第一篇：抗菌藥物超說明書用法專家共識 - 中華結(jié)核和呼吸雜志

抗菌藥物超說明書用法專家共識-中華結(jié)核和呼吸雜志

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第二篇：頭孢類抗菌藥物皮膚過敏試驗高端論壇專家共識

頭孢類抗菌藥物皮膚過敏試驗高端論壇專家共識

北京藥學會抗生素專業(yè)委員會

“頭孢類抗菌藥物皮膚過敏試驗高端論壇”會議于2008年6月2日在北京舉行。中國藥品生物制品檢定所常務副所長金少鴻教授、抗生素室主任胡昌勤教授、解放軍302醫(yī)院感染科姜素椿教授、北京協(xié)和醫(yī)院藥劑科李大魁教授、中國醫(yī)學科學院醫(yī)藥生物技術(shù)研究所副所長邵榮光教授、蔡年生教授、北京藥學會馮國安理事長、國家食品藥品監(jiān)督管理局藥品評審中心張哲峰教授、北京海軍總醫(yī)院孫忠實教授、空軍總醫(yī)院李忠東教授、首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院趙志剛教授等參加了此次論壇。金少鴻、胡昌勤、李忠東、趙志剛分別就頭孢類抗菌藥物的質(zhì)量與過敏反應的關系、頭孢類抗菌藥物過敏反應研究進展、國外頭孢類抗菌藥物皮膚過敏試驗情況介紹、全國部分地區(qū)醫(yī)療機構(gòu)頭孢類抗菌藥物皮膚過敏試驗調(diào)查報告做了學術(shù)報告。與會專家、學者針對學術(shù)報告和實際工作中存在的問題進行了充分的討論，并在以下幾方面達成了共識。使用青霉素類抗菌藥物必須進行皮膚過敏試驗。原因是過敏反應的抗原一主要決定簇一青霉噻唑決定簇與次要決定簇一青霉烯酸決定簇已非常明確。皮試符合率可達70％ ；皮試液的濃度與皮試方法均已規(guī)范。頭孢類抗菌藥物使用前是否需要進行皮膚過敏試驗尚存在爭議。原因在于引發(fā)頭孢類抗菌藥物過敏反應的半抗原一主要決定簇與次要決定簇尚不明確，可能有Cephalosporoyl、Cephalosporanyl和

產(chǎn)品中的雜質(zhì)等；皮試符合率<30％ ；皮試液濃度與皮試方法未統(tǒng)一(國內(nèi)皮試液和國外皮試液的種類、濃度和皮試液用量相差很大)。目前美國和大部分歐洲國家不進行皮膚過敏試驗，而日本和北歐的一些國家仍規(guī)定進行皮膚過敏試驗。頭孢類抗菌藥物是否需要做皮膚過敏試驗，在我國藥品說明書和參考書中現(xiàn)有多種描述，但中華人民共和國藥典委員會編寫的《臨床用藥須知》(2005年版)和衛(wèi)生部2004年發(fā)布的《抗菌藥物臨床應用指導原則》均未要求頭孢類抗菌藥物做皮膚過敏試驗。本次論壇達成的共識是：如果藥品說明書明文規(guī)定使用前需做皮膚過敏試驗則必須做；如果藥品說明書上未明確規(guī)定，則需根據(jù)患者是否為過敏體質(zhì)、既往藥物過敏史、患者的患病嚴重程度等綜合考慮是否進行皮膚過敏試驗。如果進行頭孢類抗菌藥物的皮膚過敏試驗；必須使用原藥配制皮試液，不能用青霉素皮試液代替，也不能用某一種頭孢菌素配制成皮試液做所有頭孢類抗菌藥物的皮膚過敏試驗。皮試液的濃度國、內(nèi)外的差距較大，國內(nèi)目前推薦的濃度為300～500 g〃mL，注射量為0．1mL。如果患者對青霉素類嚴重過敏，應禁用頭孢類抗菌藥物；如果患者對青霉素類一般過敏，可根據(jù)病情慎重地選用頭孢類抗菌藥物，現(xiàn)有的研究表明，青霉素類與一代頭孢的交叉過敏反應發(fā)生率明顯高于二代、三代和四代，因此，宜選用二、三、四代頭孢，特別三、四代頭孢更為安全。頭孢類抗菌藥物的產(chǎn)品質(zhì)量與臨床上發(fā)生的過敏反應有相關

性。現(xiàn)已從頭孢噻肟等頭孢類抗菌藥物中收集到了能引發(fā)動物過敏反應的基本無抗菌活性的高分子聚合物。說明控制產(chǎn)品中高聚物的含量是質(zhì)量控制的關鍵之一。臨床使用頭孢類抗菌藥物，必須仔細詢問病人藥物過敏史，不管是否進行皮膚過敏試驗，或皮膚過敏試驗陰性，在首次使用后的0．5～1h內(nèi)應嚴密觀察，一旦出現(xiàn)過敏反應征兆，應迅速處理。過敏反應是難以預測的，過敏反應的發(fā)生不是醫(yī)務人員的責任，但發(fā)生后處理不當或沒有相應的救治措施，醫(yī)院則要面臨一定的法律風險。

本次論壇上，與會專家學者也提出一些希望和建議，提請國家相關部門考慮，盡快落實，以保障我國廣大患者的醫(yī)療安全。

l 鑒于頭孢類抗菌藥物中相關雜質(zhì)與過敏反應有高度相關性，國家應加強相關工作的研究，提高產(chǎn)品的質(zhì)量標準，以減少過敏反應的發(fā)生。國家應規(guī)范頭孢類抗菌藥物的說明書，現(xiàn)有的說明書上標明為“以進行皮膚過敏試驗為宜” 等術(shù)語對臨床來說難以理解和把握，也容易造成不必要的糾紛；同時，同一通用名的頭孢類抗菌藥物，有的有“以進行皮膚過敏試驗為宜” 這句話，有的沒有，造成臨床混亂。我們的調(diào)查報告表明，目前我國大多數(shù)醫(yī)院使用頭孢類抗菌藥物均做皮膚過敏試驗，但使用的皮試液種類、濃度、用量、配制和貯存方法等都存在差異，皮試的陽性率差異很大(10％ ～50％)，極需要規(guī)范和培訓，以減少不必要的浪費和錯失最佳治療方案和時機。中國是抗菌藥物使用大國，有豐富的研究樣本，建議國家組織相關專家進行大樣本研究，評價頭孢類抗菌藥物皮膚過敏試驗的利與弊、得與失，從而最終明確頭孢類抗菌藥物是否需要進行皮膚過敏試驗。

執(zhí)筆：趙志剛__

第三篇：對付多重耐藥菌 抗菌藥物可以超說明書使用

多重耐藥菌是臨床感染中最頭痛的問題，雖然現(xiàn)有不少對付多重耐藥菌的藥物，但是臨床中發(fā)現(xiàn)不少情況下按藥品說明書使用效果并不理想，而有時超說明書用藥的確是有效果的，但必須自己承擔用藥的風險，然而，隨著《抗菌藥物超說明書用法專家共識》的出臺，面對多重耐藥菌引起的重癥感染，臨床醫(yī)生終于可以名正言順地超說明書用藥了。下面我們來看看哪些抗菌藥物如何超說明書使用： 1.亞胺培南 / 西司他丁 超用法

（1）MIC = 4 mg/L 致病菌引起的呼吸機相關性肺炎（VAP）：亞胺培南 1 g，1 次 /6 h，延長滴注時間至 2 h 可增加療效（B 級）；

（2）鮑曼不動桿菌和銅綠假單胞菌感染：對于一些敏感性下降的菌株（MIC 4～16 mg/L），延長亞胺培南的靜脈滴注時間，如每次靜脈滴注時間延長至 2～3 h，可使 T>MIC 延長（B 級）。2.美羅培南

