第一篇：神經電生理檢查在脊髓損傷康復評定中的應用2014學習班(簡版)

神經電生理檢查在脊髓損傷康復評定中的應用

第三軍醫(yī)大學西南醫(yī)院康復科劉宏亮

1．神經電生理檢查的價值與作用

1．1．神經電生理檢查的臨床醫(yī)學中的價值

康復評定；臨床診斷；醫(yī)療糾紛或事故鑒定或預警。

主要包括以下幾個方面：

疾病定性診斷：正常/異常；神經源性/肌源性。

疾病定位診斷：中樞/外周；軸索/髓鞘；運動/感覺；對稱/散在；單一/多發(fā)。

疾病預后評估：有效/無效；保守/手術；救治/放棄。

司法鑒定/詐病鑒別。

1．2．神經電生理檢查在康復科的地位與作用

《綜合性醫(yī)院康復醫(yī)學科建設規(guī)范》要求，（三級醫(yī)院必須具備，二級醫(yī)院建議配置）康復醫(yī)學科醫(yī)師基本職業(yè)技能（神經電生理檢測，局部注射技術）

1．3．神經電生理檢查在綜合性醫(yī)院的地位與作用

神經肌肉功能評估、相關疾病診斷必不可少的技術手段

1．4神經電生理檢查的申請、檢測與報告操作/執(zhí)行者

申請者的要求：康復科與非康復科、康復科懂電生理與不懂電生理，申請檢測項目的差異性與針對性

神經電生理檢測-評估的執(zhí)行者：醫(yī)生，技師，技師和醫(yī)生？

檢查報告：現(xiàn)象！→→提示√→→診斷（結論）？建議：現(xiàn)象+提示

2．脊髓損傷康復評估的任務目標

神經電生理檢查在周圍神經與中樞神經評估中的不同價值與研究前景……

2．1脊髓損傷臨床康復評定的內容

損傷部位（定位）

損傷的程度（完全性與不完全性）

對康復治療的反應（有效與無效，在恢復與無恢復）

脊髓損傷后的經功能判定,主要依賴ASIA標準，判斷屬于完全性或不完全性脊髓損傷。這種單獨依賴臨床體征作為判斷標準的方法存在一定缺陷:(1)由于必須等待脊髓休克結束(在人類這一過程可達數(shù)天甚至數(shù)周),可能喪失早期診斷機會；(2)由于需要患者充分合作，故對多發(fā)傷或昏迷的患者難以實施，因此,不能客觀、定量地反映神經功能損傷的嚴重程度；

(3)有時臨床判斷為完全性SCI的患者經搶救后仍能恢復部分脊髓功能

2．2．神經電生理檢查對脊髓損傷的評估

2．2．1．無特殊價值的評估：？

損傷部位（定位）

損傷的程度（完全性與不完全性）

對康復治療的反應（有效與無效，恢復與無恢復）

2．2．2有較高價值的評估：

特殊部位與特殊類型損傷的判定：頸髓下段，下腰段

低級排尿反射弧的功能評估

3．神經電生理檢測內容及結果判定

3．1．檢測內容

方法組織內容

低頻電診斷周圍神經電興奮改變

肌電圖檢查肌肉靜止與收縮時電活動

神經電圖檢查周圍神經神經傳導

反射弧反射?。焊杏X與運動

誘發(fā)電位檢查中樞神經視覺通路

腦干聽覺

軀體感覺/運動

事件相關

3．2．神經電生理檢測判定內容

3．2．1．確定有無異常

3．2．2． 確定病變部位

肌肉：肌電圖

周圍神經遠段：肌電圖和神經傳導速度

周圍神經近段：F波和H反射，SEP與MEP，多種反射

脊髓：SEP和MEP

腦干：SEP、MEP、BAEP、眨眼反射

大腦：SEP、MEP、BAEP、事件相關電位

3．2．3．確定病變性質

潛伏期延長：脫髓鞘病變

波幅降低：軸索變性

無任何電反應：神經完全損毀，肌肉完全變性或纖維化

3．2．4．確定是否腦死亡

腦干電位消失者已經死亡，撤除生命支持系統(tǒng)即死，不必救治。

4．脊髓損傷神經電生理檢測方法及評估

4．1．體感誘發(fā)電位（SEP, somato-sensory evoked potential）

SEP是指從周圍感受器發(fā)出電沖動，引起輸入排放，沿周圍神經至脊髓，以后再沿中央傳導通路向上，最后可在刺激對側皮層體感區(qū)記錄到的電位變化。根據(jù)記錄電極放置的位置、刺激率、潛伏期長短、記錄電極距SEP神經發(fā)生源的遠近及實用性，SEP可分為皮層體感誘發(fā)

