第一篇：福田衛(wèi)生局關(guān)于受理社會(huì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置的通告

關(guān)于受理社會(huì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置的通告

時(shí)間:2011-10-24 18:53:50 來源:局醫(yī)政科 瀏覽:488次

福衛(wèi)人發(fā)〔2011〕143號(hào)

根據(jù)《深圳市2010-2015年醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃》和醫(yī)療市場(chǎng)需求，依照《深圳市衛(wèi)生和人口計(jì)劃生育委員會(huì)行政許可實(shí)施辦法》和《深圳市中醫(yī)館的設(shè)置和中醫(yī)坐堂醫(yī)診所的設(shè)置行政許可實(shí)施辦法》，我局計(jì)劃于2011年11月1日開始受理社會(huì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置，現(xiàn)就有關(guān)事項(xiàng)通告如下：

一、受理時(shí)間

從2011年11月1日起，常年受理。

二、受理單位

福田區(qū)衛(wèi)生和人口計(jì)劃生育局

三、受理地點(diǎn)

福田區(qū)政府行政服務(wù)大廳衛(wèi)生計(jì)生受理窗口（9、10號(hào))

四、審批流程

(一)窗口受理。個(gè)人設(shè)置申請(qǐng)人(即主要負(fù)責(zé)人)或設(shè)置單位法定代表人(或法定代表人授權(quán)委托人)攜主要負(fù)責(zé)人到場(chǎng)、驗(yàn)有關(guān)資料原件、資料齊全、打印收件回執(zhí)。

(二)審核公示。申報(bào)資料上報(bào)局醫(yī)療服務(wù)監(jiān)督科審核(在3個(gè)工作日內(nèi)組織專家到現(xiàn)場(chǎng)審核執(zhí)業(yè)地址在服務(wù)半徑中與其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的關(guān)系及相互影響等情況，具體標(biāo)準(zhǔn)按照《深圳市醫(yī)療機(jī)構(gòu)選址指導(dǎo)意見(試行)》相關(guān)要求);公示相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置信息。

(三)會(huì)議審議。整理專家建議、公示信息等綜合審核意見，報(bào)局長(zhǎng)辦公會(huì)議討論，作出是否給予行政許可的決定，并形成《局長(zhǎng)辦公會(huì)議紀(jì)要》、印發(fā)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)籌建批準(zhǔn)書》或《不予行政許可決定書》等。

(四)申領(lǐng)文書。窗口工作人員通知申請(qǐng)人領(lǐng)取《醫(yī)療機(jī)構(gòu)籌建批準(zhǔn)書》或《不予行政許可決定書》。

五、機(jī)構(gòu)設(shè)置行政許可條件

(一)設(shè)置門診部、診所行政許可條件

1.符合《深圳市2010-2015年醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃》;

2.符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)》;

3.申請(qǐng)人可以是法人或自然人，但有下列情形之一的，不得申請(qǐng)?jiān)O(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)：

(1)不能獨(dú)立承擔(dān)民事責(zé)任的組織;

(2)正在服刑或者不具有完全民事行為能力的自然人;

(3)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在職、因病退職或者停薪留職的醫(yī)務(wù)人員;

(4)發(fā)生二級(jí)以上醫(yī)療事故未滿5年的醫(yī)務(wù)人員;

(5)因違反有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章，已被吊銷《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》的醫(yī)務(wù)人員;

(6)被吊銷《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的醫(yī)療機(jī)構(gòu)法定代表人或者主要負(fù)責(zé)人。

4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主要負(fù)責(zé)人應(yīng)符合下列條件：

(1)取得中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書和醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書;

(2)身體健康且能親自主持醫(yī)療工作;

(3)取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格并經(jīng)注冊(cè)后在醫(yī)療、預(yù)防、保健機(jī)構(gòu)中執(zhí)業(yè)滿5年。

有前項(xiàng)第2-6小項(xiàng)所列情形之一者，不得擔(dān)任醫(yī)療機(jī)構(gòu)的法定代表人或者主要負(fù)責(zé)人。

5.必須與行政許可實(shí)施機(jī)關(guān)簽訂申請(qǐng)?jiān)O(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)告知承諾書，并履行承諾書中確定的義務(wù)。

(二)設(shè)置中醫(yī)館行政許可條件

1.符合《深圳市中醫(yī)館的基本標(biāo)準(zhǔn)》。

2.符合以下選址要求：

(1)中醫(yī)館應(yīng)相對(duì)獨(dú)立，所在社區(qū)服務(wù)人口為3萬(wàn)人以上;

