第一篇：西醫(yī)內(nèi)科門診病歷書寫

西醫(yī)內(nèi)科門診病歷書寫范文（初診）

徐浦中醫(yī)院 內(nèi)科

2011-9-6

（主訴）胸悶、氣急10天

（現(xiàn)病史）患者10天前上感后出現(xiàn)出現(xiàn)胸悶、心悸不適，活動后癥狀加重。病程中無發(fā)熱、胸痛，無咳嗽咳痰；曾在明珠醫(yī)院就診，BCG示室性早搏，予以丹參片2#、Tid 口服，無明顯效果，今來我院就診。

（既往史）原有高血壓病2年，不規(guī)則服藥。吸煙史10年。無家族性遺傳性疾病史。

（體格檢查）PE：一般情況可，BP：150/90mmHg，心尖搏動強度中等，心率70次/分，律不齊，可聞及早搏，約

5-10 次/分，雙肺音正常，腹平軟，無壓痛，NS（-）。

初步診斷：頻發(fā)性室早

病毒性心肌炎？

冠心病？

高血壓?。á窦?，高危）

（處理）Rx（1）BCG（提示：頻發(fā)室性早搏）

（2）胸部X線攝片（未發(fā)現(xiàn)明顯異常）

（3）心肌酶檢查（正常范圍）

（4）慢心律片 50mg×

100# 2# Tid po

（5）穩(wěn)心顆粒10gⅹ20包

10g Bid po（6）注意事項：休息，避免激動，防止感冒

（7）隨診，建議休息三周（簽章）簽名:*****

徐浦中醫(yī)院

內(nèi)科

2011-9-16

復(fù)診，患者胸悶、心悸較前好轉(zhuǎn)

PE：一般情況可，心率78次/分，律不齊，聞及早搏，約3-5次/分，雙肺音正常，腹平軟，無壓痛。

初步診斷：病毒性心肌炎

頻發(fā)室性早搏

高血壓?。á窦?，高危）

Rx:（1）復(fù)查BCG（提示頻發(fā)性室性早搏）

（2）丹參片

60# 3# tid（3）繼續(xù)服用慢心律片，1# tid（4）注意休息，隨診。

簽名： ****** 注：（急診門診及復(fù)診病歷與普通門診和復(fù)診的區(qū)別是時間要求準(zhǔn)確到分鐘，余基本相同）

門診病歷模板

? 急性上呼吸道感染 主訴

流涕咽疼3天

現(xiàn)病史 患者在3 天前因受涼后出現(xiàn)流涕、咽疼，無咳嗽、咯痰，無發(fā)熱，曾自服感冒藥癥狀加重，來診。

體檢

查：咽部充血，扁桃體Ⅱ°腫大，雙肺，呼吸平穩(wěn)，呼吸活動兩側(cè)均等，左/右清音，呼吸音清。心率：85次/分，心律齊，無心音分裂，無額外心音，各瓣膜區(qū)，未聞及雜音及，心包摩擦音。腹部平坦，無壓疼

?上呼吸道感染

主訴：咳嗽、咳痰伴發(fā)熱3天

患者于3天前因下地干農(nóng)活受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰，無惡心、嘔吐，無胸悶、氣短，無腹脹、腹痛及腹瀉，近日上述癥狀加重，今日故日前來我院就診，?上感1 主訴

鼻塞，流涕，咳嗽3天

現(xiàn)病史

患者在3天前，受涼后出現(xiàn)鼻塞，流涕，咳嗽，無咯痰及呼吸困難，無惡心嘔吐。

體檢

雙肺，呼吸音清，無啰音。，心率：85次/分，心律齊，未聞及雜音.? 上感2 主訴 咽痛伴吞咽痛3天。

現(xiàn)病史 患者3天前出現(xiàn)咽痛吞咽痛，發(fā)病來伴頭痛、全身乏力，無張口困難，無寒戰(zhàn)、抽搐，無呼吸困難。既往史：無“高血壓、糖尿病”史，無“風(fēng)濕性心臟病、腎炎”史，無藥物過敏史。

體檢 一般情況可，體溫37。心率80次/分，律齊，雙肺呼吸音清。咽：咽隱窩無新生物?？谘署つっ黠@充血，雙舌腭弓充血腫脹，雙扁桃體11度腫大，隱窩處可見點狀膿性分泌物，咽后壁淋巴濾泡紅腫。喉：會厭正常，雙聲帶無充血腫脹、運動好。

?

