第一篇：【CHINC2015】陳國強：電子病歷系統(tǒng)功能應(yīng)用水平5級創(chuàng)建體會

【CHINC2015】陳國強：電子病歷系統(tǒng)功能應(yīng)用水平5級創(chuàng)建體會

陳國強，江陰市人民醫(yī)院副院長。在本次大會“電子病歷分會場”作了題為“電子病歷系統(tǒng)功能應(yīng)用水平5級創(chuàng)建體會”的精彩演講。主要結(jié)合醫(yī)院信息化建設(shè)的實踐，闡述了創(chuàng)建電子病歷系統(tǒng)功能應(yīng)用水平5級的必要性，并介紹了創(chuàng)建電子病歷系統(tǒng)功能應(yīng)用水平5級的體會。

以下內(nèi)容根據(jù)CHINC2015現(xiàn)場實錄整理，轉(zhuǎn)載請注明出處。

江陰是一個縣級市，是位于長江下游的經(jīng)濟重鎮(zhèn)，新興濱江港口城市。江陰市人民醫(yī)院是百年老院，始建于1897年，現(xiàn)為東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院、南通大學(xué)附屬醫(yī)院、徐州醫(yī)學(xué)院江陰臨床學(xué)院，是一所集醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防保健、康復(fù)為一體的綜合性三級乙等醫(yī)院。醫(yī)院占地面積不大，約5.7萬平方米，分東區(qū)和本部兩個區(qū)，編制床位1500張，設(shè)計開放床位2158張。曾榮獲全國百佳醫(yī)院、全國綜合醫(yī)院中醫(yī)藥工作示范單位、全國醫(yī)院院務(wù)公開示范點、江蘇省基本現(xiàn)代化醫(yī)院等榮譽。

我院信息化起步較早，全面建設(shè)始于1997年，至今已經(jīng)形成以萬兆光纖為主干、千兆到桌面的醫(yī)院局域網(wǎng)為基礎(chǔ)、以服務(wù)病人為中心、以臨床醫(yī)療信息為主線、以提高管理水平為目標、以集成平臺為核心，滿足區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生信息化、集臨床和醫(yī)院管理為一體的數(shù)字化平臺。醫(yī)院信息化建設(shè)方案主要是一個中心、兩網(wǎng)兩卡、五大平臺。一個中心即數(shù)據(jù)中心，兩網(wǎng)即內(nèi)網(wǎng)和外網(wǎng)，兩卡則指市民卡的一卡通和外來人口使用的江陰市統(tǒng)一就診卡。另外還有一張是我們醫(yī)院的員工卡。五大平臺包括：醫(yī)療業(yè)務(wù)平臺、醫(yī)療業(yè)務(wù)平民、客戶服務(wù)平臺、知識協(xié)作與管理平臺、供應(yīng)鏈管理業(yè)務(wù)平臺。我院信息化投入較大，累計投入已超過6個億，占到了業(yè)務(wù)收入的1.2%。

下面是我院的網(wǎng)絡(luò)拓撲圖，所有的原來的服務(wù)區(qū)、交貨區(qū)，都可以用它來做備份。

我院有三個數(shù)據(jù)備份，一個是存儲應(yīng)用容災(zāi)架構(gòu)，這是我院信息化建設(shè)的主要內(nèi)容，包括短信服務(wù)平臺、服務(wù)器管理平臺等。比如叫號系統(tǒng)，預(yù)約有幾種方式，包括電話、網(wǎng)上、微信預(yù)約廣告。還有一卡通系統(tǒng)。另外就是臨床信息管理系統(tǒng)，即CIS，包括門診醫(yī)生工作站、住院醫(yī)生工作站、電子病歷系統(tǒng)等。區(qū)域衛(wèi)生信息化建設(shè)方面我院進行的也比較快，已經(jīng)完成區(qū)域WLIS、區(qū)域WPACS、區(qū)域ECG、區(qū)域供應(yīng)市消毒配送與質(zhì)量追蹤管理系統(tǒng)、區(qū)域體驗管理信息系統(tǒng)。

下面是電子病歷系統(tǒng)功能應(yīng)用水平分級評價的方法。電子病歷系統(tǒng)主要是考察和度量各個醫(yī)院機構(gòu)的電子病歷應(yīng)用所達到的水平，使醫(yī)院能評估自己所處的位置；第二，給出了一個電子病歷系統(tǒng)建設(shè)的路線圖或發(fā)展指南，醫(yī)院能明確的了解各個階段電子病歷應(yīng)當實現(xiàn)的功能，可用于指導(dǎo)醫(yī)院機構(gòu)沿著正確的發(fā)展路線建立電子病歷系統(tǒng)；第三，引導(dǎo)電子病歷相關(guān)系統(tǒng)的開發(fā)商更好的開發(fā)相應(yīng)的電子病歷產(chǎn)品。所以說，電子病歷分級評價不是一個硬性的規(guī)定。從醫(yī)院信息化角度來講，從電子病歷建設(shè)的本身角度來講，我覺得非常有必要來做這件事。

電子病歷功能發(fā)展有四階段：第一個是數(shù)據(jù)采集階段，第二個是數(shù)據(jù)共享階段，第三個是智能支持階段，第四個是區(qū)域共享階段。評價分級有0到7級，0級就是沒有形成電子病歷系統(tǒng)，第1級是部門內(nèi)部初步數(shù)據(jù)采集，第2級是部門內(nèi)數(shù)據(jù)交換，第3級是部門間數(shù)據(jù)交換，初級醫(yī)療決策支持，第4級是全院信息共享，中級醫(yī)療決策支持，第5級是統(tǒng)一數(shù)據(jù)管理，病歷書寫智能化，第6級是全程醫(yī)療數(shù)據(jù)閉環(huán)管理，高級醫(yī)療決策支持，第7級是完整電子病歷系統(tǒng)，區(qū)域醫(yī)療信息共享。

評價的范圍和主要內(nèi)容，電子病歷不像等級醫(yī)院評價一樣，等級醫(yī)院只要病房里有一個移動護理就可以了，但是電子病歷的比較還是客觀的，它的評價分為系統(tǒng)功能的狀態(tài)，就是功能有沒有達到；第二是電子病歷系統(tǒng)有效的應(yīng)用范圍；第三是電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用的基礎(chǔ)環(huán)境。電子病歷評價的項目主要是有9個角色37項。評價的最低項目數(shù)，總的考察項目是37項，基本項是21項，選擇項是16項，選擇項至少要達到8項，就是一半以上，這個是最低的標準。電子病歷應(yīng)用等級評價的確定方法，一個是電子病歷系統(tǒng)評價總分，第二是基本項目實現(xiàn)情況，第三是選擇項目情況。評價的重點：一是電子病歷實現(xiàn)的功能考察，就是系統(tǒng)功能，包括：第一基本項必須全部滿足，第二選擇項滿足最低數(shù)量的要求，第三是滿足本級以下全部功能。二是所實現(xiàn)系統(tǒng)功能應(yīng)用范圍的考察，就是有效應(yīng)用：第一是基本項不低于80%，第二是選擇項不低于50%。

電子病歷系統(tǒng)項目功能評價方法：第一，在標準中，每個項目下面都列出0到7個各個等級詳細的功能要求，評分時，每個項目的等級數(shù)就是這個項目平分的分值，即0級就是0分，等級越是高度，所獲得的分數(shù)也越高。第二，在進行項目功能評分時應(yīng)注意，必須是在該項目等級功能完全實現(xiàn)以后才能夠得高等級的評分，也就是說，某個項目的低等級的工作沒有實現(xiàn)，那么高等級功能要求所列的內(nèi)容即使實現(xiàn)，也不能得到高等級的功能分數(shù)。比如達到了5級標準，但4級里面的標準沒有達到，就不能評5級。第三，對電子病歷有效應(yīng)用的考察主要是看醫(yī)院發(fā)展在醫(yī)療流程中大范圍的應(yīng)用了電子病歷系統(tǒng)的各個功能。第四，標準中考察有效應(yīng)用的具體方法就是收集醫(yī)療過程中考察項目各個級別應(yīng)用人數(shù)，通過這個人數(shù)與應(yīng)該應(yīng)用的全部人數(shù)進行比較得到一個比例，用這個百分比表示有效應(yīng)用。比如護理記錄單，全院的出院病人是多少，多少病人是有電子病歷護理記錄單，比例是50%還是80%。各個等級最低總分占滿分的比例，比如總的考察項目是37項，最低平分就是140分，也就是說最低要達到140分。

綜合評分，對醫(yī)療流程中各個項目都可以進行功能評價和應(yīng)用范圍評價，從而得到功能評分和應(yīng)用范圍評分，將這兩個評分進行相乘就能知道這個項目所達到的功能與應(yīng)用范圍的情況，最后得出綜合評分。電子病歷分級評價的流程有四個：自評階段，網(wǎng)上自評階段，審核階段，數(shù)據(jù)上傳。傳上去的數(shù)據(jù)有問題，會網(wǎng)上提示，要再補充。所以有一個數(shù)據(jù)質(zhì)控。