(2)選址相鄰權(quán)利人(業(yè)主/住戶和社區(qū)內(nèi)現(xiàn)有中醫(yī)館)無(wú)明顯反對(duì)意見(以衛(wèi)生行政部門組織公示和專門委員會(huì)搜集的意見為準(zhǔn));選址前，設(shè)置申請(qǐng)人應(yīng)征詢相鄰權(quán)利人的意見;

(3)選址的房屋應(yīng)為合法建筑(有房地產(chǎn)證或政府主管部門正式確認(rèn)合法的房地產(chǎn)權(quán)證明文件)，并符合消防、環(huán)保等規(guī)定要求。

3.申請(qǐng)人可以是法人或自然人，但有下列情形之一的，不得申請(qǐng)?jiān)O(shè)置中醫(yī)館：

(1)不能獨(dú)立承擔(dān)民事責(zé)任的單位;

(2)正在服刑或者不具有完全民事行為能力的個(gè)人;

(3)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在職、因病退職或者停薪留職的醫(yī)務(wù)人員;

(4)發(fā)生二級(jí)以上醫(yī)療事故未滿5年的醫(yī)務(wù)人員;

(5)因違反有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章，已被吊銷《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》的醫(yī)務(wù)人員;

(6)被吊銷《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的醫(yī)療機(jī)構(gòu)法定代表人或者主要負(fù)責(zé)人。

4.中醫(yī)館的主要負(fù)責(zé)人應(yīng)符合下列條件：

(1)取得中華人民共和國(guó)中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書并經(jīng)執(zhí)業(yè)注冊(cè)，從事臨床工作5年以上;

(2)身體健康且能親自主持醫(yī)療工作;

(3)具有主治中醫(yī)師以上技術(shù)職稱。

有第3項(xiàng)第2—6小項(xiàng)所列情形之一者，不得擔(dān)任中醫(yī)館的法定代表人或者主要負(fù)責(zé)人。

5.必須與行政許可實(shí)施機(jī)關(guān)簽訂申請(qǐng)?jiān)O(shè)置中醫(yī)館告知承諾書，并履行承諾書中確定的義務(wù)。

(三)設(shè)置中醫(yī)坐堂醫(yī)診所行政許可條件

1.符合《深圳市中醫(yī)坐堂醫(yī)診所的基本標(biāo)準(zhǔn)》。

2.符合以下選址要求：

(1)所在社區(qū)的服務(wù)人口為1.5萬(wàn)人以上;

(2)選址相鄰權(quán)利人(業(yè)主/住戶和社區(qū)內(nèi)現(xiàn)有中醫(yī)坐堂醫(yī)診所)無(wú)明顯反對(duì)意見(以衛(wèi)生行政部門組織公示和專門委員會(huì)搜集的意見為準(zhǔn));選址前，設(shè)置申請(qǐng)人應(yīng)征詢相鄰權(quán)利人的意見;

(3)選址的房屋應(yīng)為合法建筑(有房地產(chǎn)證或政府主管部門正式確認(rèn)合法的房地產(chǎn)權(quán)證明文件)，并符合消防、環(huán)保等規(guī)定要求。

3.申請(qǐng)人為已取得《藥品經(jīng)營(yíng)許可證》和《營(yíng)業(yè)執(zhí)照》，經(jīng)營(yíng)范圍為零售中藥飲片和中成藥的藥品零售藥店。

4.中醫(yī)坐堂醫(yī)診所的主要負(fù)責(zé)人應(yīng)符合下列條件：

(1)取得中華人民共和國(guó)中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書并經(jīng)執(zhí)業(yè)注冊(cè)，從事臨床工作5年以上;

(2)身體健康且能親自主持醫(yī)療工作。

5.有下列情形之一的，不得擔(dān)任中醫(yī)坐堂醫(yī)診所的主要負(fù)責(zé)人：

(1)正在服刑或者不具有完全民事行為能力的個(gè)人;

(2)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在職、因病退職或者停薪留職的醫(yī)務(wù)人員;

(3)發(fā)生二級(jí)以上醫(yī)療事故未滿5年的醫(yī)務(wù)人員;

(4)因違反有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章，已被吊銷《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》的醫(yī)務(wù)人員;

