第一篇：某產(chǎn)婦生產(chǎn)肢體缺如兒后訴某醫(yī)療機構醫(yī)療損害賠償案

【關鍵詞】新生兒；發(fā)育畸形；賠償

【中圖分類號】d916

【文獻標識碼】b

【文章編號】1007—9297(2005)03—0167—0

3事情經(jīng)過

產(chǎn)婦張某某自2002年2月7 ft(妊娠17周)至

2002年5月24日在某市醫(yī)院進行產(chǎn)前檢查(據(jù)事后

了解，此前產(chǎn)婦在外院進行過產(chǎn)前檢查。

具體診療情

況不詳)。此期間，產(chǎn)婦先后于2月7日、3月12日(妊

娠31周)、4月15日(妊娠36周)、5月11日(妊娠40

周)、5月24日(妊娠42周)共分5次在該院接受了b

超檢查，5次檢查結果皆提示孕婦為宮內(nèi)晚期妊娠。其

中2月7日超聲報告提示胎兒結構未見異常：3月1

2日及4月15日超聲報告記錄：因胎兒體位關系及胎周較大，胎兒肢體顯示不滿意．余胎兒結構未見明顯異

常；5月l1日和5月24日超聲報告提示：因胎兒月份

較大及體位關系。肢體結構無法完整顯示。余胎兒結

構未見異常。5月31日。產(chǎn)婦在醫(yī)院行剖腹產(chǎn)手術。分

娩出一左上肢缺如的女嬰。

家屬于2003年5月16 ft向某區(qū)人民法院起訴．

要求某市醫(yī)院承擔賠償責任。8月22日，該法院依法

向某市醫(yī)學會委托進行醫(yī)療事故技術鑒定。但原告認

為本例屬于醫(yī)療差錯，無需進行鑒定。l1月7日該醫(yī)

學會做出終止鑒定的決定。一審法院于2003年l1月

22日做出駁回原告訴訟請求的判決。原告不服提出上

訴。二審法院于2004年9月31日做出撤銷一審法院

判決、判令醫(yī)院給付患方55萬余元的判決。

醫(yī)學檢查材料摘要

一、某市對孕婦張某某產(chǎn)前保健經(jīng)過

某市醫(yī)院在2002年2月7日給該孕婦建立產(chǎn)前

保健檔案，5月24日行最后一次產(chǎn)前檢查。前后共進

行12次產(chǎn)前檢查，2次普通b超檢查，3次彩超檢查。

第一次彩超于2月7日(孕27—1周)，第一次b超于

3月l1日(孕31+2周)。5月31日，產(chǎn)婦在醫(yī)院行剖腹

產(chǎn)手術，分娩出一左上肢缺如的女嬰。

二、某市醫(yī)院超生檢查報告

2002—03—12 根據(jù)bpd、fl、hc、ac綜合估計孕

周28w6d；胎兒頸后方見“u”形壓跡，頸后方兩側見

臍帶回聲．因胎兒體位關系及胎周較大，胎兒肢體顯

示不滿意。余胎兒結構未見異常。超聲印象：宮內(nèi)晚期

妊娠，臍帶繞頸(一周)，超聲孕齡小于實際孕齡。建

議：結合臨床

2002—04—15 宮底體后壁部分左側壁．胎盤i～ⅱ

級，厚度3．1cm；胎兒頸后方見“u”形壓跡，頸后方兩側

見臍帶回聲，因胎兒體位關系及胎周較大。胎兒肢體

顯示不滿意，余胎兒結構未見異常。超聲印象：宮內(nèi)晚

期妊娠．臍帶繞頸一周。

三、某市醫(yī)院彩超檢查報告

2002-02-07 胎兒頸后方未見“u”“w”形壓跡。胎

兒結構未見異常。cdfi：胎兒頸部未見臍血流環(huán)繞．臍

血流通暢。胎兒心內(nèi)未探及異常血流信號。根據(jù)胎兒

目前大?。曉旋g約24周。超聲印象：宮內(nèi)晚期妊

娠，超聲胎齡小于實際孕齡。

2002-o5一ll 胎兒頸后方見“u”形壓跡．頸后方兩

側見臍帶回聲，因胎兒體位關系及胎周較大。肢體結

構無法完整顯示，余胎兒結構未見異常。cdfi：胎兒頸

部見臍血流環(huán)繞一周，臍血流通暢。超聲印象：宮內(nèi)晚

期妊娠，臍帶繞頸二周。

2002—05—24 胎兒頸后方見“u”形壓跡．頸后方兩

側見臍帶回聲，因胎兒體位關系及胎周較大。肢體結

構無法完整顯示。余胎兒結構未見異常。cdfi：胎兒頸

部見臍血流環(huán)繞一周，臍血流通暢。超聲印象：宮內(nèi)晚

期妊娠。臍帶繞頸一周。

法院訴訟及判決一、一審訴訟

2003年5月16日，張某某以醫(yī)院“未盡特殊注意

義務，產(chǎn)前檢查診斷未發(fā)現(xiàn)胎兒肢體明顯畸形．未告

知并提出終止妊娠的建議導致分娩畸形兒．屬明顯誤

診，妨礙了優(yōu)生優(yōu)育，侵犯健康生育權”為由，向法院

提起訴訟，請求法院判令醫(yī)院承擔原告醫(yī)療費、精神

損害撫慰金等合計人民幣16萬余元．并根據(jù)鑒定機

構對新生兒傷殘程度支付殘疾生活補助費及生活自

助費。訴訟中，醫(yī)院申請對本例進行醫(yī)療事故技術鑒

定，法院依法委托某市醫(yī)學會進行鑒定。后由于原告

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方認為本例屬醫(yī)療差錯，無需進行醫(yī)療事故鑒定，故

醫(yī)學會終止了本次鑒定。

2003年1 1月22日。法院對本案做出了一審判

決。認為：“醫(yī)生對產(chǎn)婦提出終止妊娠的醫(yī)學建議，

第二篇：預防接種異常反應后醫(yī)療錯誤損害賠償案學習

預防接種異常反應后醫(yī)療錯誤損害賠償案

1994年8月20日，被告瀘縣得勝鎮(zhèn)衛(wèi)生院(以下簡稱得勝鎮(zhèn)衛(wèi)生院)向被告刁正碧發(fā)放了預防接種兒童疫苗藥物。刁正碧于同日通知原告嚴彬接受預防接種。次日，嚴彬在其父嚴維春(已故)帶領下，到刁正碧處接受預防接種。刁正碧用同一棉球消毒后，用同一針管在嚴彬臂部和右臀部各注射一針疫苗針藥，并讓嚴彬服用糖丸一粒，未向嚴維春告知接種后的注意事項。同年10月上旬，嚴維春發(fā)現(xiàn)嚴彬被注射臀部部位有一茶杯大小的紅腫硬塊，即將嚴彬帶到刁正碧處診療，并告知是預防接種后的反應。刁認為系一般反應，遂采用膏藥為嚴彬貼敷治療。2個月后，腫塊未見消除，反而變大。同年12月底，嚴彬去得勝鎮(zhèn)衛(wèi)生院治療，其父告知醫(yī)生腫塊系預防接種后的反應。但治療2個月仍未見效，該院杜琴醫(yī)生將嚴彬膿腫部切開，引流出桃花膿液約300ml，未診斷病因即為嚴彬換藥治療。嚴彬在得勝鎮(zhèn)衛(wèi)生院產(chǎn)生醫(yī)療費81.9元。嚴彬的父親嚴維春向得勝鎮(zhèn)衛(wèi)生院分管衛(wèi)生防疫工作的胡明榮醫(yī)生反映，嚴彬膿腫系預防接種后發(fā)生，要求處理。胡通知刁正碧調(diào)查了解情況后，主持嚴、刁二人進行調(diào)解，達成各自承擔50%的醫(yī)療費和刁正碧繼續(xù)為嚴彬醫(yī)治的口頭協(xié)議。兩個月后，嚴彬動手術處的切口仍未愈合。嚴維春將嚴彬轉本村個體鄉(xiāng)村醫(yī)生晏紹北醫(yī)治1月，未見好轉，再轉得勝鎮(zhèn)衛(wèi)生院間隙性診療2月余(未有診療記錄)未治愈。該院建議嚴彬轉瀘縣福集中心衛(wèi)生院治療。1995年6月11日，瀘縣福集中心衛(wèi)生院對嚴彬施行“右側臀部膿腫慢性竇道切除術”，術后住院12天，切口基本愈合出院，產(chǎn)生醫(yī)療費443元。出院診斷：右臀膿腫愈合后形成慢性竇道。1995年9月，嚴彬開始出現(xiàn)間隙性發(fā)熱。10月，出現(xiàn)下午高熱，體溫高達40度不退，并伴有右腿疼痛。10月17日，嚴彬到瀘州醫(yī)學院附屬醫(yī)療就診，門診以“敗血癥”收入兒科住院治療。12月11日以“右側化膿性髖關節(jié)炎、敗血癥”轉骨科治療，12日晚進行手術引流，治療中發(fā)現(xiàn)低位性腸瘺。1996年1月2日轉該院兒外科住院治療。同月4日，嚴彬之父未經(jīng)瀘州醫(yī)學院附屬醫(yī)院同意，自行將嚴彬轉到瀘縣人民醫(yī)院外科住院治療。瀘州醫(yī)學院附屬醫(yī)院為嚴彬補辦的出院診斷為：1.膿毒性

