第一篇：疼痛科病歷書寫

疼痛科常見病種標(biāo)準(zhǔn)病歷（電子版知識(shí)庫）常見病種1.頭痛2.三叉神經(jīng)痛、舌咽神 經(jīng)痛3.頸椎病4.肩周炎5.腰腿痛：腰椎間盤突出6.帶狀皰疹神經(jīng)痛急性帶狀皰疹 神經(jīng)痛、帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛7.癌痛8.骨質(zhì)疏松痛.入院記錄病歷首頁：病人基本信息一般情況：病人基本信息 首次病程記錄 主訴 病程記錄現(xiàn)病史 查房記錄系統(tǒng)回顧 病情記錄既往史 實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果記錄各 種治療記錄個(gè)人史 硬膜外阻滯婚姻史 神經(jīng)根干叢阻滯月經(jīng)生育史。。。家族史 階段小結(jié) 交班記錄體格檢查 接班記錄 轉(zhuǎn)科記錄?？魄闆r 接收記錄 疑難 病人討論記錄實(shí)驗(yàn)室及器械檢查 搶救記錄 請(qǐng)會(huì)診記錄病歷摘要 會(huì)診記錄 死亡病 人討論記錄病史小結(jié) 出院證明書 其它記錄診斷 各種表格及醫(yī)療文書 患方住院授 權(quán)委托書兼承諾書記錄者/審閱者 醫(yī)患溝通表 麻醉同意書 手術(shù)同意書 疼痛科特 殊治療知情同意書 出院記錄離院責(zé)任書特殊操作/手術(shù)同意書 盡量數(shù)據(jù)化感染個(gè) 案登記表 病歷參考：神經(jīng)內(nèi)科、骨科、康復(fù)科、皮膚治療及隨訪記錄單 科、風(fēng)濕 免疫科 1.頭痛 反復(fù)主訴： 左 /右（額顳頂枕部）側(cè)頭部痛伴/不伴眩暈、出汗、皮 膚蒼白、（1-100）惡心嘔吐 10年，加重 1-12（30）月周天現(xiàn)病史：10（1-100）年前一次感冒后出現(xiàn)左側(cè)頭部痛，以額頂（額顳頂枕部）部為主，呈持續(xù)脹痛、壓 榨樣、搏動(dòng)性疼痛，自服感冒藥及止痛藥（不詳）后減輕，3 天后感冒好轉(zhuǎn)后疼痛 消失。此后頭痛遇感冒、疲勞、情緒差、睡眠差、緊張時(shí)反復(fù)發(fā)作，性質(zhì)類似，疼 痛可持續(xù)幾小時(shí)到幾天，嚴(yán)重時(shí)伴左眼脹痛，輕度惡心，影響工作及睡眠。無嘔吐、畏光、畏聲等，也無頸肩部疼痛與不適。一般感冒治療或休息或口服鎮(zhèn)痛藥，頭痛 可得到控制。近2周頭痛發(fā)作，自行口服頭痛粉無效，為明確診斷及進(jìn)一步治療，來我院就診，門診以“頭痛”收入住院。否認(rèn)心臟病、高血壓、糖尿病、甲亢、肝炎、腎炎等疾患?；疾∫詠砭窨桑嬍痴?，睡眠偶受頭痛影響，大小便正常，體重 無改變既往史無特殊家族中無類似患者體格檢查：T: P: R: Bp：患者一般情況可，神志清晰，語言流利，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，皮膚粘膜未見黃染，頭顱、五 官無畸形，頭頸活動(dòng)正常，無壓痛、叩痛，各顱神經(jīng)未見異常頸軟，氣管居中，胸 廓無畸形，雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅音，心率規(guī)整，腦喔靼昴で 次偶安±硇 栽右簦 共科教梗 創(chuàng)ゼ鞍 椋 捫雇捶刺 矗 孛磐饃 稱魑床椋 怪 鬧 藁 危 疃 勻紓 矸瓷浯嬖誆±矸瓷湮匆 觥Ｗ 魄榭觶和仿 ⑽騫儻藁 危頭 頸活動(dòng)正常，無壓痛、叩痛，各顱神經(jīng)未見異常，VAS：7分實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查： TCD：左椎基底動(dòng)脈痙攣及供血不足，植物神經(jīng)功能檢查：交感神經(jīng)功能亢進(jìn)，綜 上所述目前考慮診斷：XXXX，目前治療方案：對(duì)癥、止痛，營養(yǎng)神經(jīng)，改善微循 環(huán)，完善相關(guān)檢查等，擇期積極行微創(chuàng)治療。

2.三叉神經(jīng)痛 主訴：反復(fù) 左/右側(cè)面部（牙槽）疼痛 2 年月周天，加重 1 年月周天現(xiàn)病史：患者于２年前無 誘因突發(fā)左/右側(cè)面部疼痛，疼痛呈刀割樣、閃電樣，陣發(fā)性，每次發(fā)作持續(xù)數(shù)秒鐘，突發(fā)突止，間歇期不痛，一天發(fā)作２～３（數(shù)）次，伴 x。不伴頭昏、頭痛、惡。刷牙、洗臉、說話、喝水、風(fēng)吹等可誘發(fā)疼痛，xxxx 可減輕疼痛。當(dāng)心、嘔吐、流 涕等，地醫(yī)院診斷“三叉神經(jīng)痛”，予口服卡馬西平一片，一天三次，一月后漸停藥，緩解疼痛數(shù)月，后又類似發(fā)作一次，服卡馬西平后緩解達(dá)一年多。半月前無原因再 次類似發(fā)作，但疼痛程度明顯加重，發(fā)作次數(shù)增多，服用卡馬西平后覺疼痛緩解不 明顯，來我院就診，為進(jìn)一步診治，收入院。此次發(fā)病以來，精神差，飲食、睡眠 差，二便如常，體重?zé)o明顯改變。既往史，個(gè)人史，家族史無特殊體格檢查：T: P: R: Bp：患者一般情況可，神志清晰，語言流利，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，皮膚粘 膜未見黃染，頭顱、五官無畸形，頭頸活動(dòng)正常，無壓痛、叩痛，各顱神經(jīng)未見異 常頸軟，氣管居中，胸廓無畸形，雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅音，心率規(guī)整，心 臟各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音，腹部平坦，未觸及包塊，無壓痛反跳痛，肛門外生 殖器未查，脊柱四肢無畸形，活動(dòng)自如，生理反射存在病理反射未引出。?？撇轶w： 頭顱、五官無畸形，頭頸活動(dòng)正常，觸及右側(cè)上唇、鼻翼外側(cè)可激發(fā)疼痛的發(fā)作。無感覺減退。VAS 評(píng)分 8 分生活質(zhì)量評(píng)估：輔檢：暫缺。綜上所述目前考慮診斷： XXXX，目前治療方案：對(duì)癥、止痛，營養(yǎng)神經(jīng)，改善微循環(huán)，完善相關(guān)檢查等，擇期積極行微創(chuàng)治療。入院診斷：右側(cè)三叉神經(jīng)痛（第一二三支）。

3.頸椎病主訴： 反復(fù)左/右頸肩、上肢疼痛伴左/右上肢麻木 1 年月周日，加重 5 年

月周天現(xiàn)病史患者 1 年月周日前無明顯誘因出現(xiàn)反復(fù)右/左頸肩、上肢疼痛，疼痛 放散至右上臂外側(cè)、前臂外側(cè)及拇指，示指和中指伴麻木，活動(dòng)略受限。常感頸部 僵硬，頭痛、頭昏肩及上肢發(fā)涼，無發(fā)熱，惡心，嘔吐；無咳嗽，咳痰等。無腹痛，腹瀉，黑便，血便等。勞累、寒冷、睡眠不佳誘發(fā)。仰頭加重。休息及自服止痛藥 可緩解。在外院就診作頸椎 X 片示椎間孔狹窄，骨質(zhì)增生。近5 天來突然自覺癥 狀加重，頸肩部刀割樣痛，向上臂前臂及手指外側(cè)放射，伴蟻行感，連家務(wù)活也不 能完成。無發(fā)熱，出疹，惡心，嘔吐；咳嗽，咳痰等。無腹痛，腹瀉，黑便，血便 等?，F(xiàn)為求進(jìn)一步診治入我院。患病以來，精神食欲減退，睡眠差，體重下降，大 小便未見異常，既往史，個(gè)人史，家族史無特殊，體格檢查：T: P: R: Bp：患者一 般情況可，神志清晰，語言流利，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，皮膚粘膜未見黃染，頭顱、五官無畸形，頭頸活動(dòng)正常，無壓痛、叩痛，各顱神經(jīng)未見異常頸軟，氣管 居中，胸廓無畸形，雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅音，心率規(guī)整，心臟各瓣膜區(qū)未 聞及病理性雜音，腹部平坦，未觸及包塊，無壓痛反跳痛，肛門外生殖器未查，脊 柱四肢無畸形，活動(dòng)自如，生理反射存在病理反射未引出?？魄闆r：頸部僵直，活 動(dòng)受限。C5-7 棘突、右棘突旁、C2-4 橫突壓痛。臂叢牽拉試驗(yàn)、壓頂試驗(yàn)、引頸 試驗(yàn)、椎間孔擠壓試驗(yàn)可疑陽性 C5-7 支配區(qū)感覺減退，肌力下降，有輕微魚際肌 萎縮?；贾哦?、三頭肌腿和橈骨骨膜反射活躍?；舴蚵鳎ā￢AS 評(píng)分 6-8 分。輔助檢查：頸椎三位片：頸椎反弓，頸椎椎體唇樣增生，右側(cè) C5-7 椎間孔狹窄，C5-7 椎體間隙變窄，鉤椎變尖，左右鉤突間隙不等。結(jié)論：頸椎退行性變。頸椎 CT： C5-7 椎間盤膨出。頸椎 MRI：頸椎反弓，頸椎退行性變，C5-7 椎間盤變性，向 后膨出，TCD：椎基底動(dòng)脈供血不足。綜上所述目前考慮診斷：XXXX，目前治療 方案：對(duì)癥、止痛，營養(yǎng)神經(jīng)，改善微循環(huán)，完善相關(guān)檢查等，擇期積極行微創(chuàng)治 療。

4..肩周炎 主訴:右/左肩疼痛３月，加重伴活動(dòng)障礙１０天 現(xiàn)病史: 入院前３月，患者無明顯誘因出現(xiàn)右肩疼痛，為持續(xù)性酸脹痛，白天輕微，夜間加 重，無明顯活動(dòng)障礙，不伴頸部疼痛不適，無麻木。不影響日常生活，沒引起重視，未予以特 殊治療。入院前１０天，患者出現(xiàn)右肩疼痛加劇，并出現(xiàn)活動(dòng)障礙，疼痛 性質(zhì)同前，疼痛 可以向頸、耳、上臂、前臂和手部放散，肩部各方向活動(dòng)均受限制，肩關(guān)節(jié)僵硬、稍一活 動(dòng)即引起劇烈疼痛，夜間常常痛醒，不能右側(cè)臥，日常生活中 如梳頭、洗臉、穿衣等動(dòng)作 均受影響。無頸部疼痛不適，為進(jìn)一步診治，到我院門 診，門診以“右肩周炎”收入?；颊咦曰疾∫詠砭袷秤桑阏?，睡眠差，體 重?zé)o明顯變化。既往史，個(gè)人歷，家族史無特殊 體格檢查：T: P: R: Bp： 患者一 般情況可，神志清晰，語言流利，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，皮膚粘膜未見黃染，頭顱、五官無畸形，頭頸活動(dòng)正常，無壓痛、叩痛，各顱神經(jīng)未見異常頸軟，氣管 居中，胸廓無畸形，雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅音，心率規(guī)整，心臟各瓣膜區(qū)未 聞及病理性雜 音，腹部平坦，未觸及包塊，無壓痛反跳痛，肛門外生殖器未查，脊 柱四肢無畸形，活動(dòng) 自如，生理反射存在病理反射未引出 ?？魄闆r：脊柱四肢無 畸形，頸部活動(dòng)可，右肩、右上肢無紅腫及肌肉萎縮，壓頸試驗(yàn)、，臂叢牽拉試驗(yàn)（－）引頸試驗(yàn)、椎間孔擠壓試驗(yàn)均（－）。右肩展肩，旋前，旋后，摸耳、摸 背、后伸動(dòng)作均嚴(yán)重受限，肱二頭肌肌腱長頭、肩峰下、岡上肌、四邊孔、肩胛骨 內(nèi)緣 及三角肌壓痛。無感覺減退，肌力正常。生理反射存在，病理征未引出。ＶＡ Ｓ評(píng)分７分。輔助檢查：暫缺 綜上所述目前考慮診斷：XXXX，目前治療方案： 對(duì)癥、止痛，營養(yǎng)神經(jīng)，改善微循環(huán)，完善相關(guān)檢查等，擇期積極行微創(chuàng)治療。

