第一篇：一類疫苗告知書(shū)

一類疫苗預(yù)防接種告知書(shū)

尊敬的家長(zhǎng): 您好,歡迎您帶孩子前來(lái)進(jìn)行預(yù)防接種!預(yù)防接種是預(yù)防傳染病最經(jīng)濟(jì)、最有效、最方便的手段，也是增強(qiáng)兒童抵抗力、保障兒童健康成長(zhǎng)的一項(xiàng)重要措施。目前國(guó)家對(duì)兒童免費(fèi)接種的疫苗有11種疫苗：卡介苗、乙肝疫苗、脊髓灰質(zhì)炎疫苗、無(wú)細(xì)胞百白破疫苗、麻風(fēng)疫苗、麻腮風(fēng)疫苗、乙腦疫苗、A群流腦疫苗、A+C群流腦疫苗、甲肝疫苗和白破疫苗，可以預(yù)防12種傳染病：結(jié)核病、乙型肝炎、脊髓灰質(zhì)炎（小兒麻痹）、白喉、百日咳、破傷風(fēng)、麻疹、風(fēng)疹、腮腺炎、流行性乙型腦炎、流行性腦脊髓膜炎和甲型肝炎。為保證您的孩子及時(shí)接受預(yù)防接種，請(qǐng)您注意以下事項(xiàng)：

一、請(qǐng)按預(yù)防接種通知或預(yù)約日期攜帶接種證及時(shí)到指定地點(diǎn)讓您的孩子接受預(yù)防接種，兒童接受預(yù)防接種時(shí)，須出示預(yù)防接種證并辦理登記入冊(cè)手續(xù)。

二、預(yù)防接種前，您應(yīng)向接種人員提供孩子近期的健康狀況。如果您的孩子身體不適或患有急慢性疾病、嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良，有發(fā)熱、腹瀉、過(guò)敏史或變態(tài)反應(yīng)史，有免疫功能缺陷、近期使用過(guò)丙種球蛋白或免疫抑制劑等情況，請(qǐng)?jiān)诮臃N前向接種人員說(shuō)明，由接種人員提出醫(yī)學(xué)建議，供您決定是否接種或暫緩接種參考。

三、為避免罕見(jiàn)的急性過(guò)敏反應(yīng)所致的嚴(yán)重危害，請(qǐng)您的孩子接種后在接種場(chǎng)所觀察15-30分鐘，無(wú)特殊情況后方可離開(kāi)。極個(gè)別兒童在預(yù)防接種后有時(shí)會(huì)出現(xiàn)輕微低燒、接種部位紅腫、硬結(jié)、疼痛等反應(yīng)，一般不需任何處理，可自行緩解。如發(fā)現(xiàn)高熱不退、全身皮疹或其他異常反應(yīng)者需及時(shí)到醫(yī)院診治，并將反應(yīng)情況告知預(yù)防接種單位。

四、我縣使用全省統(tǒng)一的《兒童預(yù)防接種證》，您的孩子須憑此證辦理入托、入園和入學(xué)手續(xù)，請(qǐng)妥善保管此證，以便查驗(yàn)。

五、為進(jìn)一步規(guī)范接種程序,保證免疫規(guī)劃工作質(zhì)量,保障受種者或其監(jiān)護(hù)人的知情權(quán),在全縣范圍內(nèi)實(shí)行疫苗接種“一苗一劑次一告知”制度，本告知書(shū)詳細(xì)列出各種疫苗及所針對(duì)疾病信息介紹、注意事項(xiàng)等內(nèi)容。請(qǐng)兒童家長(zhǎng)或其監(jiān)護(hù)人在接種每種疫苗每一劑次前，仔細(xì)閱讀本告知書(shū)中相關(guān)疫苗接種信息，及接種人員的口頭告知內(nèi)容，確定孩子有無(wú)相關(guān)疫苗接種禁忌癥，知情自愿接種一類（免費(fèi)）疫苗，并在告知書(shū)上簽名，方可接種。

接種疫苗名稱： 批號(hào) 效期

接種時(shí)間： 接種者簽名 家長(zhǎng)簽名： 家長(zhǎng)如有有關(guān)預(yù)防接種的問(wèn)題，可向疾病預(yù)防控制中心咨詢。咨詢電話：

第二篇：麻疹疫苗強(qiáng)化免疫接種告知書(shū)

麻疹疫苗強(qiáng)化免疫接種告知書(shū)（通知單）

（8月齡―4歲兒童）

尊敬的兒童家長(zhǎng)：

麻疹是一種嚴(yán)重危害兒童身體健康的急性呼吸道傳染病，接種麻疹疫苗是預(yù)防麻疹最有效的措施。

為了讓孩子們健康成長(zhǎng)，省政府決定在全省范圍內(nèi)開(kāi)展8月齡至4歲兒童麻疹疫苗強(qiáng)化免疫接種活動(dòng)。所有8個(gè)月至4歲（既2005年10月1日―2009年12月31日期間出生的兒童，無(wú)論以前有無(wú)麻疹疫苗接種史或患過(guò)麻疹史，我們都會(huì)免費(fèi)為他們注射一針麻疹疫苗。

