第一篇：涿州市華鋁銀達實業(yè)有限公司1123車輛傷害事故調(diào)查報告

涿州市華鋁銀達實業(yè)有限公司“11·23”車輛傷害事故調(diào)查報告

2013年11月23日9時30分左右，涿州市華鋁銀達實業(yè)有限公司在華北鋁業(yè)有限公司板帶事業(yè)部廢料區(qū)清理廢料過程中，發(fā)生車輛傷害事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失64.65萬元。

事故發(fā)生后，省安監(jiān)局、保定市安監(jiān)局、涿州市市委、市政府高度重視，要求依法依規(guī)調(diào)查，嚴肅處理事故單位及相關責任人員，深刻剖析事故原因，制定有針對性的整改措施，切實用事故教訓推動安全生產(chǎn)工作。

11月27日，依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務院令第493號），涿州市政府成立了由市政府牽頭，安監(jiān)局、監(jiān)察局、公安局、工會、桃園辦事處等有關部門人員參加的涿州市華鋁銀達實業(yè)有限公司“11·23”車輛傷害事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組），并邀請了涿州市檢察院派人參加，對事故開展調(diào)查。

事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘驗、調(diào)查取證，詢問有關人員，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過和原因、認定了事故性質(zhì)，提出了對有關責任人員和責任單位的處理建議和防范整改措施?，F(xiàn)將有關情況報告如下：

一、事故發(fā)生單位概況

（一）涿州市華鋁銀達實業(yè)有限公司（以下簡稱華鋁銀達公司）。成立于1989年6月6日，營業(yè)執(zhí)照注冊號***0423，經(jīng)濟類型為有限責任公司，經(jīng)營地址位于涿州市桃園區(qū)長城橋東（華北鋁業(yè)公司院內(nèi)），法定代表人帥少平，該公司為華北鋁業(yè)有限公司子公司。公司固定資產(chǎn)原值287萬元，目前有員工178人，經(jīng)營范圍為鋁復化、鋁材加工、機械設備維修、木制品、家俱、辦公用品、包裝箱、包裝裝潢材料銷售；鋁門窗安裝；建筑工程；限分支機構(gòu)經(jīng)營項目：機械加工、木材加工；鋁門窗安裝；包裝裝潢印刷；廢舊物品、廢舊金屬回收；泡沫材料銷售。年銷售收入661萬元。

（二）華北鋁業(yè)有限公司（以下簡稱華北鋁業(yè)公司）。成立于1993年12月9日，營業(yè)執(zhí)照注冊號***1590-2，經(jīng)濟類型為有限責任公司，經(jīng)營地址位于河北省涿州市，法定代表人唐小金，該公司固定資產(chǎn)原值138747萬元，目前有員工1800 人，經(jīng)營范圍為生產(chǎn)、銷售各種鋁合金加工材、深加工制品、工模具、加工設備；設計、制作、銷售、安裝各種鋁合金門窗、幕墻隔斷、鋁合金裝飾材料。

二、事故發(fā)生經(jīng)過及救援過程

（一）事故發(fā)生經(jīng)過。

2013年1月1日，華鋁銀達公司與華北鋁業(yè)公司板帶事業(yè)部簽訂廢料處理承攬合同，有效期至2013年12月31日。華鋁銀達公司派遣勞務人員在板帶事業(yè)部廢料區(qū)工作，并遵守華北鋁業(yè)公司板帶事業(yè)部合理工作安排和調(diào)度。2013年11月23日9時30分左右，徐寶忠（華鋁銀達公司員工，未取得叉車操作證）駕駛3500Kg平衡重式叉車裝載著兩個疊加在一起的用于盛裝廢料的空撮子，由板帶事業(yè)部北門進入板帶事業(yè)部，在廢料區(qū)東側(cè)通道向西拐入廢料區(qū)。由于廢料區(qū)東北角處有一根支撐立柱，從叉車操作工角度出現(xiàn)了右側(cè)部分視線盲區(qū)，因此在叉車拐入右側(cè)廢料區(qū)的瞬間，叉車兩個前叉將已經(jīng)因癲癇倒地的華北鋁業(yè)公司精整段甲班員工陳貴合搓進叉車前叉下面，并被叉車帶行4米左右后，叉車將兩個撮子卸下后，再向后倒車時，叉子下面被擠壓的陳貴合脫露在廢料區(qū)工作現(xiàn)場，廢料區(qū)正在作業(yè)的員工張德元發(fā)現(xiàn)并叫停了叉車作業(yè)。

（二）事故救援經(jīng)過。

事故發(fā)生后，現(xiàn)場立即停止作業(yè)。叉車操作工、現(xiàn)場員工迅速對陳貴合進行搶救，及時撥打了120急救電話。9時45分，涿州市醫(yī)院急救車趕到，醫(yī)務人員及現(xiàn)場工作員工將陳貴合抬上救護車送往涿州市醫(yī)院搶救。經(jīng)過市醫(yī)院近1個小時的搶救，2013年11月23日11時左右，經(jīng)醫(yī)務人員確認陳貴合搶救無效死亡。

三、事故原因及性質(zhì)

（一）直接原因。

華鋁銀達公司員工徐寶忠未取得特種作業(yè)操作資格證，在駕駛叉車作業(yè)過程中，對作業(yè)現(xiàn)場周邊環(huán)境觀察不足的違章、冒險作業(yè)行為是本次事故發(fā)生的直接原因。

