第一篇：使用椎間孔鏡TESSYS技術(shù)過程中術(shù)者避免接觸“X”線方法體會

使用椎間孔鏡TESSYS技術(shù)過程中術(shù)者避免接觸“X”線方法體會

丁洪偉、張瑩

（江蘇省第二中醫(yī)院骨傷科 江蘇 南京 210017）

丁洪偉（1964.1-）男 52歲，漢

碩士學(xué)歷，江蘇省第二中醫(yī)院骨傷科科主任，主任醫(yī)師，擅長脊柱疾病診治 聯(lián)系地址：江蘇省南京市建鄴區(qū)南湖路23號江蘇省第二中醫(yī)院 郵箱dinhow@sina.com 電話：***

腰椎間盤突出癥(LDH)是骨科的常見病和多發(fā)病,治療方法很多，自Mzxter和Barr在1934年經(jīng)椎板、半椎板切除腰椎間盤以來，人們對該病的認識不斷發(fā)展成熟，傳統(tǒng)開放式椎間盤髓核摘除術(shù)雖療效顯著，但創(chuàng)傷大，對椎體旁肌肉和韌帶組織損傷較大，并要切除部分關(guān)節(jié)突和椎板，可能導(dǎo)致脊柱的穩(wěn)定性的破壞[1]。術(shù)后臥床時間較久，遠期脊柱失穩(wěn)、繼發(fā)性椎間孔狹窄等并發(fā)癥。1997年Foley和Smith研制并首次報道后路椎間盤鏡技術(shù)（MED）,將傳統(tǒng)開放手術(shù)方法與現(xiàn)代微創(chuàng)內(nèi)窺鏡技術(shù)相結(jié)合,使開放式腰椎間盤手術(shù)達到微創(chuàng)化和內(nèi)窺鏡化。雖該技術(shù)可以應(yīng)用于各類腰椎間盤突出癥，但是因其手術(shù)入路和操作過程與小切口開窗方法相同，均經(jīng)椎旁肌入路和實施椎板開窗，肌肉韌帶和骨質(zhì)結(jié)構(gòu)破壞，其微創(chuàng)性有限。隨著微創(chuàng)脊柱外科技術(shù)的發(fā)展和器械的革新，經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)（PTED）將內(nèi)窺鏡技術(shù)和射頻、激光技術(shù)完美的結(jié)合，極大的降低了手術(shù)的并發(fā)癥及復(fù)發(fā)率，同時又擴大了手術(shù)的適應(yīng)癥，范圍已從單純的腰椎間盤突出癥擴展到能處理幾乎所有類型椎間盤突出，部分椎管狹窄椎間孔狹窄、鈣化等骨性病變；另一方面與開窗手術(shù)及MED相比，具備創(chuàng)傷更小，出血更少，麻醉更簡便，術(shù)后恢復(fù)更快等明顯的優(yōu)勢。目前臨床運用的經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下椎間盤切除術(shù)：Hoogland[2]等提出的TESSYS(Transforaminal Endoscopic Spine System)技術(shù)和Yeung等[3]的YESS(Yeung Endoscopy Spine System)技術(shù)。YESS技術(shù)是由椎間盤內(nèi)向外逐步切除椎間盤組織的單通道或雙通道技術(shù)。TESSYS技術(shù)是YESS技術(shù)的擴展和延伸，是通過單通道，由椎間盤外向內(nèi)依次切除椎間盤突出組織的技術(shù)。

盡管椎間孔鏡下腰椎間盤突出髓核摘除術(shù)的優(yōu)勢是顯而易見的，但也存在著學(xué)習(xí)曲線較長、手術(shù)視野小、手術(shù)時間相對較長。尤其是手術(shù)操作要通過影像上的“二維”可視化空間下進行，或“盲視”狀態(tài)下進行，手術(shù)醫(yī)師和患者需要長時間、多次暴露在放射線下，限制了其臨床應(yīng)用。就2013年12月-2014年7月27例腰椎間盤突出患者在我科采取椎間孔鏡技術(shù)治療，均采用TESSYS技術(shù)，進行回顧性總結(jié)分析，現(xiàn)報告如下： 臨床資料：