(5)被吊銷《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的醫(yī)療機(jī)構(gòu)法定代表人或者主要負(fù)責(zé)人。

6.必須與行政許可實(shí)施機(jī)關(guān)簽訂申請(qǐng)?jiān)O(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)告知承諾書，并履行承諾書中確定的義務(wù)。

六、申請(qǐng)材料

設(shè)置門診部、診所、中醫(yī)館、中醫(yī)坐堂醫(yī)診所的申請(qǐng)材料按《深圳市衛(wèi)生和人口計(jì)劃生育委員會(huì)行政許可實(shí)施辦法》(見附件5)和《深圳市中醫(yī)館的設(shè)置和中醫(yī)坐堂醫(yī)診所的設(shè)置行政許可實(shí)施辦法》(見附件6)的相關(guān)要求準(zhǔn)備;申請(qǐng)表格(見附件2、3、4，點(diǎn)擊下載)請(qǐng)?jiān)诟Ｌ飬^(qū)衛(wèi)生和人口計(jì)劃生育局網(wǎng)站(004km.cn)免費(fèi)下載;有關(guān)法規(guī)均可在福田區(qū)衛(wèi)生和人口計(jì)劃生育局網(wǎng)站(或深圳市衛(wèi)生和人口計(jì)劃生育委員會(huì)網(wǎng)站)查詢。

七、注意事項(xiàng)

(一)申請(qǐng)材料請(qǐng)按照《設(shè)置門診部(診所)、中醫(yī)館、中醫(yī)坐堂醫(yī)診所材料清單》(見附件1)所示內(nèi)容、順序、數(shù)量裝訂成冊(cè)提交。

(二)設(shè)置申請(qǐng)人應(yīng)保證所提交的文件、證件等材料的真實(shí)性、有效性和合法性。如經(jīng)查實(shí)，設(shè)置申請(qǐng)人提供虛假材料或者隱瞞有關(guān)情況的，將取消申請(qǐng)人的申請(qǐng)資格。

(三)如要變更《設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)籌建批準(zhǔn)書》中核準(zhǔn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的法定代表人、主要負(fù)責(zé)人、類別、規(guī)模、選址和診療科目等，必須重新申請(qǐng)辦理設(shè)置審批手續(xù)。

(四)依照有關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理的法規(guī)規(guī)定，設(shè)置申請(qǐng)人不得偽造、涂改、出租、出借、出賣《設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)籌建批準(zhǔn)書》。

(五)申請(qǐng)人如有違法處置《設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)籌建批準(zhǔn)書》的行為，行政許可決定機(jī)關(guān)有權(quán)撤銷已核發(fā)的《設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)籌建批準(zhǔn)書》。

(六)機(jī)構(gòu)選址先不要簽正式的《房屋租賃合同》，可以有初步、短期的意向書，有待局長(zhǎng)辦公會(huì)討論批準(zhǔn)后才簽正式的《房屋租賃合同》，否則，相關(guān)經(jīng)濟(jì)損失自負(fù)。

特此通告。

附件:

1.設(shè)置門診部(診所)、中醫(yī)館、中醫(yī)坐堂醫(yī)診所材料清單點(diǎn)擊下載

2.設(shè)置社會(huì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)書(含設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)、中醫(yī)館、中醫(yī)坐堂醫(yī)診所申請(qǐng)書)點(diǎn)擊下載

3.《申請(qǐng)?jiān)O(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)行政許可告知事項(xiàng)和申請(qǐng)人承諾書》(含設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)、中醫(yī)館、中醫(yī)坐堂醫(yī)診所告知承諾書)點(diǎn)擊下載

4.設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)可行性分析報(bào)告點(diǎn)擊下載

5.深圳市衛(wèi)生和人口計(jì)劃生育委員會(huì)行政許可實(shí)施辦法點(diǎn)擊下載

6.深圳市中醫(yī)館的設(shè)置和中醫(yī)坐堂醫(yī)診所的設(shè)置行政許可實(shí)施辦法點(diǎn)擊下載

7.深圳市醫(yī)療機(jī)構(gòu)選址指導(dǎo)意見點(diǎn)擊下載

8.深圳市醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)范點(diǎn)擊下載

9.中醫(yī)館、中醫(yī)坐堂醫(yī)診所基本標(biāo)準(zhǔn)點(diǎn)擊下載

劃生育局

十四日

福田區(qū)衛(wèi)生和人口計(jì)二〇一一年十月二

第二篇：27、醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置審批受理通知書

醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置審批受理通知書

你方提交的申請(qǐng)?jiān)O(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)的材料（申請(qǐng)報(bào)告、選址報(bào)告、可行性研究報(bào)告、建筑物平面圖、租房合同等），經(jīng)審核符合受理?xiàng)l件，先決定予以受理。

