第一篇：影像學(xué)檢查助診斷,良好心態(tài)攻克疾病

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影像學(xué)檢查助診斷，良好心態(tài)攻克疾病 作者：

來源：《金色年代》2012年第06期

通過CT等相關(guān)檢查，診斷腎癌并不十分困難。及時進(jìn)行相關(guān)檢查，盡早確診或排除疾病，就可把握最佳治療時機(jī)。

術(shù)前診斷：影像學(xué)檢查提供最直接的診斷依據(jù)

超聲：簡便易行，對受檢者不造成痛苦和創(chuàng)傷現(xiàn)已成為許多單位定期進(jìn)行體檢的主要項目之一。

CT：定位準(zhǔn)確率可達(dá)百分百，目前最可靠的診斷腎癌的影像學(xué)方法能顯示病變的范圍及鄰近器官有無受累，與術(shù)中所見基本符合。

MRI：診斷的敏感度及準(zhǔn)確性與CT相仿在顯示腎靜脈或下腔靜脈受累、周圍器官受侵犯及與良性腫瘤或囊性占位鑒別等方面優(yōu)于CT。腎動脈造影：腎癌有豐富的血液供應(yīng)，當(dāng)疑有腎癌時可以清楚顯示病變

X線：平片和尿路造影對于腎癌診斷的價值不大，作用有限

貼士：通過胸部X線片、肝臟B超、同位素骨掃描、腦部CT等檢查可以幫助確診轉(zhuǎn)移病灶。

專家提醒：40歲以上男性要定期體檢

多數(shù)早期腎癌缺乏明顯的癥狀表現(xiàn)，因此定期體檢是早期發(fā)現(xiàn)腎癌的根本方法。對于40歲以上，尤其有吸煙等不良生活方式和家族腎癌病史的男性，每年體檢一次尤為重要。腎癌的治療方法

手術(shù)治療：單純性腎癌切除術(shù)和根治性腎癌切除術(shù)，根治性腎切除術(shù)是腎癌最基本的治療方法。

腎動脈栓塞術(shù)：通過經(jīng)皮穿刺選擇性腎動脈插管，注入栓塞物質(zhì)，使動脈閉塞。有以下作用：

①栓塞后腫瘤發(fā)生廣泛壞死、縮小，為手術(shù)創(chuàng)造條件。還可使術(shù)中出血少，容易分離腫瘤并縮短手術(shù)時間。

②減少腫瘤細(xì)胞播散，控制和緩解病情。③對于難以切除的巨大腫瘤，栓塞后可以增加手術(shù)切除的機(jī)會。

④用于治療腎癌的大出血，是一種損傷小的治療方法。

免疫治療和生物治療：常用卡介苗、干擾素、白介素來促進(jìn)和調(diào)節(jié)淋巴細(xì)胞的免疫功能，提高治療晚期腎癌的作用。

友情提示：腎癌小心誤診漏診

腎癌臨床并非都有典型表現(xiàn)，患者常會以消化道和其他器官癥狀為主訴?；颊咔笾斡谙苹蚱渌剖?，很可能誤診漏診。腎癌易誤診的原因有以下幾方面：

①疼痛雖是腎腫瘤病征之一，但疼痛往往不甚劇烈。

②無痛的血尿呈間歇發(fā)作，易被患者忽視。

③個別腎癌病人由于癌轉(zhuǎn)移發(fā)生較早，轉(zhuǎn)移癌的病象可能已經(jīng)明顯，而原發(fā)癌的病象尚未被發(fā)現(xiàn)，易被患者及醫(yī)生忽略。

專家提示：

治療心態(tài)最重要，良好心態(tài)預(yù)后效果佳

治療疾病最怕悲觀消極的患者，心態(tài)樂觀，正確面對癌癥，積極配合治療，這就是患者能活到自然年齡的法寶之一。

腎癌是在癌癥中預(yù)后較好的一種，其手術(shù)治療效果非常好。術(shù)后5年是復(fù)發(fā)的高峰期，保持良好身體與心理狀態(tài)，做好術(shù)后康復(fù)工作，便能大大減少復(fù)發(fā)可能。

健康飲食降低疾病風(fēng)險

腎癌患者的飲食清單

不偏食，也不要反復(fù)吃同一種食品。

忌食發(fā)霉、熏焦食物及不潔凈的水。少食燙食、鹽漬食物。

食用具有分解致癌物亞硝酸胺的食物如胡蘿卜、豌豆、南瓜、豆芽菜、龍須菜等。食用具有增強(qiáng)機(jī)體抗癌作用的食物如蘑菇、香菇、荸薺、薏苡仁、大麥、黃豆等。

每日一杯茶腎癌風(fēng)險可降低15%

咖啡和茶可以保護(hù)飲用者免遭腎癌侵襲。每天喝杯咖啡的人患腎癌的可能性低了16%，每天喝一杯茶的人比不喝茶的人患腎癌的可能性減少15%。

多吃“胖魚”可防腎癌

每星期至少吃一次高脂肪冷水魚，如大馬哈魚、三文魚、鰻魚、鯰魚等，與吃低脂肪魚的人相比，患腎癌的可能性就會小很多。含魚油高的魚類中富含歐米伽3不飽和脂肪酸和維生素D，可降低腎癌發(fā)病的幾率。

食療驗方助恢復(fù)

適合化療的食療驗方

枸杞海參瘦肉煎

做法：枸杞子15克、海參250克、豬瘦肉100克。先將海參浸透、剖洗干凈，后與豬瘦肉均切成片狀，加水適量共煮至爛熟，調(diào)味食用，分次服完。

牛奶蛋清蓮子糊

做法：鮮牛奶250毫升、鮮雞蛋2個、石蓮子50克。將石蓮子磨粉，加水適量煮成糊狀蓮子粉，放人冰糖調(diào)味。再放人牛奶和雞蛋清拌勻，煮沸即可服食。每日1次。砂仁淮山燉豬肚

做法：砂仁15克、淮山藥50克、豬肚1只。砂仁打破，豬肚洗凈去脂肪。砂仁、淮山藥納入豬肚內(nèi)，加水適量，慢火燉至豬肚爛熟，加鹽調(diào)味即可。

適合放療的食療驗方

梨汁蔗漿荸薺露

做法：雪梨汁1份，甘蔗汁2份，荸薺1份。三者和勻冷服，或加熱后溫服。烏龜豬蹄人參湯

做法：烏龜1只、豬蹄250克、人參10克。先用沸水燙烏龜使其排盡尿液，截去頭爪，去除內(nèi)臟，與豬蹄均切塊。加水適量，慢火燉熟爛，分次服用。

術(shù)后食療驗方

黃芪蟲草燉老鴨

做法：黃芪30克、冬蟲夏草15克、老鴨1只。用布包黃芪，去鴨毛和內(nèi)臟。將黃芪、冬蟲夏草放入鴨腹，竹簽縫合，加水燉至爛熟。加鹽調(diào)味，分次服用。

牛奶冰糖煮雞蛋

第二篇：肺部空洞的影像學(xué)鑒別診斷總結(jié)

肺部空洞的影像學(xué)鑒別診斷

一、肺內(nèi)單發(fā)空洞（1）肺內(nèi)單發(fā)空洞的病變

1.周圍型支氣管肺癌：周圍型肺癌的空洞發(fā)生率為2%～16％，其中：鱗狀細(xì)胞癌占80％，腺癌和大細(xì)胞癌占20％，支氣管肺泡癌可發(fā)生空洞或薄壁囊性病變，單發(fā)或多發(fā)。小細(xì)胞未分化癌一般不發(fā)生空洞。2.肺結(jié)核：在成人肺結(jié)核中空洞約占40%。主要見于繼發(fā)性肺結(jié)核，少數(shù)原發(fā)病灶也可形成空洞?？斩纯赡転楹癖诨虮”?。肺結(jié)核的空洞分為:（1）浸潤干酪灶的空洞：為浸潤病變內(nèi)發(fā)生干酪性壞死后產(chǎn)生的空洞。洞壁較薄，主要由增生的結(jié)核性肉芽組織構(gòu)成，內(nèi)壁為較薄的干酪性物質(zhì)。（2）纖維干酪空洞及干酪空洞：病灶發(fā)生的空洞，洞壁有較厚的干酪層及較薄的結(jié)核性肉芽組織和纖維包膜。結(jié)核球的纖維包膜完整。（3）纖維空洞：具有典型的干酪性壞死、結(jié)核性肉芽組織和纖維組織3層結(jié)構(gòu)。纖維組織為空洞壁的主要成分，由于纖維組織的收縮與牽拉，空洞形態(tài)不規(guī)則。