第四方面內(nèi)容是電子病歷系統(tǒng)功能應(yīng)用水平的創(chuàng)建體會。建設(shè)五級電子病歷的總體思路：在現(xiàn)有醫(yī)院信息化基礎(chǔ)上查漏補缺，補充欠缺系統(tǒng)，完善現(xiàn)有功能，整體達到五級水平，業(yè)務(wù)導(dǎo)向，緊扣標準，統(tǒng)一規(guī)劃，分步實施。以醫(yī)生工作站為基礎(chǔ)，以電子病例為核心，通過醫(yī)院集成平臺對各種醫(yī)療信息進行全面集成、共享與利用，通過臨床數(shù)據(jù)中心實現(xiàn)醫(yī)療數(shù)據(jù)統(tǒng)一管理，通過移動醫(yī)療的應(yīng)用實現(xiàn)醫(yī)囑的全程閉環(huán)管理，以臨床知識庫提供全過程的輔助診療決策支持。這個是評價的步驟，一個是分級評價的自評，建設(shè)方案，項目實施，評價結(jié)果上報等等。我們是全院全員發(fā)動，作為中心工作抓。還制訂了實施方案，分解任務(wù)，落實責(zé)任。組織人員外出考察，去上海吳涇醫(yī)院等進行參觀。還請國內(nèi)的信息專家進行輔導(dǎo)，進行電子病歷系統(tǒng)的自評，進行五級電子系統(tǒng)的實施工作，每個禮拜有周報。系統(tǒng)上線以后，匯總標準，定期梳理條款，對系統(tǒng)的角色和檢查功能做進一步的審查。

臨床知識庫的系統(tǒng)構(gòu)建和應(yīng)用，我們有44419條的疾病規(guī)則，醫(yī)生在開醫(yī)囑、申請單、查閱報告時，系統(tǒng)會自動根據(jù)病人的既往病史、性別、年齡等給出主動提示，醫(yī)生還可以訪問疾病和診療指南，臨床技術(shù)操作規(guī)范等。還有一個是臨床知識庫系統(tǒng)的整體架構(gòu)，里面有知識接收、解釋推理引擎、知識規(guī)則庫、知識本體。第二塊主要是CDR，數(shù)據(jù)中心，數(shù)據(jù)中心有三個部門，一個是輔助管理上的檢查，還有一個就是病歷瀏覽器。CDR本身的結(jié)構(gòu)就是把臨床及時的數(shù)據(jù)來源錄入電子病歷，生成以后進入數(shù)據(jù)倉庫里，經(jīng)過數(shù)據(jù)的清洗再處理，然后分類，最后出來數(shù)據(jù)的應(yīng)用。

電子病歷分級評價的體會，一個是電子病歷系統(tǒng)各功能發(fā)展要全面，不能有明顯的短板，二是已有的功能要充分用起來，第三有一個核心供應(yīng)商，協(xié)調(diào)難度小。

第二篇：門診電子病歷系統(tǒng)在醫(yī)院的應(yīng)用

門診病人一次就醫(yī)過程需經(jīng)歷掛號、繳費、取藥、檢驗檢查等過程多次反復(fù)排隊。大量的時間消耗在非醫(yī)療的排隊等候上，給就醫(yī)帶來諸多不便。同時不斷增多的病人也給醫(yī)院就醫(yī)環(huán)境帶來諸多壓力。易迅電子病歷是國內(nèi)少數(shù)擁有全部核心技術(shù)知識產(chǎn)權(quán)的電子病歷系統(tǒng)。符合新醫(yī)改標準、海量免費的病歷模板、并擁有豐富的臨床知識庫。以醫(yī)生為核心，以滿足醫(yī)生的需要為首要出發(fā)點。想醫(yī)生所想，急醫(yī)生所需。利用軟件系統(tǒng)幫助醫(yī)生快速、智能安全的完成非主觀判斷性的臨床工作內(nèi)容。,易迅電子病歷由：住院醫(yī)生工作站，住院護士工作站，病案管理工作站，系統(tǒng)管理工作站，門診醫(yī)生工作站，電子病歷網(wǎng)聯(lián)網(wǎng)平臺組成，下面就分析下門診電子病歷系統(tǒng)這部分在醫(yī)院的應(yīng)用。本文結(jié)合廣東省中醫(yī)院的門診病人多，日平均門診量約萬人次以及醫(yī)療資源有限等實際情況，介紹引進門診電子病歷系統(tǒng)緩解病人就醫(yī)難的實際過程。

1掛號收費系統(tǒng)

掛號收費系統(tǒng)徹底轉(zhuǎn)變了傳統(tǒng)掛號收費的方式，簡化了就醫(yī)流程。

(1)以條形碼為載體的病人基本信息全院聯(lián)網(wǎng)，使得病人的掛號速度加快，就診信息的統(tǒng)一性和連續(xù)性得到加強。條碼丟失或失效后，根據(jù)病人病歷號或掛號收據(jù)、身份證可查到原條形碼信息并給予補辦。

(2)門診掛號收費窗口合一，分層設(shè)崗，目前中院在門診部一，二，三，五樓共有約60個掛號收費的窗口，一機多用改變傳統(tǒng)掛號收費窗口分離的做法，所有收費窗口均可掛號收費，每個窗口配多種打印機(自費、公費、醫(yī)保等)，以解決同時打印掛號收據(jù)、收費發(fā)票的問題。

(3)實現(xiàn)多種形式的預(yù)約掛號，提供現(xiàn)場預(yù)約、電話人工預(yù)約、自助語言以及網(wǎng)上預(yù)約等多種服務(wù)。2分診排隊呼叫系統(tǒng)功能全面的分診系統(tǒng)，對醫(yī)療的秩序有序進行提供很好的作用。

2分診排隊呼叫系統(tǒng)的應(yīng)用

(1)該醫(yī)院分診流程為：病人掛號后病人的基本信息通過接口傳輸?shù)椒衷\系統(tǒng)，分診系統(tǒng)將病人按時間先后順序、按科室、按醫(yī)生自動排隊。利用分診管理系統(tǒng)及住院醫(yī)生工作站，控制候診區(qū)的顯示大屏和呼叫喇叭。醫(yī)生可以通過虛擬叫號或者物理叫號設(shè)備呼叫病人。病人信息會顯示在候診區(qū)顯示大屏上并發(fā)出“請某某病人到幾號診室就診”的語音提示信息。

(2)檢驗檢查排隊呼叫系統(tǒng)的應(yīng)用

檢驗檢查部門的排隊呼叫方案與診間呼叫的原理基本一致，由登記工作站、圖文報告系統(tǒng)、顯示屏幕、呼叫喇叭、功放組成。

3門診醫(yī)生工作站

門診電子病歷系統(tǒng)本身不僅應(yīng)當具有方便易用、功能齊全，還需要醫(yī)院各部門的通力配合，讓廣大醫(yī)生真正了解其便利性，才能全面推廣。取消手工處方及各類手工檢驗、檢查單、計費單，系統(tǒng)提供中西藥處方及檢驗檢查單生成、取消功能，簡要病史和中西醫(yī)診斷的錄入功能，各類處方、檢驗檢查模板的調(diào)用和復(fù)制功能，歷史醫(yī)囑的查詢和復(fù)制功能等。處方確認時可自動進行配伍禁忌的審

查、公、自費金額的提示、藥房缺藥和醫(yī)保限制藥的提示功能等，為醫(yī)生提供了大量非常有用的信息和功能，與手工診治相比可節(jié)省一半的時間。因此，目前我院門診醫(yī)生在沒有電腦的情況下幾乎無法應(yīng)診。各類醫(yī)療信息資源的查詢統(tǒng)計功能提供了藥品屬性及其用藥咨詢、藥理分析查詢功能；檢驗檢查報告的實時回傳，隨時查詢統(tǒng)計醫(yī)生門診工作量、門診工作日志、門診病歷質(zhì)控的查詢等各項功能。

4其他輔助服務(wù)

該院為提高門診醫(yī)療業(yè)務(wù)的效率和水平，簡化診療流程，為病人提供多種自助服務(wù)，主要可以體現(xiàn)在以下幾個方面：

(1)自助掛號

病人通過終端觸摸屏自行完成掛號操作，可以通過掃描或輸入醫(yī)?？?、醫(yī)院診療卡號碼獲取患者的姓名、性別、年齡、是否醫(yī)保病人等基本掛號信息，由掛號人選擇普通號或?qū)＜姨?、選擇掛號科室，然后付款、打印掛號單。支持多種付費方式，如醫(yī)?？ㄖЦ痘虻谌街Ц犊?如一卡通)支付、現(xiàn)金支付(紙幣／硬幣)，現(xiàn)金支付可支持找零功能。使用“自助服務(wù)系統(tǒng)”沒有醫(yī)保和自費病人的限制，不增加病人額外負擔(dān)，不僅可以掛號，也可付費，結(jié)合預(yù)付款服務(wù)模式，減少流程環(huán)節(jié)，顯著提高就診效率。

(2)自助清單查詢打印

自助清單查詢打印可支持的清單類型包括檢驗檢查報告單、費用清單等，可實現(xiàn)檢驗單查詢、打印等功能。打印成功后記錄打印日志，用戶只能打印一次，如打印失敗或需要再次打印，需要管理員進行打印記錄重置。

(3)自助專家預(yù)約

病人憑二代身份證或社?？▽嵜拼_認身份后，便可自我完成預(yù)約過程。而這種實名制的預(yù)約使“黃?！碧栘溩記]有任何可乘之機，也從根源上確保了病人的就醫(yī)利益。

5總結(jié)和展望

自廣東中醫(yī)院院從2010年開始使用門急診電子病歷系統(tǒng)，經(jīng)過了較長的適應(yīng)過渡期，門診公費處方全部電子化，門診電子病歷的使用率達95％，醫(yī)生真正離不開電腦了。在使用過程中，醫(yī)護人員不斷提出各種新的需求，門急診電子病歷系統(tǒng)也在持續(xù)更新優(yōu)化中。在不久的將來，希望能夠在以下幾個方面對門急診電子病歷系統(tǒng)進行升級和改造：