（3）電位(CSEP）、脊髓誘發(fā)電位（SCEP）、節(jié)段性體感誘發(fā)電位（SSEP）。

4.1.1.SLSEP：

脊髓病損時，SLSEP與感覺障礙之間有良好的相關性，即僅有痛、溫度覺障礙者，SLSEP多無改變；有深感覺障礙者其SLSEP為異常，表現(xiàn)為延遲、減小或缺如，這取決于損傷的范圍、嚴重程度以及檢測的時間。

⑴異常波形辨認：SLSEP異?？蓮囊韵聨追矫鏀⑹?，即波形分化、潛伏期（PL）、峰間潛伏期（IPL）、波幅值（AMP）和雙側對應參量的差值。SLSEP異常波形的辨認較困難，往往需要多次單獨重復（200-500次）平均得到一致的結果才能使辨認更客觀。

⑵檢測指標及正常值

a 刺激上肢腕部正中神經（上肢SEP）

PL：N9（臂叢）9.7±0.76ms； N20（皮層）19.0±1.02ms

IPL：N9-N13（頸髓段）3.8±0.45ms； N13-N20（頸髓中上段的后索-楔束核-內側丘系）

5.5±0.42ms

AMP：N9：3.0±1.86uv；N13：2.3±0.87uv；N20：1.0±0.56uv

b 刺激下肢踝部脛后神經（下肢SEP）

PL：N23（腰髓）19.9±1.8ms；P40（皮層）36.6±2.4ms

IPL：N23-P40（脊髓-腦干-皮層）16.4±1.4ms

AMP：N23：0.42±0.28uv；P40：0.62±0.37uv

c 側間差值

上肢：N9-N13：0.29±0.27ms；N3-N20：0.49±0.35ms；

下肢：N23-P40：0.9±0.7ms

⑶對脊髓損傷程度的判斷：SLSEP與損傷程度之間相關性較好。如為完全性橫貫性損傷，皮層反應往往缺如。在脊髓不完全性創(chuàng)傷性病變的急性階段，可能記錄不到任何皮層反應，因此不能以SEP是否缺如來區(qū)分是完全性還是不完全性；或雖可引出，但示異常，表現(xiàn)為波形分化離散、潛伏期延遲、波幅降低。

⑷對脊髓損傷范圍的判斷：對胸腰段損傷者，同時檢測上肢和下肢SLSEP，可對損傷的縱向范圍做一個大致的判斷；如果是頸髓外傷，除前述SLSEP檢測外，還需檢測脊髓誘發(fā)電位。

⑸對脊髓損傷預后的判斷：損傷后SEP成分保留或缺如后很快又出現(xiàn)，表明為不全損害，預后相對較好，但其功能的恢復仍可不佳。如在急性期或早期SLSEP均可記錄者提示預后良好。4．1．2．皮層體感誘發(fā)電位(CSEP）

CSEP是指連續(xù)刺激周圍神經引起的沖動，在大腦皮質體感區(qū)記錄到的時間和空間上的綜合電位變化。

CSEP的波形及傳導

CSEP的基本波形各作者報道不一，尚無統(tǒng)一標準，多數(shù)報道起始為正相波。由于每次刺激達到一定的強度時沖動才能傳導到大腦皮層（即鎖時關系），故形成了固定的潛伏期。目前主要根據(jù)潛伏期、波幅的變化作出臨床診斷。

皮層誘發(fā)電位的出現(xiàn)取決于脊髓后索和后外側索的完整性，但不大受前索病變的影響。因為CSEP主要由背柱、脊髓小腦束、及脊髓丘腦束傳導。也有作者不同意上述觀點。不同部位的病損在CSEP的表現(xiàn)上有明顯的相互作用，但并不是相加作用。

脊髓損傷的CSEP表現(xiàn)

