第一篇：XX設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)報(bào)告

XX設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)報(bào)告

備注說明：文頭用宋體二號(hào)字體，報(bào)告內(nèi)容用仿宋三號(hào)字體。

申 請(qǐng) 單 位 承 諾 書 本申請(qǐng)表中所申報(bào)的內(nèi)容和所附資料均真實(shí)、合法，符合國家有關(guān)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定，如有不實(shí)之處，我單位愿負(fù)相應(yīng)法律責(zé)任，并承擔(dān)由此造成的一切后果。

申請(qǐng)單位法定代表人（簽字）： 申請(qǐng)單位：（公章）年 月 日

屬地衛(wèi)生局關(guān)于設(shè)置XX醫(yī)療機(jī)構(gòu) 的請(qǐng)示文件 設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)書 被申請(qǐng)機(jī)關(guān): 設(shè)置單位（人）： 地址： 聯(lián)系人： 聯(lián)系方式： 類 別 名 稱 選 址 申 所有制形式 經(jīng)營性質(zhì) 請(qǐng) 床位（牙椅）核 服務(wù)對(duì)象 定 診療科目 項(xiàng) 目 投資總額 其 他 提交文件目錄： ⑴ ⑵ ⑶ ⑷ ⑸ ⑹ ⑺ ⑻ 設(shè)置單位（人）：（章）年 月 日 填

寫說明：1.被申請(qǐng)機(jī)關(guān)：填寫設(shè)置審批機(jī)關(guān)；2.設(shè)置單位（人）：填寫擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的上級(jí)主管單位或出資人；3.地址：填寫設(shè)置單位(人)的法定地址，個(gè)人填寫家庭地址；4.類別：按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》第三條填報(bào)相應(yīng)類別；5.名稱：填寫申請(qǐng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱；6.選址：擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在地的詳細(xì)地址；7.所有制形式：從下列形式中選擇相應(yīng)項(xiàng)目填報(bào)：（只能填一個(gè)）a、全民 b、集體 c、私人 d、中外合資（合作）e、其他；8.經(jīng)營性質(zhì)：填寫政府舉辦非營利性、非政府辦非營利性、營利性；9.床位(牙椅)：填寫擬建床位數(shù)、牙椅數(shù)以及觀察床位數(shù)；10.服務(wù)對(duì)象：（只能填報(bào)一個(gè)）a、社會(huì) b、內(nèi)部 ；11.診療科目：完整填寫申請(qǐng)的一級(jí)、二級(jí)科目；12.提交文件目錄：按照省級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定填寫。

可行性研究報(bào)告 提交的設(shè)置可行性研究報(bào)告包括以下內(nèi)容：

（一）申請(qǐng)單位名稱、基本情況以及申請(qǐng)人姓名、年齡、專 業(yè)履歷、身份證號(hào)碼；

（二）所在地區(qū)的人口、經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展等概況；

（三）所在地區(qū)人群健康狀況和疾病流行以及有關(guān)疾病患病 率；

（四）所在地區(qū)醫(yī)療資源分布情況以及醫(yī)療服務(wù)需求分析；

（五）擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的名稱、選址、功能、任務(wù)、服務(wù)半徑；

（六）擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)方式、時(shí)間、診療科目和床位編 制；

（七）擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的組織結(jié)構(gòu)、人員配備；

（八）擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的儀器、設(shè)備配備；

（九）擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與服務(wù)半徑區(qū)域內(nèi)其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的關(guān)系

和影響；

（十）擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的污水、污物、糞便處理方案；

（十一）擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的通訊、供電、上下水道、消防設(shè)施 情況；

（十二）資金來源、投資方式、投資總額、注冊(cè)資金（資本）；

（十三）擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的投資預(yù)算；

（十四）擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)五年內(nèi)的成本效益預(yù)測(cè)分析。并附申請(qǐng)?jiān)O(shè)置單位或者設(shè)置人的資信證明。申請(qǐng)?jiān)O(shè)置門診部、診所、衛(wèi)生所、醫(yī)務(wù)室、衛(wèi)生保健所、衛(wèi)生站、村衛(wèi)生室（所）、護(hù)理站等醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，可以根據(jù)情況適當(dāng)簡(jiǎn)化設(shè)置可行性研究報(bào)告內(nèi)容。備注說明：文頭用宋體二號(hào)字體，報(bào)告內(nèi)容用仿宋三號(hào)字體。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置與選址報(bào)告

選址報(bào)告包括以下內(nèi)容：

（一）選址的依據(jù)；

（二）選址所在地區(qū)的環(huán)境和公用設(shè)施情況；

（三）選址與周圍托幼機(jī)構(gòu)、中小學(xué)校、食品生產(chǎn)經(jīng)營單位 布局的關(guān)系；

（四）占地和建筑面積。

備注說明：文頭用宋體二號(hào)字體，報(bào)告內(nèi)容用仿宋三號(hào)字體。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)建筑設(shè)計(jì)平面圖

內(nèi)容包括： 醫(yī)療機(jī)構(gòu)科室分布布局圖（標(biāo)注使用面積），科室內(nèi)擺放醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)施。

房屋使用情況證明：租房合同、房證復(fù)印件。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱申請(qǐng)核定表（醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱核定通知函存根）批準(zhǔn)文號(hào)： 字（）第 號(hào) 核準(zhǔn)機(jī)關(guān)：

