第一篇：律師專項服務(wù)代理合同范本

委托代理協(xié)議

委托人：（以下簡稱“甲方”）住所地： 法定代表人： 郵政編碼： 電 話：

受托人： 律師事務(wù)所（以下簡稱“乙方”）地 址： 郵政編碼： 電 話：

鑒于：

（相關(guān)事宜簡述）。

現(xiàn)甲方擬委托乙方，為本事宜提供法律服務(wù)。根據(jù)《中華人民共和國律師法》、《中華人民共和國合同法》等及其他相關(guān)法律、法規(guī)，甲乙雙方經(jīng)友好協(xié)商，達成本委托代理協(xié)議（下稱“本協(xié)議”），以昭信守。

一、項目名稱、內(nèi)容：

1.項目名稱：

2.服務(wù)內(nèi)容：乙方律師應(yīng)在案件范圍內(nèi)恪盡職守，忠實履行代理職責，竭誠維護委托人的合法權(quán)益。乙方律師為本事宜提供法律服務(wù)的具體范圍如下：

（1）；

（2）根據(jù)案件需要和甲方的具體指令及要求，就本事宜涉及的法律問題進行分析研究，并起草法律備忘錄；

（3）其他與本事宜相關(guān)的法律服務(wù)。

二、委托期限：

委托期限為自雙方簽訂合同之日起計 日歷日。委托期限到期，乙方要向甲方提供完整的 一式六份（電子版1份）。

三、服務(wù)費用：

根據(jù)本事宜復雜程度、乙方律師辦理本事宜所需時間等因素，雙方同意，甲方向乙方支付法律服務(wù)費人民幣 整（小寫： 元）。乙方因該服務(wù)向第三方支付的工作費用，包括但不限于異地差旅、交通、食宿、工商查詢費、鑒定費等費用由甲方承擔，實報實銷。

四、費用支付方式：

1.合同簽訂后的5日內(nèi)，甲方向乙方支付服務(wù)費的50%；乙方向甲方提交報告后的5日內(nèi)，甲方將服務(wù)費的另50%支付給乙方，同時乙方要向甲方提供合同全額增值稅專用發(fā)票(稅率為6%)。

2.本項目法律服務(wù)費及相關(guān)費用應(yīng)付至乙方指定之下列銀行賬戶： 銀 行： 戶 名： 帳 號：

五、工作方式和人員配備：

乙方未甲方提供服務(wù)的律師包括 律師、律師、律師；其中 律師為項目負責人和聯(lián)系人。乙方承諾，為完成本次服務(wù)工作，將根據(jù)需要隨時增派人員協(xié)助前述人員進行工作，確保工作按時圓滿完成；如因案情需要或其他原因，乙方可指派其他律師共同提供法律服務(wù)，同時乙方應(yīng)通知甲方。

乙方應(yīng)采取現(xiàn)場調(diào)查和審查書面文件相結(jié)合的方式完成委托事項。甲方為乙方提供必要的協(xié)助。

六、咨詢服務(wù)工作程序和要求

1．合同生效后，甲方將所涉及咨詢服務(wù)的所有相關(guān)資料提供給乙方，乙方根據(jù)資料內(nèi)容制定工作方案。

2．乙方可根據(jù)需要調(diào)整工作方案，需要甲方配合的，乙方要向甲方提供書面清單，甲方給予落實。

3．乙方提供的 應(yīng)符合以下要求：

（1）乙方律師應(yīng)當充分利用法律專業(yè)知識，按照法律法規(guī)規(guī)定，認真完成甲方咨詢服務(wù)工作，依法維護甲方合法權(quán)益。

（2）乙方在開展咨詢服務(wù)工作中所獲取的一切與咨詢服務(wù)工作有關(guān)的材料應(yīng)在咨詢服務(wù)工作結(jié)束后隨同 一并返還給甲方（電子文本應(yīng)予以刪除），并保證 中所述內(nèi)容與所附材料一致。