不少作者在不同動物用不同方法造成脊髓不同的損傷模型后，觀察到CSEP消失或暫時受抑制，有時雖傷后當時傳導好，但以后由于病變的進展而逐漸惡化。CSEP的恢復與脊髓損傷的嚴重性及損傷部位有關。研究表明：CSEP雖與脊髓壓迫有關，但是壓迫程度與CSEP變化不呈線形關系；輕、中度壓迫時，CSEP無變化，慢性壓迫而有CSEP改變者，提示有嚴重壓迫?？傊?，CSEP與組織學表現(xiàn)大體一致，CSEP恢復較快者，其組織破壞往往較輕。

.CSEP的臨床應用

在周圍神經刺激部位及頭皮記錄部位如采用表面電極，CSEP是一種非創(chuàng)性檢查方法，能判定脊髓損傷的嚴重程度；幫助預測脊髓功能的預后；早期發(fā)現(xiàn)脊髓不全損傷；對脊柱、脊髓手術，能起到監(jiān)護脊髓功能的作用。

不同作者在脊髓損傷后觀察的CSEP變化有所不同。如CSEP完全消失，提示其脊髓完全損傷的可能性極大。若可記錄到異常的CSEP，則提示脊髓上傳的神經纖維功能尚存在或部分存在，并可根據(jù)潛伏期延長的多少及波幅降低的程度判斷脊髓損傷的嚴重程度。如潛伏期輕度延長，波幅稍降低，提示脊髓受損較輕，反之脊髓受損嚴重。

全癱患者如出現(xiàn)異常CSEP，則癱瘓有可能部分恢復，因為異常的CSEP提示脊髓上傳的神經纖維功能尚存在或部分存在。CSEP消失不能作為永久性截癱的絕對指標，也有晚至十多天

才恢復者。但根據(jù)CSEP出現(xiàn)的時間，仍可大致估計脊髓功能恢復的可能性。

4．1．3．脊髓誘發(fā)電位（SCEP）

當在周圍神經給予刺激時，在相應脊髓節(jié)段可引出與刺激有鎖時關系的節(jié)段性與傳導性電位，稱SCEP。SCEP有兩種，一種是節(jié)段性脊髓誘發(fā)電位，系脊神經內的感覺纖維受刺激后，可在其到達脊髓節(jié)段一定范圍誘發(fā)一個以峰電位和慢電位為特征的電位，該電位的波幅與鄰近脊髓節(jié)段的電位相比為最高。另一種是傳導性誘發(fā)電位，是神經沖動在脊髓內向上傳導在更高平面誘發(fā)的不具上述特征的電位。

脊髓損傷的SCEP表現(xiàn)及臨床應用

SCEP有助于判斷脊髓損傷的嚴重性、治療反應及預后，其波形及曲線傾斜度可估計脊髓感覺功能狀態(tài)，可決定病變范圍及分析癥狀，還可幫助了解脊髓損傷后病變的發(fā)展及破壞程度。

正常SCEP為三相排放，脊髓損傷后在病變處轉變?yōu)榇蟮膯蜗?，波幅增?.4倍，呈正相。沿脊髓作系列記錄，當發(fā)現(xiàn)誘發(fā)電位由正常三相逐漸過度到單相，可以對損傷定位。此技術可用來同時記錄多個硬膜外電位，對監(jiān)護脊髓較CSEP更敏感。

有研究證明在脊髓受壓時，如出現(xiàn)CSEP改變，說明壓迫嚴重，CSEP不能作為早期診斷的指標，對比之下，SCEP更敏感、更有幫助。

應用SCEP監(jiān)護時，波幅和潛伏期是判斷脊髓功能的重要測量標志。一般來說，波幅反映脊髓電位的強度，當傳導束部分損傷時，未損傷的部分傳導速度正常，由于傳導的神經元數(shù)量減少，可出現(xiàn)波幅減低、潛伏期正常的現(xiàn)象。潛伏期反映傳遞速度，在脊髓傳導束未被破壞的情況下，出于壓迫、牽拉等因素使傳導速度減慢，可出現(xiàn)潛伏期延遲、波幅正常的波形；若兩者同時發(fā)生變化，可能真實地反映了脊髓的即時情況。