敗血癥;2.左胸腔積液;3.右髂窩膿腫，由病原菌從右臀部注射部位化膿感染灶入血后大量繁殖并產(chǎn)生毒素所引起。嚴彬在該院產(chǎn)生醫(yī)療費9390.87元。從1996年1月4日至同年5月7日，嚴彬在瀘縣人民醫(yī)院共住院治療123天。該院起初仍按膿毒敗血癥治療，經(jīng)二次會診后決定進行剖腹探查，發(fā)現(xiàn)后腹膜粟粒樣結節(jié)，并發(fā)現(xiàn)長期不愈的瘺口深達右脊柱旁經(jīng)骶前達盆腔即骶骨前，經(jīng)抗結核治療，切口愈合后出院。瀘縣人民醫(yī)院診斷：嚴彬患右髂窩及盆腔TB(結核)性膿腫。嚴彬在瀘縣人民醫(yī)院產(chǎn)生醫(yī)療費19435元。嚴彬先后共住院治療210天，發(fā)生醫(yī)療費29886.89元、護理費1728元、交通費263.70元、住院伙食及營養(yǎng)補助費1080元，共計32958.59元。

原告嚴彬為上述醫(yī)療等費用的負擔，向瀘縣人民法院起訴稱：被告得勝鎮(zhèn)衛(wèi)生院委托個體鄉(xiāng)村醫(yī)生刁正碧給其打預防針，發(fā)生預防接種異常反應，后又錯誤診療，給其造成人身損害。請求法院判令兩被告賠償醫(yī)療、誤工、護理等費，承擔訴訟費用。

被告得勝鎮(zhèn)衛(wèi)生院答辯稱：我院發(fā)放疫苗給個體鄉(xiāng)村醫(yī)生刁正碧為適齡兒童預防接種，是合法行為。刁正碧的業(yè)務和經(jīng)費都是自行負責，即使打預防針發(fā)生異常反應或事故，也與我院無關。我院為原告切膿引流及醫(yī)治切口沒有過錯，不應承擔賠償責任。請求法院駁回原告對我院的賠償請求。

被告刁正碧答辯稱：原告所訴我為其打預防針引起感染，并錯誤診斷醫(yī)療不是事實。原告的病變是其法定監(jiān)護人未及時采取治療措施所致，與我無關。請求法院駁回原告對我的賠償請求。

審判瀘縣人民法院受理案件后，應原告嚴彬的申請，先予執(zhí)行由得勝鎮(zhèn)衛(wèi)生院給付1000元、刁正碧給付2600元于嚴彬，并委托瀘州市中級人民法院進行法醫(yī)鑒定。1996年11月1

5日，瀘州市中級人民法院作出法醫(yī)鑒定，結論為：嚴彬患盆腹腔結核病的診斷成立，嚴彬腹腔的粟粒樣結核為繼發(fā)性結核;系打預防接種針時消毒不嚴，引起注射處感染化膿，身體抵抗力免疫力降低，繼發(fā)結核產(chǎn)生發(fā)展變化以致惡變。

同時查明：刁正碧自60年代開始以大隊赤腳醫(yī)生名義行醫(yī)，參加過必要的培訓和鄉(xiāng)村醫(yī)生考試，成績合格。1993年11月，得勝鎮(zhèn)衛(wèi)生院招聘刁正碧為玉伏村衛(wèi)生防疫醫(yī)生，明確行政上受村、鎮(zhèn)領導，業(yè)務上受鎮(zhèn)衛(wèi)生院防?？祁I導，負責本轄區(qū)內(nèi)計劃免疫、衛(wèi)生監(jiān)測、疫情報告等項工作。

瀘縣人民法院認為：原告按計劃免疫要求，到被告刁正碧處接受注射兒童疫苗藥物不為過，其右髂窩及盆腔TB結核性膿腫造成的人身損害，與嚴彬自身帶有結核菌以及嚴彬的法定監(jiān)護人未及時采取治療措施有關，嚴彬的法定監(jiān)護人應承擔一定責任。被告刁正碧作為個體鄉(xiāng)村醫(yī)生行醫(yī)，應對其醫(yī)療行為承擔責任。刁正碧在為嚴彬打預防接種針時，違反醫(yī)院感染管理有關規(guī)定，消毒不嚴，引起注射部位感染、化膿，繼發(fā)嚴彬的結核發(fā)展變化;治療階段，采取錯誤的醫(yī)治措施，至嚴彬病情惡化，是為過錯，應對嚴彬的醫(yī)療損害賠償承擔一定責任。被告得勝鎮(zhèn)衛(wèi)生院在為嚴彬治療注射部位感染化膿時，未查清病因即行切膿引流手術，屬錯誤診治，造成嚴彬身體抵抗力和免疫力降低，繼發(fā)結核產(chǎn)生惡變，是為過錯，應承擔一定責任;同時，得勝鎮(zhèn)衛(wèi)生院招聘刁正碧為鄉(xiāng)村衛(wèi)生防疫醫(yī)生，應對刁正碧預防接種和醫(yī)療損害行為后果承擔相應的法律責任。據(jù)此，瀘縣人民法院根據(jù)《中華人民共和國民法通則》第一百一十九條、第一百三十三條、第一百三十四條第一款第(七)項的規(guī)定，作出如下判決：

原告嚴彬發(fā)生的醫(yī)療費、護理費、交通費、住院伙食補助及營養(yǎng)補助等費共計32958.59元，由被告刁正碧賠償9888元，其已償付2600元，尚欠7288元;被告得勝鎮(zhèn)衛(wèi)生院賠償9888元，其已償付1000元，尚欠8888元，限兩被告在判決生效后二十日內(nèi)付清。

得勝鎮(zhèn)衛(wèi)生院不服一審判決，向瀘州市中級人民法院提起上訴，訴稱：嚴彬患右髂窩及盆腔(TB)結核性膿腫與打接種預防針無關。TB(結核)是嚴彬自身存在，自身引起病變，打不打預防接種針都要治療，都會引起病變，所以不能與打預防接種針聯(lián)系在一起。瀘州市中級人民法院鑒定結論認為嚴彬所患結核病與刁正碧打預防接種針具有因果關系，是不科學的，不能用作定案證據(jù)。刁正碧當鄉(xiāng)村醫(yī)生，是玉伏村推薦，得勝鎮(zhèn)人民政府批準，瀘縣衛(wèi)生局認可的，與上訴人無關。上訴人代瀘縣衛(wèi)生防疫站發(fā)放疫苗給刁正碧，其預防接種的權利義務、法律后果均與上訴人無關。請求二審法院依據(jù)客觀事實，撤銷原審法院判決，改判嚴彬的醫(yī)療損害賠償費用由兩被上訴人負責。