您的孩子姓名為，出生日期年月日，是本次麻疹疫苗強(qiáng)化免疫接種對(duì)象，為避免麻疹對(duì)您孩子身體健康的危害，請(qǐng)帶孩子于2010年9月日，并攜帶本通知單和預(yù)防接種證到預(yù)防接種門診(點(diǎn))接種麻疹疫苗。

聯(lián)系人：葉莉，聯(lián)系電話：86816439

如果您的孩子有如下情況，可不接種：

1、患免疫缺陷疾病和長(zhǎng)期使用免疫抑制劑；

2、有麻疹疫苗（或含麻疹疫苗成份聯(lián)合疫苗）、雞蛋、青霉素過(guò)敏史；

3、患嚴(yán)重疾病和嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良。

有如下情況，暫緩接種：

1、急性或慢性感染者、發(fā)熱者（≥38℃）；

2、1個(gè)月以內(nèi)注射過(guò)免疫球蛋白者和注射類減毒活疫苗。讓我們共同努力為孩子創(chuàng)建一個(gè)健康幸福的末來(lái)！如果沒(méi)有以上情況，同意接種，請(qǐng)家長(zhǎng)簽字

預(yù)防接種門診﹙點(diǎn)﹚

年月日

第三篇：流腦疫苗接種知情告知書(shū)存根

腦膜炎球菌疫苗接種知情告知書(shū)存根（第劑次）

受種者姓名： 出生時(shí)間：年月日

請(qǐng)家長(zhǎng)或監(jiān)護(hù)人仔細(xì)閱讀以下內(nèi)容，如同意或拒絕接種，請(qǐng)?jiān)诤灻幒炞执_認(rèn)，并選擇您孩子本次接種疫苗的種類（在選擇接種的疫苗上打“√”）。

一、同意接種

1、A群流腦或流腦A+C多糖疫苗（免費(fèi)）

2、流腦A+C結(jié)合疫苗（國(guó)產(chǎn)自費(fèi)）3.流腦A+C多糖疫苗（進(jìn)口自費(fèi)）

4、A+C+Y+W135群流腦疫苗（自費(fèi)）

家長(zhǎng)或監(jiān)護(hù)人簽名：接種時(shí)間：年月日 接種部位 接種醫(yī)生簽名 疫苗廠家疫苗批號(hào)疫苗有效期

二、拒絕接種

家長(zhǎng)或監(jiān)護(hù)人簽名： 時(shí)間：年月日 供預(yù)防接種門診存檔

----------------------------腦膜炎球菌疫苗接種知情告知書(shū)回執(zhí)（第劑次）

【疾病知識(shí)】流行性腦脊髓膜炎（簡(jiǎn)稱流腦）主要是由A群或C群腦膜炎球菌感染腦膜或腦脊髓膜引起的呼吸道傳染病。人與人之間主要通過(guò)打噴嚏、咳嗽等形式相互傳染。學(xué)校、幼兒園兒童生活接觸密切，環(huán)境擁擠、衛(wèi)生習(xí)慣不良，易發(fā)生流腦的爆發(fā)流行。流腦患者臨床主要表現(xiàn)為高燒、頭痛、噴射狀嘔吐、脖子發(fā)硬等癥狀。病死率達(dá)5%--10%，即使治愈，也常會(huì)留下聽(tīng)力下降或耳聾、智力低下等后遺癥。該病的病死率高、后遺癥重，是嚴(yán)重危害兒童健康的傳染病。接種流腦疫苗是目前預(yù)防流腦最經(jīng)濟(jì)、最有效的方法。

【疫苗知識(shí)】目前用于預(yù)防腦膜炎球菌感染的疫苗有多糖疫苗和結(jié)合疫苗2種，多糖疫苗有A群、A+C群、A+C+Y+W135群3個(gè)品種，結(jié)合疫苗有A+C群結(jié)合疫苗。

一、A群流腦多糖疫苗

該疫苗現(xiàn)為國(guó)家免疫規(guī)劃疫苗，由政府提供免費(fèi)接種。適用于6月齡-2歲兒童。

二、A+C群流腦多糖疫苗

該疫苗現(xiàn)有國(guó)家免疫規(guī)劃疫苗，由政府提供免費(fèi)接種。還有進(jìn)口二類疫苗，遵循知情、自愿、自費(fèi)原則進(jìn)行接種。適用于2歲以上的人群。已接種過(guò)1劑A群流腦疫苗者，接種A+C群流腦多糖疫苗與接種A群流腦疫苗的時(shí)間間隔不得少于3個(gè)月；已接種2劑次A群流腦疫苗者，接種A+C群流腦多糖疫苗與接種A群流腦疫苗最后一劑次的時(shí)間間隔不得少于1年。

根據(jù)國(guó)家免疫程序，嬰兒在6-18月齡時(shí)接種第1、2劑次（2劑間隔時(shí)間不得少于3個(gè)月）A群流腦疫苗作為基礎(chǔ)免疫；用A+C群流腦多糖疫苗加強(qiáng)免疫接種二劑次，即在兒童3歲時(shí)接種第3劑次，6歲時(shí)接種第4劑次（與第3劑接種間隔不少于三年）。