3.肺膿腫：急性肺膿腫的壁主要為炎性滲出病變，慢性肺膿腫的壁以纖維組織占主要成分。肺膿腫發(fā)生于肺炎后、吸入性及由肺外蔓延的病變，后者見于阿米巴肺膿腫。4.肺霉菌?。褐饕娪谛滦碗[球菌、笰狀菌等。

5.塵肺空洞：空洞發(fā)生在進(jìn)行性塵肺融合塊的基礎(chǔ)上，常合并肺結(jié)核。空洞病灶較大，形態(tài)不規(guī)則，洞壁以厚壁為主，薄厚不均。內(nèi)壁為較薄層的干為結(jié)核球或干酪壁、薄壁或厚度不均勻。6.其他疾?。喝绶喂Ｋ篮徒Y(jié)節(jié)病等。

（二）肺內(nèi)單發(fā)空洞的鑒別診斷

單發(fā)空洞的鑒別診斷是根據(jù)空洞病變的大小、洞壁的厚度、空洞內(nèi)外緣的表現(xiàn)、洞內(nèi)及周圍的異常形態(tài)等。1.空洞病變的大小：2cm 以下結(jié)節(jié)發(fā)生空洞以肺結(jié)核多見，肺癌在2cm以下較少發(fā)生空洞。4cm以上的腫塊發(fā)生空洞多見于肺癌。有的肺結(jié)核空洞如纖維厚壁空洞和纖維干酪空洞也較大，前者形態(tài)不規(guī)則，后者有的與肺癌鑒別困難，需結(jié)合臨床及實驗室檢查。慢性肺膿腫空洞可較大或較小。煤工塵肺空洞病灶較大。

2.空洞壁的厚度：一般將洞壁厚3mm以上稱為厚壁空洞，<3mm薄壁空洞。厚壁空洞的疾病較多，常見于肺癌、肺結(jié)核的纖維干酪空洞、干酪空洞和纖維厚壁空洞，以及急性及慢性肺膿腫。薄壁空洞見于肺結(jié)核的浸潤干酪灶空洞和纖維薄壁空洞?？斩幢诒『癫痪娪诜伟┖头谓Y(jié)核，明顯的厚度不均勻使空洞為偏心性或特殊形態(tài)。肺癌空洞的壁一般在肺門側(cè)較厚，空洞多偏于外側(cè)。結(jié)核球在引流支氣管開口處的干酪病變最先軟化，因此空洞腔開始多位于病變的肺門側(cè)，即與引流支氣管相連處，呈小圓形。空洞進(jìn)一步發(fā)展呈新月狀，也多位于病變的肺門側(cè)，最后可形成類圓形空洞。霉菌引起的空洞根據(jù)病原菌種類不同可為厚壁、薄壁或厚薄不均。

3.空洞的內(nèi)緣：內(nèi)緣光滑見于肺膿腫、肺結(jié)核纖維空洞；內(nèi)緣毛糙見于肺膿腫、肺結(jié)核的纖維干酪空洞；空洞內(nèi)緣凹凸不平見于肺癌和肺結(jié)核纖維干酪空洞；空洞內(nèi)緣的壁結(jié)節(jié)主要發(fā)生于肺癌，肺結(jié)核纖維干酪空洞內(nèi)的未液化的干酪物質(zhì)也可以形成壁結(jié)節(jié)。

4.空洞的外緣：空洞外緣清楚者見于肺結(jié)核纖維干酪空洞、慢性肺膿腫，有的肺癌空洞的外緣也光滑清楚。外緣有毛刺及“ 放射冠”影像者見于肺結(jié)核的纖維厚壁空洞和肺癌。外緣有分葉者多見于肺癌。

5.空洞周圍：衛(wèi)星灶見于肺結(jié)核的各種空洞。病變與胸膜之間的線狀影像在肺癌、肺結(jié)核和肺膿腫空洞均可出現(xiàn)?？斩粗車衅瑺罱櫽跋裾邽榧毙苑文撃[、浸潤干酪灶空洞，慢性肺膿腫附近有的可見局限的片狀影像。空洞周圍有明顯的肺氣腫和纖維索條影者多見于塵肺。

6.空洞腔內(nèi)容物：氣液平面主要見于急性肺膿腫。一般認(rèn)為肺結(jié)核空洞無氣液面，但有的研究指出，氣液面在肺結(jié)核空洞占9%～21％，多為合并感染及出血?？斩磧?nèi)的固體成分為腫瘤結(jié)節(jié)、干酪壞死物、凝血塊和霉菌球等，在空洞內(nèi)氣體的襯托下使空洞表現(xiàn)為不同的形態(tài)。霉菌球發(fā)生于肺癌、肺結(jié)核及慢性肺膿腫空洞，或支氣管擴(kuò)張、肺囊腫內(nèi)，為類圓形可移動的結(jié)節(jié)，多位于墜積部位。新月形空洞為弓形的氣體影，總是位于霉菌球的上方。若空洞內(nèi)容物與洞壁附著，如侵襲性笰狀菌病、肺癌、肺結(jié)核空洞，新月形的氣體影可位于空洞的側(cè)方或下方。如空洞內(nèi)容物與空洞的前壁或后壁附著，在后前位投影形成“ 靶樣征”。有的固態(tài)內(nèi)容物位于液體之上形成“水上浮萍征”，見于細(xì)粒棘球蚴囊腫的內(nèi)膜破裂后，此癥屬于空腔病變，應(yīng)當(dāng)與空洞病變鑒別。

7.增強(qiáng)表現(xiàn)：一般用于2cm～3cm大小的厚壁空洞病變的鑒別診斷。肺結(jié)核的纖維干酪空洞的洞壁不強(qiáng)化或外周有薄層強(qiáng)化，肺癌空洞的壁大部強(qiáng)化。<

肺空洞及空腔性病變

定義：肺內(nèi)有病理性局限性空氣聚集。分類：肺空洞、囊腫性病變及肺氣囊腫。

肺空洞：病變中心部分壞死、液化，經(jīng)支氣管排除后，空氣進(jìn)入形成空洞。囊腫性病變：有完整的薄壁，內(nèi)含液體和粘液。

后天性肺氣囊腫：肺大泡、感染性肺氣囊腫。囊壁薄，CT表現(xiàn)為單個或密集蜂窩狀分布的氣囊影。

肺空洞及空腔性病變的CT檢查價值：

1.發(fā)現(xiàn)早期小空洞和胸片中被鄰近結(jié)構(gòu)和周圍病灶掩蓋的小空洞。2.準(zhǔn)確顯示空洞壁的厚度和內(nèi)外壁的形態(tài)學(xué)改變。3.了解空洞壁的血供情況。4.判斷空洞內(nèi)容物的性質(zhì)。5.了解空洞周圍和肺門的伴發(fā)病變。

肺空洞

按病因分：炎性空洞、癌性空洞。按形態(tài)分：

薄壁空洞：壁厚＜3mm，外緣清晰，內(nèi)壁光滑，壁厚均勻一致，周圍肺野有纖維條索，大多是炎性空洞，常見于肺結(jié)核和慢性肺膿瘍。

厚壁空洞：壁厚＞3mm，外壁不規(guī)則或呈分葉狀，內(nèi)壁不規(guī)則或見結(jié)節(jié)樣突起?？梢娪诜伟?、結(jié)核空洞內(nèi)干酪物質(zhì)未排出時、肺膿腫急性期。

鑒別診斷

1.病灶位置、大小及洞壁厚度：位于肺前上中部的厚壁空洞以腫瘤居多，后上中部以感染性病灶較多。洞壁小于4mm常為良性病變，大于15mm者多為惡性病變?？斩创笥?cm的大多是腫瘤。

