第一篇：健康險(xiǎn)劃款授權(quán)和承諾書(第三方協(xié)議)

劃款授權(quán)和承諾書（第三方協(xié)議）

繳費(fèi)編號(hào)：[]

致平安銀行股份有限公司深圳市分行:

繳費(fèi)單位平安健康保險(xiǎn)股份有限公司和收費(fèi)單位平安付科技服務(wù)有限公司在此作出如下授權(quán)和承諾：

一、繳費(fèi)單位授權(quán)貴行直接按照收費(fèi)單位以電子付款指令等形式作出的劃款要求和指定金額（單筆扣款金額不超過人民幣 2000 萬元）及指定時(shí)間，從繳費(fèi)單位在貴行開立的繳費(fèi)賬戶劃款至收費(fèi)單位賬戶，而無需在每次劃款前告知繳費(fèi)單位或另行取得繳費(fèi)單位的確認(rèn)或同意。

二、繳費(fèi)單位授權(quán)指定的繳費(fèi)賬戶戶名為平安健康保險(xiǎn)股份有限公司，賬號(hào)為0012100670893；繳費(fèi)單位營(yíng)業(yè)執(zhí)照號(hào)碼***。

三、收費(fèi)單位和繳費(fèi)單位共同保證：本授權(quán)和承諾書為繳費(fèi)單位自愿簽署，上述繳費(fèi)賬戶為繳費(fèi)單位合法所有，并對(duì)本授權(quán)和承諾書的真實(shí)性、完整性、合法性和有效性負(fù)責(zé)。

四、繳費(fèi)單位授權(quán)貴行按照收款單位指令從繳費(fèi)單位指定賬戶中扣劃相關(guān)款項(xiàng)，貴行無義務(wù)對(duì)收款單位所發(fā)生的扣款指令是否符合收款單位與繳費(fèi)單位間的約定進(jìn)行審核或核實(shí)，因收款單位扣款指令不當(dāng)而引起的糾紛應(yīng)由繳費(fèi)單位與收款單位自行協(xié)調(diào)解決。

五、自繳費(fèi)單位出具加蓋預(yù)留印鑒的終止授權(quán)的書面通知書，由貴行簽收并辦妥相應(yīng)處理手續(xù)后（自簽收之日起不超過5個(gè)工作日），本授權(quán)書自動(dòng)失效。

繳費(fèi)單位公章：收費(fèi)單位公章：

法定代表人（或授權(quán)代理人）：法定代表人（或授權(quán)代理人）：

單位預(yù)留印鑒：

日期：年月日日期：年月日

第二篇：劃款授權(quán)和承諾書

劃款授權(quán)和承諾書

致 中國(guó)工商銀行中國(guó)建設(shè)銀行中信銀行廣州分行（下稱“貴行”）:

繳費(fèi)個(gè)人客戶 和收費(fèi)單位廣汽匯理汽車金融有限公司在此作出如下授權(quán)和承諾：

一、繳費(fèi)個(gè)人客戶自愿授權(quán)貴行按照收費(fèi)單位劃款要求和指定金額，從本人在貴行開立的繳費(fèi)賬戶劃款至收費(fèi)單位賬戶，而無需在每次劃款前征求本人意見。

收費(fèi)單位承諾嚴(yán)格按照其與繳費(fèi)個(gè)人客戶的貸款合同中與還款有關(guān)的約定向貴行發(fā)出電子指令。

二、繳費(fèi)個(gè)人客戶授權(quán)指定的繳費(fèi)賬戶戶名為，賬號(hào)為 ；繳費(fèi)個(gè)人客戶身份證件類型，證件號(hào)碼。

三、收費(fèi)單位保證已按照相關(guān)法律法規(guī)的要求，對(duì)繳費(fèi)個(gè)人客戶進(jìn)行了身份識(shí)別工作，并妥善保管了繳費(fèi)個(gè)人客戶身份資料。

四、收費(fèi)單位和繳費(fèi)個(gè)人客戶共同保證本授權(quán)書的簽字為繳費(fèi)個(gè)人客戶本人所簽，本授權(quán)書中指定的繳費(fèi)賬戶為繳費(fèi)個(gè)人所有，并對(duì)本授權(quán)書的真實(shí)有效性負(fù)責(zé)。