2013年12月至2014年7月我科治療腰椎間盤突出患者27例，男18例，女9例，年齡19-68歲，平均41.96±16.86歲，患者均有不同程度的腰部疼痛，下肢放射性疼痛的病史，病程平均1.5 年。全部患者術(shù)前均行腰椎正側(cè)位、動力位“X”線片、CT 及 MRI 檢查，L3/4椎間盤突出1例，L4/5 9例，L5/S1 17例，排除明顯椎間盤手術(shù)禁忌癥，均在局麻下行椎間孔鏡手術(shù)治療，1例患者椎間孔鏡側(cè)路穿刺失敗，改用椎間孔鏡后路完成手術(shù)，整個手術(shù)過程中術(shù)者未直接接觸放射線，“X”線曝光次數(shù)8-22次，平均11次。療效有效率100%，無術(shù)后并發(fā)癥，平均住院周期5.6日，隨訪3月，癥狀無反復(fù)。討論：

TESSYS技術(shù)的關(guān)鍵是通過側(cè)方入路以不同直徑的椎間孔絞刀，逐級切除下位椎的部分上關(guān)節(jié)突前下緣骨質(zhì)結(jié)構(gòu)，擴大椎間孔，然后將手術(shù)工作導(dǎo)管直接置入椎管，在內(nèi)窺鏡直視下，通過在椎間孔安全三角區(qū)、椎間盤纖維環(huán)之外，徹底清除突出或脫垂的髓核和增生的骨質(zhì)來解除對神經(jīng)根的壓力消除疼痛。由于TESSYS手術(shù)是經(jīng)擴大后的椎間孔進入椎管，不但手術(shù)工作套管比較容易置入，而且不經(jīng)過范圍比較狹小的Kambin三角進入椎間盤內(nèi)，有

效避免和降低了穿刺與置管過程中對神經(jīng)的損傷。

如何在盡量減少使用“X”投照輔助的情況下，順利、安全、快速的建立椎間孔鏡手術(shù)的工作通道是這項技術(shù)的難點之一。下面就我們的體會初步總結(jié)：

1.術(shù)前準備：術(shù)前選擇合適的病例至關(guān)重要：對于髂嵴較高、陡峭或者雙側(cè)L5橫突較大會給處理L5 /S1節(jié)段椎間盤穿刺帶來很大困難，本組1例患者因此原因椎間孔鏡側(cè)路穿刺失敗，改用椎間孔鏡后路完成手術(shù)；對于脫出髓核組織較多且游離較遠的患者，由于PTED工作通道的操作空間有限，可能出現(xiàn)脫出髓核清除不徹底，造成術(shù)后椎間盤組織殘留，使手術(shù)療效不佳；對于部分小關(guān)節(jié)增生內(nèi)聚嚴重，纖維環(huán)鈣化明顯，中央型椎管狹窄患者，應(yīng)用PTED進行手術(shù)難度高、時間長，同時要具備相應(yīng)的操作器械，選擇要慎重。

2.術(shù)中定位：

手術(shù)前一次性定位方法：使用TESSYS技術(shù)行經(jīng)皮椎間孔鏡下腰椎間盤摘除術(shù)通常術(shù)前要進行定位并在體表標記。其中包括髂脊線、棘突連線、病變椎間隙平行線、穿刺側(cè)椎間盤下位椎體上關(guān)節(jié)突頭端、穿刺針進針路線等。精確的將其標記在體表上往往需要反復(fù)多次透視、同時耗費時間。為此我們設(shè)計了一個定位板（如圖1、2），定位板由塑料膜和排列整齊的金屬小圓圈組成，圓心可通過記號筆。正位上的一次透視后對需要的所有標記線在板上的圓點標明，移除定位板，將點連成線即可完成體表標記。