(1)若能實現(xiàn)病人就診實名制，采用衛(wèi)生部統(tǒng)一的社?？ɑ蛘呱矸葑C掛號，則能確保病人信息的準確性。

(2)對照電子病歷系統(tǒng)功能應(yīng)用水平分級評價方法及標準完善電子病歷，優(yōu)化系統(tǒng)，拓展功能，深化使用。

(3)CA論證，確保電子簽名的法律有效性。

(4)門診無線網(wǎng)絡(luò)覆蓋建設(shè)(如何和3G網(wǎng)絡(luò)融合)。

(5)與社區(qū)衛(wèi)生院信息平臺聯(lián)通。

(6)數(shù)據(jù)安全、網(wǎng)絡(luò)安全、平臺整合。

第三篇：電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平分級評價管理辦法（2018版）

附件1

電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平分級評價管理辦法

（試行）

第一條

為進一步完善工作機制，明確工作流程，保證電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平分級評價工作（以下簡稱分級評價工作）公正、透明、規(guī)范、有序開展，有效引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)積極開展以電子病歷為核心的信息化建設(shè)，制定本辦法。

第二條

參與分級評價工作的各級衛(wèi)生健康行政部門及所屬機構(gòu)、相關(guān)醫(yī)療機構(gòu)等適用本辦法。

第三條

國家衛(wèi)生健康委負責(zé)管理全國分級評價工作，具體工作由國家衛(wèi)生健康委指導(dǎo)有關(guān)單位承擔(dān)。各級衛(wèi)生健康行政部門負責(zé)本轄區(qū)內(nèi)分級評價工作，組織轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)進行電子病歷信息化建設(shè)并開展分級評價。地方衛(wèi)生健康行政部門可以委托所屬事業(yè)單位或組建電子病歷分級評價專家組承擔(dān)相關(guān)工作。

第四條

分級評價工作按照“政府引導(dǎo)、免費實施、客觀公正、安全規(guī)范”的原則進行。

承擔(dān)評價工作的單位、個人不得以任何形式向醫(yī)療機構(gòu)收取評價費用。參與評價工作的單位、個人不得以任何形式影響評價工作的公平公正。

第五條

分級評價工作通過“電子病歷系統(tǒng)分級評價平臺”進行。國家衛(wèi)生健康委向各省級衛(wèi)生健康行政部門發(fā)放平臺管理權(quán)限。

第六條

各級衛(wèi)生健康行政部門要按照國家衛(wèi)生健康委統(tǒng)一要求，組織轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)按照規(guī)定時間登錄“電子病歷系統(tǒng)分級評價平臺”填報數(shù)據(jù)，由平臺出具自評報告，報告內(nèi)容包括電子病歷應(yīng)用水平自評等級與得分。二級以上醫(yī)院要全部按時參加分級評價工作，鼓勵其他各級各類醫(yī)療機構(gòu)積極參與。

第七條

自評等級為0—4級的醫(yī)療機構(gòu)，經(jīng)省級衛(wèi)生健康行政部門進行審核后生效。審核內(nèi)容主要包括醫(yī)療機構(gòu)填報信息是否真實有效等。

第八條

自評等級為5級及以上的，由省級衛(wèi)生健康行政部門進行初核，初核其填報信息真實有效后，提交國家衛(wèi)生健康委進行復(fù)核。

第九條

省級衛(wèi)生健康行政部門可以將4級及以下分級的審核權(quán)限下放至地市級衛(wèi)生健康行政部門。經(jīng)省級衛(wèi)生健康行政部門批準，有條件的地級市衛(wèi)生健康行政部門可以向國家衛(wèi)生健康委申請5級初核權(quán)限，經(jīng)培訓(xùn)考核合格后發(fā)放相應(yīng)權(quán)限，并進行動態(tài)考核管理。

第十條

醫(yī)療機構(gòu)要建立分級評價工作管理機制，明確本機構(gòu)相關(guān)職能部門和專人負責(zé)分級評價工作。

第十一條

醫(yī)療機構(gòu)要確保填報數(shù)據(jù)客觀、真實，并按要求準備相關(guān)備查材料。提交的評價申請材料不全、不符合規(guī)定內(nèi)容及形式或未在規(guī)定時間內(nèi)提交材料，或未按要求補充材料的，視為放棄評價工作。

第十二條

分級評價工作周期為一年，評價結(jié)果反映其參評周期內(nèi)的電子病歷應(yīng)用水平。間隔超過2年未參加評價的醫(yī)療機構(gòu)，需再次通過原級別評價后再申請更高級別評價。

第十三條

按2011年《電子病歷系統(tǒng)功能應(yīng)用水平分級評價方法及標準（試行）》要求已獲評5級及以上的醫(yī)療機構(gòu)，可在已取得級別的基礎(chǔ)上直接申報更高級別。

第十四條

參與分級評價工作的各單位及人員應(yīng)當加強信息安全管理，提高信息系統(tǒng)安全防護水平，不得向無關(guān)人員泄露相關(guān)數(shù)據(jù)信息。

第十五條

各省級衛(wèi)生健康行政部門可依據(jù)本管理辦法制定本省份分級評價工作實施細則。

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END

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第四篇：我院電子病歷系統(tǒng)的應(yīng)用促使醫(yī)療質(zhì)控發(fā)生了...

我院電子病歷系統(tǒng)的應(yīng)用促使醫(yī)療質(zhì)控發(fā)生了革命性變化吉林省四平市中心人民醫(yī)院院信息科 136000崔運昌 文香蘭摘要：電子病歷系統(tǒng)的應(yīng)用，使得醫(yī)療質(zhì)量管理發(fā)生革命性變化，它能夠?qū)υO(shè)置好的質(zhì)控點實現(xiàn)自動質(zhì)控。質(zhì)控辦、醫(yī)務(wù)科和各科質(zhì)控員隨時可以調(diào)閱所有在院病人的病歷信息、醫(yī)囑信息，進行環(huán)節(jié)質(zhì)控，增強了質(zhì)控工作的實時性、全面性、互動性。關(guān)鍵詞：電子病歷 醫(yī)療質(zhì)控 隨著電子病歷在醫(yī)院的廣泛應(yīng)用，通過計算機對病歷進行實時質(zhì)控成為普遍而迫切的需求。通過對病歷內(nèi)容的監(jiān)控和分析，不僅能提高病歷本身的質(zhì)量，也能夠在規(guī)范醫(yī)療行為、減少醫(yī)療差錯、控制醫(yī)療費用，乃至推動臨床路徑管理等方面起到積極作用【1】。

一、傳統(tǒng)質(zhì)控管理模式的局限當前的病歷質(zhì)量管理工作，盡管在管理理念及管理策略上表現(xiàn)出前瞻性和全局性，但管理手段的短板，導(dǎo)致了管理方式的滯后；幾乎原生態(tài)的管理手段，以人工上報、手工查閱等方式，直接制約了管理策略的推行；另一方面，社會各界卻近不及待地以信息時代的眼光來評價醫(yī)政管理工作，醫(yī)療需求也敦促著醫(yī)管部門，采用信息化工具，擴大醫(yī)管的影響力。目前需要基于數(shù)字技術(shù)的病歷質(zhì)量管理體系，通過以電子病歷的結(jié)構(gòu)化分析、有效信息抽取、異構(gòu)數(shù)據(jù)集成等關(guān)鍵技術(shù)的攻關(guān)，成功實現(xiàn)規(guī)范質(zhì)控、臨床路徑和學(xué)術(shù)質(zhì)控，構(gòu)建功能完整、體系通用、技術(shù)先進的病歷質(zhì)量管理信息系統(tǒng)架構(gòu)。

二、數(shù)字化醫(yī)院質(zhì)控現(xiàn)狀分析現(xiàn)階段，我國基于數(shù)字技術(shù)的醫(yī)療質(zhì)量控制體系尚未建立。在經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)，信息化技術(shù)已開始應(yīng)用于臨床，為數(shù)字化的病歷質(zhì)量控制奠定了基礎(chǔ)，但對于如何進行電子病歷質(zhì)量的控制，仍缺乏研究；在臨床信息化發(fā)展較慢的區(qū)域，開展數(shù)字化病歷質(zhì)量控制的基礎(chǔ)設(shè)施尚待完善【2】。具體來說，當前的數(shù)字化病歷質(zhì)量控制存在以下缺陷：一是適應(yīng)性差，面對復(fù)雜的病歷質(zhì)量控制規(guī)則和不同?？频膫€性化需求，難以滿足；二是對病歷文本缺乏信息提取和分析能力，無法真正監(jiān)控病歷內(nèi)容中的缺陷；三是多為強制性的，而非建議性的，破壞了“不能夠阻止醫(yī)生做決定”原則，易導(dǎo)致法律糾紛；四是沒有通過數(shù)據(jù)集成來確保病歷的完整性，往往缺乏質(zhì)控依據(jù)。

三、我院的實踐電子病歷實時網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療質(zhì)量控制模式是指醫(yī)院質(zhì)量控制人員通過信息網(wǎng)絡(luò)對全院各科室的病人從入院生成電子病歷直至出院進行全程實時質(zhì)量檢查控制的質(zhì)控模式，它以“電子病歷”為質(zhì)控主體，分為“事前提醒”、“事中監(jiān)測”、“事后檢查”三個連續(xù)質(zhì)控過程，將終末醫(yī)療質(zhì)量控制的環(huán)節(jié)前移，充分體現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量全過程管理的質(zhì)量控制思路【3】。我院自2010年2月份開始實行實時網(wǎng)絡(luò)“電子病歷”質(zhì)量控制以來。通過一年的實踐，醫(yī)院體會到電子病歷質(zhì)量控制的優(yōu)點主要可以歸納為以下幾點：（1）自動化。電子病歷系統(tǒng)自動完成對系統(tǒng)內(nèi)定義的質(zhì)控點的質(zhì)控，34個質(zhì)控點保證針對病歷的“實時性”質(zhì)控，進行自動檢查(例如：入院記錄未在24小時內(nèi)完成、患者入院48小時內(nèi)有無主治醫(yī)師查房記錄，72小時內(nèi)有無副主任查房記錄等)；53個質(zhì)控點保證病歷資料的完整性，自動檢查(例如：有無主訴、術(shù)后3天有無連續(xù)病程等)。醫(yī)院臨床診療質(zhì)量管理從以往手工抽查方式，存在的疏漏、工作效率低下、人為評判標準不