4．2．運動誘發(fā)電位（MEP）

運動誘發(fā)電位是指應用電或磁刺激皮層運動區(qū)，產生興奮，通過下行傳導徑路，使脊髓前角細胞或周圍神經運動纖維去極化，在相應肌肉表面記錄到的電位。MEP可用于檢測錐體束功能，預測運動功能的恢復。

4．2．1．檢測指標及正常值

a 雙側上、下肢各波潛伏期（隨臂長和身高而有變化）

皮層-小指展?。?2.4±1.4ms；皮層-脛前?。?6.78±1.69ms

b波幅（峰峰值）：2-4次平均值

c雙側中樞傳導時間（CMCT，即皮層-靶肌肉的潛伏期減去周圍神經傳導時間：

上肢8.79±1.35ms；下肢13.88±1.35ms

e雙側潛伏期之差：：上肢：1.09±0.88ms；下肢：0.85±0.64ms

4．2．2．損傷程度的判斷：

經運動皮層刺激，在脊髓損傷水平以下的節(jié)段神經所支配的上肢和下肢肌肉中記錄，可見反應缺失（多為完全性或有少數(shù)不完全性患者在急性期未出現(xiàn)反應則預后不佳）、波幅降低（不完全性：前角細胞部分變性、興奮性降低）、或潛伏期延遲（脫髓鞘）。

4．2．3．損傷范圍的判斷：

脊髓損傷早期，病變開始于中央灰質，并向白質擴散，白質擴散范圍因傷情而異。前后索白質均保存著，SEP與MEP二者均出現(xiàn)；僅前索保存而后索破壞者，SEP消失而MEP存在；反之，SEP存在而MEP異常。檢測多節(jié)段肌肉的MEP可協(xié)助定位診斷損傷范圍。

4．2．4．預測運動恢復情況：

MEP早期出現(xiàn)是脊髓損傷預后良好的指標；早期消失或急性期后仍未出現(xiàn)反應者，則預后不佳。

4．2．5．脊髓損傷時的MEP極其臨床應用

MEP不是容積傳導的結果，容積傳導速度快，潛伏期短，波形圓滑。MEP的信號主要沿皮質脊髓束、紅核脊髓束和網狀脊髓束傳導，它們位于脊髓的前索和前外側索，與后索和后外側索有著不同的血液供給。由于脊髓內感覺和運動纖維的粗細和位置不同，較細的感覺纖維對外傷的耐受性較強，因此MEP對實驗性脊髓損傷較SEP敏感且與動物運動功能一致，MEP的恢復先于動物運動功能的恢復。

MEP可應用于測定中樞運動傳導時間（CMCT）：經顱刺激在肌肉處記錄的MEP與經椎間隙刺激在同一處記錄的MEP的差值即是中樞運動傳導時間（包括脊髓前角細胞的突軸延遲和很小部分前根等周圍成分）。臨床應用已有很多關于多發(fā)性硬化、運動神經元疾病、脊髓型頸椎病、放射性頸椎病、遺傳性痙攣截癱、偏癱等疾病的報道，脊髓損傷時只有在疑有運動與感覺通道不同損傷時才應用之。

4．3．H反射及F反應

刺激混合神經干而強度尚不足以刺激運動神經引起M反應時，即先刺激了感覺神經，興奮經后根至脊髓前角細胞，引起前角細胞興奮，產生肌肉反應（M波），即為H反射(Hoffman reflex, HR)

H反射與F反應都是延遲反應，兩者的潛伏期相近，但是兩者有顯著的差別。F反應是同一運動神經元的回返興奮，而H反射涉及感覺及運動神經元的反射活動。H反射僅見于脛神經等少數(shù)神經，而F反應幾乎可見于任何神經。在一定刺激強度時H反射能恒定引出，而F反應則不然。H反射刺激閾低于M反應閾值。隨著刺激強度的增加，H反射波幅開始漸增而后漸減，最強或超強刺激時H反射反而消失，而M及F反應波幅不斷增高以至最大。H反射的波幅可以等于M反應的振幅，而F波僅約M波的5%～10%。