三、A+C群流腦結(jié)合疫苗

該疫苗現(xiàn)為二類疫苗，遵循知情、自愿、自費(fèi)原則進(jìn)行接種。適用于6月齡（部分廠家疫苗可從3月齡開(kāi)始接種）以上兒童、成人。接種程序遵照疫苗使用說(shuō)明書(shū)。

四、A+C+Y+W135群流腦多糖疫苗

該疫苗現(xiàn)為二類疫苗，遵循知情、自愿、自費(fèi)原則進(jìn)行接種。用于2歲以上兒童及成人。推薦前往流行區(qū)旅游或居住在流行區(qū)的人群、醫(yī)務(wù)人員、實(shí)驗(yàn)室人員、軍人等接種。

【注意事項(xiàng)】

1、患有神經(jīng)系統(tǒng)疾患如癲癇、抽風(fēng)、腦部疾患者、對(duì)疫苗有過(guò)敏史者、患急性傳染病及發(fā)熱者、患腎臟、心臟疾病及活動(dòng)性結(jié)核等慢性疾病的活動(dòng)期者禁止接種流腦疫苗。

2、流腦疫苗純度高，接種后少數(shù)人有短暫的發(fā)熱，局部有紅腫、硬結(jié)及疼痛，多可自行緩解。

3、接種后請(qǐng)?jiān)谛菹⑹伊粲^30分鐘。

第四篇：2020新冠疫苗接種告知書(shū)

2020新冠疫苗接種告知書(shū)

新冠肺炎作為急性呼吸道傳染病已納入《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》規(guī)定的乙類傳染病，按甲類傳染病管理。隨著疫情的蔓延，全球多個(gè)國(guó)家和地區(qū)相繼出現(xiàn)暴發(fā)流行。新冠肺炎主要經(jīng)呼吸道飛沫和密切接觸傳播，在相對(duì)封閉的環(huán)境中可能存在氣溶膠傳播。人體感染新型冠狀病毒后可能會(huì)出現(xiàn)發(fā)燒、咳嗽等不同程度的臨床癥狀,嚴(yán)重者會(huì)發(fā)展為肺炎、甚至死亡。人群普遍易感，被感染者多為成年人，老年人和體弱多病者似乎更容易被感染,目前國(guó)內(nèi)研發(fā)的新冠疫苗在動(dòng)物試驗(yàn)和臨床試驗(yàn)中顯示出良好的安全性和免疫原性。為預(yù)防、控制新冠肺炎疫情，決定對(duì)重點(diǎn)人群開(kāi)展新型冠狀病毒疫苗緊急接種服務(wù)，現(xiàn)將有關(guān)事項(xiàng)告知如下:

一、接種對(duì)象

緊急使用人群主要包活從事冷鏈、運(yùn)輸相關(guān)工作的從業(yè)人員，包括口岸檢疫、國(guó)際航空空勤人員、貨物運(yùn)輸、冷鏈裝卸、搬運(yùn)、運(yùn)輸、引航員、船舶代理外勤等登輪人員，以及商場(chǎng)超市、農(nóng)貿(mào)市場(chǎng)銷售等有關(guān)人員，抗疫一線醫(yī)療和防疫人員，擬赴疫情較嚴(yán)重國(guó)家或地區(qū)工作或?qū)W習(xí)培訓(xùn)人員，面臨較高境外疫情風(fēng)險(xiǎn)的邊境口岸工作人員，城市運(yùn)行保障人員等、進(jìn)口冷鏈?zhǔn)称分饕刖晨诎兑M早實(shí)施。

二、接種地點(diǎn)

轄區(qū)內(nèi)衛(wèi)生健康委指定的社區(qū)預(yù)防接種門診。

三、接種流程

(一）申報(bào)登記

有意愿接種的對(duì)象配合相關(guān)行業(yè)主管部門和單位做好登記,并等待當(dāng)?shù)匦l(wèi)生健康委統(tǒng)籌安排到指定的社區(qū)預(yù)防接種門診或臨時(shí)接種點(diǎn)接種疫苗。

(二)接種服務(wù)流程

健康詢問(wèn)（預(yù)檢)、信息登記、簽署《新型冠狀病毒滅活疫苗接種知情同意書(shū)》、驗(yàn)證疫苗信息、接種疫苗、接種后現(xiàn)場(chǎng)留觀30分鐘。

(三）接種程序

基礎(chǔ)免疫為2劑次。間隔14-28天。

（四）接種劑量、部位、途徑

接種途徑是肌肉注射，最佳部位為上臂外側(cè)三角肌，每次0.5ml。

四、不良反應(yīng)

常見(jiàn)不良反應(yīng):（1）一般接種后24小時(shí)內(nèi)，注射部位可能出現(xiàn)疼痛、觸痛、紅腫和瘙癢，多數(shù)情況下于2-3天內(nèi)自行消失;⑵接種疫苗后可能出現(xiàn)一過(guò)性發(fā)熱反應(yīng),短期內(nèi)自行消失，不需處理。

