第一篇：設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)的審核要點(diǎn)

設(shè)置單位

1、申請(qǐng)?jiān)O(shè)置個(gè)體診所的醫(yī)師應(yīng)當(dāng)擔(dān)任該醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主要負(fù)責(zé)人；醫(yī)師擔(dān)任醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人的，應(yīng)當(dāng)將該醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為其注冊(cè)的主要執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)；

2、在城市設(shè)立診所的個(gè)人需為執(zhí)業(yè)醫(yī)師，取得《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》，需連續(xù)從事五年以上同一專業(yè)的臨床工作；如果申請(qǐng)人不是執(zhí)業(yè)醫(yī)師，可以以公司或單位名義申請(qǐng)，在診所名稱中要體現(xiàn)申請(qǐng)單位；

3、根據(jù)《山東省醫(yī)療機(jī)構(gòu)行政許可及備案管理規(guī)程》（魯衛(wèi)發(fā)[2017]24號(hào)）文件規(guī)定，設(shè)置診所的原男65周歲以下，女60周歲以下的年齡限制已經(jīng)取消

類別：

1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)類別限于《2017版醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》第三條規(guī)定的類別。注意專科醫(yī)院概念。專科醫(yī)院包括精神病醫(yī)院、傳染病醫(yī)院、口腔醫(yī)院、腫瘤醫(yī)院、心血管病醫(yī)院、兒童醫(yī)院、血液病醫(yī)院等。整形外科醫(yī)院與美容醫(yī)院屬于?？漆t(yī)院下的兩種不同類別?？祻?fù)醫(yī)院不屬于專科醫(yī)院！

2、根據(jù)新版省衛(wèi)計(jì)委醫(yī)療機(jī)構(gòu)行政許可規(guī)程，審批醫(yī)院、婦幼保健院時(shí)，應(yīng)當(dāng)根據(jù)《設(shè)置規(guī)劃》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)（試行）》和其功能任務(wù)、服務(wù)半徑等因素，核定其級(jí)別，并在《設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)書》（以下簡(jiǎn)稱《批準(zhǔn)書》）中予以明確。不再僅僅根據(jù)床位數(shù)劃定其級(jí)別！

3、根據(jù)《2017版醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》第二十三條，變更《設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)書》中核準(zhǔn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)類別、規(guī)模、選址和診療科目，必須重新辦理設(shè)置審批手續(xù)。

名稱：

1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱由識(shí)別名稱和通用名稱組成。識(shí)別名稱包括地名、單位名、個(gè)人姓名等，通用名稱指醫(yī)療機(jī)構(gòu)類別。

2、政府設(shè)置的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的識(shí)別名稱中應(yīng)當(dāng)含有省、市、區(qū)、街道、鄉(xiāng)、鎮(zhèn)、村等行政區(qū)劃名稱。其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的識(shí)別名稱中不得含有行政區(qū)劃名稱。

3、國(guó)家機(jī)關(guān)、企業(yè)和事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體或者個(gè)人設(shè)置的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的名稱中應(yīng)當(dāng)含有設(shè)置單位名稱或者個(gè)人的姓名。

4、婦幼保健院（所、站）是各級(jí)婦幼保健機(jī)構(gòu)的專有名稱，社會(huì)力量舉辦的醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得使用該名稱。

5、關(guān)于“公司”的誤解。有《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》第四十二條規(guī)定的情形的，以“公司”等字樣作為通用名稱使用的，以歷史或者當(dāng)代名人名字命名的，以及可能產(chǎn)生歧義或誤導(dǎo)患者的名稱不予核準(zhǔn)。即xx醫(yī)院有限公司是不行的，xx有限公司xx醫(yī)院是可以的！床位：

1、申請(qǐng)?jiān)O(shè)置尚未列入《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)》的?？漆t(yī)院，核定為二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，其設(shè)置床位數(shù)原則上不得低于100張或達(dá)到本?？祁悇e三級(jí)醫(yī)院基本標(biāo)準(zhǔn)床位數(shù)的60%以上。

2、根據(jù)《全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃綱要（2015-2020年）》，嚴(yán)格控制公立醫(yī)院?jiǎn)误w（單個(gè)執(zhí)業(yè)點(diǎn)）床位規(guī)模的不合理增長(zhǎng)，縣辦綜合性醫(yī)院床位數(shù)一般以500張左右為宜，50萬人口以上的縣可適當(dāng)增加，100萬人口以上的縣原則上不超過1000張；市辦綜合性醫(yī)院床位數(shù)一般以800張左右為宜，500萬人口以上的地市可適當(dāng)增加，原則上不超過1200張；省辦及以上綜合性醫(yī)院床位數(shù)一般以1000張左右為宜，原則上不超過1500張。