上感3 主訴

流涕咽疼2天

現(xiàn)病史天前，無明顯誘因出現(xiàn)流涕、咽疼，未治療，以后癥狀逐漸加重，今來診。

體檢

心率：85次/分，心律齊，無心音分裂，無額外心音，未聞及雜音，肺部，雙肺，呼吸音清.? 上感4 主訴

流涕咽疼2天

現(xiàn)病史

2天前受涼后出現(xiàn)流涕咽疼，無惡心及嘔吐，無頭疼，無發(fā)燒，伴有輕度咳嗽，自服藥物（具體藥物不詳）無效來診。

體檢

心率：95次/分，心律齊，未聞及雜音，肺部，雙肺，呼吸音清，咽部充血。

?

急性上呼吸道感染（新生兒）主訴

發(fā)熱1小時

現(xiàn)病史

家長代訴：患兒1小時前無明顯誘因開始出現(xiàn)發(fā)熱，無畏寒.鼻塞.流涕.咳嗽.嘔吐.腹痛腹瀉等，由家長抱送來診。

體檢

體溫:38.0℃，呼吸:21次/min,神清，精神反應(yīng)可，無發(fā)紺及三凹征，前囟已閉，眼窩無凹，皮膚彈性可，手足口未見皰疹。咽充血，扁桃體I度腫大，兩肺呼吸音清，心率95次/min，律齊，未聞及病理性雜音，腹軟，肝脾肋下未及，腸鳴音正常，腹股溝去未及包塊，神經(jīng)系統(tǒng)檢查陰性(-)。

?

急性支氣管肺炎（小兒）主訴

發(fā)熱2天

現(xiàn)病史（家長代訴）2天前受涼后出現(xiàn)流涕進而發(fā)熱，自測體溫38.9°c，曾服布洛芬等藥物無效來診。

體檢

心率：105次/分,，心律齊，無心音分裂，無額外心音，未聞及雜音，呼吸運動，兩側(cè)，對稱，平穩(wěn)，呼吸活動度，兩側(cè)均等，雙肺可聞及干性羅音。，腹部，平坦。

?急性支氣管炎_ 主訴：反復(fù)咳嗽咳痰20+年，復(fù)發(fā)加重伴乏力、發(fā)熱1-天

現(xiàn)病史：患者于入院前20+年因受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰，以夜間和晨起為甚，咳白色泡沫痰，量少，無惡心、嘔吐，無畏寒、高熱，無胸痛、胸悶等特殊不適。在藥店買感冒藥（具體藥物不詳）口服后，癥狀緩解，但反復(fù)發(fā)作。以秋冬季好發(fā)，每次持續(xù)至少兩周?；颊哂谌朐呵?-天，患者受涼后再次出現(xiàn)上述癥狀且加重，咳黃色粘稠痰液，量少；伴乏力、發(fā)熱，T:38.2°左右，全身乏力，無惡心、嘔吐，無畏寒、高熱，無胸痛、胸悶等特殊不適。為求診治，于今日特來我院門診，門診以“慢性支氣管炎急性發(fā)作”收住院治療。

? 急性支氣管炎1 主訴

咳嗽10余天

現(xiàn)病史

10天前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咯痰，無發(fā)燒，無咽疼、流涕，無惡心及嘔吐，無頭暈無頭疼。自服藥物無效來診（具體藥物不詳）。體檢

心率：70次/分，心律齊，未聞及雜音.左肺呼吸音粗糙。

?

急性支氣管炎2 現(xiàn)病史

2天前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，無咯痰，無發(fā)燒，無惡心及嘔吐。曾服護彤等藥物治療無效，今來診。

體檢

心率：110次/分，心律齊，未聞及雜音.左下肺可聞及少量干性羅音。

?

急性支氣管炎3 主訴

發(fā)熱、咳嗽、胸疼5天

現(xiàn)病史

5天前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)燒、咳嗽、胸疼.測體溫38.2°.伴頭疼，無出大汗及夜間盜汗，咯少量白痰，左側(cè)胸部刺痛，深呼吸時疼痛加重。自服退熱藥及消炎藥（具體藥物不詳）,無效來診.體檢

心率：100次/分，心律齊，未聞及雜音，肺部，呼吸運動，兩側(cè)，對稱，呼吸過快,左下肺可聞及支氣管肺泡呼吸音。

? 急性支氣管炎4 主訴

反復(fù)發(fā)熱、咳嗽5天

現(xiàn)病史

患兒5天前無明顯誘因下開始出現(xiàn)發(fā)熱，咳嗽，有痰，鼻塞，嘔吐胃內(nèi)容物一次，曾多次予先鋒治療，癥狀未見改善。于今天來診，接診時癥見：患兒精神疲倦，發(fā)熱，咳嗽，有痰，無氣促。