五、在貴行嚴(yán)格執(zhí)行收費(fèi)單位發(fā)出的電子指令的前提下，對(duì)貴行因執(zhí)行收費(fèi)單位電子指令引發(fā)的爭(zhēng)議、糾紛等，均由收費(fèi)單位與繳費(fèi)個(gè)人客戶之間自行解決，貴行不承擔(dān)任何責(zé)任。繳費(fèi)個(gè)人客戶對(duì)收費(fèi)項(xiàng)目和收費(fèi)金額如有異議應(yīng)直接與收費(fèi)單位聯(lián)系，由收費(fèi)單位負(fù)責(zé)解釋解決。

六、貴行因嚴(yán)格執(zhí)行收費(fèi)單位發(fā)出的電子指令而遭受繳費(fèi)個(gè)人客戶索賠所造成的損失，收費(fèi)單位將無條件負(fù)擔(dān)完全賠償責(zé)任。

七、在未得到廣汽匯理汽車金融有限公司書面同意前，繳費(fèi)個(gè)人客戶不得提出終止劃款授權(quán)申請(qǐng)以及在貴行辦理終止授權(quán)手續(xù)。否則，造成的后果及損失由繳費(fèi)個(gè)人客戶承擔(dān)。本款條件未得到全部滿足前，本授權(quán)書始終有效。

八、若繳費(fèi)個(gè)人客戶在出具本授權(quán)書前已出具任何其他劃款授權(quán)和承諾書或類似文件（下稱“原授權(quán)書”)并已指定繳費(fèi)賬戶（下稱“原還款賬戶”），則繳費(fèi)個(gè)人客戶同意：

1.在繳費(fèi)個(gè)人客戶簽署本授權(quán)書后，視同繳費(fèi)個(gè)人客戶提出以本授權(quán)書及本授權(quán)書中已指定的繳費(fèi)賬戶取代原授權(quán)書和原還款賬戶的變更申請(qǐng)，在收費(fèi)單位和貴行辦妥變更手續(xù)后，視為原還款賬戶扣款安排同時(shí)終止；

2.上述變更申請(qǐng)須征得收費(fèi)單位及貴行同意。在收費(fèi)單位及貴行辦妥相關(guān)手續(xù)前，因變更還款賬戶而可能產(chǎn)生的逾期利息、罰息以及其他相關(guān)費(fèi)用等均由繳費(fèi)個(gè)人客戶承擔(dān)。

繳費(fèi)個(gè)人客戶簽字或蓋章： 收費(fèi)單位公章：

日期： 年 月 日 日期： 年 月 日

第三篇：劃款授權(quán)和承諾書新版

劃款授權(quán)和承諾書

繳費(fèi)編號(hào)：[] 致中國(guó)工商銀行北京分行朝陽支行:

繳費(fèi)個(gè)人客戶和收費(fèi)單位斗山（中國(guó)）融資租賃有限公司在此作出如下授權(quán)和承諾：

一、繳費(fèi)個(gè)人客戶自愿授權(quán)中國(guó)工商銀行按照收費(fèi)單位劃款要求和指定金額，從本人在中國(guó)工商銀行開立的繳費(fèi)賬戶依次劃款至收費(fèi)單位賬戶，而無需在每次劃款前征求本人意見。

二、繳費(fèi)個(gè)人客戶授權(quán)指定的繳費(fèi)賬戶戶名為，賬號(hào)為；繳費(fèi)個(gè)人客戶身份證件類型，身份證件號(hào)碼。

三、收費(fèi)單位保證已按照相關(guān)法律法規(guī)的要求，對(duì)繳費(fèi)個(gè)人客戶進(jìn)行了身份識(shí)別工作，并妥善保管了繳費(fèi)個(gè)人客戶身份資料。