2.邊緣：腫瘤和結(jié)核邊界清楚，前者邊緣可見短細(xì)毛刺和分葉，后者常見長毛刺，周圍見衛(wèi)星灶，其余肺內(nèi)見多發(fā)性、多態(tài)性病灶。肺膿腫邊緣模糊伴周圍肺內(nèi)可見不能以阻塞性炎癥解釋的磨玻璃樣病灶。

3.液平：以肺膿腫為多見，其次為、肺結(jié)核、肺癌。腫瘤內(nèi)壁可見強(qiáng)化的結(jié)節(jié)狀突起。4.增強(qiáng)掃描：厚壁空洞壁明顯強(qiáng)化者需考慮腫瘤、炎癥，后者邊緣模糊，薄壁強(qiáng)化則需考慮空腔性病變繼發(fā)感染。洞壁不強(qiáng)化或邊緣輕微強(qiáng)化首先考慮結(jié)核。

胸部空洞性病變

胸部空洞性病變是一臨床常見病征，胸部多種疾病可表現(xiàn)為影像學(xué)上的空洞或空腔病變；甚至由于胸膜、肋骨緣及其肺內(nèi)線條影或其他組織結(jié)構(gòu)的互相重疊，形成極似空洞的一局限性環(huán)形透亮區(qū)域即假性空洞。因而臨床醫(yī)生應(yīng)掌握胸部空洞性疾病鑒別診斷的正確方法，其臨床診斷思路通常分為3步。首先明確真性或假性空洞

胸部空洞、空腔性疾病包括肺空洞、肺空腔及肺外空腔性病變。

1.1 肺空洞：是肺內(nèi)病變組織發(fā)生壞死，壞死組織經(jīng)引流支氣管排出形成。X線表現(xiàn)為大小和形態(tài)不同的透明區(qū)。常見感染性空洞如結(jié)核性空洞、肺膿腫；腫瘤性空洞如肺腫瘤；肺梗死、結(jié)締組織病等。

1.2 肺空腔：是肺內(nèi)腔隙的病理性擴(kuò)大，包括肺囊腫性空腔如先天性支氣管肺囊腫，獲得性肺囊腫多繼發(fā)于肺部感染如寄生蟲性囊腫等；氣腫性肺大皰常見于支氣管不全梗阻或肺組織營養(yǎng)、發(fā)育不良及病變的破壞，引起組織和肺泡隔破壞所致，如肺大皰、囊性支氣管擴(kuò)張等。肺外空腔常見于手術(shù)、創(chuàng)傷、瘺或自發(fā)因素致氣體通于胸膜、縱隔、心包造成氣胸、縱隔積氣、心包積氣等。

1.3 胸部假性空洞：常見于部分腫塊、結(jié)核、轉(zhuǎn)移癌等壞死病灶發(fā)生組織化學(xué)改變使組織密度減低；第一肋軟骨周邊鈣化；肋骨的骨性聯(lián)合和分叉；上葉血管陰影；肺部不規(guī)則纖維條索陰影的相互重疊；胸膜肥厚、粘連或與肋骨構(gòu)成的假透亮區(qū)；密度不均勻的斑片狀陰影等，類似空洞現(xiàn)象而非真正的空洞、空腔病變。真性空洞與假性空洞的鑒別要點：除比較二者的病因表現(xiàn)特點外，應(yīng)重點注意其影像學(xué)特征；一般在變動體位或多種體位X線影像學(xué)下或CT下，可以清晰地顯示真性或假性空洞、空腔病變。

明確病變?yōu)榉慰斩础⒎慰涨换蚍瓮饪涨唬?/p>

肺空洞、肺空腔和肺外空腔的鑒別主要取決于胸部X線或CT檢查。不同性質(zhì)的疾病所致空洞、空腔的病理解剖學(xué)改變不同，因而不同疾病的肺空洞形態(tài)學(xué)及影像學(xué)特點在疾病鑒

別診斷中至關(guān)重要。

依據(jù)空洞壁特點通常分為蟲蝕樣空洞（無壁空洞）、肺空腔和肺外空腔等。

2.1 蟲蝕樣空洞，又稱無壁空洞，它是大片壞死組織內(nèi)的空洞，小而形態(tài)不一。X線表現(xiàn)為肺野內(nèi)多發(fā)小透明區(qū)，輪廓不規(guī)則；見于肺梗死、肺癌、結(jié)締組織病等。

薄壁空洞壁厚在3mm以下，由薄層纖維組織及肉芽組織形成。X線表現(xiàn)為邊界清晰，內(nèi)壁光滑的透明區(qū)，洞內(nèi)無液平者多為結(jié)核空洞；內(nèi)壁不光滑有液平者多為慢性肺膿腫。

厚壁空洞壁厚超過3mm，X線表現(xiàn)為不規(guī)則空洞，內(nèi)壁凹凸不平者多為癌性空洞；厚壁有液平者多見于急性肺膿腫。

臨床上除注意洞壁特點外，還應(yīng)注意空洞的部位、數(shù)量、大小、邊緣、空洞內(nèi)容的形態(tài)、空洞內(nèi)液平面、空洞內(nèi)壁結(jié)節(jié)物、空洞周圍的衛(wèi)星灶、腫大淋巴結(jié)、胸膜病變及空洞的動態(tài)變化等，這對于肺空洞、空腔疾病的鑒別診斷，均有重要意義。如典型癌性空洞多在3cm以上，厚壁、邊緣分葉狀、毛糙、內(nèi)壁凹凸不平，洞內(nèi)游離體不規(guī)則、少有液平，肺野可見轉(zhuǎn)移病灶、同側(cè)肺門縱隔淋巴結(jié)腫大及胸膜轉(zhuǎn)移的胸水征象等，癌性空洞或轉(zhuǎn)移性空洞逐漸增大，當(dāng)并發(fā)其他病征時，如肺部感染、大量胸腔積液，將會掩蓋癌征象，形成復(fù)雜多樣的影像學(xué)表現(xiàn)，這是臨床診斷中尤為重要的問題，需根據(jù)臨床資料，綜合分析判斷。

2.2 肺空腔X線表現(xiàn)與薄壁空洞相似，腔壁較空洞壁薄，一般腔內(nèi)無液平，周圍無實變，常見肺囊腫、肺大皰等。

2.3 肺外空腔X線表現(xiàn)為含氣透亮區(qū)，壁薄、光滑，但形態(tài)呈寬帶狀或長弧狀，多有一個壁與肺外結(jié)構(gòu)相鄰，常見于氣胸、縱隔或心包積氣等。如局限性氣胸是由于胸膜內(nèi)病變，故緊貼胸壁，無解剖學(xué)定位，當(dāng)氣胸達(dá)到一定范圍及張力時可擠壓肺組織，使肺紋理聚集。而肺空洞具有解剖學(xué)定位特點，沒有肺紋理聚集現(xiàn)象。

明確引起肺空洞、肺空腔或肺外空腔的病因診斷：

明確肺空洞、肺空腔或肺外空腔的病因診斷即胸部空洞、空腔性疾病的鑒別診斷，其鑒別診斷思維方法及診斷程序為：綜合分析詳細(xì)病史，系統(tǒng)體格檢查、相關(guān)實驗室檢查的結(jié)果，提出初步診斷，而后在疾病治療過程中驗證或修正診斷。

正確的診斷取決于對疾病完整的認(rèn)識及科學(xué)的診斷思維方法。因而，臨床醫(yī)生必須掌握胸部空洞、空腔性疾病的臨床表現(xiàn)特點、影響因素及疾病間的鑒別要點。結(jié)合臨床實踐，重點討論以下幾種胸部空洞性疾病。

3.1 肺結(jié)核：好發(fā)于青壯年，常有低熱、乏力、盜汗、貧血等結(jié)核中毒癥狀，血沉增快，PPD試驗陽性，痰液中可查到抗酸桿菌。胸部影像學(xué)檢查：病灶好發(fā)于上肺野，可為薄壁、厚壁或硬壁空洞，可見洞壁鈣化，洞周圍多有斑片、條索狀陰影，少有液平，空洞變化慢，可長達(dá)數(shù)月或數(shù)年，相鄰胸膜常見增厚及粘連。