一、對大量診療數(shù)據(jù)根本無法實現(xiàn)全過程的質(zhì)量控制等，到目前的通過系統(tǒng)可以完成全過程每個環(huán)節(jié)的質(zhì)量控制管理，自動提醒，自動評分，自動統(tǒng)計報表等，讓質(zhì)控部門的人員從繁重的工作中脫離出來，更多的去關(guān)注如何更好的完善質(zhì)控體系，將更好的質(zhì)控思路應(yīng)用到實際工作中去。（2）實時性。與傳統(tǒng)質(zhì)控終末監(jiān)督模本比較，網(wǎng)絡(luò)質(zhì)控的時效性大大提高。醫(yī)院質(zhì)控辦、醫(yī)務(wù)科和各科質(zhì)控員隨時可以監(jiān)控所有在院病人的醫(yī)療記錄、醫(yī)囑信息，從而使質(zhì)量控制的重點從終末前移到具體的診療環(huán)節(jié)中，既保證了診療活動的獨立性和完整性，又實現(xiàn)了診療全程質(zhì)控，特別是醫(yī)療文件的及時性、書寫內(nèi)容的準確性及書寫的規(guī)范性。同時，通過電子病歷網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)變傳統(tǒng)的終末、事后的醫(yī)療文書質(zhì)量控制（病案室終末質(zhì)量控制）為全程實時的醫(yī)療質(zhì)量控制，并及時與臨床醫(yī)師溝通，第一時間監(jiān)控病歷及病程記錄，監(jiān)控其所反映的醫(yī)療處理過程，及時發(fā)現(xiàn)問題并及時解決，促進了醫(yī)療質(zhì)量的提高。這是傳統(tǒng)“終末質(zhì)量控制”無法比擬的。（3）全面性。質(zhì)控人員面對的是實時的醫(yī)療記錄，同時這些信息也隨著診療過程的進展日益豐富，從而使質(zhì)控的有效性進一步得到保障。（4）互動性。質(zhì)控人員與一線臨床醫(yī)生的信息交互和反饋，使臨床醫(yī)生能認真書寫醫(yī)療記錄，并隨時就病歷中存在的問題與質(zhì)控辦專家進行實時溝通，從而使質(zhì)控不再只是停留在處罰層次，而是實實在在對臨床醫(yī)療質(zhì)量的改善發(fā)揮重要作用?？傊娮硬v系統(tǒng)的應(yīng)用使得醫(yī)院質(zhì)控管理走上自動化、科學(xué)化、規(guī)范化、全過程實時質(zhì)量控制軌道。參考文獻：【1】馮妙堅等，ISO質(zhì)量管理和病歷質(zhì)控系統(tǒng)在電子病歷質(zhì)控中的應(yīng)用，中醫(yī)藥管理雜志。2009,17（3）：225-226【2】龐娟電子病歷質(zhì)量控制系統(tǒng)的設(shè)計，當代醫(yī)學(xué)2。200915（4）：17-18【3】吳偉斌，電子病歷系統(tǒng)的設(shè)計與實現(xiàn)，解放軍醫(yī)院管理雜志。2005,12（3）223-225

第五篇：武衛(wèi)發(fā)[2011]118號轉(zhuǎn)發(fā)四川省中醫(yī)藥管理局關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范試行的通知的通知

電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范（試行）

第一章 總則

第一條 為規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)電子病歷管理，明確醫(yī)療機構(gòu)電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當具有的功能，更好地發(fā)揮電子病歷在醫(yī)療工作中的支持作用，促進以電子病歷為核心的醫(yī)院信息化建設(shè)工作，根據(jù)《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《病歷書寫基本規(guī)范》、《電子病歷基本規(guī)范（試行）》和《電子病歷基本架構(gòu)與數(shù)據(jù)標準（試行）》等法律、法規(guī)和規(guī)范性文件，制定本規(guī)范。

第二條 本規(guī)范適用于醫(yī)療機構(gòu)電子病歷系統(tǒng)的建立、使用、數(shù)據(jù)保存、共享和管理。

第三條 電子病歷系統(tǒng)是指醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部支持電子病歷信息的采集、存儲、訪問和在線幫助，并圍繞提高醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全、提高醫(yī)療效率而提供信息處理和智能化服務(wù)功能的計算機信息系統(tǒng)，既包括應(yīng)用于門（急）診、病房的臨床信息系統(tǒng)，也包括檢查檢驗、病理、影像、心電、超聲等醫(yī)技科室的信息系統(tǒng)。

第四條 本規(guī)范是醫(yī)療機構(gòu)建立和完善電子病歷系統(tǒng)的功能評價標準，側(cè)重于提高醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全、提高醫(yī)療效率相關(guān)的重要功能，不涉及實現(xiàn)各項功能的技術(shù)和方式。

第五條 電子病歷系統(tǒng)功能分為必需、推薦和可選三個等級。必需功能是指電子病歷系統(tǒng)必須具備的功能；推薦功能是指電子病歷系統(tǒng)目前可以暫不具備，但在下一步發(fā)展中應(yīng)當重點擴展的功能；可選功能是指為進一步完善電子病歷

系統(tǒng)，醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)實際情況選擇實現(xiàn)的功能。

第二章 電子病歷系統(tǒng)的基礎(chǔ)功能

第六條 電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當具有用戶授權(quán)與認證、使用審計、數(shù)據(jù)存儲與管理、患者隱私保護和字典數(shù)據(jù)管理等基礎(chǔ)功能，保障電子病歷數(shù)據(jù)的安全性、可靠性和可用性。電子病歷的管理以建立數(shù)據(jù)中心為基礎(chǔ)，實現(xiàn)信息實時上傳和自動備份到醫(yī)院數(shù)據(jù)中心和第三方存儲中心，在設(shè)定一定權(quán)限的基礎(chǔ)上實現(xiàn)數(shù)據(jù)資源的共享，并保障數(shù)據(jù)安全。

第七條 用戶授權(quán)功能包含以下功能要求：

（一）必需的功能：

1.創(chuàng)建用戶角色和工作組，為各使用者分配獨立用戶名的功能。

2.為各角色、工作組和用戶進行授權(quán)并分配相應(yīng)權(quán)限，提供取消用戶的功能，用戶取消后保留該用戶在系統(tǒng)中的歷史信息。

3.創(chuàng)建、修改電子病歷訪問規(guī)則，根據(jù)業(yè)務(wù)規(guī)則對用戶自動臨時授權(quán)的功能，滿足電子病歷靈活訪問授權(quán)的需要。

4.提供記錄權(quán)限修改操作日志的功能。

（二）推薦的功能：

1.對用戶權(quán)限加以時間限制的功能，超出設(shè)定的時間不再具有相應(yīng)的權(quán)限。

2.提供根據(jù)法律、法規(guī)的規(guī)定，對患者本人及其監(jiān)護人、代理人授權(quán)訪問部分病歷資料的功能。

第八條 用戶認證功能包含以下功能要求： 必需的功能：

1.電子病歷系統(tǒng)的使用者必須經(jīng)過規(guī)范的用戶認證，至少支持用戶名/密碼、數(shù)字證書、指紋識別中的一種認證方式。

2.系統(tǒng)采用用戶名/密碼認證方式時，要求用戶必須修改初始密碼，并提供密碼強度認證規(guī)則驗證功能，避免用戶使用過于簡單的密碼。

3.設(shè)置密碼有效期，用戶使用超過有效期的密碼不能登錄系統(tǒng)。

4.設(shè)置賬戶鎖定閾值時間，用戶多次登錄錯誤時，自動鎖定該賬戶，管理員有權(quán)限解除賬戶鎖定。

5.系統(tǒng)采用用戶名/密碼認證方式時，管理員有權(quán)限重置密碼。

第九條 使用審計功能包含以下功能要求： 必需的功能：

1.用戶登錄電子病歷系統(tǒng)、訪問患者電子病歷時，自動生成、保存使用日志，并提供按用戶追蹤查看其所有操作的功能。

2.對電子病歷數(shù)據(jù)的創(chuàng)建、修改、刪除等任何操作自動生成、保存審計日志（至少包括操作時間、操作者、操作內(nèi)容等），并提供按審計項目追蹤查看其所有操作者、按操作者追蹤查看其所有操作等功能。

3.提供對用戶登錄所用的數(shù)字證書進行審計的功能。第十條 數(shù)據(jù)存儲與管理功能包含以下功能要求：

（一）必需的功能：

1.支持對各種類型的病歷資料的轉(zhuǎn)換、存儲管理，并采用公開的數(shù)據(jù)存儲格式，使用非特定的系統(tǒng)或軟件能夠解讀

電子病歷資料。

2.提供按標準格式存儲數(shù)據(jù)或?qū)⒁汛鎯?shù)據(jù)轉(zhuǎn)換為標準格式的功能；處理暫無標準格式的數(shù)據(jù)時，提供將以私有格式存儲的數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換為其他開放格式數(shù)據(jù)的功能。

3.在存儲的電子病歷數(shù)據(jù)項目中保留文本記錄。4.提供電子病歷數(shù)據(jù)長期管理和隨機訪問的功能。5.具有電子病歷數(shù)據(jù)備份和恢復(fù)功能；當電子病歷系統(tǒng)更新、升級時，應(yīng)當確保原有數(shù)據(jù)的繼承與使用。

6.具備保障電子病歷數(shù)據(jù)安全的制度和措施，有數(shù)據(jù)備份機制。

（二）推薦的功能：

1.以適當?shù)姆绞奖４嫱暾t(yī)療記錄，能夠以原有樣式再現(xiàn)醫(yī)療記錄。

2.當超出業(yè)務(wù)規(guī)則規(guī)定的時限或場景時，禁止再修改醫(yī)療記錄的功能。

3.有條件的醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當建立信息系統(tǒng)災(zāi)備體系。第十一條 患者隱私保護功能包含以下功能要求：