5.腰椎間盤突出癥主訴：腰痛伴左下肢放射痛 1 年，加重 5 天現(xiàn)病史患者 1 年前無明顯原因下出現(xiàn)腰痛伴左下肢放射性疼痛，疼痛從腰部放散至左大、小腿 后外側(cè)、踝部、及外側(cè)三個(gè)足趾。癥狀發(fā)展較快，患者數(shù)月內(nèi)即覺疼痛難忍，不能 工作，無痛行走不超過 100 米，直立不能超過 30 分鐘，并且逐漸覺左足趾麻木，上身漸向左歪斜，跛行。休息后可緩解，運(yùn)動(dòng)或勞累后可加重。在當(dāng)?shù)囟嗉裔t(yī)院行 保守治療一年，一般治療兩月后休息兩周，同時(shí)大量服用各種中藥，均僅能略緩解 癥狀。近5 天來突然自覺癥狀加重，身體左斜，左腰痛明顯，連家務(wù)活也不能完成?；颊邿o會(huì)陰部麻木、大小便失禁。現(xiàn)為求進(jìn)一步診治入我院?；颊?6 年前診斷高血 壓，現(xiàn)服用波依定 5mg，一天兩次，血壓控制 140/75mmHg。患者 3 年前診斷 2 型 糖尿病，現(xiàn)服用拜糖平50mg，一天三次，空腹血糖控制在 6～7Mmol/L，餐后 2 小 時(shí)控制在 9～10Mmol/L。患者自患病以來精神食欲尚可，兩便正常，睡眠差，體重 無明顯變化。既往史：糖尿病病史，無過敏史。個(gè)人史，否認(rèn)肝炎，結(jié)核病史，未 到過傳染病疫區(qū)。5-65.月經(jīng)及生育史：13----46 生有 2 子，體健。296.家族史： 家族中無特殊遺傳病史。7.查體：T：36.5 度，P：87 次/分，R：19 次/分，BP： 128/67 mmHg 一般情況可，發(fā)育正常，神清志明，查體合作。全身淺表淋巴結(jié)未捫 及腫大，全身皮膚鞏膜無黃染。頭顱五官無畸形，氣管居中，甲狀腺及扁桃體無腫 大，呼吸音清，肺部聽診未聞及干濕羅音。心界不大，心臟各瓣膜區(qū)未聞及病理性 雜音。腹部平軟，無包塊，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及。神經(jīng)反射正常，病理 征未引出。專科情況：脊柱四肢無畸形，腰椎前屈 40 度受限，側(cè)彎及旋轉(zhuǎn)后伸不 受限，四肢活動(dòng)不受限。左下肢直腿抬高試驗(yàn) 45 度加強(qiáng)試驗(yàn)（），屈頸試驗(yàn)，仰 臥挺腹試驗(yàn)（）字試驗(yàn)（-）（），4，右下肢正常。左小腿外側(cè)，足背皮膚感覺 減退。左下肢肌力 III 級(jí)，膝腱反射正常，跟腱反射減弱，左下肢小腿肌肉萎縮。L2-L5 椎體棘突及椎間隙有壓痛及叩擊痛，并向左下肢放射。右下肢基本正常。VAS 評(píng)分 5-8 分。8.輔助檢查：暫缺。9.綜上所述，目前考慮診斷：L2-L5 椎間盤突出 癥，目前處理：積極完善相關(guān)檢查，對(duì)癥，鎮(zhèn)痛，營養(yǎng)神經(jīng)，準(zhǔn)備擇期行神經(jīng)阻滯 等有創(chuàng)治療，密切觀察病情變化。

6.帶狀皰疹神經(jīng)痛主訴：左胸背部疼 痛 7 天，發(fā)現(xiàn)左胸背部皰疹 3 天現(xiàn)病史患者 7 天前“感冒”后出現(xiàn)左胸背部疼痛，為持續(xù)性針刺樣疼痛，陣發(fā)性加劇，伴局部皮膚燒灼感，全身倦怠，疼痛無向他處 放射，無胸悶心悸，無惡心嘔吐等，3 天前左胸背部出現(xiàn)成簇的紅色丘狀皰疹，漸 成帶狀蔓延，疼痛逐漸加劇，于外院就診，診斷為“帶狀皰疹”，予阿昔洛韋，激素 等治療后，疼痛無明顯緩解。為求進(jìn)一步診治，收入我院。患者發(fā)病以來，因疼痛 影響睡眠，常于夜間痛醒，食欲較差，大小便正常，體重?zé)o明顯減輕。3 既往史： 有“高血壓” 病史 20 余年 無“糖尿病”等病史，無藥物過敏史。否認(rèn)“乙型、肝 炎”“結(jié)核”等傳染病史，4 體檢：T：36.6℃，P：68 次/分，R：20 次/分，Bp：150/90mmHg 發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，神志清晰，查體合作。頭顱五官正常無畸形，雙側(cè)瞳孔等大 等圓，對(duì)光反射靈敏。周圍淺表淋巴結(jié)末捫及腫大。頸軟，氣管居中，甲狀腺無腫 大，頸靜脈怒張。左胸背部 T3-T5 神經(jīng)支配區(qū)可見簇狀紅色丘疹，呈帶狀分布 期 間偶見紅色的小水皰，皰色清亮，皰壁薄，大小不一，未超過中線。皮損區(qū)有痛覺 過敏，觸誘發(fā)痛（＋）。胸廓對(duì)稱無畸形，呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱，兩肺呼吸音清晰，末聞 及干濕性羅音。心律齊，各瓣膜聽診區(qū)末聞及病理性雜音，心界向左下擴(kuò)大。腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下末觸及。雙腎區(qū)無叩擊痛。移動(dòng)性濁音（—）。腸鳴音 正常。肛門及外生殖器末查。脊柱及四肢無畸形。各生理反射存在，病理反射末引 出。Vas 評(píng)分 7 分。5 輔助檢查：暫缺。予抗病毒，止痛，營養(yǎng)神經(jīng)，保護(hù)局部 綜上所述，診斷為“左胸背部帶狀皰疹神經(jīng)痛”皮膚，完善相關(guān)檢查，準(zhǔn)備行神經(jīng)阻 滯治療。治療：1 抗病毒藥物：阿昔洛韋 ：0.25 ivgtt q8h 萬乃洛韋 泛昔洛韋2 營 養(yǎng)神經(jīng)：維生素類：彌可保：1mg ivgtt qd3 鎮(zhèn)痛藥物：阿片類藥物：泰得洛 0.1tid，多瑞吉 2.5 mg 貼皮 q8h非甾體鎮(zhèn)痛藥4 抗抑郁藥物: 三環(huán)抗抑郁藥 阿米替林 25 mg qn5 抗癲癇藥物: 加巴噴叮 0.1 tid 卡馬西平6 局部超激光照射：7 硬膜外阻滯，局部神經(jīng)阻滯，交感神經(jīng)阻滯。8 抗炎藥物：類固醇激素9 輔助藥物：胃復(fù)安，麻 仁丸。10 治療患者其它的疾病：治療糖尿病，高血壓。

7.癌 痛主訴： 右肺癌術(shù)后 6 月右下胸上腹痛 1 月現(xiàn)病史患者于入院前 6 月體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)肺部包 塊確診為肺癌后行肺癌根治術(shù).手術(shù)后常規(guī)化療具體不詳.入院前 1 月患者無明顯誘 因出現(xiàn)右下胸上腹針刺樣痛持續(xù)存在輕重不等夜間尤甚.無明顯誘發(fā)緩解因素.疼痛 發(fā)作無胸悶氣緊.無咳嗽咳痰無惡心嘔吐等.現(xiàn)為進(jìn)一步求治遂入我科.患者發(fā)病以來 精神稍差食欲可二便正常夜間睡眠欠佳體重下降約 3 公斤.3 既往史:無特殊.4 查 體:一般情況稍差痛苦面容生命體征穩(wěn)定神清合作頭顱五官無畸形頸軟氣管居中甲 狀腺無腫大胸廓無畸形可見一長約 20cm 瘢痕右肺呼吸音略低心臟-腹部-脊柱四肢 無畸形生理反射存在病理征-.?？撇轶w:疼痛區(qū)右 T6-T10無感覺減退觸誘發(fā)痛陽性 痛覺過敏.VAS 評(píng)分 7-8 分.5 輔助檢查:暫缺。予對(duì)，止痛，營養(yǎng)神經(jīng)，保護(hù)局 部皮膚，完善相關(guān)檢查，準(zhǔn)綜上所述，診斷為“XXXXX” 癥備行神經(jīng)阻滯治療。診 斷:1 右肺癌術(shù)后 2 癌痛綜合癥

8.骨質(zhì)疏松癥主訴 腰背疼痛 XX 年月 周日，加重 XX 年月周日現(xiàn)病史 XX 年月周日前患者無明顯誘因出現(xiàn)腰背疼痛，疼痛為持續(xù)性鈍痛，時(shí)輕時(shí)重，以夜間為著，偶伴下肢肌肉抽搐，久坐久站可加重 疼痛，無尿頻、尿急，無會(huì)陰部麻木及大小便失禁，無下肢放射痛，無跛行，近XX 周日腰背部疼痛加重，院外行針灸、按摩、理療等治療效果不佳，為進(jìn)一步診治來 我院就診，收入我科。患者自患病以來精神略差，因疼痛影像睡眠，大便較干燥，體重?zé)o明顯變化。既往史、個(gè)人史、家族史無特殊查體：T：36.5 度，P：87 次/ 分，R：19 次/分，BP：128/67 mmHg 一般情況可，發(fā)育正常，神清志明，查體合 作。全身淺表淋巴結(jié)未捫及腫大，全身皮膚鞏膜無黃染。頭顱五官無畸形，氣管居 中，甲狀腺及扁桃體無腫大，呼吸音清，肺部聽診未聞及干濕羅音。心界不大，心 臟各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。腹部平軟，無包塊，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未 及。神經(jīng)反射正常，病理征未引出。專科情況：脊柱四肢無畸形，腰椎前屈 40 度 受限，側(cè)彎及旋轉(zhuǎn)后，屈頸試驗(yàn)（-）臥伸不受限，四肢活動(dòng)不受限。雙下肢直腿 抬高試驗(yàn)-加強(qiáng)試驗(yàn)（-），仰，4挺腹試驗(yàn)（-）字試驗(yàn)（-）。雙下肢肌力感覺 未見異常，膝腱反射正常，跟腱反射正常，L2-L5 椎體棘突及椎間隙有壓痛及叩擊 痛。VAS 評(píng)分 5-8 分。輔助檢查：雙能 X 線吸收法 XXXX，X-ray：腰椎退行性 改變，L3 椎體楔形改變。綜上所述，目前考慮診斷：骨質(zhì)疏松癥，目前處理：積 極完善相關(guān)檢查，對(duì)癥，鎮(zhèn)痛，營養(yǎng)神經(jīng)，抗骨質(zhì)疏松治療，準(zhǔn)備擇期行神經(jīng)阻滯 等有創(chuàng)治療，密切觀察病情變化。