七、甲方權(quán)利和義務(wù)：

1．認真、詳盡、及時向乙方律師敘述所涉項目的基本情況，提供與委托事項有關(guān)的文件、資料，并對提供的資料的真實性負責。

2．積極、主動的配合乙方律師的工作，對乙方律師提出的要求應(yīng)當明確、合理。3．按時、足額向乙方支付服務(wù)費用及其他相關(guān)費用。

4．指定專人負責項目的溝通和協(xié)調(diào)工作，有權(quán)了解工作的進度情況。

5．對不能勝任工作的律師，甲方有權(quán)提出調(diào)換，乙方應(yīng)根據(jù)甲方要求及時調(diào)整。6．為乙方提供必要的工作條件。

7.甲方應(yīng)理解并尊重乙方的職業(yè)準則和習慣。在需要乙方律師提供本協(xié)議項下相關(guān)法律服務(wù)時，除情況緊急外，應(yīng)在合理時間內(nèi)提前通知乙方，以便乙方做出安排。

八、乙方權(quán)利和義務(wù)

1．乙方律師必須按照合同約定，認真負責維護甲方合法權(quán)益，按時到場履約，乙方怠于行使權(quán)利，未盡義務(wù)給甲方造成損失的，甲方有權(quán)要求乙方賠償損失。

2.乙方應(yīng)按照甲方的要求，指派在與本項目相關(guān)的法律業(yè)務(wù)領(lǐng)域經(jīng)驗豐富、執(zhí)業(yè)技能精湛、口碑良好的合伙人律師及律師為主要負責人，為甲方提供本協(xié)議約定的法律服務(wù)。

3．乙方在獲得甲方提供的文件資料后，應(yīng)當勤勉謹慎完成委托事項，并應(yīng)甲方要求通報工作進程。

4．乙方有權(quán)在不違背法律法規(guī)和甲方合法權(quán)益的情況下，堅持其工作的獨立性和客觀性，甲方應(yīng)予合作。

5.乙方應(yīng)依照可適用的法律、法規(guī)、規(guī)章、規(guī)范性文件及相關(guān)經(jīng)驗，為甲方提供穩(wěn)健、謹慎的法律意見或建議。

6．乙方律師對辦理甲方事項和甲方提供的材料及甲方的商業(yè)秘密負有保密責任。未經(jīng)甲方許可，乙方不得向任何第三方披露甲方的有關(guān)事項、材料和商業(yè)秘密，保密期限為完成委托事項之日起5年。

7．乙方根據(jù)本合同提供的 專供甲方使用，未經(jīng)許可不得向任何其他單位、個人提供。

8．在甲方現(xiàn)場，應(yīng)服從甲方管理，進入現(xiàn)場要遵守甲方相關(guān)管理制度。因乙方私自進入現(xiàn)場造成的人身和設(shè)備事故責任由乙方承擔。

9．乙方有權(quán)依約向甲方收取法律服務(wù)費及其他有關(guān)費用，同時向甲方提供正式發(fā)票和相關(guān)費用票據(jù)。

九、違約責任：

1．合同生效后，雙方應(yīng)本著誠實信用原則，嚴格履行合同約定各項義務(wù)，任何一方不按合同約定履行義務(wù)，或履行合同義務(wù)不符合規(guī)定的，視為違約，除合同另有約定的，應(yīng)向?qū)Ψ劫r償因此受到的損失，包括但不限于實際損失、預期損失和要求對方賠償損失而支付的律師費、交通費和和差旅費等。

2．合同履行期間，任何一方不得隨意解除合同，如乙方無故終止履行合同，費用全部退還甲方。如甲方無故終止合同，該專項法律服務(wù)費不予退回。如甲方提供的資料不真實，責任由甲方承擔。雙方協(xié)商一致的，可以解除合同。