（一）必需的功能：

1.對電子病歷設(shè)置保密等級的功能，對操作人員的權(quán)限實行分級管理，用戶根據(jù)權(quán)限訪問相應(yīng)保密等級的電子病歷資料。授權(quán)用戶訪問電子病歷時，自動隱藏保密等級高于用戶權(quán)限的電子病歷資料。

2.當醫(yī)務(wù)人員因工作需要查看非直接相關(guān)患者的電子病歷資料時，警示使用者要依照規(guī)定使用患者電子病歷資料。

（二）推薦的功能：

提供對電子病歷進行患者匿名化處理的功能，以便在必要情況下保護患者健康情況等隱私。

第十二條 字典數(shù)據(jù)管理功能包含以下功能要求： 必需的功能：

1.提供各類字典條目增加、刪除、修改等維護功能。2.提供字典數(shù)據(jù)版本管理功能，字典數(shù)據(jù)更新、升級時，應(yīng)當確保原有字典數(shù)據(jù)的繼承與使用。

第三章 電子病歷系統(tǒng)的主要功能 第一節(jié) 電子病歷創(chuàng)建功能

第十三條 為患者創(chuàng)建電子病歷，必須賦予患者唯一的標識號碼，建立包含患者基本屬性信息的主索引記錄，確保患者的各種電子病歷相關(guān)記錄準確地與患者唯一標識號碼相對應(yīng)。

第十四條 電子病歷主索引創(chuàng)建功能包含以下功能要求：

必需的要求：

1.為患者（含急診或其他情況下身份不確定的患者）創(chuàng)建電子病歷并賦予統(tǒng)一編碼的唯一標識號碼功能，通過該標識號碼可查閱患者的電子病歷相關(guān)信息。

2.為每位患者電子病歷創(chuàng)建唯一的主索引，并記錄患者基本信息（應(yīng)當至少包括患者姓名、性別、出生日期、常駐地地址等），并能夠?qū)颊呋拘畔⑦M行必要的修改、補充和完善。

3.為患者分配其他類型標識的功能，如病案號、醫(yī)療保險號、身份證號等，并能將各類標識與電子病歷唯一標識號

碼進行關(guān)聯(lián)。

4.提供按照患者唯一標識號碼、其他類型標識、基本信息項等進行分類檢索，查詢患者基本信息的功能。

5.對患者基本信息主要項目（如姓名、性別、出生日期等）進行修改時，提供修改日志記錄的功能。

第十五條 電子病歷查重合并功能包含以下功能要求： 必需的功能：

提供電子病歷自動查重功能，能夠?qū)⑼换颊叩亩嘀仉娮硬v與該患者唯一標識號碼進行關(guān)聯(lián)，通過唯一標識號碼可查閱患者的電子病歷相關(guān)信息。

第二節(jié) 患者既往診療信息管理功能

第十六條 電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當提供患者既往診療信息的收集、管理、存儲和展現(xiàn)的功能，使醫(yī)護人員能夠全面掌握患者既往診療情況。

第十七條 既往疾病史管理功能包含以下功能要求：

（一）必需的功能：

1.對患者既往疾病診斷（或主訴）和治療情況等記錄內(nèi)容進行增加、修改、刪除等操作的功能，記錄內(nèi)容應(yīng)當至少包括疾?。ㄖ髟V）描述、診斷、診斷醫(yī)師、診斷日期等。

2.對患者既往手術(shù)史等記錄內(nèi)容進行增加、修改、刪除等操作的功能，記錄內(nèi)容應(yīng)當至少包括手術(shù)名稱、手術(shù)日期、術(shù)者等內(nèi)容。

3.對患者既往用藥史等記錄內(nèi)容進行增加、修改、刪除等操作的功能，記錄內(nèi)容應(yīng)當至少包括藥物名稱、用藥起止時間、用藥劑量、途徑、頻次等內(nèi)容。

4.采集患者既往門診診療有關(guān)信息的功能，門診診療信息應(yīng)當至少包括就診日期、就診科室、診斷等，并對患者的疾病診斷按照分類編碼錄入。

5.提供以自由文本方式錄入診斷（或主訴）、手術(shù)及操作名稱的功能。

（二）推薦的功能：

從患者本次就診記錄中自動提取診斷信息，并將其歸入診斷史中進行管理的功能。

第十八條 藥物過敏史和不良反應(yīng)史管理功能包含以下功能要求：

必需的功能：

對患者藥物過敏史和不良反應(yīng)史進行增加、刪除、修改等操作的功能，藥物過敏史記錄內(nèi)容應(yīng)當至少包括過敏藥物、過敏癥狀、嚴重程度、發(fā)生日期等；藥物不良反應(yīng)史記錄內(nèi)容應(yīng)當至少包括不良反應(yīng)癥狀、發(fā)生原因、嚴重程度、發(fā)生時間等。

第十九條 電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當能夠按照類別完整展現(xiàn)患者既往疾病史、藥物過敏史和不良反應(yīng)史、門診和住院診療信息等。

第三節(jié) 住院病歷管理功能

第二十條 住院病歷管理功能主要為醫(yī)療、護理和檢查檢驗結(jié)果等醫(yī)療電子文書提供創(chuàng)建、管理、存儲和展現(xiàn)等功能支持。

第二十一條 住院病歷創(chuàng)建功能包含以下功能要求：

（一）必需的功能：

1.按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》和《電子病歷基本規(guī)范（試行）》的要求，創(chuàng)建住院病歷各組成部分病歷資料的功能，并自動記錄創(chuàng)建時間（年、月、日、時、分）、創(chuàng)建者、病歷組成部分名稱。

2.提供住院病歷創(chuàng)建信息補記、修改等操作功能，對操作者應(yīng)當進行身份識別、保存歷次操作印痕、標記準確的操作時間和操作者信息。

（二）推薦的功能：

1.提供根據(jù)患者住院期間電子病歷記錄，自動生成病案首頁中住院天數(shù)、確診日期、出院診斷、手術(shù)及操作、費用信息、護理等信息的功能。

2.提供為臨床試驗病例、教學(xué)病例等特殊病歷資料進行標識的功能。

第二十二條 住院病歷錄入與編輯功能包含以下功能要求：

（一）必需的功能：

1.支持病歷各組成部分錄入與編輯的功能。

2.提供按照病歷組成部分、內(nèi)容和要求，根據(jù)電子病歷系統(tǒng)中相關(guān)數(shù)據(jù)，自動生成住院病歷部分內(nèi)容的功能。

3.提供自由文本錄入功能。

4.提供在住院病歷指定內(nèi)容中復(fù)制、粘貼患者本人住院病歷相同信息的功能；禁止復(fù)制、粘貼非患者本人信息的功能。

5.提供結(jié)構(gòu)化界面模板，可以按照住院病歷組成部分、疾病病種選擇所需模板；模板內(nèi)容應(yīng)當符合該疾病現(xiàn)有診療指南、規(guī)范要求。

6.提供為醫(yī)療機構(gòu)定制住院病歷默認樣式的功能，默認樣式包括紙張尺寸、字體大小、版面設(shè)置等。

7.提供暫時保存未完成住院病歷記錄，并授權(quán)用戶查看、修改、完成該病歷記錄，提供住院病歷記錄確認完成并記錄完成時間的功能。

8.提供住院病歷記錄雙簽名功能，當由實習(xí)醫(yī)師、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫病歷時，應(yīng)當經(jīng)過本醫(yī)療機構(gòu)注冊的醫(yī)師審閱、修改，并保留書寫者與審閱者的雙簽名。

9.防止對正處于編輯狀態(tài)的住院病歷在另一界面打開、編輯的功能。

（二）推薦的功能：

1.提供在住院病歷記錄中插入患者基本信息、醫(yī)囑信息、輔助檢查報告、生命體征信息等相關(guān)內(nèi)容的功能。

2.提供病歷記錄和內(nèi)容片斷兩級模板支持功能。3.提供結(jié)構(gòu)化病歷記錄項目內(nèi)容合理性檢查與提示功能，包括項目獨立檢查和項目之間、項目與患者個人特征間的相關(guān)性檢查。