體檢

肺：呼吸正常，雙側(cè)呼吸活動度正常，語顫正常，雙肺叩診清音，肺肝濁音界、肺下界、呼吸時肺下緣移動度均正常。雙肺可聞及干性啰音，語音傳導(dǎo)無異常。無胸膜摩擦音、哮鳴音。

心：心尖搏動位于第4、5肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5cm，心臟搏動節(jié)律整，心率92次/分，心音正常，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。

? 慢性阻塞性肺疾病

主訴

咳嗽、胸悶、氣短2年,加重2天 現(xiàn)病史

2年來，反復(fù)咳嗽氣喘，每年均有發(fā)作，靜脈輸入激素類藥物可獲緩解。曾在外院拍胸片，間斷服用氨茶鹼等藥物。近來發(fā)作頻繁，活動感氣促?？却又亍?/p>

體檢

T36.5℃，呼吸促，無鼻翼扇動.無發(fā)紺。鼻粘膜充血，咽部充血,咽后壁淋巴濾泡增生，扁桃體I度腫大無膿點。頜下淋巴無腫大無觸痛。桶狀胸，兩肺呼吸音低、聞及哮鳴音，心率86次/分,心音有力.律規(guī)整。腹平坦，肝脾未觸及。

? 慢性肺源性心臟病 主訴

心絞痛

現(xiàn)病史

經(jīng)上級醫(yī)院診斷為肺心病、心絞病，按市二院治療方案口服藥物治療中，每逢情緒激動或勞累后仍可誘發(fā)心絞痛發(fā)作，特來取藥。

體檢

血壓：130/80mmHg，雙肺音清，心律整，第一心音低鈍，腹部觸診正常，神經(jīng)系統(tǒng)（-）

? 肺炎

主訴

畏寒發(fā)熱咳嗽1周現(xiàn)病史

1周前，因旅途勞累加之受涼，出現(xiàn)畏寒寒戰(zhàn)發(fā)熱，體溫達(dá)40度。在外院靜點治療后，仍時有發(fā)熱，體溫波動在37.5--38.5度間，伴胸痛、咳嗽，咯黃痰。

體檢

體溫:℃，脈搏:次/min，呼吸:次/min，血壓: BP/mmHg，神清，呼吸平穩(wěn)。皮膚無黃染、皮疹及出血點。淺表淋巴結(jié)末觸及。咽充血，扁桃無腫大。胸廓無畸形，雙側(cè)呼吸動度均等。雙肺呼吸音粗，肺底聞及濕羅音。心臟聽診正常。

? 支氣管哮喘

主訴

反復(fù)出現(xiàn)胸悶、咳嗽、氣喘2年。

現(xiàn)病史

患者近年來，反復(fù)出現(xiàn)胸悶、咳嗽、氣喘。用藥及診斷不祥。平常 經(jīng)采用抗炎平喘治療后，病情可基本穩(wěn)定，夜眠食欲可。今上述癥狀再次出現(xiàn)。故來診。

體檢

血壓：130/80mmHg，呼吸；18次/分鐘； 雙肺呼吸音粗，哮嗚音散在。劍下見心臟博動，腹部觸診正常，神經(jīng)系統(tǒng)（-）

? 鼻出血

主訴

左側(cè)鼻腔反復(fù)、間斷出血3天

現(xiàn)病史

3天前因鼻腔干燥，挖鼻后出現(xiàn)左側(cè)鼻腔出血，量不大，為鮮血，經(jīng)自行填塞鼻孔后可暫時血止，但易復(fù)發(fā)，不伴有鼻塞、膿涕、清涕，不伴有頭痛及嗅覺減退，無其他鼻外傷及手術(shù)史，無高血壓、心臟病及其他疾病史。否認(rèn)藥物及食物過敏史。

體檢

鼻外觀無畸形，左側(cè)鼻腔可見活動性出血，吸引器吸凈積血及凝血塊后可見鼻中隔向左偏曲，有一骨嵴，骨嵴前端近黎氏區(qū)黏膜有一活動性出血點，下鼻甲不大，右側(cè)鼻腔黏膜光滑，鼻甲不大，無異常分泌物。急性鼻炎

主訴

鼻塞、打噴嚏、流清涕四天余。

現(xiàn)病史

四天前受涼后出現(xiàn)雙側(cè)鼻堵、水樣鼻涕、嗅覺減退，癥狀逐漸加重，并伴有全身不適、頭痛。

體檢 鼻粘膜充血、腫脹，總鼻道可見水樣鼻涕，中鼻道未見膿性分泌物。急性扁桃體炎

主訴

發(fā)熱、咽痛伴吞咽痛3天?，F(xiàn)病史

患者發(fā)病來伴頭痛、全身乏力，無張口困難，無寒戰(zhàn)、抽搐，無呼吸困難。既往史：無“高血壓、糖尿病”史，無“風(fēng)濕性心臟病、腎炎”史，無藥物過敏史。