特此通知

經(jīng)辦人員：

承辦科室：

年 月 日

第三篇：申請(qǐng)?jiān)O(shè)置社會(huì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)

行政許可告知事項(xiàng)

（申請(qǐng)?jiān)O(shè)置社會(huì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）

一、為降低申請(qǐng)人申請(qǐng)?jiān)O(shè)置社會(huì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的風(fēng)險(xiǎn)，減少申請(qǐng)人不必要的損失，社會(huì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置的行政許可事項(xiàng)實(shí)行告知承諾制。

二、申請(qǐng)人申請(qǐng)?jiān)O(shè)置社會(huì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須符合行政許可條件。申請(qǐng)人應(yīng)保證所提交的文件、證件等材料的真實(shí)性、有效性和合法性。如經(jīng)查實(shí)，申請(qǐng)人提供虛假材料或者隱瞞有關(guān)情況的，行政許可實(shí)施機(jī)關(guān)有權(quán)不予受理或不予行政許可或撤銷已作出的行政許可決定。

三、醫(yī)療機(jī)構(gòu)選址必須符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃》，其場(chǎng)所必須為合法建筑或規(guī)劃醫(yī)療用地，并應(yīng)提供相關(guān)的合法證明。

四、申請(qǐng)人必須與行政許可實(shí)施機(jī)關(guān)簽訂申請(qǐng)?jiān)O(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)告知承諾書，并履行承諾書中確定的義務(wù)。申請(qǐng)人如不兌現(xiàn)承諾，行政許可決定機(jī)關(guān)有權(quán)依法不予行政許可或撤銷已作出的行政許可決定。

五、申請(qǐng)人在兌現(xiàn)承諾并取得行政許可決定機(jī)關(guān)核發(fā)的《設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)籌建批準(zhǔn)書》后，方可開展醫(yī)療機(jī)構(gòu)的籌建。未取得《設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)籌建批準(zhǔn)書》，不得從事醫(yī)療機(jī)構(gòu)的籌建活動(dòng)（包括醫(yī)療用房的裝修、醫(yī)療設(shè)備的購(gòu)買、醫(yī)務(wù)人員的聘用及非法開展醫(yī)療活動(dòng)等）。

六、如要變更《設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)籌建批準(zhǔn)書》中核準(zhǔn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主要負(fù)責(zé)人、類別、規(guī)模、選址和診療科目等，必須重新申請(qǐng)?jiān)O(shè)置社會(huì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

七、對(duì)未取得《設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)籌建批準(zhǔn)書》擅自開展籌建活動(dòng)的申請(qǐng)人，行政許可決定機(jī)關(guān)有權(quán)根據(jù)有關(guān)法律法規(guī)及申請(qǐng)人的承諾對(duì)申請(qǐng)人予以查處。

深圳市衛(wèi)生和人口計(jì)劃生育委員會(huì)

申請(qǐng)人承諾書

（申請(qǐng)?jiān)O(shè)置社會(huì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）

深圳市衛(wèi)生和人口計(jì)劃生育委員會(huì)：

鑒于本申請(qǐng)人(承諾人,以下簡(jiǎn)稱申請(qǐng)人)在申請(qǐng)?jiān)O(shè)置社會(huì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行政許可時(shí)，尚不完全具備取得該項(xiàng)行政許可的條件，謹(jǐn)在此作出以下承諾：

一、關(guān)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的選址

本申請(qǐng)人承諾嚴(yán)格按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃》的要求進(jìn)行選址，其場(chǎng)所為合法建筑或規(guī)劃醫(yī)療用地，并能提供場(chǎng)所使用權(quán)的證明文件（具體承諾附頁(yè)填寫）。

二、關(guān)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的科室設(shè)置、人員聘用、醫(yī)療設(shè)備配備

本申請(qǐng)人承諾嚴(yán)格按照《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)》和《深圳市醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)范》的要求進(jìn)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)的籌建（具體承諾附頁(yè)填寫）。

三、關(guān)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的籌建經(jīng)費(fèi)