4.提供包含展現(xiàn)樣式的病歷記錄錄入編輯和保存功能；提供所見即所得的病歷記錄錄入編輯功能。

（三）可選的功能：

1.提供在住院病歷記錄中嵌入圖片、表格、多媒體數(shù)據(jù)并進行編輯的功能。

2.提供在住院病歷記錄中插入來自于系統(tǒng)內(nèi)部或外部的疾病知識資料庫相關(guān)知識文本的功能。

3.提供常用術(shù)語詞庫輔助錄入功能，術(shù)語詞庫包括癥狀名稱、體征名稱、疾病名稱、藥物名稱、手術(shù)名稱、操作名

稱、護理級別名稱等。

4.提供結(jié)構(gòu)化（可交互元素）模板輔助錄入功能，并在病歷記錄中保留結(jié)構(gòu)化模板形成的結(jié)構(gòu)。

5.在病歷記錄錄入編輯過程中自動保存編輯內(nèi)容，并在系統(tǒng)出現(xiàn)異常中斷的情況下恢復(fù)正在編輯文檔的功能。

第二十三條 住院病歷記錄修改功能，包含以下功能要求：

（一）必需的功能：

1.提供病歷記錄的修改和刪除功能，并自動記錄、保存病歷記錄所有修改的痕跡，應(yīng)當至少包括修改內(nèi)容、修改人、修改時間等。

2.對病歷記錄按照用戶修改權(quán)限管理的功能，允許上級醫(yī)務(wù)人員修改下級醫(yī)務(wù)人員創(chuàng)建的病歷記錄。

（二）推薦的功能：

提供病歷記錄禁止修改及打印的設(shè)置功能。

第二十四條 病歷模板管理功能，包含以下功能要求：

（一）必需的功能：

1.提供用戶自定義病歷模板的功能，并對創(chuàng)建模板進行權(quán)限管理，能夠?qū)τ脩魟?chuàng)建的模板進行授權(quán)使用。

2.提供對病歷模板的使用范圍進行分級管理的功能，病歷模板使用范圍包括：創(chuàng)建者個人、科室、全院。

（二）可選的功能：

1.提供創(chuàng)建結(jié)構(gòu)化模板功能，結(jié)構(gòu)化模板至少包含單選項、多選項、必填項、填空、不可修改文本等元素。

2.提供模板中定義自動宏替換元素功能，宏替換元素可用于在病歷記錄中經(jīng)常出現(xiàn)的患者姓名、性別、主訴等內(nèi)容。

3.提供結(jié)構(gòu)化模板中，對結(jié)構(gòu)化元素設(shè)定錄入方式、取值范圍、校驗規(guī)則等屬性功能。

第二十五條 護理記錄管理功能包含以下功能要求： 必需的功能：

1.提供患者生命體征記錄功能，生命體征包括：體溫、脈搏、呼吸和血壓等。

2.提供自定義生命體征項目的功能。3.提供手術(shù)護理記錄單錄入功能。4.提供危重護理記錄單錄入功能。

第四節(jié) 醫(yī)囑管理功能

第二十六條 醫(yī)囑管理主要對醫(yī)囑下達、傳遞和執(zhí)行等進行管理，重點是支持住院及門（急）診的各類醫(yī)囑，保障醫(yī)囑實施的正確性，并記錄醫(yī)囑實施過程的關(guān)鍵時間點。

第二十七條 醫(yī)囑錄入的一般功能，適用于所有類型的醫(yī)囑（含門（急）診各類處方和醫(yī)囑），包含以下功能要求：

（一）必需的功能：

1.醫(yī)囑錄入功能應(yīng)當支持臨床所有類型醫(yī)囑及其內(nèi)容的錄入，醫(yī)囑內(nèi)容至少應(yīng)當包括長期醫(yī)囑起始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間、臨時醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名等。

2.在所有醫(yī)囑錄入和處理界面的明顯部位顯示患者信息的功能，患者信息應(yīng)當至少包括患者唯一標識號碼、姓名、性別、年齡等。

3.提供醫(yī)師級別與處方權(quán)相匹配的提示功能。4.提供醫(yī)囑模板輔助錄入功能和成組醫(yī)囑錄入功能，醫(yī)

師可以根據(jù)患者病情選擇、修改其中部分或全部醫(yī)囑，同時提供使用自由文本錄入醫(yī)囑的功能。

5.提供醫(yī)囑補錄入功能，因搶救危急患者需要下達口頭醫(yī)囑，應(yīng)當在搶救結(jié)束后即刻據(jù)實補記錄入，并給予特殊標識。

6.自動記錄醫(yī)囑錄入時間和錄入醫(yī)師信息的功能。7.提供醫(yī)囑雙簽名功能，當由實習(xí)醫(yī)師、試用期醫(yī)務(wù)人員和通過認定的進修醫(yī)務(wù)人員按照上級醫(yī)師要求下達醫(yī)囑時，應(yīng)當經(jīng)過本醫(yī)療機構(gòu)注冊的醫(yī)師審閱、修改、確認后生效，并保留書寫者與審閱者的雙簽名。

8.提供醫(yī)囑內(nèi)容完整性和基本合理性校驗功能。9.提供藥品、醫(yī)用耗材、診療項目等字典及分類檢索、編碼檢索、關(guān)鍵字檢索等功能，供用戶錄入醫(yī)囑使用。

10.提供顯示患者既往患病診療醫(yī)囑的功能。

（二）推薦的功能：

1.提供錄入、處理非本院藥物、診療項目的功能，以便給患者開具藥品外購處方，或開具外院診療申請單。

2.提供對醫(yī)囑的醫(yī)保政策符合性進行自動檢查和提示的功能。

3.提供顯示醫(yī)囑對應(yīng)的收費項目價格，顯示患者預(yù)交金金額信息的功能。

（三）可選的功能：

1.提供固定時間區(qū)間長期醫(yī)囑的錄入功能。2.提供提前錄入在未來某時刻生效的醫(yī)囑的功能。3.提供單一操作停止當前所有有效醫(yī)囑的功能，方便在患者術(shù)前或出院前停止所有醫(yī)囑。

第二十八條 藥物治療醫(yī)囑（含門（急）診處方）錄入功能，除滿足醫(yī)囑錄入的一般功能外，包含以下功能要求：

（一）必需的功能：

1.提供藥物治療醫(yī)囑錄入功能，醫(yī)囑內(nèi)容至少包括藥品名稱、規(guī)格、劑量、給藥途徑、使用頻次、錄入時間、執(zhí)行人、執(zhí)行起止時間、使用備注、抗菌藥物皮試等內(nèi)容。

2.在所有醫(yī)囑錄入和處理界面的明顯部位顯示患者是否有藥物過敏的標志功能。

3.提供主動提示藥品的常用劑量、用法，藥品說明書查詢功能，并根據(jù)藥品配伍禁忌、藥物過敏反應(yīng)進行醫(yī)囑自動審查和提示；按照臨床合理用藥有關(guān)規(guī)定，當醫(yī)師選擇限制性藥品和超常規(guī)劑量用藥時，系統(tǒng)提供警示。

4.按照《處方管理辦法》有關(guān)要求，對門（急）診處方進行審核并提示的功能。

5.提供抗菌藥物等特殊藥品分級使用管理的功能。6.提供自備藥的標識功能。

7.提供醫(yī)囑單、處方打印和輸出功能。

（二）推薦的功能：

1.提供常用藥物列表功能，包括?？瞥Ｓ盟幬?、疾病常用藥物列表等，并提示藥品價格、庫存情況等相關(guān)信息。

2.提供從患者既往用藥醫(yī)囑復(fù)制、導(dǎo)入，并進行修改后生成新醫(yī)囑的功能。

3.提供按照臨床合理用藥有關(guān)規(guī)定對醫(yī)囑、處方進行審核的功能，包括藥物合理性檢驗，藥物與醫(yī)療保險、新農(nóng)合等政策的符合性檢驗等。

4.提供按藥品通用名、商品名、藥品作用等關(guān)鍵詞進行

分類檢索藥品的功能。

5.提供住院患者出院帶藥處方打印功能。

（三）可選的功能：

1.提供根據(jù)患者年齡、體重、肝腎功能等個人情況計算藥品使用量的功能。

2.提供處方藥、非處方藥提示的功能。

3.提供按照《國家基本藥物目錄》、《國家處方集》對醫(yī)囑、處方進行審核和提示的功能。

4.提供醫(yī)療保險和新農(nóng)合用藥政策查詢功能，包括藥品目錄、特殊疾病用藥目錄、特殊藥物使用規(guī)定、用藥量規(guī)定、自費比例查詢等。

第二十九條 檢查檢驗類醫(yī)囑錄入和處理功能，除滿足醫(yī)囑錄入的一般功能外，包含以下功能要求：

（一）必需的功能：

1.提供檢查檢驗醫(yī)囑錄入功能，錄入內(nèi)容應(yīng)當至少包括檢查部位或標本類型、檢查項目、標本條件等內(nèi)容。

2.提供各類檢查檢驗申請單模板、項目字典等功能，項目字典包括檢查項目、取材部位和標本材料等字典。

3.提供生成檢查檢驗申請單時自動獲取患者基本信息和臨床診療信息的功能，并對申請單內(nèi)容完整性、合理性進行審核、提示。

4.提供為指定檢查檢驗醫(yī)囑標識緊急程度的功能。5.提供各類檢查檢驗申請單打印功能。

（二）推薦的功能：

1.提供結(jié)構(gòu)化檢查檢驗醫(yī)囑功能，能夠以結(jié)構(gòu)化方式錄入檢查部位、檢查項目等內(nèi)容。

2.提供檢查檢驗申請執(zhí)行狀態(tài)查詢功能。

3.提供為檢查檢驗申請與患者臨床診斷相關(guān)性審核的功能。

4.提供有關(guān)檢查檢驗項目的參考知識功能，包括檢查條件、注意事項等內(nèi)容。

第三十條 醫(yī)囑處理與執(zhí)行功能包含以下功能要求：

（一）必需的功能：

1.提供醫(yī)囑修改、提交、審核、執(zhí)行、回退、打印醫(yī)囑的功能。

2.當醫(yī)師新下達、停止、取消醫(yī)囑時，提供新開立、停止、取消醫(yī)囑列表及人工核查確認功能，并通過屏幕提示或聲音提醒等方式告知護士進行相應(yīng)處理。

3.當醫(yī)師取消醫(yī)囑時，系統(tǒng)自動按照臨床診療規(guī)范進行審核，并記錄醫(yī)囑取消時間和操作醫(yī)師信息。

4.提供按照醫(yī)囑內(nèi)容生成臨床所需各種執(zhí)行單的功能，并提供打印患者檢查檢驗標本條形碼或?qū)l形碼與患者標本進行關(guān)聯(lián)的功能。

5.提供醫(yī)囑執(zhí)行過程中，對患者標識、醫(yī)囑、執(zhí)行時間、藥品或標本容器進行核對和結(jié)果提示功能，并支持條形碼等計算機讀取手段的應(yīng)用。