超劑量：對于非腦膜炎患者亦可加大給藥劑量，如對醫(yī)院獲得性肺炎、中性粒細胞降低患者感染及敗血癥可增加至 2 g，1 次 /8 h。

超用法：鮑曼不動桿菌和銅綠假單胞菌感染：對于一些敏感性下降的菌株（MIC 4～16 mg/L），延長美羅培南的靜脈滴注時間，需持續(xù)靜脈輸注 1～4 h，以保證給藥間隔時血藥濃度維持在 MIC 以上（C 級）。3.舒巴坦

適應證：對多重耐藥鮑曼不動桿菌（MDR-AB）、廣泛耐藥鮑曼不動桿菌（XDR-AB）、全耐藥鮑曼不動桿菌（PDR-AB）感染。

超用法：可增加至 6.0～8.0 g/d，分 3～4 次給藥（C 級），每次持續(xù) 1 h 靜脈滴注。4.哌拉西林 / 他唑巴坦 適應證：銅綠假單胞菌感染。

超用法：延長滴注時間，每次持續(xù) 3～4 h 靜脈滴注。5.左氧氟沙星

適應證：存在銅綠假單胞菌感染風險的重癥社區(qū)獲得性肺炎患者。

超用法：高劑量左氧氟沙星（替代環(huán)丙沙星），750 mg/d 或 500 mg/ 次，2 次 /d（A 級）。6.多黏菌素 超用法

（1）治療囊性纖維化（CF）患者下呼吸道慢性銅綠假單胞菌感染：采用多黏菌素干粉（25～160 mg/d，分 2 次吸入）或噴霧吸入；

（2）治療非 CF 支氣管擴張患者下呼吸道慢性銅綠假單胞菌感染：采用多黏菌素 E 注射劑（100 萬 IU/ 次，1 次 /12 h，持續(xù) 6 個月）或多黏菌素干粉吸入；

（3）治療泛耐藥革蘭陰性菌所致醫(yī)院獲得性肺炎 / 呼吸機相關性肺炎（HAP/VAP）：多黏菌素 E 注射劑吸入治療（5 萬 IU/ 次，1 次 /8 h）與其他敏感抗生素聯(lián)合治療，目前不推薦單獨使用。超劑量：治療泛耐藥革蘭陰性菌感染：多黏菌素 B 首劑加倍至 300 mg，隨后 150 mg，1 次 /12 h 可獲得 82% 的臨床治愈率（C 級）。7.萬古霉素

適應證：金黃色葡萄球菌所致菌血癥、心內(nèi)膜炎、骨髓炎、腦膜炎和醫(yī)院獲得性肺炎等復雜性感染。

超劑量：推薦萬古霉素的血藥谷濃度需達 15～20 mg/kg。為了迅速達到以上目標血藥濃度，重癥患者可考慮應用 25～30 mg/kg 的負荷劑量（A 級）。8.替考拉寧 超劑量

（1）國外說明書推薦的替考拉寧給藥方案為治療首日給藥 2 次，次日起每日給藥 1 次，根據(jù)感染類型，1 次劑量可為 400～800 mg 或 6～12 mg/kg（A 級）。

（2）MRSA 感染：前 48 h 可給予 600 mg，1 次 /12 h，維持量 400 mg，1 次 /24 h。9.達托霉素

超劑量：對于持續(xù)性 MRSA 菌血癥和萬古霉素治療失敗的患者，如果藥敏試驗提示對達托霉素敏感，可考慮用高劑量的達托霉素（10 mg·kg-1·d-1）聯(lián)合其他抗菌藥物來治療（B 級）。10.多西環(huán)素、米諾環(huán)素 超適應證

（1）鮑曼不動桿菌感染：多西環(huán)素可與其他抗菌藥物如頭孢哌酮 / 舒巴坦等聯(lián)合治療（C 級）；米諾環(huán)素針劑用于敏感不動桿菌屬細菌感染的治療（A 級）；

（2）嗜麥芽窄食單胞菌感染：多西環(huán)素或米諾環(huán)素 100 mg/ 次，1 次 /12 h，靜脈滴注或口服（C 級）。11.替加環(huán)素

超適應證：2008 年亞太 HAP 專家共識將其推薦作為院內(nèi)獲得性肺炎（HAP）中 MDR 不動桿菌和產(chǎn)超廣譜 β-內(nèi)酰胺酶（ESBL）腸桿菌科細菌的一線用藥，MRSA 感染的二線用藥（C 級）；還可用于繼發(fā)性菌血癥、糖尿病足感染伴骨髓炎。超用法

（1）用量：可增至素 75～100 mg/ 次，1 次 /12 h；

（2）療程：治療糖尿病足時可延長至 28 d，伴有骨髓炎時可以延長至 42 d。12.利奈唑胺 超適應證：

（1）社區(qū)獲得性 MRSA（CA-MRSA）肺炎和健康護理相關性 MRSA（HCA-MRSA）肺炎（A 級）；

（2）MRSA 骨髓炎（B 級）；

（3）MRSA 所致中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染（B 級）；（4）持續(xù)性 MRSA 菌血癥（C 級）。13.磷霉素 超用法：磷霉素 / 妥布霉素聯(lián)合霧化吸入制劑(80/20 mg)連續(xù) 28 d 吸入治療囊性纖維化（CF）患者下呼吸道銅綠假單胞菌慢性感染。14.利福平

超適應證：廣泛耐藥鮑曼不動桿菌（XDRAB）感染可采用三藥聯(lián)合方案：亞胺培南、利福平及多黏菌素 / 妥布霉素（C 級）。15.磺胺甲嗯唑（SMX/TMP）超適應證

（1）MRSA 感染：通常與其他藥物聯(lián)合應用。一般推薦治療 MRSA 單純尿路和皮膚軟組織感染，而不建議在感染性心內(nèi)膜炎 / 菌血癥時使用（B 級）。其他的 RCT 研究結(jié)果表明，SMX/TMP 可預防嚴重燒傷患者 MRSA 肺炎的發(fā)生，MRSA 膿腫的復發(fā)，對 MRSA 的皮膚軟組織感染有效（B 級）。（2）嗜麥芽窄食單胞菌感染。參考文獻

1.中國醫(yī)藥教育協(xié)會感染疾病專業(yè)委員會.中華結(jié)核和呼吸雜志編輯委員會.中國藥學會藥物臨床評價研究專業(yè)委員會.抗菌藥物超說明書用法專家共識 [Z].中華結(jié)核和呼吸雜志 2015(6).2.Tacconelli E1, Cataldo MA, Albanese A, etal.Vancomycin versus cefazolin prophylaxis for cerebrospinal shunt placement in a hospital with a high prevalence of meticillin-resistant Staphylococcus aureus.J Hosp Infect.2008 Aug;69(4):337-44.