體檢

一般情況可，急性面容，體溫380C。耳：雙耳廓對稱無畸形，外耳道無紅腫，雙鼓膜完整、標(biāo)志清，乳突無壓痛。鼻：外鼻無畸形，鼻前庭正常。鼻腔黏膜無充血，雙下鼻甲無腫大，鼻腔內(nèi)無新生物及膿性分泌物。咽：鼻咽黏膜光滑，咽隱窩無新生物。口咽黏膜明顯充血，雙舌腭弓充血腫脹，雙扁桃體11度腫大，隱窩處可見點狀膿性分泌物，咽后壁淋巴濾泡紅腫。喉：會厭正常，雙聲帶無充血腫脹、運動好。頸部淋巴結(jié)：右頜下可及一1.0X2.0cm腫大淋巴結(jié), 質(zhì)韌，邊界清、活動有觸痛。急性化膿性鼻竇炎

主訴

右側(cè)頭痛、流膿涕、鼻塞一周余。

現(xiàn)病史

一周前感冒后出現(xiàn)右側(cè)頭痛，頜面部明顯，伴有大量膿性涕，鼻涕難以擤盡，右側(cè)鼻塞呈持續(xù)性。自服“感冒通”三天，癥狀無明顯好轉(zhuǎn)。

體檢

右側(cè)鼻粘膜腫脹、充血，鼻腔內(nèi)大量膿性分泌物，麻黃素收縮鼻腔后，用吸引器吸出鼻腔膿液，見右側(cè)中鼻道仍有膿液，中鼻道充血狹窄。鼻中隔高位右偏。右側(cè)頜面部紅腫壓痛。左側(cè)鼻腔無明顯充血，無膿涕。急性咽炎

主訴

咽痛伴吞咽痛3天。

現(xiàn)病史

發(fā)病來無發(fā)熱、頭痛，無張口困難。即往史：無糖尿病、高血壓史，無藥物過敏史。

體檢

一般情況可。體溫不高。耳：雙耳廓對稱無畸形，外耳道無紅腫，雙鼓膜完整、標(biāo)志清，乳突無壓痛。鼻：外鼻無畸形，鼻前庭正常，鼻腔黏膜無充血、腫脹，雙下鼻甲無腫大，鼻腔內(nèi)無新生物及膿性分泌物。咽：鼻咽黏膜光滑，咽隱窩無新生物?？谘署つっ黠@充血，咽后壁淋巴濾泡紅腫，雙扁桃體1度腫大，表面無膿性分泌物，雙側(cè)梨狀窩清晰。喉：會厭正常，雙室?guī)ΨQ，雙聲帶無充血腫脹、運動好。頸部淋巴結(jié)：右頜下可及一1.0X2.0cm腫大淋巴結(jié), 質(zhì)韌，邊界清、活動有觸痛。

29急性鼻炎

××××年××月××日

鼻塞、打噴嚏、流清涕四天余。

四天前受涼后出現(xiàn)雙側(cè)鼻堵、水樣鼻涕、嗅覺減退，癥狀逐漸加重，并伴有全身不適、頭痛。

P.E：T 37.5℃，鼻粘膜充血、腫脹，總鼻道可見水樣鼻涕，中鼻道未見膿性分泌物。

Imp：急性鼻炎

R：

1． 注意休息。

2． 抗病毒口服液 10ml tid 3． 感冒通 2＃ tid 4． 1％ 呋喃西林麻黃素 10ml×1/2-3滴 一日三次

簽名：xxx

32急性化膿性鼻竇炎 ××××年××月××日

右側(cè)頭痛、流膿涕、鼻塞一周余。

一周前感冒后出現(xiàn)右側(cè)頭痛，頜面部明顯，伴有大量膿性涕，鼻涕難以擤盡，右側(cè)鼻塞呈持續(xù)性。自服“感冒通”三天，癥狀無明顯好轉(zhuǎn)。

P.E：T 37.6℃ 右側(cè)鼻粘膜腫脹、充血，鼻腔內(nèi)大量膿性分泌物，麻黃素收縮鼻腔后，用吸引器吸出鼻腔膿液，見右側(cè)中鼻道仍有膿液，中鼻道充血狹窄。鼻中隔高位右偏。右側(cè)頜面部紅腫壓痛。左側(cè)鼻腔無明顯充血，無膿涕。