6.提供根據(jù)醫(yī)囑類型、當前執(zhí)行情況、醫(yī)師、執(zhí)行護士等進行查詢并列表顯示患者醫(yī)囑的功能。

7.提供醫(yī)囑執(zhí)行結(jié)果（如過敏試驗結(jié)果，檢驗標本采集時間）的錄入并向醫(yī)師反饋的功能。

8.提供醫(yī)囑執(zhí)行情況的監(jiān)控功能，支持查詢醫(yī)囑的執(zhí)行時間、執(zhí)行人、核對時間、核對人等信息。

9.提供打印、選擇性打印、重新打印醫(yī)囑單、醫(yī)囑執(zhí)行單的功能。

（二）推薦的功能：

1.提供按需組合生成醫(yī)囑執(zhí)行單功能，能夠根據(jù)臨床實際需要，按照醫(yī)囑類型、醫(yī)囑內(nèi)容、藥品劑型、給藥途徑等項目組合生成各類醫(yī)囑執(zhí)行單。

2.提供床旁醫(yī)囑執(zhí)行的時間、執(zhí)行人的自動記錄功能。

（三）可選的功能：

1.提供對醫(yī)師提前錄入的醫(yī)囑在執(zhí)行當日提醒護士處理的功能。

2.提供重整醫(yī)囑并輸出、打印的功能。

第三十一條 醫(yī)囑模板管理功能包含以下功能要求：

（一）必需的功能：

1.提供醫(yī)囑模板創(chuàng)建、修改、刪除，并與字典實時同步的功能。

2.提供醫(yī)囑模板的分類管理功能，醫(yī)囑模板可以設(shè)置為公共模板、科室模板和個人模板，并設(shè)置相應(yīng)的管理權(quán)限。

（二）可選的功能：

1.提供根據(jù)既往醫(yī)囑內(nèi)容整合生成新醫(yī)囑模板的功能。2.提供構(gòu)建結(jié)構(gòu)化模板的功能，支持用戶定制結(jié)構(gòu)化診療項目申請單。

第五節(jié) 檢查檢驗報告管理功能

第三十二條 檢查檢驗報告管理功能主要為各類檢查、檢驗報告的采集、修改、告知與查閱、報告內(nèi)容展現(xiàn)等提供支持。

第三十三條 檢查檢驗報告修改功能包含以下功能要求：

（一）必需的功能：

允許檢查檢驗科室對已完成的報告進行修改的功能，并主動提示接收報告用戶檢查檢驗報告已被修改的功能。

（二）推薦的功能：

提供對報告的修改內(nèi)容、修改時間、修改人等信息進行記錄的功能。

第三十四條

檢查檢驗報告告知功能包含以下功能要求：

必需的功能：

1.用戶在登錄系統(tǒng)時或者在使用系統(tǒng)過程中，系統(tǒng)主動向用戶提示患者有新的檢查檢驗報告生成的功能。

2.主動向用戶提示患者檢查檢驗報告中存在異常結(jié)果和危急結(jié)果的功能，并進行危急值提示。

第三十五條 檢查檢驗報告內(nèi)容展現(xiàn)功能包含以下功能要求：

（一）必需的功能：

1.提供顯示檢查檢驗報告內(nèi)容的功能，報告內(nèi)容應(yīng)當至少包括檢查檢驗項目名稱、結(jié)果、標本采集時間、檢驗時間、操作者、報告審核者、審核時間等。

2.由報告方對檢查檢驗結(jié)果進行判讀，在顯示檢查檢驗報告時，明確提示該報告為初步報告或確認報告的功能。

3.顯示檢查檢驗報告時，系統(tǒng)應(yīng)當根據(jù)患者性別、年齡、生理周期等因素同時顯示檢查檢驗結(jié)果正常參考范圍。

4.提供檢查檢驗報告相關(guān)的圖像或影像展現(xiàn)功能，對圖

像或影像提供基本的瀏覽處理和測量功能。

5.提供檢查檢驗報告結(jié)果輸出、打印功能。

（二）推薦的功能：

提供向患者主動提示檢查檢驗報告異常結(jié)果的功能。第三十六條 外院檢查檢驗報告管理功能包含以下功能要求：

推薦的功能：

1.提供外院檢查檢驗報告采集功能，能將外院的電子檢查報告導(dǎo)入系統(tǒng)，或?qū)⑼庠旱募堎|(zhì)檢查報告掃描后歸集到本系統(tǒng)中統(tǒng)一管理和展現(xiàn)。

2.提供對外院檢查檢驗報告的來源進行標識，并對報告內(nèi)容進行歸類標引的功能。

第六節(jié) 電子病歷展現(xiàn)功能

第三十七條

病歷展現(xiàn)功能是以直觀、有效、便捷的方式展現(xiàn)患者的病歷資料，為醫(yī)護人員全面、有效掌握患者的病歷資料提供支持。

第三十八條

病歷資料的整理功能包含以下功能要求： 必需的功能：

提供按照就診時間順序、病歷資料類型分類整理患者醫(yī)療記錄的功能。

第三十九條

病歷資料的查詢功能包含以下功能要求： 必需的功能：

提供分類檢索、查閱病歷的功能。檢索項目應(yīng)當至少包括患者基本信息、就診時間、就診科室、接診醫(yī)師、疾病編碼信息等。

第四十條 電子病歷的瀏覽功能，包含以下功能要求：

（一）必需的功能：

提供可瀏覽患者各類電子病歷內(nèi)容的獨立軟件。

（二）推薦的功能：

提供基于WEB方式的電子病歷瀏覽軟件。

第四十一條 電子病歷的展現(xiàn)功能包含以下功能要求：

（一）必需的功能：

1.提供查閱并展現(xiàn)歷次就診病歷資料的功能，包括門（急）診、住院、體檢等不同的資料類型。

2.提供在各個醫(yī)療記錄顯示及處理界面中顯示患者基本信息的功能，患者基本信息應(yīng)當至少包括患者姓名、性別、年齡（出生日期）、患者唯一標識號碼、門診號（住院號）和病案號等。

3.提供將患者的生命體征觀察值以趨勢圖形式展現(xiàn)的功能。

（二）推薦的功能：

1.提供將患者歷次檢查檢驗結(jié)果數(shù)值型指標以趨勢圖形式展現(xiàn)的功能。

2.提供對文字型檢查檢驗結(jié)果，對照顯示歷史結(jié)果的功能。

（三）可選的功能：

1.提供同時展現(xiàn)多項生理指標的變化趨勢圖的功能。2.提供與病歷數(shù)據(jù)同時展現(xiàn)相關(guān)修改痕跡信息的功能，至少包括修改時間、修改人、修改內(nèi)容等信息。

第四十二條

電子病歷的打印/輸出功能包含以下功能要求：

（一）必需的功能：

1.提供將電子病歷中的各類醫(yī)療記錄進行紙張打印的功能，打印格式符合衛(wèi)生行政部門對紙質(zhì)病歷的相關(guān)要求。

2.提供電子病歷記錄按照最終內(nèi)容（不含修改痕跡）打印的功能。

3.提供電子病歷打印預(yù)覽、接續(xù)打印功能。

（二）推薦的功能：

1.提供將一次就診的病歷資料全部或部分進行批量打印的功能。

2.提供打印電子病歷中指定醫(yī)療記錄的功能。

（三）可選的功能：

1.提供對電子病歷資料打印或輸出的樣式進行編排的功能。

2.提供將電子病歷中的各類醫(yī)療記錄以電子文件格式導(dǎo)出的功能。

第七節(jié) 臨床知識庫功能

第四十三條 臨床知識庫功能為醫(yī)師開具醫(yī)囑、診療方案選擇等提供輔助支持。臨床知識庫應(yīng)用的重點是輔助醫(yī)師實施正確的診療措施，提供主動式提示與警告，規(guī)范診療行為。