根據(jù)《國(guó)家衛(wèi)計(jì)委關(guān)于開展超過1500張床位公立醫(yī)院備案工作的通知》，“建立公立醫(yī)院床位規(guī)模分級(jí)備案和公示制度，新增床位后達(dá)到或超過1500張床以上公立醫(yī)院，其床位增加須報(bào)國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委備案（中醫(yī)類醫(yī)院同時(shí)報(bào)國(guó)家中醫(yī)藥管理局備案）服務(wù)對(duì)象：

1、服務(wù)對(duì)象分為“社會(huì)”和“內(nèi)部”。

2、機(jī)關(guān)、企業(yè)和事業(yè)單位按照國(guó)家醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置為內(nèi)部職工服務(wù)的門診部、診所、衛(wèi)生所（室）的，無需辦理設(shè)置審批手續(xù)，報(bào)所在地的縣級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門備案（提供設(shè)置單位或者其主管部門設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)的決定及《醫(yī)療機(jī)構(gòu)備案書》，并附人員配備情況），取得衛(wèi)生計(jì)生行政部門出具的《設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)備案回執(zhí)》，并辦理執(zhí)業(yè)登記手續(xù)后方可執(zhí)業(yè)。

診療科目

1、根據(jù)《診療科目名錄》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)》及國(guó)家陸續(xù)發(fā)布的重癥醫(yī)學(xué)科、疼痛科等標(biāo)準(zhǔn)核定！診療科目不是科室名稱！比如感染性疾病科為臨床科室，對(duì)應(yīng)的診療科目是傳染科，且需核定到二級(jí)診療科目，至少要包括腸道傳染病專業(yè)和呼吸道傳染病專業(yè)。

2、診療科目分為“一級(jí)科目”和“二級(jí)科目”。一級(jí)科目一般相當(dāng)臨床一級(jí)學(xué)科，如“內(nèi)科”、“外科”等； 二級(jí)科目一般相當(dāng)臨床二級(jí)學(xué)科，如“呼吸內(nèi)科”、“消化內(nèi)科”等。只登記到一級(jí)科目的只能從事該學(xué)科基礎(chǔ)工作，只有登記到二級(jí)科目才能從事相應(yīng)工作。比如只登記 到內(nèi)科，就只能從事內(nèi)科基礎(chǔ)工作，登記到呼吸內(nèi)科才可以從事呼吸內(nèi)科相應(yīng)工作。在設(shè)置審批階段只需設(shè)置到一級(jí)診療科目，到執(zhí)業(yè)登記階段，除社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、診所、衛(wèi)生所、醫(yī)務(wù)室、衛(wèi)生保健所、衛(wèi)生站、村衛(wèi)生室（所）、護(hù)理站等基層小型醫(yī)療機(jī)構(gòu)可不核準(zhǔn)診療科目至二級(jí)科目外，其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)其人員配備和專業(yè)知識(shí)掌握情況，要核準(zhǔn)至二級(jí)科目。

3、特殊診療科目

預(yù)防保健科：社區(qū)保健、計(jì)劃免疫、健康教育等

全科醫(yī)療科：一般常見病、多發(fā)病的綜合診療服務(wù)和家庭醫(yī)療服務(wù)。不得從事?？剖中g(shù)、助產(chǎn)、介入治療等風(fēng)險(xiǎn)較高、不適宜在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)開展的?？圃\療。綜合醫(yī)院一般不核準(zhǔn)此科目。

康復(fù)醫(yī)學(xué)科：根據(jù)《綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科管理規(guī)范》，一級(jí)醫(yī)院一般不核準(zhǔn)此科目。

重癥醫(yī)學(xué)科：根據(jù)《衛(wèi)生部增加重癥醫(yī)學(xué)科診療科目的通知》，一級(jí)醫(yī)院一般不核準(zhǔn)此科目。

疼痛科：根據(jù)《衛(wèi)生部增加疼痛科診療科目的通知》，一級(jí)醫(yī)院一般不核準(zhǔn)此科目。

4、根據(jù)國(guó)家衛(wèi)計(jì)委《村衛(wèi)生室管理辦法》，村衛(wèi)生室診療科目為預(yù)防保健科、全科醫(yī)療科和中醫(yī)科。

