第一篇：不涉及房屋安全改造許可承諾書

不涉及房屋結(jié)構(gòu)改造安全許可承諾書

無錫市濱湖區(qū)住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局：

我單位計(jì)劃實(shí)施的 項(xiàng)目裝飾裝修工程，建筑面積平方米，合同造價(jià) 萬元，設(shè)計(jì)單位。

本裝飾裝修工程不涉及下列行為：

（一）拆除或者部分拆除房屋柱、梁、板、承重墻體的；

（二）在柱、梁、樓板上開設(shè)洞口或者擴(kuò)大原有洞口尺寸的；

（三）在承重墻體上增開、擴(kuò)大門、窗、洞口或者變更位置的；

（四）增大荷載，超出房屋原設(shè)計(jì)承載力的；

（五）在建成房屋挖建地下室或者降低房屋地坪標(biāo)高的；

（六）拆改學(xué)校、商場(chǎng)、飯店、影劇院、體育場(chǎng)館等建筑中具有抗震、防火功能的非承重結(jié)構(gòu)的。

（七）對(duì)建筑外立面進(jìn)行改造（門頭店招不在限制范圍內(nèi)，但設(shè)置前需報(bào)城管批準(zhǔn)）

如果在實(shí)施過程中，進(jìn)行設(shè)計(jì)施工變更，涉及到上述行為，我單位承諾將按照《無錫市城市房屋安全管理?xiàng)l例》規(guī)定，辦理房屋結(jié)構(gòu)改造安全許可。涉及對(duì)建筑外立面改造的，我單位承諾將報(bào)規(guī)劃部門審批。

上述情況不實(shí)或未履行承諾，我公司承擔(dān)一切由此造成的法律后果。

建設(shè)單位（蓋章）： 法定代表人或授權(quán)委托人： 裝修設(shè)計(jì)單位（蓋章）： 項(xiàng)目負(fù)責(zé)人：

第二篇：裝飾裝修工程不涉及房屋結(jié)構(gòu)改造承諾書

裝飾裝修工程不涉及房屋結(jié)構(gòu)改造承諾書

對(duì)照《徐州市房屋使用安全條例》的規(guī)定，我們（工程建設(shè)單位和施工單位）承諾，江蘇邳州農(nóng)村商業(yè)銀行股份有限公司裝飾裝修改造工程不存在下列行為：

1、拆除或部分拆除具有承重作用的房屋基礎(chǔ)墻體、柱、梁、樓板等構(gòu)件。

2、在承重墻體上增加或擴(kuò)大門窗、壁櫥、變更門窗壁櫥位置。

3、在柱、梁、樓板上增開或擴(kuò)大洞口加荷載。

4、超過房屋原設(shè)計(jì)承載力增加荷載。

5、拆除公共建筑中具有抗震、防火功能的非承重結(jié)構(gòu)。

如上述情形不實(shí)，我們將承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。

建設(shè)單位（公章）

施工單位（公章）

法定代表人（簽字）

法定代表人（簽字）

****年**月**日

****年**月**日

第三篇：房屋改造承諾書

房屋改造承諾書1

xxxx房地產(chǎn)開發(fā)公司：

本人是xxxxxx9幢102室營(yíng)業(yè)房的業(yè)主，因本人要求將9幢102室的供水管線經(jīng)過9幢101室改造接通，現(xiàn)承諾如下：

1.供水管線改造接通方案應(yīng)通過貴司審查，改造相關(guān)的一切費(fèi)用由本人承擔(dān)。

2.供水管線如出現(xiàn)滲漏等損壞，本人承諾及時(shí)修復(fù)并承擔(dān)相應(yīng)損失。

3.如由于供水管線滲漏等原因造成相鄰房屋損壞等，由本人負(fù)責(zé)修繕并承擔(dān)因該管線滲漏造成的一切經(jīng)濟(jì)損失。

承諾人：xxx

20xx年4月

房屋改造承諾書2

甲方：（以下簡(jiǎn)稱甲方）

乙方：（以下簡(jiǎn)稱乙方）

依照《中華人民共和國(guó)經(jīng)濟(jì)合同法》及有關(guān)改造裝修的有關(guān)規(guī)定，經(jīng)雙方協(xié)商簽定合同如下：

