第一篇：新一輪醫(yī)改啟動(dòng),醫(yī)療器械行業(yè)成大贏家

2012年，是新一輪醫(yī)改的開(kāi)始。在宏觀環(huán)境尚未明晰的形勢(shì)下，當(dāng)前醫(yī)藥行業(yè)仍處于寒冬狀態(tài)，沒(méi)人能預(yù)測(cè)這種狀態(tài)還要持續(xù)多久，行業(yè)何時(shí)能夠回暖。但起碼醫(yī)療器械子行業(yè)的“堅(jiān)強(qiáng)”為整個(gè)醫(yī)藥行業(yè)帶來(lái)了一股暖意。

行業(yè)發(fā)展?jié)摿薮?/p>

作為支撐當(dāng)前醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的重要基礎(chǔ)產(chǎn)業(yè)，醫(yī)療器械產(chǎn)業(yè)現(xiàn)已被納入國(guó)家戰(zhàn)略性新興產(chǎn)業(yè)發(fā)展重點(diǎn)，享受著政策陽(yáng)光的照耀。

2011年11月，科技部發(fā)布了《醫(yī)學(xué)科技“十二五”規(guī)劃》，提出以重大新藥、醫(yī)療器械、中藥現(xiàn)代化為核心，發(fā)展生物醫(yī)藥戰(zhàn)略性新興產(chǎn)業(yè)，提高中高端醫(yī)療產(chǎn)品的國(guó)產(chǎn)化能力，提升產(chǎn)業(yè)規(guī)模和技術(shù)競(jìng)爭(zhēng)力。更令市場(chǎng)期待的是，科技部的重點(diǎn)專(zhuān)項(xiàng)《“十二五”醫(yī)療器械產(chǎn)業(yè)科技發(fā)展專(zhuān)項(xiàng)規(guī)劃》已經(jīng)完成并進(jìn)入征求意見(jiàn)階段，出臺(tái)的腳步漸行漸近。各項(xiàng)政策的相繼出臺(tái)更堅(jiān)定了醫(yī)療器械產(chǎn)業(yè)發(fā)展的信心。

各國(guó)人均醫(yī)療器械費(fèi)用比較(單位：美元)

資料來(lái)源：前瞻資訊產(chǎn)業(yè)研究院《2011-2015年中國(guó)醫(yī)療器械行業(yè)產(chǎn)銷(xiāo)需求與投資預(yù)測(cè)分析報(bào)告》

目前我國(guó)醫(yī)療器械消費(fèi)嚴(yán)重不足，從人均醫(yī)療器械費(fèi)用來(lái)看，我國(guó)目前醫(yī)療器械人均費(fèi)用僅為6美元/人，而主要發(fā)達(dá)國(guó)家人均醫(yī)療器械費(fèi)用大都在100美元/人以上，瑞士更是達(dá)到了驚人的513美元/人。而隨著哦外國(guó)步入老齡化社會(huì)，必然催生更大的醫(yī)療器械產(chǎn)品需求，從而拉動(dòng)醫(yī)療器械行業(yè)的爆發(fā)式增長(zhǎng)。

前瞻產(chǎn)業(yè)研究院醫(yī)療器械行業(yè)研究小組的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，2010年，我國(guó)醫(yī)療器械行業(yè)產(chǎn)值突破1000億元，增長(zhǎng)率為23%。預(yù)計(jì)到2015年，中國(guó)整個(gè)醫(yī)療儀器與設(shè)備市場(chǎng)規(guī)模將翻一番，復(fù)合增長(zhǎng)率將維持在20%-30%，行業(yè)發(fā)展?jié)摿薮蟆?/p>

事實(shí)上，與藥品相比，醫(yī)療器械仍處于相對(duì)滯后的發(fā)展階段，在全國(guó)基層衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療器械和設(shè)備中，仍有較大一部分是上世紀(jì)80年代中期的產(chǎn)品，目前正處于全面更新?lián)Q代階段。在新醫(yī)改不斷推動(dòng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)的背景下，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療器械和設(shè)備的更新?lián)Q代正在逐步釋放對(duì)質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的醫(yī)療器械產(chǎn)品的需求。

此外，我國(guó)“十二五”規(guī)劃鼓勵(lì)社會(huì)資本進(jìn)入醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域，民營(yíng)醫(yī)院和高端醫(yī)院的快速發(fā)展也將帶動(dòng)醫(yī)療器械行業(yè)的發(fā)展。

家用子行業(yè)最被看好

在醫(yī)療器械行業(yè)整體向好的趨勢(shì)下，受政策重點(diǎn)扶持且市場(chǎng)缺口大的子行業(yè)前景更為看好，其中家用醫(yī)療器械市場(chǎng)無(wú)疑成為業(yè)內(nèi)人士的焦點(diǎn)。

目前，我國(guó)家用醫(yī)療器械市場(chǎng)正處在高速增長(zhǎng)的初期，含苞待放。隨著人民生活需求和消費(fèi)結(jié)構(gòu)將發(fā)生重大變化，對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和自我保健的需求將大幅度增加，家用醫(yī)療器械市場(chǎng)的缺口正在擴(kuò)大。

前瞻產(chǎn)業(yè)研究院的《2011-2015年中國(guó)醫(yī)療器械行業(yè)產(chǎn)銷(xiāo)需求與投資預(yù)測(cè)分析報(bào)告》顯示，在中國(guó)龐大的人口基數(shù)下，我國(guó)家用醫(yī)療器械的普及率遠(yuǎn)低于10%。家用醫(yī)療器械產(chǎn)品僅占國(guó)內(nèi)醫(yī)療器械市場(chǎng)總銷(xiāo)售額的14%，而在國(guó)外這一比例一般在25%左右。2009年中國(guó)人均家用醫(yī)療器械費(fèi)用不到7元，相對(duì)于美國(guó)的90元/人以及日本的75元/人，有極大的提升空間。

據(jù)了解，電子血壓計(jì)、血糖儀、氧氣機(jī)、數(shù)碼經(jīng)絡(luò)治療儀、電子體溫計(jì)、計(jì)步器等家用醫(yī)療器械均在藥店終端銷(xiāo)售情況良好。

筆者認(rèn)為，目前我國(guó)家用醫(yī)療器械領(lǐng)域的主要問(wèn)題是進(jìn)入壁壘低，導(dǎo)致行業(yè)競(jìng)爭(zhēng)異常激烈，企業(yè)要脫穎而出需要兩個(gè)條件，一是要有強(qiáng)大的OTC渠道把握能力，二則是要建設(shè)醫(yī)院渠道。

本文作者：朱茜（前瞻網(wǎng)資深產(chǎn)業(yè)研究員、分析師）

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第二篇：十二五規(guī)劃熱議---醫(yī)療器械行業(yè)聚焦新醫(yī)改時(shí)代

“十二五”規(guī)劃熱議 醫(yī)療器械行業(yè)聚焦新醫(yī)改時(shí)代

發(fā)布日期：2010-10-20

來(lái)源: 中國(guó)醫(yī)藥123網(wǎng)

第64屆中國(guó)國(guó)際醫(yī)療器械博覽會(huì)（CMEF）于10月12日至15日在沈陽(yáng)國(guó)際展覽中心舉辦。此次盛會(huì)共吸引了國(guó)內(nèi)外2000多個(gè)醫(yī)療設(shè)備公司參展，占用標(biāo)準(zhǔn)展位5000多個(gè)。2010年是我國(guó)“十一五”規(guī)劃的收官之年，同時(shí)又是全面推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革承上啟下的關(guān)鍵一年。逐漸深化的新醫(yī)改和即將出臺(tái)的“十二五”規(guī)劃，無(wú)疑是業(yè)內(nèi)關(guān)注的焦點(diǎn)，政策帶來(lái)的機(jī)遇與挑戰(zhàn)也成為本次大會(huì)多方熱議的話題。

“十二五”規(guī)劃提振市場(chǎng)信心

醫(yī)療影像區(qū)是本次CMEF專(zhuān)業(yè)分區(qū)中最大的一個(gè)展區(qū)，產(chǎn)品涵蓋放射、超聲、核醫(yī)學(xué)以及介入學(xué)科領(lǐng)域，涉及15大類(lèi)，新華醫(yī)療、邁瑞、東軟、萬(wàn)東、銳珂、魚(yú)躍、GE、西門(mén)子、飛利浦、島津等國(guó)內(nèi)外知名企業(yè)悉數(shù)參展。不過(guò)，此次的醫(yī)療信息化等IT展區(qū)明顯小于今年4月的深圳展會(huì)，業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為傳統(tǒng)的設(shè)備制造企業(yè)更需要這種集中展示的形式。

記者發(fā)現(xiàn)，此前盛傳將要出臺(tái)的醫(yī)療器械“十二五”規(guī)劃，成為參展商的熱門(mén)話題?？萍疾可鐣?huì)發(fā)展司相關(guān)負(fù)責(zé)人表示，技術(shù)研究、產(chǎn)品研發(fā)、平臺(tái)搭建以及基地建設(shè)，將是“十二五”期間我國(guó)醫(yī)療器械產(chǎn)業(yè)的發(fā)展重點(diǎn)。業(yè)內(nèi)普遍認(rèn)為，未來(lái)我國(guó)將大力調(diào)整醫(yī)療器械產(chǎn)業(yè)的發(fā)展方向和產(chǎn)品結(jié)構(gòu)，扶持和發(fā)展自主知識(shí)產(chǎn)權(quán)，以推動(dòng)產(chǎn)業(yè)發(fā)展。科技部中國(guó)生物技術(shù)發(fā)展中心主任王宏廣表示，生物產(chǎn)業(yè)正在成為各國(guó)高技術(shù)產(chǎn)業(yè)競(jìng)爭(zhēng)的焦點(diǎn)，生物經(jīng)濟(jì)正在成為全球新的經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)點(diǎn)，中國(guó)生物產(chǎn)業(yè)2020年將突破6萬(wàn)億元，當(dāng)前必須加快科技成果產(chǎn)業(yè)化的速度。

據(jù)消息人士透露，醫(yī)療器械產(chǎn)業(yè)“十二五”規(guī)劃中，將特別提出鼓勵(lì)企業(yè)加大與外資合作，實(shí)施“走出去”戰(zhàn)略。其實(shí)，我國(guó)醫(yī)療企業(yè)開(kāi)拓美國(guó)市場(chǎng)已有成功先例。2008年通過(guò)收購(gòu)美國(guó)企業(yè)進(jìn)入美國(guó)市場(chǎng)的邁瑞國(guó)際醫(yī)療有限公司，目前自主研發(fā)產(chǎn)品已有近40%打入國(guó)際市場(chǎng)。而魚(yú)躍醫(yī)療產(chǎn)品也已獲得日本、歐盟等進(jìn)口地區(qū)的認(rèn)證。該公司董事長(zhǎng)秘書(shū)陳堅(jiān)表示，由于國(guó)際認(rèn)證對(duì)產(chǎn)品質(zhì)量要求較高，時(shí)間等相關(guān)成本較高，“搶先獲得國(guó)際認(rèn)證的企業(yè)會(huì)具備先發(fā)優(yōu)勢(shì)，競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手在短期內(nèi)難以超越。”

來(lái)自醫(yī)保商會(huì)的數(shù)據(jù)顯示，今年下半年醫(yī)療器械產(chǎn)業(yè)的出口增速有望延續(xù)上半年的迅猛勢(shì)頭，全年增速將達(dá)到18%～20%?！爸袊?guó)造”的醫(yī)療器械正憑借高性?xún)r(jià)比成為越來(lái)越多國(guó)際廠商的選擇目標(biāo)?！鞍l(fā)展海外戰(zhàn)略是陽(yáng)普醫(yī)療堅(jiān)定不移的目標(biāo)。”廣州陽(yáng)普醫(yī)療科技股份有限公司董事長(zhǎng)鄧冠華告訴記者，以真空采血管為例，我國(guó)一年的人均消費(fèi)量不到1支，而日本的人均消費(fèi)量為4支，美國(guó)是10支。據(jù)悉，美國(guó)醫(yī)療市場(chǎng)中醫(yī)療器械消費(fèi)量占整個(gè)醫(yī)藥消費(fèi)總額的40%～50%，相比之下，我國(guó)醫(yī)療器械產(chǎn)業(yè)發(fā)展存在巨大空間。

中投顧問(wèn)醫(yī)藥行業(yè)研究員郭凡禮認(rèn)為，根據(jù)《國(guó)家中長(zhǎng)期科學(xué)和技術(shù)發(fā)展規(guī)劃綱要》，未來(lái)，我國(guó)醫(yī)療器械發(fā)展將分為兩個(gè)層面：一方面是技術(shù)和產(chǎn)品研發(fā)。在新醫(yī)改的穩(wěn)步推行下，加大醫(yī)療器械產(chǎn)品的研發(fā)是目前的重點(diǎn)。另一方面是產(chǎn)業(yè)平臺(tái)搭建和基地建設(shè)。關(guān)于這方面，目前亟待改變 “散、亂、差”的局面，實(shí)現(xiàn)健康發(fā)展。

高端設(shè)備仍受青睞

由于新醫(yī)改的啟動(dòng)，使得醫(yī)院有了更多的活力，高端設(shè)備已不再是三甲醫(yī)院所獨(dú)有，很多二級(jí)醫(yī)院也紛紛采購(gòu)CT、核磁共振等高端檢驗(yàn)設(shè)備，這讓整個(gè)市場(chǎng)看起來(lái)異?；鸨??！拔覀?cè)?jì)劃今年只賣(mài)10臺(tái)設(shè)備，沒(méi)想到訂貨量達(dá)到了25臺(tái)，中國(guó)醫(yī)療市場(chǎng)太火爆了！”一家美國(guó)醫(yī)療設(shè)備公司如此表示。而業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為，基于龐大的人口基數(shù)和相對(duì)滯后的設(shè)備水平，中國(guó)市場(chǎng)對(duì)高端設(shè)備的需求在未來(lái)5年內(nèi)還將穩(wěn)步增長(zhǎng)。

在本次CMEF上，機(jī)器人外科手術(shù)系統(tǒng)等高科技設(shè)備頻頻亮相。一專(zhuān)家告訴記者，手術(shù)機(jī)器人可以在心臟手術(shù)、泌尿外科手術(shù)、婦產(chǎn)科手術(shù)、切除手術(shù)、移植手術(shù)中完全替代人手。機(jī)械臂完全模仿人手腕動(dòng)作，控制力度遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)人手，并且擁有機(jī)械手穩(wěn)定而不疲勞，在狹窄解剖區(qū)域中比人手更靈活等優(yōu)點(diǎn)，能夠有效縮短患者住院時(shí)間、減少手術(shù)并發(fā)癥和手術(shù)出血。醫(yī)博會(huì)上一款專(zhuān)門(mén)為早產(chǎn)嬰兒以及患兒設(shè)計(jì)的新生兒呼吸機(jī)，也引起了與會(huì)者的極大興趣。這種呼吸機(jī)每次送氣都由患兒觸發(fā)，每次呼吸時(shí)機(jī)與人體密切聯(lián)動(dòng)，可以有效降低呼吸做功，縮短撤機(jī)時(shí)間，在保證足夠供氧的同時(shí)，幫助鍛煉呼吸肌，促使早產(chǎn)兒呼吸肌早日成熟。

不過(guò)，也有專(zhuān)家指出，國(guó)產(chǎn)高端產(chǎn)品仍然十分缺乏。中科院院士陳亞珠表示，目前我國(guó)醫(yī)療器械產(chǎn)業(yè)仍然存在自主創(chuàng)新產(chǎn)品缺乏、過(guò)多依賴(lài)進(jìn)口產(chǎn)品、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)器械落后等問(wèn)題。來(lái)自上海醫(yī)療器械行業(yè)協(xié)會(huì)數(shù)據(jù)顯示，2009年上海醫(yī)療器械行業(yè)產(chǎn)值約120億元，同比增長(zhǎng)17.4%，但是在醫(yī)療器械一、二、三類(lèi)產(chǎn)品中，比較高端的三類(lèi)產(chǎn)品（如可植入體內(nèi)的器械），只占兩成左右。一位參觀展會(huì)的醫(yī)生表示，他所在醫(yī)院使用的人工關(guān)節(jié)等高質(zhì)耗材并非本土產(chǎn)品，“只有棉花紗布等常用國(guó)貨”。專(zhuān)家表示，國(guó)內(nèi)醫(yī)療器械的出口結(jié)構(gòu)中，手術(shù)用巾、按摩器具等仍是傳統(tǒng)項(xiàng)目，大多數(shù)國(guó)內(nèi)企業(yè)還沒(méi)有形成標(biāo)志性產(chǎn)品和核心競(jìng)爭(zhēng)力。