申請(qǐng)單位（人）：

（章）地址： 郵編： 電話： 申請(qǐng)核定名稱： 申請(qǐng)理由： 備注：

1、類別：

2、床位：

3、服務(wù)對(duì)象：

4、其他： 承辦科室意見：（章）

****年**月**日 審查科室意見： 簽字 年 月 日 主管領(lǐng)導(dǎo)核批： 簽字 年 月 日

醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱核準(zhǔn)通知函

批準(zhǔn)文號(hào)： 字（）第 號(hào) ：

你單位名稱申請(qǐng)核定表及有關(guān)文件、材料收悉，經(jīng)審查，核準(zhǔn)名稱為： 核準(zhǔn)機(jī)關(guān)（章）年 月 日 注：本通知函一式兩份，一份由申請(qǐng)單位（人）保存，一份交登記機(jī)關(guān)。設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)審核意見表

名 稱： 選 址： 床位(牙椅)： 服務(wù)對(duì)象： 服務(wù)方式： 所有制形式： 經(jīng)營性質(zhì)： 診療科目： 法定代表人(主要負(fù)責(zé)人)： 備注:

初審 部門 意見 簽字: 年 月 日 主管 領(lǐng)導(dǎo) 意見 簽字: 年 月 日（廳）局長(zhǎng) 核 批 簽字: 年 月 日

醫(yī)療機(jī)構(gòu)法定代表人任職證明 衛(wèi)生局： 茲證明 同志具有完全民事行為能力，符合《醫(yī)療

機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》規(guī)定的條件，擬在 擔(dān)任

職務(wù)，是該醫(yī)療機(jī)構(gòu)的法定代表人，按照規(guī)定代表醫(yī)療機(jī)構(gòu)行使職權(quán)。該同志不屬（屬）黨和國家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體干部、離退休干部兼職。

兼任其他職務(wù)情況： 特此證明 人事主管部門（章）上級(jí)主管部門（章）

****年**月**日

注：有主管單位由單位出證，無主管單位由戶籍所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)法定代表人簽字表 地公安派出所出證。

姓名 職務(wù) 人事關(guān)系 電話 所在單位 工作單位 電話

地

址

家庭住址 電話 簽 人事關(guān)系（章）字 所在單位 年 月 日 年 月 日 身 份 證 復(fù) 印 件 本 醫(yī) 療 機(jī) 構(gòu) 法定代表人印章 印 年 月 日 章

設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)書 批準(zhǔn)文號(hào):黑衛(wèi)醫(yī)政字(2015)04號(hào)

黑河市精神病防治院: 經(jīng)核準(zhǔn)同意按照下列事項(xiàng)設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu): 類

別: ?？萍膊》乐卧?名 稱: 黑河市精神病防治院 選 址: 黑河市興林街24號(hào)西側(cè) 經(jīng)營性質(zhì)

全民 床位(牙椅):160張 服務(wù)對(duì)象: 社會(huì) 診療科目: 精神科 內(nèi)科 外科 婦產(chǎn)科 傳染科 皮膚科 預(yù)防保健科 麻醉科 醫(yī)學(xué)影像科 醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科 投資總額: 2660萬元 其他: 本批準(zhǔn)書有效期：2015年3月20日至2017年3月19 日。批準(zhǔn)機(jī)關(guān):(章)2015年3月20日

注：本批準(zhǔn)書已向上級(jí)衛(wèi)生行政部門備案，上級(jí)衛(wèi)生行政部門有權(quán)在30日內(nèi)糾正本批準(zhǔn)書。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類登記審批

表 編號(hào)：

一、醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱

二、執(zhí)業(yè)許可證登記號(hào)

三、醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址

四、法定代表人（主要負(fù)責(zé)人）

五、床位數(shù)

□□□

六、服務(wù)對(duì)象 社會(huì)

內(nèi)部

內(nèi)部＋社會(huì)

七、設(shè)置單位（注①）

□□

八、經(jīng)營性質(zhì) 非營利性 營利性

九、開展業(yè)務(wù)范圍（按執(zhí)業(yè)許可審批科室填寫）：

十、注冊(cè)資金總額、投資渠道來源和性質(zhì)（注②）

內(nèi)容詳實(shí)

十一、收支結(jié)余的使用去向或盈余分配方式

內(nèi)容詳實(shí)

十二、其他需要說明的情況：

十三、申請(qǐng)單位醫(yī)療機(jī)構(gòu)印章 日期： 年 月 日

十四、醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置單位及主管部門意見： 負(fù)責(zé)人簽名： 單位印章： 日期： 年 月 日

十五、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的設(shè)置審批衛(wèi)生行政部門意見或市級(jí)衛(wèi)生行政部門意見（注③）

負(fù)責(zé)人簽名： 單位印章： 日期： 年 月 日 十簽章 單位法定代表人或主要負(fù)責(zé)人（簽名及印章）

六、核準(zhǔn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)營性質(zhì)的衛(wèi)生行政部門意見： 負(fù)責(zé)人： 單位印章： 日期： 年 月 日

十七、醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)登記注冊(cè)衛(wèi)生行政部門意見：

負(fù)責(zé)人： 單位印章： 日期： 年 月 日

十八、備注 填表說明：注①：設(shè)置單位指政府機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、企業(yè)、社會(huì)團(tuán)體和其他社會(huì)組織及