（二）間接原因。

1.華鋁銀達公司未認真落實相關法律規(guī)定的各項安全生產(chǎn)職責，未嚴格落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任及建立健全安全生產(chǎn)事故隱患排查治理各項制度。

2.華鋁銀達公司企業(yè)規(guī)章制度不健全，對員工安全教育培訓不足，存在死角盲區(qū)，且員工安全意識淡薄。負責人未取得安全生產(chǎn)管理資格培訓證書。

3.華鋁銀達公司與華北鋁業(yè)公司板帶事業(yè)部簽屬廢料處理協(xié)議的簽訂、審核工作把關不嚴，對派遣人員的素質(zhì)、工作能力、操作水準要求不嚴，對未取得叉車操作證人員而從事叉車操作的作業(yè)行為未加制止。

4.華北鋁業(yè)公司未嚴格要求作業(yè)人員落實相關操作規(guī)程，制度執(zhí)行不認真不嚴格；作為用工單位未能對派遣來的勞務人員進行有效的安全管理，日常檢查、隱患排查治理落實不到位，未嚴格審查派遣單位的特種作業(yè)人員持證上崗情況，日常安全監(jiān)管不到位、安全巡檢走過場，沒有達到全覆蓋，隱患排查治理工作存在死角盲區(qū)。

5.華北鋁業(yè)公司未制定和完善與派遣單位的管理規(guī)定，未與派遣單位簽訂專門的安全管理協(xié)議以及約定各自的安全生產(chǎn)管理職責。對臨時雇用人員、勞務派遣人員的教育和管理存在疏忽。

（三）事故性質(zhì)。

這是一起因違章操作、安全生產(chǎn)管理不到位而引發(fā)的生產(chǎn)安全責任事故。

四.對事故有關責任人員和責任單位的處理建議

（一）建議公司內(nèi)部處理人員。

1.徐寶忠，華鋁銀達公司員工。安全意識淡薄，在本次事故中駕駛叉車操作將陳貴合搓傷，盡管陳貴合因癲癇病發(fā)作先行倒地及其支撐立柱遮擋視線等客觀原因存在，但其未取得叉車操作證而駕駛叉車的違章、冒險作業(yè)行為是本次事故發(fā)生的直接原因，也是本次事故發(fā)生的直接責任者。建議華鋁銀達公司與其解除勞務關系，并將處理結(jié)果報涿州市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局備案。

2.劉春穎，華鋁銀達公司打包段段長。叉車操作工徐寶忠人事關系在打包段，屬于其日常管理范疇。其未認真履行其管理職責，明知徐寶忠未取得叉車操作證而放任其駕駛叉車作業(yè)，對此次事故的發(fā)生負有管理責任。建議華鋁銀達公司按照內(nèi)部管理規(guī)定進行處理，并將處理結(jié)果報涿州市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局備案。

3.曹建國，華北鋁業(yè)公司綜合室室長兼安全員。對華鋁銀達公司派遣的員工監(jiān)督、管理不到位，隱患排查存在死角盲區(qū)，未能消除事故隱患，對此次事故的發(fā)生負有管理責任。建議華北鋁業(yè)公司按照內(nèi)部管理規(guī)定進行處理，并將處理結(jié)果報涿州市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局備案。

4.劉坤英，華北鋁業(yè)公司板帶事業(yè)部總經(jīng)理，在板帶事業(yè)部負責全面工作。對安全生產(chǎn)工作管理、督導不到位，作為用工單位負責人未能對派遣來的勞務人員進行有效的安全管理，未能及時消除生產(chǎn)安全事故隱患，對此次事故的發(fā)生負有主要領導責任，建議華北鋁業(yè)公司按照內(nèi)部管理規(guī)定進行處理，并將處理結(jié)果報涿州市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局備案。

（二）建議給予行政處罰人員。

5.帥少平,華鋁銀達公司經(jīng)理，負責公司全面工作。自身安全生產(chǎn)意識淡薄，不具備相應的安全生產(chǎn)知識和管理能力。對安全生產(chǎn)工作管理、督導不到位，未能及時消除生產(chǎn)安全事故隱患，對此次事故的發(fā)生負有主要領導責任，其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第17條第4項、第二十條第1款之規(guī)定，依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第38條第1款第1項之規(guī)定，建議涿州市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局對其處2012年年收入30%的罰款，即1.5萬元。同時責成華鋁銀達公司按照內(nèi)部管理規(guī)定進行處理，并將處理結(jié)果報涿州市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局備案。

（三）對事故責任單位的行政處理建議。

1.華鋁銀達公司。未依法履行安全生產(chǎn)主體責任，企業(yè)規(guī)章制度不健全，員工安全意識淡薄，違章作業(yè);對員工的安全教育、日常檢查、隱患排查治理落實不到位，對事故的發(fā)生負有責任。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第21條、第36條規(guī)定，依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第37條第1項規(guī)定，建議由涿州市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局處10萬元的罰款。

2.華北鋁業(yè)公司。安全管理責任不落實，對作業(yè)人員安全培訓教育不到位，未嚴格要求作業(yè)人員落實相關操作規(guī)程，制度執(zhí)行不認真不嚴格；作為用工單位未能對派遣來的勞務人員進行有效的安全管理，日常檢查、隱患排查治理落實不到位，未嚴格審查派遣單位的特種作業(yè)人員持證上崗情況，未能及時消除生產(chǎn)安全事故隱患，對事故的發(fā)生負有責任，其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第21條、第36條規(guī)定，依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第37條第1項規(guī)定，建議由涿州市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局處10萬元的罰款。