十、爭議解決：

甲、乙雙方因理解、執(zhí)行本協(xié)議或與本協(xié)議有關(guān)事宜所產(chǎn)生的任何性質(zhì)的爭議，均應(yīng)盡可能以友好協(xié)商的方式解決。如協(xié)商無法達成一致，則任何一方均有權(quán)向甲方所在地的人民法院提起訴訟。

十一、其它：

1．合同一式六份，甲方五份，乙方一份，經(jīng)雙方法定代表人或授權(quán)委托人簽字蓋章后生效，各份具有同等法律效力。

2．合同未盡事宜，雙方另行協(xié)商。

3．合同自雙方簽字蓋章生效，至合同賬款結(jié)清并且沒有任何糾紛自動終止。

甲方（蓋章）： 乙方（蓋章）：

法定代表人或授權(quán)委托人簽字： 法定代表人或授權(quán)委托人簽字：

日期：2017年 月 日 2017年 月 日

第二篇：律師專項服務(wù)合同

委托人（以下簡稱甲方）：

住所地：

郵編：聯(lián)系人：聯(lián)系電話：。

受托人（以下簡稱乙方）：河南華浩律師事務(wù)所。住所地：鄭州市金水區(qū)農(nóng)業(yè)路72號國際企業(yè)中心b座605/606/607室，郵編：450002，電話：65995111／66335222／66956777／66253888，傳真：66253888

法定代表人：席慶超，主任。

根據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》、《中華人民共和國律師法》等有關(guān)法律規(guī)定，甲方因辦理事宜的需要，委托乙方提供非訴訟法律服務(wù)，經(jīng)充分協(xié)商，特簽訂本合同以供共同遵守。

第一條：乙方律師的代理服務(wù)范圍如下：

1、2、第二條：乙方接受委托并應(yīng)甲方的要求，指派律師提供本合同項下的法律服務(wù)。

乙方指派的承辦律師為二人時，至少有一名律師親自出庭。承辦律師可以將部分事務(wù)性工作交由律師助理辦理，律師助理對承辦律師負責。

第三條：乙方承辦律師應(yīng)當客觀地告知委托人擬委托事項可能出現(xiàn)的法律風險。

第四條：甲方應(yīng)保證委托的事項合法并將乙方的工作成果用于合法目的。

甲方只能將乙方交付的工作成果用于本合同約定的使用范圍和使用目的，未經(jīng)乙方許可，不得將該成果泄露給與本案范圍和目的無關(guān)的其他第三人。

第五條：甲方須向乙方提供有關(guān)的證據(jù)材料，對乙方的詢問、了解作客觀的陳述。乙方接受委托后，發(fā)現(xiàn)甲方提供虛假證據(jù)時，乙方有權(quán)要求甲方提交真實的證據(jù)，并對虛假陳述作真實澄清。甲方拒絕的，乙方有權(quán)終止履行本合同，所收律師費不予退還。

第六條：乙方履行本合同中若需向第三方表明乙方與甲方的代理關(guān)系，甲方應(yīng)對乙方進行協(xié)助，如簽署有關(guān)協(xié)議、法律文書、證實委托關(guān)系等。

第七條：乙方應(yīng)遵守誠信原則，在授權(quán)委托范圍內(nèi)依法提供法律服務(wù)，切實維護甲方的合法權(quán)益；如乙方故意損害甲方合法權(quán)益的，甲方可終止委托。

第八條：乙方指派的律師因故中途不能執(zhí)行職務(wù)的，乙方應(yīng)及時通知甲方，并在甲方同意后負責另行指派律師接替。

第九條：乙方應(yīng)對甲方提供的證據(jù)材料、背景資料以及在履行本合同過程中所接觸、知悉的國家秘密、商業(yè)秘密、技術(shù)秘密及個人隱私負有保密義務(wù)。