第四篇：對付多重耐藥菌 抗菌藥物可以超說明書使用了

對付多重耐藥菌 抗菌藥物可以超說明書使用了

是臨床中發(fā)現(xiàn)不少情況下按藥品說明書使用效果并不理想，而有時超說明書用藥的確是有效果的，但必須自己承擔用藥的風險，然而，隨著《抗菌藥物超說明書用法專家共識》的出臺，面對多重耐藥菌引起的重癥感染，臨床醫(yī)生終于可以名正言順地超說明書用藥了。

下面我們來看看哪些抗菌藥物如何超說明書使用： 1.亞胺培南 / 西司他丁 超用法

（1）MIC = 4 mg/L 致病菌引起的呼吸機相關性肺炎（VAP）：亞胺培南 1 g，1 次 /6 h，延長滴注時間至 2 h 可增加療效（B 級）；

（2）鮑曼不動桿菌和銅綠假單胞菌感染：對于一些敏感性下降的菌株（MIC 4～16 mg/L），延長亞胺培南的靜脈滴注時間，如每次靜脈滴注時間延長至 2～3 h，可使 T>MIC 延長（B 級）。2.美羅培南

超劑量：對于非腦膜炎患者亦可加大給藥劑量，如對醫(yī)院獲得性肺炎、中性粒細胞降低患者感染及敗血癥可增加至 2 g，1 次 /8 h。

超用法：鮑曼不動桿菌和銅綠假單胞菌感染：對于一些敏感性下降的菌株（MIC 4～16 mg/L），延長美羅培南的靜脈滴注時間，需持續(xù)靜脈輸注 1～4 h，以保證給藥間隔時血藥濃度維持在 MIC 以上（C 級）。3.舒巴坦

適應證：對多重耐藥鮑曼不動桿菌（MDR-AB）、廣泛耐藥鮑曼不動桿菌（XDR-AB）、全耐藥鮑曼不動桿菌（PDR-AB）感染。

超用法：可增加至 6.0～8.0 g/d，分 3～4 次給藥（C 級），每次持續(xù) 1 h 靜脈滴注。

4.哌拉西林 / 他唑巴坦 適應證：銅綠假單胞菌感染。

超用法：延長滴注時間，每次持續(xù) 3～4 h 靜脈滴注。5.左氧氟沙星

適應證：存在銅綠假單胞菌感染風險的重癥社區(qū)獲得性肺炎患者。超用法：高劑量左氧氟沙星（替代環(huán)丙沙星），750 mg/d 或 500 mg/ 次，2 次 /d（A 級）。6.多黏菌素 超用法

（1）治療囊性纖維化（CF）患者下呼吸道慢性銅綠假單胞菌感染：采用多黏菌素干粉（25～160 mg/d，分 2 次吸入）或噴霧吸入；

（2）治療非 CF 支氣管擴張患者下呼吸道慢性銅綠假單胞菌感染：采用多黏菌素 E 注射劑（100 萬 IU/ 次，1 次 /12 h，持續(xù) 6 個月）或多黏菌素干粉吸入；（3）治療泛耐藥革蘭陰性菌所致醫(yī)院獲得性肺炎 / 呼吸機相關性肺炎（HAP/VAP）：多黏菌素 E 注射劑吸入治療（5 萬 IU/ 次，1 次 /8 h）與其他敏感抗生素聯(lián)合治療，目前不推薦單獨使用。

超劑量：治療泛耐藥革蘭陰性菌感染：多黏菌素 B 首劑加倍至 300 mg，隨后 150 mg，1 次 /12 h 可獲得 82% 的臨床治愈率（C 級）。7.萬古霉素

適應證：金黃色葡萄球菌所致菌血癥、心內(nèi)膜炎、骨髓炎、腦膜炎和醫(yī)院獲得性肺炎等復雜性感染。

超劑量：推薦萬古霉素的血藥谷濃度需達 15～20 mg/kg。為了迅速達到以上目標血藥濃度，重癥患者可考慮應用 25～30 mg/kg 的負荷劑量（A 級）。8.替考拉寧 超劑量

（1）國外說明書推薦的替考拉寧給藥方案為治療首日給藥 2 次，次日起每日給藥 1 次，根據(jù)感染類型，1 次劑量可為 400～800 mg 或 6～12 mg/kg（A 級）。（2）MRSA 感染：前 48 h 可給予 600 mg，1 次 /12 h，維持量 400 mg，1 次 /24 h。9.達托霉素

超劑量：對于持續(xù)性 MRSA 菌血癥和萬古霉素治療失敗的患者，如果藥敏試驗提示對達托霉素敏感，可考慮用高劑量的達托霉素（10 mg·kg-1·d-1）聯(lián)合其他抗菌藥物來治療（B 級）。10.多西環(huán)素、米諾環(huán)素 超適應證

（1）鮑曼不動桿菌感染：多西環(huán)素可與其他抗菌藥物如頭孢哌酮 / 舒巴坦等聯(lián)合治療（C 級）；米諾環(huán)素針劑用于敏感不動桿菌屬細菌感染的治療（A 級）；（2）嗜麥芽窄食單胞菌感染：多西環(huán)素或米諾環(huán)素 100 mg/ 次，1 次 /12 h，靜脈滴注或口服（C 級）。11.替加環(huán)素

超適應證：2008 年亞太 HAP 專家共識將其推薦作為院內(nèi)獲得性肺炎（HAP）中 MDR 不動桿菌和產(chǎn)超廣譜 β-內(nèi)酰胺酶（ESBL）腸桿菌科細菌的一線用藥，MRSA 感染的二線用藥（C 級）；還可用于繼發(fā)性菌血癥、糖尿病足感染伴骨髓炎。超用法

（1）用量：可增至素 75～100 mg/ 次，1 次 /12 h；

（2）療程：治療糖尿病足時可延長至 28 d，伴有骨髓炎時可以延長至 42 d。12.利奈唑胺 超適應證：

（1）社區(qū)獲得性 MRSA（CA-MRSA）肺炎和健康護理相關性 MRSA（HCA-MRSA）肺炎（A 級）；

（2）MRSA 骨髓炎（B 級）；

（3）MRSA 所致中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染（B 級）；（4）持續(xù)性 MRSA 菌血癥（C 級）。13.磷霉素

超用法：磷霉素 / 妥布霉素聯(lián)合霧化吸入制劑(80/20 mg)連續(xù) 28 d 吸入治療囊性纖維化（CF）患者下呼吸道銅綠假單胞菌慢性感染。14.利福平

超適應證：廣泛耐藥鮑曼不動桿菌（XDRAB）感染可采用三藥聯(lián)合方案：亞胺培南、利福平及多黏菌素 / 妥布霉素（C 級）。15.磺胺甲嗯唑（SMX/TMP）超適應證

（1）MRSA 感染：通常與其他藥物聯(lián)合應用。一般推薦治療 MRSA 單純尿路和皮膚軟組織感染，而不建議在感染性心內(nèi)膜炎 / 菌血癥時使用（B 級）。其他的 RCT 研究結(jié)果表明，SMX/TMP 可預防嚴重燒傷患者 MRSA 肺炎的發(fā)生，MRSA 膿腫的復發(fā)，對 MRSA 的皮膚軟組織感染有效（B 級）。（2）嗜麥芽窄食單胞菌感染。參考文獻

1.中國醫(yī)藥教育協(xié)會感染疾病專業(yè)委員會.中華結(jié)核和呼吸雜志編輯委員會.中國藥學會藥物臨床評價研究專業(yè)委員會.抗菌藥物超說明書用法專家共識 [Z].中華結(jié)核和呼吸雜志 2015(6).2.Tacconelli E1, Cataldo MA, Albanese A, etal.Vancomycin versus cefazolin prophylaxis for cerebrospinal shunt placement in a hospital with a high prevalence of meticillin-resistant Staphylococcus aureus.J Hosp Infect.2008 Aug;69(4):337-44.抗菌藥物的誕生結(jié)束了感染性疾病無藥可醫(yī)的歷史，被公認為是第二次世界大戰(zhàn)中與原子彈和雷達相并列的第 3 個重大發(fā)明。但隨著抗菌藥物在臨床的長期使用，特別是不規(guī)范的濫用導致了日益嚴重的細菌耐藥問題。細菌耐藥性的產(chǎn)生往往導致臨床治療失敗，使病死率上升、住院時間延長及醫(yī)療費用增加，已成為威脅人類健康的嚴重問題。