五、事故防范和整改措施建議

1.華鋁銀達公司應加強本單位的日常管理，切實加強員工的教育培訓工作，使員工掌握必備的安全生產(chǎn)知識和技能，嚴格遵守操作規(guī)程和安全管理規(guī)定作業(yè)。

2.華鋁銀達公司應認真落實《國務院關于進一步加強企業(yè)安全生產(chǎn)工作的通知》及相關法律規(guī)定的各項安全生產(chǎn)職責，嚴格落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，建立健全安全生產(chǎn)事故隱患排查治理各項制度。

3.華北鋁業(yè)公司要制定和完善與派遣單位的管理規(guī)定，與派遣單位簽訂專門的安全管理協(xié)議，約定各自的安全生產(chǎn)管理職責。加強對臨時雇用人員、勞務派遣人員的教育和管理。隱患排查工作不留死角盲區(qū)。切實保障本公司各個工作崗位員工持證上崗作業(yè)。

4.華鋁銀達公司、華北鋁業(yè)公司應該從人員安全、崗位安全、公司安全的角度出發(fā)，定期對員工進行健康體檢，根據(jù)員工身體素質(zhì)及工作能力情況，合理安排調(diào)度本單位員工的工作崗位。

5.華鋁銀達公司、華北鋁業(yè)公司應全面開展車間、工段、班組的隱患排查治理工作，對查出的隱患，要立即整改，一時難以整改的，要做到整改責任人、時限、資金、措施、預案“五落實”，確保整改到位。安全生產(chǎn)各項工作要做到全覆蓋、嚴要求、重實效，促進企業(yè)本質(zhì)安全水平的提升，努力防范各類事故的發(fā)生。

6.涿州市其他企業(yè)應從此次事故中認真吸取教訓，做好員工的教育培訓，集中開展隱患排查治理工作。嚴格按照操作規(guī)程和行業(yè)規(guī)范進行作業(yè)，堅決杜絕類似違章、冒險作業(yè)的發(fā)生。

涿州市華鋁銀達實業(yè)有限公司

“11·23”車輛傷害事故調(diào)查組

2013年12月5日

第二篇：湖北東圣化工集團有限公司殷家溝礦區(qū)魚林溪礦段詳查工程“119”較大車輛傷害事故調(diào)查報告

湖北東圣化工集團有限公司殷家溝礦區(qū)魚林溪礦段詳查工程“119”較大車輛傷害事故調(diào)查報告

2014年1月19日10時49分，湖北東圣化工集團有限公司殷家溝礦區(qū)魚林溪礦段詳查工程（以下簡稱魚林溪礦段詳查工程）東斜井發(fā)生一起較大車輛傷害事故，4人死亡，3人受傷，直接經(jīng)濟損失370萬元。

事故發(fā)生后，宜昌市委、市政府領導高度重視，要求全力搶救傷員，做好善后處置工作。市政府立即啟動了市生產(chǎn)安全事故應急救援預案，副市長袁衛(wèi)東帶領相關部門負責人趕赴現(xiàn)場，指導事故應急救援工作。遠安縣委、縣政府接到事故報告后，縣委書記周正英迅速帶領相關部門負責人趕赴現(xiàn)場，開展應急救援和善后處置工作。

根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務院令第493號）、《湖北省生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理辦法》（省政府令第354號）等有關法律法規(guī)，1月20日，市人民政府成立了由市安監(jiān)局局長王大真任組長，市安監(jiān)局、監(jiān)察局、公安局、總工會等部門人員為成員的魚林溪礦段詳查工程“1·19”較大車輛傷害事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組），開展事故調(diào)查工作。事故調(diào)查組邀請市檢察院派員參加，并聘請了采礦、機電、地質(zhì)等方面的專家組成專家組，全程參加事故調(diào)查工作。

事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘驗、調(diào)查取證和專家論證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、直接原因和間接原因、人員傷亡和財產(chǎn)損失情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關責任人員和責任單位的處理建議。同時，針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范措施建議?，F(xiàn)將有關情況報告如下：

一、基本情況

（一）事故單位情況

湖北東圣化工集團有限公司位于宜昌市遠安縣荷花鎮(zhèn)境內(nèi)，是一家集磷礦石開采、精選、磷化工、磷復肥為一體的大型磷化工生產(chǎn)企業(yè)。公司下轄宜昌東圣九女礦業(yè)有限公司等8家核心控股子公司，擁有職工2500余人，年銷售收入過50億元，是湖北省百強工業(yè)企業(yè)。公司總經(jīng)理黃斌長期在國外學習，由董事長黃昌炳主持全面工作。

魚林溪礦段詳查工程是湖北東圣化工集團有限公司旗下的一個探礦項目（探礦許可證號：T***04，有效期至2015年6月29日），2009年12月開始鉆探普查，2011年11月轉(zhuǎn)為坑探詳查?？犹焦こ淘O計方案和安全專篇由中國寰球工程公司華北規(guī)劃設計院編制，省安監(jiān)局2011年3月對坑探工程安全專篇進行批復（鄂安監(jiān)函[2011]76號），省國土資源廳2011年5月對坑探工程設計方案進行批復（鄂礦坑設備字[2011]02號）。湖北東圣化工集團有限公司成立了湖北東圣化工集團有限公司魚林溪項目部（以下簡稱魚林溪項目部），對探礦工程施工實施現(xiàn)場管理，東圣公司常務副總經(jīng)理李遠林分管魚林溪項目部工作。魚林溪項目部礦長邊世全（安全資格證號：A42050300052，有效期至2016年3月23日）負責全面管理，副礦長彭進（安全資格證號：1***08，有效期至2014年4月7日）主管東斜井施工。