第十條：甲方隨時可向乙方了解委托事務(wù)處理的進展情況，確有必要的，乙方應(yīng)應(yīng)甲方要求出具階段進展報告。

第十一條：交通費、行政收費、通訊費、傳真費以及文件郵寄費用的處理：

乙方辦理委托事務(wù)過程中發(fā)生的交通費、行政機關(guān)收取的有關(guān)費用、通訊費、傳真費以及文件郵寄費用按照以下第種方式處理：

（1）甲方預付人民幣元，乙方按實際支出和有效憑證核銷，多退少補。

（2）甲方一次性支付人民幣元，實行包干制，不退不補，乙方亦毋須出具差旅費票據(jù)作為報銷憑據(jù)。

（3）亦包括在律師服務(wù)費中。

第十二條：律師服務(wù)費的支付按以下方式處理：

1、律師服務(wù)費人民幣共元。甲方在本合同簽訂日付清，如甲方需委托乙方處理本合同第一條約定之外的其他事務(wù)，將根據(jù)乙方的收費標準另行支付。

2、律師收取律師費，應(yīng)出具本合同項下的法定結(jié)算憑證發(fā)票。

第十三條：本合同生效后，乙方無正當理由不得拒絕代理；但如果委托事項違法或違背律師職業(yè)道德，或者甲方利用乙方提供的服務(wù)從事違法活動的，乙方有權(quán)終止代理，依本合同已收取的律師服務(wù)費不予退還。

第十四條：本合同生效后，合同雙方無法定事由不得中途解約，若甲方中途解約，依本合同已收取的律師費，乙方不予退還；若乙方中途解約造成甲方損失的，乙方應(yīng)予賠償。

第十五條：甲、乙雙方如果發(fā)生爭議，應(yīng)當友好協(xié)商解決。如協(xié)商不成，則由乙方所在地鄭州仲裁委員會仲裁。

第十六條：本合同有效期限：自本合同簽訂并生效之日起至乙方完成委托事項之日止。

第十七條：關(guān)于本合同的變更，由甲、乙雙方另行協(xié)商確定。

第十八條：本合同一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，本合同由甲、乙雙方簽字或簽章后生效。

甲方:乙方：河南華浩律師事務(wù)所

代表：律師：

第三篇：律師服務(wù)委托代理合同

律師事務(wù)所法律服務(wù)合同

律代字第號

（以下簡稱甲方）因糾紛一案，委托湖南宇能律師事務(wù)所（以下簡稱乙方）律師代理承辦法律事務(wù)。甲方在已認真閱讀了本協(xié)議文本內(nèi)容的基礎(chǔ)上，自愿與乙方達成如下協(xié)議：

一、乙方接受甲方的委托，指派律師為甲方與糾紛案的（非訴訟）代理人。

二、乙方律師應(yīng)依法維護甲方的合法權(quán)益，并按時出庭或辦理法律事務(wù)。

三、甲方應(yīng)如實向承辦律師陳述案情，提供相關(guān)證據(jù)，不得隱瞞案情，不得提供偽證、不得利用律師的服務(wù)從事非法活動，不得要求律師承諾辦案結(jié)果。乙方接受委托后，發(fā)現(xiàn)甲方捏造事實、弄虛作假或利用律師服務(wù)從事非法活動，乙方有權(quán)解除合同，依協(xié)議所收律師服務(wù)費用不予退還。

四、乙方無故終止履行協(xié)議的，應(yīng)將律師服務(wù)費全部退還甲方；甲方單方要求終止合同的，律師服務(wù)費不予退還。

五、甲方委托乙方的代理權(quán)限：

六、根據(jù)國家有關(guān)部門對律師服務(wù)收費的管理規(guī)定以及乙方根據(jù)實際情況所制訂的律師服務(wù)收費標準約定，甲方于本協(xié)議簽訂之日向乙方繳納律師服務(wù)費元，差旅費元,補充說明

七、本協(xié)議有效期限為本協(xié)議簽訂之日起至本案終止（判決、調(diào)解、和解或撤訴）。

八、如一方要求變更協(xié)議內(nèi)容，需雙方另行協(xié)商確定。如承辦律師與甲方單獨簽訂的服務(wù)代理協(xié)議或承諾辦案結(jié)果以及擅自收取相關(guān)費用的行為均與乙方無關(guān)，乙方不承擔任何責任。