一、房屋概況及承包方式

1、房屋名稱： 家居

2、房屋地點(diǎn)：

3、承包方式：包工包料

4、房屋概況：建筑面積平方米。

二、房屋改造裝修內(nèi)容

1，改造：屋內(nèi)圍墻及小房拆除，主房?jī)?nèi)墻改造，電管、水管改造，門窗改造，樓梯護(hù)欄；

2，裝修：院內(nèi)地面、樓梯制作粉刷，屋頂面處理，圍墻砌作粉刷、鋪設(shè)地板磚，大門內(nèi)門安裝，塑鋼窗安裝，燈具安裝；

3，拆遷垃圾清運(yùn)

三、改造、裝修費(fèi)用計(jì)算

依甲方的使用要求及條件要求為依據(jù)；

費(fèi)用計(jì)為： 元。（以甲方認(rèn)定的單價(jià)為準(zhǔn)）

四、工程期限

開工日期：年月日

竣工日期：年月日

五、質(zhì)量要求

按國(guó)家規(guī)定及省、市建委標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，房屋質(zhì)量達(dá)到宜居、安全。房屋改造裝修后如出現(xiàn)質(zhì)量問題(完工后甲方使用，人為造成的質(zhì)量問題除外)，屬于乙方責(zé)任的'，乙方無償保修，保修期為一年，終身維修。

六、付款方式

1、合同簽定后，甲方即付給乙方總價(jià)的30%

2、改造完成時(shí)，甲方即付給乙方總價(jià)的 30%

3、裝修驗(yàn)收合格后，甲方即付給乙方總價(jià)的40%

七、雙方責(zé)任

1、甲方：負(fù)責(zé)提供改造、裝修的使用、設(shè)計(jì)要求；提供現(xiàn)場(chǎng)使用的水、電位置；提供材料運(yùn)輸通道、必要的材料堆放場(chǎng)地；對(duì)裝修所涉及的配電系統(tǒng)、管道系統(tǒng)、給排水總閥位置應(yīng)指明。

2、乙方：向甲方提供房屋裝修設(shè)計(jì)圖及報(bào)價(jià)。

八、其它事宜

經(jīng)甲乙雙方商定做出如下協(xié)議：

1、如遇特殊情況或不可抗力造成不能施工的，工期可順延；如發(fā)生違約所造成的一切損失，由違約方承擔(dān)。

2、其它未盡事宜由雙方協(xié)商解決。

3、合同一式貳份，雙方簽字生效，各持貳份，并具有同等法律效力。

甲方：

乙方：

年 月 日

房屋改造承諾書3

泉港區(qū)人民政府：

本人系xx鎮(zhèn)xx村的村民xxx?，F(xiàn)擬對(duì)原有危房實(shí)施翻建，經(jīng)慎重考慮，承諾如下：

1、提交的申請(qǐng)材料真實(shí)、合法、有效，若有虛假，本人自愿撤消翻建審批手續(xù)，承擔(dān)相應(yīng)經(jīng)濟(jì)和法律責(zé)任；

2、服從泉港石化港口新城總體規(guī)劃，按照審批要求進(jìn)行翻建，若建筑面積超過批準(zhǔn)的面積和高度，本人自行拆除，并愿意接受政府執(zhí)法相關(guān)部門處罰；