空軍航空醫(yī)學(xué)研究所、航空醫(yī)學(xué)工程研究中心主任、中國(guó)工程院院士俞夢(mèng)孫認(rèn)為，“看病貴”的一個(gè)重要原因就出在醫(yī)療器械上，檢查費(fèi)和治療費(fèi)都很貴?！耙环矫媸轻t(yī)院購(gòu)買(mǎi)這些儀器的價(jià)格高，另一方面是檢查和治療的項(xiàng)目被劃分得過(guò)細(xì)，醫(yī)療過(guò)程越來(lái)越復(fù)雜，名目繁多的檢查和治療累加在一起，費(fèi)用自然就高了”。俞夢(mèng)孫院士指出，中國(guó)的醫(yī)療應(yīng)該從以疾病治療為中心轉(zhuǎn)向以健康維護(hù)為中心，同時(shí)在健康維護(hù)和疾病治療中重視人的整體狀態(tài)調(diào)控和治療，而不是將檢測(cè)和治療分成細(xì)碎的項(xiàng)目，分裂開(kāi)來(lái)進(jìn)行。

其實(shí)，高端器械國(guó)產(chǎn)化可以極大降低醫(yī)療成本。例如，微創(chuàng)醫(yī)療器械（上海）有限公司歷經(jīng)10年研發(fā)的心血管支架產(chǎn)品，比起3萬(wàn)多元的進(jìn)口支架，成本降低50%以上。微創(chuàng)的高性?xún)r(jià)比產(chǎn)品，令國(guó)外產(chǎn)品也大幅降價(jià)到1萬(wàn)多元，最終獲益的是患者?！巴苿?dòng)醫(yī)療器械行業(yè)自主發(fā)展，還需要具體產(chǎn)業(yè)政策支持?！标悂喼楸硎?，醫(yī)療器械科技成果至少需要三五年轉(zhuǎn)化期，沒(méi)有一兩千萬(wàn)元投入也無(wú)法產(chǎn)出，這需要相關(guān)部門(mén)以政策性資金等方式加以推動(dòng)，幫助具有良好前景的企業(yè)走完全程。

醫(yī)改擴(kuò)容效應(yīng)延伸

在10年前，二甲醫(yī)院都希望建立龐大而完備的自有檢驗(yàn)科，這給醫(yī)院帶來(lái)沉重的設(shè)備和人員成本壓力。今天，越來(lái)越多的地方政府開(kāi)始接受將部分檢驗(yàn)、CT業(yè)務(wù)外包給獨(dú)立實(shí)驗(yàn)室等第三方機(jī)構(gòu)，以節(jié)約醫(yī)療資源、降低醫(yī)院運(yùn)營(yíng)成本。中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)檢驗(yàn)醫(yī)師分會(huì)會(huì)長(zhǎng)從玉隆告訴記者，“我國(guó)體外診斷行業(yè)在2006年總產(chǎn)值為44億元，2008年是60億元，預(yù)計(jì)到2012年將達(dá)到129億元?！睆挠衤≌J(rèn)為，飛速發(fā)展的體外診斷行業(yè)，對(duì)該行業(yè)管理者的市場(chǎng)分析和決策能力、科研人員的素質(zhì)和創(chuàng)新水平提出了更高要求。

“金域的發(fā)展非?？?，市場(chǎng)對(duì)第三方檢驗(yàn)的需求超乎我們的預(yù)計(jì)?！弊鳛橹袊?guó)最早獲得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的獨(dú)立實(shí)驗(yàn)室，金域檢驗(yàn)于1994年進(jìn)入醫(yī)學(xué)檢測(cè)服務(wù)領(lǐng)域，現(xiàn)在已經(jīng)在廣州、南京、濟(jì)南、西安、合肥、鄭州、重慶、長(zhǎng)春、昆明、長(zhǎng)沙、貴陽(yáng)和沈陽(yáng)等城市建立了具有一定規(guī)模的綜合性檢測(cè)中心。金域董事長(zhǎng)梁耀明表示，隨著新醫(yī)改的逐步深化，醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)正在經(jīng)歷一次深刻的結(jié)構(gòu)變革。

而銳珂醫(yī)療等老牌制造企業(yè)，也在不斷拓展新領(lǐng)域。本屆展會(huì)的主題為“論道，醫(yī)療系統(tǒng)解決方案”。銳珂、GE、東軟等企業(yè)都紛紛推出整體解決方案，涵蓋了設(shè)備、軟件、后續(xù)服務(wù)和信息平臺(tái)。例如，銳珂的DRX“魔幻家族”為放射科醫(yī)生提供了更貼心的解決方案。目前，市場(chǎng)上數(shù)字化放射成像集中在CR和DR兩種模式，但沒(méi)有出現(xiàn)可以兼顧兩者優(yōu)勢(shì)的產(chǎn)品，“魔卡”DRX-1則填補(bǔ)了這一空白，適合多種普通放射成像的應(yīng)用，“魔卡”DRX-1在5秒鐘內(nèi)能把傳統(tǒng)射線或計(jì)算機(jī)輔助射線成像系統(tǒng)轉(zhuǎn)換成DR。同時(shí)，緊湊型影像設(shè)備正逐漸形成氣候，多家公司發(fā)布了緊湊型的X光機(jī)、CT或其他設(shè)備。此外，由于中國(guó)女性乳腺癌患者增速比較快，包括西門(mén)子等公司推出了整套“女性關(guān)愛(ài)”解決方案。

衛(wèi)生部科教司司長(zhǎng)何維指出，中國(guó)人的健康面臨著諸多挑戰(zhàn)，在一個(gè)龐大人口數(shù)量基礎(chǔ)上，醫(yī)療器械產(chǎn)業(yè)對(duì)醫(yī)療保障起著重要的支撐作用，要降低百姓看病的成本必須發(fā)展中國(guó)自己研發(fā)的高新技術(shù)醫(yī)療器械。計(jì)算機(jī)技術(shù)、網(wǎng)絡(luò)技術(shù)、微電子技術(shù)、精密加工技術(shù)和新材料技術(shù)的快速發(fā)展，也促使醫(yī)療器械產(chǎn)業(yè)的技術(shù)革新與產(chǎn)品更新?lián)Q代的速度加快，中國(guó)必須跟上這樣快速的腳步。隨著技術(shù)進(jìn)步，我國(guó)醫(yī)療器械企業(yè)迅速崛起，逐步實(shí)現(xiàn)進(jìn)口替代，從中低端市場(chǎng)向高端市場(chǎng)突破。同時(shí)在各國(guó)降低醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用的大背景下，我國(guó)醫(yī)療器械企業(yè)產(chǎn)品出口將面臨前所未有的發(fā)展機(jī)遇。醫(yī)療器械行業(yè)涉及多學(xué)科交叉技術(shù)，行業(yè)呈現(xiàn)出多、小、散、跨度大的特點(diǎn)，行業(yè)集中度提升和行業(yè)整合是大勢(shì)所趨，假以時(shí)日，具備優(yōu)秀基因的中國(guó)本土企業(yè)將脫穎而出。

華創(chuàng)證券楊曉昊認(rèn)為，過(guò)去10年我國(guó)醫(yī)療器械市場(chǎng)增速始終快于藥品市場(chǎng)，即便如此，我國(guó)醫(yī)療器械行業(yè)目前仍處于“初生”階段。目前我國(guó)醫(yī)療器械市場(chǎng)規(guī)模占醫(yī)藥總市場(chǎng)規(guī)模的14%，與全球醫(yī)療器械占醫(yī)藥總市場(chǎng)規(guī)模的42%相比，存在消費(fèi)結(jié)構(gòu)調(diào)整帶來(lái)的巨大發(fā)展空間，預(yù)計(jì)未來(lái)我國(guó)醫(yī)療器械市場(chǎng)增速仍將繼續(xù)快于藥品行業(yè)增速。中短期看，在新醫(yī)改政策下，國(guó)家加大對(duì)基層醫(yī)療服務(wù)體系的建設(shè)，“填補(bǔ)缺口”和“更新?lián)Q代”將促進(jìn)中低端醫(yī)療器械市場(chǎng)的迅速增長(zhǎng)。而消費(fèi)升級(jí)、人口老齡化、技術(shù)革命是推動(dòng)我國(guó)醫(yī)療器械市場(chǎng)長(zhǎng)期快速增長(zhǎng)的內(nèi)生性動(dòng)力。

據(jù)消息人士稱(chēng)，國(guó)家已將醫(yī)療器械產(chǎn)業(yè)納入新興戰(zhàn)略型產(chǎn)業(yè)，醫(yī)療器械產(chǎn)業(yè)要為醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系和醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變提供支撐。目前，我國(guó)醫(yī)療器械產(chǎn)業(yè)還存在產(chǎn)品技術(shù)落后、創(chuàng)新鏈條脫節(jié)和研發(fā)能力薄弱等問(wèn)題?？萍疾空龂@《國(guó)家中長(zhǎng)期科學(xué)和技術(shù)發(fā)展規(guī)劃綱要(2006年～2020年)》，積極開(kāi)展國(guó)家“十二五”科技規(guī)劃研究制定工作。同時(shí)，依托中國(guó)醫(yī)療器械產(chǎn)業(yè)技術(shù)創(chuàng)新聯(lián)盟，加緊推進(jìn)農(nóng)村社區(qū)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)普及型醫(yī)療器械、大中型醫(yī)院中高端醫(yī)療器械、家庭及體檢康復(fù)類(lèi)器械、公共衛(wèi)生和應(yīng)急救援設(shè)備等產(chǎn)品研發(fā)。

據(jù)悉，今后一段時(shí)間，醫(yī)療器械產(chǎn)業(yè)發(fā)展思路將以提高企業(yè)技術(shù)研發(fā)能力為核心，調(diào)整產(chǎn)業(yè)發(fā)展方向和產(chǎn)品結(jié)構(gòu)，扶持和發(fā)展民族醫(yī)療器械產(chǎn)業(yè)；以醫(yī)療衛(wèi)生體制改革為契機(jī)，以滿(mǎn)足臨床需求為導(dǎo)向，發(fā)展適合中國(guó)國(guó)情的醫(yī)療器械產(chǎn)品；以大中型醫(yī)療器械產(chǎn)品和適宜產(chǎn)品的綜合開(kāi)發(fā)為重點(diǎn)，帶動(dòng)相關(guān)學(xué)科整合與技術(shù)集成；以重大產(chǎn)品為目標(biāo)，通過(guò)關(guān)鍵部件和核心技術(shù)的突破，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療設(shè)備整機(jī)和系統(tǒng)的全面升級(jí)。

相關(guān)鏈接：

CMEF搭建器械創(chuàng)新平臺(tái)

中國(guó)國(guó)際醫(yī)療器械博覽會(huì)（CMEF），始創(chuàng)于1979年，每年春秋兩屆，在經(jīng)歷了30年的不斷創(chuàng)新、自我完善，已成為亞太地區(qū)最大的醫(yī)療器械及相關(guān)產(chǎn)品、服務(wù)展覽會(huì)。展出內(nèi)容全面涵蓋了包括醫(yī)用影像、體外診斷、電子、光學(xué)、急救、康復(fù)護(hù)理以及醫(yī)療信息技術(shù)、外包服務(wù)等上萬(wàn)種產(chǎn)品，直接并全面服務(wù)于醫(yī)療器械行業(yè)從源頭到終端整條醫(yī)療產(chǎn)業(yè)鏈。近些年，每一屆都有來(lái)自20多個(gè)國(guó)家的2000余家醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)和超過(guò)全球100多個(gè)國(guó)家和地區(qū)的120000人次的政府機(jī)構(gòu)采購(gòu)、醫(yī)院買(mǎi)家和經(jīng)銷(xiāo)商匯聚CMEF交易、交流；隨著展覽會(huì)更加專(zhuān)業(yè)化的縱深發(fā)展，先后創(chuàng)立了CMEF Imaging、CMEF IVD、CMEF IT以及ICMD一系列的醫(yī)療領(lǐng)域子品牌，CMEF已成為醫(yī)療行業(yè)內(nèi)最大的專(zhuān)業(yè)醫(yī)療采購(gòu)貿(mào)易平臺(tái)、最佳的企業(yè)形象發(fā)布地以及專(zhuān)業(yè)信息集散地和學(xué)術(shù)、技術(shù)交流平臺(tái)。

第三篇：中國(guó)新一輪醫(yī)改路徑失當(dāng)樣本安徽模式難以為繼

中國(guó)新一輪醫(yī)改路徑失當(dāng)樣本安徽模式難以為繼

2011年12月26日 13:24 來(lái)源：財(cái)新《新世紀(jì)》 作者：戴廉

“安徽模式”向全國(guó)力推之際，樣本自身卻難以為繼，折射新一輪醫(yī)改路徑失當(dāng) 新年將至。對(duì)啟動(dòng)于2009年的新一輪醫(yī)改來(lái)說(shuō)，三年規(guī)劃目標(biāo)交卷時(shí)刻臨近。然而，被譽(yù)為“最徹底醫(yī)改樣本”“回歸公益性制度創(chuàng)新”而向全國(guó)推廣的安徽模式，此刻卻正面臨嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。

三年間，安徽醫(yī)改高歌猛進(jìn)：2009年11月即在全國(guó)率先出臺(tái)基本藥物制度實(shí)施方案，并于2011年4月比原定計(jì)劃提前一年在省內(nèi)實(shí)現(xiàn)“基本藥物全覆蓋”。國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦稱(chēng)贊安徽模式“為全國(guó)醫(yī)改闖出了一條新路子”，“值得全國(guó)其他省區(qū)市學(xué)習(xí)借鑒”。

2011年11月中旬，央視報(bào)道向“藥價(jià)虛高”連續(xù)開(kāi)炮。11月20日晚，國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦主任孫志剛接受央視采訪時(shí)稱(chēng)，“以藥養(yǎng)醫(yī)”加重了人民負(fù)擔(dān)，在實(shí)行了基本藥物采購(gòu)制度的地區(qū)，藥價(jià)已成功降低。他援引的正面典型，正是安徽模式。

所謂安徽模式，是以基本藥物制度為核心的綜合配套改革。它要求基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)以“零差價(jià)”銷(xiāo)售總數(shù)僅為584種的“基本藥物”，同步推行政府主導(dǎo)下的“基層綜合改革”，包括醫(yī)院管理體制、藥品招標(biāo)采購(gòu)配送制度、人事制度、分配制度、保障制度的改革等。

具體而言，安徽模式的邏輯是：藥品通過(guò)省級(jí)招標(biāo)“雙信封制度”選擇質(zhì)優(yōu)價(jià)低者；地方財(cái)政補(bǔ)貼藥品“零差價(jià)”后的利潤(rùn)損失；重新定位醫(yī)療機(jī)構(gòu)職能，以“收支兩條線”方式管理，并以績(jī)效考評(píng)取代以往“與處方掛鉤”的工資分配模式。最終目標(biāo)，是從降藥價(jià)切入建立新機(jī)制，徹底取代醫(yī)療機(jī)構(gòu)“以藥養(yǎng)醫(yī)”模式，破解“看病貴”。

在決策者看來(lái)，以上邏輯環(huán)環(huán)相扣，基本藥物制度的實(shí)施將倒逼醫(yī)療保障體系、國(guó)家藥品生產(chǎn)供應(yīng)體系、基本醫(yī)療服務(wù)體系、醫(yī)療公共衛(wèi)生服務(wù)體系的改革，可謂“牽一發(fā)而動(dòng)全身”。

然而，這項(xiàng)改革自一開(kāi)始實(shí)施，就遭遇多方質(zhì)疑和基層消極抵制，時(shí)間表一再推遲。2011年11月21日，國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦二處處長(zhǎng)李瑤光對(duì)媒體直言，在落實(shí)基本藥物招標(biāo)制度方面，仍有九個(gè)省市遲遲不推行新機(jī)制，首都北京亦名列其中。

此外，安徽模式另外兩個(gè)核心制度——“零差價(jià)”與“收支兩條線”，在多個(gè)省份執(zhí)行不力。國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦主任孫志剛2011年6月曾公開(kāi)批評(píng)說(shuō)，有的省份只是簡(jiǎn)單地實(shí)行藥品零差價(jià)銷(xiāo)售，沒(méi)有按照國(guó)務(wù)院要求實(shí)施綜合改革。

問(wèn)題是，在國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦敦促各地大力推行安徽模式的同時(shí)，安徽模式本身卻在發(fā)生微妙變化。

2011年9月1日，安徽省發(fā)布實(shí)施《關(guān)于鞏固完善基層醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革的意見(jiàn)》(皖政辦〔2011〕61號(hào)，下稱(chēng)“61號(hào)文”)。

細(xì)讀這份文件，可以發(fā)現(xiàn)，其關(guān)鍵詞是兩個(gè)字——“調(diào)整”。

文件在當(dāng)?shù)乇环Q(chēng)為“新三十條”。其核心是保障投入增加和財(cái)務(wù)可持續(xù)。主要的兩項(xiàng)調(diào)整內(nèi)容，包括大幅度增補(bǔ)此前嚴(yán)格受限的基本藥物目錄，對(duì)醫(yī)務(wù)人員的績(jī)效考核“體現(xiàn)多勞多得、優(yōu)績(jī)優(yōu)酬”等。