個(gè)人；注②：投資渠道來源指政府機(jī)關(guān)，事業(yè)單位、企業(yè)、社會(huì)團(tuán)體和其他社會(huì)組織及個(gè)人。資金性質(zhì)指財(cái)政投入、法人和個(gè)人投資、社會(huì)捐贈(zèng)、貸款等。③市級(jí)衛(wèi)生行政部門意見指對(duì)部分由省級(jí)衛(wèi)生（中醫(yī)）部門核定經(jīng)營性質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，按照規(guī)定須經(jīng)過市衛(wèi)生行政部門審，并簽署意見。④審批表一式二

醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)執(zhí)業(yè)登記注冊(cè)書 設(shè)置單位（人）（蓋章）組建負(fù)責(zé)人簽字

登記號(hào) □□□□□□□□□□□□□□□□□□（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼）申請(qǐng)日期 年 月 日

批準(zhǔn)文號(hào) 字（）第 號(hào) 附表5-1 填表說明

1、此表為醫(yī)療機(jī)構(gòu)向登記機(jī)關(guān)申請(qǐng)《醫(yī)份，均交市衛(wèi)生局。附表療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》時(shí)專用。

2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼

按照衛(wèi)統(tǒng)發(fā)（1991）第6號(hào)文件《衛(wèi)生單位名稱代碼及數(shù)據(jù)庫管理辦法（暫行）》和補(bǔ)充規(guī)定的有關(guān)規(guī)定填寫。

3、附表5-2 隸屬關(guān)系

在后面的括號(hào)中填寫應(yīng)選項(xiàng)目的號(hào)碼，只能填一個(gè)。

4、附表5-2 所有制形式

在后面的括號(hào)中填寫應(yīng)選項(xiàng)目的號(hào)碼，只能填一個(gè)。

5、附表5-2 服務(wù)對(duì)象

填寫要求同4。

6、附表5-2 法定代表人 醫(yī)療機(jī)構(gòu)擁有法人地位者，填寫其法定代表人姓名； 醫(yī)療機(jī)構(gòu)若無法人地位，則填寫具有法人地位的主管單位的法定代表人姓名。

7、附表5-3 在診療科目代碼前的□內(nèi)用劃“∨”方式填報(bào)。

8、附表5-3 醫(yī)療機(jī)構(gòu)凡在某一級(jí)科目下設(shè)置二級(jí)學(xué)科（專業(yè)組）的，應(yīng)填報(bào)到所列二級(jí)科目；未劃分二級(jí)學(xué)科（專業(yè)組）的，只填報(bào)到一級(jí)診療科目。在某科目下只開展門診服務(wù)的，應(yīng)在備注欄注明“門診”字樣。

9、附表5-3 只開展專科病診療的機(jī)構(gòu)，應(yīng)填報(bào)專科病診療所屬的科目，并在備注欄注明專科病名稱，如頸椎病?？圃\療機(jī)構(gòu)填報(bào)“骨科”，并于備注欄注明“頸椎病?？啤?。

10、附表5-4 在每項(xiàng)空格中填寫相應(yīng)項(xiàng)目的人數(shù)。

11、附表5-4 管理人員 指醫(yī)療機(jī)構(gòu)的領(lǐng)導(dǎo)人和職能科室的各級(jí)管理人員，財(cái)會(huì)人員除外。

12、附表5-4 康復(fù)治療人員

指從事運(yùn)動(dòng)治療、作業(yè)治療、言語治療、物理因子治療和傳統(tǒng)康復(fù)治療的人員。

13、附表5-5 普通設(shè)備

按醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)中的醫(yī)療設(shè)備標(biāo)準(zhǔn)逐項(xiàng)填寫。

14、附表5-6 凡是在94年9月1日以前開業(yè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)要填寫此項(xiàng)，在94年9月1日以后申請(qǐng)新開業(yè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可不填寫。

15、附表5-6 出院者平均住院日計(jì)算公式：出院者占用總床數(shù)日數(shù) 出院人數(shù)

16、附表5-6平均每一門診診療人次醫(yī)療費(fèi)（元）計(jì)算公式： 上一年全年門診醫(yī)療費(fèi)用總數(shù)（元）

上一年全年門診診療人次總數(shù) 門診醫(yī)療費(fèi)用包括：掛號(hào)費(fèi)、藥費(fèi)、檢查治療費(fèi)等門診收入。

17、附表5-6平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi)（元）計(jì)算公式： 上一年全年出院者住院醫(yī)療費(fèi)用總數(shù)（元）

上一年全年出院總?cè)藬?shù) 住院醫(yī)療費(fèi)用包括：住院費(fèi)、藥費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、檢查治療費(fèi)等住院收入。

18、附表5-6 出院者平均每天住院醫(yī)療費(fèi)（元）計(jì)算公式：平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi)（元）

出院者平均住院日

附表5-2醫(yī)療機(jī)構(gòu)簡(jiǎn)況

醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱 開業(yè)日期 年

月 登記號(hào)（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼）□□□□□□□□□□□□□□□□□□

所有制形式（1）全民（2）集體（3）私人（4）中外合資合作（5）其他（）隸屬關(guān)系（1）中央屬（2）省、自治區(qū)、直轄市屬（3）直轄市區(qū)、省轄市、地區(qū)（盟）屬（4）省轄市區(qū)、地轄市屬（5）縣（旗）屬（6）街道辦事處屬（7）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）屬（8）村屬（9）其他（4）

