第一篇：醫(yī)護(hù)分開做績效 醫(yī)生不用再賣藥

兩會(huì)期間，中國工程院院士鐘南山一針見血的指出，老百姓就醫(yī)費(fèi)用里未能真正體現(xiàn)醫(yī)生的勞動(dòng)價(jià)值，是造成醫(yī)患矛盾的一個(gè)內(nèi)在癥結(jié)。他指出當(dāng)國際上的醫(yī)生們?cè)诳考夹g(shù)掙錢吃飯時(shí)，國內(nèi)的醫(yī)生卻靠賣藥、用設(shè)備來生存。不合理的收入來源導(dǎo)致醫(yī)生公信力下降，醫(yī)患矛盾日益突出。

目前，各地政府也在積極探索取消以藥補(bǔ)醫(yī)的可行路徑?！叭∠钡耐瑫r(shí)也需要“補(bǔ)充”?？偨Y(jié)下來，筆者發(fā)現(xiàn)彌補(bǔ)醫(yī)院因藥品取消加成造成收入減少的補(bǔ)償途徑基本上是兩條，一是調(diào)高部分勞務(wù)性收費(fèi)價(jià)格，二是政府按一定比例補(bǔ)助醫(yī)院。有的地方是兩條途徑補(bǔ)償，有的地方只采取了一條途徑。比如湖南株洲市，全部公立醫(yī)院取消藥品加成，調(diào)高部分勞務(wù)性收費(fèi)價(jià)格、降低部分大型檢查收費(fèi)價(jià)格，測(cè)算目標(biāo)能彌補(bǔ)因取消加成造成的損失80%左右；河津市的辦法就是按醫(yī)院藥品銷售量9%給予補(bǔ)償。

不管哪種方法，都沒有地方能完全將測(cè)算目標(biāo)損失全部補(bǔ)足給醫(yī)院，有的地方政府還會(huì)拖欠預(yù)算補(bǔ)償資金。政府補(bǔ)償不能到位，農(nóng)合、醫(yī)保的支付改革進(jìn)一步限制了醫(yī)院的收入增長，醫(yī)院面臨著嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。

是等待？還是應(yīng)對(duì)？

不管怎么樣，醫(yī)院還是要辦，醫(yī)務(wù)人員還要不斷提高待遇，抱怨是沒有用的。如何通過經(jīng)營管理來應(yīng)對(duì)挑戰(zhàn)，需要院長的勇氣和智慧。

下圖是某醫(yī)院近幾年的收入結(jié)構(gòu)圖，絕大多數(shù)醫(yī)院面臨與之相同的局面。我們不難發(fā)現(xiàn)，在醫(yī)院整個(gè)收入當(dāng)中，藥品收入占38%（很多醫(yī)院高于這個(gè)比例），材料收入占11%（很多醫(yī)院高于這個(gè)比例），藥品如果沒有了加成，就等于這部分收入與醫(yī)院無關(guān)，只是在醫(yī)院走一下“過場(chǎng)”，醫(yī)院幫藥品經(jīng)銷商代收而已。材料收入目前雖然沒有取消加成，但是其中的血液是不能加成的，收費(fèi)材料最高也是在5%左右，這個(gè)加成還不夠損耗?？梢赃@樣認(rèn)為：醫(yī)院整個(gè)收入中，一半的收入對(duì)醫(yī)院而言是“無效收入”。

如果我們能改變收入結(jié)構(gòu)，在總收入保持不變的前提下，減少無效收入的比重，提高有效收入的比重，這樣醫(yī)院的可用資金就增加了，改革帶來的問題也就會(huì)解決。

如何調(diào)整收入結(jié)構(gòu)？筆者建議從以下幾個(gè)方面努力達(dá)到目的。

一、調(diào)整收入歸集的比例

目前大多數(shù)醫(yī)院績效工資都以科室為單元進(jìn)行核算，科室績效工資的產(chǎn)生是以科室收入為依據(jù)，因此收入歸集的權(quán)重引能夠?qū)T工的行為。