在不少學(xué)者看來(lái)，這個(gè)調(diào)整的本質(zhì)，是在向改革前的格局“回調(diào)”。安徽模式調(diào)整

此次調(diào)整，在基本藥物目錄的1154個(gè)品規(guī)之外，推出“增配”目錄，總數(shù)多達(dá)5488個(gè)品規(guī)。一位醫(yī)藥企業(yè)負(fù)責(zé)人對(duì)財(cái)新《新世紀(jì)[12.26 1.49% 股吧 研報(bào)]》記者表示，這意味著安徽模式“執(zhí)行不下去了”

安徽模式的調(diào)整并不意外。

此輪調(diào)整前，財(cái)新《新世紀(jì)》記者在安徽數(shù)十個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)調(diào)查時(shí)已發(fā)現(xiàn)：實(shí)行基本藥物制度后，病人的醫(yī)療總負(fù)擔(dān)并未真正下降；醫(yī)療機(jī)構(gòu)“吃大鍋飯”、推諉病人的現(xiàn)象未能避免；原本在鄉(xiāng)村一級(jí)甚少出現(xiàn)的藥品回扣，以隱蔽的形式出現(xiàn)；政府財(cái)政投入能否持續(xù)，則始終困擾著基層官員——這些或許正是安徽模式調(diào)整的原因。

調(diào)整措施的第一項(xiàng)，即要求基層政府改變醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)運(yùn)行補(bǔ)償機(jī)制，將基本支出納入預(yù)算管理，收入上繳財(cái)政，規(guī)定用途使用。安徽省發(fā)改委主任、醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室主任沈衛(wèi)國(guó)，在2011年8月8日全省鞏固完善基層醫(yī)改工作會(huì)議上稱(chēng)，這是為“保障基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)正常運(yùn)轉(zhuǎn)”。

各項(xiàng)調(diào)整中，落差最大的是基本藥品目錄的增補(bǔ)。該措施亦有為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)擴(kuò)大現(xiàn)金流的功效。所謂基本藥物，是世界衛(wèi)生組織于1977年提出的概念，指的是能夠滿(mǎn)足基本醫(yī)療衛(wèi)生需求，劑型適宜、保證供應(yīng)、基層能夠配備、國(guó)民能夠公平獲得的藥品。其主要特征是安全、必需、有效、價(jià)廉，初衷是追求社會(huì)公平，保障人人享有。

2009年8月18日，中國(guó)正式公布《關(guān)于建立國(guó)家基本藥物制度的實(shí)施意見(jiàn)》《國(guó)家基本藥物目錄管理辦法(暫行)》和《國(guó)家基本藥物目錄(基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)配備使用部分)》，標(biāo)志著建立國(guó)家基本藥物制度工作正式實(shí)施。

2009年8月公布的第一份“國(guó)家基本藥物目錄(基層版)”，遴選出了307種基本藥物。但這份目錄發(fā)布不久，就因各地反映“不夠用”而擴(kuò)容。隨后各省出臺(tái)的省級(jí)“增補(bǔ)”基本藥物目錄中，每省平均增補(bǔ)188個(gè)品種。安徽則增補(bǔ)了277個(gè)品種，共計(jì)584種基本藥物，首次招標(biāo)后共有1154個(gè)品規(guī)。

此次安徽的調(diào)整，在1154個(gè)基本藥物品規(guī)外又推出了“增配”基藥目錄，總數(shù)多達(dá)5488個(gè)品規(guī)，幾乎涵蓋安徽省醫(yī)保目錄、新農(nóng)合目錄中所有藥品。

“61號(hào)文”規(guī)定，各地中心衛(wèi)生院可以“合理擴(kuò)大用藥范圍”，即“在保證基本藥物使用比例不少于采購(gòu)金額70%的前提下，允許其在基本藥物和省補(bǔ)充藥品外，從新農(nóng)合藥品目錄和醫(yī)保目錄中，適當(dāng)增加配備部分臨床藥品。增配藥品的采購(gòu)金額不超過(guò)每月總采購(gòu)金額的15%”。

按照國(guó)務(wù)院基本藥物制度改革有關(guān)文件，基本藥物目錄上的藥品要通過(guò)“雙信封”制度招標(biāo)定價(jià)。這也是安徽模式中最具爭(zhēng)議、最具特色的標(biāo)志之一，2010年底寫(xiě)入國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā)布的《關(guān)于建立和規(guī)范基本藥物采購(gòu)招投標(biāo)制度的指導(dǎo)意見(jiàn)》，上升為國(guó)家政策。

但令人意外的是，此次“增配”目錄上的藥品，僅按改革前縣級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)的省級(jí)中標(biāo)價(jià)采購(gòu)即可。

安徽省衛(wèi)生廳政策法規(guī)處處長(zhǎng)謝瑞謹(jǐn)對(duì)財(cái)新《新世紀(jì)》記者稱(chēng)，因安徽今年沒(méi)有招標(biāo)計(jì)劃，目前調(diào)整方案僅為過(guò)渡政策。

但一位不愿透露姓名的醫(yī)藥企業(yè)負(fù)責(zé)人評(píng)論說(shuō)：“調(diào)整后，基本藥物的原則不用遵守，‘雙信封’招標(biāo)也被摒棄，這意味著安徽模式執(zhí)行不下去了。”在他看來(lái)，盡管目錄內(nèi)藥品須低價(jià)銷(xiāo)售，但基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以通過(guò)銷(xiāo)售目錄外藥品價(jià)格贏利，繼續(xù)“以藥養(yǎng)醫(yī)”模式。

另一項(xiàng)引人注目的調(diào)整，是要求拉開(kāi)醫(yī)務(wù)人員收入差距，“加大獎(jiǎng)勵(lì)性績(jī)效工資比重，體現(xiàn)多勞多得、優(yōu)績(jī)優(yōu)酬”；“對(duì)出現(xiàn)的過(guò)度醫(yī)療、推諉病人、亂收費(fèi)等違規(guī)行為，按有關(guān)規(guī)定扣減績(jī)效工資和院長(zhǎng)獎(jiǎng)勵(lì)”。安徽省發(fā)改委主任、省醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室主任沈衛(wèi)國(guó)的公開(kāi)解釋稱(chēng)，此舉是“為調(diào)動(dòng)院長(zhǎng)和醫(yī)務(wù)人員的積極性”。

其實(shí)，早在這份文件下發(fā)之前，已有部分地區(qū)作出類(lèi)似調(diào)整，令醫(yī)生的工資直接和業(yè)務(wù)量掛鉤。安徽省某鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院一位外科醫(yī)生告訴財(cái)新《新世紀(jì)》記者，幾個(gè)月前，衛(wèi)生局給衛(wèi)生院下達(dá)了2011年完成20萬(wàn)元利潤(rùn)的考核目標(biāo)。

但是，數(shù)量考核有催生“大處方”之嫌，這正是安徽模式所要努力避免的。在北京大學(xué)政府管理學(xué)院教授顧昕看來(lái)，這些調(diào)整很可能會(huì)使基層重新退回安徽模式實(shí)行之前的狀況，“實(shí)際上就是在一點(diǎn)點(diǎn)蠶食安徽模式?！?/p>

不過(guò)，肥西縣衛(wèi)生局副局長(zhǎng)趙躍斌認(rèn)為，此次調(diào)整是積極之舉：“衡量一項(xiàng)改革是否成功，就要看能否及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，以及是否能有勇氣進(jìn)行突破?！?/p>

基層醫(yī)院缺藥

藥價(jià)降低并未讓基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)庭若市，藥品種類(lèi)不足是病人流向大醫(yī)院的原因之一 據(jù)安徽方面的解釋?zhuān)宰龀錾鲜稣{(diào)整，是因?yàn)椤绑w制轉(zhuǎn)軌過(guò)程中出現(xiàn)了一些新情況、新問(wèn)題”。

此前，官方提供的數(shù)據(jù)一直很樂(lè)觀。其中，藥價(jià)降低是安徽模式最大的亮點(diǎn)。安徽省衛(wèi)生廳提供的數(shù)據(jù)稱(chēng)，自2010年9月20日至2011年9月20日，安徽實(shí)施基本藥物制度的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，出現(xiàn)了“四降一升”態(tài)勢(shì)：次均門(mén)診藥品費(fèi)、抗生素使用率、次均門(mén)診費(fèi)、次均住院藥品費(fèi)都下降20%以上，門(mén)診人次上升10%以上，群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)明顯減輕。

現(xiàn)實(shí)中不乏此類(lèi)案例。2010年3月，因?yàn)橐鲳逇馐中g(shù)，在江蘇丹陽(yáng)打工的郭成章特地回到家鄉(xiāng)安徽定遠(yuǎn)縣求醫(yī)——在丹陽(yáng)的醫(yī)院，疝氣手術(shù)平均花費(fèi)5000元，新農(nóng)村合作醫(yī)療異地報(bào)銷(xiāo)30%后，需自費(fèi)3500元；但在定遠(yuǎn)縣張橋鎮(zhèn)衛(wèi)生院，手術(shù)全部花費(fèi)不到1000元，報(bào)銷(xiāo)額度為75%，個(gè)人花費(fèi)不足前者的十分之一。

不過(guò)，事實(shí)的另一面是，藥價(jià)的降低并未讓安徽的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)庭若市，其中住院區(qū)尤其冷清。

今年三四月份，財(cái)新《新世紀(jì)[12.26 1.49% 股吧 研報(bào)]》記者走訪過(guò)數(shù)十家安徽鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，看到大多數(shù)病房都是空的。在合肥市肥西縣一家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，一位護(hù)士告訴財(cái)新《新世紀(jì)》記者說(shuō)，改革前20多張病床有時(shí)能夠住滿(mǎn)，改革后病人一天天減少。財(cái)新《新世紀(jì)》記者采訪的當(dāng)天，只有一位病人住院。肥西縣衛(wèi)生局2010年醫(yī)療工作總結(jié)報(bào)告顯示：全縣基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)2010年住院人次下降57.4%，報(bào)銷(xiāo)比例從2009年的20%下降到10.5%；縣內(nèi)縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院人次下降了5.1%。同時(shí)流向合肥各類(lèi)醫(yī)院的病人增加了22.2%。

藥品種類(lèi)不足是病人、尤其是住院病人流失的原因之一。從肥西縣一家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院走出來(lái)，一位60多歲的病人向財(cái)新《新世紀(jì)》記者抱怨：“好一點(diǎn)的藥這里都買(mǎi)不到，要到藥店去買(mǎi)?！?/p>

在蕪湖市一家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，缺藥問(wèn)題更為突出。“這里靠近市區(qū)，居民收入較高，對(duì)藥品的需求也比較高?！痹撝行脑洪L(zhǎng)對(duì)財(cái)新《新世紀(jì)》記者說(shuō)。

出現(xiàn)缺藥現(xiàn)象，與基本藥物制度的指導(dǎo)原則有關(guān)。世界衛(wèi)生組織的基本藥物目錄中共有312種藥品。一位前世衛(wèi)組織基本藥物官員對(duì)財(cái)新《新世紀(jì)》記者表示，一般認(rèn)為，300種-400種基本藥物足以滿(mǎn)足用藥需求。

但在四川大學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)教授毛正中看來(lái)，中國(guó)此前的政策對(duì)“基本藥物”的理解存在誤區(qū)，基本藥物的概念由“必不可少的藥物”，變成了“基礎(chǔ)、簡(jiǎn)單甚至低檔的藥物”，藥物遴選機(jī)制不當(dāng)，造成缺藥現(xiàn)象。

事實(shí)上，自基本藥物制度方案開(kāi)始設(shè)計(jì)時(shí)，關(guān)于給予地方多大用藥自主權(quán)，便有過(guò)幾輪拉鋸式討論。

一種觀點(diǎn)認(rèn)為，應(yīng)允許基本藥物目錄與其他藥物同時(shí)使用，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)可在眾多開(kāi)放的藥物中自主選擇；另一種觀點(diǎn)則認(rèn)為，必須對(duì)藥物品種和價(jià)格嚴(yán)格限制，否則醫(yī)療機(jī)構(gòu)必然會(huì)放棄基本藥物，選擇價(jià)高的藥品。最終，2009年8月頒布的《關(guān)于建立國(guó)家基本藥物制度的實(shí)施意見(jiàn)》作出折中規(guī)定，允許各省在國(guó)家目錄基礎(chǔ)上自行增補(bǔ)，且僅在“政府舉辦的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全部配備和使用國(guó)家基本藥物”。

安徽此次基本藥物目錄調(diào)整，正是口徑不斷放松的表現(xiàn)。謝瑞瑾對(duì)財(cái)新《新世紀(jì)》記者坦言，實(shí)施基本藥物制度后，因藥品種類(lèi)所限，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院很多手術(shù)無(wú)法開(kāi)展，原有功能“萎縮”，病人流失現(xiàn)象嚴(yán)重，反而加重了患者負(fù)擔(dān)。此次增配藥品目錄，正是對(duì)這一現(xiàn)狀的回應(yīng)。

他告訴財(cái)新《新世紀(jì)》記者，新政策實(shí)行還不足三個(gè)月，但已經(jīng)看到住院病人的明顯回流。

從最初嚴(yán)格限制藥品種類(lèi)，到允許各省自行增補(bǔ)，再到安徽此次率先推出“增配”目錄，基本藥物制度在現(xiàn)實(shí)執(zhí)行中已經(jīng)開(kāi)始變形。醫(yī)生消極怠工

基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施“收支兩條線”，帶來(lái)平均主義大鍋飯；盡管藥價(jià)下降，但病人從基層醫(yī)院流入大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)，總體醫(yī)療費(fèi)用不降反升

病人從基層醫(yī)院大量流失，還有一個(gè)更為關(guān)鍵的原因——醫(yī)生推諉病人。

2011年3月末，即安徽首批試點(diǎn)一年后，在肥西縣花崗鎮(zhèn)衛(wèi)生院空蕩蕩的診室，一位中年醫(yī)生直言不諱地對(duì)財(cái)新《新世紀(jì)[12.26 1.49% 股吧 研報(bào)]》記者說(shuō)：“現(xiàn)在稍微嚴(yán)重一些的病，我會(huì)建議他去縣醫(yī)院看?！?/p>

這位醫(yī)生曾建議一位心梗病人轉(zhuǎn)到縣醫(yī)院，此后病人在路上去世?！斑@樣的病風(fēng)險(xiǎn)太大，如果我給他治，肯定后患無(wú)窮?！彼踔翞榇烁械綉c幸，“工資是死的，我干嗎要去承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)?！?/p>

在另一家外觀嶄新、整潔的衛(wèi)生院，財(cái)新《新世紀(jì)》記者看到貼著漂亮瓷磚的小樓內(nèi)，掛號(hào)大廳、輸液室、手術(shù)室、病案室一應(yīng)俱全，但數(shù)間病房沒(méi)有一個(gè)病人。一位生完孩子不久的婦女告訴財(cái)新《新世紀(jì)》記者，當(dāng)初她曾希望在這家衛(wèi)生院分娩，但被告知“不具備條件”，只得輾轉(zhuǎn)到鄰縣醫(yī)院。而分娩本是所有衛(wèi)生院都該具備的基本服務(wù)內(nèi)容。

另一些市場(chǎng)則由此獲利。一家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)生在接受財(cái)新《新世紀(jì)》記者采訪時(shí)，從抽屜里拿出一份來(lái)自合肥市某民營(yíng)醫(yī)院的轉(zhuǎn)診單：“我們經(jīng)常會(huì)收到這樣的單子。把病人轉(zhuǎn)到這家醫(yī)院去，就可以拿回扣?！?/p>

在11月末召開(kāi)的“第五屆中國(guó)醫(yī)院院長(zhǎng)年會(huì)”上，曾參與國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦醫(yī)改評(píng)估工作的哈佛大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院中國(guó)項(xiàng)目部主任劉遠(yuǎn)立說(shuō)，他在調(diào)研中發(fā)現(xiàn)，基本藥物制度實(shí)施后，很多鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院也沒(méi)有積極性，往上推病人。醫(yī)生會(huì)對(duì)病人說(shuō)，“我這里沒(méi)有藥，你去上面吧?！?/p>

為什么醫(yī)務(wù)人員忽然間沒(méi)了積極性？直接原因，是基本藥物制度改革配套的醫(yī)院“收支兩條線”制度。

在安徽模式中，企業(yè)低價(jià)中標(biāo)的成本價(jià)藥品，通過(guò)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)“零差價(jià)”出售，由此大幅降低藥價(jià)——這是此輪基本藥物制度改革的核心安排。