主訴：反復(fù)頭暈 5 年，加劇 1 天。

現(xiàn)病史：緣于入院前 5 年，無明顯誘因出現(xiàn)反復(fù)頭暈，常于午后出現(xiàn)，無耳鳴、視物旋轉(zhuǎn)、惡心、嘔吐，無言語含糊、神志不清、肢體無力，就診外院，非同日多次查血壓超過 140/90mmHg，最高達(dá) 160/105mmHg，診斷為“高血壓病”，予口服降壓藥物（具體不詳）及丹參片等藥物，血壓 控制于 130-150/80-90mmHg，頭暈反復(fù)發(fā)作。1 天前，頭暈加劇，伴惡心，無嘔吐、眼花，無耳鳴、視物旋轉(zhuǎn)，無抽搐、大小便失禁，于我院門診就診，予改善循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)治療，仍頭暈，遂擬 “高血壓病 2 級(jí)、糖尿??？”收住我科。發(fā)病以來，精神尚可，食欲、睡眠正常，大小便正常，體重?zé)o明顯變化。

既往史:近半年有多食、易饑，雙下肢麻木病史，未診治。否認(rèn)“冠心病”病史。否認(rèn)“肝 炎、腸傷寒、肺結(jié)核”等傳染病史，否認(rèn)重大外傷史，否認(rèn)有藥物、食物過敏史，否認(rèn)有輸血史，預(yù)防接種不詳。

個(gè)人史: 出生并居住于原籍，生活居住條件一般，否認(rèn)疫水、疫區(qū)接觸史，否認(rèn)毒物及放射 性物質(zhì)接觸史，無不良生活嗜好。

月經(jīng)史：16----54，無痛經(jīng)、陰道異常出血。

婚育史:已婚，育有 4 個(gè)子女，配偶已故，子女均體健。

家族史:父親、母親均已故，死因不詳，否認(rèn)家族中有類似病史者，否認(rèn)家族中有“傷寒、結(jié)核病”傳染病史者。

T：36.3℃ 格 檢 查 R：21 次/分 BP: 155/90mmHg P：84 次/分 神志清楚，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，對(duì)答切題，查體配合，車送入院；全身皮膚粘膜未見黃染，未 見皮下出血點(diǎn)、皮疹，未見淤斑，未見肝掌及蛛蛛痣；耳前、耳后、枕后、頸前、頸后、頜下、頦下、鎖骨上、腋下、腹股溝等全身淺表淋巴結(jié)未觸及；頭顱外形正常，眼瞼無浮腫，鞏膜無黃 染，結(jié)膜無充血，雙側(cè)瞳孔等圓等大，D=3mm，對(duì)光反射靈敏；耳廓無畸形，外耳道無異常分泌物，乳突無壓痛；鼻外觀無畸形，無鼻塞、鼻翼扇動(dòng)，鼻旁竇無壓痛，口唇無紫紺，牙齦無紅腫、壓 痛，咽無充血，扁桃體無腫大、膿點(diǎn)；雙腮腺區(qū)無腫大，頸軟，頸靜脈無怒張，肝頸靜脈回流征 陰性，氣管居中，甲狀腺無腫大，未聞及血管雜音；胸廓外形正常，無桶狀胸，雙側(cè)乳房正常對(duì) 稱，未觸及包塊，無壓痛；雙肺呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱，雙肺觸診語顫正常，無胸膜摩擦感，雙肺叩診呈 正常清音，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音，未聞及胸膜摩擦音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)正 常，位于左鎖骨中線第 5 肋間內(nèi) 0.5cm，未觸及震顫及抬舉樣搏動(dòng)，心濁音界正常，心率 84 次/ 分，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音；脈率 84 次/分，節(jié)律齊，無脈搏短礎(chǔ)、奇脈、交替脈、水沖脈，雙側(cè)足背動(dòng)脈及橈動(dòng)脈搏動(dòng)良好對(duì)稱；腹平坦，未見胃腸型及蠕動(dòng)波，無腹壁靜脈曲張，腹肌軟，無壓痛、反跳痛，未觸及包塊，肝脾肋下未觸及，肝上界位于右鎖骨中線上第五肋間，肝腎區(qū)無叩擊痛，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音 3 次/分；肛門及外生殖器無異常；脊柱無畸形，四肢 關(guān)節(jié)無紅腫、畸形，活動(dòng)自如，雙下肢無浮腫；四肢肌力、肌張力正常，雙側(cè)肱二頭肌、肱三頭 肌反射、膝腱反射正常，雙巴氏征、克氏征、布氏征陰性。輔 暫缺。初步診斷：高血壓病 2 級(jí) 糖尿??？ 記錄者： 助 檢 查**** 晉 安 區(qū) 醫(yī) 院 病 歷 記 錄 單 姓名 *** 科別 內(nèi)科 床號(hào) 13 住院號(hào) 30453 病 2006.03.20 16：00 程 記 錄 患者，***，男，57 歲，以“腹脹 3 個(gè)月，加劇伴氣促、浮腫、消瘦 1 個(gè)月。”為主訴入院。入院前 3 個(gè)月，無明顯誘因出現(xiàn)腹脹，無眼黃、尿黃，無畏冷、發(fā)熱，無食欲不振、惡心、嘔吐、及黑便，無尿少、浮腫及氣促。當(dāng)時(shí)未引起重視，故未就診及治療。此后腹脹逐漸加劇，1 個(gè)月前 出現(xiàn)氣促，下肢浮腫，進(jìn)行性消瘦，體重下降 5 斤左右，無畏冷、發(fā)熱，無食欲不振、惡心，嘔 吐、腹瀉及便秘、黑便，無咳嗽、咳痰；無腰痛、尿頻、尿急、尿痛，無眼黃、尿黃；無牙齦出 血、皮膚、黏膜出血及暈厥、昏迷。多次就診于我院門診，服用“雙克、安體舒通”等藥物，癥 狀無改善，今再次就診我院，門診查生化示： HBsAg(+),ALB:25g/L,TB： 47.7mol/L，DB： 15.1mol/L，K:3.45mol/L,肝功、血糖及心肌酶正常。為進(jìn)一步治療，擬“腹脹待查：乙型肝炎，肝硬化？肝 Ca?”收入院。否認(rèn)“高血壓、糖尿病、心臟病”及“肝炎、結(jié)核”等病史。入院查體：T:36.5℃ P:86 次/分 R:20 次/分 Bp:120/70mmHg，神志清楚，消瘦外貌，面色稍黃，全身皮膚粘膜未見出血點(diǎn)、淤斑，未見肝掌及蛛蛛痣。全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，鞏膜無明顯黃染，眼瞼無浮腫，雙側(cè)瞳 孔等大等圓,直徑約 3mm,對(duì)光反射靈敏, 口唇無紫紺,伸舌居中,頸軟，頸靜脈無怒張,肝頸靜脈回 流征陰性,雙肺呼吸音清，未聞及干濕性羅音。HR:86 次/分，律齊，無雜音。腹膨隆，腹肌軟，無 壓痛、反跳痛，肝、膽、脾及包塊未觸及，墨斐氏征陰性。無移動(dòng)性濁音陽性，肝上界位于右鎖 骨中線上第五肋間,肝腎區(qū)無叩擊痛, 腸鳴音 3 次/分。無氣過水聲及振水音。雙下肢重度浮腫。四肢肌力、肌張力正常。雙側(cè)肱二頭肌,肱三頭肌反射,腱反射正常,雙巴氏征,克氏征,布氏征陰性。初步診斷：腹脹待查：乙型肝炎，肝硬化？肝 Ca?。擬診討論：患者，男，57 歲，腹脹 3 個(gè)月，加劇伴氣促、浮腫、消瘦 1 個(gè)月，查生化示： HBsAg(+),ALB:25g/L,TB： 47.7mol/L，DB： 15.1mol/L，故考慮乙型肝炎，肝硬化致腹脹可能?；颊吣挲g較大，故應(yīng)注意排除肝 Ca 可能。待肝膽 CT 檢查 后以明確。診療計(jì)劃：1.完善各項(xiàng)相關(guān)檢查；2.予以肝氨護(hù)肝、丹參酮改善循環(huán)、補(bǔ)充白蛋白，利 尿等處理。二線林民忠主治醫(yī)生看過病人后，指導(dǎo)上述治療。*** 晉 安 區(qū) 醫(yī) 院 出 院 記 錄 姓名 住院 手術(shù) ** 性別 男 年齡 45 歲 出院 病區(qū)病床 4-48 2005 年 12 月 18 日 / 住院號(hào) 30444 住院 X 片號(hào) 14 天 / 2005 年 12 月 04 日 / 年 / 月 / 日 病理號(hào) 入院診斷：1.腦動(dòng)脈椎基動(dòng)脈供血不足 2.高脂血癥 3.空腹血糖受損? 出院診斷：1.腦動(dòng)脈椎基動(dòng)脈供血不足 2.高甘油三酯血癥 3.空腹血糖受損 4.Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯 5.上呼吸道感染 住院經(jīng)過（主要病史、體征、重要檢查及檢查號(hào)、病情、治療、轉(zhuǎn)歸）患者**，男，45 歲，以“反復(fù)頭暈半年，加劇一周?！睘橹髟V入院，緣于入院前半年，無明顯誘 因出現(xiàn)頭暈，呈持續(xù)性，休息可改善，反復(fù)發(fā)作，無視物旋轉(zhuǎn)、頭痛，無惡心、嘔吐，無耳鳴、言語含糊，曾就診我院門診，TCD 示： 查 腦動(dòng)脈、椎基底動(dòng)脈供血不足。血甘油三酯： 5.16mmol/L，診斷為“腦動(dòng)脈椎基動(dòng)脈供血不足、高脂血癥”，予“尼莫地平、敏使朗、力平脂”治療，癥狀 改善。一周前頭暈加劇，伴咳嗽、咳少量白痰，自服抗頭暈藥，癥狀無改善，遂求診我院，擬“腦 動(dòng)脈椎基動(dòng)脈供血不足、高脂血癥”收住院。既往史：無特殊。PE：T：36.0℃ P：68 次/分 R： 18 次/分 BP：115/75mmHg，神志清楚，全身皮膚粘膜色澤正常，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約 3mm，對(duì)光反射靈敏；頸軟，雙肺呼吸音呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心率 68 次/分，心律齊，各瓣 膜聽診區(qū)未聞及雜音；腹平坦，腹肌軟，無壓痛、反跳痛，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音 3 次/分； 雙下肢無浮腫；四肢肌力、肌張力正常，雙膝腱反射正常，指鼻試驗(yàn)陰性，雙巴氏征陰性。入院 輔檢: TCD 示：腦動(dòng)脈、椎基底動(dòng)脈供血不足，血甘油三酯：2.98mmol/L，心電圖：Ⅰ度房室傳 導(dǎo)阻滯，血常規(guī):WBC：8.6×109/L Gran％:72.7％ Hb:161g/L，肝功、腎功、心肌酶正常，診斷明 確，予改善循環(huán)、降脂、抗感染等治療，頭暈好轉(zhuǎn)，無咳嗽、咳痰，一般情況好，可予辦理出院。出院醫(yī)囑：1.門診隨診。2.帶藥：伯基 0.1 QD ×7 力平脂 0.2 QD ×7 胰激肽原酶 2# Tid ×7 注：出院醫(yī)囑接住院經(jīng)過下行書寫。

第二篇：病歷書寫

病歷書寫規(guī)范要求

一、病歷書寫一般要求：

1、病歷記錄一律用鋼筆(藍(lán)或黑)書寫，字跡清楚、用字規(guī)范、詞句通順、標(biāo)點(diǎn)正確、書面整潔。如有藥物過敏，須用紅筆標(biāo)明。病歷不得涂改、補(bǔ)填、剪貼、醫(yī)生應(yīng)簽全名。