本申請(qǐng)人承諾經(jīng)費(fèi)到位，投資額能滿足醫(yī)療機(jī)構(gòu)籌建的需要（具體承諾附頁(yè)填寫）。

四、關(guān)于醫(yī)療廢物和污水的處理

本申請(qǐng)人承諾醫(yī)療廢物和污水處理符合《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》和環(huán)保部門的要求。

五、關(guān)于醫(yī)療用房的消防

本申請(qǐng)人承諾醫(yī)療用房的消防設(shè)施符合消防部門的要求。

六、申報(bào)材料

本申請(qǐng)人承諾所提供的材料準(zhǔn)確、真實(shí)、合法、有效。

七、法律責(zé)任

申請(qǐng)人如不履行承諾或者履行承諾的行為不符合《深圳市衛(wèi)生和人口計(jì)劃生育委員會(huì)行政許可實(shí)施辦法》的規(guī)定，行政許可決定機(jī)關(guān)有權(quán)不予行政許可或撤銷已核發(fā)的《設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)籌建批準(zhǔn)書》。如本申請(qǐng)人在未獲得《設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)籌建批準(zhǔn)書》的情況下已開展醫(yī)療機(jī)構(gòu)籌建及醫(yī)療活動(dòng)，行政許可決定機(jī)關(guān)可按無(wú)證經(jīng)營(yíng)予以處罰。

謹(jǐn)此承諾。

本承諾書一式３份，行政許可受理機(jī)關(guān)、行政許可決定機(jī)關(guān)和申請(qǐng)人各一份。

申請(qǐng)人（承諾人）：XXX

XXXX年XX月 XX 日

第四篇：設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)書

設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)書

XXXXXX行政審批局：

近年來，天津市城市化建設(shè)日益完善，經(jīng)濟(jì)發(fā)展迅速，隨著城區(qū)的不斷發(fā)展擴(kuò)大，人口日漸增多，市區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)方面的資源短缺現(xiàn)象也逐漸顯現(xiàn)出來，與人們的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求更是不相適應(yīng)。

為進(jìn)一步滿足人們?nèi)找嬖鲩L(zhǎng)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求，本人計(jì)劃個(gè)人投資天津市北辰區(qū)開辦一個(gè)診所，以更好地為當(dāng)?shù)鼐用窈屯鈦砣丝诜?wù)。

新建的診所地址擬定在：XXXXXXXXX市場(chǎng)西側(cè)，建筑面積50平方米，該地點(diǎn)地處于城鄉(xiāng)結(jié)合部，交通便捷，周邊趙莊子，本村加外來人口6余萬(wàn)，周圍有1家醫(yī)療機(jī)構(gòu)。本診所選址于此，服務(wù)半徑3公里左右，一方面方便了周圍群眾就診，另一方面也作為公立醫(yī)院的補(bǔ)充，進(jìn)一步滿足了人們對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需求，達(dá)到互補(bǔ)互利的效果。

本診所擬定開設(shè)：內(nèi)科，主要針對(duì)常見病多發(fā)病的診斷和治療。

本診所的服務(wù)人群是本地居民和部分外來務(wù)工人員。根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》關(guān)于國(guó)家扶持醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展，鼓勵(lì)多種形式興辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的規(guī)定，以及天津市委、市政府關(guān)于招商引資、加快改革發(fā)展的精神，本公司愿在貴局的管理指導(dǎo)監(jiān)督之下，本著就是救死扶傷，防病治病，為駐地社會(huì)群體健康服務(wù)的理念，發(fā)揮社會(huì)力量，個(gè)人投資辦院，為此特向貴局呈局設(shè)置機(jī)構(gòu)申請(qǐng)書，暫擬名XXXXXXX，懇請(qǐng)批準(zhǔn)為盼。

申請(qǐng)人：XXXX

XXXX年XX月XX日

第五篇：醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置申請(qǐng)材料

1、申請(qǐng)報(bào)告；

2、設(shè)置可行性研究報(bào)告：必須包括以下內(nèi)容

（1）申請(qǐng)單位名稱，基本情況以及申請(qǐng)人姓名、年齡、專業(yè)履歷、身份證號(hào)碼；（2）所在地區(qū)人口、經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展等概況；