湖北東圣化工集團有限公司將東斜井坑探工程施工先后發(fā)包給宜昌長佳礦山建設工程有限公司、宜昌恒安建設工程有限公司（均無地質(zhì)勘查資質(zhì)）。其中2013年12月31日前由宜昌長佳礦山建設工程有限公司（礦山工程施工資質(zhì)證號：A3074042050101，安全生產(chǎn)許可證號：鄂FM安許證字〔2013〕033914，有效期至2016年1月31日）施工。自2014年1月1日起由宜昌恒安建設工程有限公司（礦山工程施工資質(zhì)證號：A3074042050607，安全生產(chǎn)許可證號：鄂FM安許證字〔2013〕030021，有效期至2015年12月26日）施工。宜昌恒安建設工程有限公司成立了湖北東圣化工集團有限公司魚林溪礦東斜井工程項目部（以下簡稱東斜井項目部），由丁遠斌、鄧尚榮、鄭林芳3人掛靠該公司承擔東斜井施工任務。其中，丁遠斌（安全資格證號：12342030507011，有效期至2015年3月29日）任東斜井項目部經(jīng)理，為項目部安全生產(chǎn)第一責任人。副經(jīng)理鄧尚榮（安全資格證號：11142030507044，有效期至2014年4月22日）兼任礦長，為項目部安全生產(chǎn)第二責任人。副礦長鄭林芳（安全資格證號：10042030500149，有效期至2013年6月25日）負責現(xiàn)場安全管理工作，為項目部安全生產(chǎn)第三責任人。

（二）地勘單位情況

魚林溪礦段詳查工程地質(zhì)勘探單位為中化地質(zhì)礦山總局湖北地質(zhì)勘查院（以下簡稱湖北地勘院）。湖北地勘院持有地質(zhì)勘查資質(zhì)證書（鉆探資質(zhì)證號：01201331100588，有效期至2018年9月29日；坑探資質(zhì)證號：42201211100004，有效期至2017年1月10日）、安全生產(chǎn)許可證（證號：鄂FM安許證字〔2012〕001258號，有效期至2015年1月28日）。湖北東圣化工集團有限公司與湖北地勘院簽訂詳查坑探合同約定：由湖北東圣化工集團有限公司聘請具備相應資質(zhì)的單位進行鉆探、坑探工程施工，按相關工作標準完成探礦工程并滿足提交詳查地質(zhì)報告的需要；湖北地勘院負責完成詳查地質(zhì)報告編制工作。

（三）事故地點情況

發(fā)生事故的東斜井為平峒暗斜井，其中平巷長20m，暗斜井長980m，坡度23°，巷道斷面9.5m2，采用噴漿支護。井底車場設有躲避峒室，峒室內(nèi)有配電設備。

東斜井安裝有四道擋車裝置。其中平巷變坡點附近的阻車器、變坡點下部50米處擋車門，變坡點下部150米處擋車門由山東泰安科創(chuàng)礦山設備有限公司2012年安裝。井底車場上部50米處擋車門由鐘祥市中宇機電設備有限公司2013年5月20日安裝。由于受井下潮濕空氣影響，井底擋車門經(jīng)常損壞不能正常使用，魚林溪項目部多次電話聯(lián)系鐘祥市中宇機電設備有限公司，要求派人來現(xiàn)場維修。鐘祥市中宇機電設備有限公司以擋車門欠費為由一直未派人來現(xiàn)場修理。

2014年1月6日，東斜井項目部開展了隱患自查自糾工作，提出東斜井擋車門損壞不能正常使用等問題，向湖北東圣化工集團有限公司進行了報告，湖北東圣化工集團有限公司安排副總經(jīng)理李遠林聯(lián)系廠家來進行更換。至事故發(fā)生時，東斜井三道擋車門全部損壞未修復。

（四）事故前政府及部門安全監(jiān)管情況

1、荷花鎮(zhèn)政府

遠安縣荷花鎮(zhèn)人民政府對魚林溪礦段詳查工程履行屬地安全監(jiān)管職責。鎮(zhèn)安辦成立三個檢查組對礦山安全生產(chǎn)實行分片包礦監(jiān)管，明確了各檢查組工作職責和檢查內(nèi)容。魚林溪礦段詳查工程由第二檢查組丁德才、邱安南、余世江、王世滿4人進行包礦監(jiān)管，組長丁德才。2013年8月6日，丁德才等人對東斜井進行了安全檢查，提出井底擋車門損壞不能工作等問題，9月11日在沒有對東斜井復查的情況下，對8月6日檢查指出的問題予以銷號。2014年1月6日，丁德才等人到魚林溪項目部對礦山春節(jié)放假工作進行布置，魚林溪項目部將東斜井更換施工隊的情況向丁德才進行了報告。

