工傷傷殘鑒定申請書

工傷傷殘鑒定申請書1

申請人：

法定代表人：

地址：

請求事項：請求仲裁機構(gòu)對王某某的傷殘等級進行鑒定。

事實與理由：

王某某系申請人公司的職工，在生產(chǎn)崗位工作。XXXX年XX月XX日上班時間，王某某因疏忽大意在工作場所發(fā)生工傷事故。事故發(fā)生后，申請人積極為王某某進行治療。王某某于XXXX年XX月XX日自行委托廣東XX司法鑒定所進行傷殘鑒定，鑒定結(jié)果為傷殘等級9級。但事實上王某某在工傷事故發(fā)生前在相同的受傷部位早已存在過舊傷，因此申請人認為上述鑒定結(jié)果不符合事實，不應(yīng)由申請人承擔(dān)其舊傷的責(zé)任。

據(jù)據(jù)相關(guān)法律之規(guī)定，特申請仲裁機構(gòu)對王某某的傷殘一事進行調(diào)查核實，依法作出公正合理的鑒定結(jié)果。

此致

市XX區(qū)勞動爭議仲裁委員會

申請人：

年月日

工傷傷殘鑒定申請書2

申請人:________

法定代表人：________

地址：____________

請求事項：

請求仲裁機構(gòu)對王____的傷殘等級進行鑒定。

事實與理由：

王____系申請人公司的職工，在生產(chǎn)崗位工作。20____年____月____日上班時間，王____因疏忽大意在工作場所發(fā)生工傷事故。事故發(fā)生后，申請人積極為王____進行治療。王____于20____年____月____日自行委托________司法鑒定所進行傷殘鑒定，鑒定結(jié)果為傷殘等級9級。但事實上王____在工傷事故發(fā)生前在相同的受傷部位早已存在過舊傷，因此申請人認為上述鑒定結(jié)果不符合事實，不應(yīng)由申請人承擔(dān)其舊傷的責(zé)任。

據(jù)據(jù)相關(guān)法律之規(guī)定，特申請仲裁機構(gòu)對王____的傷殘一事進行調(diào)查核實，依法作出公正合理的鑒定結(jié)果。

此致

申請人：________

____年____月____日

工傷傷殘鑒定申請書3

****市人民法院：

你院受理的原告****侵權(quán)一案，你院正在審理中，因被告**對鑒定結(jié)論有異議，依法對原告的傷殘要求重新鑒定，重新鑒定的依據(jù)是：1****2******3*****

在此，被告***請求法院委托*************法醫(yī)鑒定所對張建民傷殘進行重新鑒定，望準許。

此致

***市人民法院

申請人：

年月日

工傷傷殘鑒定申請書4

_____省勞動能力鑒定委員會：

我公司員工____________；性別：男/女；身份證號：_______________________。于20____年_____月____日因工負傷，經(jīng)治療終結(jié)后20____年____月____日到_____州勞動能力鑒定委員會進行鑒定，綜合評定結(jié)果為傷殘____級。經(jīng)我公司了解，患者現(xiàn)在恢復(fù)很好，和正常人沒區(qū)別且正常工作，所以我公司對這次鑒定結(jié)果不認可，特向________省勞動能力鑒定委員會申請對____________的勞動能力重新鑒定，望批準！

特此申請

此致

敬禮

申請人：

日期：

工傷傷殘鑒定申請書5

申請人：嚴某，性別男，1969年5月29日出生，漢族，現(xiàn)住申請人一八四團團部，身份證號碼：421081196905295638。嚴某，男，1972年10月17日出生，漢族，現(xiàn)住一八四團團部，身份證號碼：421081196905295634。被申請人：被申請人法定代表人：法定代表人職務(wù)：，地址：電話：

請求事項：請求事項請求依法認定申請人哥哥嚴某在20xx年9月26日的死亡為因工死亡。

申請人(簽字)：

年月日

工傷傷殘鑒定申請書6

申請人：姓名、民族、出生年月、籍貫，家庭住址，聯(lián)系電話，工傷傷殘鑒定申請書。

請求事項： 請求人民法院委托鑒定機構(gòu)對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數(shù)、護理期限、后續(xù)治療費進行鑒定。