圖1

圖2

3.術(shù)中穿刺：

L4/5進針技術(shù)的應(yīng)用：沿手術(shù)前體表已標記的進針方向緩緩刺入，在矢狀位上，初次進針寧靠背側(cè)不靠腹側(cè)，先找到關(guān)節(jié)突，然后再沿關(guān)節(jié)突調(diào)整針頭的斜面使其面向關(guān)節(jié)突緩緩滑進椎間孔。繼續(xù)進針，如果患者有根性疼痛或者抵到骨質(zhì)部分，說明位置位于可能偏向椎間盤的上方或下方，這時才需要透一下側(cè)位片來判定進行微調(diào)。如果遇到阻力繼續(xù)進針有脫空感，估計很有可能已經(jīng)進入椎間盤了（一次穿刺進針技術(shù)）。（如圖3、4）

圖3

圖4 L5/S1進針技術(shù)的應(yīng)用：由于髂脊的原因，L5/S1通過一次穿針進入椎間盤往往有一定難度，而且需要反復(fù)的透視定位。因此，我們通常采取二次進針法將穿刺針送入椎間隙。

方法：在進椎間孔前穿刺方法和L4/5相同，滑過關(guān)節(jié)突進入椎間孔后繼續(xù)進針，當針尖推進到椎體側(cè)方遇阻擋時，透視側(cè)位，如果針尖位于椎間隙及其上下2mm范圍，則不再需要反復(fù)透視調(diào)整進針方向，而是后退5到8mm，拔出內(nèi)芯，用21號的細穿刺針將針尖預(yù)彎后沿18號穿刺針筒內(nèi)插入，并根據(jù)18號穿刺針尖指定的位置調(diào)整預(yù)彎后的21號穿刺針的針頭指向。如果18號針頭偏下位椎體，則21號針頭預(yù)彎弧度向上。反之向下穿刺進入。待21號細針進入椎間盤后再將18號針送人（二次穿刺進針技術(shù)）。（如圖5-9）通過上述方法，大大減少了透視頻率，通常2-3次側(cè)位透視及能完成。

圖5

圖6

圖7

圖8

圖9

4、建立通道：

通常情況下，關(guān)節(jié)突磨削套管的放置往往需要在正位透視下完成，為了減少透視頻率我們采用了第三級磨鉆敲擊、反轉(zhuǎn)進入法，必要時配合鏡下磨鉆直視下二次擴大方法。磨鉆敲擊、反轉(zhuǎn)進入較磨鉆順轉(zhuǎn)進入更容易掌控。反轉(zhuǎn)即便遇到神經(jīng)根及時退回也不容易損傷。通

常三級磨鉆磨削后隨即安放工作套筒，將套管的斜面向背側(cè)植入。正位透視以確定。對手術(shù)過程中暴露不滿意時在通過套管的斜面旋轉(zhuǎn)、微調(diào)、鏡下磨鉆的再擴大解決。這樣也同樣顯著的減少了透視頻率。

總結(jié)：椎間孔鏡手術(shù)的缺陷之一是手術(shù)操作要通過影像上的“二維”可視化空間下進行，或“盲視”狀態(tài)下進行，因此術(shù)者心中必須要有清晰的三維解剖概念，清楚器械的置入的位置、深度和方向，同時要有較強的“二維”視圖下調(diào)整能力，通過一定的手術(shù)的積累，術(shù)者減少或完全不接觸放射線是完全可能的，術(shù)者避免了穿戴沉重的鉛衣也是一個附帶的便利，同時患者也可大大降低暴露在放射線下的時間。當然需要注意的是，在用鉸刀開窗的時候保護好重要解剖結(jié)構(gòu)，密切保持和患者的溝通，注意患者的下肢感覺，必要的透視是監(jiān)視手術(shù)安全的基礎(chǔ)。參考文獻：

【1】 Kohlboeck G, Greimel KV, Piotrowski WP, et al.Prognosis of multifactorial outcome in lumbar discectomy:a prospective longitudinal study investigating patients with disc prolapse.Clin J Pain.2004, Nov-Dec,20(6): 455-61.【2】 Hoogland T, Schubert M, Miklitz B, et al.Transforaminal posterolateral endoscopic discectomy with or without the combination of a low-dose chymopapain:a prospective randomized study in 280 consecutive cases[J].Spine, 2006, 31(24)：E890-897.【3】 Yeung AT.Minimally invasive disc surgery with the Yeung Endoscopic Spine System(YESS).Surg Technol Int,2000,8:267-277.