2、各種癥狀、體征均須應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語，不得使用俗語。

3、病歷一律用中文書寫，疾病名稱或個(gè)別名詞尚無恰當(dāng)譯名者，可寫外文原名。藥物名稱應(yīng)用中文；診斷應(yīng)按照疾病名稱填寫。

4、簡化字應(yīng)按國務(wù)院公布的“簡化字總表”的規(guī)定書寫。

5、度量衡單位均用法定計(jì)量單位，書寫時(shí)一律采用國際符號(hào)。

6、日期和時(shí)間寫作舉例1989．7．30．4或5pm。

7、病歷的每頁均應(yīng)填寫病人姓名、住院號(hào)和頁碼。各種檢查單、記錄單均應(yīng)清楚填寫姓名、性別、病歷號(hào)及日期。

8、癌癥、精神病等特殊疾病的病歷診斷必須有上級(jí)醫(yī)院的病理報(bào)告、診斷證明及相關(guān)資料。

二、門診病歷書寫要求：

1、要簡明扼要，患者的姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住址，主訴、現(xiàn)病史、既往史、各種陽性和陰性體征、診斷或印象及治療處理意見等，均記載于病歷上，由醫(yī)師簽全名。

2、初診必須系統(tǒng)檢查體格，時(shí)隔三個(gè)月以上復(fù)診，應(yīng)作全面體檢，病情如有變化隨時(shí)進(jìn)行全面檢查并記錄。

3、重要檢查化驗(yàn)結(jié)果應(yīng)記入病歷。

4、每次診療完畢作出印象診斷，如與過去診斷相同亦應(yīng)寫“同

前”。兩次不能確診應(yīng)提請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診，詳細(xì)記載會(huì)診內(nèi)容及今后診斷計(jì)劃，以便復(fù)診時(shí)參考。

5、病歷副頁及各種化驗(yàn)單、檢查單上的姓名、年齡、性別、日期及診斷用藥，要逐項(xiàng)填寫。年齡要寫實(shí)足年齡，不準(zhǔn)寫“成”字。

6、根據(jù)病情給病人開診斷證明書，要記載主要內(nèi)容，醫(yī)師簽全名，未經(jīng)診治患者，醫(yī)師不得開診斷書。

7、患者需住院時(shí)，由醫(yī)師在病歷上寫明住院原因和初步診斷，記錄力求詳盡。

8、門診醫(yī)師對(duì)轉(zhuǎn)院患者應(yīng)負(fù)責(zé)填寫轉(zhuǎn)院病歷摘要。

三、急診病歷書寫要求：

原則上與門診病歷相同，但應(yīng)突出以下幾點(diǎn)：

1、應(yīng)記錄就診時(shí)間和每項(xiàng)診療處理時(shí)間，記錄時(shí)詳至?xí)r、分。

2、必須記錄體溫、脈搏、呼吸和血壓等有關(guān)生命指征。

3、危重疑難的病歷應(yīng)體現(xiàn)首診負(fù)責(zé)制，應(yīng)記錄專業(yè)醫(yī)師的會(huì)診等內(nèi)容。

4、對(duì)需要即刻搶救的患者，應(yīng)先搶救后補(bǔ)寫病歷，或邊搶救邊觀察記錄，以不延誤搶救為前提。

四、住院病歷書寫要求：

1、住院病歷由住院醫(yī)師或試用期醫(yī)師書寫，在主治醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行。

2、對(duì)新入院患者必須書寫住院病歷，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位、住址、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個(gè)人生活史、月經(jīng)史、婚育史、體格檢查、化驗(yàn)檢查、特殊檢查、病歷小結(jié)、鑒別診斷、診斷及治療等，醫(yī)師簽全名。

3、住院病歷應(yīng)盡可能于次晨查房前完成，最遲須在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成。急癥、危重患者可先書寫詳細(xì)的病程記錄，待病情允許時(shí)再完成住院病歷。

4、住院病歷必須由主治醫(yī)師及時(shí)審閱，做必要的修改和補(bǔ)充。修改住院病歷應(yīng)用紅墨水。修改后，修改者用紅墨水簽名。被修改六處以上者應(yīng)重新抄寫。

五、入院記錄書寫要求：

1、入院記錄是住院病歷的縮影。要求原則上與住院病歷相同，能反映疾病的全貌，但內(nèi)容要重點(diǎn)突出，簡明扼要。

2、入院記錄由住院醫(yī)師書寫，應(yīng)在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成。

3、對(duì)既往史及系統(tǒng)回顧、個(gè)人史、婚姻史、月經(jīng)、生育史、家族吏及體格檢查中與本病無關(guān)的資料可適當(dāng)簡化，但與診斷及鑒別診斷有關(guān)的陽性及陰性資料必須具備。

六、再次入院病歷和再次入院記錄的書寫要求：

1、因舊病復(fù)發(fā)而再次住院的患者，書寫再次入院病歷和記錄。因新發(fā)疾病而再次住院，不能寫再次入院病歷和記錄，應(yīng)按住院病歷和入院己錄的要求及格式書寫，可將過去的住院診斷列入既往史中。

2、書寫再次入院記錄時(shí)，應(yīng)將過去病歷摘要以及上次出院后至本次入院前的病情與治療經(jīng)過，詳細(xì)記錄于病歷中。對(duì)既往史、家族史等可從略，但如有新情況，應(yīng)加以補(bǔ)充。

3、患者再次入院后，醫(yī)師應(yīng)將上次入院記錄調(diào)出，并置于再次入院記錄之后。

4、再次入院病歷和記錄的書寫內(nèi)容及格式同住院病歷和記錄。

七、病歷中其他記錄的書寫要求：

1、病程記錄：首次病程記錄應(yīng)包括癥狀、體征，診斷和診斷依據(jù)，初步診療計(jì)劃，重?；颊哂^察病情變化的注意事項(xiàng)。

病程記錄應(yīng)包括病情變化(癥狀、體征)、上級(jí)醫(yī)師對(duì)病情的分析及診療意見、醫(yī)技科室檢查結(jié)果、特殊治療的效果及反應(yīng)、重要醫(yī)囑的更改及理由、會(huì)診意見及對(duì)原診斷的修改和新診斷確立的依據(jù)。病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師記錄，一般病人每1-2天記錄一次，慢性患者可3天記錄一次，重危患者或病情突然惡化者應(yīng)隨時(shí)記錄。

2、交班醫(yī)師均需作出交班小結(jié)，接班醫(yī)師寫出接班記錄。階段小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)記錄在病程記錄內(nèi)。

3、決定轉(zhuǎn)院的患者，住院醫(yī)師必須書寫較為詳細(xì)的轉(zhuǎn)院記錄，由組長審查簽字。

4、出院記錄和死亡記錄應(yīng)在當(dāng)日完成，出院記錄內(nèi)容包括病歷摘要及各項(xiàng)檢查要點(diǎn)、住院期間的病情變化及治療經(jīng)過、效果，出院時(shí)情況、出院后處理方案和隨診計(jì)劃，由經(jīng)治醫(yī)生書寫，并同時(shí)抄寫于門診病歷中，以便門診復(fù)查參考。死亡記錄的內(nèi)容除病歷摘要、治療經(jīng)過外，應(yīng)記載搶救措施、死亡時(shí)間及原因，經(jīng)治醫(yī)師書寫，組長審查簽字。

八、患者轉(zhuǎn)院、出院、死亡，值班護(hù)士按規(guī)定排列順序整理病歷，在病房存檔。

住院期間病案排列：出院后病案排列：

體溫記錄單(逆序)住院病案首頁(封面)

醫(yī)囑單(逆序)出院記錄單(順序)

住院病歷(順序)入院記錄(順序)

入院記錄(順序)住院病歷(順序)

病程記錄(順序)病程記錄(順序)會(huì)診記錄(逆序)會(huì)診記錄(順序)特殊治療單(逆序)特殊治療單

化驗(yàn)粘貼單化驗(yàn)粘貼單(逆序)X線檢查記錄

特殊檢查單X

出院記錄單

住院病案首頁(封面)

門診病歷

護(hù)理病歷(順序)護(hù)理病歷(順序)線檢查記錄 特殊檢查單(順序)醫(yī)囑單(順序)體溫單(順序)門診病歷

第三篇：病歷書寫格式

病歷書寫格式

入院記錄；姓名:出生地:；性別:常住地址:；年齡:單位:；民族:入院時(shí)間:年月日時(shí)；婚況:病史采集時(shí)間:年月日時(shí)；職業(yè):病史陳述者:；發(fā)病節(jié)氣可靠程度：主訴:有一個(gè)以上的主要癥狀應(yīng)按；1.起病情況:包括起病時(shí)的環(huán)境及具體時(shí)間,發(fā)病急；2.主要癥狀:包括主要癥狀的部位,性質(zhì),持續(xù)時(shí)間；3.病情的發(fā)展與演變:包括起病后病情呈持續(xù)性還是；4.伴隨癥狀:包括伴隨癥狀

入 院 記 錄

姓名: 出生地: 性別: 常住地址: 年齡: 單位: 民族: 入院時(shí)間: 年 月 日 時(shí)

婚況: 病史采集時(shí)間: 年 月 日 時(shí)

職業(yè): 病史陳述者: 發(fā)病節(jié)氣 可靠程度： 主訴:有一個(gè)以上的主要癥狀應(yīng)按出現(xiàn)的先后列出.現(xiàn)病史:根據(jù)主訴分析,疾病發(fā)生,發(fā)展及診療過程,自此次患病出現(xiàn)第一個(gè)癥狀開始至就診為止一段時(shí)間,按時(shí)間先后記錄.1.起病情況:包括起病時(shí)的環(huán)境及具體時(shí)間,發(fā)病急緩,原因或誘因,如無明確誘因時(shí),應(yīng)當(dāng)描述患者發(fā)病時(shí)的狀態(tài),如看武打片時(shí),特別應(yīng)注意病人的心理狀況和病前精神因素.2.主要癥狀:包括主要癥狀的部位,性質(zhì),持續(xù)時(shí)間及程度.3.病情的發(fā)展與演變:包括起病后病情呈持續(xù)性還是間歇性發(fā)作,是進(jìn)行性加重還是逐漸好轉(zhuǎn)或緩解,以及加重的因素.4.伴隨癥狀:包括伴隨癥狀出現(xiàn)的時(shí)間,特點(diǎn)及演變過程.5.診療過程:包括發(fā)病后治療的主要經(jīng)過,做過何種檢查,檢查結(jié)果,癥狀名稱,手術(shù)方式;用藥的名稱,劑量,用法,時(shí)間及藥效反應(yīng):經(jīng)治醫(yī)療機(jī)構(gòu),科室名稱等.6.一般情況:發(fā)病后的精神與體力狀態(tài),體重,飲食,大小便等變化,對(duì)有鑒別診斷意義的陰性表現(xiàn)也應(yīng)列出.既史往:對(duì)病人過去的健康狀態(tài)及首患疾病,尤其是與本次疾病診療有密切關(guān)系的病史應(yīng)詳細(xì)詢問,并按時(shí)間的先后順序記錄.感染性疾病史:有無肝炎,結(jié)核,傷寒,麻疹,猩紅熱等傳染性疾病及接觸史.營養(yǎng)及新陳代謝疾病:體重變化情況,有無營養(yǎng)障礙,多飲,多食,多汗,有無消瘦史.有無血脂異常情況.內(nèi)分泌系統(tǒng):有無發(fā)育畸形,性功能改變.第二性征變化及性格改變.有無閉經(jīng)泌乳,肥胖等病史.循環(huán)系統(tǒng):有無心慌,胸悶,心前區(qū)壓痛,頭暈及暈厥病史,有無高血壓史.呼吸系統(tǒng):有無慢性咳嗽,喘息,咳痰,咯血,胸痛,發(fā)熱,盜汗史.消化系統(tǒng):有無食欲不振,反酸,噯氣,吞咽困難,嘔吐,腹痛,腹脹, 腹瀉及黑便史.泌尿系統(tǒng):有無尿急,尿頻,尿痛,血尿,夜尿增多及顏面浮腫史.血液系統(tǒng):有無蒼白,乏力,皮下瘀血及出血點(diǎn),鼻衄史.免疫系統(tǒng):季節(jié)性喘促,過敏史,是否經(jīng)常出現(xiàn)過敏性皮疹,蕁麻疹史.骨骼及肌肉系統(tǒng):有無關(guān)節(jié)及肌肉的紅,腫,熱,痛和活動(dòng)障礙史.神經(jīng)系統(tǒng):有無意識(shí)障礙,肢體痙攣,感覺異常及運(yùn)動(dòng)異常史.是否經(jīng)常出現(xiàn)失眠,緊張,多慮,不悅,恐懼,壓抑.有無手術(shù)及外傷史,有無食物及藥物過敏史.應(yīng)當(dāng)記錄引起過敏的藥物名稱,用法,過敏的表現(xiàn)形式,治療方式等.輸血史:記錄輸血原因,量,次數(shù)等.預(yù)防接種史.個(gè)人史:(1)患者的出生地及經(jīng)歷地區(qū),特別要注意自然疫源地及地方病流行區(qū).(2)居住環(huán)境和條件.(3)生活及飲食習(xí)慣,煙酒嗜好程度,性格特點(diǎn).(4)過去及目前的職業(yè)及其工作情況,粉塵,毒物,放射性物質(zhì),傳染病接觸史等.(5)其他重要個(gè)人史.婚育史:記錄結(jié)婚年齡,配偶的健康狀況,如已死亡應(yīng)述明死亡原因及時(shí)間.女性患者要記錄經(jīng)帶胎產(chǎn)情況.月經(jīng)史記錄格式為: 月經(jīng)生育史:初潮年齡 末次月經(jīng)時(shí)間(或絕經(jīng)年齡).月經(jīng)周期(天)3～6天、間隔天數(shù)28～30天

