第一篇：醫(yī)保不能全報(bào)銷 得大病賠付還需重疾險(xiǎn)

醫(yī)保不能全報(bào)銷 得大病賠付還需重疾險(xiǎn)

來源： 楊勉自的日志

有了醫(yī)保，還需要重疾險(xiǎn)嗎？近日有讀者向羊城晚報(bào)反映，自己想買一份重大疾病保險(xiǎn)作為醫(yī)保的補(bǔ)充，但不知商業(yè)重疾險(xiǎn)的賠付與社保住院醫(yī)療險(xiǎn)的報(bào)銷有什么不同。為此，記者采訪了保險(xiǎn)公司的有關(guān)專家。

案例：梁先生，30歲，有醫(yī)保，于2009年投保了重大疾病保障計(jì)劃，保額20萬元，年交保險(xiǎn)費(fèi)6340元。去年梁先生出現(xiàn)頭痛癥狀，之后在醫(yī)院做CT檢查提示“左額葉圓形占位病灶，38×34mm”，遂行腦膠質(zhì)瘤手術(shù)切除，兩天后病理報(bào)告確診“腦膠質(zhì)瘤(腦癌)”。梁先生為治療上述疾病，先后住院三次，住院總費(fèi)用86177元，醫(yī)保共報(bào)銷35703元，個(gè)人自費(fèi)50474元。保險(xiǎn)公司根據(jù)合同約定，一次性賠付梁先生20萬元重疾保險(xiǎn)金。

專家意見：醫(yī)保報(bào)銷四個(gè)注意

一、不予支付的用藥或項(xiàng)目。社保局規(guī)定統(tǒng)籌基金中自費(fèi)藥品或自費(fèi)項(xiàng)目不予支付。梁先生三次住院都用了一種抗腦癌藥，該藥屬全自費(fèi)藥，300多元一粒，梁先生一共用了90粒，單這一種藥就得自費(fèi)29000多元；還有其他一些全自費(fèi)藥共花費(fèi)數(shù)百元；醫(yī)療廢物集中處置費(fèi)、病房空調(diào)降溫費(fèi)需個(gè)人全自費(fèi)，此項(xiàng)800多元，全自費(fèi)共計(jì)31026元。

二、起付線。是由保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)規(guī)定的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用償付的最低標(biāo)準(zhǔn)，低于起付線的醫(yī)療費(fèi)用全部由病人自付，超過起付線的費(fèi)用由醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)償付。廣州市在職人員在三級(jí)醫(yī)院住院治療的起付線是2000元，梁先生三次住院需自付12767元。

三、按比例分擔(dān)。又稱共付保險(xiǎn)，即保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和被保險(xiǎn)人按一定比例共同償付醫(yī)療費(fèi)用，這個(gè)比例可以是固定的，也可以是變動(dòng)的。如某些藥物和醫(yī)用材料雖屬公費(fèi)范圍，但個(gè)人還需自費(fèi)一部分，從50%到90%不等，梁先生此項(xiàng)支出900多元；某些項(xiàng)目的治療費(fèi)用報(bào)銷80%，梁先生需自費(fèi)4000多元；CT、MRI檢查費(fèi)用醫(yī)保報(bào)銷70%，個(gè)人自費(fèi)30%即1341元。合計(jì)自費(fèi)6681元。

四、封頂線。也叫限額保險(xiǎn)，是與起付線相反的費(fèi)用分擔(dān)方法。該方法先規(guī)定一個(gè)費(fèi)用封頂線，醫(yī)保只償付低于封頂線的費(fèi)用，超出部分由參保人或參保人與其單位共同分擔(dān)。如廣州市在職職工在一個(gè)社會(huì)保險(xiǎn)年度內(nèi)重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助累計(jì)支付最高限額為15萬元，基本醫(yī)療保險(xiǎn)封頂線為2007年職工年平均工資的4倍即160752元。目前上海社會(huì)醫(yī)保重大疾病賠付上限為28萬。醫(yī)保就是以上的償付方式結(jié)合起來應(yīng)用，以達(dá)到合理地使用醫(yī)保資源，又能控制醫(yī)療費(fèi)用過度增長的目的。