一、細菌耐藥形勢嚴峻

2011 年的世界衛(wèi)生日主題被定為“抵御耐藥性”。在全球，屎腸球菌、金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯桿菌、鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌及腸桿菌（稱之為“ESKAPE”）的耐藥問題已成為感染性疾病患者發(fā)病及死亡的重要原因。我國“ESKAPE”耐藥形式同樣不容樂觀（圖 1）。文獻報道，我國院內(nèi)感染的致病菌以革蘭陰性菌為主（占 71-6%），其中以腸桿菌最為多見。2005 年，我國大腸埃希菌和肺炎克雷伯桿菌中產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBL)菌株的檢出率分別為 38.9% 和 39.1%，至 2010 年，其檢出率分別上升至 56.2% 和 43.6%。產(chǎn) ESBL 的腸桿菌已成為院內(nèi)感染的主要耐藥菌。此外，不動桿菌及銅綠假單胞菌對抗苗藥物的耐藥問題也日益顯現(xiàn)。除亞胺培南、美羅培南、阿米卡星、多黏菌素和米諾環(huán)素外，鮑曼不動桿菌對其他受試藥物的敏感度均＜50%，銅綠假單胞菌對受試藥物的敏感度均＜80%。與耐藥革蘭陰性菌相比，耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌(MRSA)的檢出率則逐漸下降，由 2005 年的 69.2% 下降至 51.7%。雖然耐萬古霉素屎腸球菌的檢出率呈上升趨勢，但目前其耐藥菌株的檢出率仍然很低，僅為 3.6%。

近年來，相比耐藥菌的迅速增加，抗菌藥物的研發(fā)速度明顯減慢。對美國 1983-2007 年批準上市的抗菌藥物調(diào)查結(jié)果顯示，1983-1987 年上市的抗菌藥物達 16 種，此后，新上市的抗菌藥物數(shù)量逐漸下降，至 2003-2007 年，僅 5 種抗菌藥物上市，臨床可能面臨無藥可用的局面！

二、關注多重耐藥菌(MDR)感染風險因素，指導臨床經(jīng)驗性抗菌治療 面對以上嚴峻情況，應如何應對？一方面，需關注 MDR 感染的風險因素，用好現(xiàn)有的抗菌藥物，提高臨床療效；另一方面，進行抗菌藥物管理，努力減少耐藥菌的產(chǎn)生。

臨床上明確的微生物學報告常需要在標本送檢 3d 后獲得，而對于中重度感染患者來講，延遲治療可導致病死率明顯上升。因此，對于中重度感染患者，必須使用經(jīng)驗性抗菌治療方案。經(jīng)驗性治療時，患者是否存在多重耐藥菌(MDR)感染風險是選擇藥物的關鍵，不同的高風險因素通常也可以幫助我們判斷是何種 MDR 感染，從而選擇更加適合的經(jīng)驗性治療方案。

無論是“醫(yī)院獲得性肺炎(HAP)指南”還是“粒細胞缺乏癥發(fā)熱指南”中均將 MDR 感染的經(jīng)驗性用藥選擇作為重要因素。2005 年 ATS 制定的指南中明確指出，選擇 HAP 經(jīng)驗性用藥的主要因素為患者是否存在 MDR 感染風險或是否為晚發(fā)性肺炎。若患者為晚發(fā)性肺炎或存在 MDR 感染的高危因素，則推薦使用廣譜、強效抗菌藥物；反之，則推薦抗菌譜較窄的抗菌藥物。MDR 感染的高危因素包括：(1)近90d 內(nèi)接受過抗菌藥物治療；(2)入院時間≥5d；(3)所在社區(qū)或醫(yī)院內(nèi)抗菌藥物的耐藥率高；(4)伴有健康護理相關性肺炎(HCAP)高危因素；(5)存在免疫抑制性疾病或接受免疫抑制性治療。其中 HCAP 的高危因素包括：近90d 內(nèi)住院時間≥2d、居住于護理院或長期護理機構(gòu)、家庭靜脈滴注治療（包括抗菌藥物）、30d 內(nèi)進行透析治療、家庭創(chuàng)傷護理及家庭成員攜帶 MDR。也有文獻報道，入住 ICU、接受侵襲性治療（如鼻雷管、中心靜脈插管、尿路插管、機械通氣）也是 MDR 感染的高危因素。同樣，在 2010 年 IDSA 發(fā)表的“粒細胞缺乏癥發(fā)熱指南”中提到，若患者存在 MDR 致病菌感染風險，需調(diào)整患者起始經(jīng)驗性治療方案，如懷疑產(chǎn) ESBL 腸桿菌感染的患者，建議早期使用碳青霉烯類藥物；若懷疑 MRSA 或耐萬古霉素腸球菌(VRE)感染，則建議加用萬古霉素或利奈唑胺治療。

除以上提到的高危因素外，不同 MDR 致病菌感染的高危因素也略有不同，臨床中也可根據(jù)患者存在的不同高危因素來初步判斷可能是哪種 MDR 致病菌，從而選擇更加適合的治療方案。如既往使用頭孢菌素治療是產(chǎn) ESBL 菌株感染的高風險因素，可明顯增加產(chǎn) ESBL 腸桿菌的感染風險，且國內(nèi)產(chǎn) ESBL 菌株的檢出率也非常高，因此，對于既往接受頭孢菌素治療的患者，應首先高度懷疑產(chǎn) ESBL 菌株感染。而對既往接受化療、皮質(zhì)激素等治療的患者，則應更多懷疑多重耐藥的銅綠假單胞菌感染。至于鮑曼不動桿菌，有文獻報道大多數(shù)為定植菌，可結(jié)合臨床癥狀進行判斷。

三、MDR 感染的治療

MDR 感染的治療原則為：能選擇單藥治療的，盡量單藥治療；若單藥無法解決，則選擇有協(xié)同作用的藥物聯(lián)合治療。產(chǎn) ESBL 腸桿菌感染的治療：由于藥物抗菌活性不佳（如頭孢他啶、頭孢吡肟）或存在接種物效應（如頭孢吡肟、哌拉西林 / 他唑巴坦）等原因，上述藥物已不推薦用于產(chǎn) ESBL 腸桿菌感染的治療。但文獻報道，產(chǎn) ESBL 的腸桿菌對碳青霉烯類藥物的敏感性高（敏感度＞98%），碳青霉烯類藥物單藥治療即可獲得較好的臨床效果，病死率明顯下降，可作為產(chǎn) ESBL 腸桿菌感染的首選單藥治療藥物。

鮑曼不動桿菌感染的治療：“39-41 版熱病 / 桑福德抗微生物治療指南”中關于 HAP 培養(yǎng)結(jié)果回報后的特異性治療推薦：若鮑曼不動桿菌對亞胺培南敏感，首選亞胺培南；Carnacho-Montero 和 Amaya-Villar 2010 年發(fā)表的關于鮑曼不動桿菌治療的文章中也提到，對于碳青霉烯敏感的鮑曼不動桿菌，推薦碳青霉烯一線治療。對于亞胺培南不敏感的菌株，也有報道亞胺培南聯(lián)合頭孢哌酮 / 舒巴坦具有協(xié)同作用，可用于 MDR 或泛耐藥(PDR)鮑曼不動桿菌的聯(lián)合治療。臨床已有治療成功的病例報道和臨床研究。

銅綠假單胞菌感染的治療：對于單藥治療銅綠假單胞菌感染可能存在不足，目前，銅綠假單胞菌對哌拉西林 / 他唑巴坦的敏感性相對較高，但哌拉西林 / 他唑巴坦治療銅綠假單胞菌感染時，即使藥敏試驗結(jié)果顯示敏感，當哌拉西林 / 他唑巴坦的 MIC 值達 32-64mg/L 時，經(jīng)驗性使用哌拉西林 / 他唑巴坦治療則病死率顯著增加(71.4%，22.2%，P=0.024)。因此，針對銅綠假單胞菌感染，建議采用聯(lián)合治療，目前常用的給藥方案為β-內(nèi)酰胺類聯(lián)合氨基糖苷類治療。研究結(jié)果顯示，亞胺培南聯(lián)合阿米卡星或異帕米星均具有協(xié)同作用，可用于銅綠假單胞菌感染的聯(lián)合治療。