隨著藥價(jià)降低和收入減少，衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生中心等基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收支缺口開(kāi)始浮現(xiàn)。道理很簡(jiǎn)單：取消藥價(jià)加成必然影響醫(yī)院正常運(yùn)行，不少醫(yī)院面臨虧損。如何補(bǔ)償成為矛盾焦點(diǎn)。2009年8月出臺(tái)的《關(guān)于建立國(guó)家基本藥物制度的實(shí)施意見(jiàn)》，將補(bǔ)償責(zé)任交給地方政府，規(guī)定“各地要按國(guó)家規(guī)定落實(shí)相關(guān)政府補(bǔ)助政策”，但并未明確補(bǔ)償辦法。各地衛(wèi)生部門(mén)因而顧慮重重，無(wú)動(dòng)力推行“零差率”售藥。

2011年全國(guó)“兩會(huì)”期間，孫志剛在回顧安徽改革時(shí)說(shuō)：“實(shí)行基本藥物制度，取消藥品加成，切斷了以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制的利益鏈條。原來(lái)建立在以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制上的諸多事項(xiàng)，比如說(shuō)管理體制、人事制度、分配制度等也就失去了存在的依據(jù)，暴露了很多問(wèn)題和矛盾，整個(gè)機(jī)制運(yùn)行不下去了。”

怎么辦？安徽找到的辦法，是對(duì)社區(qū)衛(wèi)生中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、農(nóng)村衛(wèi)生室進(jìn)行綜合配套改革，其重要內(nèi)容之一即是對(duì)前兩者實(shí)行“收支兩條線”制度。

所謂“收支兩條線”，是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)將所有收入上繳政府財(cái)政部門(mén)，經(jīng)政府衛(wèi)生主管部門(mén)考核業(yè)績(jī)后，再按照一定標(biāo)準(zhǔn)向醫(yī)院撥付運(yùn)營(yíng)經(jīng)費(fèi)，以此切斷醫(yī)療機(jī)構(gòu)與其營(yíng)業(yè)性收入的利益關(guān)系。

在“收支兩條線”制度下，醫(yī)務(wù)人員的工資不再與業(yè)績(jī)直接掛鉤，而是與當(dāng)?shù)厥聵I(yè)單位平均工資水平相銜接。在此基礎(chǔ)上，再根據(jù)政府部門(mén)設(shè)計(jì)出的績(jī)效考核辦法實(shí)行激勵(lì)。

從實(shí)際效果看，“收支兩條線”做法固然可以割斷醫(yī)生“以藥養(yǎng)醫(yī)”逐利沖動(dòng)，但“平均主義和大鍋飯”立刻出現(xiàn)。在接受財(cái)新《新世紀(jì)》記者采訪時(shí)，安徽省衛(wèi)生廳廳長(zhǎng)高開(kāi)焰坦承，這個(gè)問(wèn)題令安徽省醫(yī)改決策層感到頭疼。

基層醫(yī)院基本藥物之外的藥品匱乏，以及醫(yī)生積極性下降，共同把大批患者推向上級(jí)醫(yī)院。直接后果是：盡管鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院?jiǎn)未吾t(yī)療費(fèi)用在下降，大多數(shù)病人的實(shí)際醫(yī)療支付費(fèi)用不降反升。

肥西縣衛(wèi)生局在2010年醫(yī)療工作總結(jié)報(bào)告中明確寫(xiě)道：“基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)能力醫(yī)改后客觀上在下降。住院病人不合理流動(dòng)，反而增加了住院病人的負(fù)擔(dān)?！?/p>

浙江省農(nóng)村衛(wèi)生研究中心在浙江開(kāi)展的調(diào)查也顯示，盡管基本藥物價(jià)格低廉，但由于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)“收支兩條線”的實(shí)施，病人重新流入大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其結(jié)果是總體醫(yī)療費(fèi)用不降反升。

“這些醫(yī)療費(fèi)用的增加，包括隱性費(fèi)用，比如交通成本、時(shí)間成本，也包括直接的醫(yī)療費(fèi)，因?yàn)榭h醫(yī)院的次均門(mén)診費(fèi)用和住院費(fèi)用都要高于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，而報(bào)銷(xiāo)比例較低?！痹?月13日召開(kāi)的一次會(huì)議上，浙江省農(nóng)村衛(wèi)生研究中心教授沈清指出，“新制度實(shí)施后，‘看病貴’的問(wèn)題出來(lái)了。” 重回計(jì)劃經(jīng)濟(jì)

在“收支兩條線”的制度之下，“平均主義和大鍋飯”怪圈無(wú)法打破，因?yàn)槠浔举|(zhì)上就是計(jì)劃經(jīng)濟(jì)

“因醫(yī)生消極怠工情況普遍，目前安徽從上到下，都將‘調(diào)動(dòng)積極性’問(wèn)題放在首位?！?1月中旬，剛剛在安徽蕪湖結(jié)束調(diào)研的中國(guó)社會(huì)科學(xué)院經(jīng)濟(jì)研究所研究員朱恒鵬對(duì)財(cái)新《新世紀(jì)[12.26 1.49% 股吧 研報(bào)]》記者說(shuō)。

安徽省衛(wèi)生廳廳長(zhǎng)高開(kāi)焰也告訴財(cái)新《新世紀(jì)》記者，為了提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的效率，安徽省已數(shù)次召開(kāi)“完善績(jī)效考核辦法”會(huì)議，在各地探索基礎(chǔ)上拿出了一整套績(jī)效考核的打分辦法。

但是，在“收支兩條線”下，這套由政府主導(dǎo)的績(jī)效考核，能打破“大鍋飯”嗎？ 北京大學(xué)政府管理學(xué)院教授顧昕認(rèn)為：“這套以‘核定任務(wù)、核定收支、績(jī)效考核補(bǔ)助’為核心的補(bǔ)償模式，必然導(dǎo)致平均主義和大鍋飯現(xiàn)象重現(xiàn)。收支兩條線本質(zhì)上是一種計(jì)劃經(jīng)濟(jì)，逃脫不了失敗的命運(yùn)?！?/p>

事實(shí)在證明這個(gè)判斷。安徽省曾出臺(tái)考核辦法，規(guī)定鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院由衛(wèi)生局考核，醫(yī)務(wù)人員則由院長(zhǎng)考核?？墒牵F(xiàn)實(shí)的復(fù)雜性超出政策設(shè)計(jì)。3月初，花崗鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長(zhǎng)童衛(wèi)民曾對(duì)財(cái)新《新世紀(jì)》記者表示，她對(duì)當(dāng)時(shí)的績(jī)效考核力不從心。

當(dāng)時(shí)，和安徽省大多數(shù)縣一樣，在肥西，無(wú)論是衛(wèi)生局還是院長(zhǎng)，可供用于激勵(lì)的資金十分有限?！搬t(yī)務(wù)人員之間的收入差距很小。以醫(yī)生為例，上下不超過(guò)200元，哪里能實(shí)現(xiàn)激勵(lì)呢？”

童衛(wèi)民還說(shuō)，因?yàn)楣べY總額基本是固定的，一位醫(yī)生的獎(jiǎng)勵(lì)性績(jī)效增高，即意味著另一位的獎(jiǎng)勵(lì)性績(jī)效工資減少，“醫(yī)生之間因此有種競(jìng)爭(zhēng)心態(tài)，科室之間的轉(zhuǎn)診也受到阻礙。”

早于安徽省9月開(kāi)始的調(diào)整，肥西縣在今年上半年即調(diào)整了績(jī)效考核方式，增加了可供獎(jiǎng)勵(lì)分配的比例。據(jù)肥西縣某鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院一位外科醫(yī)生透露，調(diào)整后的方案的確大大拉開(kāi)了工資差距。但他心中不無(wú)疑慮：“改來(lái)改去，這不又改回去了？”

四川大學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)教授毛正中指出，行政績(jī)效考核需要巨大管理成本。美國(guó)麻省衛(wèi)生福利部衛(wèi)生政策高級(jí)研究員蔡江南則認(rèn)為，行政績(jī)效考核本身就存在先天缺陷：“設(shè)置這么多指標(biāo)讓院長(zhǎng)和衛(wèi)生局去考核，實(shí)際上相當(dāng)于模擬了一個(gè)市場(chǎng)，代替病人進(jìn)行選擇?！?“61號(hào)文”發(fā)布后，很多衛(wèi)生院院長(zhǎng)糾結(jié)的是，工作量到底完成多少才合適?！巴瓿商贂?huì)被扣；完成太多又擔(dān)心明年以此為基數(shù)，需要完成更多?！?/p>

在北京大學(xué)政府管理學(xué)院教授顧昕看來(lái)，“這正是經(jīng)濟(jì)學(xué)家對(duì)前蘇聯(lián)計(jì)劃經(jīng)濟(jì)研究后得出的所謂‘棘輪效應(yīng)’。在計(jì)劃體制下，企業(yè)的生產(chǎn)指標(biāo)根據(jù)上年的實(shí)際生產(chǎn)不斷調(diào)整，好的表現(xiàn)反而由此受到懲罰。因此，聰明的經(jīng)理用隱瞞生產(chǎn)能力來(lái)對(duì)付計(jì)劃當(dāng)局?！?/p>

藥品供應(yīng)體系扭曲

這是一個(gè)誰(shuí)也不愿意看到的現(xiàn)象：聲稱(chēng)能降低藥價(jià)的安徽模式，并不能阻擋高價(jià)藥旺銷(xiāo) 安徽模式的核心，是基本藥物制度改革。此番改革對(duì)藥品供應(yīng)體系的影響無(wú)處不在。按照現(xiàn)行藥品集中招標(biāo)辦法，所有縣級(jí)以上公立醫(yī)院必須參加省級(jí)藥品集中采購(gòu)。但這一體系弊端重重。諸多學(xué)者指出，根本原因在于縣級(jí)以上公立醫(yī)院均面臨15%藥品加成上限，藥品采購(gòu)價(jià)越高，醫(yī)院可獲得的合理利潤(rùn)也越高，這催生了對(duì)高價(jià)藥的青睞。發(fā)改委十年來(lái)28次降價(jià)未奏效，均因此而生。

在民營(yíng)醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室，則是另一套藥品供應(yīng)體系。因沒(méi)有15%的加成限制，只需遵循最高零售價(jià)制約，這些醫(yī)療機(jī)構(gòu)均傾向于壓低藥品采購(gòu)價(jià)，以增加利潤(rùn)空間。但即便加成率高，在競(jìng)爭(zhēng)動(dòng)力下，大多數(shù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室以及民營(yíng)醫(yī)院的藥品零售價(jià)仍然比公立醫(yī)院更低。

如此背景下，2010年初，各地以縣以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)集中招標(biāo)模式所進(jìn)行的第一輪基本藥物招標(biāo)后，藥價(jià)不降反升。這一局面令基本藥物的推行者頗為尷尬。一位接近國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦的知情人士對(duì)財(cái)新《新世紀(jì)》記者透露，高層對(duì)此十分不滿(mǎn)，后將落實(shí)基本藥物制度的任務(wù)交給了國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦。衛(wèi)生部從此不再主導(dǎo)基本藥物制度工作。

而后，國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦按照世衛(wèi)組織通行的方式，推出了“雙信封”招標(biāo)模式，并于2010年8月在安徽先行試點(diǎn)。

在“雙信封”模式下，藥品招標(biāo)被分成兩個(gè)步驟。第一個(gè)步驟為“技術(shù)標(biāo)”，考察藥品質(zhì)量；第二個(gè)步驟為“商務(wù)標(biāo)”，考察藥品價(jià)格。也就是說(shuō)，首先通過(guò)第一個(gè)步驟篩選質(zhì)優(yōu)產(chǎn)品，考察企業(yè)技術(shù)水平、規(guī)模等指標(biāo)；再通過(guò)第二個(gè)步驟實(shí)現(xiàn)“最低價(jià)者”中標(biāo)，由此選出質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的產(chǎn)品。與此相配套的措施，還包括量?jī)r(jià)掛鉤、單一貨源承諾、生產(chǎn)企業(yè)承擔(dān)配送責(zé)任等。

這一方案下，按官方口徑，安徽招標(biāo)結(jié)果是，“藥品平均價(jià)格比國(guó)家指導(dǎo)價(jià)下降了52.8%”。

但在官方高調(diào)宣傳的同時(shí)，對(duì)“雙信封”導(dǎo)致“藥價(jià)虛低”的指責(zé)也紛至沓來(lái)。指責(zé)主要來(lái)自一些大型藥企，他們的聲音在2011年“兩會(huì)”期間達(dá)到高峰。一些經(jīng)常被援引的數(shù)字包括：頭孢曲松注射劑0.25克一支，中標(biāo)價(jià)格0.94元；開(kāi)塞露100毫升每支0.48元，20毫升的每支僅0.38元，等等。這些企業(yè)認(rèn)為，此價(jià)格低于成本，是不正常的。

不過(guò)，不少鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生、鄉(xiāng)村醫(yī)生透露：“招標(biāo)后有些藥品價(jià)格降低，但比起原來(lái)的批發(fā)價(jià)，有些還高了?！?/p>

2011年10月，財(cái)新《新世紀(jì)》記者在安徽某市發(fā)現(xiàn)，采購(gòu)金額最大的藥品鹽酸克林霉素氯化鈉注射液，每瓶100毫升/0.3克劑量的價(jià)格招標(biāo)價(jià)為9.18元。但據(jù)財(cái)新《新世紀(jì)》記者從多家基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥商處了解，此前市場(chǎng)價(jià)僅為3元左右。

更值得注意的是，在這個(gè)混合了基本藥物制度、“零差價(jià)”“收支兩條線”“雙信封”招標(biāo)等種種管制手段的新體制下，那些原來(lái)主要存在于縣級(jí)以上醫(yī)院的“二次議價(jià)”、藥品回扣、“買(mǎi)高不買(mǎi)低”現(xiàn)象，如今一一在鄉(xiāng)村出現(xiàn)。

面對(duì)患者對(duì)藥品種類(lèi)不足的抱怨，衛(wèi)生院的變通方法是使用“標(biāo)外藥品”。一位專(zhuān)家透露，“有的衛(wèi)生院醫(yī)生或負(fù)責(zé)人在衛(wèi)生院附近開(kāi)辦零售藥店，或與零售藥店建立聯(lián)盟，通過(guò)處方外配為衛(wèi)生院創(chuàng)收?！?/p>

浙江省醫(yī)藥學(xué)會(huì)會(huì)長(zhǎng)趙博文的調(diào)查也顯示，某企業(yè)的一個(gè)主導(dǎo)產(chǎn)品，在這次招標(biāo)中雖然失標(biāo)，而銷(xiāo)售量反而增加，就是通過(guò)藥店進(jìn)行了銷(xiāo)售。

還有一個(gè)誰(shuí)也不愿意看到的現(xiàn)象：聲稱(chēng)能降低藥價(jià)的安徽模式，并不能阻擋高價(jià)藥旺銷(xiāo)。趙博文還指出，“買(mǎi)高不買(mǎi)低”現(xiàn)象普遍。例如，在這次招標(biāo)中，元胡止痛片中標(biāo)價(jià)低至5.78元，采購(gòu)額便很低，只有區(qū)區(qū)6萬(wàn)元，僅占參考采購(gòu)量的25%；元胡止痛滴丸中標(biāo)價(jià)為15元，采購(gòu)額便高達(dá)143萬(wàn)元，完成參考采購(gòu)量的17.15倍。

“原來(lái)鄉(xiāng)村醫(yī)生很少能拿回扣，現(xiàn)在醫(yī)藥代表也過(guò)來(lái)了，開(kāi)藥會(huì)返給回扣?！?月末，肥西縣一位鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生對(duì)財(cái)新《新世紀(jì)》記者如此感慨。

藥企“囚徒困境”

“雙信封”所引來(lái)的更大指責(zé)，是導(dǎo)致“劣幣驅(qū)逐良幣”，給藥品質(zhì)量危機(jī)埋下隱患 在病人“以腳投票”流向大醫(yī)院、醫(yī)生以消極怠工回應(yīng)改革時(shí)，在這場(chǎng)始于藥品的改革中，另一利益相關(guān)者——醫(yī)藥企業(yè)，更是如坐針氈。

談及“雙信封”招標(biāo)，前述接近國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦的人士稱(chēng)，“這充分應(yīng)用了‘囚徒困境’理論，逼企業(yè)自己把價(jià)格降下來(lái)，更符合市場(chǎng)規(guī)律。”

一位不愿透露姓名的國(guó)有藥企研究員對(duì)財(cái)新《新世紀(jì)[12.26 1.49% 股吧 研報(bào)]》記者采訪時(shí)分析認(rèn)為，“雙信封”招標(biāo)模式之所以能在基層起到作用，是因?yàn)樗?guī)定的“量?jī)r(jià)掛鉤”、“單一貨源承諾”和“最低價(jià)中標(biāo)”讓供方有競(jìng)爭(zhēng)動(dòng)力，使價(jià)格得以壓低。

也就是說(shuō)，政府的一系列承諾是這一供方競(jìng)爭(zhēng)得以實(shí)現(xiàn)的前提，但事后的事態(tài)發(fā)展顯示，很多承諾未能兌現(xiàn)。