5、根據(jù)國(guó)家衛(wèi)計(jì)委《城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)管理辦法》，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心診療科目為預(yù)防保健科、全科醫(yī)療科、中醫(yī)科、康復(fù)醫(yī)學(xué)科、醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科、醫(yī)學(xué)影像科，有條件的可登記口腔醫(yī)學(xué)科、臨終關(guān)懷科。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站診療科目為預(yù)防保健科、全科醫(yī)療科，有條件的可登記中醫(yī)科

批準(zhǔn)書

診所、門診部、衛(wèi)生室（所）及不滿20張床位醫(yī)療機(jī)構(gòu)的《批準(zhǔn)書》有效期為半年；20-99張床位醫(yī)療機(jī)構(gòu)的《批準(zhǔn)書》有效期為二年；其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的《批準(zhǔn)書》有效期為三年。

第二篇：外商投資醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置審核公開細(xì)則

外商投資醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置審核公開細(xì)則

[ 項(xiàng)目名稱 ] 外商投資醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置審核公開細(xì)則 [ 受理機(jī)構(gòu) ] 浙江省衛(wèi)生廳醫(yī)政處

[ 聯(lián) 係 人 ] 王 楨

[ 被許可人 ] 個(gè)人和企業(yè)（組織）[ 項(xiàng)目類型 ] 行政許可事項(xiàng) [ 聯(lián)繫方法 ](0571)87709041 [ 有無收費(fèi) ] 無

[ 承諾期限 ] 省衛(wèi)生廳自受理之日起20個(gè)工作日內(nèi)提出初審意見報(bào)衛(wèi)生部。

[ 實(shí)施行政許可依據(jù) ]

根據(jù)《中外合資、合作醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理暫行辦法》、《區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃工作的指導(dǎo)意見》及《浙江省衛(wèi)生廳關(guān)於實(shí)施政務(wù)公開實(shí)施方案》，制定本細(xì)則。

1、服務(wù)對(duì)象：中、外醫(yī)療機(jī)構(gòu)、公司、企業(yè)和其他經(jīng)濟(jì)組織。

2、服務(wù)內(nèi)容：中、外醫(yī)療機(jī)構(gòu)、公司、企業(yè)和其他經(jīng)濟(jì)組織，在中國(guó)境內(nèi)以合資或者合作形式設(shè)立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的審核。

[ 申報(bào)條件 ]

無

[ 材料明細(xì) ]

（1）設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)表；

（2）合資、合作雙方法人代表簽署的項(xiàng)目建設(shè)書及中外合資、合作醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置可行性研究報(bào)告；

（3）合資、合作雙方各自的註冊(cè)登記證明（複印件），法定代表人身份證明（複印件）和銀行資信證明；

（4）國(guó)有資産管理部門對(duì)擬投入國(guó)有資産評(píng)估報(bào)告確認(rèn)文件；

（5）市級(jí)衛(wèi)生行政部門的初審意見，當(dāng)?shù)貐^(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃。

[ 辦理流程 ]

設(shè)置中外合資、合作醫(yī)療機(jī)構(gòu)，必須符合當(dāng)?shù)貐^(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃。經(jīng)所在地市級(jí)衛(wèi)生行政部門初審合格後，向省衛(wèi)

生廳受理中心提交資料.無

[ 表格下載 ]

無

[ 網(wǎng)上受理 ]

無 [ 結(jié)果查詢 ]

無 [ 主要監(jiān)管措施 ]

嚴(yán)格按照《浙江省衛(wèi)生廳關(guān)於推行政務(wù)公開實(shí)施方案》和《浙江省衛(wèi)生廳政務(wù)公開投訴處理辦法》執(zhí)行。

監(jiān)督電話：(0571)87078465

第三篇：設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)書

設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)書

XXXXXX行政審批局：

近年來，天津市城市化建設(shè)日益完善，經(jīng)濟(jì)發(fā)展迅速，隨著城區(qū)的不斷發(fā)展擴(kuò)大，人口日漸增多，市區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)方面的資源短缺現(xiàn)象也逐漸顯現(xiàn)出來，與人們的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求更是不相適應(yīng)。

為進(jìn)一步滿足人們?nèi)找嬖鲩L(zhǎng)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求，本人計(jì)劃個(gè)人投資天津市北辰區(qū)開辦一個(gè)診所，以更好地為當(dāng)?shù)鼐用窈屯鈦砣丝诜?wù)。