2、行業(yè)管理部門

遠安縣國土資源局對魚林溪礦段詳查工程履行行業(yè)管理職責。2013年4月18日，宜昌市國土資源局對魚林溪礦段詳查工程進行了執(zhí)法檢查，在檢查中發(fā)現(xiàn)該礦未按詳查設計方案施工，超出設計范圍探礦等違法違規(guī)行為，于7月29日移交給遠安縣國土資源局查處。11月25日，遠安縣國土資源局向湖北東圣化工集團有限公司下達了《遠安縣國土資源局行政處罰決定書》（遠國土資執(zhí)罰〔2013〕第20號），決定對該公司罰款10萬元。遠安縣國土資源局對湖北東圣化工集團有限公司將東斜井探礦項目發(fā)包給沒有地質(zhì)勘查資質(zhì)的單位施工未發(fā)現(xiàn)和處理。

3、安全監(jiān)管部門

遠安縣安監(jiān)局對魚林溪礦段詳查工程履行安全監(jiān)管職責。2013年4月17日，宜昌市安監(jiān)局對魚林溪礦段詳查工程進行了安全檢查，指出該礦未按坑探設計方案施工、東斜井無“一坡三檔”、井底無信號峒室、新工人崗前培訓不到位、對探礦工程以包代管等問題，下達了安全生產(chǎn)執(zhí)法文書，責令魚林溪礦段立即停止井下一切施工活動，停工整改，并委托遠安縣安監(jiān)局對企業(yè)整改情況進行督辦和復查。在整改期間，遠安縣安監(jiān)局到礦督辦整改2次，并在企業(yè)整改回復報告上簽署了“經(jīng)多次現(xiàn)場檢查，已基本整改到位”的復查意見。10月29日，遠安縣安監(jiān)局再次組織專家對東斜井進行了安全檢查，責令該礦停工整改1天。遠安縣安監(jiān)局對湖北東圣化工集團有限公司以包代管、安全投入不足等問題未督促整改到位。

二、事故經(jīng)過及搶險救援情況

（一）事故經(jīng)過

2014年1月19日9時左右，多名三輪車司機將東斜井項目部經(jīng)理丁遠斌圍住，要求將井下三輪車提升至地面放假回家，并與丁遠斌發(fā)生爭吵。爭吵后，丁遠斌安排副礦長鄭林芳去落實提升三輪車事宜。鄭林芳安排機電科長陳永鑫帶人下井提升三輪車。9時30分左右,三輪車司機劉建峰、鄧作海先行入井。隨后，機電科陳永鑫、李永登、馬雙，信號工黃開華和三輪車司機李遠奎、王興安、陳華、馮小榮、李圣紅、錢昌華一行乘礦車入井，10時左右到達井底車場。到車場后，陳華、馮小榮、錢昌華到探三巷去修車，李運奎到探一巷去開車，其他幾人將裝運三輪車的2個礦車架抬上軌道。李運奎將三輪車開到車場后，李永登用裝載機將三輪車吊放在2個礦車架上，其他人員用鐵絲將三輪車車輪與礦車架捆扎固定，2個礦車架之間未連接。10時40分左右，黃開華將鋼絲繩與前礦車架連接，并向絞車房發(fā)出提升信號。提升約4米左右停車，馬雙、李永登、李運奎、陳永鑫4人分別登上三輪車和礦車架，黃開華再次發(fā)出提升信號后，絞車開始提升。此時王興安、劉建峰、黃開華、李圣紅、鄧作海5人未進入峒室躲避，而是坐在井底車場內(nèi)休息。

在提升過程中，絞車滾筒鋼絲繩發(fā)生跑偏堆繩，絞車司機李正賢通過對講機與陳永鑫通話說“我的繩子跑偏起堆提不成了，快要倒下來，我要停車”。陳永鑫說“不能停，停車出了問題你負責，可以把速度放慢一些！”。10時49分左右，三輪車提升至560米時，跑偏的鋼絲繩突然滑落，引起主繩彈跳，將捆扎三輪車前輪的鐵絲掙斷，馬雙、李永登2人被甩下礦車架，李運奎迅速跳車，三輪車及后礦車架與前礦車架分離，陳永鑫隨著三輪車和后礦車架迅速墜往井底，墜落約10余米時陳永鑫跳車滾落巷道中。墜入井底的三輪車和后礦車架直接沖向坐在車場休息的王興安等人。

（二）搶險救援情況

跑偏的鋼絲繩滑落后，絞車工李正賢立即停車，并告知值班礦長鄭林芳說井下可能出事。鄭林芳迅速趕往井下，在560米處發(fā)現(xiàn)李運奎、馬雙、李永登、陳永鑫4人，見李運奎、馬雙2人未受傷，陳永鑫、李永登2人傷勢不重，又繼續(xù)趕往井底車場。李運奎、馬雙將陳永鑫、李永登扶上礦車架后，再次給絞車房打提升信號，將他們4人提升至地面，等候在井口的丁遠斌等人隨后用車將陳永鑫、李永登送往遠安縣醫(yī)院救治。

三輪車司機陳華從探三巷修車后來到井底車場，正遇見事故發(fā)生，他立即打電話向地面報告事故，并找來馮小榮、錢昌華前來幫助救援。鄭林芳到達井底車場后，查看了事故現(xiàn)場，迅速返回地面報告情況。得知井下情況后，東斜井項目部礦長鄧尚榮立即打電話向120呼救。魚林溪項目部副礦長彭進帶領救援人員趕到井底車場，發(fā)現(xiàn)王興安、劉建峰、李圣紅、鄧作海已經(jīng)不行了，隨即用礦車將遇難人員提升出井。