3.2 癌性空洞：多發(fā)于中年以上的男性，有長期吸煙史，早期表現(xiàn)為慢性咳嗽，尤其是刺激性嗆咳、痰中帶血、胸痛等，痰檢可見癌細(xì)胞，纖維支氣管鏡檢查可見新生物，細(xì)胞學(xué)或病理學(xué)檢查可見癌細(xì)胞。胸部影像學(xué)檢查：病灶可發(fā)生于任何肺葉；多為大空洞或偏心空洞，洞壁厚薄不均勻，呈波浪狀或分葉形，內(nèi)壁不規(guī)則或呈結(jié)節(jié)狀突起，洞周邊可見切跡、毛刺；空洞變化在1～2個月內(nèi)進(jìn)行性增大，鄰近胸膜多見胸膜皺縮征，晚期可見肺門淋巴結(jié)腫大、胸腔積液及肺野播散病灶。

3.3 肺膿腫：起病急，多有寒戰(zhàn)、高熱，咳嗽、大量膿痰等，短時間內(nèi)可出現(xiàn)胸痛、呼吸困難、發(fā)紺等。周圍血白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞明顯增高。胸部影像學(xué)檢查：病灶好發(fā)于雙肺中下部，初形成的空洞內(nèi)壁不規(guī)則。急性期空洞壁厚、有液平，洞周有斑片炎癥陰影，積極治療多3～4周后閉合。慢性期空洞壁薄，壁內(nèi)緣規(guī)則，常有大量液平，洞周斑片炎癥陰影吸收，可有纖維條索增生，空洞可持續(xù)數(shù)月。無支氣管播散病灶。金黃色葡萄球菌肺炎由于肺組織多發(fā)性壞死、液化，形成小空洞、空腔，影像學(xué)可出現(xiàn)多發(fā)蜂窩狀影、空洞、肺氣

囊影等，CT可見多個薄壁圓形氣囊及大小不一的厚壁空洞。

3.4 肺真菌病：肺真菌病中的曲菌病、隱球菌病和球孢子菌病均可產(chǎn)生空洞，常見于高齡、糖尿病、腫瘤、慢性消耗性疾病等免疫功能低下者；長期使用廣譜抗生素、大量激素者。臨床多表現(xiàn)為長期不規(guī)則發(fā)熱、咳嗽、絲狀黏痰及原發(fā)病癥狀。痰液真菌涂片及培養(yǎng)陽性。胸部影像學(xué)檢查可見融合的小結(jié)節(jié)病灶，腫塊邊緣可見“環(huán)”征或“暈圓”征?？斩磧?nèi)壁光滑，壁厚薄不一，厚壁者洞壁不規(guī)則，邊緣模糊不清。曲菌絲和纖維、黏液混合成團(tuán)塊形成特征性曲菌球，曲菌球大小不等，密度均勻，邊緣銳利完整，在空洞中呈游離狀態(tài)，菌球與空洞壁之間形成新月征。

3.5 肺梗死：患者多有下肢靜脈曲張、血栓性靜脈炎、慢性心肺疾病、長期臥床、外傷、手術(shù)及腫瘤等病史，臨床突發(fā)不明原因的呼吸困難、胸痛、咯血、咳嗽、休克等。胸部影像學(xué)檢查：病灶好發(fā)于肺下葉，可見單個或多個楔形、圓形致密影，內(nèi)見空洞及液平，同時可見心影增大和胸腔積液。

3.6 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、結(jié)節(jié)性多動脈炎等結(jié)締組織疾?。翰〕涕L久，表現(xiàn)為長期低熱、關(guān)節(jié)、皮膚、腎臟、肺等多臟器損害表現(xiàn)。胸部影像學(xué)檢查可見空洞、肺間質(zhì)改變。

3.7 韋格納肉芽腫：為全身性疾病，多有發(fā)熱、咽痛、咳嗽等鼻咽部、鼻部及肺部癥狀。胸部影像學(xué)檢查可見兩中下肺球形陰影，空洞壁不規(guī)則，可見液平，激素治療顯效。

3.8 肺囊腫：患者發(fā)病多在30歲前，病程長，常有反復(fù)發(fā)熱、咳嗽、咳痰等感染史。胸部影像學(xué)檢查可見囊壁菲薄光滑，呈圓或橢圓形，內(nèi)有液平，洞周肺野清晰。病灶可長時間無變化。

3.9 先天性支氣管囊性變：是由于晚期支氣管肺組織局限性發(fā)育異常而形成的含液囊腫、含氣囊腫或液氣囊腫，影像學(xué)呈大而薄壁的透亮區(qū)。獲得性囊性支氣管擴(kuò)張多有慢性阻塞性肺疾病，常有咳嗽、大量膿痰及反復(fù)咯血史，X線示多囊狀透亮區(qū)。

3.10 肺大皰：多發(fā)生于支氣管阻塞性疾病如慢性阻塞性肺疾病或肺彈力組織先天性發(fā)育不良者。胸部影像學(xué)檢查，病灶多發(fā)生在胸膜下部，多為大小不等形態(tài)規(guī)則的圓形、橢圓形薄壁透亮區(qū)，周圍肺野常有纖維病變、肺氣腫。

3.11 包裹性氣胸：常發(fā)生于臟胸膜結(jié)核、慢性阻塞性肺疾病、胸膜疾病、胸部外傷、手術(shù)或自發(fā)因素等，常在劇烈咳嗽后突發(fā)胸痛、呼吸困難、咯血等。胸部影像學(xué)檢查可見肺外緣呈新月狀、圓形、條形等無肺紋理的低密度氣帶。

3.12 縱隔積氣：見于胸部外傷、手術(shù)或自發(fā)因素等病因所致的縱隔氣腫，臨床可在頭、頸部觸到皮下氣腫。X線示縱隔胸膜被氣體推移，縱隔兩側(cè)可見線條狀陰影，CT表現(xiàn)為縱隔兩旁或縱隔前低密度氣影。

3.13 心包積氣：是因感染、手術(shù)、穿刺及外傷等原因使氣體進(jìn)入心包，CT掃描可見心包內(nèi)低密度區(qū)。

總之，造成胸部空洞的疾病種類繁多，臨床醫(yī)師應(yīng)依據(jù)常見病、單種病、器質(zhì)性疾病及患者整體等臨床診斷思維的基本原則，透過現(xiàn)象看本質(zhì)，分清主次問題，全面系統(tǒng)地觀察、分析，注意影響因素，警惕非典型、罕見病及疑難病例的漏、誤診。

肺內(nèi)多發(fā)空洞及空腔-胸部疾病的基本影像表現(xiàn)分析

肺內(nèi)多發(fā)空洞、空腔鑒別診斷時應(yīng)考慮多種疾病。空腔特點為壁厚為1～2mm，薄厚均勻。多發(fā)空腔可見于多發(fā)先天性肺囊腫，支氣管擴(kuò)張、肺大皰。支氣管擴(kuò)張的空腔常多發(fā)，位于一個肺葉居多。炎性支氣管擴(kuò)張，好發(fā)生下葉、右中葉；結(jié)核性支氣管擴(kuò)張好發(fā)生上葉尖后段；先天性肺囊腫空腔可散在分布于兩肺，也

可一葉多發(fā)。較大肺大皰可發(fā)生在上葉或下葉，兩肺下葉較大的肺大皰稱肺組織消失征，需注意與氣胸鑒別，因為臨床有將兩下葉肺大皰誤診為氣胸，行兩肺穿刺引流致患者死亡的病例。

(一)多發(fā)空洞及空腔的影像表現(xiàn)