趙博文對(duì)財(cái)新《新世紀(jì)》記者說(shuō)，安徽給出的參考采購(gòu)量泡沫太大，“醫(yī)藥企業(yè)怨聲載道，認(rèn)為這是‘美麗的陷阱’”。不少不惜血本低價(jià)中標(biāo)的企業(yè)高呼“上當(dāng)了”。

趙博文透露，根據(jù)測(cè)算，安徽省招標(biāo)辦在招標(biāo)前承諾的采購(gòu)總額高達(dá)388億元，而從2010年9月20日到2011年的4月1日的190天里，實(shí)際采購(gòu)額僅4.45億元，完成參考采購(gòu)額的1.14%。另?yè)?jù)《健康報(bào)》報(bào)道，在2010年9月20日之后整整一年內(nèi)，安徽集中招標(biāo)采購(gòu)的基本藥物和省增補(bǔ)藥物總和為14.17億元。

趙博文等人的調(diào)查還指出，由于基本藥物中標(biāo)品規(guī)少，產(chǎn)品單一，難以滿(mǎn)足不同地區(qū)、不同層次基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)、患者用藥的需求，而且挫傷了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)采購(gòu)、使用基本藥物的積極性。據(jù)統(tǒng)計(jì)，安徽全省基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本藥物采購(gòu)額2010年上半年比2009年同期下降30%，2010年9月20日至4月1日，采購(gòu)額更比2010年上半年又下降了14%。

因無(wú)法實(shí)現(xiàn)預(yù)期利潤(rùn)，很多企業(yè)進(jìn)退兩難。一位醫(yī)藥行業(yè)人士表達(dá)了他的苦惱：犧牲應(yīng)得的利潤(rùn)雖可以搶占市場(chǎng)份額，但這種不惜血本換來(lái)的份額并不利于企業(yè)的持續(xù)發(fā)展。

不過(guò)，“雙信封”所引來(lái)的更大指責(zé)，是導(dǎo)致“劣幣驅(qū)逐良幣”，給藥品質(zhì)量危機(jī)埋下隱患。

盡管名為“雙信封”，但在很多專(zhuān)家看來(lái)，安徽模式中的“雙信封”招標(biāo)實(shí)際只是“單信封”。在“雙信封”的第一關(guān)，即第一個(gè)信封——“技術(shù)標(biāo)”中，其所占比重最大的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)是藥品GMP證書(shū)，但這實(shí)則是所有藥品生產(chǎn)企業(yè)的入門(mén)標(biāo)準(zhǔn)。幾乎所有參與招標(biāo)的企業(yè)都可以達(dá)到這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，因此第一個(gè)信封并不能起到明顯限制作用。

北京大學(xué)光華管理學(xué)院經(jīng)濟(jì)學(xué)教授劉國(guó)恩甚至從技術(shù)上分析指出，在此前安徽的“雙信封”制度下，一個(gè)在質(zhì)量標(biāo)中得分為零的企業(yè)，完全可能打敗質(zhì)量標(biāo)滿(mǎn)分的產(chǎn)品。劉國(guó)恩發(fā)現(xiàn)，“技術(shù)標(biāo)”環(huán)節(jié)直接和質(zhì)量密切相關(guān)的是“質(zhì)量、可靠性”10分、療效4分，占所有評(píng)分的14%；企業(yè)規(guī)模大小和產(chǎn)品品種類(lèi)型，是否通過(guò)GMP等占了56分。很可能出現(xiàn)一種極端情況，假定有兩類(lèi)藥品：A滿(mǎn)分100分，B藥80分，但A拿了質(zhì)量療效滿(mǎn)分，B拿了質(zhì)量療效零分。這兩個(gè)藥品都進(jìn)入第二次價(jià)格標(biāo)，但此時(shí)，第一輪中整整14分的質(zhì)量和療效之差卻不再發(fā)生任何作用，起作用的僅剩下價(jià)格。假定A藥20元、B藥10元，那后者勝出。

“這種情況太容易發(fā)生了?！眲?guó)恩說(shuō)，“雙信封”模式有很多積極的作用，但它受制于中國(guó)GMP評(píng)價(jià)機(jī)制的不足，無(wú)法區(qū)分出藥品的質(zhì)量高低。

在趙博文看來(lái)，最大的問(wèn)題在于，行政命令取代了市場(chǎng)規(guī)則，有可能扭曲“雙信封”制度。“價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)本來(lái)很正常，但通過(guò)行政指令一味要求低價(jià)的導(dǎo)向很危險(xiǎn)?！彼f(shuō)。

財(cái)政可否持續(xù)

“我們?nèi)ナ±镩_(kāi)會(huì)時(shí)，大家普遍擔(dān)心的就是財(cái)政可持續(xù)問(wèn)題?！卑不帐∧承l(wèi)生局辦公室主任對(duì)財(cái)新《新世紀(jì)[12.26 1.49% 股吧 研報(bào)]》記者說(shuō)

盡管基本藥物制度改革已經(jīng)推向全國(guó)，但一個(gè)不爭(zhēng)的事實(shí)是：到目前為止，它只是在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行，并未在公立大醫(yī)院登堂入室。

2009年新醫(yī)改方案出臺(tái)前后，財(cái)新《新世紀(jì)》記者采訪過(guò)諸多大型公立醫(yī)院院長(zhǎng)。他們均對(duì)基本藥物制度在公立醫(yī)院的推行持悲觀態(tài)度。原因之一是，“政府根本沒(méi)有能力對(duì)醫(yī)院的藥品收入損失進(jìn)行補(bǔ)償，這個(gè)制度沒(méi)戲?！?/p>

2009年，衛(wèi)生部原計(jì)劃推出一份包括公立醫(yī)院使用的更為寬泛的國(guó)家基本藥物目錄，最終未能實(shí)現(xiàn)。2011年4月9日，衛(wèi)生部藥物政策與基本藥物制度司司長(zhǎng)鄭宏終在“2011北京大學(xué)光華衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)論壇”上承認(rèn)：“目前形成的共識(shí)是基本藥物只在基層推進(jìn)，醫(yī)院版的目錄就暫時(shí)不推出了?！?/p>

這個(gè)結(jié)局并不令人意外。衛(wèi)生部規(guī)劃財(cái)務(wù)司副司長(zhǎng)何錦國(guó)曾介紹，2009年，全國(guó)公立醫(yī)院總收入為6523億元。按一般的統(tǒng)計(jì)，其中藥品收入占總收入的比重超過(guò)50%。如果在所有公立醫(yī)院全部推行基本藥物制度及“藥品零差價(jià)”，就將意味著醫(yī)院每年喪失3000多億元的藥品收入，需要由各級(jí)財(cái)政補(bǔ)償。而這個(gè)數(shù)字，相當(dāng)于新醫(yī)改以來(lái)政府每年對(duì)醫(yī)療財(cái)政投入的總和。

于是，從一開(kāi)始，這項(xiàng)原本被視為破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”利器的制度，就不得不放棄大中型公立醫(yī)院，而退守到基層——其前途從起點(diǎn)就已投下陰影。即使在基層推行基本藥物制度，成本也是昂貴的。以安徽省為例，安徽曾承諾從2009年末起的三年內(nèi)，醫(yī)改投入預(yù)算達(dá)到460億元，這比經(jīng)濟(jì)更為發(fā)達(dá)的廣東省承諾的420億元還要高。

由于縣級(jí)財(cái)政參差不齊，各地財(cái)政補(bǔ)貼的落實(shí)情況也截然不同。

與富裕的蕪湖、肥西不一樣，安徽定遠(yuǎn)縣在改革過(guò)程中就頗有過(guò)一段尷尬的時(shí)光。定遠(yuǎn)是一個(gè)農(nóng)業(yè)大縣，也是安徽的一個(gè)貧困縣。其總?cè)丝谶_(dá)105萬(wàn)，但2010年全縣財(cái)政收入累計(jì)僅5.11億元，每年接受上級(jí)財(cái)政轉(zhuǎn)移支付超10億元。

定遠(yuǎn)縣2010年底的測(cè)算顯示，按照國(guó)家規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)，定遠(yuǎn)縣需要在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的房屋建設(shè)、人員和社會(huì)配備方面投入1800萬(wàn)元。此外，為保持基層醫(yī)改制度的可持續(xù)性，每年財(cái)政預(yù)算投入達(dá)2630萬(wàn)元。由于長(zhǎng)期以來(lái)政府對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)投入不足，定遠(yuǎn)縣基層醫(yī)療還有遺留債務(wù)2885萬(wàn)元。而在此前近十年，定遠(yuǎn)縣將所有鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院都租賃了出去，那時(shí)，縣財(cái)政對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的投入每年僅300多萬(wàn)元。

2011年4月初，距定遠(yuǎn)改革八個(gè)月之后，財(cái)新《新世紀(jì)》記者看到，當(dāng)時(shí)，除一小部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在2010年底領(lǐng)到了績(jī)效工資，定遠(yuǎn)縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的大多數(shù)員工已長(zhǎng)達(dá)半年未領(lǐng)到月績(jī)效工資，即整個(gè)工資總額的30%。

“這幾個(gè)月來(lái)我拿到手的工資還不到1000元，哪里還談得上積極性?！痹谪?cái)新《新世紀(jì)》記者走訪的每家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，都能聽(tīng)到這樣的訴苦聲。

鄉(xiāng)村醫(yī)生的情況更加糟糕。幾位鄉(xiāng)村醫(yī)生反映，2011年以來(lái)未收到財(cái)政發(fā)放的任何費(fèi)用。對(duì)此，定遠(yuǎn)縣財(cái)政局一位官員解釋稱(chēng)，績(jī)效工資考核指標(biāo)過(guò)于復(fù)雜造成工資發(fā)放推遲。但包括他在內(nèi)的諸多定遠(yuǎn)縣官員均向財(cái)新《新世紀(jì)》記者強(qiáng)調(diào)其財(cái)政困難。

2011年5月，定遠(yuǎn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的工資終于按時(shí)發(fā)放。一位鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的年輕醫(yī)生，現(xiàn)在每月收入大約1800元。但他依舊擔(dān)心，定遠(yuǎn)縣的財(cái)政實(shí)力能否持續(xù)向他支付這份工資。

在較為富裕的肥西縣，縣政府對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的經(jīng)常性財(cái)政投入，也由2009年的1000萬(wàn)元增加到2010年的近4700萬(wàn)元。

投入大幅增加，必然為總量有限的縣域經(jīng)濟(jì)帶來(lái)巨大壓力。安徽省竭力消除財(cái)政補(bǔ)償?shù)牟淮_定性，除對(duì)縣級(jí)財(cái)政提出“足額予以保障”的要求，“61號(hào)文”還要求，將基本支出納入預(yù)算管理，收入上繳財(cái)政，規(guī)定用途使用。這些規(guī)定無(wú)法使安徽各地衛(wèi)生部門(mén)吃下定心丸?！拔覀?nèi)ナ±镩_(kāi)會(huì)，大家普遍擔(dān)心財(cái)政可持續(xù)問(wèn)題?！卑不漳晨h衛(wèi)生局辦公室主任對(duì)財(cái)新《新世紀(jì)》記者說(shuō)。

哈爾濱醫(yī)科大學(xué)教授杜樂(lè)勛指出，當(dāng)務(wù)之急是“要讓上面的醫(yī)務(wù)人員下來(lái)，幫助衛(wèi)生院的醫(yī)生提高業(yè)務(wù)能力，如此一來(lái)，盡管仍是‘收支兩條線’，但通過(guò)增加醫(yī)療服務(wù)收入，可以減輕財(cái)政負(fù)擔(dān)”。

但現(xiàn)在的局面與此相反。以往為了多獲得收入，一些鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對(duì)于請(qǐng)上級(jí)醫(yī)生會(huì)診十分積極，甚至?xí)_(kāi)展超出范圍的服務(wù)。但在“收支兩條線”制度下，他們?nèi)缃窦葻o(wú)資格，也無(wú)熱情。

在“收支兩條線”之下，衛(wèi)生院總收入減少是一個(gè)不爭(zhēng)的事實(shí)?！坝行┑胤綄?shí)行‘收支兩條線’時(shí)是根據(jù)核定的收入來(lái)核定支出，其結(jié)果就是，衛(wèi)生院的收入量越高，則財(cái)政補(bǔ)助越少，這必然抑制衛(wèi)生院的收入動(dòng)力?！币晃恍l(wèi)生局官員對(duì)財(cái)新《新世紀(jì)》記者說(shuō)。

以藥改醫(yī)舍本逐末

意在解決發(fā)展中國(guó)家藥品短缺問(wèn)題的基本藥物制度，在中國(guó)卻成了一種管制手段，被用來(lái)解決截然相反的問(wèn)題——過(guò)度醫(yī)療

在飽受質(zhì)疑之際，也有學(xué)者將安徽模式視做一次難得的嘗試?！鞍不蔗t(yī)改最大的貢獻(xiàn)，是它在全省范圍內(nèi)作了試點(diǎn)，可以讓我們有機(jī)會(huì)審視這一模式的優(yōu)缺點(diǎn)?！睆?fù)旦大學(xué)程曉明教授對(duì)財(cái)新《新世紀(jì)》記者說(shuō)。

四川大學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)教授毛正中表示，就安徽模式本身而言，如果將它看成是一個(gè)社會(huì)試驗(yàn)，多次調(diào)整是好事。這說(shuō)明試點(diǎn)能發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，并作出回應(yīng)。

還有學(xué)者將安徽模式視作改革的第一步，即先以政府之力夯實(shí)基礎(chǔ)，為以后的“再改革”做好準(zhǔn)備。

事實(shí)上，考慮到中國(guó)現(xiàn)實(shí)的復(fù)雜性、抽象的理論和實(shí)踐間的脫節(jié)，無(wú)論采取何種醫(yī)改路徑，試點(diǎn)都至關(guān)重要。僅就安徽醫(yī)改而言，一個(gè)地區(qū)的貧窮或富裕，同一個(gè)地區(qū)的偏遠(yuǎn)鄉(xiāng)村和城郊社區(qū)，改革的成敗得失就截然不同。

“問(wèn)題是，安徽模式還在試驗(yàn)中，且沒(méi)有經(jīng)過(guò)很好的科學(xué)評(píng)估，就匆匆用行政力量推向全國(guó)，這是有很大問(wèn)題的?！币晃会t(yī)改專(zhuān)家說(shuō)。

安徽醫(yī)改始終備受?chē)?guó)務(wù)院醫(yī)改辦關(guān)注。2010年1月21日，國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦在安徽合肥召開(kāi)實(shí)施國(guó)家基本藥物制度現(xiàn)場(chǎng)經(jīng)驗(yàn)交流會(huì)。會(huì)議由時(shí)任國(guó)務(wù)院醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室主任、國(guó)家發(fā)改委常務(wù)副主任朱之鑫主持。中編辦、財(cái)政部、人社部、衛(wèi)生部主管副部級(jí)官員悉數(shù)到場(chǎng)。會(huì)議傳達(dá)了一個(gè)明確的信號(hào)，即要求各地學(xué)習(xí)安徽經(jīng)驗(yàn)，從建機(jī)制入手推動(dòng)基本藥物制度改革。

就在那次會(huì)議上，朱之鑫強(qiáng)調(diào)，各級(jí)醫(yī)改辦負(fù)責(zé)牽頭實(shí)施改革。2010年底，安徽模式的操刀者、原安徽省副省長(zhǎng)孫志剛調(diào)任京城，被委任為國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦主任、發(fā)改委副主任。此后，安徽醫(yī)改經(jīng)驗(yàn)，屢被寫(xiě)入醫(yī)改配套改革方案。2010年12月10日頒布的《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于建立健全基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制的意見(jiàn)》，更明確要求各地“大力推進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)綜合改革”。

顯然，與在極端貧窮的國(guó)家實(shí)施基本藥物制度的目標(biāo)不同，中國(guó)的基本藥物制度從一開(kāi)始就背負(fù)了一項(xiàng)重任：打破中國(guó)的“以藥養(yǎng)醫(yī)”痼疾。

政策設(shè)計(jì)者希望，通過(guò)對(duì)基本藥物實(shí)行“零差價(jià)”，藥品流通環(huán)節(jié)的“水分”將被擠掉，醫(yī)院也將不再追逐藥品利潤(rùn)，醫(yī)生收入也與其處方無(wú)關(guān)，“以藥養(yǎng)醫(yī)”的局面得以破除，“看病貴”也會(huì)迎刃而解。

也就是說(shuō)，意在解決發(fā)展中國(guó)家藥品短缺問(wèn)題的基本藥物制度，在中國(guó)卻成了一種管制手段，被用來(lái)解決截然相反的問(wèn)題——過(guò)度醫(yī)療。