被上訴人嚴彬未進行答辯。

被上訴人刁正碧答辯稱：我打預防接種針的行為與嚴彬產(chǎn)生結核病變損害沒有必然的因果關系，不存在承擔嚴彬醫(yī)療損害賠償責任的法定理由和條件。從人道主義和感情出發(fā)，愿意給予嚴彬經(jīng)濟補償2600元。造成嚴彬身體免疫力降低以致患“右髂窩及盆腔TB(結核)性膿腫”，產(chǎn)生3萬余元的醫(yī)療等費用的損失，是得勝鎮(zhèn)衛(wèi)生院、瀘縣福集中心衛(wèi)生院、瀘州醫(yī)學院附屬醫(yī)院的錯誤診斷、醫(yī)療和手術所致，責任應由他們承擔。請求法院將瀘縣福集中心衛(wèi)生院和瀘州醫(yī)學院附屬醫(yī)院追加為共同被告，讓其承擔部分責任，以便給予嚴彬適當?shù)慕?jīng)濟補償和精神安慰。

瀘州市中級人民法院在一審認定的事實的基礎上，還查明了以下幾個事實：

(1)1996年4月，瀘縣衛(wèi)生局組織本局衛(wèi)防、醫(yī)政、防疫站人員，調(diào)查嚴彬預防接種后的糾紛情況，寫出了調(diào)查報告，明確：刁正碧用棉球消毒和未執(zhí)行一人一針一管，違反了醫(yī)院感染管理有關規(guī)定;得勝鎮(zhèn)衛(wèi)生院防?？浦椴簧蠄?，又未采取積極有效的治療措施，使患兒病程

拖延過長，病情惡化，應負一定責任;預防接種糾紛不屬于醫(yī)療事故鑒定受理范圍，不能提交醫(yī)療事故技術鑒定委員會鑒定。

(2)嚴彬與得勝鎮(zhèn)衛(wèi)生院和刁正碧醫(yī)療損害賠償糾紛發(fā)生后，瀘州日報《酒城星期刊》予以報道，引起社會關注。嚴彬所在學校捐資680元，玉伏村捐資407元，鎮(zhèn)政府捐資500元，社會捐資3700多元。本案糾紛發(fā)生后，得勝鎮(zhèn)的鄉(xiāng)村醫(yī)生、得勝鎮(zhèn)衛(wèi)生院對預防接種工作有畏難情緒，直接影響得勝鎮(zhèn)的預防接種工作和鄉(xiāng)村醫(yī)生正常工作的開展。

(3)嚴彬的父親嚴維春于1997年1月1日死亡。嚴彬家里現(xiàn)有母親和年近90歲的曾祖母，3人生活，十分艱辛，為治病已負債2萬多元。

(4)嚴彬的結核病尚未醫(yī)治完結，仍在瀘縣人民醫(yī)院診療，時間尚需1年半，每月診療費幾十元，是否會有后遺癥、造成器官功能喪失或減退，目前難以確定。

(5)與嚴彬有醫(yī)療關系的5個醫(yī)療單位、個人，都明知嚴彬所患疾病與預防接種有關，均未與衛(wèi)生防疫部門聯(lián)系，通過預防接種異常反應診斷小組診斷后實施治療，未按預防接種異常反應和事故處理原則進行治療。

依據(jù)上述事實，二審法院通知瀘州醫(yī)學院附屬醫(yī)院、瀘縣人民醫(yī)院、瀘縣福集中心衛(wèi)生院參加訴訟。他們參加訴訟后，與原訴訟當事人達成協(xié)議：與嚴彬有醫(yī)療關系的單位和個人各自分擔一定的醫(yī)療損害賠償責任。上訴人得勝鎮(zhèn)衛(wèi)生院據(jù)此于1997年7月8日向二審法院提出撤回上訴申請。

瀘州市中級人民法院認為：刁正碧作為個體鄉(xiāng)村醫(yī)生，負責本村居民預防接種工作，應對其預防接種事故和醫(yī)療行為后果承擔責任。刁正碧在為嚴彬預防接種時，違反“一人一針一管”的操作規(guī)定，未向嚴彬告知預防接種后的注意事項，引起嚴彬注射部位感染化膿，系預防接種后的異常反應;事后不報告上級醫(yī)療單位，擅自采取錯誤診療措施，致反應加重，給嚴彬造成醫(yī)療損害。刁正碧的行為違反了衛(wèi)生部1982年11月29日頒布的《全國計劃免疫工作條例》第十六條、第二十一條的規(guī)定，是為過錯，應承擔相應的民事賠償責任。得勝鎮(zhèn)衛(wèi)生院明知嚴彬右臀部膿腫與預防接種異常反應有關，未慎重診斷和報上級衛(wèi)生防疫部門處理，擅自采用錯誤診療措施，致嚴彬預防接種異常反應繼續(xù)加重，擴大了醫(yī)療損害，違反了衛(wèi)生部1980年1月頒布施行的《預防接種后異常反應的診斷及處理細則》的規(guī)定，有過錯，應承擔相應的賠償責任;同時，應對招聘人員刁正碧違規(guī)操作引起的預防接種異常反應承擔相應的民事責任。瀘縣福集中心衛(wèi)生院、瀘州醫(yī)學附屬醫(yī)院、瀘縣人民醫(yī)院均明知嚴彬所患疾病與預防接種有關，違反《全國計劃免疫工作條例》和衛(wèi)生部1980年1月22日頒布施行的《預防接種后異常反應和事故的處理試行辦法》第二條的規(guī)定，采取錯誤診療措施，導致嚴彬患右髂窩及盆腔TB(結核)性膿腫，加重嚴彬醫(yī)療損害，應分別承擔相應的民事法律責任。嚴彬腹腔的粟粒樣結核為繼發(fā)性結核，嚴彬自身無過錯，不應承擔醫(yī)療損害賠償責任。嚴彬的法定代理人與瀘州醫(yī)學院附屬醫(yī)院、瀘縣人民醫(yī)院、瀘縣福集中心衛(wèi)生院、得勝鎮(zhèn)衛(wèi)生院、刁正碧之間達成的醫(yī)療損害賠償協(xié)議，是真實意思表示，符合有關法律規(guī)定，應當確認。上訴人得勝鎮(zhèn)衛(wèi)生院撤回上訴的書面申請，符合有關法律規(guī)定，應當準許。該院根據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》第一百五十六條的規(guī)定，于1997年7月8日作出如下裁定：

準許上訴人得勝鎮(zhèn)衛(wèi)生院撤回上訴。

評析本案形式上以二審法院裁定準許上訴人撤回上訴結案，實際是當事人自行和解結案。這種結案方式，在司法實踐中易為當事人所接受，便于裁判內(nèi)容的執(zhí)行。二審法院的做法可取。本案涉及以下幾個法律問題：

