第一篇：北京市學(xué)生兒童(一小)繳納醫(yī)保費(fèi)卡(折)信息已申報確認(rèn)表

學(xué)生兒童（一?。├U納醫(yī)保費(fèi)卡(折)信息已申報確認(rèn)表（此聯(lián)學(xué)校留存）

＿＿年級＿＿班學(xué)生（兒童）＿＿＿＿＿的家長已于2015年＿月＿日通過北京市社會保險網(wǎng)上服務(wù)平臺正確提交了用于繳納學(xué)生兒童基本醫(yī)療保險費(fèi)的卡（折）相關(guān)信息并足額存款。學(xué)校（幼兒園）已告知9月至11月為繳費(fèi)期，因個人原因造成扣款不成功，視為自動放棄參保機(jī)會，2016年不享受本市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險待遇。開戶銀行：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 開戶戶名：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 開戶賬號：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 報給老師的手機(jī)號：＿＿＿＿＿＿＿

家長簽名： 2015年月日

--學(xué)生兒童（一?。├U納醫(yī)保費(fèi)卡(折)信息已申報確認(rèn)表（此聯(lián)家長留存）

＿＿年級＿＿班學(xué)生（兒童）＿＿＿＿＿的家長已于2015年＿月＿日通過北京市社會保險網(wǎng)上服務(wù)平臺正確提交了用于繳納學(xué)生兒童基本醫(yī)療保險費(fèi)的卡（折）相關(guān)信息并足額存款。學(xué)校（幼兒園）已告知9月至11月為繳費(fèi)期，因個人原因造成扣款不成功，視為自動放棄參保機(jī)會，2016年不享受本市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險待遇。開戶銀行：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 開戶戶名：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 開戶賬號：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 報給老師的手機(jī)號：＿＿＿＿＿＿＿

家長簽名： 2015年月日備注：孩子升學(xué)或轉(zhuǎn)學(xué)，9月開學(xué)時請將此聯(lián)復(fù)印件交新學(xué)校，作為申請參保的材料之一。

第二篇：北京學(xué)生兒童(一小)繳納醫(yī)保費(fèi)卡(折)信息已申報確認(rèn)表2019

學(xué)生兒童（一?。├U納醫(yī)保費(fèi)卡(折)信息已申報確認(rèn)表

（此聯(lián)學(xué)校留存）

＿＿年級＿ 班學(xué)生＿＿＿＿的家長已于 年＿ 月＿ 日通過北京市社會保險網(wǎng)上服務(wù)平臺正確提交了用于繳納學(xué)生兒童基本醫(yī)療保險費(fèi)的卡（折）相關(guān)信息并足額存款。學(xué)校已告知 9月至 11月為繳費(fèi)期，因個人原因造成扣款不成功，視為自動放棄參保機(jī)會，2019年不享受本市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險待遇。

開戶銀行：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 開戶戶名：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 開戶賬號：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 報給老師的手機(jī)號：＿＿＿＿＿＿＿

家長簽名： 201 年 月 日

學(xué)生兒童（一?。├U納醫(yī)保費(fèi)卡(折)信息已申報確認(rèn)表

（此聯(lián)家長留存）

＿＿年級＿＿班學(xué)生＿＿＿的家長已于 年＿ 月＿ 日通過北京市社會保險網(wǎng)上服務(wù)平臺正確提交了用于繳納學(xué)生兒童基本醫(yī)療保險費(fèi)的卡（折）相關(guān)信息并足額存款。學(xué)校已告知9月至11月為繳費(fèi)期，因個人原因造成扣款不成功，視為自動放棄參保機(jī)會，2019年不享受本市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險待遇。

開戶銀行：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 開戶戶名：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 開戶賬號：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 報給老師的手機(jī)號：＿＿＿＿＿＿＿

家長簽名： 201 年 月 日

備注：孩子升學(xué)或轉(zhuǎn)學(xué)，9月開學(xué)時請將此聯(lián)復(fù)印件交新學(xué)校，作為申請參保的材料之一。本市學(xué)生兒童基本醫(yī)療保險參保繳費(fèi)回執(zhí)（請將本回執(zhí)交回參保學(xué)校或托幼機(jī)構(gòu)）

年級 班學(xué)生 身份證號碼： 參保人或親屬手機(jī)： 是否為參保過的學(xué)生兒童：是 否 是否同意在本校、托幼機(jī)構(gòu)參保：同意 放棄

提示：根據(jù)《北京市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險辦法》（京政發(fā)（2010）38號）規(guī)定：符合參保條件的在校學(xué)生和托幼機(jī)構(gòu)的兒童，由學(xué)校和托幼機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)辦理參保手續(xù)。放棄在學(xué)?；虮就杏讬C(jī)構(gòu)參保即為放棄參保，不得在其他學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)或社保所參保繳費(fèi)。

家長確認(rèn)簽字： 年 月 日