多發(fā)空洞的鑒別診斷點在于觀察空洞壁薄厚、壁厚是否均勻。實際工作中，對于兩肺多發(fā)較大空洞且空洞壁薄厚不均勻多可提出診斷，而對于兩肺多發(fā)大小相似的5～6mm小空洞由于病例少見，影像認(rèn)識不足，常常難以提出明確診斷。兩肺多發(fā)空洞可見于多發(fā)肺膿腫(敗血癥)、肉芽腫病變(韋氏肉芽腫、壞死性結(jié)節(jié)性肉芽腫、支氣管源性肉芽腫)、轉(zhuǎn)移瘤(鱗癌)、多源性支氣管肺泡癌、淋巴瘤、朗格漢斯細(xì)胞瘤、囊型結(jié)節(jié)病、類風(fēng)濕結(jié)節(jié)，其中以肺部炎癥、結(jié)核、腫瘤較常見，這三種病及韋氏肉芽腫多發(fā)空洞常與球形或斑片狀病灶同時存在。肺結(jié)核干酪肺炎支氣管播散空洞有時與炎癥空洞不易鑒別，二者均可表現(xiàn)多發(fā)斑片狀病灶及多發(fā)空洞，但多發(fā)結(jié)核性空洞常與形態(tài)不同密度不同的病灶同時存在，且多在兩上葉。多發(fā)肺膿腫散在分布于兩肺。多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤與炎癥的區(qū)別點是前者在腫塊內(nèi)形成空洞，當(dāng)明確腫塊內(nèi)形成空洞，有助于轉(zhuǎn)移瘤的確診。韋氏肉芽腫動態(tài)觀察空洞大小和形態(tài)易發(fā)生變化。

兩肺多發(fā)5～6mm壁厚均勻小空洞，散在分布于兩肺，多見于周圍型肺腺癌轉(zhuǎn)移、肺泡癌，此種轉(zhuǎn)移空洞大小和形狀相近。兩肺多發(fā)小空洞與小結(jié)節(jié)并存可見于朗格漢斯細(xì)胞肉芽腫，激素治療病灶可縮小、消失。

(二)動態(tài)變化

兩肺多發(fā)肺膿腫，經(jīng)抗炎治療1～2周內(nèi)可見病灶由球形變?yōu)楸”诳斩矗斩纯煽s小或消失。韋氏肉芽腫臨床明確診斷后，經(jīng)腎上腺皮質(zhì)激素及細(xì)胞毒藥物治療，兩肺內(nèi)病灶可縮小或消失，但可復(fù)發(fā)。兩肺結(jié)核的肺內(nèi)病灶經(jīng)抗結(jié)核治療病變動態(tài)變化，特別是空洞的動態(tài)變化取決于空洞性質(zhì)(干酪洞、纖維洞)、有無糖尿病、全身狀態(tài)及耐藥性。轉(zhuǎn)移瘤一般化療治療效果較差，可在治療中逐漸長大。朗格漢斯細(xì)胞肉芽腫有的經(jīng)腎上腺糖皮質(zhì)激素治療可完全消失。

第三篇：肋骨骨折影像學(xué)診斷與法醫(yī)學(xué)鑒定

【摘要】目的探討肋骨骨折的影像學(xué)特點及檢查方法的選擇。方法比較分析240人次390處肋骨骨折在普通胸部平片、透視下點片、高仟伏片、ct及b超影像學(xué)表現(xiàn)。結(jié)果不同檢查方法發(fā)現(xiàn)骨折例數(shù)分別為：常規(guī)胸

片240人次，骨折點258處，可疑62處；高仟伏12人次，骨折10處；透視下點片91人次，骨折112處；ct19人次，骨

折41處。(其中定位薄掃9人次，骨折9處)；b超7人次，5處肋軟骨骨折，2處肋骨骨折。結(jié)論普通胸部平片、高仟伏片、透視下點片、ct與b超對肋骨骨折診斷具有互補(bǔ)性，根據(jù)肋骨解剖特點結(jié)合臨床癥狀與體檢，選取正確

影像學(xué)檢查方法．對正確診斷肋骨骨折非常重要．也是法醫(yī)鑒定及傷情鑒定工作極為重要的科學(xué)依據(jù)。

【關(guān)鍵詞】肋骨骨折；影像學(xué)診斷；法醫(yī)鑒定

【中圖分類號】d919．

4【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】b

【文章編號】1007—9297(2007)02一oos7—0

3肋骨骨折多發(fā)生于胸外傷。國外有人統(tǒng)計150oo

例胸外傷病人7o％為胸壁傷。其中4o％有肋骨骨

折。45％的病人有血氣胸。臨床上一般經(jīng)x線檢查

(拍片、胸透)結(jié)合臨床癥狀即可確診。但在少數(shù)情況

下x線檢查卻不能發(fā)現(xiàn)肋骨骨折征象或難以確診

骨折。以致造成漏診或傷情評定錯誤。給法醫(yī)學(xué)鑒定

帶來困難。螺旋ct的問世以及三維重建技術(shù)的臨

床應(yīng)用。為肋骨骨折的診斷提供了一種新的客觀檢

查手段。本文著重討論肋骨骨折影像學(xué)特點與檢查

方法的正確選擇。

資料與方法

回顧2003—2005年我法醫(yī)鑒定所抽取240人次

肋骨骨折傷檢案例。共390處骨折其中5例肋軟骨

骨折。傷者年齡14～76歲，所有病例均常規(guī)攝胸部表1 各種檢查方法確診肋骨骨折情況

正位片。根據(jù)法醫(yī)檢驗過程中與肋骨解剖特點，分別

兼做其他檢查方法的人數(shù)為129例。其中12例高仟

伏攝片。91例透視下點片，胸部ct 19例(其中9例

定位薄層掃描)，7例b超。所有病例均由當(dāng)日值班的法醫(yī)及主任閱片確定傷情。

結(jié) 果

各種檢查方法確診肋骨骨折情況和390處肋骨

骨折分布情況分別見表1，2。

討 論

一、肋骨的解剖特點

肋骨為長條形，屬于扁骨，無骨髓腔，由肋骨及

肋軟骨構(gòu)成。共12對，富有彈性。第1—7肋骨借軟骨

連于胸骨稱真肋，又叫胸骨肋。第8—10肋不與胸骨

連接稱假肋(又名弓肋)，其前方借軟骨依次連于上

位肋骨，而11、12肋前端游離于腹壁肌層中，稱為浮

肋。為了方便描述，我們將肋骨分類為：頸段(肋頭至

肋結(jié)節(jié))、后段(肋結(jié)節(jié)至腋后線)、腋段(腋后線至腋

前線)及前段(胸前線至肋前端)。胸廓大體上呈前后

扁、上窄下寬圓錐形。肋骨的走行為后上前下斜行，前段與后段近于冠狀面，走行較水平，腋段近于矢狀

面由后向前下走行較陡。呼吸運動時以肋頭關(guān)節(jié)及

肋橫突關(guān)節(jié)連線為運動軸，后肋相對固定，前肋提

高，肋體外展；平靜呼吸時，膈面約平第6前肋端或

第10后肋水平；深呼吸時，膈面可上下移動1~3個

肋骨高度。約3~6 cm。

二、傷害案件中肋骨骨折的損傷學(xué)特點

傷害案件中胸部損傷致肋骨骨折的特點表現(xiàn)

為：(1)男性明顯多于女性；(2)年齡均以21~45歲之

間居多：(3)致傷物以拳擊致肋骨骨折占首位，其他

致傷物如棍棒等；(4)左側(cè)多于右側(cè)，這與斗毆時多

數(shù)加害者是正面用右拳或右手握物擊打?qū)Ψ剑?5)肋

骨骨折損傷的部位多數(shù)為2根以上肋骨骨折，這是

胸部大部受到碰撞擠壓所致；(6)左側(cè)4—7肋發(fā)生骨

折的機(jī)會多，特別是第7肋，受胸骨及脊柱的固定而

彈性差；(7)局部壓痛及擠壓痛，可觸及骨折斷端或

骨擦音；(8)如多根多處肋骨骨折，該處胸壁下陷，出

現(xiàn)患部反常呼吸運動。

三、各種檢查方法對肋骨骨折檢查的影像學(xué)效果

由于含氣肺組織與肋骨具有良好的密度差別，所以胸部

平片能較好的顯示肋骨形態(tài)與骨質(zhì)結(jié)構(gòu)，肋軟骨在x線片上

不顯影。

1．240人次均做普通胸片發(fā)現(xiàn)258處骨折。確診

率(258／390)(66．15％)。常規(guī)胸部平片上肋骨骨折直

接征象為：(1)由于斷端重疊形成線形或帶狀密度增

高影。(2)骨折處外形改變，斷端分離、移位、骨折片

存在。(3)骨痂生成，骨折線模糊或消失。62處可疑

骨折表現(xiàn)的間接征象為：(1)與對側(cè)肋骨及鄰近序列

肋骨比較，肋骨走行及肋間隙有改變。(2)骨折處軟

組織改變。在常規(guī)胸部

x線片上，肋骨頸段骨折

1法律與醫(yī)學(xué)雜志2007年第14卷(第2期)