3、服從政府項(xiàng)目征用，市政公共設(shè)施建設(shè)和舊城改造征用，無條件配合政府實(shí)施拆遷。

承諾人：xxx

20xx年x月x日

房屋改造承諾書4

房地產(chǎn)開發(fā)公司：

本人是xx幢102室營(yíng)業(yè)房的業(yè)主，因本人要求將9幢102室的供水管線經(jīng)過9幢101室改造接通，現(xiàn)承諾如下：

1、供水管線改造接通方案應(yīng)通過貴司審查，改造相關(guān)的一切費(fèi)用由本人承擔(dān)。

2、供水管線如出現(xiàn)滲漏等損壞，本人承諾及時(shí)修復(fù)并承擔(dān)相應(yīng)損失。

3、如由于供水管線滲漏等原因造成相鄰房屋損壞等，由本人負(fù)責(zé)修繕并承擔(dān)因該管線滲漏造成的一切經(jīng)濟(jì)損失。

承諾人：xxx

20xx年x月x日

房屋改造承諾書5

茲有金壩辦事處組村民 ，本人身份證號(hào)碼： 。因居住需要，申請(qǐng)建房 ㎡，經(jīng)市開發(fā)區(qū)管委會(huì)審核通過，批準(zhǔn)建房 ㎡。在此，本人承諾：若申報(bào)不實(shí)，建房面積和四址與批準(zhǔn)建房面積和四址不符,將自行拆除，拆房建房的，新房建成前老房自行拆除，否則將受執(zhí)法部門強(qiáng)行拆除，并愿承擔(dān)一切法律后果。

承諾人(捺印)：

村及工作人員簽字：

二〇一四年 月 日

房屋改造承諾書6

泉港區(qū)人民政府：

本人系鎮(zhèn)（街道）村（社區(qū)）的村民（居民）?，F(xiàn)擬對(duì)原有危房實(shí)施翻建，經(jīng)慎重考慮，承諾如下：

1、提交的申請(qǐng)材料真實(shí)、合法、有效，若有虛假，本人自愿撤消翻建審批手續(xù)，承擔(dān)相應(yīng)經(jīng)濟(jì)和法律責(zé)任；

2、服從泉港石化港口新城總體規(guī)劃，按照審批要求進(jìn)行翻建，若建筑面積超過批準(zhǔn)的面積和高度，本人自行拆除，并愿意接受政府執(zhí)法相關(guān)部門處罰；

3、服從政府項(xiàng)目征用，市政公共設(shè)施建設(shè)和舊城改造征用，無條件配合政府實(shí)施拆遷。

承 諾 人：

夫（簽章）：

妻（簽章）：

共有人（簽章）：

年 月 日

房屋改造承諾書7

xxx：

茲有金壩辦事處組村民，本人身份證號(hào)碼：因居住需要，申請(qǐng)建房㎡，經(jīng)市開發(fā)區(qū)管委會(huì)審核通過，批準(zhǔn)建房㎡。在此，本人承諾：若申報(bào)不實(shí)，建房面積和四址與批準(zhǔn)建房面積和四址不符,將自行拆除，拆房建房的，新房建成前老房自行拆除，否則將受執(zhí)法部門強(qiáng)行拆除，并愿承擔(dān)一切法律后果。

承諾人：xxx

20xx年x月x日

房屋改造承諾書8

****房地產(chǎn)開發(fā)公司：

本人是******9幢102室營(yíng)業(yè)房的業(yè)主，因本人要求將9幢102室的供水管線經(jīng)過9幢101室改造接通，現(xiàn)承諾如下：

1。供水管線改造接通方案應(yīng)通過貴司審查，改造相關(guān)的一切費(fèi)用由本人承擔(dān)。

2。供水管線如出現(xiàn)滲漏等損壞，本人承諾及時(shí)修復(fù)并承擔(dān)相應(yīng)損失。

3。如由于供水管線滲漏等原因造成相鄰房屋損壞等，由本人負(fù)責(zé)修繕并承擔(dān)因該管線滲漏造成的一切經(jīng)濟(jì)損失。

承諾人：****102室業(yè)主*** 20xx年4月

房屋改造承諾書9

****房地產(chǎn)開發(fā)公司：

本人是******9幢102室營(yíng)業(yè)房的業(yè)主，因本人要求將9幢102室的供水管線經(jīng)過9幢101室改造接通，現(xiàn)承諾如下：

1. 供水管線改造接通方案應(yīng)通過貴司審查，改造相關(guān)的一切費(fèi)用由本人承擔(dān)。

2.供水管線如出現(xiàn)滲漏等損壞，本人承諾及時(shí)修復(fù)并承擔(dān)相應(yīng)損失。

3.如由于供水管線滲漏等原因造成相鄰房屋損壞等，由本人負(fù)責(zé)修繕并承擔(dān)因該管線滲漏造成的一切經(jīng)濟(jì)損失。

承諾人：****102室業(yè)主*** 20xx年4月

房屋改造承諾書10

茲有金壩辦事處組村民xxx，本人身份證號(hào)碼：xxx。因居住需要，申請(qǐng)建房xx㎡，經(jīng)市開發(fā)區(qū)管委會(huì)審核通過，批準(zhǔn)建房xxx㎡。在此，本人承諾：若申報(bào)不實(shí)，建房面積和四址與批準(zhǔn)建房面積和四址不符，將自行拆除，拆房建房的，新房建成前老房自行拆除，否則將受執(zhí)法部門強(qiáng)行拆除，并愿承擔(dān)一切法律后果。