Imp：急性化膿性上頜竇炎（右）

R：

1)克拉霉素 0.5 qd 2)1％ 呋喃西林麻黃素 10ml×1/2-3滴 一日三次 3)吉諾通0.3 tid 4)鼻竇CT（冠狀位）

5)復(fù)診，必要時行上頜竇穿刺治療

簽名：xxx

34慢性咽炎

主訴

咽部異物感1月。

現(xiàn)病史

發(fā)病來有時輕度咽痛、咽部發(fā)干。無發(fā)熱、頭痛及吞咽困難，進食順利。既往史：無糖尿病、高血壓史，無藥物過敏史，無腫瘤家族史。

體檢

一般情況好。耳：雙耳廓對稱無畸形，外耳道無紅腫，雙鼓膜完整、標(biāo)志清，乳突無壓痛。鼻：外鼻無畸形，鼻前庭正常，鼻腔黏膜無充血、腫脹，雙下鼻甲無腫大，鼻腔內(nèi)無新生物及膿性分泌物。咽：鼻咽黏膜光滑，咽隱窩無新生物。口咽黏膜慢性充血，咽后壁淋巴濾泡明顯增生，咽側(cè)索肥厚。雙扁桃體1度腫大，表面無干酪性分泌物，舌扁桃體增生。雙側(cè)梨狀窩清晰。喉：會厭正常，雙室?guī)ΨQ，雙聲帶無充血腫脹、運動好。頸部淋巴結(jié)：未及腫大淋巴結(jié)。

35慢性咽炎 2004.11.25

咽部異物感6月。

發(fā)病來有時輕度咽痛、咽部發(fā)干。無發(fā)熱、頭痛及吞咽困難，進食順利。

既往史：無糖尿病、高血壓史，無藥物過敏史，無腫瘤家族史。

P.E：一般情況好。

耳：雙耳廓對稱無畸形，外耳道無紅腫，雙鼓膜完整、標(biāo)志清，乳突無壓痛。

鼻：外鼻無畸形，鼻前庭正常，鼻腔黏膜無充血、腫脹，雙下鼻甲無腫大，鼻腔內(nèi)無新生物及膿性分泌物。

咽：鼻咽黏膜光滑，咽隱窩無新生物?？谘署つぢ猿溲屎蟊诹馨蜑V泡明顯增生，咽側(cè)索肥厚。雙扁桃體1度腫大，表面無干酪性分泌物，舌扁桃體增生。雙側(cè)梨狀窩清晰。