處、頸段與胸椎橫突、肺紋理及縱隔影重疊，此處骨

折較少見；心影后及膈下肋骨(15處骨折)與心影及

膈面重疊而掩蓋：腋段(47處骨折)肋骨由于近矢狀

面走行較陡，肋骨重疊及此處胸壁軟組織厚度增加

顯示較差。

2．12例兼做

高仟伏病人發(fā)現(xiàn)10處骨折，其中

3例有大量胸腔積液，1例有創(chuàng)傷性濕肺。4例位于膈

面下．2例位于心影后，普通片漏6處。高仟伏的x

線穿透力強(qiáng)，影像層次豐富，可以減少胸壁、膈面下、心影等軟組織及胸水、肺內(nèi)病變對肋骨的影響?！?】

3．91人次透視下點片傷者發(fā)現(xiàn)112處骨折，80

處位于腋段，l4處位于后段，l0處位于前段(其中

25處位于膈下)。與普通胸片的肋骨骨折確診率比

為112／0．經(jīng) 檢驗，p<0．005。說明對特殊部位的肋

骨骨折透視下點片比普通胸片具有明顯優(yōu)越性。平

片上62處可疑骨折，經(jīng)點片證實55處．另7處為其

他影像重疊。

4．19例傷者合并胸腔內(nèi)、肺內(nèi)病變而做胸部

ct水平掃描，發(fā)現(xiàn)41處骨折，而平片發(fā)現(xiàn)36處。與

普通胸片的肋骨骨折確診率比為41，36。說明胸部

ct掃描對無明顯移位的骨折的肋骨頸段、后段及前

端局部結(jié)構(gòu)顯示有明顯的優(yōu)勢。

5．7例胸部前區(qū)外傷，經(jīng)檢查高度懷疑有骨折，而胸部平片提示正常．透視下發(fā)現(xiàn)2處前肋骨折，b

超用高頻探頭發(fā)現(xiàn)2處肋骨骨折與5處肋軟骨骨

折。與普通胸片的肋軟骨骨折確診率比為5，0。b超

對肋軟骨骨折確診與x線比具有明顯優(yōu)越性。b超

在縱切面上，肋軟骨呈管狀，伴有細(xì)而強(qiáng)回聲邊緣，軟骨回聲低而均勻。肋骨與肋軟骨以橫切面肋骨前

凹陷區(qū)分，內(nèi)側(cè)為軟骨，外側(cè)為肋骨。骨折斷端間可

見間隙，周圍呈無回聲血腫包繞。

四、普通胸片與其他檢查方法對診斷肋骨骨折的比較評價

由390處肋骨骨折分布可見，肋骨后段、腋段與

前段骨折占93．4％，普通胸部平片與透視下點片可

以確診絕大部分骨折(確診率(258+112)／390．約

94．87％)，透視下點片對腋段有優(yōu)勢并可具有高仟

伏效果，ct對頸段、后段與前端局部結(jié)構(gòu)有優(yōu)勢，b

超對肋軟骨有優(yōu)勢。因此普通胸片作為肋骨骨折的常規(guī)影像學(xué)檢查方法．可整體了解肋骨概況，大部分

肋骨骨折能夠得到確診，仍是首選。而肋骨骨折影像

· s9 ·

學(xué)診斷的不同方法具有互補(bǔ)性。特殊部位的肋骨應(yīng)

緊密結(jié)合臨床與肋骨的解剖特點，正確選擇相應(yīng)的影像檢查方法是有效提高肋骨骨折影像確診率．以

防漏診，同時也是避免法醫(yī)錯誤鑒定結(jié)論的必要手

段。

五、肋骨骨折的確定對法醫(yī)鑒定及傷情評定的價值

《人體輕傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)(試行)》第4章第33條規(guī)

定以及《人體重傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)》第7章第3節(jié)第59條

規(guī)定．均與肋骨骨折的確定及并發(fā)癥有關(guān)。

通過對240人次390處肋骨骨折分布特點的分

析提示，在法醫(yī)臨床檢案中如何掌握選擇正確的影

像學(xué)檢驗方法是十分重要的。

綜上所述．肋骨骨折可以由比較輕微的損傷到

危及生命的嚴(yán)重情況．肋骨骨折發(fā)生致命性損傷的危險期多在傷后2—4天，在實際檢案中，氣胸和血胸

往往可以緩慢發(fā)生。法醫(yī)鑒定人員應(yīng)該注意的是，在確定肋骨骨折的同時必須想到并發(fā)癥的發(fā)生，從而

正確運用鑒定標(biāo)準(zhǔn)去評定傷情。

就一根肋骨骨折鑒定為重傷或輕傷的問題，已

經(jīng)有同行論述過相關(guān)的問題和看法。筆者認(rèn)為：肋骨

骨折無論是一根還是多根肋骨骨折，鑒定是否構(gòu)成重傷的關(guān)鍵在于是否伴有呼吸困難。

那么一根肋骨骨折是否鑒定為輕傷，筆者認(rèn)為，一根肋骨一處骨折因有上下肋骨和肋間肌的保護(hù)，一般不會發(fā)生明顯移位，也不需要特殊治療，因為胸

廓的完整性沒有破壞，對呼吸功能影響不大，因此，一根肋骨骨折在沒有并發(fā)血、氣胸或其他并發(fā)癥時，應(yīng)鑒定為輕微傷。一根肋骨粉碎性骨折或兩根以上

肋骨骨折，常對胸廓的穩(wěn)定性造成破壞，形成“浮動

胸壁”，受胸內(nèi)壓力的作用，出現(xiàn)反常呼吸運動，故應(yīng)

評定為輕傷。

參考文獻(xiàn)

[1] 1 曹來賓．實用骨關(guān)節(jié)影像診斷學(xué)[m】，山東科學(xué)技術(shù)出版

社．1998．226

[2] 張光普．肋軟骨的超聲特征[j]．中華超聲影像雜志，1996，5

(3)：116

[3] 3 李懷國，趙莉，李玉滿．肋骨骨折b超，x線對照分析【j】．

中國超聲醫(yī)學(xué)雜志，2000，16(4)：315

(收稿：2006—05—15；修回：2006—12—31)

第四篇：魚類疾病的診斷和檢查方法

魚類疾病的診斷和檢查方法

一、疾病的診斷依據(jù)

目前，尚難于做到通過檢測患病魚體的各項生理指標(biāo)而對魚類疾病進(jìn)行診斷，大多只能通過病魚的癥狀和顯微鏡檢查的結(jié)果作出確診。大致可以根據(jù)以下幾條原則進(jìn)行魚病的診斷：

1．判斷是否由于病原體引起的疾病 有些魚類出現(xiàn)不正常的現(xiàn)象，并非是由于傳染性或者寄生性病原體引起的，可能是由于水體中溶氧量低導(dǎo)致的魚體缺氧、各種有毒物質(zhì)導(dǎo)致的魚體中毒等。這些非病原體導(dǎo)致的魚體不正?；蛘咚劳霈F(xiàn)象，通常都具有明顯不同的癥狀：

(1)因為飼養(yǎng)在同一水體的魚類受到來自環(huán)境的應(yīng)激性刺激是大致相同的，魚體對相同應(yīng)激性因子的反應(yīng)也是相同的，因此，魚體表現(xiàn)出的癥狀比較相似，病理發(fā)展進(jìn)程也比較一致。