11月22日，素來(lái)對(duì)安徽模式贊賞有加的北京大學(xué)中國(guó)經(jīng)濟(jì)研究中心教授李玲，在其個(gè)人博客上發(fā)表文章《基本藥物制度動(dòng)了誰(shuí)的奶酪？》，再次對(duì)基本藥物制度和安徽模式寄予厚望。她認(rèn)為，“基本藥物制度承擔(dān)著撬動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革和推動(dòng)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)升級(jí)的使命?！?/p>

一位不愿具名的醫(yī)改研究者對(duì)財(cái)新《新世紀(jì)》記者表示，這兩年的實(shí)際操作中，正是這種思路，使得基本藥物制度被擴(kuò)大為基本醫(yī)療制度。但這是基本藥物承擔(dān)不了的角色。

“這樣做整個(gè)就反了?！鄙鲜鲅芯空哒f(shuō)，“基本藥物制度本來(lái)就是在各項(xiàng)改革不完善時(shí)需要的一項(xiàng)過(guò)渡制度，如果它能撬動(dòng)這些改革，這些改革都實(shí)現(xiàn)了，我們還要基本藥物制度干什么？這是一個(gè)悖論?！?/p>

而另一位專(zhuān)家指出，此次醫(yī)改將重點(diǎn)放在基本藥物上，重要原因是從藥價(jià)入手最能吸引眼球，成效最快，最能出政績(jī)，較之大醫(yī)院，鄉(xiāng)村一級(jí)改革阻力小，“同樣更容易出政績(jī)”。

在中國(guó)社會(huì)科學(xué)院經(jīng)濟(jì)研究所研究員朱恒鵬看來(lái)，以安徽醫(yī)改為代表的基層醫(yī)改，走的仍然是多年來(lái)從藥品入手，通過(guò)“零差率”“收支兩條線”進(jìn)行供方改革的老路，只要政府的支付方式?jīng)]有改變，這條路就會(huì)越走越窄。一位接近衛(wèi)生部的醫(yī)改專(zhuān)家對(duì)財(cái)新《新世紀(jì)》記者表示，醫(yī)改的復(fù)雜性決定了它不可以一步登天。問(wèn)題是，在媒體和民眾的壓力之下，政府急于給出醫(yī)改成績(jī)單，各級(jí)政府甚至?xí)訉雍炗嗎t(yī)改責(zé)任狀。

“坦率地說(shuō)，最近三年醫(yī)改方向沒(méi)有做對(duì)。醫(yī)改變成了藥改，但藥改這條路肯定走不通?！敝旌泫i說(shuō)。

第四篇：醫(yī)療行業(yè)民營(yíng)化的結(jié)果——宿遷醫(yī)改評(píng)估

醫(yī)療行業(yè)民營(yíng)化的結(jié)果——宿遷醫(yī)改評(píng)估

朱恒鵬(中國(guó)社會(huì)科學(xué)院經(jīng)濟(jì)研究所)

2011-11-03

從1999年開(kāi)始，宿遷開(kāi)始了后來(lái)聞名全國(guó)的宿遷醫(yī)改。這一年，宿遷市改變鄉(xiāng)鎮(zhèn)“醫(yī)防合一”體制，建立“一鄉(xiāng)兩院”體制，在每個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)建立鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院。前者由政府主辦，主要承擔(dān)疾病預(yù)防控制等公共衛(wèi)生職能；后者專(zhuān)司普通醫(yī)療服務(wù)職能。

2000年，宿遷市人民政府出臺(tái)《關(guān)于積極鼓勵(lì)社會(huì)力量興辦衛(wèi)生事業(yè)的意見(jiàn)》，揭開(kāi)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)民營(yíng)化改制序幕，截止2004年，宿遷市基本完成轄區(qū)內(nèi)的公立醫(yī)院產(chǎn)權(quán)改革，全市134家公立醫(yī)院中，133家完成民營(yíng)化改制[2]。政府不再辦醫(yī)院而只進(jìn)行監(jiān)管。改制所得全部投入公共衛(wèi)生防保體系，2005年左右，市疾病預(yù)防控制中心、傳染病防治中心、血液采供中心、婦幼保健中心和公共衛(wèi)生救護(hù)中心大樓基本建成，并形成了縣、鄉(xiāng)、村三級(jí)公共衛(wèi)生配套網(wǎng)絡(luò)。

宿遷醫(yī)改的具體內(nèi)容可以概括為：公立醫(yī)院民營(yíng)化，政府退出普通醫(yī)療服務(wù)供給職能，公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)從普通醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)中分離出來(lái)由政府舉辦。

若從2000年鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院改制算起，宿遷醫(yī)改已經(jīng)十一年。若從2004年宿遷市公立醫(yī)院完成民營(yíng)化改制算起，宿遷醫(yī)改業(yè)已七年。一個(gè)人口超過(guò)500萬(wàn)的地區(qū)，普通醫(yī)療服務(wù)幾乎全部由民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供，這在中國(guó)絕無(wú)僅有，在其他國(guó)家也很少見(jiàn)。醫(yī)療服務(wù)供方市場(chǎng)近乎完全民營(yíng)化歷時(shí)已經(jīng)超過(guò)七年，這種醫(yī)療服務(wù)供給格局有什么優(yōu)勢(shì)和弊端大致已經(jīng)較充分地暴露出來(lái)。本文意在從各個(gè)方面對(duì)這個(gè)幾乎完全民營(yíng)化的醫(yī)療服務(wù)體制進(jìn)行評(píng)估。鑒于篇幅，本文專(zhuān)注醫(yī)療服務(wù)供給績(jī)效評(píng)估。不涉及政府職能、醫(yī)保和公共衛(wèi)生等方面的績(jī)效評(píng)估。

民營(yíng)化改制后，宿遷的市縣醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院就基本沒(méi)有再得到政府的財(cái)政投入[3]，江蘇和宿遷的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)清楚的展現(xiàn)了這一點(diǎn)。這并不意外，按照我們今天的財(cái)政投入體制，政府基本不會(huì)向民營(yíng)醫(yī)院提供財(cái)政撥款。因此，本文的另一個(gè)興趣點(diǎn)是，政府補(bǔ)不補(bǔ)供方對(duì)醫(yī)療服務(wù)供給會(huì)有什么影響。顯然，宿遷給我們提供了一個(gè)難得的案例。

如果真存在什么醫(yī)療行業(yè)的公益性的話，這種公益性應(yīng)該體現(xiàn)為讓城鄉(xiāng)居民看得上病、看得起病、看得好病和少生病。本文重點(diǎn)從醫(yī)療服務(wù)可及性和醫(yī)療費(fèi)用可承受性?xún)蓚€(gè)方面來(lái)對(duì)宿遷醫(yī)改進(jìn)行評(píng)估，篇幅所限，對(duì)于宿遷的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)營(yíng)效率，我們只簡(jiǎn)要給出結(jié)論，不再給出具體的評(píng)估過(guò)程。本文評(píng)估方法是就上述各方面和其他地區(qū)進(jìn)行比較，限于篇幅，我們選擇的對(duì)照地區(qū)是除宿遷之外的蘇北地區(qū)另外四個(gè)地級(jí)市即徐州、連云港、鹽城和淮安[4]，蘇北五市是江蘇經(jīng)濟(jì)最不發(fā)達(dá)的五個(gè)地區(qū)，其中宿遷又是這五市中經(jīng)濟(jì)最落后的一個(gè)[5]，五市具有較大的可比性。

一、宿遷的醫(yī)療服務(wù)供給能力

我們先來(lái)看宿遷醫(yī)改十年來(lái)，醫(yī)療服務(wù)供給能力的增長(zhǎng)情況，我們將從不同角度，利用各種來(lái)自正式渠道的數(shù)據(jù)相互印證，力爭(zhēng)全面完整地展現(xiàn)宿遷醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的準(zhǔn)確狀況。

1.醫(yī)療資源總量的增長(zhǎng)情況

數(shù)據(jù)來(lái)源:宿遷市衛(wèi)生局。

表2 蘇北五市千人衛(wèi)技人員數(shù)（人）增長(zhǎng)情況

數(shù)據(jù)來(lái)源:宿遷市衛(wèi)生局。

表3 蘇北五市千人病床數(shù)（張）增長(zhǎng)情況

數(shù)據(jù)來(lái)源:宿遷市衛(wèi)生局。

表1-3表明，近十多年來(lái)，宿遷市醫(yī)療資源增幅在蘇北五市處于最高水平，也顯著高于江蘇省平均增幅，這從一個(gè)角度說(shuō)明財(cái)政投入并非增加醫(yī)療服務(wù)供給能力的必要條件，更不是充分條件。2.縣級(jí)醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院

表1-3中的醫(yī)療衛(wèi)生資源數(shù)據(jù)包括政府舉辦的公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和村衛(wèi)生室。而宿遷醫(yī)改的主體是市縣級(jí)醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院，并沒(méi)有涉及到村衛(wèi)生室。因此，我們?cè)倏纯刺K北五市的縣級(jí)醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院情況，見(jiàn)下表和圖。

表4-1至表4-3表明，2009年，按照人均水平，在蘇北五市中，宿遷的縣級(jí)醫(yī)院數(shù)量及相應(yīng)的病床數(shù)量排在第三位，但縣級(jí)醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員數(shù)量則排名第二，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院數(shù)量排在第一位，對(duì)應(yīng)的病床數(shù)排在第三位，而醫(yī)務(wù)人員數(shù)則排在最后一位。

我們可以得出的第一個(gè)結(jié)論是，在宿遷各級(jí)醫(yī)院全部民營(yíng)化以后，在宿遷醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)完全對(duì)社會(huì)資本放開(kāi)以后，在十年來(lái)各級(jí)政府基本沒(méi)有給予宿遷各級(jí)醫(yī)院財(cái)政投入的情況下，宿遷醫(yī)療資源以明顯快于江蘇其他地區(qū)的速度增加。城鄉(xiāng)居民看病難問(wèn)題得以有效緩解。我們對(duì)患者的訪談也證實(shí)了這一結(jié)論。

因此，在一個(gè)完全民營(yíng)化的醫(yī)療服務(wù)供給格局下，在沒(méi)有政府財(cái)政投入的情況下，也可以有效解決城鄉(xiāng)居民“看病難”問(wèn)題。這意味著，舉辦公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)不是，增加財(cái)政投入也不是解決城鄉(xiāng)居民看病難問(wèn)題的必要條件。甚至也不是充分條件。

需要注意的是，宿遷并不是一個(gè)很特殊的地區(qū)，其經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、地理區(qū)位、人口密度等在全國(guó)算是很常見(jiàn)的一類(lèi)地區(qū)，它盡管是江蘇省經(jīng)濟(jì)最不發(fā)達(dá)的地區(qū)，但是從全國(guó)看，它處于一個(gè)中游水平，全國(guó)許多地區(qū)和其基本情況一樣，指出這一點(diǎn)是想說(shuō)明，宿遷的醫(yī)改模式全國(guó)許多地方能夠復(fù)制。

另一個(gè)很明顯的結(jié)論是，一個(gè)地區(qū)的醫(yī)療資源供給與當(dāng)?shù)氐慕?jīng)濟(jì)發(fā)展水平成正比關(guān)系，說(shuō)到底，決定一個(gè)地區(qū)醫(yī)療資源供給量的根本力量還是經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平。一個(gè)不可否認(rèn)的事實(shí)是，作為一個(gè)普通醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)基本全部民營(yíng)化的地區(qū)，宿遷是個(gè)孤島，江蘇乃至全國(guó)大多數(shù)地區(qū)還是處于公立醫(yī)院占據(jù)絕對(duì)優(yōu)勢(shì)地位的格局，整個(gè)國(guó)家的公立醫(yī)院人事制度、醫(yī)衛(wèi)人員職稱(chēng)評(píng)定制度、科研教學(xué)制度和財(cái)政補(bǔ)貼制度等，還非常不利于民營(yíng)醫(yī)院吸引和留住人才。近些年來(lái)，相關(guān)政府主管部門(mén)對(duì)宿遷醫(yī)改的質(zhì)疑乃至否定，新醫(yī)改方案中相關(guān)內(nèi)容的含糊不清，乃至2009年實(shí)施新醫(yī)改以來(lái)部分地區(qū)回購(gòu)改制衛(wèi)生院和醫(yī)院、重新強(qiáng)化公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)壟斷地位的做法，都加重了社會(huì)資本的疑懼和觀望態(tài)度，一定程度上抑制了宿遷市民營(yíng)醫(yī)院的發(fā)展壯大。在宿遷及其他地區(qū)調(diào)研時(shí)，所有談及此問(wèn)題的官員和醫(yī)院院長(zhǎng)均明確強(qiáng)調(diào)這一點(diǎn)。

3.從服務(wù)利用角度看宿遷的醫(yī)療服務(wù)供給能力

下面我們?cè)購(gòu)尼t(yī)療服務(wù)使用角度比較一下蘇北五市的醫(yī)療服務(wù)供給能力，同樣，我們不考慮村衛(wèi)生室和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，只比較市縣醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院。表5清楚地表明，宿遷市縣市醫(yī)院提供的門(mén)診服務(wù)量超過(guò)其他蘇北四市，正如后面我們將要說(shuō)到的，在縣域范圍內(nèi)，城鄉(xiāng)居民在縣級(jí)醫(yī)院住院比重的提高應(yīng)該是一個(gè)值得肯定的發(fā)展趨勢(shì)。但是縣級(jí)醫(yī)院門(mén)診服務(wù)比重提高未必是一個(gè)正確的發(fā)展方向，宿遷的這個(gè)結(jié)果可能與當(dāng)?shù)氐纳鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）發(fā)展不夠有關(guān)。

而鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院提供的門(mén)診服務(wù)水平則在蘇北五市倒數(shù)第一，按照農(nóng)村人口計(jì)算的話，甚至僅有江蘇省平均水平的一半左右。結(jié)合后面提到的參合農(nóng)民鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院住院率也在蘇北五市倒數(shù)第一的事實(shí)，一個(gè)基本判斷是，民營(yíng)化以后，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院在醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的作用顯著下降，這和我們此前的判斷基本一致。對(duì)此，后面我們會(huì)更詳細(xì)地進(jìn)行討論。

從表6可以看出，宿遷城鄉(xiāng)居民的住院率除2006-2007兩年在蘇北五市分別處于第二和第一位之外，此后兩年均成為蘇北五市最低水平，這似乎表明近兩年宿遷市內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能充分滿(mǎn)足城鄉(xiāng)居民的住院需求。但從病床使用率數(shù)據(jù)看，宿遷2007-2010年四年間從未達(dá)到過(guò)80%，也始終沒(méi)有達(dá)到江蘇省平均水平，這似乎又表明宿遷市內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)還有增加住院服務(wù)供給的能力。有關(guān)這一點(diǎn)，下面在分析新農(nóng)合和城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保者的住院率時(shí)，我們會(huì)進(jìn)行更為深入的分析。

二、宿遷的醫(yī)療費(fèi)用水平

我們來(lái)看一看宿遷的醫(yī)療費(fèi)用水平，看看民營(yíng)化后看病貴問(wèn)題更嚴(yán)重了，還是得到了緩解。

1.均次門(mén)診費(fèi)用和住院費(fèi)用：來(lái)自衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)資料的數(shù)據(jù)

數(shù)據(jù)來(lái)源：宿遷市衛(wèi)生局。

數(shù)據(jù)來(lái)源：宿遷市衛(wèi)生局。表7和表8的數(shù)據(jù)表明，近十多年來(lái)，宿遷的均次門(mén)診費(fèi)用和均次住院費(fèi)用增幅在蘇北五市最低，尚不足江蘇全省平均增幅的一半。2010年的門(mén)診費(fèi)用水平和均次住院費(fèi)用水平同樣是蘇北五市最低水平，顯著低于江蘇全省平均水平。

當(dāng)然，均次門(mén)診費(fèi)用和住院費(fèi)用低，可能是因?yàn)獒t(yī)療費(fèi)用的確低，也可能是因?yàn)榱硗鈨蓚€(gè)原因，一是醫(yī)療機(jī)構(gòu)分解診療次數(shù)，二是存在明顯的誘導(dǎo)需求過(guò)度醫(yī)療狀況，比如把一些本不需要住院的患者誘導(dǎo)住院，輕病甚至無(wú)病患者就診甚至住院顯然會(huì)攤薄均次費(fèi)用。如果是后面這兩種情況，實(shí)際的醫(yī)療費(fèi)用不但不低反而更高。不過(guò)，分辨宿遷到底是醫(yī)療費(fèi)用低，還是后兩種情況并不難，那就是比較宿遷和其他地區(qū)的城鄉(xiāng)居民年平均門(mén)診次數(shù)和百人住院率。表5給出了蘇北五市的縣級(jí)醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院的人均門(mén)診次數(shù)比較，表6給出了五市百人住院率。顯然，宿遷城鄉(xiāng)居民在縣鄉(xiāng)兩級(jí)醫(yī)院的人均門(mén)診次數(shù)并不明顯高于其他地區(qū)，住院率更是如此，因此我們至少可以說(shuō)，即使存在這里所說(shuō)的兩種現(xiàn)象，宿遷市醫(yī)療機(jī)構(gòu)的分解診療次數(shù)或者誘導(dǎo)需求現(xiàn)象至少并不比其他地區(qū)嚴(yán)重。在這種情況下，宿遷的均次門(mén)診費(fèi)用和住院費(fèi)用低于其他地區(qū)表明宿遷的醫(yī)療費(fèi)用的確是低于其他地區(qū)。