新建的診所地址擬定在：XXXXXXXXX市場(chǎng)西側(cè)，建筑面積50平方米，該地點(diǎn)地處于城鄉(xiāng)結(jié)合部，交通便捷，周邊趙莊子，本村加外來人口6余萬，周圍有1家醫(yī)療機(jī)構(gòu)。本診所選址于此，服務(wù)半徑3公里左右，一方面方便了周圍群眾就診，另一方面也作為公立醫(yī)院的補(bǔ)充，進(jìn)一步滿足了人們對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需求，達(dá)到互補(bǔ)互利的效果。

本診所擬定開設(shè)：內(nèi)科，主要針對(duì)常見病多發(fā)病的診斷和治療。

本診所的服務(wù)人群是本地居民和部分外來務(wù)工人員。根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》關(guān)于國(guó)家扶持醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展，鼓勵(lì)多種形式興辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的規(guī)定，以及天津市委、市政府關(guān)于招商引資、加快改革發(fā)展的精神，本公司愿在貴局的管理指導(dǎo)監(jiān)督之下，本著就是救死扶傷，防病治病，為駐地社會(huì)群體健康服務(wù)的理念，發(fā)揮社會(huì)力量，個(gè)人投資辦院，為此特向貴局呈局設(shè)置機(jī)構(gòu)申請(qǐng)書，暫擬名XXXXXXX，懇請(qǐng)批準(zhǔn)為盼。

申請(qǐng)人：XXXX

XXXX年XX月XX日

第四篇：醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置申請(qǐng)材料

1、申請(qǐng)報(bào)告；

2、設(shè)置可行性研究報(bào)告：必須包括以下內(nèi)容

（1）申請(qǐng)單位名稱，基本情況以及申請(qǐng)人姓名、年齡、專業(yè)履歷、身份證號(hào)碼；（2）所在地區(qū)人口、經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展等概況；

（3）所在地區(qū)人群健康狀況和疾病流行以及有關(guān)疾病患病率；（4）所在地區(qū)醫(yī)療資源分布情況以及醫(yī)療服務(wù)需求分析；（5）擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的名稱、選址、功能、任務(wù)、服務(wù)半徑；（6）擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)方式、時(shí)間、診療科目和床位編制；（7）擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的組織結(jié)構(gòu)、人員配備；（8）擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的儀器、設(shè)備配備；

（9）擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與服務(wù)半徑區(qū)域其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)的關(guān)系和影響；（10）擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的污水、污物、糞便處理方案；

（11）擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的通訊、供電、上下水道、消防設(shè)施情況；（12）資金來源、投資總額、注冊(cè)資金（資本）；（13）擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的投資預(yù)算；

（14）擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)五年內(nèi)的成本效益分析。

3、選址報(bào)告：必須包括以下內(nèi)容（1）選址的依據(jù)；

（2）選址所在地區(qū)的環(huán)境和公用設(shè)施情況；

（3）選址與周圍托幼機(jī)構(gòu)、中小學(xué)校、食品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位布局的關(guān)系；（4）占地和建筑面積。

4、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱申請(qǐng)核定表》兩份，營(yíng)利性機(jī)構(gòu)工商部門的名稱核準(zhǔn)預(yù)通知，非政府辦非營(yíng)利性機(jī)構(gòu)民政部門名稱核準(zhǔn)通知單復(fù)印件；

5、《設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)書》兩份。

6、其他材料：

（1）設(shè)置單位或個(gè)人情況證明（法人證、法人代表和負(fù)責(zé)人身份證、職稱證（中級(jí)以上）、資格證、執(zhí)業(yè)證復(fù)印件，設(shè)置人、法人、負(fù)責(zé)人的離職證明（退休衛(wèi)技人員提供退休證及原工作單位同意證明，待業(yè)人員提供待業(yè)證明），負(fù)責(zé)人的五年內(nèi)未發(fā)生二級(jí)以上醫(yī)療事故證明，申請(qǐng)私人診所的還應(yīng)提交從事臨床同一專業(yè)工作五年以上的證明）；由兩個(gè)以上法人或者其他組織共同申請(qǐng)?jiān)O(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及由兩自然人以上合伙申請(qǐng)?jiān)O(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，須提交由各方共同簽署的協(xié)議書。

（2）房屋產(chǎn)權(quán)證明及租賃協(xié)議復(fù)印件；建筑設(shè)計(jì)平面圖（平面圖上標(biāo)面積、科室布局及比例）；物業(yè)及居民委員會(huì)知情同意書；