罕見(jiàn)不良反應(yīng):（1)接種部位出現(xiàn)嚴(yán)重紅腫;（2)重度發(fā)熱反應(yīng)。

極罕見(jiàn)不良反應(yīng):（1）局部無(wú)菌性化膿;(2)過(guò)敏性皮疹;(3）過(guò)敏性紫癜;(4）過(guò)敏性休克。

五、禁忌

（1）對(duì)本品中的活性物質(zhì)、任何非活性物質(zhì)或制備工藝中使用的物質(zhì)過(guò)敏者，或以前接種本疫苗出現(xiàn)過(guò)敏者;

（2）嚴(yán)重慢性病、過(guò)敏體質(zhì)者。

六、注意事項(xiàng)

1.接種醫(yī)生詢問(wèn)您健康狀況時(shí),請(qǐng)如實(shí)告知相關(guān)信息;

2.屬于嚴(yán)重過(guò)敏體質(zhì)，既往注射其他疫苗時(shí)發(fā)生過(guò)嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng),或初次接種本疫苗出現(xiàn)過(guò)敏者,嚴(yán)禁接種本疫苗;

3.新冠肺炎既往感染者或核酸、抗體檢測(cè)陽(yáng)性者;嚴(yán)重慢性病或慢性病急性發(fā)作期患者，藥物不可控制的高血壓者;患有驚厥、癲癇和進(jìn)行性神經(jīng)系統(tǒng)疾病史者;患有血小板減少癥者或者出血性疾病患者;正在接受免疫抑制劑治療或者免疫功能缺陷的患者,均不適合接種本疫苗;

4.處于哺乳期或妊娠期的婦女、在接種后3個(gè)月內(nèi)有生育計(jì)劃者請(qǐng)暫緩接種;

5.接種前有任何不適者建議暫緩接種;

6.接種本疫苗后接種者應(yīng)在現(xiàn)場(chǎng)觀察至少30分鐘;

7.由于個(gè)體差異，極少人可能發(fā)生嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)，如遇心慌胸悶、氣促氣喘、頭疼嘔吐等不適癥狀,應(yīng)及時(shí)告知接種醫(yī)生，并到醫(yī)院就診;

8.接種當(dāng)日避免注射部位沾水并注意局部衛(wèi)生,以防誘發(fā)皮膚感染;

9.建議清淡飲食、多喝水，不要?jiǎng)×疫\(yùn)動(dòng)。

第五篇：一類疫苗接種知情同意書(shū)

百白破疫苗接種知情同意書(shū)

【疾病簡(jiǎn)介】白喉由白喉棒狀桿菌引起，通過(guò)呼吸道傳播，臨床特征為局部灰白色假膜和全身毒血癥癥狀，重癥病例可并發(fā)心肌炎和神經(jīng)末梢麻痹。百日咳由百日咳桿菌引起，通過(guò)呼吸道傳播，以陣發(fā)性及痙攣性咳嗽終止時(shí)伴有雞鳴樣吸氣吼聲為特征，常合并肺炎及腦病而導(dǎo)致嬰兒死亡。破傷風(fēng)由破傷風(fēng)芽孢桿菌引起，通過(guò)污染的傷口傳播。破傷風(fēng)桿菌可產(chǎn)生破傷風(fēng)毒素，破壞神經(jīng)的正常抑制性調(diào)節(jié)功能，以致肌肉痙攣運(yùn)動(dòng)失調(diào)，產(chǎn)生肌肉強(qiáng)直和陣發(fā)性痙攣的癥狀，最后可因窒息、心力衰竭死亡。接種百白破疫苗是預(yù)防百日咳、白喉、破傷風(fēng)的有效手段?！窘臃N程序】接種4劑，第3、4、5和18～24月齡各接種1劑。

【不良反應(yīng)】個(gè)別人可有注射局部疼痛、紅腫、硬結(jié)或中低度發(fā)熱，一般不需特殊處理，可自行緩解。局部硬結(jié)通過(guò)熱敷、理療等處理可逐步吸收。如有嚴(yán)重不良反應(yīng)的及時(shí)與接種單位聯(lián)系或到醫(yī)院對(duì)癥治療。

【禁忌癥】患腦病、癲癇、神經(jīng)系統(tǒng)疾患及驚厥史者；患急性或慢性嚴(yán)重疾病者；發(fā)熱者暫緩接種。

【注意事項(xiàng)】 請(qǐng)您積極配合醫(yī)生接種前的詢問(wèn)，如實(shí)告知醫(yī)生受種者的近期身體健康狀況及禁忌癥。接種后觀察30分鐘后再離開(kāi)。到目前為止，任何疫苗的保護(hù)效果都不能達(dá)到100%。少數(shù)人接種后未產(chǎn)生保護(hù)力或者仍然發(fā)病，與疫苗本身特性和受種者個(gè)人體質(zhì)有關(guān)。如需了解更多信息，請(qǐng)您主動(dòng)索要產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)，以說(shuō)明書(shū)為準(zhǔn)。