甲方：乙方：

法定代表人或委托人：法定代表人：

地址：承辦律師：電話：地址：

簽訂地點：簽訂時間：年月日

第四篇：律師專項服務(wù)合同(二)

律師專項服務(wù)合同

（二）甲方：

法定代表人：

地址：

郵政編碼：

電話：

傳真：

乙方：律師事務(wù)所

地址：

郵政編碼：

電話：

傳真：

甲方因辦理事宜的需要，委托乙方提供非訴訟法律服務(wù)，經(jīng)充分協(xié)商，特簽訂本合同以供共同遵守。

一、乙方律師的代理服務(wù)范圍如下：

1、2、二、乙方接受委托并應(yīng)甲方的要求，指派、律師提供本合同項下的法律服務(wù)。

三、乙方承辦律師應(yīng)當客觀地告知委托人擬委托事項可能出現(xiàn)的法律風險。

四、甲方應(yīng)保證委托的事項合法并將乙方的工作成果用于合法目的。

甲方只能將乙方交付的工作成果用于本合同約定的使用范圍和使用目的，未經(jīng)乙方許可，不得將該成果泄露給與本案范圍和目的無關(guān)的其他第三人。

五、甲方須向乙方提供有關(guān)的證據(jù)材料，對乙方的詢問、了解作 1

客觀的陳述。乙方接受委托后，發(fā)現(xiàn)甲方提供虛假證據(jù)時，乙方有權(quán)要求甲方提交真實的證據(jù)，并對虛假陳述作真實澄清。甲方拒絕的，乙方有權(quán)終止履行本合同，所收律師費不予退還。

六、乙方履行本合同中若需向第三方表明乙方與甲方的代理關(guān)

系，甲方應(yīng)對乙方進行協(xié)助，如簽署有關(guān)協(xié)議、法律文書、證實委托關(guān)系等。

七、乙方應(yīng)遵守誠信原則，在授權(quán)委托范圍內(nèi)依法提供法律服務(wù)，切實維護甲方的合法權(quán)益；如乙方故意損害甲方合法權(quán)益的，甲方可終止委托。

八、乙方指派的律師因故中途不能執(zhí)行職務(wù)的，乙方應(yīng)及時通知甲方，并在甲方同意后負責另行指派律師接替。

九、乙方應(yīng)對甲方提供的證據(jù)材料、背景資料以及在履行本合同過程中所接觸、知悉的國家秘密、商業(yè)秘密、技術(shù)秘密及個人隱私負有保密義務(wù)。

十、甲方隨時可向乙方了解委托事務(wù)處理的進展情況，確有必要的，乙方應(yīng)應(yīng)甲方要求出具階段進展報告。

十一、交通費、行政收費的處理：

乙方辦理委托事務(wù)過程中發(fā)生的交通費及行政機關(guān)收取的有關(guān)

費用由甲方預付，乙方按實際支出和有效憑證核銷，多退少補。

十二、律師服務(wù)費的支付按以下方式處理：

1、律師服務(wù)費人民幣共元，該費用包括/不包括本委托事項下的通訊費、傳真費、及文件郵寄費用。甲方在本合同簽訂日付清，如甲方需委托乙方處理本合同第一條約定之外的其他事務(wù)，將根據(jù)的標準另行支付。

2、律師收取律師費，應(yīng)出具本合同項下的法定結(jié)算憑證發(fā)票。

十三、本合同生效后，乙方無正當理由不得拒絕代理；但如果委托事項違法或違背律師職業(yè)道德，或者甲方利用乙方提供的服務(wù)從事違法活動的，乙方有權(quán)終止代理，依本合同已收取的律師服務(wù)費不予退還。