一、本案糾紛性質糾紛性質由糾紛當事人之間的法律關系所決定。糾紛性質決定訴訟案由，決定適用法律和案件處理結果。明確了糾紛性質，才能審理好案件。本案兩級法院及當事人對本案糾紛性質有3種意見：第一種意見認為，本案糾紛性質為預防接種異常反應糾紛，其理由是：1.糾紛源于預防接種異常反應。嚴彬接受預防接種后，其注射部位出現(xiàn)紅腫硬結，數(shù)周不散，衛(wèi)生部1980年1月頒布施行的《預防接種后異常反應的診斷及處理細則》例舉的預防接種后出現(xiàn)無菌性膿瘍的反應癥狀，屬預防接種異常反應。2.嚴彬患“右髂窩及盆腔TB(結核)性膿腫”及所受醫(yī)療之若，皆因醫(yī)務人員對嚴彬預防接種異常反應處置不當所致。第二種意見認為，本案糾紛性質應為醫(yī)療差錯，其理由是：(1)嚴彬所受的是醫(yī)療損害，并非受預防接種異常反應損害。(2)嚴彬所受醫(yī)療損害，不是醫(yī)療事故。瀘縣衛(wèi)生局已明確嚴彬所受醫(yī)療損害“不屬于醫(yī)療事故鑒定受理范圍”。(3)由于醫(yī)務人員的診療護理錯誤，造成了嚴彬患“右髂窩及盆腔TB(結核)性膿腫”，花費幾萬元醫(yī)療費用，留下5條切口痕跡的不良醫(yī)療后果，但沒有造成殘廢或組織器官損傷導致功能障礙的嚴重醫(yī)療后果。根據(jù)國務院1987年發(fā)布的《醫(yī)療事故處理辦法》第二條、第三條的規(guī)定，因醫(yī)務人員過失行為造成病員一般不良醫(yī)療后果的，為醫(yī)療差錯，造成病員死亡、殘廢、功能障礙嚴重不良醫(yī)療后果的，才是醫(yī)療事故。故本案糾紛性質應為醫(yī)療差錯。第三種意見認為，本案糾紛性質應為預防接種異常反應違規(guī)醫(yī)療損害賠償糾紛(簡稱醫(yī)療糾紛)。因為：(1)醫(yī)療糾紛是醫(yī)患雙方對醫(yī)療后果及其原因在認識上發(fā)生的爭議。本案當事人之間，正是基于對醫(yī)療后果及其原因在認識上發(fā)生分歧，才訴至法院的。(2)醫(yī)療糾紛涵蓋面大，既包括醫(yī)療過失(如醫(yī)療事故、醫(yī)療差錯等)，也包括非醫(yī)療過失(如醫(yī)療意外、醫(yī)療并發(fā)癥、疾病自然轉歸等)糾紛。如能確定具體的醫(yī)療爭議，當然有利于糾紛解決。不能確定具體醫(yī)療爭議，則統(tǒng)以醫(yī)療糾紛定性為宜。(3)本案是因嚴彬預防接種異常反應后，醫(yī)療單位違規(guī)醫(yī)療，造成嚴彬人身損害，嚴彬與醫(yī)療單位就賠償問題發(fā)生的爭議，其案由應為預防接種異常反應違規(guī)醫(yī)療損害賠償糾紛。嚴彬自接受預防接種后，先是出現(xiàn)無菌性膿瘍異常反應，后經(jīng)治療，又出

現(xiàn)膿腫慢性竇道、膿毒敗血癥，最后診斷為“右髂窩盆腔TB(結核)性膿腫”。其間經(jīng)5個醫(yī)療單位治療，動5次手術，有5次診斷結論。其因果關系如何確認，醫(yī)療過失如何認定，難以做到具體、精確。如從嚴彬與5個醫(yī)療單位有醫(yī)患關系，且5個醫(yī)療單位都明知嚴彬所患疾病與預防接種有關，但又違反有關規(guī)定，采取錯誤診療措施，加重醫(yī)療損害結果，是為過失，應承擔相應民事責任分析，則比較容易確定嚴彬與醫(yī)療單位對醫(yī)療后果及其原因發(fā)生的爭議，是與所有5家醫(yī)療單位發(fā)生的爭議，嚴彬與他們的糾紛應是預防接種異常反應違規(guī)醫(yī)療損害賠償糾紛。二審法院正是從醫(yī)療糾紛定性入手，及時通知與嚴彬有醫(yī)療關系，一審應參加而未參加訴訟的另外3家醫(yī)療單位參加二審訴訟，讓法院查清了事實，分清了是非，明確了責任，當事人也明白了事理和自己的責任，從而使本案糾紛得到比較圓滿的解決。審理結果表明，二審法院對本案定性為預防接種異常反應違規(guī)醫(yī)療糾紛損害賠償是正確的。

二、醫(yī)療損害賠償?shù)臍w責原則醫(yī)療損害賠償只能客觀地根據(jù)證據(jù)可適用的法律原則來裁決，而不是根據(jù)對遭受痛苦的病員的同情或需要進行裁決。當病員因醫(yī)療發(fā)生的人身損害而提出賠償要求時，法官必須裁決醫(yī)生是否有過失。因為醫(yī)療損害賠償糾紛，都是以患方認為自己的生命健康權受到了侵害為基礎。《中華人民共和國民法通則》第一百零六條第二款規(guī)定：“公民、法人由于過錯侵害國家的、集體的財產(chǎn)，侵害他人的財產(chǎn)、人身的，應當承擔民事責任?！边@一規(guī)定，就是醫(yī)療損害賠償?shù)臍w責原則，即過錯責任原則。醫(yī)方有過錯，應對醫(yī)療損害承擔賠償責任，反之，則不承擔賠償責任。本案5個醫(yī)療單位，明知嚴彬所患疾病與預防接種異常反應有關，應當慎重診斷治療，與當?shù)匦l(wèi)生防疫部門聯(lián)系，通過預防接種診斷小組診斷后診治。但他們都違反規(guī)定，采取不正確的診療措施，是為過錯;所作診斷結論與嚴彬實患疾病不相符，難評正確;實施診治的結果，除瀘縣人民醫(yī)院外，其余幾家醫(yī)療單位不是為嚴彬減輕病情、痛苦，而是加重病情痛苦，延長療程，增加費用，是為有過。5家醫(yī)療單位由于不同程度的過錯，給嚴彬造成醫(yī)療損害，理應承擔與其過錯大小相應的民事賠償責任。

三、處理醫(yī)療損害賠償糾紛適用法律問題中華人民共和國成立以來很長一段時間里，實行計劃經(jīng)濟體制。相應地，醫(yī)療制度帶有明顯的社會福利性質。醫(yī)療單位是非營利的事業(yè)單位，由國家提供經(jīng)費加以維持。病員的醫(yī)療費用也大多數(shù)由病員或其家屬所在單位負擔。醫(yī)療糾紛處理制度中的損害補償原則是以企事業(yè)單位的經(jīng)濟補助和必要的照顧安排為補充條件的。在這種醫(yī)療制度下，醫(yī)療糾紛很少，相應地，處理這類糾紛的法律、法規(guī)、規(guī)章也很少。國務院于1987年頒布了《醫(yī)療事故處理辦法》，是處理醫(yī)療糾紛的一個行政法規(guī)，但也只是對處理醫(yī)療事故和醫(yī)療差錯糾紛提出了一些原則性的意見，實踐中操作性差。實行社會主義市場經(jīng)濟體制以后，我國的醫(yī)療制度有了較大的改革，醫(yī)療單位的福利性質在逐步淡化，營利性質逐步顯現(xiàn)，病員自負醫(yī)療費用的比例在加大，醫(yī)療損害賠償糾紛逐年增多。然目前我國調(diào)整醫(yī)患關系，解決醫(yī)療糾紛的法律制度不完善，與現(xiàn)實情況不相適應，給醫(yī)療損害賠償適用法律帶來一些困難。目前，解決醫(yī)療損害賠償糾紛的普通法是《民法通則》、《消費者權益保護法》，特別法是《醫(yī)療事故處理辦法》;規(guī)章有衛(wèi)生部發(fā)布的《醫(yī)療事故分級標準》及《醫(yī)療事故處理辦法》幾個問題的答復等。醫(yī)療損害賠償適用法律的順序應是首先適用《民法通則》、《消費者權益保護法》，其次是《醫(yī)療事故處理辦法》，再次才是其他規(guī)章和地方法規(guī)。本案兩級法院對雙方當事人之間的醫(yī)療損害賠償糾紛均適用《民法通則》，是正確的。