四、根據(jù)藥物在患者體內(nèi)的藥效學 / 藥代學(PK/PD)特點，優(yōu)化給藥方案

抗菌藥物主要分為時間依賴性和濃度依賴性。時間依賴性是指藥物濃度在一定范圍內(nèi)與殺菌活性有關，通常在藥物濃度達到對細菌 MIC 值的 4-5 倍時，殺菌速率達飽和狀態(tài)，當藥物濃度繼續(xù)增高時，其殺菌活性及速率并無明顯改變，但殺菌活性與藥物濃度超過細菌 MIC 的時間有關，如β-內(nèi)酰胺類等。評估該類藥物的 PK/PD 參數(shù)主要為體內(nèi)藥物濃度超過 MIC 的時間(T)＞MIC 值。濃度依賴性是指藥物濃度越高，殺菌活性越強，此類型藥物主要有氨基糖苷類及氟喹諾酮類等。評估此類藥物的 PK/PD 參數(shù)主要為 24h 的時間-濃度曲線下面積 /MIC(AUC 24 /MIC)或最大血藥濃度 / 最低抑菌濃度(Cmax/MIC)。濃度依賴性藥物可通過減少給藥次數(shù)、增加給藥劑量或單次給藥使 AUC₂₄/MIC 和 Cmax/MIC 達到較高水平，從而獲得最大的抗菌作用。而時間依賴性藥物則主要通過多次給藥或延長給藥時間來提高 T＞MIC 時間，達到最佳療效。研究結(jié)果顯示，延長亞胺培南給藥時間(2h)可明顯增加 T＞MIC 時間(77.8%，0.5h 給藥為 44.1%，MIC=2mg/L)。即使當 MIC 為 4mg/L 時，亞胺培南 2h 給藥時間的 T＞MIC 時間仍＞60%，是 0.5 h 給藥時的 3 倍。國內(nèi)的研究結(jié)果表明，急性生理與慢性健康狀態(tài)評分（APACHEⅡ評分）≥20 分的患者，采用亞胺培南延長給藥時間的療法（0.5g，1 次 /6h，滴注 3h），其療效、預后及住院時間均優(yōu)于常規(guī)給藥方法(0.5g，1 次 /6h，滴注 2h)。

此外，治療 MDR 致病菌感染時，還需注意給藥劑量，如治療鮑曼不動桿菌感染時，推薦加大給藥劑量：亞胺培南 1g，1 次 /6-8 h；舒巴坦 6g/d。

五、加強抗菌藥物管理，減少耐藥

Dellit 等提出，抗菌藥物管理需要多學科，如感染學、藥劑學、微生物學及流行病學專家參與，包括 2 個核心策略（建立抗菌藥物管理小組，規(guī)范管理制度；限制抗菌藥物處方及預先控制耐藥）和 7 個補充策略（教育；以當?shù)匚⑸飳W為指導建立臨床操作指南；抗菌藥物循環(huán)使用，制定藥物使用順序；限制抗菌藥物的治療時間；聯(lián)合治療；降階梯治療；優(yōu)化給藥劑量；靜脈口服序貫治療）。在執(zhí)行降階梯治療時，需要醫(yī)生首先評估患者 MDR 感染的風險，先進行廣覆蓋，然后根據(jù)微生物監(jiān)測數(shù)據(jù)確定具體感染細菌的種類，減少抗生素應用種類或?qū)V譜抗生素換為窄譜抗生素。

目前，細菌耐藥已成為威脅人類健康的重要問題，因此，針對感染患者，應評估患者是否存在 MDR 感染風險，并根據(jù)不同的高風險因素結(jié)合臨床特點，進行差異化的經(jīng)驗性抗菌治療。為了避免 MDR 的泛濫，能單藥治療的盡量單藥治療（如產(chǎn) ESBL 菌株感染，碳青霉烯類藥物單藥治療即可獲得較好的臨床療效），單藥無法解決間題的，選擇有協(xié)同效應的藥物聯(lián)合治療（如對鮑曼不動感染，選擇亞胺培南聯(lián)合舒巴坦治療）；同時也應考慮藥物在患者體內(nèi)的 PK/PD 特點，確定最佳給藥劑量和給藥方案，以獲得最佳療效。

文獻來源：中華結(jié)核和呼吸雜志 2012 年 4 月 第 35 卷 第 4 期

腸球菌到底是朋友還是敵人

最近，香港一些醫(yī)院爆出院內(nèi)感染耐萬古霉素腸道鏈球菌患者人數(shù)增加的消息。一旦感染，治療會很困難，病死率高達30%。這一疫情很快引起廣大民眾的關注。有網(wǎng)友在網(wǎng)上檢索，未找到耐萬古霉素的腸道鏈球菌，卻找到了耐萬古霉素的腸球菌。又有一些網(wǎng)民檢索到，我們吃的乳酸菌中含有這類腸道細菌，于是擔心吃乳酸菌會得病。腸鏈球菌和腸球菌是一回事嗎？

腸球菌是消化道的正常菌群

腸球菌是人和動物腸道中的正常菌群，最初是從人類大便里分離出來的。由于這種細菌常常排列成短鏈狀，樣子與鏈球菌相似，故被歸為鏈球菌的D族。因此，人們把這種細菌稱為糞腸鏈球菌。后來，人們發(fā)現(xiàn)這種糞鏈球菌實際上與鏈球菌有許多不同。1984年人們把它從鏈球菌中分離出來，形成一個新的腸球菌屬，并把糞鏈球菌改名為糞腸球菌。但有些醫(yī)生仍然把它稱為腸鏈球菌。

腸球菌是人或動物消化道的正常菌群之一。在健康人的大便中含有大量的腸球菌，每1克糞便中含有106~108個腸球菌。不僅在腸道中，人的口腔、膽囊、女性陰道和子宮也常有腸球菌存在。腸球菌能發(fā)酵糖類，產(chǎn)生乳酸，分解蛋白質(zhì)，幫助消化，參與營養(yǎng)代謝。腸球菌還能產(chǎn)生一些抗菌的蛋白質(zhì)或肽類，抑制有害細菌生長，阻礙病原微生物接觸腸黏膜細胞，保護胃腸道黏膜。我們吃的酸奶中的確含有糞腸球菌。

腸球菌呆錯了地方可致病

腸球菌呆在腸道里屬于正常菌群，但如果它呆錯了地方，就有可能成為我們的敵人，致人生病。在醫(yī)院里，由于一些有創(chuàng)的醫(yī)療操作(如穿刺和手術(shù)等)可能把這些正常菌群帶到了它不該呆的地方(如尿道、血液、心內(nèi)膜、腹腔、膽道等)，則會引起這些部位的感染，嚴重時可導致膿毒敗血癥。有時，也可能因為患者的免疫功能下降，腸球菌自己鉆進了它不應該呆的地方(如血液和傷口等)，導致敗血癥或傷口感染。所以，人們又把腸球菌稱為條件致病菌。由于這種感染大多發(fā)生在醫(yī)院的患者中，患者本來就有病，一旦病上加病，治療起來就很困難了。