第四十四條 臨床路徑管理知識庫功能包含以下功能要求：

（一）必需的功能：

1.提供根據(jù)患者病情人工確定進入特定病種臨床路徑管理的功能。

2.提供根據(jù)臨床路徑和醫(yī)師選擇，生成各類醫(yī)囑和檢查檢驗申請單的功能。

3.提供臨床路徑執(zhí)行、變異及其原因記錄的功能。4.提供臨床路徑定義、修訂的功能。

5.提供對臨床路徑執(zhí)行情況進行分析、統(tǒng)計的功能。

（二）可選的功能：

提供根據(jù)患者病情自動判斷并提示患者是否符合進入臨床路徑管理條件的功能。

第四十五條 臨床診療指南知識庫功能包含以下功能要求：

（一）必需的功能：

提供調(diào)閱、修訂臨床診療指南的功能。

（二）可選的功能：

提供根據(jù)臨床診療指南指導(dǎo)醫(yī)師、護士開展疾病診療、護理及健康指導(dǎo)工作的功能。

第四十六條 臨床資料庫功能包含以下功能要求：

（一）推薦的功能：

1.提供將既往典型病例、外部科技文獻存入資料庫，并可隨時調(diào)閱的功能。

2.提供根據(jù)關(guān)鍵詞對資料庫進行檢索的功能。

（二）可選的功能：

1.提供鏈接至外部資料庫的功能。2.提供對資料庫進行更新升級的功能。

第四十七條 合理用藥知識庫功能包含以下功能要求：

（一）必需的功能：

1.提供根據(jù)患者藥物過敏史對醫(yī)囑或處方進行審查并

提示警告的功能。

2.提供患者用藥的相互作用審查功能，審查范圍應(yīng)當包括新開藥物之間以及新開藥物與當前用藥之間的相互作用。

3.提供對醫(yī)囑或處方藥物劑量、給藥途徑合理性進行審查的功能，藥物劑量合理性要考慮患者體重、年齡等個體因素。

4.提供對醫(yī)囑或處方中的藥物與患者疾病之間的禁忌審查的功能。

5.提供藥物的副作用、禁忌癥提示功能，對需要監(jiān)控副作用的藥物，提示所需的檢查檢驗項目，并根據(jù)患者懷孕、哺乳狀況對藥物進行禁忌審查的功能。

6.提供對重復(fù)用藥進行審查的功能，重復(fù)用藥包括藥品名稱、藥物成分以及藥品類別重復(fù)的情況。

（二）推薦的功能：

1.提供當錄入患者新的藥物過敏史時，對當前用藥進行重新審查的功能。

2.提供分級顯示警告信息的功能，可設(shè)置僅顯示高級別的警告信息。

3.提供查閱藥物相互作用原理的功能。

4.提供對用藥劑量、藥物濃度及給藥途徑進行審查，并對不合理情況進行提醒和警示的功能。

5.提示抗菌藥物與耐藥菌監(jiān)測信息的功能。

（三）可選的功能：

1.提供對患者當前用藥與檢查檢驗申請之間可能存在的相互影響進行審查的功能。

2.提供在床旁給藥時顯示患者治療期間系統(tǒng)對用藥警

示信息的功能。

第四十八條 醫(yī)療保險政策知識庫功能包含以下功能要求：

（一）必需的功能：

1.提供當開具醫(yī)囑或處方時，按醫(yī)療保險用藥或診療項目目錄進行審查，并在超出醫(yī)療保險目錄范圍時給予提示的功能。

2.提供對醫(yī)療保險政策知識庫內(nèi)容進行維護的功能。

（二）可選的功能：

提供根據(jù)藥品價格、醫(yī)療保險政策等因素自動推薦可用藥品的功能。

第四十九條 對知識庫提示執(zhí)行情況記錄功能包含以下功能要求：

（一）必需的功能：

提供用戶根據(jù)患者病情自主選擇是否按照系統(tǒng)提示執(zhí)行的功能，允許用戶不按照系統(tǒng)給出的提示、警告、建議執(zhí)行相關(guān)操作。

（二）推薦的功能：

1.提供當系統(tǒng)對醫(yī)囑或處方內(nèi)容發(fā)出警示信息時，用戶對系統(tǒng)警示內(nèi)容遵從或忽略進行記錄的功能。

2.提供當用戶忽略系統(tǒng)警示信息時，錄入相關(guān)理由的功能。

第八節(jié) 醫(yī)療質(zhì)量管理與控制功能

第五十條 電子病歷系統(tǒng)通過對病歷數(shù)據(jù)的匯總、統(tǒng)計與分析，在病歷質(zhì)量管理與控制、合理用藥監(jiān)管、醫(yī)院感染

監(jiān)測、醫(yī)療費用監(jiān)控和高值耗材監(jiān)控等方面為醫(yī)療質(zhì)量管理與控制提供信息支持。

第五十一條 病歷質(zhì)量管理與控制功能，包含以下功能要求：

（一）必需的功能：

1.授權(quán)病歷質(zhì)量管理人員按項目選取、調(diào)用病歷的功能，項目應(yīng)當至少包括患者疾病名稱、病情、病區(qū)、經(jīng)治醫(yī)師等。

2.按照時限要求，對住院病歷記錄完成情況進行自動檢查，并對未按時完成的病歷記錄向責(zé)任醫(yī)師和病歷質(zhì)量管理人員進行提示的功能。

3.病歷質(zhì)量管理人員對病歷質(zhì)量評價與缺陷記錄，并將病歷質(zhì)量評價與缺陷反饋給責(zé)任醫(yī)師的功能。

4.提供對經(jīng)病歷質(zhì)量管理人員審查的病歷標記審查時間和審查者的功能。

5.提供病歷質(zhì)量管理人員自定義缺陷項目的功能。

（二）推薦的功能：

1.提供住院病歷記錄完成時限自定義功能。2.提供終末病歷質(zhì)量檢查評分功能。

3.提供病歷質(zhì)量管理人員對病歷缺陷內(nèi)容的糾正情況進行追蹤檢查的功能。

第五十二條 合理用藥監(jiān)控功能包含如下功能要求：

（一）必需的功能：

提供藥師在藥品調(diào)配時對患者處方或醫(yī)囑進行合理用藥自動和人工審查功能，將發(fā)現(xiàn)的問題進行記錄并反饋給責(zé)任醫(yī)師的功能。

（二）推薦的功能：

1.提供對超劑量、超時間、多聯(lián)使用抗菌藥物的處方和醫(yī)囑自動篩查和報告功能。

2.提供對指定單品種藥物，能夠檢索使用患者并實時調(diào)閱該患者病歷，進行用藥合理性審查的功能。

（三）可選的功能：

提供藥物使用量統(tǒng)計監(jiān)管功能，對藥物使用量的異常變化自動發(fā)現(xiàn)和報告。

第五十三條 醫(yī)院感染監(jiān)測功能包含以下功能要求：

（一）推薦的功能：

1.提供根據(jù)患者生命體征數(shù)據(jù)、檢驗結(jié)果、醫(yī)療操作、抗菌藥物使用記錄等數(shù)據(jù)自動篩查并綜合判斷住院患者疑似醫(yī)院感染病例的功能。

2.對集中出現(xiàn)類似醫(yī)院感染病例時，系統(tǒng)主動篩查并提示警告的功能。

（二）可選的功能：

疑似醫(yī)院感染病例經(jīng)醫(yī)院感染管理人員判斷為醫(yī)院感染確診病例時，系統(tǒng)實時將患者相關(guān)信息反饋給相關(guān)醫(yī)護人員的功能。提供醫(yī)院感染病例的獨立檢索功能。

第五十四條 醫(yī)療費用監(jiān)控功能包含以下功能要求： 必需的功能：

1.提供指定時期單病種費用統(tǒng)計、住院人均費用、床均費用和門診次均費用統(tǒng)計功能。

2.提供指定時期藥物收入占總收入比例統(tǒng)計功能。3.提供醫(yī)療保險患者醫(yī)療項目及費用審核功能。4.提供對患者診療相關(guān)費用支出情況實時監(jiān)控，對高值

耗材、貴重藥品使用的監(jiān)控管理功能。

第四章 電子病歷系統(tǒng)的擴展功能 第一節(jié) 電子病歷系統(tǒng)接口功能

第五十五條 電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當支持臨床科室與藥事管理、檢查檢驗、醫(yī)療設(shè)備管理、收費管理等部門之間建立數(shù)據(jù)接口，逐步實現(xiàn)院內(nèi)數(shù)據(jù)共享，優(yōu)化工作流程，提高工作效率。

第五十六條

藥事管理系統(tǒng)接口功能包含以下功能要求：

必需的功能：

1.提供與藥房管理系統(tǒng)的接口功能，能夠?qū)⑺幤丰t(yī)囑或處方實時發(fā)送至藥房。

2.提供與藥品庫存的提示功能，支持錄入藥品醫(yī)囑時查詢庫存狀態(tài)。

第五十七條 檢查檢驗系統(tǒng)接口功能包含以下功能要求：

（一）必需的功能：

提供與各類檢查檢驗系統(tǒng)的信息接口功能，能夠?qū)z查檢驗申請發(fā)送給執(zhí)行科室，并能接收檢查檢驗結(jié)果或報告的功能。

（二）推薦的功能：

提供查詢檢查檢驗執(zhí)行狀態(tài)的功能。

第五十八條 醫(yī)療設(shè)備管理接口功能包含以下功能要求：

必需的功能：

提供與醫(yī)療設(shè)備管理接口功能，能夠?qū)⒒颊呒捌湎嚓P(guān)信息發(fā)送給醫(yī)療設(shè)備，并能夠從醫(yī)療設(shè)備采集醫(yī)療數(shù)據(jù)，接收檢查結(jié)果或報告的功能。

第五十九條 收費管理系統(tǒng)接口功能包含以下功能要求：

必需的功能：

1.提供查詢患者預(yù)交金費用功能。

2.提供在開具醫(yī)囑或處方時，醫(yī)囑計費及查詢相關(guān)費用的功能。

第六十條 特定疾病病例(如傳染病病例)信息上報功能包含以下功能要求：

（一）推薦的功能：

提供與疫情網(wǎng)絡(luò)直報系統(tǒng)的數(shù)據(jù)對接，上報指定疾病病例信息的功能，接收指定疾病病例后，系統(tǒng)能夠自動生成或錄入病例有關(guān)信息，并上傳到指定的機構(gòu)。

（二）可選的功能：

提供根據(jù)患者診斷自動觸發(fā)指定疾病病例信息上報界面的功能。

第二節(jié) 電子病歷系統(tǒng)對接功能

第六十一條 與區(qū)域醫(yī)療信息系統(tǒng)對接功能包含以下功能要求：

推薦的功能：

1.提供與區(qū)域醫(yī)療信息系統(tǒng)共享本系統(tǒng)電子病歷的功能。

2.提供公立醫(yī)院與基層衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的信息系統(tǒng)對接

功能。

第六十二條 與居民電子健康檔案信息系統(tǒng)對接功能包含以下功能要求：

推薦的功能：

1.提供與居民電子健康檔案信息系統(tǒng)共享本系統(tǒng)電子病歷的功能。

2.提供與居民電子健康檔案信息系統(tǒng)對接，經(jīng)授權(quán)后可以實時調(diào)用患者有關(guān)居民電子健康檔案信息。

第六十三條 與新農(nóng)合信息系統(tǒng)對接功能包含以下功能要求：

推薦的功能：

提供與新農(nóng)合信息系統(tǒng)對接，因醫(yī)療費用結(jié)算審核需求，經(jīng)授權(quán)后可以定時調(diào)用本系統(tǒng)電子病歷的功能。

第五章 附則

第六十四條 各省級衛(wèi)生行政部門可根據(jù)本規(guī)范制訂本轄區(qū)相關(guān)實施細則。

第六十五條 本規(guī)范由衛(wèi)生部負責(zé)解釋。第六十六條 本規(guī)范自2011年1月1日起施行。