井下救援結(jié)束后，副市長袁衛(wèi)東在現(xiàn)場召開了會議，對事故善后處置工作進行了安排部署。遠安縣成立了工作專班，對遇難人員家屬進行安撫，商談善后處理事宜，確保了當?shù)厣鐣刃蚍€(wěn)定。

三、事故原因及性質(zhì)

（一）直接原因

三輪車提升人員違規(guī)用未連接的2個礦車架提升三輪車,絞車滾筒上的鋼絲繩跑偏堆繩后突然滑落，引起提升鋼絲繩彈跳，將捆扎三輪車前輪的鐵絲掙斷，后礦車架及三輪車與前礦車架分離后迅速墜往井底,井底擋車門失效, 三輪車墜入井底后將未進入信號峒室躲避的車場人員撞擊致死（傷）。

（二）間接原因

1、違法違規(guī)探礦。湖北東圣化工集團有限公司違規(guī)將東斜井探礦工程施工先后發(fā)包給不具備地質(zhì)勘查資質(zhì)的宜昌長佳礦山建設工程有限公司和宜昌恒安建設工程有限公司；違章指揮魚林溪礦段詳查工程不按坑探設計方案施工，超越設計范圍探礦；未保證探礦工程安全施工所必須的資金投入，井底擋車門長期失效；現(xiàn)場安全生產(chǎn)管理不到位，對項目部施工以包代管。

2、違法違規(guī)施工。宜昌恒安建設工程有限公司不具備地質(zhì)勘查資質(zhì)和條件，違規(guī)出借施工資質(zhì)給丁遠斌等人承包東斜井施工；東斜井項目部以掛靠宜昌恒安建設工程有限公司為名，缺少技術和安全管理人員，不具備施工安全保障條件；提升三輪車現(xiàn)場安全管理不到位，違章指揮，違章操作。

3、安全監(jiān)管不到位。

（1）遠安縣荷花鎮(zhèn)人民政府履行屬地監(jiān)管職責不到位。2013年8月6日檢查發(fā)現(xiàn)東斜井井底擋車門損壞失效，9月11日未經(jīng)現(xiàn)場復查就予以銷號;對東斜井項目部缺少技術和安全管理人員，不具備施工安全保障條件未發(fā)現(xiàn)和處理。

（2）遠安縣國土資源局履行行業(yè)監(jiān)管職責不到位。遠安縣國土資源局對湖北東圣化工集團有限公司違規(guī)將東斜井探礦工程先后發(fā)包給沒有地質(zhì)勘查資質(zhì)的宜昌長佳礦山建設工程有限公司和宜昌恒安建設工程有限公司施工未發(fā)現(xiàn)和處理。

（3）遠安縣安監(jiān)局履行安全監(jiān)管職責不到位。遠安縣安監(jiān)局對湖北東圣化工集團有限公司以包代管、安全投入不足等問題督促整改不到位。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)過調(diào)查認定，該事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。

四、責任認定及處理建議

（一）已在事故中死亡，建議不再追究責任的人員

東斜井項目部三輪車司機王興安、鄧作海、劉建峰、李圣紅4人違章作業(yè)，違規(guī)用礦車架提升三輪車，在絞車提升運行中，違規(guī)未進入井底信號峒室躲避，對事故發(fā)生負直接責任。鑒于已在事故中死亡，不再追究責任。

（二）建議移送司法機關追究刑事責任的人員

1、陳永鑫，男，35歲，東斜井項目部機電科長。違章指揮機電科人員用礦車架提升三輪車；絞車司機李正賢反映鋼絲繩發(fā)生跑偏堆繩即將倒下來時，仍然指示其不能停車；在絞車提升運行中違規(guī)搭乘三輪車。對事故發(fā)生負直接責任，建議移送司法機關追究刑事責任。

2、鄭林芳，男，43歲，東斜井項目部第三責任人、投資人、生產(chǎn)安全副礦長、事故當班值班領導。以掛靠宜昌恒安建設工程有限公司為名，缺少技術和安全管理人員，不具備施工安全保障條件，違規(guī)承攬東斜井工程；個人安全資格證過期失效，仍然違規(guī)上崗；違章指揮用礦車提升人員或人貨混裝，東斜井“一坡三擋”防護設施失效仍然違規(guī)組織提升運輸；未履行領導帶班下井職責，事故當班未帶班下井，致使提升三輪車現(xiàn)場安全監(jiān)管缺位；安全管理不到位，工人出入井無人登記。對事故發(fā)生負主要責任，建議移送司法機關追究刑事責任。

3、鄧尚榮，男，50歲，東斜井項目部第二責任人、副經(jīng)理、投資人、礦長。以掛靠宜昌恒安建設工程有限公司為名，缺少技術和安全管理人員，不具備施工安全保障條件，違規(guī)承攬東斜井工程；違章指揮用礦車提升人員或人貨混裝，東斜井“一坡三擋”防護設施失效仍然組織提升運輸；未履行礦長安全管理職責，對從業(yè)人員教育培訓不到位，未制訂和落實領導帶班下井制度，現(xiàn)場安全管理缺位。對事故發(fā)生負主要責任，建議移送司法機關追究刑事責任。