下面我們來(lái)看一看綜合醫(yī)院的費(fèi)用情況

注：藥占比指藥品費(fèi)用占醫(yī)療費(fèi)用的比重。

很明顯，就綜合醫(yī)院而言，不管是門(mén)診費(fèi)用還是住院費(fèi)用，宿遷均為蘇北五市最低水平，并且明顯低于江蘇省平均水平。而且，江蘇全省和蘇北其他四市均呈逐年遞增趨勢(shì)，但在這四年中，宿遷的門(mén)診費(fèi)用基本穩(wěn)定，均次住院費(fèi)用增速低于蘇北四市。

一個(gè)較有意思的現(xiàn)象是藥占比。不管是門(mén)診還是住院，2006年宿遷藥占比蘇北五市最高，也高于江蘇平均水平，但是在2006-2009四年間，江蘇平均水平和其他蘇北四市藥占比基本沒(méi)有變化，宿遷卻連年下降，由54%左右下降到46%左右，這一現(xiàn)象的出現(xiàn)，一方面與衛(wèi)生行政部門(mén)和醫(yī)保部門(mén)的政策要求有關(guān)，民營(yíng)醫(yī)院比公立醫(yī)院對(duì)政策反映更為敏感，另一方面也意味著宿遷民營(yíng)醫(yī)院收費(fèi)結(jié)構(gòu)的轉(zhuǎn)變。以上是來(lái)自于江蘇衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)資料的數(shù)據(jù)。同樣，這些數(shù)據(jù)是由衛(wèi)生系統(tǒng)提供的數(shù)據(jù)，這些圖表展示的結(jié)果太過(guò)理想，也許它是事實(shí)的準(zhǔn)確反映，但是很可能不是事實(shí)的完整反映，我們還是力爭(zhēng)從其他方面找到一些系統(tǒng)的數(shù)據(jù)來(lái)從多個(gè)角度反映宿遷醫(yī)改十年以來(lái)醫(yī)療費(fèi)用的變化趨勢(shì)，看看一個(gè)幾乎完全民營(yíng)化的醫(yī)療服務(wù)供給格局對(duì)城鄉(xiāng)居民“看得起病”這樣的目標(biāo)有什么影響。

2.新農(nóng)合參保者均次住院費(fèi)用

表8和表9的數(shù)據(jù)來(lái)自于衛(wèi)生行政部門(mén)的衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)資料，這樣的數(shù)據(jù)可能存在低報(bào)費(fèi)用以展現(xiàn)成績(jī)的可能。而下面的數(shù)據(jù)來(lái)自于新農(nóng)合管理辦公室的新農(nóng)合資金支出報(bào)表和社保局的住院費(fèi)用補(bǔ)償數(shù)據(jù)。相比較而言，我們認(rèn)為后一組數(shù)據(jù)更可信，因?yàn)樗婕暗秸娼鸢足y的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)，合管辦和社保局要為此實(shí)際支出醫(yī)保資金，低報(bào)參保者住院人次和費(fèi)用數(shù)據(jù)會(huì)導(dǎo)致醫(yī)保資金出現(xiàn)無(wú)法解釋的虧空。

下面是來(lái)自新農(nóng)合的數(shù)據(jù)，根據(jù)參合農(nóng)民住院報(bào)銷(xiāo)數(shù)據(jù)計(jì)算而得,我們的目的是將宿遷和其他地區(qū)進(jìn)行對(duì)比，因此我們只使用參合農(nóng)民縣內(nèi)住院數(shù)據(jù)計(jì)算縣內(nèi)醫(yī)院均次住院費(fèi)用，可以看出，表10和表8及表9展現(xiàn)的情況有所不同，當(dāng)然，由于數(shù)據(jù)口徑不同，不能簡(jiǎn)單的說(shuō)兩者矛盾?，F(xiàn)在我們來(lái)分析一下2006-2010年間宿遷參合農(nóng)民均次住院費(fèi)用上升的原因。首先需要指出的是，均次住院費(fèi)用和住院率之間存在一個(gè)明顯的規(guī)律，即住院率越低則均次住院費(fèi)用越高，這是一個(gè)很直觀的規(guī)律：其他因素相同的情況下，住院率越高，患者的平均病情嚴(yán)重程度越低，因此平均住院費(fèi)用也越低。

宿遷參合農(nóng)民2009年和2010年均次縣內(nèi)住院費(fèi)用快速上漲主要有兩個(gè)原因:（1）宿城區(qū)和宿豫區(qū)新農(nóng)合2009年前為區(qū)級(jí)統(tǒng)籌，住院費(fèi)用明顯高于縣級(jí)醫(yī)院的市屬三級(jí)乙等醫(yī)院宿遷市人民醫(yī)院不算做縣內(nèi)住院，因此均次縣內(nèi)住院費(fèi)用較低，2009年兩區(qū)新農(nóng)合合并為市級(jí)統(tǒng)籌，宿遷人民醫(yī)院統(tǒng)計(jì)上計(jì)入縣內(nèi)住院，報(bào)銷(xiāo)比例提高，導(dǎo)致兩區(qū)參合農(nóng)民在宿遷人民醫(yī)院的住院人次明顯提高，這顯著拉高了整個(gè)宿遷的均次縣內(nèi)住院費(fèi)用；(2)占據(jù)整個(gè)宿遷參合農(nóng)民住院量四分之一以上的沭陽(yáng)縣，2009年比2008年參合農(nóng)民住院人次不僅沒(méi)有增加，反而下降了八千多人次，與此同時(shí)，縣內(nèi)住院人次也下降了七千多人次，下降了近25%，這意味著縣內(nèi)住院病人平均病情嚴(yán)重程度上升，因此提高了沭陽(yáng)和整個(gè)宿遷的縣內(nèi)均次住院費(fèi)用。

宿遷參合農(nóng)民縣內(nèi)均次住院費(fèi)用在蘇北五市中處于較高水平、且從2007年開(kāi)始處于五市中最高水平，除了上述兩個(gè)原因以外，還有一個(gè)重要原因是宿遷參合農(nóng)民更多的選擇在縣級(jí)醫(yī)院住院而較少選擇在鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院住院。表11清楚地表明，宿遷參合農(nóng)民的鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院住院率顯著低于蘇北其他四市。這主要是因?yàn)樗捱w縣級(jí)醫(yī)院較多的緣故，另一方面也與宿遷新農(nóng)合補(bǔ)償政策并不向鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院傾斜有關(guān)[8]。顯然，縣級(jí)醫(yī)院住院比例高，平均住院費(fèi)用就會(huì)更高。參合農(nóng)民更多地在縣級(jí)醫(yī)院而非鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院住院，有利也有弊。好處是可以得到享受更好的診療質(zhì)量和診療技術(shù)，弊端是費(fèi)用更高。但從北京、上?，F(xiàn)在已經(jīng)取消社區(qū)中心的住院業(yè)務(wù)、住院只能在二級(jí)（含）以上醫(yī)院來(lái)看，其他人口密度較高、交通方便的平原大致也會(huì)出現(xiàn)這一趨勢(shì)。對(duì)于人口密度較大、交通方便的平原地區(qū)，筆者一直相信并不需要目前的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院：就便利程度和經(jīng)濟(jì)性而言，它遠(yuǎn)不如村級(jí)診所，就醫(yī)療技術(shù)和醫(yī)療質(zhì)量而言，它又遠(yuǎn)不如縣醫(yī)院。所以，上個(gè)世紀(jì)九十年代以來(lái)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的衰敗和瓦解并非因?yàn)椤搬t(yī)改基本不成功”所致，很大程度上是一種歷史必然。是新農(nóng)合給鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院注射了一劑強(qiáng)心針，使其又活了過(guò)來(lái)。

毫無(wú)疑問(wèn)，新農(nóng)合制度是一個(gè)具有劃時(shí)代意義的大善政。然而在具體的實(shí)施過(guò)程中存在一個(gè)瑕疵，那就是負(fù)責(zé)新農(nóng)合資金償付的衛(wèi)生行政部門(mén)通過(guò)補(bǔ)償制度設(shè)計(jì)把參合農(nóng)民鎖定在鄉(xiāng)鎮(zhèn) 衛(wèi)生院身上，使其面對(duì)參合農(nóng)民獲得了一定程度的服務(wù)供給和處方藥零售壟斷地位，加之許多地方新農(nóng)合付費(fèi)機(jī)制設(shè)計(jì)不合理，使得許多鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院濫用這種壟斷地位提高參合住院費(fèi)用，這使得新農(nóng)合給農(nóng)民帶來(lái)的實(shí)惠大打折扣。相當(dāng)一部分新農(nóng)合的好處不是被參合農(nóng)民而是被鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院獲得了。筆者在基層調(diào)研的時(shí)候，不少鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長(zhǎng)坦承“沒(méi)有新農(nóng)合，我們死定了”。新農(nóng)合使得鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院起死回生，對(duì)于平原地區(qū)未必是一件好事，它很可能反映的是對(duì)寶貴的新農(nóng)合資金的一種浪費(fèi)，是醫(yī)療資源的不當(dāng)配置。神木縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的現(xiàn)狀從反面說(shuō)明了這一點(diǎn)，而宿遷鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院的現(xiàn)狀亦從反面提供了另一個(gè)證據(jù)。

筆者的看法是，人口密度較高、交通方便的平原地區(qū)的衛(wèi)生院合理的發(fā)展方向是兩個(gè)：一部分變成不設(shè)床位的社區(qū)門(mén)診部，向方圓幾公里的城鄉(xiāng)居民提供較好的門(mén)診服務(wù)，無(wú)住院服務(wù)；一部分有基礎(chǔ)、有條件的走向二級(jí)醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院，以向周邊居民提供較好的住院服務(wù)為主。

按照這樣的判斷，宿遷市縣域醫(yī)療服務(wù)供給格局走在了全國(guó)前列，農(nóng)民更多地在縣級(jí)醫(yī)院而非鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院住院，自然，這得益于宿遷放開(kāi)市場(chǎng)進(jìn)入壁壘、醫(yī)療行業(yè)民營(yíng)化以后縣級(jí)醫(yī)院的快速發(fā)展，以及由于鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院全部民營(yíng)化，與衛(wèi)生局沒(méi)有行政隸屬關(guān)系，自然實(shí)現(xiàn)了管辦分開(kāi)，因此衛(wèi)生局主管的新農(nóng)合不再在補(bǔ)償政策上偏袒鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院有關(guān)。

3.城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保者均次住院費(fèi)用

我們?cè)賮?lái)看看一看參保城鎮(zhèn)職工的均次住院費(fèi)用變化情況

結(jié)合表12和下面第三節(jié)中的表16可以看出，城鎮(zhèn)職工參保者均次住院費(fèi)用和其住院率呈現(xiàn)明顯的負(fù)相關(guān)關(guān)系,宿遷市的沭陽(yáng)和宿城區(qū)在這個(gè)八個(gè)縣區(qū)中住院率處于較低水平，而均次住院費(fèi)用則處于較高水平。而由下表可以看出，沭陽(yáng)參保城鎮(zhèn)職工的均次住院費(fèi)用和全國(guó)平均水平基本持平。其中的含義下一節(jié)會(huì)給出詳細(xì)分析。

三、民營(yíng)醫(yī)院診療行為是否規(guī)范

本節(jié)我們利用參合農(nóng)民和城鎮(zhèn)職工參保者住院數(shù)據(jù)來(lái)分析一下宿遷的醫(yī)療服務(wù)利用情況。主要分析兩種情況：（1）和其他地區(qū)的公立醫(yī)院相比，宿遷的民營(yíng)醫(yī)院是否存在著更明顯的誘導(dǎo)需求、過(guò)度醫(yī)療現(xiàn)象；(2)宿遷醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)滿(mǎn)足宿遷城鄉(xiāng)居民醫(yī)療需求的狀況和醫(yī)療費(fèi)用情況。

我們從宿遷城鄉(xiāng)居民縣外就醫(yī)情況看一看宿遷醫(yī)療服務(wù)的供給能力：

1.參合農(nóng)民住院情況 注：百人住院率=參合農(nóng)民住院人次/參合人數(shù)

可以看出，宿遷參合農(nóng)民住院率并不高，在蘇北五市處于中下游水平。根據(jù)參合農(nóng)民住院率并不高這一事實(shí)，可以初步判斷，相比較其他地區(qū)，在誘導(dǎo)參合農(nóng)民過(guò)度醫(yī)療方面，宿遷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)并不比其他地區(qū)更為嚴(yán)重，如果我們不說(shuō)更不明顯的話。

我們?cè)賮?lái)看看參合農(nóng)民縣內(nèi)住院率，即參合農(nóng)民每百人次住院中在縣內(nèi)醫(yī)院住院的比重。

可以看出，在蘇北五市中，宿遷市參合農(nóng)民縣內(nèi)住院率2006-2008年間處于中游水平，2009年后處于最高水平。縣內(nèi)住院率較高，說(shuō)明縣內(nèi)醫(yī)院滿(mǎn)足本縣農(nóng)民住院需求的能力較強(qiáng)，意味著相比較而言，本縣農(nóng)民的住院服務(wù)可及性較高。由于總體說(shuō)來(lái)，農(nóng)民收入水平較低，農(nóng)民內(nèi)部收入差距大，加之新農(nóng)合實(shí)際住院補(bǔ)償率偏低，直到2009年，宿遷新農(nóng)合住院實(shí)際補(bǔ)償率才達(dá)到46%，因此，可能存在這樣一種情況，部分農(nóng)民依然看不起病從而存在該住院未住院現(xiàn)象，與此同時(shí)，如果我們假設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在誘導(dǎo)需求現(xiàn)象，那么被誘導(dǎo)需求從而出現(xiàn)過(guò)度住院現(xiàn)象的只能是那些家境較好能夠住得起院的參合農(nóng)民，所以很可能兩種情況并存：一方面部分經(jīng)濟(jì)狀況較差的參合農(nóng)民該住院未住院，另一方面部分經(jīng)濟(jì)條件較好同時(shí)由于各種原因能夠更好的獲得新農(nóng)合補(bǔ)償?shù)霓r(nóng)民因?yàn)獒t(yī)療機(jī)構(gòu)的誘導(dǎo)需求存在明顯的過(guò)度住院現(xiàn)象，兩種情況交織在一起，使得即使總體住院率不高，卻并不能由此認(rèn)定醫(yī)院不存在誘導(dǎo)需求現(xiàn)象。當(dāng)然，上述情況應(yīng)該對(duì)蘇北五市是一樣的，因此，我們依然可以根據(jù)宿遷參合農(nóng)民住院率并不超過(guò)蘇北其他四市這一事實(shí)得出結(jié)論：即使我們假設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在誘導(dǎo)需求現(xiàn)象，宿遷的民營(yíng)醫(yī)院誘導(dǎo)需求的程度并不超過(guò)其他四市的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

2.城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保者住院情況

由于城鎮(zhèn)職工收入水平較高，加之城鎮(zhèn)職工醫(yī)保住院實(shí)際補(bǔ)償率較高，宿遷也在70%左右，而且在縣級(jí)城市，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保者相當(dāng)比例是政府公務(wù)員和國(guó)有事業(yè)單位職工，因此，城鎮(zhèn)職工該住院未住院現(xiàn)象較少。所以，我們可以根據(jù)蘇北五市城鎮(zhèn)職工的住院率來(lái)判斷，和公立醫(yī)院相比，是否宿遷的民營(yíng)醫(yī)院誘導(dǎo)需求現(xiàn)象更為嚴(yán)重。表16是蘇北四個(gè)地級(jí)市[9]部分縣區(qū)城鎮(zhèn)職工參保者的住院情況。

注：1.根據(jù)社保部門(mén)提供的數(shù)據(jù)計(jì)算。

2．宿豫區(qū)數(shù)據(jù)和宿城區(qū)基本一致，所以沒(méi)有納入。

表16表明，在蘇北四市（缺淮安），宿遷城鎮(zhèn)職工參保者住院率處于中游偏下水平。百人住院率在何種水平是合理的，國(guó)內(nèi)還缺乏系統(tǒng)的研究。如果我們用全國(guó)數(shù)據(jù)作為參照（見(jiàn)下表17），假設(shè)6-11%的百人住院率算是國(guó)內(nèi)較合理的城鎮(zhèn)職工住院率水平?？梢钥闯鲢痍?yáng)的城鎮(zhèn)職工住院率基本處于這個(gè)范圍之內(nèi)。由于城鎮(zhèn)職工參保者該住院未住院現(xiàn)象較少，因此，基于表16和表17的數(shù)據(jù)，我們能夠得出的結(jié)論是：即使宿遷的醫(yī)院存在誘導(dǎo)需求現(xiàn)象，存在過(guò)度醫(yī)療問(wèn)題，其程度并不高于其他地區(qū)的公立醫(yī)院，沒(méi)有理由斷言宿遷醫(yī)療機(jī)構(gòu)民營(yíng)化后誘導(dǎo)需求現(xiàn)象更為嚴(yán)重。