生育史:應(yīng)包括妊娠次數(shù),生產(chǎn)次數(shù)及生產(chǎn)情況(包括流產(chǎn),引產(chǎn)),避孕藥的使用情況及絕育手術(shù)等.家族史:記錄直系親屬和與本人生活密切相關(guān)的親屬健康狀況.病故者應(yīng)寫明死亡年齡及死亡原因.家族中有無類似患者,注意家族中有無腫瘤,高血壓病,心臟病,糖尿病,精神障礙及遺傳性疾病等病史應(yīng)詳細(xì)詢問記錄.不允許只寫“無特殊記載”.體 格 檢 查

T: ℃, P: 次/分, R: 次/分, BP: / mmHg,H: cm,W: kg.一般情況:發(fā)育(正常,不正常)與體型(勻稱型,矮胖型,瘦長型),營養(yǎng)狀態(tài)(良好,中等,不良),意識(shí)狀態(tài)(清醒,模糊,譫妄,嗜睡,昏睡,昏迷),面容與表情(急性,慢性,貧血,肝病,腎病,甲亢,病危,滿月等),望神,望色,體位(自動(dòng),被動(dòng),強(qiáng)迫,輾轉(zhuǎn)),步態(tài)(走路時(shí)的頻率,節(jié)律,方式和姿態(tài)).望形,望態(tài),面容與表情,神志,能否配合查體.小兒指紋.聽聲音,聞氣味.皮膚黏膜:彈性,顏色(潮紅,蒼白,發(fā)紺,黃疸,色素沉著,色素脫失);濕度與出汗;皮疹(斑疹,玫瑰疹,丘疹,斑丘疹,蕁麻疹);皮下出血(瘀點(diǎn),紫癜,瘀斑,血腫),蜘蛛痣;皮下結(jié)節(jié)(大小,硬度,部位,活動(dòng)度,有無壓痛),皮下氣腫,潰瘍及瘢痕,并明確記述其部位,大小及形態(tài);毛發(fā).淋巴結(jié):全身或局部淺表淋巴結(jié)(耳前,耳后,乳突區(qū),枕骨下,頜下,頦下,頸后三角,頸前三角,鎖骨上窩,腋窩,滑車上,腹股溝部及腘窩)數(shù)目,大小,質(zhì)地,移動(dòng)度,表面是否光滑,有無紅腫,壓痛和波動(dòng),是否有瘢痕,潰瘍和瘺管等.頭顱五官:頭發(fā)(顏色,色澤,疏密度,有無脫發(fā),脫發(fā)的類型),頭顱大小,形態(tài),壓痛,腫塊.眼:眉毛,睫毛,眼瞼(水腫,運(yùn)動(dòng),下垂,閉合不全,瞼內(nèi)翻),眼球

(凸出,凹陷,運(yùn)動(dòng),震顫,斜視),結(jié)膜(充血,水腫,蒼白,出血,濾泡),鞏膜,黃疸,角膜(混濁,瘢痕,反射),瞳孔(大小,形態(tài),對(duì)稱,對(duì)光及調(diào)節(jié)反應(yīng)),眼球(外型和運(yùn)動(dòng)).耳:耳郭,中耳,聽力,分泌物,乳突壓痛.鼻:外形,鼻翼扇動(dòng),畸形,阻塞,鼻竇壓痛,分泌物,出血.口腔:口唇(顏色,皰疹,皸裂,潰瘍),氣味,牙,牙齦,舌體,舌質(zhì), 舌苔,口腔黏膜,扁桃體(大小,充血,分泌物,假膜),咽(色澤,分泌物,反射),喉(發(fā)音).頸部:對(duì)稱,強(qiáng)直,頸靜脈怒張,頸動(dòng)脈異常搏動(dòng),氣管位置,甲狀腺(大小,是否對(duì)稱,硬度,有無壓痛,是否光滑,有無結(jié)節(jié),震顫和血管雜音).胸部:胸廓(對(duì)稱,畸形,局部隆起,彈性,壓痛),呼吸(頻率,節(jié)律, 深度),胸壁(靜脈,皮下氣腫,壓痛,肋間隙回縮或膨隆),乳房(大小,對(duì)稱,外表,乳頭狀態(tài),有無溢液,腫塊的部位,大小,外形,硬度,壓痛及活動(dòng)等).肺部:望:呼吸類型,呼吸頻率,深度及節(jié)律,運(yùn)動(dòng)(兩側(cè)對(duì)比),肋間隙增寬或變窄.觸:語顫,胸膜摩擦感,皮下捻發(fā)感.叩:叩診音(清音,濁音,實(shí)音,鼓音,過清音,空甕音,破壺音, 濁鼓音),肺上界,肺下界移動(dòng)度.聽:呼吸音(性質(zhì),強(qiáng)弱,異常呼吸音),病理性肺泡呼吸音,病理

性支氣管呼吸音,病理性支氣管肺泡呼吸音,干啰音(鼾音,哨笛音),濕啰音,聽覺語音,胸膜摩擦音,語音傳導(dǎo).心臟:望:心前區(qū)隆起,心尖搏動(dòng)或心臟搏動(dòng)位置,范圍及強(qiáng)度,負(fù)性心尖搏動(dòng).觸:心尖搏動(dòng)的性質(zhì)及位置,范圍,節(jié)律,頻率及強(qiáng)度,震顫(部位, 期間,如舒張期,收縮期),心包摩擦感.叩:心臟左右濁音界,并注明鎖骨中線至正中線的距離.右(cm)肋間 左(cm)2-3 Ⅱ 2-3 2-3 Ⅲ 3.5-4.5 3-4 Ⅳ 5-6 Ⅴ 7-9 MCL=8-10(cm)（鎖骨中線居正中線）

聽:心率(快,緩),心律(不齊,絕對(duì)不齊,早搏),心音(強(qiáng)度,第三心音,第四心音,心音分裂,額外心音,開瓣音),心包摩擦音,人工瓣替換術(shù)后異常音等,雜音(舒張期,收縮期),雜音應(yīng)記錄出現(xiàn)的時(shí)期,最響部位,性質(zhì),傳導(dǎo)方向,強(qiáng)度和雜音與呼吸體位的關(guān)系等.血管:望:手背淺靜脈充盈情況,肝-頸靜脈反流征,毛細(xì)血管搏動(dòng)征.觸:脈象,橈動(dòng)脈的頻率,節(jié)律(規(guī)則,不規(guī)則,脈搏短促),有無奇脈,左右橈動(dòng)脈搏動(dòng)的比較,動(dòng)脈壁的性質(zhì),緊張度,硬度.聽:槍擊音與杜氏雙重雜音,血管雜音.周圍血管征.腹部:望:外形(腹平,膨隆,凹陷,瘢痕),呼吸運(yùn)動(dòng),腹壁靜脈(怒張,曲張),腹壁皮膚(皮疹,腹紋),臍的狀態(tài),疝,蠕動(dòng)波,上腹部搏動(dòng).觸:腹壁緊張度,喜按,拒按,壓痛,反跳痛,液波震顫,腹部腫塊(部位,大小,表面形態(tài),邊緣,硬度,壓痛,移動(dòng)度).肝臟:大小(測定右鎖骨中線上肋前緣至肝下緣的距離或前正中

線上劍突至肝下緣的距離),質(zhì)地(質(zhì)軟,質(zhì)韌,質(zhì)硬),表面形態(tài)及邊緣,壓痛,搏動(dòng),肝區(qū)摩擦感.膽囊:大小,形態(tài),壓痛,墨菲征(Murphy sign),庫瓦西耶征(Courvoisier sign).脾臟:大小(以左肋緣下多少厘米(cm)表示,巨脾可以畫圖表示),質(zhì)地,表面形態(tài),有無壓痛及摩擦感.腎臟:大小,形狀,質(zhì)地,表面狀態(tài),敏感性和移動(dòng)度.輸尿管:壓痛點(diǎn)(季肋點(diǎn),上輸尿管,中輸尿管,肋脊點(diǎn),肋腰

點(diǎn));膀胱,胰臟觸診;麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛;腹部包塊(部位,大小,形態(tài),質(zhì)地,壓痛,搏動(dòng),移動(dòng)度及與鄰近器官的關(guān)系).叩:肝濁音界(上,下界),肝區(qū)叩擊痛,胃泡鼓音區(qū),脾臟叩擊痛, 腎臟叩擊痛,膀胱叩診,移動(dòng)性濁音,高度鼓音,Traubcs鼓音區(qū).聽:腸鳴音（4-5次/分鐘）(正常,增強(qiáng),減弱或消失),振水音,血管雜音,摩擦音,搔彈音.脊柱:側(cè)凸,后凸,活動(dòng)度,運(yùn)動(dòng)等,壓痛與叩擊痛.四肢與關(guān)節(jié):關(guān)節(jié)變形(梭形關(guān)節(jié),爪形手,膝內(nèi)翻,膝外翻),形態(tài)異常[杵狀指(趾),匙狀甲],靜脈曲張,骨折,關(guān)節(jié)(紅腫,疼痛,壓痛,積液,脫臼,活動(dòng)受限,畸形,強(qiáng)直),水腫,肌肉萎縮,肢體癱瘓或肌力與肌張力.指(趾)甲(榮枯,色澤,形狀)等.外生殖器,肛門和直腸:直腸,痔,肛裂,肛瘺,直腸指檢,外生殖器(根據(jù)病情需要作相應(yīng)的檢查).神經(jīng)系統(tǒng):腦神經(jīng):嗅神經(jīng),視神經(jīng)(視野,眼底),動(dòng)眼神經(jīng),滑車神經(jīng)和展神經(jīng),三叉神經(jīng),面神經(jīng),位聽神經(jīng),舌咽神經(jīng)和迷走神經(jīng),副神經(jīng),舌下神經(jīng).感覺功能:淺感覺(痛覺,溫度覺,觸覺),深感覺(運(yùn)動(dòng)感覺,位置