四、收費(fèi)單位和繳費(fèi)個(gè)人客戶共同保證本授權(quán)書的簽字為繳費(fèi)個(gè)人客戶本人所簽，本授權(quán)書中指定的繳費(fèi)賬戶為繳費(fèi)個(gè)人所有，并對(duì)本授權(quán)書的真實(shí)有效性負(fù)責(zé)。

五、在中國(guó)工商銀行嚴(yán)格執(zhí)行收費(fèi)單位發(fā)出的電子付款指令的前提下，對(duì)中國(guó)工商銀行因執(zhí)行收費(fèi)單位電子付款指令引發(fā)的爭(zhēng)議、糾紛等，均由收費(fèi)單位與繳費(fèi)個(gè)人客戶之間自行解決，中國(guó)工商銀行不承擔(dān)任何責(zé)任。

六、中國(guó)工商銀行因嚴(yán)格執(zhí)行收費(fèi)單位發(fā)出的電子付款指令而遭受繳費(fèi)個(gè)人客戶索賠所造成的損失，收費(fèi)單位將無條件負(fù)擔(dān)完全賠償責(zé)任。

七、本授權(quán)書有效期截止年月日，在授權(quán)書有效期內(nèi)或在繳費(fèi)個(gè)人客戶本人向中國(guó)工商銀行提交終止授權(quán)書面文件并由銀行辦妥終止授權(quán)手續(xù)之前，本授權(quán)書始終有效。

八、繳費(fèi)個(gè)人客戶授權(quán)單筆劃款最高金額為元，日累計(jì)劃款最高金額

為元，若繳費(fèi)個(gè)人客戶未填寫單筆、日累計(jì)劃款最高金額的，則默認(rèn)為系統(tǒng)設(shè)置最高金額或收費(fèi)企業(yè)確定的金額。

繳費(fèi)個(gè)人客戶簽字或蓋章：收費(fèi)單位公章：

日期：年月日日期：年月日

友情提示：如果個(gè)人客戶授權(quán)使用的繳費(fèi)賬戶為信用卡，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行還款，因未及時(shí)還款產(chǎn)生的息費(fèi)將由個(gè)人客戶自行承擔(dān)。

第四篇：劃款授權(quán)和承諾書新版

劃款授權(quán)和承諾書

繳費(fèi)編號(hào)：[

] 致中國(guó)工商銀行北京分行朝陽支行: 繳費(fèi)個(gè)人客戶

和收費(fèi)單位斗山（中國(guó)）融資租賃有限公司在此作出如下授權(quán)和承諾：

一、繳費(fèi)個(gè)人客戶自愿授權(quán)中國(guó)工商銀行按照收費(fèi)單位劃款要求和指定金額，從本人在中國(guó)工商銀行開立的繳費(fèi)賬戶依次劃款至收費(fèi)單位賬戶，而無需在每次劃款前征求本人意見。

二、繳費(fèi)個(gè)人客戶授權(quán)指定的繳費(fèi)賬戶戶名為

，賬號(hào)為

；繳費(fèi)個(gè)人客戶身份證件類型

，身份證件號(hào)碼。

三、收費(fèi)單位保證已按照相關(guān)法律法規(guī)的要求，對(duì)繳費(fèi)個(gè)人客戶進(jìn)行了身份識(shí)別工作，并妥善保管了繳費(fèi)個(gè)人客戶身份資料。

四、收費(fèi)單位和繳費(fèi)個(gè)人客戶共同保證本授權(quán)書的簽字為繳費(fèi)個(gè)人客戶本人所簽，本授權(quán)書中指定的繳費(fèi)賬戶為繳費(fèi)個(gè)人所有，并對(duì)本授權(quán)書的真實(shí)有效性負(fù)責(zé)。

五、在中國(guó)工商銀行嚴(yán)格執(zhí)行收費(fèi)單位發(fā)出的電子付款指令的前提下，對(duì)中國(guó)工商銀行因執(zhí)行收費(fèi)單位電子付款指令引發(fā)的爭(zhēng)議、糾紛等，均由收費(fèi)單位與繳費(fèi)個(gè)人客戶之間自行解決，中國(guó)工商銀行不承擔(dān)任何責(zé)任。