主管單位名稱

服務(wù)對(duì)象（1）社會(huì)（2）內(nèi)部（3）境外人員（4）社會(huì)+境外人員

（）

醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址

電話 傳真 郵政編碼□□□□□□ 法定代表人 姓名 出生年月 性別 □男 □女 主 要 負(fù) 職務(wù) 最高學(xué)歷 責(zé) 人 專業(yè) 職稱 占地 建筑 建筑面積中

222面積 M 面積 M 業(yè)務(wù)用房面積 M 資金總計(jì) 萬元 固定資金 萬元 流動(dòng)資金 萬元 服務(wù)方式 □門診 □急診 □住院 □家庭病床 □巡診 □其他

床位數(shù) 牙科診椅數(shù)

備注

附表5-3-1 醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目申報(bào)表 請(qǐng)?jiān)凇踔袆潯啊拧? 代碼 診療科目 備注 代碼 診療科目 備注 □01.預(yù)防保健科 □07.05 小兒心臟病專業(yè) □02.全科醫(yī)療科 □07.06 小兒腎病專業(yè) □07.07 小兒血液病專業(yè) □03.內(nèi)科 □07.08 小兒神經(jīng)病學(xué)專業(yè) □03.01呼吸內(nèi)科專業(yè) □07.09

小兒內(nèi)分泌專業(yè) □03.02消化內(nèi)科專業(yè) □07.10

小兒遺傳病專業(yè) □03.03神經(jīng)內(nèi)科專業(yè) □07.11 小兒免疫專業(yè) □03.04心血管內(nèi)科專業(yè) □07.12 其他 □03.05血液內(nèi)科專業(yè) □03.06腎病學(xué)專業(yè) □08.小兒外科 □03.07內(nèi)分泌專業(yè) □08.01 小兒普通外科專業(yè) □03.08免疫學(xué)專業(yè) □08.02 小兒骨科專業(yè) □03.09變態(tài)反應(yīng)專業(yè) □08.03 小兒泌尿外科專業(yè) □03.10老年病專業(yè) □08.04

小兒胸心外科專業(yè) □03.11其他 □08.05 小兒神經(jīng)外科專業(yè) □08.06 其他 □04.外科 □04.01普通外科專業(yè) □09.兒童保健科 □04.02神經(jīng)外科專業(yè) □09.01 兒童生長(zhǎng)發(fā)育專業(yè) □04.03骨科專業(yè) □09.02 兒童營養(yǎng)專業(yè) □04.04泌尿外科專業(yè) □09.03 兒童心理衛(wèi)生專業(yè) □04.05胸外科專業(yè) □09.04 兒童五官保健專業(yè) □04.06心臟大血管外科專業(yè) □09.05 兒童康復(fù)專業(yè) □04.07燒傷科專業(yè) □09.06

其他 □04.08整形外科專業(yè) □04.09其他 □10.眼科 □05.婦產(chǎn)科 □11.耳鼻咽喉科 □05.01婦科專業(yè) □11.01 耳科專業(yè) □05.02產(chǎn)科專業(yè) □11.02 鼻科專業(yè) □05.03計(jì)劃生育專業(yè) □11.03

咽喉科專業(yè) □05.04優(yōu)生學(xué)專業(yè) □11.04 其他 □05.05生殖健康與不孕癥專業(yè) □05.06其他 □12.口腔科

□12.01

口腔內(nèi)科專業(yè) □06.婦女保健科 □12.02 口腔頜面外科專業(yè) □06.01青春期保健專業(yè) □12.03

正畸專業(yè) □06.02圍產(chǎn)期保健專業(yè) □12.04 口腔科修復(fù)專業(yè) □06.03更年期保健專業(yè) □12.05 口腔預(yù)防保健專業(yè) □06.04婦女心理衛(wèi)生專業(yè) □12.06 其他 □06.05婦女營養(yǎng)專業(yè) □06.06其他 □13.皮膚科 □13.01 皮膚病專業(yè) □07.兒科 □ 13.02

性傳播疾病專業(yè) □07.01新生兒專業(yè) □07.03小兒消化專業(yè) □14.醫(yī)療美容科 □07.04小兒呼吸專業(yè)

附表5-3-2 代碼 診療科目 備注 代碼 診療科目 備注 □15.精神科 □31.病理科 □15.01精神病專業(yè) □15.02精神衛(wèi)生專業(yè) □32.醫(yī)學(xué)影像科 □15.03藥物依賴專業(yè) □32.01

X線診斷專業(yè) □15.04精神康復(fù)專業(yè) □32.02 CT診斷專業(yè) □15.05社區(qū)防治專業(yè) □32.03 磁共振成像診斷專業(yè) □15.06臨床心理專業(yè) □32.04 □13.03

其他 □07.02小兒傳染病專業(yè) 核醫(yī)學(xué)專業(yè) □15.07司法精神專業(yè) □32.05 超聲診斷□32.07 腦電及腦血流圖診斷專業(yè) □16.傳染科 □32.08 神經(jīng)肌肉電圖專業(yè) □16.01腸道傳染病專業(yè) □32.09 介入放射學(xué)專業(yè) □16.02呼吸道傳染病 □32.10 放射治療專業(yè) □16.03肝炎專業(yè) □32.11 其他 □16.04蟲媒傳染病專業(yè) □16.05動(dòng)物源性傳染病專業(yè) □50.中醫(yī)科 □16.06蠕蟲病專業(yè) □50.01 內(nèi)科專業(yè) □16.07其他 □50.02 外科專業(yè) □50.03 婦產(chǎn)科專業(yè) □17.結(jié)核病科 □50.04