喉：會厭正常，雙室?guī)ΨQ，雙聲帶無充血腫脹、運動好。

頸部淋巴結(jié)：未及腫大淋巴結(jié)。

Imp：慢性咽炎

R：

1、含片：草珊瑚含片20# / 1# Tid

2、中藥：冬凌草片100# / 4# Tid 簽名：xxx

36急性扁桃體炎

發(fā)熱、咽痛伴吞咽痛3天。

患者發(fā)病來伴頭痛、全身乏力，無張口困難，無寒戰(zhàn)、抽搐，無呼吸困難。

既往史：無“高血壓、糖尿病”史，無“風(fēng)濕性心臟病、腎炎”史，無藥物過敏史。

P.E：一般情況可，急性面容，體溫380 C。

耳：雙耳廓對稱無畸形，外耳道無紅腫，雙鼓膜完整、標(biāo)志清，乳突無壓痛。

鼻：外鼻無畸形，鼻前庭正常。鼻腔黏膜無充血，雙下鼻甲無腫大，鼻腔內(nèi)無新生物及膿性分泌物。

咽：鼻咽黏膜光滑，咽隱窩無新生物?？谘署つっ黠@充血，雙舌腭弓充血腫脹，雙扁桃體11度腫大，隱窩處可見點狀膿性分泌物，咽后壁淋巴濾泡紅腫。

喉：會厭正常，雙聲帶無充血腫脹、運動好。

頸部淋巴結(jié)：右頜下可及一1.0X2.0cm腫大淋巴結(jié), 質(zhì)韌，邊界清、活動有觸痛。

Imp：急性扁桃體炎

R：

1、含片：草珊瑚含片20# / 1# Tid

2、嗽口：口泰嗽口液 200ml / 嗽口 飯后嗽

3、抗生素：泰力特0.25 X 6# / 0.25 Qd

4、中藥清熱解毒：清熱解毒口服液10支 X 2盒/ 1支 Tid

5、清熱解痛藥：泰諾 10# / 1# Prn 簽名：xxx

37急性咽炎 2004.11.25

咽痛伴吞咽痛X天。

發(fā)病來無發(fā)熱、頭痛，無張口困難。即往史：無糖尿病、高血壓史，無藥物過敏史

P.E：一般情況可。體溫不高。

耳：雙耳廓對稱無畸形，外耳道無紅腫，雙鼓膜完整、標(biāo)志清，乳突無壓痛。

鼻：外鼻無畸形，鼻前庭正常，鼻腔黏膜無充血、腫脹，雙下鼻甲無腫大，鼻腔內(nèi)無新生物及膿性分泌物。

咽：鼻咽黏膜光滑，咽隱窩無新生物?？谘署つっ黠@充血，咽后壁淋巴濾泡紅腫，雙扁桃體1度腫大，表面無膿性分泌物，雙側(cè)梨狀窩清晰。

喉：會厭正常，雙室?guī)ΨQ，雙聲帶無充血腫脹、運動好。

頸部淋巴結(jié)：右頜下可及一1.0X2.0cm腫大淋巴結(jié), 質(zhì)韌，邊界清、活動有觸痛。

Imp：急性咽炎

R：

1、含片：草珊瑚含片20# / 1# Tid

2、抗生素：泰力特0.25 X 6# / 0.25 Qd

3、中藥清熱解毒：雙黃連10支 X 2盒/ 1支 Tid 簽名：xxx

急性胃腸炎

嘔吐、腹瀉2天，加重伴發(fā)熱1天。

2天前進食不潔食物后出現(xiàn)惡心、嘔吐，嘔吐3次，非噴射性，嘔吐物為為內(nèi)容物，無咖啡樣液體及其他異常，嘔吐后自覺輕松，逐漸出現(xiàn)腹痛，臍周痛，程陣發(fā)性絞痛，腹痛引起腹瀉，腹瀉后腹痛減輕，為黃色不成形稀水樣便。每日3—5次，無里急后重感，無粘液、膿血。自覺全身乏力，納差，頭昏。在村衛(wèi)生室給予輸液1天（具體用藥不詳），嘔吐較前減輕，腹瀉未見好轉(zhuǎn)，為進一步檢查及治療來我院。門診測體溫38.6℃，以急性胃腸炎收住。發(fā)病以來，精神食欲差，無皮膚干燥，無口感，口渴

51慢性胃炎急性發(fā)作

主

訴：反復(fù)中上腹疼痛不適40+年，復(fù)發(fā)加重1＋天。

現(xiàn)病史：40+年前患者無明顯誘因出現(xiàn)中上腹持續(xù)性疼痛，飽脹不適，饑餓時和餐后加重，無惡心、嘔吐，無嘔血、黑便，無頭昏、頭痛、咳嗽、咳痰、畏寒發(fā)熱等，自行在外服用“胃藥”后緩解，具體用藥不詳；以后每因飲食不慎、不節(jié)或無明顯誘因反復(fù)發(fā)作，不隨精神情緒加重或減輕，或在門診診治，或自行服用“斯達(dá)舒、胃必治、麗珠得樂、嗎叮啉”等，病情緩解即停藥，未正規(guī)診治。1＋

天前患者進食油膩食物后中上腹疼痛再次發(fā)作，為持續(xù)性疼痛，上腹飽脹，伴惡心、胸悶，患者自服“速效救心丸10粒

Tid，嗎丁啉10mg Tid”，病情無緩解，患者為得到進一步診治，故今日到我院，門診以“慢性胃炎、冠心病”收入我科。此次患病以來，無肩背部疼痛，疼痛無陣發(fā)性加劇、無轉(zhuǎn)移，無嘔吐、胸骨后疼痛、呼吸困難、意識障礙，精神差，進食量少，睡眠差，大小便正常。

高血壓

間斷性頭暈頭痛5余年，加重1周患者自述近5年來常出現(xiàn)間斷性頭暈、頭痛，伴視物模糊、黑朦及暈厥，無胸痛、胸悶，無惡心、嘔吐等不適癥狀，血壓最高達(dá)180/100mmHg，間斷服用“卡普利、利血平、硝苯地平”等降壓藥物治療，血壓控制在120/80mmHg左右。1周前患者再次出現(xiàn)頭暈、頭痛等不適癥狀，不伴胸悶、發(fā)憋、心悸及惡心等癥狀，無嘔吐物，無胸痛、放射痛，無咳嗽、咳痰等不適癥狀，自行服用藥物，癥狀可緩解。今日為求進一步治療，以“高血壓病Ⅲ級”收入我科?；颊甙l(fā)病以來，精神、睡眠可，大小便正常。

冠心病

主訴：反復(fù)心悸、胸悶2年，加重一周。

現(xiàn)病史: 患者于2年前無明顯誘因出現(xiàn)心悸、胸悶癥狀，在巴市醫(yī)院檢查確診為冠心病，確診以來一直口服消心痛、丹參滴丸等藥物治療，癥狀好轉(zhuǎn)。近一周生氣后復(fù)發(fā)心悸、胸悶癥狀，今日為求系統(tǒng)方便治療，故入我院求治。以“冠心病”收入院?；颊叽舜伟l(fā)病精神、睡眠欠佳，飲食差，二便正常。