感覺,振動(dòng)感覺),復(fù)合感覺(定位覺,立體覺,兩點(diǎn)鑒別覺,圖形覺).隨意運(yùn)動(dòng),被動(dòng)運(yùn)動(dòng),不隨意運(yùn)動(dòng).角膜反射,腹壁反射,提睪反射), ,肱三頭肌反射,橈骨骨膜反射,膝反射及踝反射), 巴彬斯基征(Babinski sign),奧本海姆征(Oppenheim sign),戈登征(Gordon sign), 查多克征(Chaddock sign),貢達(dá)征(Gonda sign),霍夫曼征(Hoffmann sign),肌陣攣(myoclonus,髕陣攣,踝陣攣)]。頸強(qiáng)直(cervical rigidity),凱爾尼格征(Kernig sign),布魯津斯基征(Beudzinski sign)],，眼心反射,臥立位試驗(yàn),皮膚劃痕試驗(yàn),豎毛反射,心率變異性)等.?？魄闆r:詳細(xì),全面描述專科疾病的陽性,陰性體征,標(biāo)志性體征不得漏項(xiàng),必要時(shí)以圖示說明.各關(guān)節(jié)特殊檢查

(1)脊柱檢查:頸椎及腰椎活動(dòng),抬物試驗(yàn),床邊試驗(yàn)(Gaenslen征),骨盆擠壓分離試驗(yàn),直腿抬高試驗(yàn),椎間孔擠壓試驗(yàn),臂從牽拉試驗(yàn),屈頸試驗(yàn)等.(2)髖關(guān)節(jié)檢查:Thomas征,“4”字試驗(yàn)(Feber征),站立提腿試驗(yàn)(Trendelenburg試驗(yàn)),Nelaton線等.(3)膝關(guān)節(jié)檢查:浮髕試驗(yàn),側(cè)方加壓應(yīng)力試驗(yàn),抽屜試驗(yàn),麥?zhǔn)?McMurray)征等.(4)肩關(guān)節(jié)檢查:Dugas征.(5)肘關(guān)節(jié)檢查:Mill征,肘后三角與Hueter線

輔助檢查: XXXX年XX月XX日 XXX醫(yī)院,血常規(guī)結(jié)果.年 月 日 醫(yī)院,尿常規(guī)結(jié)果.年 月 日 醫(yī)院,心電圖.年 月 日 醫(yī)院,X線結(jié)果.年 月 日 醫(yī)院,生化檢查結(jié)果.年 月 日 醫(yī)院,其他檢查結(jié)果

住院醫(yī)師：×××

另起一頁

首次病程記錄格式

1、(第一行)頂格書寫病歷的時(shí)間：年、月、日、時(shí)、分。居中書寫首次病程錄。

2、(第二行)空兩格書寫患者姓名、年齡、性別、民族、出生地、婚否和發(fā)病入院主訴與入

院時(shí)間、方式。

3、(第三行或第四行)頂格書寫病例特點(diǎn)(為與后面的診斷與診療計(jì)劃呼應(yīng)可標(biāo)寫數(shù)字，如

一、病例特點(diǎn))，后接病例特點(diǎn)各項(xiàng)內(nèi)容。病例特點(diǎn)具體內(nèi)容與格式為：

1）患者系(嬰幼兒、青年、中、老年)，男/女性，病程有多長時(shí)間(不需重寫主訴或現(xiàn)病史)。

2）主要臨床表現(xiàn)：主要癥狀、體征、和有臨床鑒別意義的陰性體征。3）既往病史、過敏史，外傷手術(shù)史、輸血史。

4）體格檢查：四測值(T、R、P、Bp)，神志、反應(yīng)、和陽性及有意義的陰性體征發(fā)生部位。

5）、輔助檢查資料結(jié)果：三大常規(guī)、血生化、心電圖、X照片、B超、CT、MIR、ERCP、MRCP等。

4.中醫(yī)辨病辨證分析：中醫(yī)辨病辨證依據(jù)書寫內(nèi)容:針對(duì)主病總結(jié)歸納四診資料,對(duì)病因,病機(jī),病位,病性,病勢(shì)演變進(jìn)行分析,得出辨證結(jié)論.5、初步診斷：

(1)中醫(yī)診斷:包括疾病診斷和證候診斷,中醫(yī)疾病診斷寫主要疾病診斷.當(dāng)有2種以上中醫(yī)疾病診斷時(shí),中醫(yī)證候診斷只寫中醫(yī)疾病第一診斷.(2)西醫(yī)診斷:此次住院治療的主要疾病診斷.如為“待查”,應(yīng)在待查下面,寫出臨床首先考慮的至少兩個(gè)診斷.書寫要求同入院記錄.6、西醫(yī)診斷依據(jù)及西醫(yī)鑒別診斷:指與本次主要疾病鑒別.鑒別內(nèi)容按病史,癥狀,體征,輔助檢查進(jìn)行.鑒別診斷的疾病至少3種.如果患者有多種疾病時(shí),只討論主要診斷及其并發(fā)癥,不要求對(duì)所有疾病進(jìn)行分析。

7.診療計(jì)劃:指主要的治療方案,以及為明確診斷需要做的各種檢查治療,依本次疾病的特點(diǎn)制定相應(yīng)的方案.要有針對(duì)性,要寫具體內(nèi)容,不得過于簡單.內(nèi)容如下:①擬查項(xiàng)目;②治療:列出西醫(yī)治療原則,藥物及有關(guān)內(nèi)容;中醫(yī)的治法,方藥;③對(duì)調(diào)攝,護(hù)理,生活起居中宜忌的具體要求.8.首次病程記錄必須有醫(yī)師簽名。

×年×月×日×?xí)r ×××主治醫(yī)師查房 患者入院第2天，一般情況（飲食夜眠情況，二便）昨夜有無特殊情況，如果沒就不寫然后寫當(dāng)天的查體情況，然后是到寫病歷前收到的檢查報(bào)告，寫全，逐一對(duì)異常做分析，沒意義的異常也要交代下為什么不處理，通常一句“無明顯臨床表現(xiàn)支持，暫無處理，下次復(fù)查”然后是XX主治醫(yī)師今日查房后分析病情回顧病史，XXXX可以把入院的診斷依據(jù)以及有用的檢查報(bào)告寫進(jìn)去。最后接治療意見，當(dāng)天做的醫(yī)囑改動(dòng)以及為什么（原因其實(shí)可以偷懶不寫或者模糊些，但不能不寫醫(yī)囑改動(dòng)）最后加句加強(qiáng)病情觀察，最后簽名。

日常病程記錄記錄的基本內(nèi)容：

1）神志、精神、情緒、飲食、睡眠、大小便等一般情況；

2）患者反映（主訴）；；3）主要癥狀和體征變化；；4）新出現(xiàn)的癥狀、體征和并發(fā)癥；；5）診療、操作情況；；6）重要輔助檢查結(jié)果與分析；；7）治療效果的觀察和分析；；8）重要醫(yī)囑更改及原因，尤其抗生素的應(yīng)用及變更理；9）臨時(shí)處理的依據(jù)、方法和效果；；10）嚴(yán)重的藥物不良反應(yīng)、處理措施及效果；；11）有關(guān)病史的補(bǔ)充資料；；12）修正診斷或補(bǔ)充診斷及其依據(jù)；；13

2）患者反映（主訴）；

3）主要癥狀和體征變化；

4）新出現(xiàn)的癥狀、體征和并發(fā)癥；

5）診療、操作情況；

6）重要輔助檢查結(jié)果與分析；

7）治療效果的觀察和分析；

8）重要醫(yī)囑更改及原因，尤其抗生素的應(yīng)用及變更理由； 9）臨時(shí)處理的依據(jù)、方法和效果；

10）嚴(yán)重的藥物不良反應(yīng)、處理措施及效果；

11）有關(guān)病史的補(bǔ)充資料；

12）修正診斷或補(bǔ)充診斷及其依據(jù)；

13）同病人及其家屬的告知情況及有關(guān)人員的反映和要求等。

++科主任查房

今日++主任醫(yī)師查房,聽取匯報(bào),詳細(xì)查體:患者一般情況,二便情況,查體情況,病情變化..........分析病情指出:........指示:...............遵醫(yī)囑執(zhí)行

中醫(yī)針灸科病歷書寫要求

一,?？茩z查

本專科檢查的重點(diǎn)是神經(jīng)系統(tǒng)、運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)等的檢查.四診中應(yīng)補(bǔ)充體表壓痛點(diǎn);辨證依據(jù)中應(yīng)有經(jīng)絡(luò)辨證內(nèi)容.二,治法

治則治法中要說明治療原則,處方選穴,穴方意義.針刺要詳細(xì)記錄補(bǔ)瀉方法,留針時(shí)間,療程間隔;刺血療法要有出血量的要求;灸法要說明艾灸種類,施灸時(shí)間,施灸壯數(shù);電針要說明選擇的波型,頻率,刺激強(qiáng)度;穴位注射要說明藥物劑量(可根據(jù)患者具體情況加以重點(diǎn)描寫。交班記錄(標(biāo)題,居中):(1)患者姓名,性別,年齡,主訴,入院日期,交班日期.(2)入院后扼要病情小結(jié),包括入院的病史,查體及輔助檢查有診療意義的結(jié)果.(3)入院診斷.(4)診療經(jīng)過.包括入院后診斷變更的理由,以及已經(jīng)完成和正在進(jìn)行的治療.(5)目前情況,存在問題及診治過程中的難點(diǎn).(6)目前診斷.(7)交班注意事項(xiàng).(8)醫(yī)師簽名.2.接班記錄:要求由接班醫(yī)師于接班后24小時(shí)內(nèi)完成,格式要求同交班記錄.重點(diǎn)描述接班后的四診和體檢所見,擬定進(jìn)一步的診療計(jì)劃和即刻的處理措施.接班記錄(標(biāo)題,居中):(1)患者姓名,性別,年齡,主訴,入院日期,接班日期.(2)扼要地進(jìn)行病情小結(jié),包括入院后病情變化和入院診斷.(3)診療經(jīng)過,包括已經(jīng)完成的療程和正在進(jìn)行的治療.(4)接班后對(duì)病史和體檢的補(bǔ)充和更正.(5)目前診斷.(6)診療過程中還存在的問題.(7)接班治療計(jì)劃和注意事項(xiàng).(8)醫(yī)師簽ming.注意:患者住院7天以上(含7天)更換主管醫(yī)師,應(yīng)寫交接班記錄.同一科室由監(jiān)護(hù)室轉(zhuǎn)入普通病房應(yīng)寫交班記錄.六,轉(zhuǎn)科記錄書寫格式及要求

轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時(shí),經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會(huì)診并同意接收后,由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄.包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄.轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成(緊急情況除外);轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成.轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期,轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期,患者姓名,性別,年齡,主訴,入院情況,入院診斷,診療經(jīng)過,目前情況,目前診斷,轉(zhuǎn)科目的及注意事項(xiàng)或轉(zhuǎn)入診療計(jì)劃,醫(yī)師簽名等.1.轉(zhuǎn)出記錄(標(biāo)題,居中)(1)患者姓名,性別,年齡,主訴,入院時(shí)間,轉(zhuǎn)出時(shí)間,轉(zhuǎn)入科別.(2)入院時(shí)情況.(3)入院診斷.(4)診療經(jīng)過.(5)目前情況,包括查體和轉(zhuǎn)科理由.(6)轉(zhuǎn)科診斷,本科病在先,他科病在后.(7)轉(zhuǎn)科后注意事項(xiàng).(8)醫(yī)師簽名.2.轉(zhuǎn)入記錄(標(biāo)題,居中)(1)患者姓名,性別,年齡,主訴,入院時(shí)間,轉(zhuǎn)出科別,轉(zhuǎn)入時(shí)間.(2)轉(zhuǎn)入前的病情及所采取的診療措施.(3)轉(zhuǎn)入原因.(4)目前情況,目前診斷.(5)轉(zhuǎn)入后診療計(jì)劃及措施.(6)醫(yī)師簽名.注意:轉(zhuǎn)出記錄的重點(diǎn)應(yīng)放在患者當(dāng)時(shí)的病情及注意事項(xiàng),而轉(zhuǎn)入記錄的重點(diǎn)是轉(zhuǎn)入本科后根據(jù)病情制定的診療計(jì)劃.七,階段小結(jié)書寫格式及要求