腸球菌為什么會耐藥

腸球菌之所以能在人的腸道中與人共存，是因為它有很強的適應周圍環(huán)境的本領。腸球菌原本不耐藥，但現(xiàn)在的人今天用慶大霉素，明天用紅霉素，后天又用萬古霉素，天長日久，抵抗力弱的細菌被殺死了，抵抗力強的腸球菌卻慢慢適應了這種有抗生素的環(huán)境，產(chǎn)生了對抗生素的耐藥性。這種耐藥的腸球菌不僅自己能抵御抗生素的攻擊，而且還可能把這種能力傳染給身邊其他細菌，使其他細菌也獲得了和它一樣的耐藥性。這種耐藥的腸球菌導致的醫(yī)院內(nèi)感染，治療起來就更困難了。在腸球菌廣泛耐藥以后，人們常常把萬古霉素看做是治療腸球菌感染的最后一種有效藥物。但隨著萬古霉素在臨床上的應用，有些腸球菌對萬古霉素也產(chǎn)生了耐藥性。腸球菌一旦對萬古霉素耐藥，就意味著它對多種抗生素都產(chǎn)生了耐藥，變成了超級耐藥細菌，被感染的患者要治療起來可以說是難上加難，病死率高達30%以上。

濫用抗生素讓朋友變敵人

由于醫(yī)院內(nèi)的病人抵抗力差，手術(shù)等有創(chuàng)的醫(yī)療操作較多，使用抗生素的幾率也大，因此，耐萬古霉素腸球菌感染主要在醫(yī)院里流行，導致醫(yī)院內(nèi)感染，普通老百姓不用過分擔心。但是，耐萬古霉素腸球菌的流行給我們一個警告：不能濫用抗生素?，F(xiàn)在，人們往往有個習慣，稍有不適就到醫(yī)院輸液或吃點抗菌藥物。腸球菌和許多細菌與人類共存，它們既是我們的朋友，又可能成為我們的敵人。

冬天來了 呼吸道耐藥菌感染你會治了嗎？

2015-12-07 10:57來源：丁香園作者：甘太 字體大小-|+ 呼吸道感染中的多重耐藥菌是臨床醫(yī)生的頭號大敵，隨著天氣逐漸轉(zhuǎn)冷，老年人隨之增多。面對如此大敵，你是否已經(jīng)做好應對的準備呢？如果還沒，熟練掌握以下招數(shù)，你將臨危不亂。知己知彼 百戰(zhàn)百勝

多重耐藥菌（MDRO）指對常用的 3 類或 3 類以上抗菌藥物，同時呈現(xiàn)耐藥的細菌。呼吸道常見的多重耐藥菌有

1.大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌（因產(chǎn)超廣譜 β 內(nèi)酰胺酶，易出現(xiàn)耐藥情況）； 2.多重耐藥銅綠假單胞菌（MDR-PA）； 3.多重耐藥鮑曼不動桿菌（MDR-AB）； 4.耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）等。預知征兆 準備迎戰(zhàn)

多重耐藥菌感染的臨床癥狀、體征和影像學和非耐藥菌無明顯差別，但是患者通常具有以下危險因素： 1.老年；

2.免疫功能低下；

3.接受中心靜脈插管、機械通氣、泌尿道插管等各種侵入性操作； 4.長期接受 3 種及以上抗菌藥物治療； 5.既往多次或長期住院；

6.既往有 MDRO 定植或感染史等，如果常規(guī)治療效果欠佳時則應及時改用對 MDRO 有效的抗菌藥物。

對于這樣的患者，要提高警惕，容易并發(fā)多重耐藥菌感染及醫(yī)院獲得性肺炎。工欲善其事 必先利其器

對于呼吸道感染，基本上所有醫(yī)生都能想到要留痰行細菌培養(yǎng) + 藥敏。然而，我們同樣知道痰標本培養(yǎng)的陽性率和準確性較低，尤其是患者自己咯出來的痰。因此，盡可能通過支纖鏡留取標本，提高痰培養(yǎng)的準確率；此外，反復多次痰培養(yǎng)也是提高陽性率和提供診斷依據(jù)的方法。

還有一種容易被忽略的尋找病原學方法——血培養(yǎng)。很多醫(yī)生誤認為一定要發(fā)熱 38.5 ℃ 以上才能留取血培養(yǎng)，其實不然。呼吸道是血流豐富的器官，細菌由此入血的可能性大，而且血培養(yǎng)污染的可能性較小，陽性結(jié)果的參考意義較大。此外，部分患者由于免疫功能低下可能不一定會出現(xiàn)發(fā)熱，因此應加強血標本的送檢。區(qū)分敵友 避免盲目治療

那么，接下來痰培養(yǎng)陽性是否就一定要進行抗感染治療呢？答案是否定的。由于痰培養(yǎng)的標本合格率很低。作為臨床醫(yī)生，還需要區(qū)分痰培養(yǎng)是否存在「假陽性」的情況。也就是區(qū)分培養(yǎng)出來的菌群是感染菌、定植菌、還是干脆就由于標本被污染而導致的污染菌。

通常需綜合患者有無感染臨床癥狀與體征，以及當前治療方案的效果（最重要）、標本采集部位和方法是否正確、采集標本的質(zhì)量等信息進行全面分析。如果患者并無感染的表現(xiàn)或當前抗感染方案有效，即使培養(yǎng)陽性也無須抗感染治療或更改抗感染方案，必要時可復查培養(yǎng) 有的放矢，靶向治療 腸桿菌科細菌

屬于這一類的主要有大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌，由于其能產(chǎn)超廣譜 β 內(nèi)酰胺酶。推薦藥物： 碳青霉烯類、β-內(nèi)酰胺類 /β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復合制劑最常用。對于此類細菌，氟喹諾酮類和氨基苷類一般不單獨用于經(jīng)驗性治療，可作為重癥感染的聯(lián)合治療。

多重耐藥銅綠假單胞菌 一般推薦聯(lián)合用藥：

1.β-內(nèi)酰胺類＋氨基苷類 / 喹諾酮類 /β-內(nèi)酰胺類；如哌拉西林 / 他唑巴坦＋ 氨曲南；

2.喹諾酮類＋氨基苷類；

3.泛耐藥銅綠假單胞菌肺部感染；

在此特強調(diào)一下泛耐藥的概念，即超過臨床上常用的幾類抗菌藥物的耐藥。其耐藥范圍較廣，一般來說為對 8-16 種常用抗菌藥物耐藥，但不同的細菌劃定界限也不同。銅綠假單胞菌的泛耐藥為對 8 種常用的抗菌藥物出現(xiàn)耐藥。此時，推薦在上述聯(lián)合的基礎上再加多粘菌素治療。多重耐藥鮑曼不動桿菌

推薦藥物： 推薦舒巴坦及含舒巴坦的復合制劑、四環(huán)素類、多粘菌素 B 或 E 等。碳青霉烯類耐藥率較高，宜結(jié)合藥敏選用，氟喹諾酮類和氨基苷類一般不單獨用于經(jīng)驗性治療，可作為重癥感染的聯(lián)合治療。廣泛耐藥鮑曼不動桿菌

1.舒巴坦或含舒巴坦復合制劑聯(lián)合米諾環(huán)素（或多西環(huán)素），或多粘菌素Ｅ，或氨基苷類，或碳青霉烯類等；

2.多粘菌素 E 聯(lián)合含舒巴坦的復合制劑（或舒巴坦）、碳青霉烯類；

3.替加環(huán)素聯(lián)合含舒巴坦復合制劑（或舒巴坦），或碳青霉烯類，或多粘菌素Ｅ，或喹諾酮類，或氨基苷類； 4.含舒巴坦復合制劑（或舒巴坦）＋多西環(huán)素＋碳青霉烯類； 5.亞胺培南＋利福平＋多粘菌素或妥布霉素等。耐甲氧西林金黃色葡萄球菌

推薦藥物： 推薦糖肽類、頭孢洛林、替加環(huán)素等。復方磺胺甲惡唑、多西環(huán)素、磷霉素、利福平等宜根據(jù)藥敏或既往用藥情況選用。如果已經(jīng)明確形成膿腫，則應加強局部引流，必要時外科干預。值得提醒的是，抗感染的治療目標應是臨床感染情況的緩解，而非耐藥細菌的清除。主動防控 亡羊補牢