既往史：既往冠心病史2年，腰椎間盤突出3年。否認(rèn)有肝炎、結(jié)核等傳染病史。無藥物及食物過敏史，無外傷、手術(shù)及輸血史。

冠心病

主述：陣發(fā)性心前區(qū)疼痛，不適1年，加重3天

現(xiàn)病史：1年前患者無明顯誘因，出現(xiàn)心前區(qū)疼痛，不適，脹痛，持續(xù)時間幾分鐘，可緩解，心前區(qū)痛，無放射，在我院診斷：“冠心病”，經(jīng)過治療后（具體不詳），上述癥狀緩解。以后患者在勞累時或者情緒激動時，患者感心前區(qū)不適加重，治療后患者無心前區(qū)痛。3天前患者在休息時突然感心前區(qū)不適，脹痛，陣發(fā)性，無放射，持續(xù)時間幾分鐘，可緩解，伴咳嗽，咳痰，在家服藥（具體不詳），上述癥狀無緩解，于今日來我院，門診以“冠心病”入院。發(fā)病以來，患者胃納差，二便正常。

第二篇：門診病歷書寫

門診病歷書寫范文

門（急）診病歷的寫法

門（急）診病歷的內(nèi)容主要包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史、病史記錄、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學(xué)影像學(xué)資料等。

1.認(rèn)真填寫病人的姓名、性別、出生年月、民族、職業(yè)、住址、工作單位、藥物過敏史等。每次就診時，均需寫明科別和年、月、日，記錄內(nèi)容要簡明扼要，重點突出。

2.記錄病人就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史等簡要病史和體征（陽性體征、必要的陰性體征）、檢查項目、檢查結(jié)果、初步診斷、用藥名稱、劑量和用法以及治療意見，如人院、手術(shù)、會診、轉(zhuǎn)科、留診觀察和回家休息治療等。如需復(fù)診，應(yīng)寫明復(fù)診時間、內(nèi)容及再次接診治療醫(yī)師須注意的事項。

3.復(fù)診病歷重點記錄病情變化和診療效果。包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷和處理意見及醫(yī)師簽名。初步診斷應(yīng)力求在就診當(dāng)日或1次一2次復(fù)診中確定。對一時難以確診者，可暫寫明某癥狀待診，如 “發(fā)熱待診（查）”等。

4.急、重、危病人就診時，必須記錄就診時間到分鐘，除簡要病史和重要體征外，應(yīng)記錄血壓、脈搏、呼吸、體溫、意識狀態(tài)、診斷和搶救措施。對門診搶救無效而死亡者，要記錄搶救經(jīng)過、死亡時間和死亡診斷，并在死亡后6小時內(nèi)完成搶救記錄。

5.門診病歷記錄完畢，接診醫(yī)生要簽全名或加蓋規(guī)定的印章，所有門診病歷必須在接診時完成。

6.首診科室接診醫(yī)生必須書寫門（急）診病歷，若需請其他有關(guān)科室會診或轉(zhuǎn)診者，由首診科室接診醫(yī)生在門（急）診病歷上書寫清楚，開好有關(guān)的轉(zhuǎn)診或會診申請單。若病人行動不便或病情危重，應(yīng)由首診科室接診醫(yī)生負(fù)責(zé)請有關(guān)科室醫(yī)生前來會診或作檢查，亦應(yīng)在門診病歷上書寫會診及檢查結(jié)果記錄，提出診療意見，由首診科室負(fù)責(zé)執(zhí)行，對病人作妥善處理。

7.實習(xí)醫(yī)師書寫的門（急）診病歷，應(yīng)由帶教老師審閱簽字后方可生效。

門診病歷

姓名：xxx性別：男年齡：45歲民族：漢職業(yè)：干部住址：xx市xx巷xx號科別：普內(nèi)科

初診記錄

xxxx年xx月XX8

反復(fù)上腹部隱痛3年，加重3個月。

自1996年7月開始，常于飯前感上腹部隱痛，多因飲食不節(jié)誘致。伴反酸、唆氣、納差，飯后可緩解。無發(fā)熱、黃疽、嘔血及黑便史。近3個月發(fā)作較頻繁，疼痛無規(guī)律性，疼痛次數(shù)增多、加重，進食后不緩解。