事實和理由：

申請人與張千萬機動車交通事故責(zé)任糾紛一案，申請人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請人在本次事故中遭受嚴重傷害，導(dǎo)致顱內(nèi)出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院接受治療后，雖然經(jīng)治療終結(jié)，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動不靈活，無法恢復(fù)正常功能。為了索賠的需要，申請人現(xiàn)需要對傷殘等級、護理人數(shù)及時間、后續(xù)治療費等進行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、后續(xù)治療費，請貴院安排鑒定事宜。

此致

貴港市港北區(qū)人民法院

申請人：

年 月 日

工傷傷殘鑒定申請書7

申請人:張xx，xxxx師事務(wù)所律師

地址:xxxxx廣場C區(qū)九層

電話:0571-xxxxxx傳真:0571-xxxx

申請事項:

作為吳某某故意傷害一案的辯護人，申請人對公訴方提出的，某某市公安局物證鑒定室法醫(yī)人檢(20xx)068號《法醫(yī)學(xué)活體檢驗鑒定書》有異議，特此申請重新鑒定 事實與理由:

某某市公安局物證鑒定室法醫(yī)人檢(20xx)068號《法醫(yī)學(xué)活體檢驗鑒定書》“檢驗情況”表明，被檢人宗某某“左額面部至左頸項部(左耳廓前)見-18*15cm的塊狀增生疤痕及色素改變，左下頜部及左頸項部較明顯，頸部活動受限”。其“檢驗意見”為根據(jù)《人體重傷鑒定標(biāo)準》第十六條四款，評定重傷。

《人體重傷鑒定標(biāo)準》第十六條四款的規(guī)定是:“面頸部深二度以上燒、燙傷后導(dǎo)致疤痕攣縮顯著影響面容或者頸部活動嚴重障礙。”

申請人認為，(20xx)068號《法醫(yī)學(xué)活體檢驗鑒定書》認定的只是被檢人“頸部活動受限”;而“頸部活動受限”與重傷標(biāo)準規(guī)定的“頸部活動嚴重障礙”是不能劃等號的，兩者程度的差距是明確的;同時也未表明被檢人“傷后導(dǎo)致疤痕攣縮顯著影響面容”。因此申請人認為，本案被害人宗某某損傷既未達到“傷后導(dǎo)致疤痕攣縮顯著影響面容”程度，也未達到“頸部活動嚴重障礙”程度，被檢人傷勢不符合《人體重傷鑒定標(biāo)準》關(guān)于重傷規(guī)定的構(gòu)成要件，不構(gòu)成重傷。

同時，申請人認為，被害人宗某某傷勢符合《人體輕傷鑒定標(biāo)準》第四十五條(二)“頭、手、會陰部二度以上燒燙傷,影響外形、容貌或者活動功能的。”規(guī)定，構(gòu)成輕傷。

根據(jù)《刑事訴訟法》第一百五十九條“法庭審理過程中，當(dāng)事人和辯護人、訴訟代理人有權(quán)申請通知新的證人到庭，調(diào)取新的物證，申請重新鑒定或者勘驗?！币?guī)定，辯護人申請對被害人宗某某傷情重新鑒定。

此致

敬禮！

某某市人民法院

申請人:張律師

20xx年6月20日

工傷傷殘鑒定申請書8

申請人：____________

被申請人：____________

法定代表人：____________

地址：________________

請求事項

請求依法對申請人的傷殘等級進行鑒定。

事實與理由：

申請人系與被申請人簽訂勞動合同，由被申請人派遣到________集團有限公司從事____________工作。20____年____月____日申請人在上班時間，在工作過程中，工作場所發(fā)生工傷事故。事故發(fā)生后，被申請人積極為申請人進行治療，現(xiàn)治療已終結(jié)。據(jù)據(jù)相關(guān)法律之規(guī)定，特申請貴單位對王________的傷殘等級進行鑒定。望批準。

此致

申請人：________

____年____月____日

工傷傷殘鑒定申請書9

xx勞動能力鑒定委員會：

本人是xx（用工單位）的員工，身份證號碼：xx。于20xx年xx月xx日因工負傷。經(jīng)治療并醫(yī)療終結(jié)后，現(xiàn)申請勞動能力鑒定，請給予辦理。

此致

敬禮！

申請人：

20xx年xx月xx日

工傷傷殘鑒定申請書10

申請人:

法定代表人：

地址：

請求事項：請求仲裁機構(gòu)對王AA的傷殘等級進行鑒定。

事實與理由：

王AA系申請人公司的職工，在生產(chǎn)崗位工作。20xx年2月7日上班時間，王AA因疏忽大意在工作場所發(fā)生工傷事故。事故發(fā)生后，申請人積極為王AA進行治療。王AA于20xx年4月1日自行委托廣東XX司法鑒定所進行傷殘鑒定，鑒定結(jié)果為傷殘等級9級。但事實上王AA在工傷事故發(fā)生前在相同的受傷部位早已存在過舊傷，因此申請人認為上述鑒定結(jié)果不符合事實，不應(yīng)由申請人承擔(dān)其舊傷的責(zé)任。

據(jù)據(jù)相關(guān)法律之規(guī)定，特申請仲裁機構(gòu)對王AA的傷殘一事進行調(diào)查核實，依法作出公正合理的鑒定結(jié)果。

此致

ZZ市XX區(qū)勞動爭議仲裁委員會

申請人：XX

年月日

工傷傷殘鑒定申請書11

xx勞動能力鑒定委員會：

申請人：，男，漢族，20xx年xx月xx日生，家住xx，身份證號碼xx，系xxxxx工傷職工，聯(lián)系電話：xx

申請事項；傷殘等級鑒定

申請事由：申請人20xx年xx月xx日在xx工作層采煤機尾卸冷卻水管時，被鐵絲回彈打傷左眼，經(jīng)黔西南州人民醫(yī)院診斷為：右足壓砸傷；左眼鈍挫傷：1，球結(jié)膜裂傷，2，結(jié)膜多發(fā)異物留存，3，視神經(jīng)挫傷，為工傷，申請人傷情基本穩(wěn)定，現(xiàn)已出院，至今，申請人頭部頭痛，左眼視物模糊（超過半米即徹底看不見）勞動能力明顯下降，給今后的生活和工作帶來極大不便。

申請人所受傷害經(jīng)晴隆縣人力資源和社會保障局（《工傷認定決定書》晴人社工傷認定字（20xxx）070號）認定為工傷，特向黔西南州勞動能力鑒定委員會申請，誠望貴會維護申請人的合法權(quán)益，對申請人所受傷害給予傷殘等級鑒定為謝！

此致

敬禮！

申請人：

20xx年xx月xx日

工傷傷殘鑒定申請書12

xx勞動能力鑒定委員會：

本人是xxx(用工單位)的'員工，身份證號碼：xxxx。于x年x月x日因工負傷。經(jīng)治療并醫(yī)療終結(jié)后，現(xiàn)申請勞動能力鑒定，請給予辦理。

申請人(簽名)：xxx

x年x月x日

單位意見：xxx

單位蓋章：

x年x月x日

工傷傷殘鑒定申請書13

（一）工傷認定申請表；

（二）職工本人身份證明；

（三）與企業(yè)存在勞動關(guān)系的證明材料；

（四）初次醫(yī)療診斷證明或者職業(yè)病診斷證明書（或者職業(yè)病診斷鑒定書）；

職工本人無法申請、由其直系親屬或者工會組織提出工傷認定申請的，應(yīng)同時提交申請人身份證明及申請人與傷亡職工關(guān)系的證明。

有下列情形之一并提出工傷認定申請的，還應(yīng)當(dāng)同時提交相關(guān)部門出具的證據(jù)材料：

（一）屬于交通事故的，提交公安交警管理部門確定的事故責(zé)任結(jié)論證明；

（二）從事?lián)岆U救災(zāi)、救人等維護國家、社會和公眾利益活動的，提交市民政、公安部門出具的證明；

（三）因公、因戰(zhàn)致殘的軍人復(fù)員轉(zhuǎn)業(yè)到企業(yè)工作后舊傷復(fù)發(fā)的，提交傷殘證件及指定醫(yī)院的舊傷復(fù)發(fā)診斷證明；