對于多重耐藥菌，防勝于治。防止醫(yī)務人員傳播多重耐藥菌的措施包括手衛(wèi)生，穿戴隔離衣、手套和面罩等措施的應用。在 ICU，建議將相同感染 / 定植患者安置在一個相對獨立的空間，與其他患者分開；護理人員也應獨立輪班，實施分組護理?！緟⒖嘉墨I】

1.中國感染病相關專家組（統(tǒng)稱）.2015 多重耐藥菌醫(yī)院感染預防與控制中國專家共識.中國感染控制雜志.2015,14(1):1-8.2.周華, 周建英, 俞云松.多重耐藥革蘭陰性桿菌感染診治專家共識解讀.中華內(nèi)科雜志.2014,53(12):984-987.備注：文中部分內(nèi)容來自個人經(jīng)驗或臨床實踐

老年人常用抗菌藥物

2014-07-25 20:07 字體大小-|+ 感染性疾病特別是肺部感染，是老年人的常見病，也是導致老年人死亡的最重要病因之一。因此，抗感染藥物是老年人最常用的藥物。老年人由于機體各重要臟器功能減退，不僅對藥物的治療反應下降，而且藥物引起的不良反應也比年輕人明顯增多。如果按照常規(guī)方法用藥，往往達不到預期的治療效果，還會引起藥源性疾病，甚至引起比原發(fā)感染性疾病更嚴重的醫(yī)源性損害。

一、老年人感染的特點

1、感染的臨床癥狀不典型；

2、起病方式特別；

3、易于出現(xiàn)意識障礙；

4、容易發(fā)生多臟器功能衰竭；

5、容易引起水、電解質(zhì)紊亂。

二、老年人常用的抗菌藥物

1、青霉素類 青霉素類是一類重要的 β-內(nèi)酰胺類抗生素，由發(fā)酵液提取或半合成制造而得。其抗菌作用機制為與細菌細胞膜上的青霉素結(jié)合蛋白）（PBP）結(jié)合，妨礙細菌細胞壁黏肽的合成，使之不能交聯(lián)而造成細胞壁的缺損，致使細胞破裂而死亡。本類藥物可分為：

（1）主要作用于革蘭陽性細菌的藥物，如青霉素（G）、普魯卡因青霉素、芐星青霉素、青霉素 V（苯氧甲基青霉素）。

（2）耐青霉素酶青霉素，如甲氧西林（現(xiàn)僅用于藥敏試驗）、苯唑西林、氯唑西林等。

（3）廣譜青霉素，抗菌譜除革蘭陽性菌外，還包括：對部分腸桿菌科細菌有抗菌活性者，如氨芐西林、阿莫西林；對多數(shù)革蘭陽性桿菌包括銅綠假單胞 菌具抗菌活性者，如哌拉西林、阿洛西林、美洛西林。

青霉素類藥物應用時，較多出現(xiàn)過敏反應，包括皮疹、藥物熱、血管神經(jīng)性水腫、血清病型反應、過敏性休克等。在用藥前必須詳細詢問患者有無青霉素類過敏史、其他藥物過敏史及過敏性疾病史，并須先做青霉素皮膚試驗。

2、頭孢菌素類

頭孢菌素類根據(jù)其抗菌譜、抗菌活性、對 β-內(nèi)酰胺酶的穩(wěn)定性以及腎毒性的不同，目前分為四代。

第一代頭孢菌素主要作用于需氧革蘭陽性球菌，僅對少數(shù)革蘭陰性桿菌有一定抗菌活性；常用的注射劑有頭孢唑林、頭孢噻吩、頭孢拉定等，口服制劑有頭孢拉定、頭孢氨芐和頭孢羥氨芐等。

第二代頭孢菌素對革蘭陽性球菌的活性與第一代相仿或略差，對部分革蘭陰性桿菌亦具有抗菌活性；注射劑有頭孢呋辛、頭孢替安等，口服制劑有頭孢克洛、頭孢呋辛酯和頭孢丙烯等。

第三代頭孢菌素對腸桿菌科細菌等革蘭陰性桿菌具有強大抗菌作用，頭孢他啶和頭孢哌酮除腸桿菌科細菌外，對銅綠假單胞菌亦具高度抗菌活性；注射品種有頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢哌酮等，口服品種有頭孢克肟和頭孢泊肟酯等，口服品種對銅綠假單胞菌均無作用。

第四代頭孢菌素常用者為頭孢吡肟，第四代頭孢菌素對腸桿菌科細菌作用與第三代頭孢菌素大致相仿，其中對陰溝腸桿菌、產(chǎn)氣腸桿菌、枸櫞酸菌屬等的部分菌株作用優(yōu)于第三代頭孢菌素，對銅綠假單胞菌的作用與頭孢他啶相仿，對金葡菌等的作用較第三代頭孢菌素略強。

用藥前必須詳細詢問患者是否對頭孢菌素類、青霉素類或其他藥物過敏。有青霉素類、其他 β-內(nèi)酰胺類及其他藥物過敏史的患者，有明確應用指征時應謹慎使用本類藥物。在用藥過程中一旦發(fā)生過敏反應，須立即停藥。如發(fā)生過敏性休克，須立即就地搶救并予以腎上腺素等相關治療。頭孢菌素類多數(shù)主要經(jīng)腎臟排泄，中度以上腎功能不全患者應根據(jù)腎功能適當調(diào)整劑量。中度以上肝功能減退時，頭孢哌酮、頭孢曲松可能需要調(diào)整劑量。

3、β-內(nèi)酰胺類 /β-內(nèi)酰胺酶抑制劑

β-內(nèi)酰胺酶抑制劑是一類新的 β-內(nèi)酰胺類藥物。病原菌對一些常見的 β-內(nèi)酰胺類抗生素耐藥的主要方式是其質(zhì)粒傳遞產(chǎn)生 β-內(nèi)酰胺酶，使一些藥物 β-內(nèi)酰胺環(huán)水解而失活。

β-內(nèi)酰胺酶種類很多，抑制劑的抑酶譜亦各異。棒酸、舒巴坦、他唑巴坦屬不可逆的競爭性抑制劑，既與 β-內(nèi)酰胺酶競爭酶的活性部位，又與酶發(fā)生不可逆的化學反應，使酶失去活性。與β-內(nèi)酰胺類抗生素聯(lián)合使用，可有效控制包括耐藥菌在內(nèi)的嚴重感染，目前臨床應用的制劑包括：阿莫西林 / 克拉維酸、美洛西林 / 舒巴坦、替卡西林 / 克拉維酸、氨芐西林 / 舒巴坦、頭孢哌酮 / 舒巴坦、頭孢哌酮 / 三唑巴坦、哌拉西林 / 三唑巴坦。

4、碳青霉烯類

碳青霉烯類抗菌藥包括亞胺培南 / 西司他丁、美羅培南、厄他培南和帕尼培南 / 倍他米隆。碳青霉烯類抗菌藥對各種革蘭陽性球菌、革蘭陰性桿菌（包括銅綠假單胞菌）和多數(shù)厭氧菌具強大抗菌活性，對多數(shù) β-內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定，但對甲氧西林耐藥葡萄球菌和嗜麥芽窄食單胞菌等抗菌作用差。臨床多用于多重耐藥但對碳青霉烯類敏感的需氧革蘭陰性桿菌所致的嚴重感染，包括由肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、陰溝腸桿菌、枸櫞酸菌屬、黏質(zhì)沙雷菌等腸桿菌科細菌、銅綠假單胞菌、不動桿菌屬等細菌所致的敗血癥、下呼吸道感染、腎盂腎炎和復雜性尿路感染、腹腔感染、盆腔感染等，也用于脆弱擬桿菌等厭氧菌與需氧菌混合感染的重癥患者及病原菌尚未查明的免疫缺陷患者中重癥感染的經(jīng)驗治療。碳青霉烯類藥物不宜用于治療輕癥感染，更不可作為預防用藥。