以上內(nèi)容已認(rèn)真閱讀，提供信息資料屬實(shí)，同意接種該疫苗。

受種者姓名：

出生日期：____年__月__日；聯(lián)系電話：

受種者/監(jiān)護(hù)人簽名：

簽名日期：____年___月___日

醫(yī)師簽字：

接種單位： 民權(quán)縣疾病預(yù)防控制中心

日期： 年 月 日

甲肝疫苗接種知情同意書(shū)

【疾病簡(jiǎn)介】甲型病毒性肝炎由甲肝病毒引起，通過(guò)飲食傳播。甲肝臨床表現(xiàn)起病急，發(fā)熱，伴惡心、嘔吐、肝區(qū)疼痛等胃腸道癥狀，部分人出現(xiàn)黃疸。甲肝是我國(guó)最常見(jiàn)急性傳染病之一，在病毒性肝炎中發(fā)病率最高，占急性病毒性肝炎的50%左右。接種甲肝疫苗是預(yù)防甲肝的有效手段。【接種對(duì)象】18月齡以上甲型肝炎易感人群。

【不良反應(yīng)】個(gè)別人可有注射局部疼痛、紅腫、硬結(jié)或中低度發(fā)熱，一般不需特殊處理，可自行緩解，如有嚴(yán)重不良反應(yīng)的及時(shí)與接種單位聯(lián)系或到醫(yī)院對(duì)癥治療。

【禁忌癥】過(guò)敏體質(zhì)者，患急性或慢性嚴(yán)重疾病者；發(fā)熱者暫緩接種；孕婦避免接種；患腦病、癲癇及神經(jīng)系統(tǒng)疾病者。

【注意事項(xiàng)】 請(qǐng)您積極配合醫(yī)生接種前的詢問(wèn)，如實(shí)告知醫(yī)生受種者的近期身體健康狀況及禁忌癥。接種后觀察30分鐘后再離開(kāi)。到目前為止，任何疫苗的保護(hù)效果都不能達(dá)到100%。少數(shù)人接種后未產(chǎn)生保護(hù)力或者仍然發(fā)病，與疫苗本身特性和受種者個(gè)人體質(zhì)有關(guān)。如需了解更多信息，請(qǐng)您主動(dòng)索要產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)，以說(shuō)明書(shū)為準(zhǔn)。

以上內(nèi)容已認(rèn)真閱讀，提供信息資料屬實(shí)，同意接種該疫苗。

受種者姓名：

出生日期：____年__月__日；聯(lián)系電話：

受種者/監(jiān)護(hù)人簽名：

簽名日期：____ 年___月___日

醫(yī)師簽字：

接種單位： 民權(quán)縣疾病預(yù)防控制中心

日期： 年 月 日

麻腮風(fēng)疫苗接種知情同意書(shū)

【疾病簡(jiǎn)介】麻疹、流行性腮腺炎和風(fēng)疹都是由病毒引起的急性呼吸道傳染病，主要發(fā)生在兒童和青少年。麻疹臨床表現(xiàn)為高熱、咳嗽、流涕、眼結(jié)膜充血、皮疹，嬰幼兒感染麻疹后的并發(fā)癥是引起嬰兒死亡的主要原因。流行性腮腺炎臨床表現(xiàn)為單側(cè)或雙側(cè)腮腺炎非化膿性腫痛、發(fā)熱，還能引起腦膜炎、腦膜腦炎、睪丸炎、卵巢炎和胰腺炎等并發(fā)癥。風(fēng)疹臨床表現(xiàn)為低熱、皮疹、耳后及枕后淋巴結(jié)腫大及關(guān)節(jié)痛等，孕婦感染風(fēng)疹易導(dǎo)致胎兒先天性畸形。接種麻腮風(fēng)疫苗是預(yù)防麻疹、流行性腮腺炎和風(fēng)疹的有效手段?！窘臃N對(duì)象】18-24月齡的兒童。

【不良反應(yīng)】個(gè)別人可有注射局部疼痛、紅腫、硬結(jié)或中低度發(fā)熱和皮疹，一般不需特殊處理，可自行緩解，重度發(fā)熱對(duì)癥處理，如有嚴(yán)重不良反應(yīng)的及時(shí)與接種單位聯(lián)系或到醫(yī)院對(duì)癥治療。

【禁忌癥】 過(guò)敏體質(zhì)者；患急性或慢性嚴(yán)重疾病者；發(fā)熱者暫緩接種；孕婦避免接種；患腦病、癲癇及神經(jīng)系統(tǒng)疾病者。

【注意事項(xiàng)】 請(qǐng)您積極配合醫(yī)生接種前的詢問(wèn)，如實(shí)告知醫(yī)生受種者的近期身體健康狀況及禁忌癥。接種后觀察30分鐘后再離開(kāi)。到目前為止，任何疫苗的保護(hù)效果都不能達(dá)到100%。少數(shù)人接種后未產(chǎn)生保護(hù)力或者仍然發(fā)病，與疫苗本身特性和受種者個(gè)人體質(zhì)有關(guān)。如需了解更多信息，請(qǐng)您主動(dòng)索要產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)，以說(shuō)明書(shū)為準(zhǔn)。