四、解決醫(yī)療損害賠償糾紛的程序解決醫(yī)療損害賠償糾紛有行政和司法兩個部門，行政和司法兩個程序。醫(yī)、患雙方發(fā)生醫(yī)療損害賠償糾紛后，可以向衛(wèi)生行政部門申請解決。對衛(wèi)生行政部門的處理不服的，可以向人民法院提起訴訟。醫(yī)、患雙方也可直接向人民法院提起訴訟。本案嚴彬與醫(yī)方發(fā)生醫(yī)療損害賠償糾紛，直接向人民法院提起民事訴訟。一審法院為保護醫(yī)、患雙方的合法權益，及時解決糾紛，化解矛盾，直接受理嚴彬的起訴，是正確的。

責任編輯按：

本件醫(yī)療損害賠償糾紛涉及的醫(yī)療單位較多，患者與各醫(yī)療單位發(fā)生關系是在不同時期和不同原因下發(fā)生的，各醫(yī)療單位的醫(yī)療差錯都對患者的最終結果起了一定作用，表現(xiàn)為多因一果的因果關系，但又是各自獨立的侵權人身損害，呈現(xiàn)出紛雜的又頗具特殊意義的多法律問題并存的局面。

本案的因果關系確實非常復雜。患者自帶結核病菌，應當認為是引起預防接種異常反應及后病變發(fā)展的醫(yī)學上的原因。但是，患者的這種自身原因，正好是預防接種異常反應后應引起醫(yī)療單位高度重視和必須依相關醫(yī)療程序規(guī)則進行醫(yī)療處理的醫(yī)療標的，即患者被醫(yī)治的病，是醫(yī)患關系權利義務內(nèi)容所要達到的目的。正因為如此，患者自身病理原因不能成為本案損害賠償上患者也有過錯的原因和應負相應責任的根據(jù)。也正是考慮到患者可能有的自身疾病在醫(yī)療過程中的影響，才有了預防接種上“一人一針一管”的防止感染的制度要求，以及出現(xiàn)預防接種異常反應后的報告制度和應通過預防接種異常反應診斷小組特別診斷后再實施治療的醫(yī)療程序要求。如果醫(yī)療單位不執(zhí)行這些制度和程序，即為其醫(yī)療過失或者說差錯，就應對所出現(xiàn)的醫(yī)療損害后果承擔民事責任。依此規(guī)定性，在個體醫(yī)生刁正碧，首先是在為原告進行預防接種注射時，未執(zhí)行“一人一針一管”的防止感染的制度要求，是注射部位感染醫(yī)學上承認的直接原因和引起損害發(fā)生的起因;其次，是對原告預防接種異常反應后前來求治，未按應執(zhí)行制度和程序處理，因而無法因癥施治，醫(yī)療措施即為錯誤的治療措施，是造成感染后病情進一步惡化的原因。在其后的4家醫(yī)療單位，均在明知是預防接種異常反應前提下，在接診后均未按制度和程序對癥施治，是造成原告病情繼續(xù)發(fā)展惡化的后繼原因。由此可以看出，上述5個醫(yī)方面對預防接種及預防接種后異常反應出現(xiàn)的病情，未執(zhí)行相關制度和程序，致不能采取正確的診療措施，是造成感染和病情發(fā)展惡化的直接原因，均應對各自的這種醫(yī)療過失(差錯)承擔責任。

但5個醫(yī)方各應對自己的行為負責。一方面，5個醫(yī)方各與原告成立有醫(yī)療服務合同關系，依合同相對性原則，各醫(yī)方僅對自己合同關系下出現(xiàn)的問題負責，而且各合同關系下醫(yī)方實施的治療行為和原告為此付出的醫(yī)療費用是可以分開和分清的。另一方面，如果按人身損害侵權論，各醫(yī)方行為是分階段實施和只有同種類的過錯，各自過錯程度及對損害后果的原因力大小也是可以確定的;對于最終結果而言，雖為多因一果，但在各階段上又都是一因一果，這種多因一果并不表現(xiàn)為一般共同侵權的形態(tài)，不能適用一般共同侵權處理。

被告得勝鎮(zhèn)衛(wèi)生院一、二審中的訴訟理由都提到了原告自身病理原因和打預防針異常反應后陸續(xù)出現(xiàn)的病變的因果關系問題，認為原告最終病變僅和其自身病理有必然因果關系，與打預防針及其治療沒有必然因果關系，目的在于依必然因果關系論，如其醫(yī)療差錯不必然造成該種后果，則其應免責。判斷行為與結果的因果關系時采必然因果關系說，該被告的這種理由在邏輯上是成立的。但是，一方面，如前所論，本案上的因果關系，不是依病理即醫(yī)學上的因果關系，而是醫(yī)療差錯行為與病理發(fā)展惡化之間的因果關系，兩種因果關系不能同一而論。前一因果關系雖對法律判斷有意義，但僅在明確病理原因;后一因果關系則是直接追求當事人行為對事物變化、發(fā)展所起的直接作用，本案法醫(yī)學技術鑒定反映的正是這種因果關系。另一方面，在本案的這種情況下，采相對因果關系說（一、二審法院均是)更有利于保護受害人。按相對因果關系說，并不要求原因與結果之間的內(nèi)在的、本質和必然的聯(lián)系，只強調(diào)原因或者說條件的適當性，只要該原因有造成該種結果的可能，就認為具有相當因果關系。所以，得勝鎮(zhèn)衛(wèi)生院的辯解是得不到支持的。

本案在程序上有一個問題，即二審在當事人達成和解、上訴人申請撤回上訴情況下，裁定準許上訴人撤回上訴。但撤回上訴的法律效果在于一審裁判結果有效，即撤回上訴意味著當事人應當執(zhí)行一審裁判;我國現(xiàn)行民訴法上并沒有規(guī)定當事人在上訴中和解，原審法院裁判視為撤

銷。所以，本案就出現(xiàn)了原審判決效力與當事人和解效力的沖突，及原審判決效力事實上被否定的結果。按現(xiàn)行法律規(guī)定，二審應當按當事人和解內(nèi)容制作調(diào)解書，就不會出現(xiàn)這個問題。這也說明，二審中當事人的和解，除非其內(nèi)容是表示愿意執(zhí)行一審裁決結果，對上訴人申請撤回上訴可以裁定準許外，其他內(nèi)容的和解是不能引起準許撤回上訴的法律后果的。本案二審中追加了當事人，根據(jù)最高人民法院《關于適用〈民事訴訟法〉若干問題的意見》第一百八十三條的規(guī)定，二審可以以調(diào)解方式結案，否則，即應發(fā)回一審法院重審。但這里的調(diào)解結案并不表明是一審裁判的結果，而是《民事訴訟法》第一百五十五條關于二審調(diào)解結案，一審判決即視為撤銷的二審程序結果。在一審中，當事人之間和解的，原告有權申請撤回起訴，法院也應準許，但這種程序方式不能適用于二審程序之中，因為上訴人撤回上訴僅意味著放棄了上訴權，不再堅持追求變更或撤銷一審裁決的目的，因而，法律上也不可能規(guī)定在二審中當事人和解的，上訴人有權申請撤回上訴，二審法院應當準許撤回上訴(和解內(nèi)容為按一審結果執(zhí)行的除外)。