階段小結(jié)是指患者住院時(shí)間較長,由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況的總結(jié).階段小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期,小結(jié)日期,患者姓名,性別,年齡,主訴,入院情況,入院診斷,診療經(jīng)過,目前情況,目前診斷,診療計(jì)劃,醫(yī)師簽ming等.階段小結(jié)(標(biāo)題,居中)(1)患者姓名,性別,年齡,主訴,入院時(shí)間,已住院天數(shù).(2)入院診斷.(3)入院后病情變化和診療經(jīng)過.(4)診斷變更的理由及依據(jù)和目前診斷.(5)目前存在的問題.(6)今后診療計(jì)劃和注意事項(xiàng).(7)醫(yī)師簽名.注意:患者住院30天內(nèi)必須有階段小結(jié).當(dāng)患者檢查和治療告一段落,可以提前進(jìn)行階段小結(jié),也可以推后1~2天,但不得超過33天.交(接)班記錄,轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié),再次階段小結(jié)的時(shí)間應(yīng)以轉(zhuǎn)入或交班記錄時(shí)間為基礎(chǔ)進(jìn)行計(jì)算.。

第四篇：病歷書寫

一般項(xiàng)目(general data)包括姓名，性別，年齡，婚姻，出生地(寫明省、市、縣)，民族，職業(yè)，工作單位，住址，病史敘述者(應(yīng)注明與患者的關(guān)系)，可靠程度，入院日期(急危重癥患者應(yīng)注明時(shí)、分)，記錄日期。需逐項(xiàng)填寫，不可空缺。主訴(chief complaints)患者就診最主要的原因，包括癥狀、體征及持續(xù)時(shí)間。主訴多于一項(xiàng)則按發(fā)生的先后次序列出，并記錄每個(gè)癥狀的持續(xù)時(shí)間。主訴要簡明精煉，一般在1～2句，20字左右。在一些特殊情況下，疾病已明確診斷，住院目的是為進(jìn)行某項(xiàng)特殊治療(手術(shù)，化療)者可用病名，如白血病入院定期化療。一些無癥狀(體征)的實(shí)驗(yàn)室檢查異常也可直接描述，如發(fā)現(xiàn)血糖升高1個(gè)月?，F(xiàn)病史(history of present illness)現(xiàn)病史是住院病歷書寫的重點(diǎn)內(nèi)容，應(yīng)結(jié)合問診內(nèi)容，經(jīng)整理分析后，圍繞主訴進(jìn)行描寫，主要內(nèi)容應(yīng)包括：

1．起病情況：患病時(shí)間、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的病因和誘因。2．主要癥狀的特點(diǎn)：應(yīng)包括主要癥狀出現(xiàn)的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度以及加重或緩解的因素。

3．病情的發(fā)展與演變：包括主要癥狀的變化以及新近出現(xiàn)的癥狀。4．伴隨癥狀：各種伴隨癥狀出現(xiàn)的時(shí)間、特點(diǎn)及其演變過程，各伴隨癥狀之間，特別是與主要癥狀之間的相互關(guān)系。5．記載與鑒別診斷有關(guān)的陰性資料。

6．診療經(jīng)過：何時(shí)、何處就診，作過何種檢查，診斷何病，經(jīng)過何種治療，所有藥物名稱、劑量及效果。

7．一般情況：目前的食欲、大小便、精神、體力、睡眠、體重改變等情況。書寫現(xiàn)病史時(shí)應(yīng)注意：

1．凡與現(xiàn)病直接有關(guān)的病史，雖年代久遠(yuǎn)亦應(yīng)包括在內(nèi)。

2．若患者存在兩個(gè)以上不相關(guān)的未愈疾病時(shí)，現(xiàn)病史可分段敘述或綜合記錄。3．凡意外事件或可能涉及法律責(zé)任的傷害事故，應(yīng)詳細(xì)客觀記錄，不得主管臆測。

4．現(xiàn)病史書寫應(yīng)注意層次清晰，盡可能反映疾病的發(fā)展和演變。5．現(xiàn)病史描寫的內(nèi)容要與主訴保持一致性。既往史(past history)1．預(yù)防接種及傳染病史。2．藥物及其他過敏史。3．手術(shù)、外傷史及輸血史。4．過去健康狀況及疾病的系統(tǒng)回顧。系統(tǒng)回顧(review of systems)呼吸系統(tǒng)：咳嗽、咳痰、呼吸困難、咯血、發(fā)熱、盜汗、與肺結(jié)核患者密切接觸史等。

循環(huán)系統(tǒng)：心悸、氣促、咯血、發(fā)紺，心前區(qū)痛、暈厥、水腫及高血壓、動(dòng)脈硬化、心臟疾病、風(fēng)濕熱病史等。

消化系統(tǒng)：腹脹、腹痛、噯氣、反酸、嘔血、便血、黃疸和腹瀉、便秘史等。泌尿系統(tǒng)：尿頻、尿急、尿痛、排尿不暢或淋瀝，尿色(洗肉水樣或醬油色)，清濁度，水腫，腎毒性藥物應(yīng)用史，鉛、汞化學(xué)毒物接觸或中毒史以及下疳、淋病、梅毒等性傳播疾病史。

造血系統(tǒng)：頭暈、乏力，皮膚或黏膜瘀點(diǎn)、紫癜、血腫，反復(fù)鼻出血，牙齦出血，骨骼痛，化學(xué)藥品、工業(yè)毒物、放射性物質(zhì)接觸史等。

內(nèi)分泌系統(tǒng)及代謝：畏寒、怕熱、多汗、食欲異常、煩渴、多飲、多尿、頭痛、視力障礙、肌肉震顫、性格、體重、皮膚、毛發(fā)和第二性征改變史等。神經(jīng)精神系統(tǒng)：頭痛、失眠或意識(shí)障礙、暈厥、痙攣、癱瘓、視力障礙、感覺及運(yùn)動(dòng)異常、性格改變、記憶力和智能減退等。

肌肉骨骼系統(tǒng)：關(guān)節(jié)腫痛、運(yùn)動(dòng)障礙、肢體麻木、痙攣、萎縮、癱瘓史等。個(gè)人史(personal history)1．出生地及居留地 有無血吸蟲病疫水接觸史，是否到過其他地方病或傳染病流行地區(qū)及其接觸情況。

2．生活習(xí)慣及嗜好 有無嗜好(煙、酒、常用藥品、麻醉毒品)及其用量和年限。

3．職業(yè)和工作條件 有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史。4．冶游史 有無婚外性行為，有否患過下疳、淋病、梅毒等?；橐鍪?marital history)記錄未婚或已婚，結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、性生活情況等。月經(jīng)史(menstrual history)、生育史(childbearing history)記錄格式如下：

初潮年齡末次月經(jīng)時(shí)間(或絕經(jīng)年齡)并記錄月經(jīng)量、顏色，有無血塊、痛經(jīng)、白帶等情況。

生育情況按下列順序?qū)懨鳎鹤阍路置鋽?shù)—早產(chǎn)數(shù)—流產(chǎn)或人流數(shù)—存活數(shù)。并記錄計(jì)劃生育措施。家族史(family history)1．父母、兄弟、姐妹及子女的健康情況，有否患有與患者同樣的疾?。蝗缫阉劳?，應(yīng)記錄死亡原因及年齡。

2．家族中有無結(jié)核、肝炎性病等傳染性疾病。3．有無家族性遺傳性疾病，如糖尿病、血友病等。

體格檢查 體溫 ℃ 脈搏 次／分 呼吸 次／分 血壓 ／mmHg(／kPa)體重 kg 一般狀況：

發(fā)育(正常、異常)，營養(yǎng)(良好、中等、不良、肥胖)，神志(清楚、淡漠、模糊、昏睡、譫妄、昏迷)，體位(自主、被動(dòng)、強(qiáng)迫)，面容與表情(安靜，憂慮，煩躁，痛苦，急、慢性病容或特殊面容)，檢查能否合作。皮膚、黏膜：

顏色(正常、潮紅、蒼白、發(fā)紺、黃染、色素沉著)，溫度，濕度，彈性，有無水腫、皮疹、瘀點(diǎn)、紫癜、皮下結(jié)節(jié)、腫塊、蜘蛛痣、肝掌、潰瘍和瘢痕，毛發(fā)的生長及分布。淋巴結(jié)：

全身或局部淋巴結(jié)有無腫大(部位、大小、數(shù)目、硬度、活動(dòng)度或粘連情況，局部皮膚有無紅腫、波動(dòng)、壓痛、瘺管、瘢痕等)。頭部及其器官：

頭顱：大小、形狀，有無腫塊、壓痛、瘢痕，頭發(fā)(量、色澤、分布)。眼：眉毛(脫落、稀疏)，睫毛(倒睫)，眼瞼(水腫、運(yùn)動(dòng)、下垂)，眼球(凸出、凹陷、運(yùn)動(dòng)、斜視、震顫)，結(jié)膜(充血、水腫、蒼白、出血、濾泡)，鞏膜(黃染)，角膜(云翳、白斑、軟化、潰瘍、瘢痕、反射、色素環(huán))，瞳孔(大小、形態(tài)、對(duì)稱或不對(duì)稱、對(duì)光反射及調(diào)節(jié)與輻輳反射)。耳：有無畸形、分泌物、乳突壓痛、聽力。

鼻：有無畸形。鼻翼扇動(dòng)、分泌物、出血、阻塞，有無鼻中隔偏曲或穿孔和鼻竇壓痛等。

口腔：氣味，有無張口呼吸，唇(畸形、顏色、皰疹、皸裂、潰瘍、色素沉著)，牙齒(齲齒、缺齒、義齒、殘根、斑釉齒)，牙齦(色澤、腫脹、潰瘍、溢膿、出血、鉛線)，舌(形態(tài)、舌質(zhì)、舌苔、潰瘍、運(yùn)動(dòng)、震顫、偏斜)，頰黏膜(發(fā)疹、出血點(diǎn)、潰瘍、色素沉著)，咽(色澤、分泌物、反射、懸雍垂位置)，扁桃體(大小、充血、分泌物、假膜)，喉(發(fā)音清晰、嘶啞、喘鳴、失音)。頸部：

對(duì)稱，強(qiáng)直，有無頸靜脈怒張，肝頸靜脈回流征，頸動(dòng)脈異常搏動(dòng)，氣管位置，甲狀腺(大小、硬度、壓痛、結(jié)節(jié)、震顫、血管雜音)。胸部：

胸廓(對(duì)稱、畸形，有無局部隆起或塌陷、壓痛)，呼吸(頻率、節(jié)律、深度)，乳房(大小，乳頭，有無紅腫、壓痛、腫塊和分泌物)，胸壁有無靜脈曲張、皮下氣腫等。肺：

視診 呼吸運(yùn)動(dòng)(兩側(cè)對(duì)比)，呼吸類型，有無肋間隙增寬或變窄。觸診 呼吸活動(dòng)度、語顫(兩側(cè)對(duì)比)，有無胸膜摩擦感、皮下捻發(fā)感等。叩診 叩診音(清音、過清音、濁音、實(shí)音、鼓音及其部位)，肺下界及肺下界移動(dòng)度。