以上內(nèi)容已認(rèn)真閱讀，提供信息資料屬實(shí)，同意接種該疫苗。

受種者姓名：

出生日期：____年__月__日；聯(lián)系電話：

受種者/監(jiān)護(hù)人簽名：

簽名日期：____年___月___日

醫(yī)師簽字：

接種單位： 民權(quán)縣疾病預(yù)防控制中心

日期： 年 月 日

流腦疫苗接種知情同意書(shū)

【疾病簡(jiǎn)介】流行性腦脊髓膜炎（簡(jiǎn)稱流腦）是由腦膜炎奈瑟氏雙球菌引起的急性呼吸道傳染病。該病有發(fā)病急、變化快、危害大的特點(diǎn)。流腦病人和帶菌者是本病的傳染源，主要通過(guò)空氣飛沫傳播，發(fā)病以兒童為主。該病除流腦和暴發(fā)型腦膜炎球菌菌血癥外，還包括上、下呼吸道、關(guān)節(jié)、心包、眼或泌尿生殖系統(tǒng)感染。流腦在化膿性腦膜炎的發(fā)病率中居首位。其臨床主要表現(xiàn)是高熱、劇烈頭痛、頻繁嘔吐、皮膚粘膜瘀點(diǎn)和腦膜刺激征，嚴(yán)重者可有敗血癥休克及腦實(shí)質(zhì)損害。腦膜炎雙球菌分為13 個(gè)血清群，常見(jiàn)的有A、C、Y、W135群。接種流腦疫苗是預(yù)防流腦的有效手段。

【接種對(duì)象】A群（6-18月齡）；A+C群（3-6周歲）；AC結(jié)合（6月齡-2周歲）；ACYW135群（2周歲以上及成人）。

【不良反應(yīng)】個(gè)別人可有注射局部疼痛、紅腫、硬結(jié)或中低度發(fā)熱，一般不需特殊處理，可自行緩解，如有嚴(yán)重不良反應(yīng)的及時(shí)與接種單位聯(lián)系或到醫(yī)院對(duì)癥治療。

【禁忌癥】患腦病、癲癇、神經(jīng)系統(tǒng)疾患及驚厥史者；患急性或慢性嚴(yán)重疾病者；過(guò)敏史者；發(fā)熱者暫緩接種。

【注意事項(xiàng)】 請(qǐng)您積極配合醫(yī)生接種前的詢問(wèn)，如實(shí)告知醫(yī)生受種者的近期身體健康狀況及禁忌癥。接種后觀察30分鐘后再離開(kāi)。到目前為止，任何疫苗的保護(hù)效果都不能達(dá)到100%。少數(shù)人接種后未產(chǎn)生保護(hù)力或者仍然發(fā)病，與疫苗本身特性和受種者個(gè)人體質(zhì)有關(guān)。如需了解更多信息，請(qǐng)您主動(dòng)索要產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)，以說(shuō)明書(shū)內(nèi)容為準(zhǔn)。

以上內(nèi)容已認(rèn)真閱讀，提供信息資料屬實(shí)，同意接種該疫苗。

受種者姓名：

出生日期：____年__月__日；聯(lián)系電話：

受種者/監(jiān)護(hù)人簽名：

簽名日期：____年___月___日

醫(yī)生簽字：

接種單位： 民權(quán)縣疾病預(yù)防控制中心

日期： 年 月 日

乙肝疫苗接種知情同意書(shū)

【疾病簡(jiǎn)介】乙型病毒性肝炎（以下簡(jiǎn)稱“乙肝”）由乙肝病毒引起，通過(guò)母嬰、血液（體液）和生活密切接觸傳播。感染乙肝病毒后可成為乙肝病毒攜帶者，部分人可轉(zhuǎn)化為慢性乙肝患者，少部分人發(fā)展為肝硬化和肝癌。接種乙肝疫苗是預(yù)防乙肝的有效手段。

【接種程序】接種3劑，第0、1和6個(gè)月各接種1劑。

【不良反應(yīng)】個(gè)別人可有注射局部疼痛、硬結(jié)、紅腫或中低度發(fā)熱，一般不需特殊處理，可自行緩解，如有嚴(yán)重不良反應(yīng)的及時(shí)與接種單位聯(lián)系或到醫(yī)院對(duì)癥治療。

【禁忌癥】患急性或慢性嚴(yán)重疾病者、過(guò)敏者、妊娠期婦女、癲癇病、發(fā)熱者暫緩接種。

【注意事項(xiàng)】請(qǐng)您積極配合醫(yī)生接種前的詢問(wèn)，如實(shí)告知醫(yī)生受種者的近期身體健康狀況及禁忌癥。接種后觀察30分鐘后再離開(kāi)。到目前為止，任何疫苗的保護(hù)效果都不能達(dá)到100%。少數(shù)人接種后未產(chǎn)生保護(hù)力或者仍然發(fā)病，與疫苗本身特性和受種者個(gè)人體質(zhì)有關(guān)。如需了解更多信息，請(qǐng)您主動(dòng)索要產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)，以說(shuō)明書(shū)內(nèi)容為準(zhǔn)。

