者：1．張宏安，蘇州科邁特建筑裝飾有限公司法定代表人，江蘇省鹽城市人，身份證號(hào)碼：***653。2．張紅勝，蘇州科邁特建筑裝飾有限公司員工，江蘇省鹽城市人，身份證號(hào)碼：***674。3．崔迎春，優(yōu)諾乳業(yè)有限公司技術(shù)外圍科科長(zhǎng)，湖南省益陽(yáng)市人，身份證號(hào)碼：***011。傷者：付榮華，蘇州科邁特建筑裝飾有限公司找來(lái)的臨時(shí)工，江蘇省鹽城市人，身份證號(hào)碼：***937。

五、事故發(fā)生原因

（一）直接原因付榮華吸入有害氣體暈倒后，崔迎春、張宏安、張紅勝三人對(duì)調(diào)節(jié)池水深和淤泥情況判斷有誤，盲目施救，先后跳入污水調(diào)節(jié)池內(nèi)，沉入淤泥中淹溺吸入污水導(dǎo)致窒息死亡。

（二）間接原因1．企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)。優(yōu)諾公司未認(rèn)真落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，安全管理不到位，未認(rèn)真落實(shí)危險(xiǎn)作業(yè)管理制度、有限空間管理制度。2．有限空間作業(yè)安全管理不到位。優(yōu)諾公司未制定作業(yè)方案和安全措施，作業(yè)前未履行危險(xiǎn)作業(yè)審批手續(xù)，作業(yè)時(shí)未對(duì)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行檢測(cè)；對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)管不到位，未阻止作業(yè)人員的違章行為。3．委外施工作業(yè)疏于管理。優(yōu)諾公司對(duì)外包單位安全管理不到位，安排外包單位作業(yè)未簽訂施工合同；未對(duì)外來(lái)作業(yè)人員進(jìn)行安全教育培訓(xùn)和技術(shù)交底。4.現(xiàn)場(chǎng)施工違章作業(yè)?？七~特公司安全管理不到位，未制訂作業(yè)方案，臨時(shí)聘請(qǐng)人員進(jìn)行施工作業(yè)，未進(jìn)行技術(shù)交底，對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)管不到位。5.張浦鎮(zhèn)安監(jiān)辦在貫徹執(zhí)行上級(jí)有關(guān)安全生產(chǎn)工作部署要求不力，排查整治不到位，對(duì)轄區(qū)安全環(huán)保網(wǎng)格化工作疏于管理，日常安全監(jiān)督檢查不到位，監(jiān)管責(zé)任未有效落實(shí)。6.張浦鎮(zhèn)政府落實(shí)安全生產(chǎn)監(jiān)管工作不扎實(shí)，安全隱患督促整改不力；對(duì)下級(jí)單位、部門管理指導(dǎo)不嚴(yán)，安全生產(chǎn)網(wǎng)格監(jiān)管制度不完善，后續(xù)執(zhí)法監(jiān)管存在漏洞，安全生產(chǎn)問(wèn)題處置未形成閉環(huán)管理。7.昆山市環(huán)保局對(duì)轄區(qū)重點(diǎn)企業(yè)環(huán)保檢查、監(jiān)管工作不夠深入，行政執(zhí)法未形成工作閉環(huán)。(三)事故性質(zhì)經(jīng)事故調(diào)查組調(diào)查認(rèn)定，昆山市優(yōu)諾乳業(yè)有限公司“7．7”較大淹溺事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

六、事故責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議

（一）建議追究刑事責(zé)任人員1.劉萬(wàn)年，優(yōu)諾乳業(yè)有限公司實(shí)際負(fù)責(zé)人，未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，未認(rèn)真督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，違規(guī)確定在污水調(diào)節(jié)池與應(yīng)急池之間的隔墻鑿孔的方案，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。建議司法機(jī)關(guān)依法追究其刑事責(zé)任。2．陳志星，優(yōu)諾乳業(yè)有限公司助理技術(shù)經(jīng)理，未認(rèn)真履行崗位職責(zé)，提出在污水調(diào)節(jié)池與應(yīng)急池之間隔墻違規(guī)鑿孔的方案，后續(xù)跟蹤管理不到位，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。建議司法機(jī)關(guān)依法追究其刑事責(zé)任。

（二）建議給予紀(jì)律處分及問(wèn)責(zé)人員1.郭金軍，中共黨員，張浦鎮(zhèn)副鎮(zhèn)長(zhǎng)，副科職干部，作為張浦鎮(zhèn)安全生產(chǎn)工作的分管領(lǐng)導(dǎo)，工作督促指導(dǎo)不力，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予行政警告處分。2.張衛(wèi)忠，中共黨員，張浦鎮(zhèn)安監(jiān)辦主任（事業(yè)編制），對(duì)轄區(qū)內(nèi)企業(yè)安全監(jiān)管不到位，對(duì)網(wǎng)格化管理工作指導(dǎo)督促不到位，執(zhí)法監(jiān)管不嚴(yán)格，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予黨內(nèi)警告處分。3.陸永明，中共黨員，昆山市環(huán)境監(jiān)察大隊(duì)大隊(duì)長(zhǎng)，副科職干部，對(duì)轄區(qū)重點(diǎn)企業(yè)環(huán)保檢查、監(jiān)管工作不夠深入。對(duì)優(yōu)諾乳業(yè)公司偷排、久試未驗(yàn)兩個(gè)違法行為，雖實(shí)施了行政處罰，但未督促落實(shí)整改到位，建議給予誡勉談話。4.龔建明，中共黨員，昆山市環(huán)保局污染物排放總量控制科科長(zhǎng)（事業(yè)編制），督促優(yōu)諾乳業(yè)公司建設(shè)項(xiàng)目落實(shí)竣工驗(yàn)收工作不力。鑒于國(guó)務(wù)院新修訂的《建設(shè)項(xiàng)目環(huán)境保護(hù)管理?xiàng)l例》規(guī)定，取消竣工驗(yàn)收行政許可，將竣工驗(yàn)收主體由環(huán)保部門調(diào)整為建設(shè)單位，建議給予誡勉談話。