(2)某些有毒物質(zhì)引起魚類的慢性中毒外，非病原體引起的魚類疾病，往往會在短時間內(nèi)出現(xiàn)大批魚類失常甚至死亡。

(3)查明患病原因后，立即采取適當(dāng)措施，癥狀可能很快消除，通常都不需要進(jìn)行長時間治療。

2．依據(jù)疾病發(fā)生的季節(jié) 因為各種病原體的繁殖和生長均需要適宜的溫度，而飼養(yǎng)水溫的變化與季節(jié)有關(guān)。所以，魚類疾病的發(fā)生大多具有明顯的季節(jié)性，適宜于低溫條件下繁殖與生長的病原體引起的疾病大多發(fā)生在冬季，而適宜于較高水溫的病原體引起的疾病大多發(fā)生在夏季。

3．依據(jù)患病魚體的外部癥狀和游動狀況 雖然多種傳染性疾病均可以導(dǎo)致魚類出現(xiàn)相似的外部癥狀，但是，不同疾病的癥狀也具有不同之處，而且患有不同疾病的魚類也可能表現(xiàn)出特有的游泳狀態(tài)。如鰓部患病的魚類一般均會出現(xiàn)浮頭的現(xiàn)象，而當(dāng)魚體上有寄生蟲寄生時，就會出現(xiàn)魚體擠擦和時而狂游的現(xiàn)象。

4．依據(jù)魚類的種類和發(fā)育階段 因為各種病原體對所寄生的對象具有選擇性，而處于不同發(fā)育階段的各種魚類由于其生長環(huán)境、形態(tài)特征和體內(nèi)化學(xué)物質(zhì)的組成等均有所不同，對不同病原體的感受性也不一樣。所以，鯽或者鯉的有些常見疾病，就不會在冷水魚的飼養(yǎng)過程中發(fā)生，有些疾病在幼魚中容易發(fā)生，而在成魚階段就不會出現(xiàn)了。

5．依據(jù)疾病發(fā)生的地區(qū)特征 由于不同地區(qū)的水源、地理環(huán)境、氣候條件以及微生態(tài)環(huán)境均有所不同，導(dǎo)致不同地區(qū)的病原區(qū)系也有所不同。對于某一地區(qū)特定的飼養(yǎng)條件而言，經(jīng)常流行的疾病種類并不多，甚至只有1—2種，如果是當(dāng)?shù)貜奈窗l(fā)現(xiàn)過的疾病，患病魚也不是從外地引進(jìn)的話，一般都可以不加考慮。

二、疾病的檢查與確診方法

1．檢查魚病的工具 對魚類的疾病進(jìn)行檢查時，需要用到一些器具，可以根據(jù)具體情況購置。一般而言，養(yǎng)殖規(guī)模較大的魚類養(yǎng)殖場和專門從事水產(chǎn)養(yǎng)殖技術(shù)研究與服務(wù)的機(jī)構(gòu)和人員，均應(yīng)配置解剖鏡和顯微鏡等，有條件的還應(yīng)該配置部分常規(guī)的分離、培養(yǎng)病原菌的設(shè)備，以便解決準(zhǔn)確診斷疑難病癥的問題。即使個體水產(chǎn)養(yǎng)殖業(yè)者，也應(yīng)該準(zhǔn)備一些常用的解剖器具，如放大鏡、解剖剪刀、解剖鑷子、解剖盤和溫度計等。

2．檢查魚病的方法 用于檢查疾病的魚類，最好是既具有典型的病癥、又尚未死亡的魚體，死亡時間太久的魚體一般不適合用作疾病診斷的材料。

做魚病檢查時，可以按從頭到尾、先體外后體內(nèi)的順序進(jìn)行，發(fā)現(xiàn)異常的部位后，進(jìn)一步檢查病原體。有些病原體因為個體較大，肉眼即可以看見如錨頭鳋、魚鲺等，還有一些病原體個體較小，肉眼難以辨別，需要借助顯微鏡或者分離培養(yǎng)病原體，如車輪蟲和細(xì)菌、病毒性病原體。

(1)肉眼檢查 對魚體肉眼檢查的主要內(nèi)容：①觀察魚體的體型，注意其體型是瘦弱還是肥碩，體型瘦弱往往與慢性型疾病有關(guān)，而體型肥碩的魚體大多是患的急性型疾?。霍~體腹部是否臌脹，如出現(xiàn)臌脹的現(xiàn)象，應(yīng)該查明臌脹的原因究竟是什么；此外還要觀察魚體是否有畸形。②觀察延魚體的體色，注意體表的黏液是否過多，鱗片是否完整，機(jī)體有無充血、發(fā)炎、膿腫和潰瘍的現(xiàn)象出現(xiàn)，眼球是否突出，鰭條是否出現(xiàn)蛀蝕，肛門是否紅腫外突，體表是否有水霉，水泡或者大型寄生物等。③觀察鰓部，注意觀察鰓部的顏色是否正常，黏液是否增多，鰓絲是否出現(xiàn)缺損或者腐爛等。④解剖后觀察內(nèi)臟，若是患病魚比較多，僅憑對魚體外部的檢查結(jié)果尚不能確診，就可以解剖1—2尾魚檢查內(nèi)臟。解剖魚體的方法是：剪去魚體一側(cè)的腹壁，從腹腔中取出全部內(nèi)臟，將肝胰臟、脾臟、腎臟、膽囊、鰾、腸等臟器逐個分離開，逐一檢查。注意肝胰臟有無淤血，消化道內(nèi)有無餌料，腎臟的顏色是否正常，鰾壁上有無充血發(fā)紅，腹腔內(nèi)有無腹水等。

(2)顯微鏡檢查 在肉眼觀察的基礎(chǔ)上，從體表和體內(nèi)出現(xiàn)病癥的部位，用解剖刀和鑷子取少量組織或者黏液，置于載玻片上，加1—2滴清水(從內(nèi)部臟器上采取的樣品應(yīng)該添加生理鹽水)，蓋上蓋玻片，稍稍壓平，然后放在顯微鏡下觀察。特別應(yīng)注意對肉眼觀察時有明顯病變癥狀的部位作重點檢查。顯微鏡檢查特別有助于對原生動物等微小的寄生蟲引起疾病的確診。

3．確診 根據(jù)對魚體檢查的結(jié)果，結(jié)合各種疾病發(fā)生的基本規(guī)律，就基本上可以明確疾病發(fā)生原因而作出準(zhǔn)確診斷了。需要注意的是，當(dāng)從魚體上同時檢查出兩種或者兩種以上的病原體時，如果兩種病原體是同時感染的，即稱為并發(fā)癥，若是先后感染的兩種病原體，則將先感染的稱為原發(fā)性疾病，后感染的稱為繼發(fā)性疾病。對于并發(fā)癥的治療應(yīng)該同時進(jìn)行，或者選用對兩種病原體都有效的藥物進(jìn)行治療。由于繼發(fā)性疾病大多是原發(fā)性疾病造成魚體損傷后發(fā)生的，對于這種狀況，應(yīng)該找到主次矛盾后，依次進(jìn)行治療。

對于癥狀明顯，病情單純的疾病，憑肉眼觀察即可作出準(zhǔn)確的診斷。但是，對于癥狀不明顯，病情復(fù)雜的疾病，就需要作更詳細(xì)的檢查方可作出準(zhǔn)確的診斷。當(dāng)遇到這種情況時，應(yīng)該委托當(dāng)?shù)厮a(chǎn)研究部門的專業(yè)人員協(xié)助診折。

當(dāng)由于癥狀不明顯，無法作出準(zhǔn)確診斷時，也可以根據(jù)經(jīng)驗采用藥物邊治療，邊觀察，進(jìn)行所謂試驗性治療，積累經(jīng)驗。

第五篇：子宮內(nèi)膜癌的影像學(xué)診斷和標(biāo)準(zhǔn)化分期

子宮內(nèi)膜癌的影像學(xué)診斷和標(biāo)準(zhǔn)化分期

北京大學(xué)第一醫(yī)院 朱穎

一、子宮正常解剖及影像表現(xiàn)

（一）子宮正常解剖及影像表現(xiàn)