以上內(nèi)容已認(rèn)真閱讀，提供信息資料屬實(shí)，同意接種該疫苗。

受種者姓名：

出生日期：____年__月__日；聯(lián)系電話：

受種者/監(jiān)護(hù)人簽名：

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日期： 年 月 日

卡介苗接種知情同意書(shū)

【疾病簡(jiǎn)介】結(jié)核病是由結(jié)核桿菌引起的傳染病。主要由肺結(jié)核排菌病人咳嗽、打噴嚏等，通過(guò)飛沫排出結(jié)核菌。易感人群吸入帶有結(jié)核菌的飛沫就可感染結(jié)核。缺乏對(duì)結(jié)核病特異性免疫力的兒童一旦感染結(jié)核，結(jié)核菌可經(jīng)血循環(huán)播散至全身。人體各組織器官均可感染、發(fā)生結(jié)核病變，其中結(jié)核性腦膜炎、粟粒型結(jié)核是兒童結(jié)核中常見(jiàn)的類型，是兒童致死或殘留明顯后遺癥的嚴(yán)重疾病。接種卡介苗是預(yù)防結(jié)核病的有效手段。

【接種程序】出生后第3個(gè)月內(nèi)的嬰兒或用5UI PPD試驗(yàn)為陰性的兒童。【不良反應(yīng)】少數(shù)受種者可出現(xiàn)局部淋巴結(jié)腫，極少數(shù)出現(xiàn)局部淋巴結(jié)化膿、潰瘍。極為罕見(jiàn)反應(yīng)有誘發(fā)瘢痕疙瘩、銀屑病、過(guò)敏性紫癜，免疫缺陷患者有可能發(fā)生卡介苗病。如有嚴(yán)重不良反應(yīng)的及時(shí)與接種單位聯(lián)系或到醫(yī)院對(duì)癥治療?！窘砂Y】結(jié)核病、急性傳染病、腎炎、心臟病、濕疹、免疫缺陷癥、使用免疫抑制劑或其他皮膚病者；早產(chǎn)兒體重＜2.5公斤、APGAR評(píng)分＜8分者暫緩接種?！咀⒁馐马?xiàng)】 未接種人群中，≤3月齡者可直接接種，＞3月齡者須先做結(jié)核菌素試驗(yàn)，陰性者方可接種。請(qǐng)您積極配合醫(yī)生接種前的詢問(wèn)，如實(shí)告知醫(yī)生受種者的近期身體健康狀況及禁忌癥。接種后觀察30分鐘后再離開(kāi)。到目前為止，任何疫苗的保護(hù)效果都不能達(dá)到100%。少數(shù)人接種后未產(chǎn)生保護(hù)力或者仍然發(fā)病，與疫苗本身特性和受種者個(gè)人體質(zhì)有關(guān)。如需了解更多信息，請(qǐng)您主動(dòng)索要產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)，以說(shuō)明書(shū)內(nèi)容為準(zhǔn)。

以上內(nèi)容已認(rèn)真閱讀，提供信息資料屬實(shí)，同意接種該疫苗。

受種者姓名：

出生日期：____年__月__日；聯(lián)系電話：

受種者/監(jiān)護(hù)人簽名：

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日期： 年 月 日

脊髓灰質(zhì)炎減毒活疫苗接種知情同意書(shū)

【疾病簡(jiǎn)介】脊髓灰質(zhì)炎（脊灰）是由脊灰病毒所致的急性傳染病。臨床主要表現(xiàn)是發(fā)熱、咽痛、及肢體疼痛，部分病例可發(fā)生肢體麻痹，嚴(yán)重病人可因呼吸麻痹而死亡。本病多發(fā)生于小兒，故俗稱“小兒麻痹癥”。接種脊髓灰質(zhì)炎疫苗是預(yù)防脊灰的有效手段。

【接種程序】接種4劑，2、3、4月齡各接種1劑，4歲再接種1劑。

【不良反應(yīng)】個(gè)別人有發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹瀉和皮疹，一般不需特殊處理，可自行緩解，如有嚴(yán)重不良反應(yīng)的及時(shí)與接種單位聯(lián)系或到醫(yī)院對(duì)癥治療。罕見(jiàn)的可引起脊髓灰質(zhì)炎疫苗相關(guān)病例。

【禁忌癥】發(fā)熱、患急性傳染病、嚴(yán)重腹瀉，免疫缺陷、接受免疫抑制劑治療者及孕婦。

【注意事項(xiàng)】避免將本產(chǎn)品加在熱水或熱的食物內(nèi)服用，接種后30分鐘內(nèi)避免喂奶。請(qǐng)您積極配合醫(yī)生接種前的詢問(wèn)，如實(shí)告知醫(yī)生受種者的近期身體健康狀況及禁忌癥。接種后觀察30分鐘后再離開(kāi)。到目前為止，任何疫苗的保護(hù)效果都不能達(dá)到100%。少數(shù)人接種后未產(chǎn)生保護(hù)力或者仍然發(fā)病，與疫苗本身特性和受種者個(gè)人體質(zhì)有關(guān)。如需了解更多信息，請(qǐng)您主動(dòng)索要產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)，以說(shuō)明書(shū)內(nèi)容為準(zhǔn)。