第三篇：柴某等訴村醫(yī)高某醫(yī)療損害賠償案

【關鍵詞】醫(yī)療糾紛；急診；急救

【中圖分類號】d919．4；r541．

4【文獻標識碼】b

【文章編號】1007—9297(2005)01一ooo4—0

5案 情

2003年2月16日凌晨2時許，原告柴某之夫杜

某感覺胸部疼痛，在原告柴某、杜江峰的陪同下，前往

某市某村衛(wèi)生室并由被告高某診

治，經(jīng)被告高某診斷

杜某所患急性心肌梗塞，被告高某按病情況給杜某舌

下硝酸甘油2片、救心丸10粒，后又一次性肌注度冷

丁50 mg、利多卡因100 mg，2、3分鐘后，杜某心臟停

止跳動，經(jīng)搶救無效死亡。原告以被告診斷有誤為由

訴至法院要求被告承擔杜某死亡后給原告造成的損

失。從就診到死亡，前后共十余分鐘。

一審判決

一、雙方爭議

原告柴某等訴稱，2003年農(nóng)歷正月16日，凌晨

1時30分左右．原告柴某之夫杜某感覺胸部疼痛在家人的陪同下前去被告診所就診，到被告診所后，被告讓杜

某躺在床上翻起杜的眼瞼看了看，遞給杜一粒白色藥

片，讓杜壓于舌頭下面含化，被告人杜注射了5毫升的白色藥液，打完針后，杜的臉色速變，身體劇烈抽搐，約四、五分鐘后死亡，從杜某到被告診所看病至杜死之

后，被告一直未對原告等講杜患的什么病，其用的什么

藥，被告的行為剝奪了原告的知情權，客觀上也導致了

杜的死亡，故被告應對杜某的死亡承擔民事責任，其依

法應向三原告支付杜某的喪葬費5 00o元及精神撫慰

金72414元，從而以維護原告合法權益。

被告高某辯稱，2003年2月16日凌晨2時許，杜某的妻子和兒子將杜扶到診所就診，來時杜某胸前

劇痛，大汗淋漓，呼吸急促，經(jīng)檢查為急性心肌梗塞，立即予以施治，數(shù)分鐘后，患者心跳停止，在此過程中

答辯人無任何過錯行為，也不應承擔任何責任。

二、法院判決

經(jīng)審理查明，2003年2月16日凌晨2時許，原

告柴某之夫杜某感覺胸部疼痛，在家人的陪同下，前

往某市某村衛(wèi)生室并由被告高某診治，將被告高某診

斷杜某所患急性心肌梗塞，被告高某按病情給杜某舌

下含硝酸甘油2片，肌注杜冷丁(50mg)，二三分鐘后

杜某心臟停止跳動，經(jīng)搶救無效死亡，原告以被告診

治有誤為由訴至法院要求被告承擔杜某死之后給原

告造成的損失。

本院認為，原告柴某之夫因病去某村衛(wèi)生室讓高

某為其診治，經(jīng)治療無效死亡，以上事實清楚。由于沒

有經(jīng)醫(yī)療部門確定醫(yī)療事故責任，因此，原告要求被

告承擔喪葬費5 000元及精神撫慰金72 414元的訴

訟請求，本院無法支持。故依照《中華人民共和國民事

訴訟法》第64條第1款，《最高人民法院關于訴訟證

據(jù)若干規(guī)定》第4條第8項之規(guī)定，判決如下：駁回原

告的訴訟請求。受理費40元，由原告負擔。

二審判決

一、患方上訴理由

1．原判認定事實不清。原判認定“經(jīng)被告高某診

斷杜某所患急性心肌梗塞”明顯錯誤，從一審時被上

訴人提供的證據(jù)不能證明杜某能確診為急性心肌梗

塞：另原判沒有對被上訴人主觀上是否存在過錯，是

法律與醫(yī)學雜志2005年第12卷(第1期)

否具有合法行醫(yī)資格及采取的醫(yī)療措施是否違反衛(wèi)

生法律、法規(guī)等事實做出認定。

2．原判以“沒有經(jīng)醫(yī)療部門確定醫(yī)療事故責任”

為由，駁回上訴人的訴訟請求，顯屬適用法律錯誤。根

據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》第46第之規(guī)定：發(fā)生醫(yī)療事

故的賠償?shù)让袷仑熑螤幾h，可以直接向人民法院提起

事事訴訟，因此，醫(yī)療事故責任鑒定并非前置程序。

3．～審判決結果不公正，不合法。依《民事訴訟證

據(jù)若干規(guī)定》：因醫(yī)療行為引起的侵權訴訟，由醫(yī)療機

構就醫(yī)療行為與損害結果之間不存在因果關系及不

存在醫(yī)療過錯承擔舉證責任，而被上訴人所舉證據(jù)并

不能完成舉證責任，更不能證明其主觀上無過錯，而

一審判決以此駁回上訴人的訴訟請求顯失公正 綜

上，請求二審法院查明事實，依法改判被上訴人承擔

侵權責任

二、醫(yī)方答辯意見

杜某突患病來我所診療，我根據(jù)其病情診為急性

心急梗塞且盡力治療，并無任何過錯，故對上訴人的上訴請求應予駁回。

三、法院判決

2003年2月16日凌晨2時許，原告柴某之夫杜

某感覺胸部疼痛，在家人的陪同下，前往某市某村衛(wèi)

生室并由被告高某診治，治療過程中．高某給杜某舌

下含硝酸甘油2片、救心丸1o粒，后又一次性肌注度

冷丁50 mg、利多卡因

mg，2、3分鐘后，杜某心臟

停止跳動，經(jīng)搶救無效死亡。后雙方對杜的死因均未

提出異議

另查明：某村衛(wèi)生室系高某個體經(jīng)營，該衛(wèi)生室

持有醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證。2002年山西省居民平均

生活費為4 123．o1元／年，晉勞社養(yǎng)[2002]310號喪葬

費標準為2000元。

本院認為：上

訴人柴某之夫杜某到被上訴人高某

經(jīng)營的個體診所就診，雙方之間形成醫(yī)患關系。杜某

在高某為其診斷過程中死亡，由于未進行醫(yī)療事故鑒

定，沒有確定為醫(yī)療事故，所以本案應屬非醫(yī)療事故

侵害的醫(yī)療侵權賠償糾紛。在杜某死亡原因不明的情

況下，雙方都應預見到可能發(fā)生醫(yī)療事故或事件，積

極查明死因，明確責任，妥善處理糾紛。依《醫(yī)療事故

處理條例》第14條第2款之規(guī)定，發(fā)生導致患者死亡的重大醫(yī)療過失行為的，醫(yī)療機構應當按照規(guī)定向所

在地衛(wèi)生行政部門報告。而被上訴人未履行其報告義

務。致死喪失鑒定條件，死亡原因無法查清，故對本案

糾紛應負有主要責任．上訴人在杜某死亡原因不明的· 5 ·

情況下，亦應在杜死亡后48小時內(nèi)提出尸檢．而未提

出，也負有次要責任。關于上訴人主張的精神損害撫

慰金，依最高人民法院《關于確定民事侵權精神損害

賠償若干問題的解釋》第9條之規(guī)定，之人死亡的．死

亡賠償金實屬精神損害撫慰金．對死亡賠償金的數(shù)額

參照《道路交通事故處理辦法》有關標準計算：對于死

者喪葬費，參照山西省勞動和社會保障廳、財政廳晉

勞社養(yǎng)[20021310號通知標準計算。綜上，依照《中華

人民共和國民法通則》第106條第2款、第119條、《中華人民共和國民事訴訟法》第153條第1款第3項之規(guī)定．判決如下：

一、撤銷某市人民法院(2003)河民初字第289號

民事判決：

二、被上訴人高某賠償上訴人精神損害撫慰金及

杜某喪葬費總計43 230．1元的60％，計為25 938．06

兀。

評議與討論

孫東東(北京大學法學院教授，衛(wèi)生法專家)：

本案二審判決存在一些值得討論的問題。審判中

法官將本案的案由確定為“醫(yī)療事故以外的原因引起的醫(yī)療侵權賠償糾紛”是恰當?shù)?，因為沒有經(jīng)過醫(yī)療

事故技術鑒定．沒有判定該醫(yī)療爭議是否屬于醫(yī)療事

故，當事人有權選擇以醫(yī)療事故以外的醫(yī)療侵權糾紛

作為訴訟案由。但是，法院在判決中，自己陷入了一個

邏輯怪圈。《醫(yī)療事故處理條例》第14條規(guī)定：發(fā)生醫(yī)