十四、本合同生效后，合同雙方無法定事由不得中途解約，若甲方中途解約，依本合同已收取的律師費，乙方不予退還；若乙方中途解約造成甲方損失的，乙方應(yīng)予賠償。

十五、甲、乙雙方如果發(fā)生爭議，應(yīng)當友好協(xié)商解決。如協(xié)商不成，則由乙方所在地大連仲裁委員會仲裁。

十六、本合同有效期限：自本合同簽訂并生效之日起至乙方完成委托事項之日止。

十七、關(guān)于本合同的變更，由甲、乙雙方另行協(xié)商確定。

十八、本合同一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，本合同由甲、乙雙方簽字或簽章后生效。

甲方:

代表：

年月日

乙方：律師事務(wù)所律師： 年月日 3

第五篇：律師代理合同

_________（以下簡稱甲方）因_________糾紛一案，委托_________律師事務(wù)所（以下簡稱乙方）的律師出庭代理，經(jīng)雙方協(xié)議，訂立下列各條，共同遵守履行：

一、乙方接受甲方的委托，指派_________律師為甲方與_________糾紛案的第_________審代理人。

二、乙方律師必須認真負責保護甲方合法權(quán)益，并按時出庭。

三、甲方必須真實地向律師敘述案情，提供有關(guān)本案證據(jù)。乙方接受委托后，如發(fā)現(xiàn)甲方有捏造事實、弄虛作假行為時，有權(quán)中止代理，依約所收費用不予退還。

四、如乙方無故終止履行合同，代理費全部退還甲方；如甲方無故終止，代理費不退還。

五、甲方委托乙方代理權(quán)限：_________。

六、根據(jù)雙方協(xié)商，甲方應(yīng)向乙方繳納代理費_________元。

七、本合同有效期限，應(yīng)自簽訂之日起至本案本審結(jié)止（判決、調(diào)解、案外和解及撤銷訴訟）。

八、如一方要求變更合同條款，需再協(xié)議。

甲方（簽字）：_________

_________年____月____日

簽訂地點：_____________

乙方（簽字）：_________

_________年____月____日

簽訂地點：_____________

---------

合同編號：＿＿＿＿＿＿＿＿＿

委托人：＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 簽訂地點：＿＿＿＿＿＿＿＿＿

受托人：＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 簽訂時間：＿＿年＿＿月＿＿日

第一條 委托人委托受托人處理＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿事務(wù)。

第二條 受托人處理委托事務(wù)的權(quán)限與具體要求：

＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

第三條 委托期限自＿＿＿＿年＿＿＿＿月＿＿＿＿日至＿＿＿＿年＿＿＿＿月＿＿＿＿日止。

第四條 委托人（是／否）允許受托人把委托處理的事務(wù)轉(zhuǎn)委托給第三人處理。

第五條 受托人有將委托事務(wù)處理情況向委托方報告的義務(wù)。

第六條 受托人將處理委托事務(wù)所取得的財產(chǎn)轉(zhuǎn)交給委托人的時間、地點及方式：

＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

第七條 委托人支付受托人處理委托事務(wù)所付費用的時間、方式：

＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

第八條 報酬及支付方式：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

第九條 本合同解除的條件：

＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

第十條 違約責任：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

第十一條 合同爭議的解決方式：本合同在履行過程中發(fā)生爭議，由雙方當事人協(xié)商解決；協(xié)商不成的，按下列第＿＿＿種方式解決：

（一）提交＿＿＿＿＿＿＿＿仲裁委員會仲裁；

（二）依法向人民法院起訴。

第十二條 其他約定事項：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

第十三條 本合同未作規(guī)定的，按《中華人民共和國合同法》的規(guī)定執(zhí)行。

委托人（章）：

住所：

法定代表人（簽字）：

電話：

開戶銀行：

郵政編碼：

監(jiān)制部門：

受托人（章）：

住所：

法定代表人（簽字）：

電話：

開戶銀行：

郵政編碼：

印制單位：