F反應的臨床價值主要在于測定近心段的傳導時間，利用F波測定近心段運動傳導潛伏期十分方便，已成為常規(guī)檢查之一。直接刺激脊柱旁神經根同樣也可達到此目的。

H反射為電誘發(fā)的單突軸反射，H反射反映脊髓灰質功能，是判斷脊髓損傷后灰質破壞程度的有效方法。H反射的輸入、輸出纖維越過3~4個脊髓節(jié)段，中央灰質的變化必然引起H反射的改變。H反射波幅的改變可對運動神經元池可激發(fā)性的變量進行測定，脊髓損傷后，節(jié)段性H反射消失，說明中央神經元池因出血而破壞。

在脊髓休克期檢查時，F(xiàn)波可完全消失，隨后逐漸恢復。

脊髓損傷平面以下的周圍神經運動傳導和感覺傳導仍然正常，波幅有可能會下降，也有波幅正常的報道.4．4．肌電圖(EMG)

外傷性四肢癱或截癱的患者，在低于損傷平面的肌肉內可以檢測到自發(fā)性電活動，提示在損傷平面以下幾個節(jié)段區(qū)域內有運動軸索丟失。脊髓休克過后，重復肌電圖檢測結果持續(xù)異常，提示在急性脊髓損傷后的第一年內前角細胞脫失，可能的原因是上端脊髓損傷后，隨著病情發(fā)展而產生的跨突觸性神經元變性。

肌電圖作為臨床神經電生理檢查方法中的一種，常與其它方法如SEP等一起，應用于脊髓損傷的檢查。雖然肌電圖不能直接對脊髓損傷的性質、程度作出判斷，但由于每一塊肌肉由相應的脊髓節(jié)段發(fā)出的神經根支配，肌肉失神經時有其特定的肌電圖表現(xiàn)，從而反映出相應的脊神經根的狀況。因此肌電圖結合神經電生理的其它方法，對脊髓的損傷節(jié)段的定位具有一定的意義。

4．5．泌尿生殖反射

泌尿生殖反射：即刺激會陰神經引起球海綿體肌和肛門外括約肌收縮。它可以與由刺激會陰神經引起的SEP一起，鑒別排便、排尿以及性功能障礙是否由于脊髓受損或周圍神經反射弧受損所致。

正常值：球海綿體肌和肛門外括約肌反射的潛伏期為35.9±9.0ms；皮層記錄SEP為 P1波42.3±1.9ms。

周圍神經反射弧受損：

a 完全損傷：球海綿體肌和肛門外括約肌見失神經電位，無自主電活動，反射消失，皮層記錄SEP缺失。

b 不全損傷：球海綿體肌和肛門外括約肌見失神經電位，自主電活動雖有但減少，反射的潛伏期正?；蜓舆t，皮層記錄SEP潛伏期延遲，波幅降低。

脊髓受損：

a 完全損傷：球海綿體肌和肛門外括約肌無自主電活動，但反射存在且潛伏期正常，皮層記錄SEP缺失。

b 不全損傷：球海綿體肌和肛門外括約肌自主電活動雖有但減少，反射的潛伏期正常，皮層記錄SEP潛伏期延遲，波幅降低。

5．神經電生理檢測評估脊髓損傷應用中的注意事項

在進行臨床神經電生理檢查時應注意以下問題：第一，病人的精神狀態(tài)。過度緊張或躁動均會影響檢查結果，故檢查時應做好解釋工作，使病人安靜合作。第二，頭皮引導部位及阻抗可直接影響記錄。第三，給予刺激過強或過小均會直接影響記錄，應給予適量的刺激直至肌肉微動為宜。第四，用表面電極記錄時，必需排除其他干擾，第五，有些檢查結果還受溫度、身高、年齡、藥物、其它電設備等多種因素影響。盡量減少上述因素的影響，并采用重復記錄疊加次數(shù)的方法，以減少干擾，力求準確。

許多疾病都可以顯示電生理檢測的異常。然而，臨床上的相關性，并不一定就意味著實際應用價值。就單個病人而言，對照組與病人組之間的統(tǒng)計學差異，并不一定就能增加其診斷意義?？傊?，臨床神經電生理檢查技術對提高脊髓損傷的傷情判斷、脊髓殘存功能評價、手術監(jiān)測、治療評定及預后預測具有重要的、必不可少的價值。當然，必需將此與其它方法結合應用，以對脊髓損傷的各個方面作出客觀、準確、全面、可靠的評定。