療事故的，醫(yī)療機構應當按照規(guī)定向所在地衛(wèi)生行政

部門報告：發(fā)生下列重大醫(yī)療過失行為的，醫(yī)療機構

應當在12小時內(nèi)向所在地衛(wèi)生行政部門報告：(1)導

致患者死亡或者可能為二級以上的醫(yī)療事故；(2)導

致3人以上人身損害后果；(3)國務院衛(wèi)生行政部門

和省、自治區(qū)、直轄市人民政府衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。即只有發(fā)生了“醫(yī)療事故”、“重大醫(yī)療過失

行為”．才需要向衛(wèi)生行政機關報告，并非只要發(fā)生死

人的后果就要報告。如果醫(yī)院死人就需要報告，那么

每天衛(wèi)生行政機關要接到多少報告，這是可想而知的。本案審判中也已經(jīng)確認沒有經(jīng)過醫(yī)療事故鑒定，不考慮醫(yī)療事故的問題。但是最終法院在判決中又適

用了“醫(yī)療事故”的條款，即《條例》第14條。這是一個

明顯的邏輯錯誤。

綜合本例的有限醫(yī)療資料，患者就診過程非常短

暫，提供的患者信息也非常少，在這樣的情況下，急診

醫(yī)師做出“急性心急梗塞”的診斷，并予“舌下含硝酸

甘油2片、救心丸1o粒，后又～ 次性肌注度冷丁5o

· 6 ·

mg、利多卡因100 mg”，這樣的處置和診斷并無不當，即使在大醫(yī)院．也只能如此。在大醫(yī)院急診，患有心肌

梗塞的患者死于做檢查的過程中也是常見的事情，在缺乏進一步輔助檢查資料支持的基礎上，醫(yī)師的臨床

處置并無不當

再有就是鑒定啟動問題．法院認定本案由于不做

鑒定難以明確死因。但是根據(jù)《民事訴訟法》規(guī)定，法

官有根據(jù)案件情況自行啟動鑒定的權利，這屬于法官的不作為。

綜上，我個人認為本案二審存在事實認定不清，適用法律不當?shù)娜毕荨?/p>

沈洪(中國人民解放軍總醫(yī)院急診科主任醫(yī)師，教授，心內(nèi)科專家)：

根據(jù)本案提供的情況．死者杜某因胸痛前往被告

高某處救治，當時患者表現(xiàn)為“胸前劇痛，大汗淋漓，呼吸急促”。按鄉(xiāng)村衛(wèi)生室所具備的醫(yī)療技術水平和

條件，被告做出“急性心肌梗死”的診斷是與當時患者的病情相符合的，采取含服“硝酸甘油救心丸”，注射

“杜冷丁、利多卡因”等救治措施也是適當?shù)?。此后，?/p>

某臉色驟變，身體劇烈抽搐，約四五分鐘死亡。從癥狀

分析，十分符合急性心肌梗死并發(fā)致命性室顫的臨床

表現(xiàn)。據(jù)統(tǒng)計，心肌梗死早期室顫發(fā)生率約18％，室顫

如不及時行電轉復，死亡率為100％，心肌梗死現(xiàn)場死

亡也多由室顫而導致。故杜某死亡是由致命性急癥所

致。但原被告雙方均未提及病情驟變后，被告是否采

取心肺復蘇措施，如實施復蘇后不治身亡，整個診療

過程中被告不存在醫(yī)療過失行為。

法院判決應當以事實為根據(jù)，以法律為準繩。從

本案二審判決結果看，核心是事實不清，涉及專業(yè)問

題，應當注重專家對事實本質的判定，真正做到依據(jù)

科學，裁決公正。

馬軍(北京市海淀區(qū)人民法院民一庭審判員，主

要從事醫(yī)療糾紛案件審判)：

本人提出以下3方面的意見，予以探討。

第一，法院審理何種法律關系?！蹲罡呷嗣穹ㄔ好?/p>

事案件案由規(guī)定(試行)》規(guī)定了兩種與醫(yī)療行為有關的案由，醫(yī)療事故損害賠償糾紛和醫(yī)療服務合同糾

紛。但在實踐中由于醫(yī)療事故概念界定的爭議和長期

以來醫(yī)療事故一直由醫(yī)療行政部門認定和處理，故對

基于侵權提起的訴訟，法院審判實踐中常有用人身損

害賠償、醫(yī)療損害賠償、醫(yī)療事故損害賠償?shù)陌赣?，?/p>

般則以醫(yī)療事故損害賠償來定該類醫(yī)患侵權訴訟的案由。案由的認定直接關系到法院對該案審理法律關

系范圍的認定，對此應當結合案情予以分析。本案中，法律與醫(yī)學雜志2005年第12卷(第1期)

一審受理時沒有醫(yī)療事故或醫(yī)療過錯方面的鑒定，但

并不意味著不存在醫(yī)療事故或醫(yī)療過錯．在該案中醫(yī)

療行為是否有過錯是重要的待查事實，依據(jù)證據(jù)規(guī)則

對舉證責任分配的規(guī)定，應當由醫(yī)療機構舉證或申請

鑒定，也可以由法院依職權委托鑒定，在確認是否存

在醫(yī)療事故或醫(yī)療過錯后，再確定該案的判決案由。

第二，醫(yī)療行為鑒定或舉證責任分配不可缺少。

查明事實是法院做出判決的前提．通常有兩種情況，第一種情況是證據(jù)充分，事實可以查清；第二種情況

是雙方陳述不一致，通過雙方舉證難以確認事實。在第一種情況下，法院可以依據(jù)查明的事實做出判決；

在第二種情況下，法院則依據(jù)證據(jù)責任分配的規(guī)定，讓負有舉證義務的一方當事人舉證和承擔因舉證不

能的敗訴風險。本案審理中，沒有委托鑒定部門對醫(yī)

療行為進行鑒定，屬于沒有查清醫(yī)療行為是否具有過

錯這一事實。筆者認為除非在委托鑒定時，鑒定機構

認為鑒定時機已過不足以鑒定．否則應當進行鑒定，通過鑒定結論判斷分析醫(yī)療行為是否具有過錯和是

否與醫(yī)療機構的行為具有因果關系；在不進行鑒定的情況下，應當告知負有申請鑒定的義務一方，在其不

申請鑒定時判決其承擔舉證不能責任，在其拒不申請

鑒定的情況下，法院可依職權鑒定，也可以因負有舉

證責任一方的舉證不能而判決其承擔敗訴責任。本案

中對死亡原因負有舉證責任的應當是醫(yī)療機構．因為

患者在醫(yī)療機構治療后死亡，醫(yī)療機構實施了醫(yī)療行

為，診斷的病因、治療方法手段、搶救措施、死亡原因

均應由醫(yī)療機構舉證證明。

第三，適用法律問題。醫(yī)療事故糾紛處理可以參

照《醫(yī)療事故處理條例》，在認定法律關系和適用法律

上應當統(tǒng)一．但該案中已認定為非醫(yī)療事故的醫(yī)療侵

權案件，卻又適用《醫(yī)療事故處理條例》，存在法律邏

輯上的矛盾。另外?！夺t(yī)療事故處理條例》屬于行政法

規(guī)，法院在審理民事案件時，應當參照適用其中屬于

民事規(guī)范部分 而避免適用行政規(guī)范，本案二審引用的報告制度，就屬于行政規(guī)范部分，報告制度如有問

題引起的是行政處理，而不是承擔民事責任的法律依

據(jù)。另外，最高人民法院關于參照《醫(yī)療事故處理條

例》審理醫(yī)療糾紛民事案件的通知，明確規(guī)定“條例施

行后發(fā)生的醫(yī)療事故引起的醫(yī)療賠償糾紛，訴到法院的，參照條例的有關規(guī)定辦理，因醫(yī)療事故以外的原

因引起的其他醫(yī)療賠償糾紛，適用民法通則的規(guī)定”，該案二審既然認定為非醫(yī)療事故的醫(yī)療侵權案件．則

屬醫(yī)療事故以外的原因引起的其他醫(yī)療賠償糾紛．不

應再參照《醫(yī)療事故處理條例》的規(guī)定審理，而應適用

法律與醫(yī)學雜志2005年第12卷(第1期)

民法通則的規(guī)定。

法院審理醫(yī)療侵權案件，屬于民事審判，其審理的是醫(yī)療行為，而非交通行為，兩個不同的領域中，相

關權利義務均不一樣，即使同一法律中，也不能錯誤

引用不同的規(guī)范。如果法院考慮到醫(yī)療行為的特殊性

而適用特別性規(guī)定，應當適用國務院、衛(wèi)生部與《道路

交通事故處理辦法》同級別的醫(yī)療方面法規(guī)，法院卻

要參照行政部門針對交通事故處理而制定的《道路交

通事故處理辦法》，屬于適用法律不當。

何鐵強(中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院醫(yī)務處副處

長，法學碩士．衛(wèi)生法專家)：

第一，本例診斷上是否存在問題，處置是否合適?