兒科專業(yè)

□18.地方病科 □50.05 皮膚科專業(yè) □19.腫瘤科 □50.06 眼科專業(yè) □20.急診醫(yī)學(xué)科 □50.07 耳鼻咽喉科專業(yè) □21.康復(fù)醫(yī)學(xué)科 □50.08

口腔科專業(yè) □22.運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科 □50.09 腫瘤科專業(yè) □50.10 骨傷科專業(yè) □50.11 肛腸科專業(yè) □23.職業(yè)病科 □50.12 老年病科專業(yè) □23.01職業(yè)中毒專業(yè) □50.13

針炙科專業(yè) □23.02塵肺專業(yè) □50.14 推拿科專業(yè) □23.03放射病專業(yè) □50.15 康復(fù)醫(yī)學(xué)專業(yè) □23.04物理因素?fù)p傷專業(yè) □50.16 急診科專業(yè) □23.05職業(yè)健康監(jiān)護(hù)專業(yè) □50.17 預(yù)防保健科專業(yè) □23.06其他 □50.18 其他 □24.臨終關(guān)懷科 □51.民族醫(yī)學(xué)科 □51.01 維吾爾醫(yī)學(xué) □25.特種醫(yī)學(xué)與軍事醫(yī)學(xué)科 □51.02 藏醫(yī)學(xué) □51.03 蒙專業(yè) □15.08其他 □32.06

心電診斷專業(yè) 醫(yī)學(xué) □26.麻醉科 □51.04 彝醫(yī)學(xué) □51.05 傣醫(yī)學(xué) □30.醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科 □ 51.06 其他 □30.01臨床體液、血液專業(yè) □30.02臨床微生物學(xué)專業(yè) □52.中西醫(yī)結(jié)合科 □30.03臨床生化檢驗(yàn)專業(yè) □30.04臨床免疫、血清學(xué)專業(yè) □30.05其他

附表5-4 人員情況 職工總數(shù) 衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù) 行政后勤人員數(shù) 主任醫(yī)師 副主任醫(yī)師 主治醫(yī)師 住院醫(yī)師 醫(yī)士 醫(yī) 生 藥劑士 主任藥劑師 副主任藥劑師 主管藥劑師 藥劑師 藥劑 人員 檢驗(yàn)士 主任檢驗(yàn)師 副主任檢驗(yàn)師 主管檢驗(yàn)師 檢驗(yàn)師 檢驗(yàn) 人員 護(hù)士 護(hù)理員 主任護(hù)師 副主任護(hù)師 主管護(hù)師 護(hù)師 護(hù)理 人員 放射 技士 副主任技師 主管技師 技師 主任技師 技術(shù) 人員 工程 工程師 高級(jí)工程師 助理工程師 技術(shù)員 技術(shù) 人員 副研究員 研究員 助理研究員 實(shí)習(xí)研究員 研究 人員 教授 副教授 講師 助教 教學(xué) 人員 高級(jí)會(huì)計(jì)師 會(huì)計(jì)師 助理會(huì)計(jì)師 會(huì)計(jì)員 財(cái)務(wù) 人員 工人 管理人員 營養(yǎng)士 營養(yǎng)師 助產(chǎn)士 康復(fù)治療人員 村衛(wèi)生員 鄉(xiāng)村醫(yī)生 其他人員

附表5-5 儀器設(shè)備情況 名 稱 數(shù)量 名 稱 數(shù)量

（1）伽瑪?shù)?/p>

（10）γ—照相機(jī)

（2）核磁共振成像儀（11）體外循環(huán)機(jī)（MRI）（3）全身CT（12）腹腔鏡（手術(shù)用）

大（4）頭部CT（13）碎石機(jī) 型 儀（5）鈷—60治療機(jī)

（14）彩色多普勒成像儀 器 設(shè)（15）自動(dòng)生化分析儀（10（6）加速器 備 萬元以上）（7）500mA X光機(jī)（16）血液透析機(jī)（8）800mA X光機(jī)

（17）環(huán)氧乙烷消毒設(shè)備

（9）1000mA以上X光機(jī) 普 通 設(shè) 備 注：普通設(shè)備欄如不夠，請(qǐng)自行另附頁。

附表5-6 上一年度業(yè)務(wù)工作概況 出院者床位使門診診急診診入院病床位周家庭病出診人平均住用率療人次 療人次 人人次 轉(zhuǎn)次數(shù) 床（張）次 院日（%）服務(wù)量 國家撥款 業(yè)務(wù) 集資 捐款 貸款 其它 經(jīng)常性收入來?？?收入 撥款 源（萬元）住院 藥品費(fèi) 檢查費(fèi) 手術(shù)費(fèi) 掛號(hào)費(fèi) 診查費(fèi) 其他 業(yè)務(wù)收入床位費(fèi) 分類（萬元）人員開支 消耗品支出 維 修 其 它 藥品購置