承諾人：xxx

20xx年x月x日

房屋改造承諾書11

房地產(chǎn)開發(fā)公司：

本人是xx9幢102室營(yíng)業(yè)房的業(yè)主，因本人要求將9幢102室的供水管線經(jīng)過9幢101室改造接通，現(xiàn)承諾如下：

1、供水管線改造接通方案應(yīng)通過貴司審查，改造相關(guān)的一切費(fèi)用由本人承擔(dān)。

2、供水管線如出現(xiàn)滲漏等損壞，本人承諾及時(shí)修復(fù)并承擔(dān)相應(yīng)損失。

3、如由于供水管線滲漏等原因造成相鄰房屋損壞等，由本人負(fù)責(zé)修繕并承擔(dān)因該管線滲漏造成的一切經(jīng)濟(jì)損失。

承諾人：

20xx年4月

第四篇：房屋不使用承諾書

房屋不使用承諾書

愛濤物業(yè)漪水園管理處：

茲有漪水園____幢_____室業(yè)主，因_____________________原因，從____年___月___日至_____年____月___日半年以上不使用此房屋，請(qǐng)物業(yè)公司能按相關(guān)文件規(guī)定，公共服務(wù)費(fèi)按繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的70%收取.本人承諾如在上述時(shí)間內(nèi)使用該房屋(裝修、居住)，將從初始日期補(bǔ)繳全額公共服務(wù)費(fèi)。

特此說明

業(yè)主：_________________

日期：_________________

房屋不使用承諾書

愛濤物業(yè)漪水園管理處：

茲有漪水園____幢_____室業(yè)主，因_____________________原因，從____年___月___日至_____年____月___日半年以上不使用此房屋，請(qǐng)物業(yè)公司能按相關(guān)文件規(guī)定，公共服務(wù)費(fèi)按繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的70%收取.本人承諾如在上述時(shí)間內(nèi)使用該房屋(裝修、居住)，將從初始日期補(bǔ)繳全額公共服務(wù)費(fèi)。

特此說明

業(yè)主：_________________

日期：_________________

房屋不使用承諾書

愛濤物業(yè)漪水園管理處：

茲有漪水園____幢_____室業(yè)主，因_____________________原因，從____年___月___日至_____年____月___日半年以上不使用此房屋，請(qǐng)物業(yè)公司能按相關(guān)文件規(guī)定，公共服務(wù)費(fèi)按繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的70%收取.本人承諾如在上述時(shí)間內(nèi)使用該房屋(裝修、居住)，將從初始日期補(bǔ)繳全額公共服務(wù)費(fèi)。

特此說明

業(yè)主：_________________

日期：_________________

房屋不使用承諾書

愛濤物業(yè)漪水園管理處：

茲有漪水園____幢_____室業(yè)主，因_____________________原因，從____年___月___日至_____年____月___日半年以上不使用此房屋，請(qǐng)物業(yè)公司能按相關(guān)文件規(guī)定，公共服務(wù)費(fèi)按繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的70%收取.本人承諾如在上述時(shí)間內(nèi)使用該房屋(裝修、居住)，將從初始日期補(bǔ)繳全額公共服務(wù)費(fèi)。

特此說明

業(yè)主：_________________

日期： _________________

房屋不使用承諾書

愛濤物業(yè)漪水園管理處：

茲有漪水園____幢_____室業(yè)主，因_____________________原因，從____年___月___日至_____年____月___日半年以上不使用此房屋，請(qǐng)物業(yè)公司能按相關(guān)文件規(guī)定，公共服務(wù)費(fèi)按繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的70%收取.本人承諾如在上述時(shí)間內(nèi)使用該房屋(裝修、居住)，將從初始日期補(bǔ)繳全額公共服務(wù)費(fèi)。