六、中國(guó)工商銀行因嚴(yán)格執(zhí)行收費(fèi)單位發(fā)出的電子付款指令而遭受繳費(fèi)個(gè)人客戶索賠所造成的損失，收費(fèi)單位將無條件負(fù)擔(dān)完全賠償責(zé)任。

七、本授權(quán)書有效期截止

****年**月**日，在授權(quán)書有效期內(nèi)或在繳費(fèi)個(gè)人客戶本人向中國(guó)工商銀行提交終止授權(quán)書面文件并由銀行辦妥終止授權(quán)手續(xù)之前，本授權(quán)書始終有效。

八、繳費(fèi)個(gè)人客戶授權(quán)單筆劃款最高金額為

元，日累計(jì)劃款最高金額為

元，若繳費(fèi)個(gè)人客戶未填寫單筆、日累計(jì)劃款最高金額的，則默認(rèn)為系統(tǒng)設(shè)置最高金額或收費(fèi)企業(yè)確定的金額。

繳費(fèi)個(gè)人客戶簽字或蓋章：

收費(fèi)單位公章：

日期：

****年**月**日

日期：

****年**月**日

友情提示：如果個(gè)人客戶授權(quán)使用的繳費(fèi)賬戶為信用卡，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行還款，因未及時(shí)還款產(chǎn)生的息費(fèi)將由個(gè)人客戶自行承擔(dān)。

第五篇：劃款授權(quán)和承諾書

劃款授權(quán)和承諾書

繳費(fèi)編號(hào)：[ ] 致中國(guó)工商銀行: 繳費(fèi)個(gè)人客戶 和收費(fèi)單位廣汽匯理汽車金融有限公司在此作出如下授權(quán)和承諾：

一、繳費(fèi)個(gè)人客戶自愿授權(quán)中國(guó)工商銀行按照收費(fèi)單位劃款要求和指定金額，從本人在中國(guó)工商銀行開立的繳費(fèi)賬戶依次劃款至收費(fèi)單位賬戶，而無需在每次劃款前征求本人意見。

二、繳費(fèi)個(gè)人客戶授權(quán)指定的繳費(fèi)賬戶戶名為，賬號(hào)

為 ；繳費(fèi)個(gè)人客戶身份證件類型，證件號(hào)碼為。

三、收費(fèi)單位保證已按照相關(guān)法律法規(guī)的要求，對(duì)繳費(fèi)個(gè)人客戶進(jìn)行了身份識(shí)別工作，并妥善保管了繳費(fèi)個(gè)人客戶身份資料。

四、收費(fèi)單位和繳費(fèi)個(gè)人客戶共同保證本授權(quán)書的簽字為繳費(fèi)個(gè)人客戶本人所簽，本授權(quán)書中指定的繳費(fèi)賬戶為繳費(fèi)個(gè)人所有，并對(duì)本授權(quán)書的真實(shí)有效性負(fù)責(zé)。

五、在中國(guó)工商銀行嚴(yán)格執(zhí)行收費(fèi)單位發(fā)出的電子付款指令的前提下，對(duì)中國(guó)工商銀行因執(zhí)行收費(fèi)單位電子付款指令引發(fā)的爭(zhēng)議、糾紛等，均由收費(fèi)單位與繳費(fèi)個(gè)人客戶之間自行解決，中國(guó)工商銀行不承擔(dān)任何責(zé)任。

六、中國(guó)工商銀行因嚴(yán)格執(zhí)行收費(fèi)單位發(fā)出的電子付款指令而遭受繳費(fèi)個(gè)人客戶索賠所造成的損失，收費(fèi)單位將無條件負(fù)擔(dān)完全賠償責(zé)任。

七、在未得到收費(fèi)單位書面同意前，繳費(fèi)客戶不得提出“終止劃款授權(quán)通知書”以及在中國(guó)工商銀行辦理終止授權(quán)手續(xù)。本款條件未得到全部滿足前，本授權(quán)書始終有效。

繳費(fèi)個(gè)人客戶簽字或蓋章： 收費(fèi)單位公章：

日期： 年 月 日 日期： 年 月 日