（四）因公外出期間失蹤的，提交人民法院宣告死亡的證明；

（五）因履行職責(zé)遭致人身傷害的，提交公安機關(guān)或人民法院出具的證明；（六）特殊情況需提交的其他證明材料。

申請人提供材料不完整的，勞動保障行政部門應(yīng)一次性書面告知申請人需要補正的全部申請材料。

此致

敬禮

申請人：

日期：

工傷傷殘鑒定申請書14

一、先到（市）縣、區(qū)勞動和社會保障局社會保障科領(lǐng)取工傷申請認定表，并詳細填寫表格，其中包括要求所在企業(yè)蓋章同意傷者進行工傷鑒定。

二、因工傷申請勞動能力鑒定的，應(yīng)由用人單位、工傷職工或者其近親屬或者其委托的代理律師按下列規(guī)定的期限向市勞動能力鑒定委員會提出申請：

（一）醫(yī)療終結(jié)前已經(jīng)作出工傷認定的，應(yīng)當(dāng)在醫(yī)療終結(jié)后三十日內(nèi)提出申請；

（二）醫(yī)療終結(jié)后作出工傷認定的，應(yīng)當(dāng)在作出工傷認定后三十日內(nèi)提出申請；

（三）申請舊傷復(fù)發(fā)鑒定的，應(yīng)當(dāng)在病情發(fā)生后治療終結(jié)前提出。

三、申請因病致殘或非因工致殘的等級評定和其他鑒定的，按照相關(guān)規(guī)定的時限提出申請。

四、自勞動能力鑒定結(jié)論作出之日起一年后，工傷職工或者其近親屬、所在單位或者社會保險經(jīng)辦機構(gòu)認為傷殘情況發(fā)生變化的，可以向市勞動能力鑒定委員會申請勞動能力復(fù)查鑒定。

被鑒定人或其近親屬提出申請的，被鑒定人應(yīng)已滿最短工傷醫(yī)療期且病情相對穩(wěn)定；

用人單位單獨申請的，被鑒定人應(yīng)已滿最長工傷醫(yī)療期且病情相對穩(wěn)定。

受傷嚴重的，還可以由社會保障科介紹，到勞動能力鑒定委員會進行傷殘鑒定。根據(jù)工傷鑒定結(jié)果，傷者可以得到因工傷引起的有關(guān)損失補償。

此致

敬禮

申請人：

日期：

工傷傷殘鑒定申請書15

____勞動能力鑒定委員會：

申請人：，男，漢族，____年____月____日生，家住________，身份證號碼________，系_______________工傷職工，聯(lián)系電話：________________

申請事項；傷殘等級鑒定

申請事由：申請人____年____月____日在____工作層采煤機尾卸冷卻水管時，被鐵絲回彈打傷左眼，經(jīng)黔西南州人民醫(yī)院診斷為：右足壓砸傷；左眼鈍挫傷：1，球結(jié)膜裂傷，2，結(jié)膜多發(fā)異物留存，3，視神經(jīng)挫傷，為工傷，申請人傷情基本穩(wěn)定，現(xiàn)已出院，至今，申請人頭部頭痛，左眼視物模糊（超過半米即徹底看不見）勞動能力明顯下降，給今后的生活和工作帶來極大不便。

申請人所受傷害經(jīng)晴隆縣人力資源和社會保障局（《工傷認定決定書》晴人社工傷認定字（20___）070號）認定為工傷，特向黔西南州勞動能力鑒定委員會申請，誠望貴會維護申請人的合法權(quán)益，對申請人所受傷害給予傷殘等級鑒定為謝！

此致

敬禮

申請人：

日期：

工傷傷殘鑒定申請書

傷殘鑒定申請書范本

傷殘鑒定申請書

申請人：姓名、民族、出生年月、籍貫，家庭住址，聯(lián)系電話，工傷傷殘鑒定申請書。

請求事項： 請求人民法院委托鑒定機構(gòu)對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數(shù)、護理期限、后續(xù)治療費進行鑒定。

事實和理由：

申請人與張千萬機動車交通事故責(zé)任糾紛一案，申請人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請人在本次事故中遭受嚴重傷害，導(dǎo)致顱內(nèi)出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院接受治療后，雖然經(jīng)治療終結(jié)，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動不靈活，無法恢復(fù)正常功能。為了索賠的需要，申請人現(xiàn)需要對傷殘等級、護理人數(shù)及時間、后續(xù)治療費等進行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、后續(xù)治療費，請貴院安排鑒定事宜。

此致

貴港市港北區(qū)人民法院

申請人：

年 月 日

寫傷殘鑒定申請書注意事項：

1、傷殘鑒定申請書可以在起訴前單方委托司法鑒定機構(gòu)鑒定。

2、立案后，傷殘鑒定申請書須在舉證期限內(nèi)完成并交至人民法院;傷殘鑒定申請書材料交一份給人民法院。

3、傷殘鑒定申請書可以本人簽名，也可由訴訟代理人代為申請。

xx 勞動能力鑒定委員會：

本人是 xx-x(用工單位)的員工，身份證號碼： xx-xx。于x 年 x 月x日因工負傷。經(jīng)治療并醫(yī)療終結(jié)后，現(xiàn)申請勞動能力鑒定，請給予辦理。