設(shè)備購置 購置 基本 獎(jiǎng)金（萬元）工資 補(bǔ)貼平均每一門診診療人次醫(yī)療費(fèi)（元）

平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi)（元）

出院者平均每天住院醫(yī)療費(fèi)（元）□門診病人管理 □住院病人管理 □病案首頁管理 □醫(yī)療統(tǒng)計(jì) 計(jì)算機(jī) □病房醫(yī)囑管理 □藥品管理 □營養(yǎng)膳食管理 □科研項(xiàng)目管理 應(yīng) 用 □后勤管理 □財(cái)務(wù)管理 □人事管理 □其他

附表5-7 提交文件、證件和上級(jí)主管部門意見 申請(qǐng)執(zhí)業(yè)

登記提交

的文件、證

件 上級(jí)主管 部門簽署 意 見 年 月 日（公章）

附表5-8 審查、主管領(lǐng)導(dǎo)意見、局長(zhǎng)核批

審 查 人 員 意 見 簽字： 年 月 日 主管領(lǐng) 導(dǎo)意見 簽字： 年 月 日 局 長(zhǎng) 核 批 簽字： 年 月 日

附表5-9 核準(zhǔn)登記事項(xiàng)

執(zhí)業(yè)許可證登記號(hào)：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 醫(yī)療機(jī)構(gòu)類別： 名稱： 地址： 郵編：

法定代表人（主要負(fù)責(zé)人）所有制形式： 注冊(cè)資金（資本）： 職工人數(shù)： 服務(wù)對(duì)象： 服務(wù)方式： 占地面積： 建筑面積： 診療科目：

床位數(shù)： 牙椅數(shù)： 其他項(xiàng)目： 核準(zhǔn)藥品種類：

附表5-10 核發(fā)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》及歸檔、公告情況

批準(zhǔn)文號(hào) 核準(zhǔn)日期 領(lǐng)證人簽字： 領(lǐng)證日期：

發(fā)證人簽字：

發(fā)證日期：

登記文件、證件、資料

歸檔情況 檔案管理人員簽字： 年 月 日 醫(yī)療機(jī)構(gòu) 登記公告 刊登情況 記 錄 記錄人簽字： 年 月 日 備 注

醫(yī)療機(jī)構(gòu)從業(yè)人員登記表

工作關(guān)系 □受聘 □合伙 □合作 □其他 工作崗位 □醫(yī)生 □檢驗(yàn) □藥劑 □護(hù)理 □其他 小二寸 白底彩照 姓名 性別 出生年月日 文化程度 畢業(yè)院校及專業(yè) 專業(yè)技術(shù)職稱 獲得時(shí)間 執(zhí)業(yè)資格 獲得時(shí)間 工作 學(xué)習(xí)簡(jiǎn)歷 關(guān)系 姓名 性別 年齡 工作單位 職務(wù) 家庭成 員及主 要社會(huì) 關(guān)系

身份證 粘貼處 復(fù)印件 資格證書 畢業(yè)證、專業(yè)技術(shù)職稱、執(zhí)業(yè)資格證書、執(zhí)業(yè)證書等 復(fù)印件 復(fù)印件依次粘貼在本欄目?jī)?nèi) 此表由從業(yè)人員本人填寫，并確保所填內(nèi)容屬實(shí)。填表人簽字（按押）：____________ 年 月 日

屬地衛(wèi)生局關(guān)于XX醫(yī)療機(jī)構(gòu)所有從業(yè)人員不屬于在崗在編人員的說明紅頭文件 設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)備案書 衛(wèi)生廳（局）： 經(jīng)我單位研究決定，設(shè)置一所為內(nèi)部職工服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，該醫(yī)療機(jī)構(gòu)選址在 ；投資總額 為。請(qǐng)予以備案，并請(qǐng)核定以下項(xiàng)目：

類別： 名稱： 診療科目： 其他 備案單位：（章）

年 月 日

設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)備案回執(zhí) ：

編號(hào)： 年 月 日?qǐng)?bào)我廳（局）的《設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)備案書》收到并已備案。核定項(xiàng)目如下： 類別： 名稱： 診療科目： 其他： 此復(fù) 衛(wèi)生廳（局）（章）年 月 日

醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置備案處理意見書 衛(wèi)生廳（局）：

你廳

（局）提交的關(guān)于設(shè)置審批 的備案報(bào)告收悉，根據(jù)有關(guān)規(guī)定，提出如下意見： 簽章： 年 月 日

第二篇：醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置申請(qǐng)報(bào)告

醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置申請(qǐng)報(bào)告

尊敬的衛(wèi)生局領(lǐng)導(dǎo)：

關(guān)于申請(qǐng)?jiān)O(shè)置陳平診所一事。

我家住寧鄉(xiāng)縣白橋馨香園小區(qū)，周圍南站，經(jīng)典生活馨香園、馨怡園等地居住群眾數(shù)萬，領(lǐng)近百靈鳥小學(xué)學(xué)校，為了方便周圍群眾及學(xué)校學(xué)生小病的就近治療，響應(yīng)國家號(hào)召，把醫(yī)療衛(wèi)生工作重點(diǎn)放到農(nóng)村去，減輕群眾痛苦。特申請(qǐng)開設(shè)陳平診所！

申請(qǐng)人：陳平

2012年06月18日

第三篇：設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)院、門診部或診所申請(qǐng)報(bào)告

醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置申請(qǐng)報(bào)告

一、申請(qǐng)單位名稱：***眼科診所

法定代表人：*** 身份證號(hào)碼：2301234567890

二、注冊(cè)地址：

診所地址：******區(qū)********DY幢210室

三、出資情況：

***眼科診所是***個(gè)人全資投資，隸屬******區(qū)衛(wèi)生和計(jì)劃生育局下轄管理的個(gè)人?？圃\所。

四、申請(qǐng)人基本情況：

***，生于1981年2月，2004年6月畢業(yè)于溫州醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)眼視光學(xué)專業(yè)，先后取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師初級(jí)資格證書與執(zhí)業(yè)醫(yī)師中級(jí)資格證書，并注冊(cè)執(zhí)業(yè)范圍眼耳鼻咽喉科專業(yè)。曾工作于***眼科醫(yī)院、***第一人民醫(yī)院、****眼科醫(yī)院、****中心。醫(yī)治患者數(shù)萬人，有著豐富的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。

五、開展醫(yī)療項(xiàng)目及定編人員：

***眼科診所是集眼病預(yù)防、保健、醫(yī)療及健康教育為一體的?？圃\所，診所是為患者提供門診診斷和治療的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，不設(shè)住院病床，只提供易于診斷的常見病和多發(fā)病的診療服務(wù)。現(xiàn)職工2人，眼科主治醫(yī)師1名，護(hù)士1名。

六、主要醫(yī)療設(shè)備：

按《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)》的要求及眼科診療常規(guī)技術(shù)的要求配備：裂隙燈顯微鏡1臺(tái)、角膜地形圖1臺(tái)、電腦驗(yàn)光儀1臺(tái)、綜合驗(yàn)光儀1臺(tái)、電腦焦度計(jì)1臺(tái)、接觸性眼壓計(jì)1臺(tái)、眼底鏡1把、檢影鏡1把、視力表2個(gè)、瞳距儀1臺(tái)、驗(yàn)光插片箱1套、溫濕度調(diào)控設(shè)備（空調(diào)）2臺(tái)、身高體重測(cè)量稱尺1臺(tái)、體溫表1個(gè)、診桌診椅各1張、紗布罐1個(gè)、診察凳1張、聽診器1個(gè)、血壓計(jì)1個(gè)、壓舌板、藥柜1組、紫外線消毒燈6盞、污物桶6個(gè)、高壓滅菌設(shè)備1套、處置臺(tái)、氧氣瓶1套、開口器1個(gè)、牙墊1套、口腔通氣管1組、人工呼吸器1個(gè)及相關(guān)眼科門診所需其他附屬器械等。

七、擬設(shè)診所所在轄區(qū)人口、經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展情況

擬設(shè)診所位于******區(qū)***東中段（賓虹廣場(chǎng)2樓），****與***東路交叉口處，屬***街道管轄區(qū)域，南有***小學(xué)（***附?。?，北面銀泰天地百貨，西臨******貨。診所主要覆涉***街道南部，區(qū)域人口3萬左右，周圍遍布各大商場(chǎng)、超市、辦公寫字樓及多個(gè)居民區(qū)，屬******地塊經(jīng)濟(jì)中心和人口居住工作密集所在位置。

八、擬設(shè)診所服務(wù)方式和時(shí)間

服務(wù)方式：主要以門診、健康教育、預(yù)防保健為主；急診出診、家庭病房為輔。

服務(wù)時(shí)間：24小時(shí)門診。

申請(qǐng)人： 日期：年月日

第四篇：設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)書

設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)書

XXXXXX行政審批局：

近年來，天津市城市化建設(shè)日益完善，經(jīng)濟(jì)發(fā)展迅速，隨著城區(qū)的不斷發(fā)展擴(kuò)大，人口日漸增多，市區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)方面的資源短缺現(xiàn)象也逐漸顯現(xiàn)出來，與人們的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求更是不相適應(yīng)。

為進(jìn)一步滿足人們?nèi)找嬖鲩L(zhǎng)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求，本人計(jì)劃個(gè)人投資天津市北辰區(qū)開辦一個(gè)診所，以更好地為當(dāng)?shù)鼐用窈屯鈦砣丝诜?wù)。

新建的診所地址擬定在：XXXXXXXXX市場(chǎng)西側(cè)，建筑面積50平方米，該地點(diǎn)地處于城鄉(xiāng)結(jié)合部，交通便捷，周邊趙莊子，本村加外來人口6余萬，周圍有1家醫(yī)療機(jī)構(gòu)。本診所選址于此，服務(wù)半徑3公里左右，一方面方便了周圍群眾就診，另一方面也作為公立醫(yī)院的補(bǔ)充，進(jìn)一步滿足了人們對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需求，達(dá)到互補(bǔ)互利的效果。

本診所擬定開設(shè)：內(nèi)科，主要針對(duì)常見病多發(fā)病的診斷和治療。

本診所的服務(wù)人群是本地居民和部分外來務(wù)工人員。根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》關(guān)于國家扶持醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展，鼓勵(lì)多種形式興辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的規(guī)定，以及天津市委、市政府關(guān)于招商引資、加快改革發(fā)展的精神，本公司愿在貴局的管理指導(dǎo)監(jiān)督之下，本著就是救死扶傷，防病治病，為駐地社會(huì)群體健康服務(wù)的理念，發(fā)揮社會(huì)力量，個(gè)人投資辦院，為此特向貴局呈局設(shè)置機(jī)構(gòu)申請(qǐng)書，暫擬名XXXXXXX，懇請(qǐng)批準(zhǔn)為盼。