4、丁遠斌，男，49歲，東斜井項目部第一責任人、經(jīng)理、投資人。以掛靠宜昌恒安建設工程有限公司為名，缺少技術和安全管理人員，不具備施工安全保障條件，違規(guī)承攬東斜井工程；未履行項目部主要負責人安全管理職責，未保證安全施工所必須的資金投入，未對從業(yè)人員進行安全教育培訓，未制訂和落實領導帶班下井制度，現(xiàn)場安全管理不到位；違章指揮用礦車提升人員或人貨混裝，東斜井“一坡三擋”防護設施失效仍然組織提升運輸。對事故發(fā)生負主要責任，建議移送司法機關追究刑事責任。

5、彭進，男，37歲，魚林溪項目部副礦長，負責東斜井現(xiàn)場安全管理工作?，F(xiàn)場安全管理不到位，對東斜井項目部缺少技術和安全管理人員，不具備施工安全保障條件未報告和采取措施；未督促東斜井項目部對從業(yè)人員進行安全教育培訓；未督促東斜井項目部制訂和落實領導帶班下井制度；對東斜井項目部違規(guī)用礦車提升人員或人貨混裝、“一坡三擋”防護設施失效仍然組織提升運輸?shù)冗`章指揮、違章作業(yè)行為未制止和處理；對東斜井“一坡三擋”防護設施失效未督促整改。對事故發(fā)生負主要責任，建議移送司法機關追究刑事責任。

6、邊世全，男，43歲，魚林溪項目部第一責任人、礦長，負責魚林溪礦段詳查工程安全生產(chǎn)全面工作。對項目部施工以包代管，安全檢查和教育培訓不到位；對東斜井項目部缺少技術和安全管理人員，不具備施工安全保障條件未采取措施；違章指揮，不按坑探設計方案施工，超越設計范圍探礦；對東斜井“一坡三擋”防護設施長期失效未督促整改。對事故發(fā)生負主要責任，建議移送司法機關追究刑事責任。

7、李遠林，男，52歲，中共黨員，湖北東圣化工集團有限公司常務副總經(jīng)理，分管魚林溪礦段詳查工程安全、生產(chǎn)、技術及礦山工程和機械設備的招投標等工作。對魚林溪礦段詳查工程招投標工作把關不嚴，違規(guī)將東斜井探礦工程發(fā)包給不具備地質(zhì)勘查資質(zhì)的宜昌恒安建設工程有限公司施工；違章指揮魚林溪礦段詳查工程不按坑探設計方案施工，超越設計范圍探礦；對項目部施工以包代管，安全檢查和教育培訓不到位；2014年1月6日，東斜井項目部自查自糾排查出東斜井擋車門損壞不能正常使用的隱患后，未聯(lián)系廠家來現(xiàn)場修復或更換。對事故發(fā)生負主要責任，建議移送司法機關追究刑事責任。

8、黃昌炳，男，67歲，湖北東圣化工集團有限公司董事長、法定代表人，省人大代表。未履行主要負責人安全管理職責，未保障探礦工程安全施工所必須的資金投入，致使魚林溪礦段詳查工程不具備安全生產(chǎn)條件；違規(guī)將東斜井探礦工程發(fā)包給不具備地質(zhì)勘查資質(zhì)的宜昌恒安建設工程有限公司施工；違章指揮魚林溪礦段詳查工程不按坑探設計方案施工，超越設計范圍探礦；對項目部施工以包代管。對事故發(fā)生負主要責任，建議移送司法機關追究刑事責任。

9、丁德才，男，54歲，遠安縣荷花鎮(zhèn)安辦副主任、魚林溪礦段詳查工程包礦責任人。2013年8月6日，丁德才在檢查中發(fā)現(xiàn)魚林溪礦段詳查工程東斜井井底擋車門損壞不能工作等問題，9月11日在沒有復查的情況下予以銷號；對東斜井項目部缺少技術和安全管理人員，不具備施工安全保障條件未發(fā)現(xiàn)和處理。對事故發(fā)生負主要責任，建議移送司法機關追究刑事責任。

待司法機關處理之后，依照法律法規(guī)規(guī)定對相關人員予以行政處罰。

（三）建議給予黨紀、政紀處分和組織處理的人員

1、荷花鎮(zhèn)政府

（1）施遠燈，男，48歲，中共黨員，遠安縣荷花鎮(zhèn)經(jīng)發(fā)辦主任兼安辦主任。對魚林溪礦段詳查工程東斜井井底擋車門損壞不能工作等隱患督促整改不力，對事故發(fā)生負主要領導責任。建議給予行政記過處分。

（2）鄧明龍，男，54歲，中共黨員，遠安縣荷花鎮(zhèn)黨委委員，分管安全生產(chǎn)、礦山管理工作。對魚林溪礦段詳查工程安全管理不到位，對事故發(fā)生負重要領導責任。建議給予黨內(nèi)警告處分。

（3）汪洪軍，男，41歲，中共黨員，遠安縣荷花鎮(zhèn)黨委副書記、鎮(zhèn)長，負責全鎮(zhèn)安全生產(chǎn)工作。工作不到位，對事故發(fā)生負領導責任。建議給予行政警告處分。

（4）王曉艷，女，37歲，中共黨員，遠安縣荷花鎮(zhèn)黨委書記、人大主席。對事故發(fā)生負領導責任,建議給予通報批評。

2、遠安縣國土資源局

（1）韓尚勇，男，41歲，遠安縣國土資源局礦管股股長。對湖北東圣化工集團有限公司違規(guī)將東斜井探礦工程施工先后發(fā)包給不具備地質(zhì)勘查資質(zhì)的宜昌長佳礦山建設工程有限公司和宜昌恒安建設工程有限公司未發(fā)現(xiàn)和處理，對事故發(fā)生負重要責任。建議給予行政記過處分。