以上內(nèi)容已認(rèn)真閱讀，提供信息資料屬實(shí)，同意接種該疫苗。

受種者姓名：

出生日期：____年__ 月__日；聯(lián)系電話：

受種者/監(jiān)護(hù)人簽名：

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日期： 年 月 日

麻疹減毒活疫苗接種知情同意書(shū)

【疾病簡(jiǎn)介】麻疹是由麻疹病毒引起的急性呼吸道傳染病。臨床上表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、流涕、眼結(jié)膜充血、口腔粘膜有麻疹粘膜斑及皮膚出現(xiàn)斑丘疹為特征。嬰幼兒麻疹?？刹l(fā)喉炎、腦炎、支氣管肺炎、心肌炎等，并發(fā)癥是引起嬰兒死亡的主要原因，嚴(yán)重危害兒童健康。接種麻疹疫苗是預(yù)防麻疹的有效手段?！窘臃N對(duì)象】8月齡以上的麻疹易感者。

【不良反應(yīng)】常見(jiàn)不良反應(yīng)可有注射局部疼痛、紅腫、硬結(jié)或中低度發(fā)熱和皮疹等，一般不需特殊處理，可自行緩解，如有嚴(yán)重不良反應(yīng)的及時(shí)與接種單位聯(lián)系或到醫(yī)院對(duì)癥治療。【禁忌癥】雞蛋過(guò)敏或有其他過(guò)敏史者；患急、慢性嚴(yán)重疾病者；免疫缺陷；

癲癇??；妊娠期婦女等；發(fā)熱者暫緩接種。

【注意事項(xiàng)】 請(qǐng)您積極配合醫(yī)生接種前的詢問(wèn)，如實(shí)告知醫(yī)生受種者的近期身體健康狀況及禁忌癥。接種后觀察30分鐘后再離開(kāi)。到目前為止，任何疫苗的保護(hù)效果都不能達(dá)到100%。少數(shù)人接種后未產(chǎn)生保護(hù)力或者仍然發(fā)病，與疫苗本身特性和受種者個(gè)人體質(zhì)有關(guān)。如需了解更多信息，請(qǐng)您主動(dòng)索要產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)，以說(shuō)明書(shū)內(nèi)容為準(zhǔn)。

以上內(nèi)容已認(rèn)真閱讀，提供信息資料屬實(shí)，同意接種該疫苗。

受種者姓名：

出生日期：____年__月__日；聯(lián)系電話：

受種者/監(jiān)護(hù)人簽名：

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日期： 年 月 日

乙腦疫苗接種知情同意書(shū)

【疾病簡(jiǎn)介】流行性乙型腦炎(乙腦)是由乙腦病毒經(jīng)蚊子傳播的以腦實(shí)質(zhì)炎癥為主要病變的中樞神經(jīng)系統(tǒng)急性傳染病，夏秋季發(fā)病較多。臨床上以高熱、意識(shí)障礙、抽搐、病理反射及腦膜刺激征為特征。重癥者常出現(xiàn)中樞性呼吸衰竭，病死率較高，可殘留有明顯后遺癥。接種乙腦疫苗是預(yù)防乙腦的有效手段。【推薦受種者】≥8月齡人群。【不良反應(yīng)】個(gè)別人可有注射局部疼痛、紅腫或中低度發(fā)熱，一般不需特殊處理。如有嚴(yán)重不良反應(yīng)的及時(shí)與接種單位聯(lián)系或到醫(yī)院對(duì)癥治療。

【禁忌癥】發(fā)熱，急性傳染病，中耳炎，活動(dòng)性結(jié)核或心肝腎疾病者；體質(zhì)衰弱，有過(guò)敏或癲癇史者；先天性免疫缺陷，近期或正在進(jìn)行免疫抑制劑治療者；妊娠期婦女。

【注意事項(xiàng)】 請(qǐng)您積極配合醫(yī)生接種前的詢問(wèn)，如實(shí)告知醫(yī)生受種者的近期身體健康狀況及禁忌癥。接種后觀察30分鐘后再離開(kāi)。到目前為止，任何疫苗的保護(hù)效果都不能達(dá)到100%。少數(shù)人接種后未產(chǎn)生保護(hù)力或者仍然發(fā)病，與疫苗本身特性和受種者個(gè)人體質(zhì)有關(guān)。如需了解更多信息，請(qǐng)您主動(dòng)索要產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)，以說(shuō)明書(shū)內(nèi)容為準(zhǔn)。

以上內(nèi)容已認(rèn)真閱讀，提供信息資料屬實(shí)，同意接種該疫苗。

受種者姓名：

出生日期：____年__月__日；聯(lián)系電話：

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接種單位： 民權(quán)縣疾病預(yù)防控制中心

日期： 年 月 日