從“胸部疼痛”的癥狀到“急性心肌梗塞”的臨床診斷

到相應的用藥構成了本案醫(yī)方的思維線索?；蛘吒鶕?jù)

描述，還可以看出醫(yī)方采取的措施應為急診急救狀態(tài)的臨時性處置。因為這些藥物的作用都屬于擴管、止

痛的對癥處理。一方面，還沒有更多證據(jù)顯示，患者出

現(xiàn)了心肌梗塞，無論是相應的癥狀和體征以及有關的輔助檢查結果；另一方面，也沒有證據(jù)顯示，患者的心

肌梗塞發(fā)生了嚴重的進展．由于大面積梗死影響到心

功能或者合并／并發(fā)嚴重的心律失常，導致死亡。

所以，單純從上述處理上看，醫(yī)方還不構成誤診

誤治，但是，還沒有更多證據(jù)支持他們的一系列診斷

治療的原因。同時，誤診誤治本身并不能構成對醫(yī)方的指控，而是要明確“過錯”．直白地說，就是做了不該

做的，沒做應該做的。從診斷到處置，有沒有明顯表現(xiàn)

為過錯呢?從公布的材料上看是沒有。所以醫(yī)方的處

置可以說是“表見”適當?shù)摹?/p>

第二，法律適用是否得當?二審法院先后引用了

《醫(yī)療事故處理條例》第14條、最高人民法院《關于確

定民事侵權精神損害賠償若干問題的解釋》第9條及

《道路交通事故處理辦法》。二審法院的法律適用實際

上和前述一樣，存在著法律適用的一致性問題。但是，《醫(yī)療事故處理條例》和《關于確定民事侵權精神損害

賠償若干問題的解釋》及《道路交通事故處理辦法》就

會存在法律沖突。

第三，二審法院判決醫(yī)院承擔主要責任的理由是

沒有及時履行報告義務，違反《醫(yī)療事故處理條例》第14條的規(guī)定，法院的認定是否合理。假設醫(yī)院違反

《醫(yī)療事故處理條例》第14條規(guī)定，醫(yī)院所應承擔的是行政責任。其次，醫(yī)院的報告對象是衛(wèi)生行政部門，報告原因是存在重大醫(yī)療過失或者醫(yī)療事故爭議．然

而前者尚未認定，后者尚未發(fā)生。報告目的是衛(wèi)生行

政部門對重大醫(yī)療過失或者醫(yī)療事故爭議的“知情”．

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也許也有調(diào)查、核實、認定、處理的作用，但是，這些可

能的作用并不能“致使喪失鑒定條件，死亡原因無法查

清”。

第四，本例中，誰對死者的死亡原因負有舉證責

任?舉證責任倒置的要求明確，醫(yī)方就醫(yī)療過程的無

過錯和過錯與損害間的因果關系負舉證責任。那么，“死亡”在此是一個什么問題呢?邏輯上看，應當是“損

害”。那“死亡原因”就是對“損害”的確認。在醫(yī)療過程

中，有理由對“死亡原因”進行確定，可能來自客觀證

據(jù)，也可能來自推理。問題就出在來自推理的這一部

分，還有就是連推理依據(jù)不足的部分。

就現(xiàn)行法律看，實際上還沒有明確劃分這其中的舉證責任?，F(xiàn)實操作中，有沿用“誰主張，誰舉證”的原

則，有對“舉證責任倒置”進行擴大解釋的方式 其間

確實有待進一步規(guī)范。

張寶珠(中國人民解放軍總醫(yī)院法律顧問處主

任，律師．衛(wèi)生法學專家)：

第一．關于案由。本案案由依法應當是醫(yī)療事故

損害賠償糾紛而不是因醫(yī)療事故以外的原因引起的其他醫(yī)療侵權損害賠償糾紛，更不是知情權糾紛。醫(yī)

療事故損害賠償糾紛案件和醫(yī)療侵權損害賠償糾紛

案件是醫(yī)療糾紛案件中兩個審判規(guī)則不完全相同的案由，盡管他們都屬于侵權案件，具有完全相同的侵

害人身權民事責任構成，但案件性質不同，適用法律

不同，具體訴訟請求所依據(jù)的爭議的事實主張不同，舉證責任均不同，因此明確醫(yī)療糾紛案件案由是醫(yī)療

糾紛審判的關鍵。本案中，原審確定本案案由是醫(yī)療

事故損害賠償糾紛是正確的。但二審擅自改變案由為

“因醫(yī)療事故以外的原因引起的其他醫(yī)療侵權糾紛”

是錯誤的．一是違反案由法定原則：二是擅自改變一

審原告具體的訴訟請求和上訴人具體的上訴請求，也

未在判決書中說明“以外的原因”是什么原因，這個原

因侵害了上訴人的什么權利。違反了民事訴訟“不告

不理”的基本原則，曲解了有關司法解釋的立法精神。

第二，關于法律適用?！稐l例》14條是為醫(yī)療機構

設定的對發(fā)生醫(yī)療事故或重大醫(yī)療過失行為向衛(wèi)生

行政部門報告的義務性規(guī)范。醫(yī)療機構違反規(guī)定應當

承擔的是《條例》第56條規(guī)定的行政責任，而不是法

院裁判當事人承擔民事侵權損害賠償責任的依據(jù)。同

時，二審法院認定“未履行報告義務，致使喪失鑒定條

件，死亡原因無法查清，應負主要責任?！眻蟾娌皇氰b

定的前提條件，二者之間沒有事實因果關系和法律因

果關系。

第三，認定事實與判決結果前后矛盾。判決認定

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“雙方對杜死因未提出異議”，沒有異議就是對死因的一致認同。那么．雙方一致認同的死因是什么呢?這是

本案爭議的焦點．而判決書恰恰沒有說明。被上訴人的事實主張是醫(yī)療無任何過錯．專家也認為，上訴人的診療行為符合診療常規(guī)．不存在過失行為。說明患

者死亡就是病死結果．而不是損害結果．醫(yī)療行為與

損害結果之間沒有法律上的因果關系。如果是這個意

義上的“雙方對死因沒有異議”．據(jù)此判決賠償當然是

錯誤的．否則．就是認定事實不清。如果認定死因是由

· 醫(yī)事法律·

法律與醫(yī)學雜志2005年第12卷(第1期)

非法醫(yī)療行為造成的損害后果，“雙方無異議”的話，依據(jù)《條例》第14條判決也是錯誤的。因為醫(yī)療機構

報告義務是衛(wèi)生行政義務．該義務是否履行與死亡之

間不存在因果關系，不構成死因。根據(jù)《條例》第ll

條、18條規(guī)定．醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員有義務告知病

人的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風險等，未明確醫(yī)療機構負

有告知尸檢義務．是否告知尸檢與死亡之間也不存在因果關系，不構成死因。

總之．本判決實屬適用法律錯誤。