申請人(簽名)：xx-x

x 年 x 月 x 日

單位意見：xx-x

單位蓋章：

x 年 x 月 x 日

----------

根據(jù)《工傷與職業(yè)病鑒定標(biāo)準》

6、六級工傷與職業(yè)病鑒定標(biāo)準以下58種情況之一者可認定為六級工傷或職業(yè)玻(31)一拇指缺失。依據(jù)附后。

工傷與職業(yè)病鑒定標(biāo)準

1996年，國家發(fā)布了《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定標(biāo)準》(GB/T16180-1996)，這是工傷鑒定的國家標(biāo)準，標(biāo)準共分十級，其中，符合標(biāo)準二級至四級的為全部喪失勞動能力，五級至六級的為大部分喪失勞動能力，七級至十級的為部分喪失勞動能力，工傷鑒定《工傷傷殘鑒定申請書》。以下刊登的即是一至十級傷殘標(biāo)準的具體規(guī)定。

1、一級工傷與職業(yè)病鑒定標(biāo)準

以下12種情況之一者可認定為一級工傷或職業(yè)病;

(1)極重度智能減退;

(2)面部重度毀容，同時伴有表B2中二級傷殘之一者;

(3)雙眼無光感或僅有光感但光定位不準者;

(4)四肢癱肌力3極或三肢癱肌力2級;

(5)重度運動障礙(非肢體癱);

(6)全身重度瘢痕形成，脊柱及四肢大關(guān)節(jié)部分功能喪失;

(7)雙肘關(guān)節(jié)以上缺失或功能完全喪失;

(8)雙下肢高位缺失及一上肢高位缺失;

(9)雙下肢及一上肢瘢痕畸形，功能喪失;

(10)小腸切除90%以上;

(11)肝節(jié)除后原位肝移植;

(12)雙側(cè)腎切除或孤立腎切除術(shù)后，用透析維持或同種腎移植術(shù)后腎功能不全尿毒癥期。

2、二級工傷與職業(yè)病鑒定標(biāo)準

以下34種情況之一者可認定為二級工傷或職業(yè)玻

(1)重度智能減退;

(2)精神病性癥狀致使缺乏生活自理能力者;

(3)一眼有或無光感，另眼矯正視力<=0.02，或視野<=8%(半徑<=5();

(4)雙側(cè)上頜骨完全性缺損;

(5)雙側(cè)下頜骨完全性缺損;

(6)一側(cè)上頜骨及對側(cè)下頜骨完全缺損，并伴有顏面軟組織缺損30平方厘米。

(7)靜止?fàn)顟B(tài)下或僅輕微活動即有呼吸困難;

(8)三肢癱肌力3級或截癱、偏癱肌力2級;

(9)雙側(cè)前臂缺失或雙手功能完全喪失;

(10)雙下肢高位缺失;

(11)雙下肢瘢痕畸形，功能完全喪失;

(12)雙膝雙踝僵直于非功能位;

(13)雙膝以上缺失，不能裝假肢;

(14)雙膝、踝關(guān)節(jié)功能完全喪失;

(15)同側(cè)上、下肢瘢痕畸形，功能完全喪失;

(16)四肢大關(guān)節(jié)(肩、髖、膝、肘)中四個以上關(guān)節(jié)功能完全喪失者;

(17)心功能不全三級;

(18)一側(cè)全肺切除并胸改術(shù)，呼吸困難3級;

(19)肺功能重度損傷;

(20)呼吸困難4級或paO24.1~8kpa或paCO27.9~6kpa;

(21)塵肺Ⅲ期，伴肺功能中度損傷或呼吸困難3級;

(22)放射性肺炎后，兩葉以上肺纖維化，伴肺功能中度損傷或呼吸困難3級;

(23)肝功除3/4，并有常規(guī)肝功能重度損害;

(24)肝外傷后發(fā)生門脈高壓三聯(lián)癥或發(fā)生Budd-chiari綜合癥;

(25)慢性重度中毒性肝病;(26)膽道損傷致重度肚功能損害;

(27)全胰切除;

(28)全胰切除胰腺移植術(shù)后;

(29)急性白血病;

(30)重型再生障礙性貧血(ⅠⅡ型);

(31)食管閉鎖或切除后，攝食依賴胃造瘺者;

(32)小腸切除>3/4，未施行逆蠕動物吻合術(shù);

(33)孤腎部分切除后，腎功能不全失代償期;

(34)腎功能不全尿毒癥期。