（三）建議給予行政處罰的單位1.蘇州科邁特建筑裝飾工程有限公司，未認(rèn)真落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，安全管理不到位，未制訂作業(yè)方案，臨時(shí)聘請(qǐng)人員進(jìn)行施工作業(yè)，未進(jìn)行技術(shù)交底，對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)管不到位，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議當(dāng)?shù)卣?zé)成有關(guān)部門按照相關(guān)法律、法規(guī)規(guī)定，依法予以關(guān)閉。2.優(yōu)諾乳業(yè)有限公司，未認(rèn)真落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，安全管理不到位，未督促員工認(rèn)真落實(shí)危險(xiǎn)作業(yè)管理制度、有限空間管理制度，對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)管不到位，對(duì)外包單位安全管理不到位，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議蘇州市安監(jiān)局按照《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定（試行）》第十五條第一款的規(guī)定，對(duì)其處五十萬(wàn)元以上七十萬(wàn)元以下的罰款。

（四）其它責(zé)任人員崔迎春、張宏安、張紅勝，安全意識(shí)淡薄，盲目施救，先后跳入污水調(diào)節(jié)池內(nèi)，淹溺缺氧窒息死亡，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。鑒于其已在事故中死亡，免于追究責(zé)任。

七、事故防范和整改措施針對(duì)事故暴露出來(lái)的問(wèn)題，為認(rèn)真吸取這起事故的深刻教訓(xùn)，避免類似事故的發(fā)生，提出如下整改建議：1.優(yōu)諾乳業(yè)有限公司要深刻吸取事故教訓(xùn)，認(rèn)真落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)安全生產(chǎn)法律法規(guī)，加大安全監(jiān)督檢查力度，確保各項(xiàng)規(guī)章制度和操作規(guī)程執(zhí)行到位；加強(qiáng)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督檢查力度，杜絕違章作業(yè)行為。加大有限空間作業(yè)隱患排查治理力度，對(duì)公司各作業(yè)場(chǎng)所進(jìn)行深入排查，對(duì)排查出的隱患及時(shí)登記，并切實(shí)采取措施整改到位。對(duì)必須進(jìn)行有限空間作業(yè)的工序，要制訂科學(xué)安全的操作規(guī)程，采取有效安全管理措施，確保作業(yè)安全。2.優(yōu)諾乳業(yè)有限公司要加強(qiáng)對(duì)外包單位的管理工作，與外包單位簽訂施工合同和安全協(xié)議，核實(shí)外來(lái)作業(yè)人員身份及資質(zhì)；做好外包單位作業(yè)人員的安全教育培訓(xùn)和技術(shù)交底工作，提高外包單位作業(yè)人員的操作技能和安全防范意識(shí)。根據(jù)企業(yè)實(shí)際情況制訂相應(yīng)應(yīng)急救援預(yù)案，不定期舉行應(yīng)急演練，讓員工熟悉應(yīng)急救援知識(shí)，確保危險(xiǎn)來(lái)臨時(shí)可妥善應(yīng)對(duì)。3.昆山市和張浦鎮(zhèn)安全監(jiān)管部門要進(jìn)一步做好安全監(jiān)管工作，完善安全生產(chǎn)監(jiān)管網(wǎng)格，加強(qiáng)安全隱患排查整改力度，及時(shí)發(fā)現(xiàn)有限空間作業(yè)等的安全隱患并加以督促指導(dǎo)整改，防范類似事故再次發(fā)生。4.昆山市和張浦鎮(zhèn)環(huán)境保護(hù)部門要進(jìn)一步加強(qiáng)環(huán)境保護(hù)工作，認(rèn)真做好轄區(qū)重點(diǎn)企業(yè)環(huán)保檢查和監(jiān)管工作。對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，要予以行政處罰并督促整改落實(shí)到位，形成閉環(huán)；對(duì)違法環(huán)境保護(hù)法律法規(guī)、存在重大隱患的要依法處置。

附件一：昆山市優(yōu)諾乳業(yè)有限公司“7．7”較大淹溺事故調(diào)查組成員名單

昆山市優(yōu)諾乳業(yè)有限公司“7．7”

較大淹溺事故調(diào)查組

2017年12月13日附件一：昆山市優(yōu)諾乳業(yè)有限公司“7·7”較大淹溺事故調(diào)查組成員名單

姓 名 工作單位及職務(wù) 簽 字 組

長(zhǎng) 焦亞飛 市安監(jiān)局局長(zhǎng)

副組長(zhǎng) 金健宏 昆山市副市長(zhǎng)

章鳴林 市紀(jì)委常委、黨風(fēng)政風(fēng)監(jiān)督室主任

王

竟 市安監(jiān)局副局長(zhǎng)

成員 徐

青 市安監(jiān)局監(jiān)管一處處長(zhǎng)

戎

怡 市紀(jì)委干部監(jiān)督室主任科員

徐朝清 市公安局內(nèi)保支隊(duì)副支隊(duì)長(zhǎng)

朱麗琴 市總工會(huì)生產(chǎn)保護(hù)部部長(zhǎng)

夏健偉 市環(huán)保局環(huán)境應(yīng)急與事故調(diào)查中心主任

聶為群 市人民檢察院反瀆局偵查處處長(zhǎng)

朱維元 昆山市安監(jiān)局局長(zhǎng)