商業(yè)重疾險(xiǎn)是定額給付型險(xiǎn)種

保險(xiǎn)專家介紹說，商業(yè)重疾險(xiǎn)是定額給付型險(xiǎn)種，只要達(dá)到保險(xiǎn)合同約定的條件保險(xiǎn)公司就要賠付。梁先生投保的賠付的條件是：如果被保險(xiǎn)人于本合同簽發(fā)日起或最后一次復(fù)效日起90天后首次發(fā)病并經(jīng)?？漆t(yī)生首次確診患有任何一項(xiàng)符合重大疾病定義的疾病，保險(xiǎn)公司就要按合同約定賠付重大疾病保險(xiǎn)金。梁先生符合理賠條件，保險(xiǎn)公司按合同約定賠付20萬元重大疾病保險(xiǎn)金，與梁先生是否住院治療、是否轉(zhuǎn)移擴(kuò)散沒有關(guān)系。梁先生即使不去住院、疾病沒有轉(zhuǎn)移擴(kuò)散，保險(xiǎn)公司也要賠付。

第二篇：大病醫(yī)保升級(jí),還需要添置重疾險(xiǎn)嗎？

大病醫(yī)保升級(jí)，還需要添置重疾險(xiǎn)嗎？ 2012年10月11日 13:34 《理財(cái)周刊》

大病保險(xiǎn)新政的推出在一定程度上減輕了大病患者的經(jīng)濟(jì)壓力，但要想生活更有保障，商業(yè)重大疾病險(xiǎn)是最有效的補(bǔ)充。

文龔宥文本刊記者陳婷

針對(duì)“一人得大病，全家陷困境”的突出問題，8月底六部委發(fā)布《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見》。9月初，衛(wèi)生部表示今年要全面推出尿毒癥等8類大病保障，在三分之一左右的統(tǒng)籌地區(qū)將肺癌等12類大病納入保障和救助試點(diǎn)。

保險(xiǎn)專家表示，醫(yī)保政策的密集出臺(tái)，其背景之一就是重疾發(fā)病率的居高不下，而大眾的健康保險(xiǎn)保障又嚴(yán)重缺失，高額的醫(yī)療費(fèi)用已成為普通家庭致貧的重要因素。

此次大病醫(yī)保新政的推出，提高了個(gè)人就醫(yī)診療費(fèi)用方面的保障力度，加強(qiáng)了個(gè)人及家庭應(yīng)對(duì)大病風(fēng)險(xiǎn)的能力，人們不禁會(huì)想：我現(xiàn)在挺健康的，我有醫(yī)保，還有必要購置商業(yè)重大疾病險(xiǎn)嗎？何時(shí)為宜？多少額度為宜？本期我們不妨一起來探討下。

還需要添置重疾險(xiǎn)嗎

說到這個(gè)問題時(shí)，首先要明確兩個(gè)概念：醫(yī)保和商業(yè)保險(xiǎn)。醫(yī)保全稱是醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)，它與養(yǎng)老社會(huì)保險(xiǎn)、失業(yè)保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)一起組成社會(huì)保險(xiǎn)即人們常說的社保，醫(yī)保是社會(huì)保障制度的重要組成部分，是通過國家強(qiáng)制力執(zhí)行的經(jīng)濟(jì)制度。

而商業(yè)保險(xiǎn)是由專門的保險(xiǎn)公司經(jīng)營，通過與當(dāng)事人自愿締結(jié)保險(xiǎn)合同關(guān)系，投保人根據(jù)合同約定向保險(xiǎn)公司支付保險(xiǎn)費(fèi)，保險(xiǎn)公司根據(jù)合同約定承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任。例如重大疾病保險(xiǎn)就是指由保險(xiǎn)公司經(jīng)辦的以特定重大疾病為保障范圍，當(dāng)被保險(xiǎn)人患有合同約定的疾病時(shí)，由保險(xiǎn)公司對(duì)其所花醫(yī)療費(fèi)用按保險(xiǎn)合同約定給予補(bǔ)償?shù)纳虡I(yè)保險(xiǎn)行為。

從以上可以看出，醫(yī)保是一種社會(huì)保障制度，它可以解決我們基本的醫(yī)療費(fèi)用需求，即便這次新政的推出，也是有一定的報(bào)銷比例存在；商業(yè)保險(xiǎn)是一種商業(yè)行為，保險(xiǎn)合同約定的情況出現(xiàn)即支付保險(xiǎn)金給被保險(xiǎn)人，它是對(duì)醫(yī)保補(bǔ)償范圍及額度的有益補(bǔ)充。

重疾險(xiǎn)多少保額合適？

近年來，重大疾病治療費(fèi)用逐年攀升，醫(yī)療支出水漲船高，成為我們生命中不可承受之重。而且，重大疾病除了直接的治療費(fèi)用外，還會(huì)引發(fā)看護(hù)費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)、恢復(fù)費(fèi)用、后續(xù)治療費(fèi)用等巨額開支，以及長時(shí)期的收入損失。一旦家庭成員罹患重大疾病，就將給家庭經(jīng)濟(jì)帶來巨大的財(cái)務(wù)危機(jī)，使家庭因病致貧或因病返貧。