（3）所在地區(qū)人群健康狀況和疾病流行以及有關(guān)疾病患病率；（4）所在地區(qū)醫(yī)療資源分布情況以及醫(yī)療服務(wù)需求分析；（5）擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的名稱、選址、功能、任務(wù)、服務(wù)半徑；（6）擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)方式、時(shí)間、診療科目和床位編制；（7）擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的組織結(jié)構(gòu)、人員配備；（8）擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的儀器、設(shè)備配備；

（9）擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與服務(wù)半徑區(qū)域其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)的關(guān)系和影響；（10）擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的污水、污物、糞便處理方案；

（11）擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的通訊、供電、上下水道、消防設(shè)施情況；（12）資金來源、投資總額、注冊(cè)資金（資本）；（13）擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的投資預(yù)算；

（14）擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)五年內(nèi)的成本效益分析。

3、選址報(bào)告：必須包括以下內(nèi)容（1）選址的依據(jù)；

（2）選址所在地區(qū)的環(huán)境和公用設(shè)施情況；

（3）選址與周圍托幼機(jī)構(gòu)、中小學(xué)校、食品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位布局的關(guān)系；（4）占地和建筑面積。

4、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱申請(qǐng)核定表》兩份，營(yíng)利性機(jī)構(gòu)工商部門的名稱核準(zhǔn)預(yù)通知，非政府辦非營(yíng)利性機(jī)構(gòu)民政部門名稱核準(zhǔn)通知單復(fù)印件；

5、《設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)書》兩份。

6、其他材料：

（1）設(shè)置單位或個(gè)人情況證明（法人證、法人代表和負(fù)責(zé)人身份證、職稱證（中級(jí)以上）、資格證、執(zhí)業(yè)證復(fù)印件，設(shè)置人、法人、負(fù)責(zé)人的離職證明（退休衛(wèi)技人員提供退休證及原工作單位同意證明，待業(yè)人員提供待業(yè)證明），負(fù)責(zé)人的五年內(nèi)未發(fā)生二級(jí)以上醫(yī)療事故證明，申請(qǐng)私人診所的還應(yīng)提交從事臨床同一專業(yè)工作五年以上的證明）；由兩個(gè)以上法人或者其他組織共同申請(qǐng)?jiān)O(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及由兩自然人以上合伙申請(qǐng)?jiān)O(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，須提交由各方共同簽署的協(xié)議書。

（2）房屋產(chǎn)權(quán)證明及租賃協(xié)議復(fù)印件；建筑設(shè)計(jì)平面圖（平面圖上標(biāo)面積、科室布局及比例）；物業(yè)及居民委員會(huì)知情同意書；

（3）設(shè)置單位或設(shè)置人的資信證明復(fù)印件（個(gè)人為銀行存款證明，若涉及國(guó)有資產(chǎn)，需提交當(dāng)?shù)貒?guó)資委出具的證明）；

（4）醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)章制度；

（5）污水處理、醫(yī)療廢棄物處理需提供相關(guān)有資質(zhì)單位出具的處理方案；（6）消防設(shè)計(jì)備案抽查憑證。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置選址報(bào)告

杭州國(guó)太健康管理有限公司門診部：

本人符合申辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置的條件，根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)》衛(wèi)生法律的規(guī)定以及《武威市醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置條件》的要求，現(xiàn)已選好執(zhí)業(yè)地址，選址情況報(bào)告如下：

擬設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：

杭州國(guó)太健康管理有限公司門診部

擬設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)地點(diǎn)：杭州市上城區(qū)········

一、機(jī)構(gòu)選址的依據(jù)：

《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)》衛(wèi)生法律的規(guī)定以及 《杭州地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置條件》的要求，符合上城區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃。

二、選址與所在地區(qū)的環(huán)境和公用設(shè)施情況：

距離本地址500米內(nèi)無(wú)國(guó)有醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，200米內(nèi)無(wú)衛(wèi)生院，100米內(nèi)無(wú)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站。本診所設(shè)置后可以作為民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，為周邊居民提供基本的診療服務(wù)。

三、選址與周圍托幼機(jī)構(gòu)、中小學(xué)校、食品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位布局的關(guān)系：

相鄰25米內(nèi)無(wú)托幼機(jī)構(gòu)、中小學(xué)校、食品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位，符合衛(wèi)生要求

四、選址建筑面積和使用面積：

建筑面積

平方米，使用面積

平方米，可滿足開展正常診療工作的需要。

報(bào)告單位（簽章）：

杭州國(guó)太健康管理有限公司門診部

報(bào)告人（簽名）：

報(bào)告日期：

2014年10月23日