（3）設(shè)置單位或設(shè)置人的資信證明復(fù)印件（個(gè)人為銀行存款證明，若涉及國(guó)有資產(chǎn)，需提交當(dāng)?shù)貒?guó)資委出具的證明）；

（4）醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)章制度；

（5）污水處理、醫(yī)療廢棄物處理需提供相關(guān)有資質(zhì)單位出具的處理方案；（6）消防設(shè)計(jì)備案抽查憑證。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置選址報(bào)告

杭州國(guó)太健康管理有限公司門診部：

本人符合申辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置的條件，根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)》衛(wèi)生法律的規(guī)定以及《武威市醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置條件》的要求，現(xiàn)已選好執(zhí)業(yè)地址，選址情況報(bào)告如下：

擬設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：

杭州國(guó)太健康管理有限公司門診部

擬設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)地點(diǎn)：杭州市上城區(qū)········

一、機(jī)構(gòu)選址的依據(jù)：

《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)》衛(wèi)生法律的規(guī)定以及 《杭州地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置條件》的要求，符合上城區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃。

二、選址與所在地區(qū)的環(huán)境和公用設(shè)施情況：

距離本地址500米內(nèi)無國(guó)有醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，200米內(nèi)無衛(wèi)生院，100米內(nèi)無社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站。本診所設(shè)置后可以作為民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，為周邊居民提供基本的診療服務(wù)。

三、選址與周圍托幼機(jī)構(gòu)、中小學(xué)校、食品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位布局的關(guān)系：

相鄰25米內(nèi)無托幼機(jī)構(gòu)、中小學(xué)校、食品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位，符合衛(wèi)生要求

四、選址建筑面積和使用面積：

建筑面積

平方米，使用面積

平方米，可滿足開展正常診療工作的需要。

報(bào)告單位（簽章）：

杭州國(guó)太健康管理有限公司門診部

報(bào)告人（簽名）：

報(bào)告日期：

2014年10月23日

第五篇：設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)書

設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)書

尊敬的澠池縣衛(wèi)生局領(lǐng)導(dǎo)您好：

本人姓名： 性別： 現(xiàn)年： 歲，身份證號(hào)：

年 月畢業(yè)于 學(xué)校，系專業(yè)，____文化程度.，于____年__月__日取得 醫(yī)師資格。曾在醫(yī)療機(jī)構(gòu)從事本專業(yè)工作.，基本

能掌握本專業(yè)的臨床診療工作，有一定的診療水平和獨(dú)立工作能力。

本人擬于在xx鄉(xiāng)xx村（xx俱樂部對(duì)面）申請(qǐng)?jiān)O(shè)置個(gè)體口腔診所。該區(qū)域常住人口xx萬人，外來人口x萬人，常住人口多、人流量大、現(xiàn)存口腔科診所較少。為進(jìn)一步滿足設(shè)置區(qū)域內(nèi)人民群眾求醫(yī)問診需要，申請(qǐng)?jiān)O(shè)置口腔科個(gè)體診所，自籌資金總額 萬元，其中注冊(cè)資金 萬元。設(shè)置診所執(zhí)業(yè)地址位于占地面積平方米,建筑面積平方米,其中業(yè)務(wù)用房面積平方米。并購(gòu)置 等診療儀器設(shè)備。除本人外現(xiàn)有從業(yè)人員 名,具備：口腔醫(yī)學(xué)執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師 專業(yè)技術(shù)資格。

本醫(yī)療機(jī)構(gòu)在申請(qǐng)批準(zhǔn)設(shè)立后,將自覺遵守法律法規(guī)，規(guī)章和有關(guān)診療技術(shù)規(guī)范，嚴(yán)格依法從事各項(xiàng)診療活動(dòng)，服從上級(jí)衛(wèi)生行政主管部分的監(jiān)督管理，樹立以救死扶傷、防病治病、遵守職業(yè)道德、履行醫(yī)師職責(zé)，為患者服務(wù)的宗旨，以(門診.巡診)服務(wù)方式和每天 小時(shí)服務(wù)時(shí)間，為該區(qū)域內(nèi)人民群眾治療各種口腔科疾病，解除廣大人民群眾的病痛，緩解該區(qū)域內(nèi)人民群眾的就醫(yī)不便問題。

以上申請(qǐng),請(qǐng)衛(wèi)生行政主管部門審查批準(zhǔn)。

申請(qǐng)人(簽章)：

申請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：

年 月 日