過去健康，無肝病及胃病史。

體檢： p 75次/min,Bp 120/8OmmHg（16/1O.7kpa），鞏膜無黃染，鎖骨上淋巴結(jié)未觸及，上腹正中輕壓痛，莫菲征陽性，未觸及包塊，無移動性濁音，腸鳴音正常。處理初步診斷腹痛待查

1.大便潛血檢查1.漫性胃炎

2.胃鏡檢查胃、十二指腸潰瘍

3.膽囊B型超聲波檢查2.慢性膽囊炎 4.雷尼替丁0.l5BidX7d

醫(yī)師簽名：xxx

復(fù)診記錄

xxx年xx月xx日

病史同前。服藥后癥狀減輕，食欲稍增加，反酸、吸氣減輕，精力比前好。體檢：鞏膜不黃，腹軟，平坦，上腹輕壓痛。

大便潛血陰性，胃鏡示慢性淺表性胃竇炎癥，膽囊B型超聲波檢查在正常范圍。診斷度性胃炎

處理：

1.雷尼替丁0.lSBidx 14d 2.胃復(fù)安lOmgTidX 14d

3.構(gòu)椽酸秘鉀l2OmgTidX 14d

第三篇：門診病歷書寫證明

門診病歷書寫證明

福建中醫(yī)藥大學(xué)成教院：

茲證明XXX同志于2014年7月7日-2014年11月21日在我院實習(xí)，實習(xí)期間書寫門診病歷20份，且書寫合格。特此證明

實習(xí)單位（蓋章）

2014年11月日

第四篇：門診病歷書寫規(guī)范

門診病歷書寫規(guī)范

1.門診、急診、住院病人一律建立門診病歷，由門診病案室保管。

2、病歷應(yīng)使用藍(lán)色（黑色）鋼筆、圓珠筆書寫。

3、病歷一律用中文填寫，力求通順、準(zhǔn)確、簡練、完整，字跡清晰工整、不潦草，重要字段不得有涂改。

4、醫(yī)師簽字要簽全名。

5、初診病歷書寫要求：

⑴認(rèn)真逐項填寫表格式病歷首頁，不可漏項；

⑵有就診日期；

⑶有患者主訴、病史、查體；

⑷有檢查、初步診斷、處置；

⑸有醫(yī)師簽名。

6、復(fù)診病歷書寫要求：

⑴有就診日期；

⑵有患者治療后自覺癥狀的主訴（簡明扼要、重點突出）、治療效果、重要檢查結(jié)果；

⑶有病情變化后的查體；有初診陽性體征的復(fù)查；

⑷有處置、復(fù)診時間；

⑸有醫(yī)師簽名。

7、有藥物過敏史者，應(yīng)在門診病歷首頁注明過敏藥物名稱。

8、有創(chuàng)檢查、使用化療藥物（結(jié)核、腫瘤），均應(yīng)讓病人簽屬相關(guān)的知情同意書附在病歷內(nèi)，醫(yī)生在病歷中有相應(yīng)的記錄。

9、病歷中詳細(xì)記錄治療方案，應(yīng)有藥名、劑量、用法、數(shù)量。

10、開具診斷證明、休假證明和重要病情交待，病歷中要有記錄。

11、診斷書寫要規(guī)范，待查病例要有印象診斷，不能確診的病例要有鑒別診斷，跨科開藥要有相應(yīng)的疾病診斷。

第五篇：婦科門診病歷書寫

姓名：羅珊 性別：女 出生日期：1975年10月25日 家庭地址：******* 過敏史：未發(fā)現(xiàn)

時間：2009年11月25日 主訴：停經(jīng)38天

現(xiàn)病史：lmp：09.10.16 停經(jīng)38天 自測尿液妊娠試驗（+）既往史：體健

月經(jīng)史：14 4-5/28-30 量中等 痛經(jīng)（+）末次月經(jīng)：09.10.16 婚育史：1-0-2-1 末孕藥流 工具避孕 家族史：無特殊 體?。和怅帲阂鸦槭?/p>

陰道：暢，分泌物量中，乳白

宮頸：頸光，輕度糜爛，宮口可見一贅生物約綠豆大

宮體：前位，質(zhì)中，舉痛（-）

雙附件未及

初步診斷：早孕

處理：B超（孕80天左右）

腹痛、出血隨診

陳**

09.12.25 病史同前 lmp：09.10.16 停經(jīng)68天 陰道瘙癢 尿妊（+）PE:外陰：（-)陰道：暢，分泌物量少，略黃

宮頸：輕糜，宮壁粗糙，肥大 宮體：前位，質(zhì)中，舉痛（-）

雙附件未及

白帶Rt：細(xì)35% 三度 6：4 IMP:早孕

陰道炎 R/:克霉唑陰道片栓塞 qd*7 B超

腹痛、出血隨診