（2）楊東武，男，44歲，中共黨員，遠安縣國土資源局黨組成員、總工程師，分管礦產(chǎn)資源管理工作。對湖北東圣化工集團有限公司違規(guī)將東斜井探礦工程施工先后發(fā)包給不具備地質(zhì)勘查資質(zhì)的宜昌長佳礦山建設工程有限公司和宜昌恒安建設工程有限公司未發(fā)現(xiàn)和處理，對事故發(fā)生負領導責任。建議給予行政警告處分。

（3）武步清，男，40歲，中共黨員，遠安縣國土資源局黨組書記、局長。工作不到位，對事故發(fā)生負領導責任。建議給予行政警告處分。

3、遠安縣安監(jiān)局

（1）熊從新，男，55歲，中共黨員，遠安縣安監(jiān)局工會主席、非煤礦山安全監(jiān)管股股長。對湖北東圣化工集團有限公司以包代管、安全投入不足等問題督促整改不到位，對事故發(fā)生負重要責任。建議給予行政警告處分。

（2）徐澤鋒，男，53歲，中共黨員，遠安縣安監(jiān)局專職副書記，分管非煤礦山安全生產(chǎn)工作。對湖北東圣化工集團有限公司以包代管、安全投入不足等問題督促整改不到位，對事故發(fā)生負重要領導責任。建議給予黨內(nèi)嚴重警告處分。

（3）肖兆俊，男，48歲，中共黨員，遠安縣安監(jiān)局黨組書記、局長。工作不到位，對事故發(fā)生負領導責任。建議給予行政警告處分。

4、遠安縣政府

（1）孫明琴，女，40歲，中共黨員，遠安縣副縣長，分管國土資源管理工作。對遠安縣國土資源局履行職責不到位失察，對事故發(fā)生負領導責任。建議對其進行誡勉談話。

（2）郝傳寶，男，50歲，中共黨員，遠安縣副縣長，分管安全生產(chǎn)工作。對遠安縣安監(jiān)局履行職責不到位失察，對事故發(fā)生負領導責任。建議對其進行誡勉談話。

（四）建議給予行政處罰的有關責任單位

1、湖北東圣化工集團有限公司。作為魚林溪礦段詳查工程探礦權(quán)人，未保障探礦工程施工作業(yè)安全所需的資金投入；違規(guī)將魚林溪礦段詳查工程發(fā)包給不具備地質(zhì)勘查資質(zhì)的單位施工；不按坑探設計方案施工，超越設計范圍探礦；對項目部施工以包代管。對事故發(fā)生負有責任。建議給予經(jīng)濟處罰。

2、宜昌恒安建設工程有限公司。不具備地質(zhì)勘查資質(zhì)和條件，違規(guī)出借礦山工程施工資質(zhì)給丁遠斌等人承包東斜井工程；對東斜井項目部未進行安全管理和檢查，對事故發(fā)生負有責任。建議吊銷其安全生產(chǎn)許可證，并給予經(jīng)濟處罰。

3、責成遠安縣人民政府向宜昌市人民政府寫出深刻檢查。

五、事故防范措施建議

（一）堅持科學發(fā)展、安全發(fā)展。遠安縣委、縣政府要堅決貫徹落實總書記關于安全生產(chǎn)的重要講話精神和指示、批示，牢固樹立科學發(fā)展、安全發(fā)展理念，對重點企業(yè)要一視同仁，不能偏心袒護，不能放松安全監(jiān)管標準和尺度。要增強紅線意識，堅持以人為本，堅持黨政同責、一崗雙責、齊抓共管，把黨和國家關于安全生產(chǎn)的方針政策和法律法規(guī)規(guī)定真正落實到基層，落實到企業(yè)。

（二）規(guī)范探礦工程管理。遠安縣必須嚴格落實國家對探礦工程的行業(yè)管理和安全管理規(guī)定，嚴厲打擊不按設計方案施工，超越批準范圍探礦，以探代采，邊探邊采等違法違規(guī)探礦行為，樹立安全生產(chǎn)法制權(quán)威，樹立政府及監(jiān)管部門執(zhí)法威信。

（三）扎實開展專項安全檢查。遠安縣要針對此次事故暴露出的問題舉一反三，對全縣所有探礦工程、建設項目開展一次拉網(wǎng)式的隱患大排查、大整治活動，與礦山節(jié)后復工檢查相結(jié)合，與礦山打非治違工作相結(jié)合，與礦山行政許可工作相結(jié)合，對不具備安全生產(chǎn)條件的，堅決不批準復工，不批準行政許可，堅決從嚴查處、依法打擊。堅持鐵腕、鐵面、鐵規(guī)，確保礦山安全生產(chǎn)形勢穩(wěn)定。

（四）強化安全教育培訓。湖北東圣化工集團有限公司要認真吸取事故教訓，全面落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，認真開展安全大教育、大培訓活動，加強全員安全教育培訓、新工人上崗前培訓和“三類人員”安全資格證培訓，進一步增強從業(yè)人員安全意識和操作技能，提高隊伍整體素質(zhì)。

六、附件

（一）事故現(xiàn)場示意圖；

（二）事故現(xiàn)場勘察和技術鑒定報告；

（三）事故直接經(jīng)濟損失統(tǒng)計表；

（四）事故調(diào)查組成員名單；

（五）事故死亡人員名單。