特此說明

業(yè)主：_________________

日期：_________________

房屋不使用承諾書

愛濤物業(yè)漪水園管理處：

茲有漪水園____幢_____室業(yè)主，因_____________________原因，從____年___月___日至_____年____月___日半年以上不使用此房屋，請(qǐng)物業(yè)公司能按相關(guān)文件規(guī)定，公共服務(wù)費(fèi)按繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的70%收取.本人承諾如在上述時(shí)間內(nèi)使用該房屋(裝修、居住)，將從初始日期補(bǔ)繳全額公共服務(wù)費(fèi)。

特此說明

業(yè)主：_________________

日期：_________________

第五篇：房屋安全承諾書

房屋安全承諾書

居住出租房?jī)?nèi)居住人數(shù)應(yīng)當(dāng)符合要求，并報(bào)當(dāng)?shù)毓才沙鏊鶄浒?，同時(shí)應(yīng)及時(shí)督促承租方按照規(guī)定向有關(guān)單位和部門申報(bào)登記、備案手續(xù)；以下內(nèi)容是小編為您精心整理的房屋安全承諾書，歡迎參考！

房屋安全承諾書一

甲方：（出租方）

乙方：（承租方）

依照《中華人民共和國(guó)消防法》、《浙江省消防安全管理?xiàng)l例》等法律規(guī)定，為保障各承租人的合法權(quán)益，確保（出租房屋名稱）及承租人的人身和財(cái)產(chǎn)安全，結(jié)合（出租房屋名稱）的實(shí)際情況，甲、乙雙方簽訂消防安全責(zé)任如下：

一、甲方消防安全職責(zé)：

1、向乙方傳達(dá)消防法律法規(guī)、規(guī)章制度和消防安全注意事項(xiàng)。

2、維護(hù)（出租房屋名稱）范圍內(nèi)公共區(qū)域（不包含各承租單元內(nèi)）的消防安全，加強(qiáng)消防安全巡查工作。

3、甲方在必要時(shí)，經(jīng)事先通知，可對(duì)乙方的承租單元進(jìn)行消防安全檢查。如發(fā)現(xiàn)乙方的承租單元內(nèi)存有消防安全隱患，有權(quán)及時(shí)督促乙方進(jìn)行整改。在任何時(shí)候，如遇火災(zāi)等緊急情況，甲方有權(quán)不經(jīng)通知而進(jìn)入乙方承租單元內(nèi)進(jìn)行滅火，且不承擔(dān)因滅火過程中應(yīng)急處置而對(duì)乙方所造成的損失。

4、對(duì)（出租房屋名稱）的消防設(shè)施、設(shè)備、器材等進(jìn)行檢查和保養(yǎng)，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處置。

5、配合公安機(jī)關(guān)、消防部門及其他執(zhí)法機(jī)關(guān)對(duì)消防違法犯罪案件進(jìn)行調(diào)查取證等工作。

二、乙方消防安全責(zé)任：

1、認(rèn)真學(xué)習(xí)、貫徹、執(zhí)行《中華人民共和國(guó)消防法》、《浙江省消防安全管理?xiàng)l例》和其他消防法規(guī)。根據(jù)國(guó)家《建筑滅火器配置設(shè)計(jì)規(guī)范》的要求，配置符合規(guī)范的輕便滅火器材。

2、乙方人員必須遵守國(guó)家、浙江省的各項(xiàng)消防管理規(guī)定及（出租房屋名稱）的各項(xiàng)消防安全制度。

3、負(fù)責(zé)建立健全承租單元的消防安全制度和措施，制定消防安全崗位責(zé)任制，落實(shí)承租單元消防責(zé)任，重點(diǎn)部位要確定專人進(jìn)行管理。

4、自覺接受甲方的消防安全檢查，并積極主動(dòng)落實(shí)整改。

5、負(fù)責(zé)組織乙方雇員進(jìn)行消防安全宣傳教育。

6、在下班前負(fù)責(zé)切斷承租單元內(nèi)的電源。商業(yè)經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所使用電加熱設(shè)備應(yīng)事先征得甲方同意，并設(shè)專人負(fù)責(zé)管理。在辦公用途的出租房屋內(nèi)禁止使用電爐子、電熨斗等電加熱設(shè)備。