而我國現(xiàn)行社保醫(yī)療是“保而不包”的，并不能滿足重大疾病治療費(fèi)用開支。即便此次《指導(dǎo)意見》提出將對(duì)醫(yī)保報(bào)銷后個(gè)人負(fù)擔(dān)的部分進(jìn)行二次報(bào)銷，但是仍然有報(bào)銷比例的限制，比例大概在50%~70%，況且一些自費(fèi)藥以及后續(xù)的護(hù)理費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)、誤工費(fèi)等都不能在社保體系內(nèi)得到賠付。

另一方面，大病保險(xiǎn)《指導(dǎo)意見》主體針對(duì)城鄉(xiāng)居民，卻并沒有涵蓋城鎮(zhèn)職工在內(nèi)。而商業(yè)重疾險(xiǎn)確診即可賠付，無疑是社保醫(yī)療的有力補(bǔ)充。通過購買商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，把風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移給保險(xiǎn)公司來解決自己的后顧之憂已成為越來越普遍的方式。

此外，無論意外身故還是疾病身故，醫(yī)保只是返還當(dāng)時(shí)個(gè)人賬戶中不多的金額，而重大疾病保險(xiǎn)則是按合同約定全額賠付。

至于多少保額合適，鑒于人均重大疾病醫(yī)療高昂，所以重大疾病保險(xiǎn)的保額至少在10萬元以上。

附：常見重大疾病醫(yī)療費(fèi)用

(單位：元)

疾病種類 治療康復(fù)費(fèi)用 備注 惡性腫瘤 12-50萬 CT、伽馬刀、核磁共振等治療項(xiàng)目為社保不報(bào)銷或部分報(bào)銷項(xiàng)目，同時(shí)80%以上進(jìn)口特效藥不在社保醫(yī)療報(bào)銷范圍內(nèi) 急性心肌梗塞 10-30萬 需要長期的藥物治療和康復(fù)治療 腦中風(fēng)后遺癥 10-40萬 需要長期護(hù)理和藥物治療 重大器官移植術(shù)或造血干細(xì)胞移植術(shù) 20-50萬心臟移植、肺臟移植不屬于社保報(bào)銷項(xiàng)目，器官移植后均需終身服用抗排斥藥物

冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù) 10-30萬 冠狀動(dòng)脈造影屬于社保部分費(fèi)用報(bào)銷項(xiàng)目，搭橋每條橋4萬元，需長期藥物治療和康復(fù)治療

終末期腎病 10萬/年 換腎或長期依賴透析療法，透析費(fèi)用屬于社保部分報(bào)銷項(xiàng)目 良性腦腫瘤 5-25萬 需要長期的診療及藥物治療

重型再生障礙性貧血 15-40萬 骨髓移植及長期藥物治療(資料來源：百度文庫)

有補(bǔ)充醫(yī)療險(xiǎn)還需要重疾險(xiǎn)嗎

這里要考慮兩方面，第一是單位補(bǔ)充的重大疾病保額是否充足，風(fēng)險(xiǎn)來臨時(shí)是否夠用？這個(gè)問題前面已提到，這里不再贅述；第二是如果發(fā)生重大疾病，是否還能勝任或承受現(xiàn)在的工作壓力？收入損失會(huì)有多大？

實(shí)際經(jīng)驗(yàn)中，很多人在得病之后因?yàn)椴幌胧ナ杖雭碓?，可能稍微好轉(zhuǎn)又投入緊張的工作中，結(jié)果導(dǎo)致疾病惡化。越是收入高地位高的人，收入的潛在損失越大，所以建議至少要為自己準(zhǔn)備5年的生活費(fèi)用作為重大疾病發(fā)生時(shí)的收入補(bǔ)償。這樣可以安心靜養(yǎng)5年，康復(fù)的概率會(huì)高很多。商業(yè)保險(xiǎn)給付的保險(xiǎn)金可以彌補(bǔ)患病期間的收入損失，并可用于因病休養(yǎng)期間的額外生活費(fèi)用。

我該在何時(shí)購買重疾險(xiǎn)？

人生是一連串未知與不確定，我們永遠(yuǎn)不知道“風(fēng)險(xiǎn)”與“明天”哪個(gè)會(huì)先到。所以添置保障要趁年輕，趁健康，越早買，這是對(duì)自己和家庭負(fù)責(zé)人的表現(xiàn)。即便是目前經(jīng)濟(jì)實(shí)力有限的年輕客戶，也應(yīng)及早規(guī)劃。