5、氨基糖苷類

氨基糖苷類抗生素是由氨基糖與氨基環(huán)醇通過氧橋連接而成的苷類抗生素。有來自鏈霉菌的鏈霉素等、來自小單孢菌的慶大霉素等天然氨基糖苷類，還有阿米卡星等半合成氨基糖苷類。

氨基糖苷類抗生素主要作用于細菌蛋白質(zhì)合成過程，使合成異常的蛋白、阻礙已合成蛋白的釋放、使細菌細胞膜通透性增加而導致一些重要生理物質(zhì)的外漏，引起細菌死亡。氨基糖苷類藥物對靜止期細菌的殺滅作用較強，屬靜止期殺菌劑。氨基糖苷類藥物的抗菌譜主要含革蘭陰性桿菌，包括大腸桿菌、克雷伯菌屬、腸桿菌屬、變形桿菌屬、沙雷菌屬、產(chǎn)堿桿菌屬、不動桿菌、志賀菌屬、沙門菌屬、枸櫞酸桿菌等。有的品種對銅綠假單胞菌或金黃色葡萄球菌以及結(jié)核桿菌等也有抗菌作用。氨基糖苷類藥物對乃色均屬抗菌作用較弱，對肺炎鏈球菌、溶血性鏈球菌和厭氧菌常無效。臨床常用于治療中、重度腸桿菌科細菌等革蘭陰性桿菌感染及中、重度銅綠假單胞菌感染，常需與具有抗銅綠假單胞菌作用的 β-內(nèi)酰胺類或其他抗生素聯(lián)合應用。

氨基糖苷類藥物均具有腎毒性、耳毒性（耳蝸、前庭）和神經(jīng)肌肉阻滯作用，因此用藥期間應檢測腎功能（尿常規(guī)、血尿素氮、血肌酐），嚴密觀察患者聽力及前庭功能，注意觀察神經(jīng)肌肉阻滯癥狀。一旦出現(xiàn)上訴不良反應先兆時，須及時停藥。腎功能減退患者應用本類藥物時，需根據(jù)其腎功能減退程度減量給藥，并應進行血藥濃度檢測以調(diào)整給藥方案，實現(xiàn)個體化給藥。

6、大環(huán)內(nèi)酯類

大環(huán)內(nèi)酯類抗生素是由鏈霉菌產(chǎn)生的一類弱堿性抗生素，是一類具有 12-16 碳內(nèi)酯環(huán)共同化學結(jié)構(gòu)的抗菌藥。大環(huán)內(nèi)酯類藥物作用于細菌細胞核糖體 50S 亞單位，阻礙細菌蛋白質(zhì)的合成，屬于生長期抑菌劑。其抗菌譜包括葡萄球菌、化膿性鏈球菌、草綠色鏈球菌、肺炎鏈球菌、糞鏈球菌、白喉桿菌、炭疽桿菌、腦膜炎球菌、淋球菌、百日咳桿菌、產(chǎn)氣梭狀芽孢桿菌、布魯斯桿菌、軍團菌、螺旋桿菌、鉤端螺旋體、肺炎支原體、立克次體和衣原體等。目前使用的大環(huán)內(nèi)酯類有紅霉素、麥迪霉素、螺旋霉素、乙酰螺旋霉素、交沙霉素、吉他霉素。大環(huán)內(nèi)酯類新品種（新大環(huán)內(nèi)酯類）有阿奇霉素、克拉霉素、羅紅霉素等，其對流感嗜血桿菌、肺炎支原體或肺炎衣原體等的抗微生物活性增強、口服生物利用度提高、給藥劑量減少，不良反應亦較少、臨床適應癥有所擴大。

7、喹諾酮類

喹諾酮類按出現(xiàn)早晚及其抗菌性能的不同，可分為四代。

第一代喹諾酮類只對大腸桿菌、痢疾桿菌、克雷伯桿菌、少部分變形桿菌有抗菌作用。具體品種有萘啶酸和吡咯酸等，因療效不佳，現(xiàn)已少用。

第二代喹諾酮類在抗菌譜方面有所擴大，對腸桿菌屬、枸櫞酸桿菌、銅綠假單胞菌、沙雷桿菌也有一定抗菌作用。代表藥物為吡哌酸。

第三代喹諾酮類藥物的抗菌譜進一步擴大，對葡萄球菌等革蘭陽性菌也有抗菌作用，對一些革蘭陰性菌的抗菌作用則進一步加強，是目前臨床應用品種數(shù)量最多的喹諾酮類，如諾氟沙星、氧氟沙星、環(huán)丙沙星等。

第四代喹諾酮類與前三代藥物相比，在結(jié)構(gòu)上修飾并引入 8-甲氧基，有助于加強抗厭氧菌活性，而 C-7 位上的氮雙環(huán)結(jié)構(gòu)則加強抗革蘭陽性菌活性，并保持原有的抗革蘭陰性菌的活性，不良反應更小，但價格較貴。對革蘭陽性菌抗菌活性增強，對厭氧菌包括脆弱擬桿菌的作用增強，對典型病原體如肺炎支原體、肺炎衣原體、軍團菌以及結(jié)核分枝桿菌的作用增強。多數(shù)產(chǎn)品半衰期延長，如加替沙星、莫西沙星。

8、糖肽類

糖肽類藥物由鏈霉素或放線菌素所產(chǎn)生，其結(jié)構(gòu)為線性多肽。目前臨床應用的糖肽類藥物包括萬古霉素、去甲萬古霉和替考拉寧。糖肽類對幾乎所有的革蘭陽性菌具有活性，適用于耐藥革蘭陽性菌所致的嚴重感染，特別是甲氧西林耐藥金葡菌（MRSA）或甲氧西林耐藥凝固酶陰性葡萄球菌（MRC-NS）、腸球菌屬及耐青霉素肺炎鏈球菌所致感染；也可用于對青霉素類過敏患者的嚴重革蘭陽性菌感染。也可用于粒細胞缺乏癥高度懷疑革蘭陽性菌感染的患者。去甲萬古霉素或萬古霉素口服，可用于經(jīng)甲硝唑治療無效的艱難梭菌所致假膜性腸炎患者。

糖肽類藥物不宜用于預防用藥和 MRSA 帶菌者用藥，也不用于粒細胞缺乏伴發(fā)熱患者的常規(guī)經(jīng)驗用藥及局部給藥。由于糖肽類有一定腎、耳毒性，用藥期間應定期復查尿常規(guī)與腎功能，監(jiān)測血藥濃度，注意聽力改變，必要時監(jiān)測聽力。對有用藥指征的腎功能不全、老年人、新生兒、早產(chǎn)兒或原有腎、耳疾病患者，應根據(jù)腎功能減退程度調(diào)整劑量，同時監(jiān)測血藥濃度，療程一般不超過 14 日。

9、硝基咪唑類

硝基咪唑類藥物甲硝唑和替硝唑?qū)捬蹙⒌蜗x、阿米巴和藍氏賈第鞭毛蟲具強大的抗微生物活性。適用于各種需氧菌與厭氧菌的混合感染，包括腹腔感染、盆腔感染、肺膿腫、腦膿腫等，但通常需與抗需氧菌抗菌藥物聯(lián)合應用?？诜捎糜谄D難梭菌所致的 假膜性腸炎、幽門螺旋桿菌所致的胃竇炎、牙周感染及加德納君陰道炎等。亦可用于腸道及腸外阿米巴病、陰道滴蟲病、賈第蟲病、結(jié)腸小袋纖毛蟲等寄生蟲病的治療。硝基咪唑類藥物與其他抗菌藥物聯(lián)合，可用于某些盆腔、腸道及腹腔等手術(shù)的預防用藥。

來源：《老年人用藥指導》