聽診 呼吸音(性質(zhì)、強(qiáng)弱，異常呼吸音及其部位)，有無干、濕性啰音和胸膜摩擦音，語音傳導(dǎo)(增強(qiáng)、減弱、消失)等。心：

視診 心前區(qū)隆起，心尖搏動(dòng)或心臟搏動(dòng)位置，范圍和強(qiáng)度。

觸診 心尖搏動(dòng)的性質(zhì)及位置，有無震顫(部位、時(shí)期)和心包摩擦感。叩診 心臟左、右濁音界，可用左、右第2、3、4、5肋間距正中線的距離(cm)表示。須注明左鎖骨中線距前正中線的距離(cm)。

聽診 心率，心律，心音的強(qiáng)弱，Pz和A。強(qiáng)度的比較，有無心音分裂、額外心音、雜音(部位、性質(zhì)、時(shí)期、強(qiáng)度、傳導(dǎo)方向以及與運(yùn)動(dòng)、體位和呼吸的關(guān)系；收縮期雜音強(qiáng)度用6級(jí)分法，如描述3級(jí)收縮期雜音，應(yīng)寫作“3／6級(jí)收縮期雜音”；舒張期雜音分為輕、中、重三度)和心包摩擦音等。

橈動(dòng)脈：脈搏頻率，節(jié)律(規(guī)則、不規(guī)則、脈搏短絀)，有無奇脈和交替脈等，搏動(dòng)強(qiáng)度，動(dòng)脈壁彈性，緊張度。

周圍血管征：有無毛細(xì)血管搏動(dòng)、射槍音、水沖脈和動(dòng)脈異常搏動(dòng)。腹部：腹圍(腹水或腹部包塊等疾病時(shí)測量)。

視診 形狀(對(duì)稱、平坦、膨隆、凹陷)，呼吸運(yùn)動(dòng)，胃腸蠕動(dòng)波，有無皮疹、色素、條紋、瘢痕、腹壁靜脈曲張(及其血流方向)，疝和局部隆起(器官或包塊)的部位、大小、輪廓，腹部體毛。

觸診 腹壁緊張度，有無壓痛、反跳痛、液波震顫、腫塊(部位、大小、形狀、硬度、壓痛、移動(dòng)度、表面情況、搏動(dòng))。

肝臟：大小(右葉以右鎖骨中線肋下緣，左葉以前正中線劍突下至肝下緣多少厘米表示)，質(zhì)地(工度：軟；Ⅱ度：韌；Ⅲ度：硬)，表面(光滑度)，邊緣，有無結(jié)節(jié)、壓痛和搏動(dòng)等。

膽囊：大小，形態(tài)，有無壓痛、Murphy征。

脾臟：大小，質(zhì)地，表面，邊緣，移動(dòng)度，有無壓痛、摩擦感，脾臟明顯腫大時(shí)以二線測量法表示。

腎臟：大小、形狀、硬度、移動(dòng)度、有無壓痛。膀胱：膨脹、腎及輸尿管壓痛點(diǎn)。

叩診 肝上界在第幾肋間，肝濁音界(縮小、消失)，肝區(qū)叩擊痛，有無移動(dòng)性濁音、高度鼓音、腎區(qū)叩擊痛等。

聽診 腸鳴音(正常、增強(qiáng)、減弱、消失、金屬音)，有無振水音和血管雜音等。

肛門、直腸：

視病情需要檢查。有無腫塊、裂隙、創(chuàng)面。直腸指診(括約肌緊張度，有無狹窄、腫塊、觸痛、指套染血；前列腺大小、硬度，有無結(jié)節(jié)及壓痛等)。外生殖器：

根據(jù)病情需要作相應(yīng)檢查。

男性：包皮，陰囊，睪丸，附睪，精索，有無發(fā)育畸形、鞘膜積液。女性：檢查時(shí)必須有女醫(yī)護(hù)人員在場，必要時(shí)請(qǐng)婦科醫(yī)生檢查。包括外生殖器(陰毛、大小陰唇、陰蒂、陰阜)和內(nèi)生殖器(陰道、子宮、輸卵管、卵巢)。脊柱：

活動(dòng)度，有無畸形(側(cè)凸、前凸、后凸)、壓痛和叩擊痛等。四肢：

有無畸形，杵狀指(趾)，靜脈曲張，骨折及關(guān)節(jié)紅腫、疼痛、壓痛、積液、脫臼，強(qiáng)直，水腫，肌肉萎縮，肌張力變化或肢體癱瘓等，記錄肌力。神經(jīng)反射：

生理反射：淺反射(角膜反射、腹壁反射、提睪反射)。

深反射(肱二頭肌、肱三頭肌及膝腱、跟腱反射)。

病理反射：巴彬斯奇征、奧本漢姆征、戈登征、查多克征、霍夫曼征。腦膜刺激征：頸項(xiàng)強(qiáng)直、凱爾尼格征、布魯津斯基征。必要時(shí)作運(yùn)動(dòng)、感覺等及神經(jīng)系統(tǒng)其他特殊檢查。專科情況：

外科、耳鼻咽喉科、眼科、婦產(chǎn)科、口腔科、介入放射科、神經(jīng)精神等?？菩鑼憽巴饪魄闆r”、“婦科檢查”??主要記錄與本?？朴嘘P(guān)的體征，前面體格檢查中的相應(yīng)項(xiàng)目不必重復(fù)書寫，只寫“見××科情況”。

實(shí)驗(yàn)室及器械檢查

記錄與診斷相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室及器械檢查結(jié)果及檢查日期，包括患者入院后24h內(nèi)應(yīng)完成的檢查結(jié)果，如血、尿、糞常規(guī)和其他有關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，X線、心電圖、超聲波、肺功能、內(nèi)鏡、CT、血管造影、放射性核素等特殊檢查。如系在其他醫(yī)院所作的檢查，應(yīng)注明該醫(yī)院名稱及檢查日期。

病歷摘要

簡明扼要、高度概述病史要點(diǎn)，體格檢查、實(shí)驗(yàn)室及器械檢查的重要陽性和具重要鑒別意義的陰性結(jié)果，字?jǐn)?shù)以不超過300字為宜。

診 斷

診斷名稱應(yīng)確切，分清主次，順序排列，主要疾病在前，次要疾病在后，并發(fā)癥列于有關(guān)主病之后，伴發(fā)病排列在最后。診斷應(yīng)盡可能的包括病因診斷、病理解剖部位和功能診斷。對(duì)一時(shí)難以肯定診斷的疾病，可在病名后加“?”。一時(shí)既查不清病因，也難以判定在形態(tài)和功能方面改變的疾病，可暫以某癥狀待診或待查，并應(yīng)在其下注明一二個(gè)可能性較大或待排除疾病的病名，如“發(fā)熱待查，腸結(jié)核?”

第五篇：病歷書寫

----病案書寫

病案系病歷及其它醫(yī)療護(hù)理文件的總稱。病歷包括入院記錄、入院病歷、病程記錄、手術(shù)記錄、轉(zhuǎn)科記錄、出院記錄和門診記錄等。1．新入院患者的入院記錄由住院醫(yī)師認(rèn)真書寫。有實(shí)習(xí)醫(yī)師者，除入院記錄外，另由實(shí)習(xí)醫(yī)師系統(tǒng)書寫入院病歷。入院病歷不可代替入院記錄。在病史詢問及體格檢查時(shí)，住院醫(yī)師應(yīng)指導(dǎo)實(shí)習(xí)醫(yī)師進(jìn)行。2．入院病歷及入院記錄須在采取病史及體格檢查后，經(jīng)過綜合分析、加工整理后書寫。所有內(nèi)容與數(shù)字須確實(shí)可靠簡明扼要，避免含糊籠統(tǒng)及主觀臆斷；對(duì)陽性發(fā)現(xiàn)應(yīng)詳盡描述，有鑒別診斷價(jià)值的陰性材料亦應(yīng)列入。各種癥狀和體征應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語記錄，不得用診斷名詞?；颊咛峒耙郧八颊呒膊∥吹么_診者，其病名應(yīng)附加引號(hào)。對(duì)與本病有關(guān)的疾病，應(yīng)注明癥狀及診療經(jīng)過。所述各類事實(shí)，應(yīng)盡可能明確其發(fā)生日期（或年齡）及地點(diǎn)，急性病宜詳詢發(fā)病時(shí)刻。3．入院病歷及入院記錄除著重記錄與本?？泼芮杏嘘P(guān)的病史、體征、檢驗(yàn)及其它檢查結(jié)果外，對(duì)于病人所患非本科的傷病情況及診療經(jīng)過也應(yīng)注意記錄。所有未愈傷病，不論病史久暫，均應(yīng)列入現(xiàn)病史中；已愈或已久不復(fù)發(fā)者方可列入過去病史。在列述診斷中，也應(yīng)將當(dāng)前存在，尚痊愈的傷病名稱逐一列舉。屬于他院轉(zhuǎn)入或再次入院的患者，均應(yīng)按新入院患者處理。由他科轉(zhuǎn)入者應(yīng)寫轉(zhuǎn)入。由本科不同病區(qū)或病室轉(zhuǎn)入者，只需在病程記錄中作必要的記載與補(bǔ)充即可。4．入院病歷及入院記錄盡可能于次晨主治醫(yī)師巡診前完成，最遲須在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成。如因患者病重未能詳查而在24小時(shí)內(nèi)不能完成入院病歷時(shí)，則詳細(xì)病程記錄務(wù)須及時(shí)完成；入院病歷可待情況許可時(shí)補(bǔ)足。大批收容時(shí)，由主任醫(yī)師酌情規(guī)定完成病歷的時(shí)間5．除產(chǎn)科及大批同類病患者入院外，不可采用表格代替病歷；如需用表格式病歷，須經(jīng)院長批準(zhǔn)。6．疾病診斷和手術(shù)名稱及編號(hào)，采用國際衛(wèi)生組織出版的《國際疾病名稱分類》（最新版），便于統(tǒng)計(jì)和分析。所用譯名暫以《英漢醫(yī)學(xué)詞匯》（人民衛(wèi)生出版社出版）為準(zhǔn)，疾病名稱及個(gè)別名詞如尚無妥善譯名者，可用原文或拉丁文。7．任何記錄均應(yīng)注明年、月、日?；颊叩募痹\、搶救、手術(shù)等記錄，應(yīng)記明時(shí)刻。如1991年7月6日下午9時(shí)30分，可寫作199-7-6，21:30。醫(yī)師書寫各項(xiàng)病案記錄告一段落時(shí)，應(yīng)簽署本人姓名，簽名應(yīng)清晰易辨。住院患者的病歷應(yīng)經(jīng)各級(jí)醫(yī)師審閱。實(shí)習(xí)醫(yī)師所寫各項(xiàng)病案記錄，應(yīng)由住院醫(yī)師以紅筆修正及簽名。修改病歷應(yīng)在患者入院后48小時(shí)內(nèi)完成。修改甚多者應(yīng)予謄清。8．每張用紙均須填寫患者姓名、住院號(hào)、科別及用紙次序頁數(shù)。入院記錄、入院病歷及病程記錄應(yīng)分別編排頁碼。9．根據(jù)醫(yī)院具體情況，必要時(shí)書寫中西醫(yī)結(jié)合病歷，于西醫(yī)病歷中增加中醫(yī)四診所得資料及中醫(yī)辨證分析。西醫(yī)診斷與中醫(yī)診斷或辯證分型并列。其它醫(yī)護(hù)記錄亦應(yīng)反應(yīng)中西醫(yī)結(jié)合情況。

10．各項(xiàng)記錄內(nèi)容應(yīng)充實(shí)完整，文詞簡潔確切，通俗易懂。各種記錄除另有規(guī)定外，一律用藍(lán)黑墨水筆書寫。要求字體端正清楚，不可用草書及杜撰怪字，亦不得涂改和挖補(bǔ)。