更進(jìn)一步的結(jié)論是，即使我們按照很保守的說(shuō)法，城鎮(zhèn)職工12%以上的住院率也明顯偏高了，而高達(dá)15-17%的住院率就更為過(guò)分了。如此高的住院率，意味著醫(yī)院存在著明顯的虛掛病床等套取醫(yī)保資金現(xiàn)象，這一方面意味著對(duì)于支付能力較高的城鎮(zhèn)職工，醫(yī)院存在著明顯的誘導(dǎo)住院需求現(xiàn)象，另一方面也表明當(dāng)?shù)氐纳绫２块T(mén)醫(yī)保管理水平較差。就這一點(diǎn)而言，宿遷的民營(yíng)醫(yī)院要比其他地區(qū)公立醫(yī)院的行為規(guī)范的多。之所以如此，有兩個(gè)原因：一是宿遷社保部門(mén)的醫(yī)保管理水平更高；二是宿遷的民營(yíng)醫(yī)院數(shù)量眾多，需要競(jìng)爭(zhēng)社保部門(mén)的醫(yī)保定 點(diǎn)資格，競(jìng)爭(zhēng)手段之一就是診療行為規(guī)范，遵守社保部門(mén)的政策要求。與此對(duì)應(yīng)的是，由于全部是民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)且數(shù)量眾多，社保部門(mén)可以競(jìng)爭(zhēng)性地選擇醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)。這一解釋和我們調(diào)研獲得的信息相吻合，比如2009和2010年兩年均因掛床和其他騙保行為，沭陽(yáng)縣各取消過(guò)一家縣內(nèi)縣級(jí)醫(yī)院的定點(diǎn)資格。

我們得到的另一組數(shù)據(jù)，即參合農(nóng)民住院費(fèi)用中可報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用所占比重，也支持此處的判斷。2010年，宿遷縣級(jí)醫(yī)院的這一比重是80.1%，超過(guò)新農(nóng)合管理水平很高的常熟市（71.7%），略低于鎮(zhèn)江市（82.3%），鎮(zhèn)江市是全國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)管理水平最高的地區(qū)之一。就鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院而言，宿遷的這一比重是91.5%，超過(guò)鎮(zhèn)江的85.6%和常熟的78.1%。這再次證明宿遷的民營(yíng)醫(yī)院診療行為更為規(guī)范，遵守醫(yī)保部門(mén)政策規(guī)定的程度更高。

這一點(diǎn)和公立醫(yī)院占據(jù)主導(dǎo)地位的地區(qū)完全不同，訪談中各地社保部門(mén)和合管辦均承認(rèn)很難以取消定點(diǎn)資格作為懲罰公立醫(yī)院違規(guī)行為的手段，至于那些沒(méi)有民營(yíng)醫(yī)院，公立醫(yī)院也只有二三家的縣，更沒(méi)有可能以此作為懲罰和威懾手段。除了沭陽(yáng)，我們沒(méi)有得到其他地區(qū)城鎮(zhèn)職工參保者縣內(nèi)住院數(shù)據(jù)，因此不能以縣內(nèi)住院率為指標(biāo)，從城鎮(zhèn)職工參保者的視角看看縣內(nèi)醫(yī)院滿(mǎn)足住院需求的能力，不過(guò)我們可以比較一下沭陽(yáng)城鎮(zhèn)職工和新農(nóng)合兩類(lèi)參保者的縣內(nèi)住院率，見(jiàn)表18.表16-18表明，宿遷的城鎮(zhèn)職工參保者住院率明顯高于參合農(nóng)民。這意味著前者比后者得到了更多的住院醫(yī)療服務(wù)。而前者比后者在縣內(nèi)住院的比率更高，沭陽(yáng)參保城鎮(zhèn)職工住院85%以上選擇在縣內(nèi)住院，除了城鎮(zhèn)職工多集中縣城居住這一交通方便因素外，這一數(shù)據(jù)也很大程度上表明沭陽(yáng)縣內(nèi)醫(yī)院能夠較好地滿(mǎn)足本地參保城鎮(zhèn)職工這一高端群體的住院需求。

此外，還有一個(gè)事實(shí)值得指出，宿遷的人均病床數(shù)在蘇北五市處于中游偏低水平，低于江蘇全省平均水平。而表6中的數(shù)據(jù)表明，在蘇北五市中，宿遷的病床使用率一直處在倒數(shù)一二名的水平，明顯低于江蘇全省平均水平，也低于全國(guó)平均病床使用率86.7%這一水平。這一事實(shí)再次表明，沒(méi)有任何理由證明宿遷醫(yī)改后，民營(yíng)化的醫(yī)療機(jī)構(gòu)誘導(dǎo)需求現(xiàn)象更為嚴(yán)重，更沒(méi)有理由證明，民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的增多會(huì)導(dǎo)致更為嚴(yán)重的供給誘導(dǎo)需求現(xiàn)象。所謂宿遷醫(yī)改導(dǎo)致誘導(dǎo)需求現(xiàn)象更為嚴(yán)重的說(shuō)法缺乏事實(shí)依據(jù)。

四、基本結(jié)論

總結(jié)上文的評(píng)估分析結(jié)果，對(duì)宿遷幾乎完全民營(yíng)化的醫(yī)療服務(wù)供給格局我們可以得出以下結(jié)論：

首先，宿遷市將幾乎所有縣市醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院進(jìn)行民營(yíng)化改制以后，各級(jí)政府不再對(duì)宿遷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行財(cái)政補(bǔ)貼。在沒(méi)有財(cái)政投入的情況下，宿遷市的醫(yī)療衛(wèi)生資源以高于全省平均水平，也高于其他蘇北地區(qū)的速度增長(zhǎng)，盡管從人均擁有量上講宿遷的醫(yī)療資源在整個(gè)江蘇及蘇北地區(qū)依然處于較低水平，但是由于宿遷這些民營(yíng)醫(yī)院的運(yùn)行效率更高，加之醫(yī)療服務(wù) 質(zhì)量較高[10]，因此滿(mǎn)足城鄉(xiāng)居民醫(yī)療服務(wù)的能力更高，所以這種民營(yíng)化的醫(yī)療服務(wù)供給格局，顯著緩解了宿遷城鄉(xiāng)居民的看病難問(wèn)題。

這表明，在一個(gè)完全民營(yíng)化的醫(yī)療服務(wù)供給格局下，在沒(méi)有政府財(cái)政投入的情況下，也可以有效解決城鄉(xiāng)居民的“看病難”問(wèn)題。這意味著，通過(guò)財(cái)政投入舉辦公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)不是解決城鄉(xiāng)居民看病難問(wèn)題的必要條件，更不是充分條件。由于宿遷的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、地理區(qū)位、人口密度等在全國(guó)算是很常見(jiàn)的一類(lèi)地區(qū)，全國(guó)許多地區(qū)和其基本情況類(lèi)似，因此，上述結(jié)論并不僅僅適用于宿遷。

其次，沒(méi)有證據(jù)表明，宿遷的民營(yíng)醫(yī)院比其他地區(qū)的公立醫(yī)院存在著更為明顯的誘導(dǎo)需求行為。恰恰相反，各種證據(jù)表明宿遷民營(yíng)醫(yī)院的診療行為更為規(guī)范，過(guò)度醫(yī)療現(xiàn)象更為少見(jiàn)。根本原因在于，數(shù)量眾多的民營(yíng)醫(yī)院需要競(jìng)爭(zhēng)社保部門(mén)的醫(yī)保定點(diǎn)資格，競(jìng)爭(zhēng)手段之一就是診療行為規(guī)范，遵守社保部門(mén)的政策要求，事實(shí)表明，民營(yíng)醫(yī)院對(duì)政府政策反應(yīng)更為敏銳。與此對(duì)應(yīng)的是，在民營(yíng)醫(yī)院占多數(shù)、競(jìng)爭(zhēng)充分的醫(yī)療服務(wù)格局下，醫(yī)保部門(mén)的選擇權(quán)就大得多，地位也超然得多，醫(yī)保資格的給予和取消的約束力也就有效得多。沒(méi)有國(guó)有資產(chǎn)損失的擔(dān)心，也沒(méi)有國(guó)有職工需要供養(yǎng)的顧慮，作為付費(fèi)者的醫(yī)保機(jī)構(gòu)就擁有了規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)行為、控制醫(yī)療費(fèi)用的有效權(quán)力。這一點(diǎn)和公立醫(yī)院占據(jù)主導(dǎo)地位的情況完全不同。

第三、不管是門(mén)診費(fèi)用還是住院費(fèi)用，在蘇北五市，宿遷均處于最低水平，當(dāng)然，也低于江蘇省平均水平。這表明，以民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主體、競(jìng)爭(zhēng)充分的醫(yī)療服務(wù)格局并不會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用快速上漲。

最后，當(dāng)絕大多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)包括鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院民營(yíng)化以后，醫(yī)療行業(yè)自然形成了管辦分開(kāi)格局，衛(wèi)生行政部門(mén)地位也變得更為超脫。在人口密度較大、交通便利的平原地區(qū)，在醫(yī)療服務(wù)以民營(yíng)醫(yī)院為主體的市場(chǎng)格局下，目前這種既有門(mén)診業(yè)務(wù)也有住院業(yè)務(wù)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院體制開(kāi)始變得不合時(shí)宜：由于民營(yíng)縣級(jí)醫(yī)院的增多，加之新農(nóng)合補(bǔ)償政策不再過(guò)度向鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院傾斜，農(nóng)民居民傾向于更多地選擇在縣級(jí)醫(yī)院住院，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院的住院率顯著下降。這很可能意味著，人口密度較高、交通方便的平原地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院需要轉(zhuǎn)型：一部分變成社區(qū)門(mén)診服務(wù)中心，向方圓幾公里的城鄉(xiāng)居民提供較好的門(mén)診服務(wù)，無(wú)住院服務(wù)；一部分有基礎(chǔ)、有條件的走向二級(jí)醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院，以向周邊居民提供較好的住院服務(wù)為主要業(yè)務(wù)。

[1]本文節(jié)選自筆者和顧昕、余暉等人撰寫(xiě)的《宿遷醫(yī)改評(píng)估報(bào)告》。感謝楊麗霞、胡捷的數(shù)據(jù)整理工作，以及長(zhǎng)策智庫(kù)提供的調(diào)研支持，感謝王輝陽(yáng)、戴廉和李芃提出的修改意見(jiàn)。當(dāng)然，文責(zé)自負(fù)。

[2]值得注意的是，盡管對(duì)宿遷將公立醫(yī)院民營(yíng)化批評(píng)和否定者眾多，但是很少有人指責(zé)其改制過(guò)程中存在國(guó)有資產(chǎn)流失問(wèn)題。恰恰相反，從后來(lái)一些醫(yī)院二次轉(zhuǎn)手情況看，相當(dāng)一部分公立醫(yī)院尤其是鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院最初的轉(zhuǎn)讓價(jià)格偏高。

[3]上級(jí)政府每年給予100萬(wàn)元“以獎(jiǎng)代補(bǔ)”資金。

[4]文中所用數(shù)據(jù)除特別注明以外，均來(lái)自于各《江蘇衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》和《江蘇省衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)資料匯編》。

[5]不管是按照人均GDP、人均財(cái)政支出，還是按照城鎮(zhèn)居民人均可支配收入和農(nóng)民人均純收入，宿遷在蘇北五市均排在最后一位。

[6]這里三個(gè)指標(biāo)的分子為市內(nèi)醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院的門(mén)急診次數(shù)，分母是蘇北五市各自的人口數(shù)以及農(nóng)村人口數(shù)。

[7]此處百人住院率的分子為市內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院人次，分母是蘇北五市各自的人口數(shù)。很遺憾，我們沒(méi)有找到五市區(qū)分縣市醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院的住院人次數(shù)據(jù)。

[8]盡管從政策文本看，起付線和報(bào)銷(xiāo)比例還是向鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院傾斜，但是宿遷參合農(nóng)民縣鄉(xiāng)兩級(jí)醫(yī)院住院的實(shí)際補(bǔ)償率，2007年后呈現(xiàn)明顯的趨同趨勢(shì)，蘇北其他四市沒(méi)有這種趨勢(shì)。

[9]很遺憾，我們沒(méi)有得到淮安市的相應(yīng)數(shù)據(jù)。

[10]限于篇幅，文中沒(méi)有給出具體數(shù)據(jù)，此處只給出相關(guān)結(jié)論：根據(jù)各《江蘇衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)資料匯編》提供的相關(guān)數(shù)據(jù)可以看出，宿遷的住院治愈率在蘇北五市中排在第一位，超過(guò)江 蘇省平均水平。住院危重病人搶救成功率超過(guò)江蘇平均水平，在蘇北五市中，僅次于徐州。大型設(shè)備檢查陽(yáng)性率宿遷在蘇北五市最高，也高于江蘇平均水平。醫(yī)院感染率低于全省平均水平，在蘇北五市僅高于鹽城。這意味著宿遷民營(yíng)醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量較高。而其他有關(guān)指標(biāo)表明宿遷民營(yíng)醫(yī)院的運(yùn)行效率較高，在蘇北五市處于領(lǐng)先水平，明顯高于江蘇平均水平，比如，宿遷的病床周轉(zhuǎn)次數(shù)明顯高于江蘇平均水平，在蘇北五市也處于前兩位的水平，而且住院者平均住院天數(shù)只有8天左右，在蘇北五市中最短，比江蘇平均水平少兩天多?？h級(jí)醫(yī)院每衛(wèi)技人員平均門(mén)急診人次處于蘇北五市最高水平，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院該指標(biāo)也在蘇北五市處于前一二位的水平。

第五篇：上海閔行首推企業(yè)化醫(yī)改模式 公立醫(yī)院改革啟動(dòng)全面預(yù)算管理

上海閔行首推企業(yè)化醫(yī)改模式 公立醫(yī)院改革啟動(dòng)全面預(yù)算管理

2013-07-01 15:36:36 作者： 來(lái)源：勞動(dòng)報(bào) 瀏覽次數(shù)：7

上海區(qū)縣公立醫(yī)院改革開(kāi)始進(jìn)入企業(yè)化改革模式階段，啟動(dòng)全面預(yù)算管理將醫(yī)院管理由傳統(tǒng)的“固化靜態(tài)”轉(zhuǎn)變?yōu)槿虅?dòng)態(tài)管理。6月24日，閔行區(qū)召開(kāi)進(jìn)一步深化公立醫(yī)院改革推進(jìn)大會(huì)，在全市率先對(duì)公立醫(yī)院實(shí)行全面預(yù)算管理模式。

據(jù)悉，啟動(dòng)全面預(yù)算管理后，閔行區(qū)將把對(duì)衛(wèi)生服務(wù)的要求轉(zhuǎn)化成公立醫(yī)院的具體任務(wù)，并細(xì)化分解到每個(gè)核算單位和醫(yī)務(wù)人員。同時(shí)引入標(biāo)化工作量和標(biāo)化工作量成本概念，改變公立醫(yī)院績(jī)效考核分配方式，既做到醫(yī)務(wù)人員與利益脫鉤，規(guī)范醫(yī)療行為，又有效提升服務(wù)效率，體現(xiàn)技術(shù)勞務(wù)價(jià)值。從根本上實(shí)現(xiàn)了政府、公立醫(yī)院、醫(yī)務(wù)人員、患者的利益和目標(biāo)趨同。

6月24日會(huì)議公布的閔行區(qū)公立醫(yī)院改革三年行動(dòng)計(jì)劃，還提出下階段全區(qū)將整合優(yōu)化區(qū)域醫(yī)療資源結(jié)構(gòu)，完善治療－康復(fù)－護(hù)理服務(wù)鏈，實(shí)行急慢病分治，設(shè)置成立區(qū)老年護(hù)理院和區(qū)康復(fù)醫(yī)院，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心成立護(hù)理中心，完善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心老年護(hù)理和康復(fù)醫(yī)學(xué)功能，在二級(jí)醫(yī)院設(shè)立一定數(shù)量的康復(fù)、老年護(hù)理床位，鼓勵(lì)社會(huì)資本在老年護(hù)理康復(fù)體系發(fā)展中發(fā)揮積極作用，構(gòu)建機(jī)構(gòu)護(hù)理、社區(qū)護(hù)理、居家護(hù)理等老年護(hù)理服務(wù)體系。