申請(qǐng)人：XXXX

XXXX年XX月XX日

第五篇：醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置申請(qǐng)材料

1、申請(qǐng)報(bào)告；

2、設(shè)置可行性研究報(bào)告：必須包括以下內(nèi)容

（1）申請(qǐng)單位名稱，基本情況以及申請(qǐng)人姓名、年齡、專業(yè)履歷、身份證號(hào)碼；（2）所在地區(qū)人口、經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展等概況；

（3）所在地區(qū)人群健康狀況和疾病流行以及有關(guān)疾病患病率；（4）所在地區(qū)醫(yī)療資源分布情況以及醫(yī)療服務(wù)需求分析；（5）擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的名稱、選址、功能、任務(wù)、服務(wù)半徑；（6）擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)方式、時(shí)間、診療科目和床位編制；（7）擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的組織結(jié)構(gòu)、人員配備；（8）擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的儀器、設(shè)備配備；

（9）擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與服務(wù)半徑區(qū)域其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)的關(guān)系和影響；（10）擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的污水、污物、糞便處理方案；

（11）擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的通訊、供電、上下水道、消防設(shè)施情況；（12）資金來源、投資總額、注冊(cè)資金（資本）；（13）擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的投資預(yù)算；

（14）擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)五年內(nèi)的成本效益分析。

3、選址報(bào)告：必須包括以下內(nèi)容（1）選址的依據(jù)；

（2）選址所在地區(qū)的環(huán)境和公用設(shè)施情況；

（3）選址與周圍托幼機(jī)構(gòu)、中小學(xué)校、食品生產(chǎn)經(jīng)營單位布局的關(guān)系；（4）占地和建筑面積。

4、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱申請(qǐng)核定表》兩份，營利性機(jī)構(gòu)工商部門的名稱核準(zhǔn)預(yù)通知，非政府辦非營利性機(jī)構(gòu)民政部門名稱核準(zhǔn)通知單復(fù)印件；

5、《設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)書》兩份。

6、其他材料：

（1）設(shè)置單位或個(gè)人情況證明（法人證、法人代表和負(fù)責(zé)人身份證、職稱證（中級(jí)以上）、資格證、執(zhí)業(yè)證復(fù)印件，設(shè)置人、法人、負(fù)責(zé)人的離職證明（退休衛(wèi)技人員提供退休證及原工作單位同意證明，待業(yè)人員提供待業(yè)證明），負(fù)責(zé)人的五年內(nèi)未發(fā)生二級(jí)以上醫(yī)療事故證明，申請(qǐng)私人診所的還應(yīng)提交從事臨床同一專業(yè)工作五年以上的證明）；由兩個(gè)以上法人或者其他組織共同申請(qǐng)?jiān)O(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及由兩自然人以上合伙申請(qǐng)?jiān)O(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，須提交由各方共同簽署的協(xié)議書。

（2）房屋產(chǎn)權(quán)證明及租賃協(xié)議復(fù)印件；建筑設(shè)計(jì)平面圖（平面圖上標(biāo)面積、科室布局及比例）；物業(yè)及居民委員會(huì)知情同意書；

（3）設(shè)置單位或設(shè)置人的資信證明復(fù)印件（個(gè)人為銀行存款證明，若涉及國有資產(chǎn)，需提交當(dāng)?shù)貒Y委出具的證明）；

（4）醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)章制度；

（5）污水處理、醫(yī)療廢棄物處理需提供相關(guān)有資質(zhì)單位出具的處理方案；（6）消防設(shè)計(jì)備案抽查憑證。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置選址報(bào)告

杭州國太健康管理有限公司門診部：

本人符合申辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置的條件，根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)》衛(wèi)生法律的規(guī)定以及《武威市醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置條件》的要求，現(xiàn)已選好執(zhí)業(yè)地址，選址情況報(bào)告如下：

擬設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：

杭州國太健康管理有限公司門診部

擬設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)地點(diǎn)：杭州市上城區(qū)········

一、機(jī)構(gòu)選址的依據(jù)：

《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)》衛(wèi)生法律的規(guī)定以及 《杭州地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置條件》的要求，符合上城區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃。

二、選址與所在地區(qū)的環(huán)境和公用設(shè)施情況：

距離本地址500米內(nèi)無國有醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，200米內(nèi)無衛(wèi)生院，100米內(nèi)無社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站。本診所設(shè)置后可以作為民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)，為周邊居民提供基本的診療服務(wù)。

三、選址與周圍托幼機(jī)構(gòu)、中小學(xué)校、食品生產(chǎn)經(jīng)營單位布局的關(guān)系：

相鄰25米內(nèi)無托幼機(jī)構(gòu)、中小學(xué)校、食品生產(chǎn)經(jīng)營單位，符合衛(wèi)生要求

四、選址建筑面積和使用面積：

建筑面積

平方米，使用面積

平方米，可滿足開展正常診療工作的需要。

報(bào)告單位（簽章）：

杭州國太健康管理有限公司門診部

報(bào)告人（簽名）：

報(bào)告日期：

2014年10月23日