科室收入分為三大類：一是直接收入，即病人在科室所發(fā)生的各項(xiàng)治療、護(hù)理、藥品、材料等收入，正確的做法是將藥品、材料、血液收入完全不計(jì)入科室收入，讓科室沒有以它們來產(chǎn)生績效工資的動(dòng)力，而其他收入全部計(jì)入科室收入；二是間接收入，即科室開單、由其他科室完成的收入，比如檢查、化驗(yàn)，專科治療等，這一部分收入應(yīng)該按比例劃分給科室，劃分比例的多少就要看醫(yī)院的期望，比如醫(yī)院支持治療性收入，就應(yīng)該比例劃分多一點(diǎn)，如放射治療、康復(fù)等，可以達(dá)30%~40%，有的還更高，比如重癥加強(qiáng)醫(yī)療。而需要控制的一些大型檢查，可以低一些，控制在10%~30%，有的檢查費(fèi)用高、成本也高，就可以不劃分；三是共同收入，需要多組醫(yī)務(wù)人員共同勞動(dòng)完成的項(xiàng)目，比如手術(shù)收入，這就是不是簡單的劃分，為了體現(xiàn)勞務(wù)性價(jià)值，可以虛增業(yè)務(wù)量來劃分，比如手術(shù)室60%、臨床科室80%。

醫(yī)院需要通過對(duì)不同收入設(shè)計(jì)不同的歸集比例，引導(dǎo)員工的行為取向。

二、醫(yī)生、護(hù)士分開設(shè)計(jì)績效工資比例

許多醫(yī)院在提取績效工資時(shí)往往以科室為單元，將績效工資總額發(fā)放到科室，然后再將醫(yī)生與護(hù)士按一定的總量比例或者人頭差距分到醫(yī)生和護(hù)士。這種方法簡單、平衡性好，但是如果想提高或降低某一個(gè)群體的數(shù)額，必然影響另一個(gè)群體，導(dǎo)致醫(yī)護(hù)之間的矛盾，同時(shí)也會(huì)出現(xiàn)各個(gè)群體為增加人員和人頭數(shù)額相互之間發(fā)生矛盾。

醫(yī)護(hù)分開的最大好處是無論調(diào)整那一個(gè)群體的比例或者數(shù)額，不影響另一群體。

我們要調(diào)整收入結(jié)構(gòu)，工作的重點(diǎn)落腳于醫(yī)生，要求醫(yī)生控制藥品、控制高值耗材，這樣做就可能減少了醫(yī)生的灰色利益，有時(shí)候操作起來十分困難，見效不明顯。只有在控制無效收入的同時(shí)增加醫(yī)生的績效工資，醫(yī)生、護(hù)士分開核算績效工資的方法提供了可操作的基礎(chǔ)。可以將無效收入比例下降與績效工資比例提高聯(lián)動(dòng)起來，設(shè)計(jì)每降低多少無效收入的比例，相應(yīng)提高醫(yī)生多少績效工資比例。具體數(shù)值可以通過測(cè)算獲得。

下圖是某醫(yī)院采取以上方法運(yùn)行半年的經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)趨勢(shì)表。醫(yī)院的醫(yī)療總收入增長并不很快，但是結(jié)構(gòu)向著優(yōu)良方向發(fā)展。從表中可以看出，科室核算收入（有效收入）占醫(yī)療總收入的比例逐月提高，從46%提高到54%，而藥品收入從43%下降到38%，員工的績效工資也隨之從10%左右提高到了14%。

三、不同類別的收入可以設(shè)計(jì)不同的績效工資比例

同樣，科室有了核算收入，績效工資比例可以不一樣。首先我們可以根據(jù)歸集的收入分成不同的重點(diǎn)類別，分類的重點(diǎn)與醫(yī)院倡導(dǎo)的重點(diǎn)一致，比如勞務(wù)費(fèi)性收入與非勞務(wù)性、成本低與成本高的收入，在設(shè)計(jì)績效工資比例時(shí)可以有區(qū)別。例如某醫(yī)院對(duì)護(hù)士的收入將護(hù)理費(fèi)與床位費(fèi)分開設(shè)計(jì)績效工資比例，護(hù)理費(fèi)30%、床位費(fèi)10%，其他需要設(shè)備或材料成本高的收入比例則很低。

以上方法只是從正向激勵(lì)方面采取的措施，如果要有效地調(diào)整收入結(jié)構(gòu)，還需要制定一些約束性的考核指標(biāo)。考核指標(biāo)如何制定？什么樣的考核指標(biāo)能夠作為約束性指標(biāo)？這將是下一次和大家討論的話題。