7、不得在（出租房屋名稱）和其承租單元內(nèi)存放易燃、易爆等危險(xiǎn)品。

8、負(fù)責(zé)制定和貫徹承租單元的消防應(yīng)急方案，積極參加（出租房屋名稱）組織的消防演習(xí)。

9、保護(hù)好承租單元內(nèi)的消防設(shè)備、設(shè)施，并協(xié)助甲方保護(hù)好公共場(chǎng)所的消防設(shè)備、設(shè)施。

10、舉行大型群眾性活動(dòng)，應(yīng)到公安消防部門辦理相關(guān)手續(xù)后，及時(shí)通知甲方。

三、其他：

1、此責(zé)任書經(jīng)雙方簽字蓋章后生效。

2、此責(zé)任書的未盡事宜或因國(guó)家及本市有關(guān)法規(guī)發(fā)生變更，甲、乙雙方可共同協(xié)商修改責(zé)任內(nèi)容。

3、甲、乙雙方租賃合約終止，此責(zé)任書自動(dòng)解除。

4、此責(zé)任書一式貳份，由甲、乙雙方各持一份。

甲方（蓋章）乙方（蓋章）

負(fù)責(zé)人：負(fù)責(zé)人：

房屋安全承諾書二

為加強(qiáng)居住出租房的消防安全管理，預(yù)防和減少火災(zāi)事故，保護(hù)群眾生命財(cái)產(chǎn)安全，維護(hù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和社會(huì)穩(wěn)定，根據(jù)有關(guān)法律、法規(guī)，制定本責(zé)任書。

一、居住出租房應(yīng)當(dāng)符合下列消防安全要求：

（一）室內(nèi)隔斷必須采用不燃材料，其他部位采用不燃或者難燃材料；

（二）每一樓層均有安全出口和疏散通道，每層居住20 人（含）以上或者建筑物為 4 層（含）以上的居住出租房有2條以上疏散通道，疏散樓梯設(shè)置火災(zāi)事故照明燈，疏散通道的寬度不得小于1米，嚴(yán)禁在疏散通道、出口處堆放物品；

（三）室內(nèi)不得設(shè)置倉(cāng)庫(kù)和生產(chǎn)車間；

（四）室內(nèi)電氣線路敷設(shè)采用pvc 阻燃套管保護(hù)；

（五）3 層（含）以上的居住出租房，每層至少配置一條逃生繩；

（六）3層（含）以上房間的窗戶不得設(shè)置鐵柵欄或者防盜窗。

二、出租方應(yīng)當(dāng)履行下列義務(wù)：

（一）出租房的戶（房）主為消防安全的第一責(zé)任人，對(duì)居住出租房的消防安全負(fù)責(zé)。

（二）居住出租房按照要求配置消防設(shè)施，嚴(yán)禁將不符合消防安全條件的建筑用于出租，已經(jīng)出租的必須按照《杭州市居住出租房消防安全管理規(guī)定》進(jìn)行整改；

（三）出租方對(duì)居住出租房進(jìn)行維修管理，確保其符合消防安全求；

（四）定期進(jìn)行消防安全檢查，做好檢查記錄，及時(shí)消除火災(zāi)隱患；

（五）居住出租房?jī)?nèi)居住人數(shù)應(yīng)當(dāng)符合要求，并報(bào)當(dāng)?shù)毓才沙鏊鶄浒?，同時(shí)應(yīng)及時(shí)督促承租方按照規(guī)定向有關(guān)單位和部門申報(bào)登記、備案手續(xù)；

（六）居住出租房發(fā)生火災(zāi)時(shí)，迅速組織人員撲救火災(zāi)，保護(hù)火災(zāi)現(xiàn)場(chǎng)，協(xié)助調(diào)查火災(zāi)原因。

三、出租方應(yīng)當(dāng)與所在村簽訂消防安全承諾書，并根據(jù)承諾書要求，嚴(yán)格履行出租房屋消防安全第一責(zé)任人的義務(wù)。

本承諾書一式二份，村委會(huì)、出租房房東各執(zhí)一份，自簽字之日起生效。

承諾人（簽字或蓋章）： 村：

年 月 日