子宮正常解剖是帶狀分層，在 T2 影像學(xué)表現(xiàn)也是一個清晰的帶狀解剖結(jié)構(gòu)。如 PPT2 圖示：一般宮腔在正常狀態(tài)下是閉合的，最內(nèi)層藍(lán)色線條勾勒出的是子宮內(nèi)膜層，均勻明亮的高信號，并且它的厚度隨著生理周期的變化而變化，它在組織學(xué)上對應(yīng)的是子宮內(nèi)膜。在子宮內(nèi)膜外面是結(jié)合帶，這一部分內(nèi)肌層在組織學(xué)上是比較致密的平滑肌纖維，在 T2 表現(xiàn)特征性的低信號，結(jié)構(gòu)比較清晰（綠色線條）。外肌層的平滑肌組織相對比較疏松，在 T2 上表現(xiàn)中等信號，不均勻，隨著生理周期變化而變化。

（二）正常子宮 MR 表現(xiàn)

正常子宮 MR 表現(xiàn)除了隨著生理周期變化而變化，還會隨著年齡發(fā)生改變，絕經(jīng)后的子宮相對于育齡期的子宮，如 PPT3 圖示：它的體積變小，宮頸相對固定，變化不大，宮體變化比較大，所以宮體和宮頸的比例相對減小，絕經(jīng)后內(nèi)膜變薄，結(jié)合帶變模糊。

子宮在 MR 上也可見帶狀解剖結(jié)構(gòu)，子宮內(nèi)膜層低強(qiáng)化。在動態(tài)早期，內(nèi)膜和肌層的交界處，可見有均勻明亮的線樣高強(qiáng)化，稱為內(nèi)膜下強(qiáng)化。通過內(nèi)膜下強(qiáng)化可觀察腫瘤是否侵入到肌層，在動態(tài)增強(qiáng)的早期和中期，它的強(qiáng)化是不同步、不均勻，中間結(jié)合帶和外肌層強(qiáng)化不一致，到了延遲期之后，內(nèi)肌層和外肌層的強(qiáng)化基本一致。

二、MR 掃描

進(jìn)行 MR 掃描之前患者的準(zhǔn)備，經(jīng)期不宜行 MR 檢查，一般內(nèi)膜癌發(fā)生年齡比較晚；禁食 6 小時；使用腸蠕動抑制劑，減少盆腔偽影，有利于對子宮和盆腔結(jié)構(gòu)的觀察；膀胱盡量保持在半充盈的狀態(tài)。

（一）MR 序列3D T2WI 如 PPT10 圖示，矢狀位 T2 圖像，由于有過剖宮產(chǎn)史，產(chǎn)生粘連，所以它的形狀比較迂曲，如果斜軸位定位，需要在各個方向如右側(cè)所標(biāo)進(jìn)行垂直于子宮宮體和宮頸純軸位掃描，增加掃描時間。3D T2WI 做一個薄層圖像之后就可以根據(jù)需要進(jìn)行多平面重組，既可以掃除純軸位的圖像，也可以任一方向重建斜軸位和斜冠狀，有利于病變細(xì)節(jié)的觀察，現(xiàn)在比較推薦用 3D T2WI 一站式代替三個方向的 T2 序列。

（三）MR 序列肌層浸潤

是否存在肌層浸潤，在 T2WI 上觀察結(jié)合帶的結(jié)構(gòu)是否連續(xù)完整，如 PPT24 圖示，左圖結(jié)合帶清晰連續(xù)沒有侵犯，腫瘤局限于內(nèi)膜層，沒有肌層的浸潤，而右圖可見前壁的結(jié)合帶中斷，腫瘤突破內(nèi)膜層到達(dá)肌層。

從 DCE 注意內(nèi)膜下強(qiáng)化，在動態(tài)早期有一個內(nèi)膜下強(qiáng)化的線樣結(jié)構(gòu)。如 PPT25 圖示，左圖內(nèi)膜下強(qiáng)化的線清晰連續(xù)完整，腫瘤局限于內(nèi)膜層，而右圖可見內(nèi)膜下強(qiáng)化中斷了局部的結(jié)構(gòu)，出現(xiàn)肌層的浸潤。

評價浸潤肌層的深度，只要觀察是否到達(dá)肌層的 1/2，但有時局部有炎性反應(yīng)和水腫，在 T2 上的邊界不清楚，所以在 T2 上觀察到的腫瘤范圍并不準(zhǔn)確。如 PPT26 圖示，從冠狀位和矢狀位上 T2 可見腫瘤的高信號，邊界模糊，很難評價深度。增強(qiáng)掃描上，可見腫瘤病灶本身比較局限，沒有到達(dá)深肌層，所以用增強(qiáng)可以更有效的評價肌層的浸潤情況。

2.橫向附件浸潤

當(dāng)出現(xiàn)卵巢的直接侵犯或轉(zhuǎn)移時，即 Ⅲa 期，如 PPT28 圖示，可見雙附件稍高的腫塊信號。同時可見盆腔內(nèi)有大量的腹水。

4.橫向?qū)m頸浸潤

在新版分期中到達(dá)宮頸間質(zhì)侵犯為Ⅱ期，如 PPT30 圖示，在宮頸內(nèi)口后壁有明顯的腫瘤浸入。6.縱向盆腔（?。┝馨徒Y(jié)。對于主動脈旁淋巴結(jié)，可通過大范圍的掃描來進(jìn)行觀察，可在斜冠狀位及矢狀位進(jìn)行有效的觀察。

如 PPT33 圖示，箭頭所指淋巴結(jié)在髂外地方。

如 PPT34 圖示，可見子宮內(nèi)膜癌宮腔內(nèi)充滿腫瘤信號，在右側(cè)髂血管旁有一個 ≥ 1.0cm 的淋巴結(jié)，淋巴結(jié)形態(tài)是圓形，考慮淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

如 PPT35 圖示，腫瘤淋巴結(jié)，短徑為 5.49 毫米，形態(tài)為長條形，一般不會計入淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的標(biāo)準(zhǔn)，但實際上也是一個轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)，所以對于 <1cm 的淋巴結(jié)的評價有局限性。

如 PPT36 圖示，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，腹腔種植轉(zhuǎn)移，臍部種植轉(zhuǎn)移。

（五）病例回顧 1.如 PPT38 圖示，腫瘤局限在宮腔內(nèi)，動態(tài)增強(qiáng)掃描內(nèi)膜下限完整，浸潤深度小于 1/2 肌層，為 FIGOⅠa 期。

2.如 PPT39 圖示，局部結(jié)合帶和內(nèi)膜下強(qiáng)化中斷，病灶累及肌層，但深度小于 1/2 肌層，所以依然是 Ⅰa 期。

3.如 PPT40、41 圖示，局部結(jié)合帶中斷，腫瘤浸潤深度≥1/2 肌層，F(xiàn)IGOⅠb 期。4.如 PPT42 圖示，腫瘤侵犯宮頸間質(zhì)，但無宮體外蔓延。宮頸管增寬，為腫瘤信號占據(jù)，宮頸間質(zhì)受累。為 Ⅱ期的子宮內(nèi)膜癌。

5.如 PPT43 圖示，藍(lán)色箭頭所指左側(cè)卵巢，可見腫瘤信號樣結(jié)節(jié)，在彌散上是顯著的高信號，提示發(fā)生卵巢浸潤，是 Ⅲa 期。

6.如 PPT44 圖示，是子宮內(nèi)膜癌同時伴有宮腔積血，宮腔顯著擴(kuò)張，最右圖所指的宮頸 基質(zhì) 層的輪廓毛糙，邊界不清楚，提示腫瘤侵犯右側(cè)宮旁組織，為Ⅲb 期。

7.如 PPT45 圖示，短徑≥ 1.0cm 類圓形淋巴結(jié)，盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，為Ⅲ c1。如 PPT46 圖示，在右側(cè)的盆帶肌上可見一個腫瘤樣結(jié)節(jié)，在彌散上很清晰，盆腔有強(qiáng)化，提示發(fā)生了遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，為Ⅳb 期。

六、子宮內(nèi)膜癌診斷報告

病理證實子宮內(nèi)膜癌，然后 MR 分期。但是有些情況 未經(jīng)病理證實，可通過臨床 癥狀、影像學(xué)典型表現(xiàn)進(jìn)行分期。不典型（病理類型鑒別診斷困難）。

對于病理證實的子宮內(nèi)膜癌，均應(yīng) FIGO 分期。診斷：如病理提示子宮內(nèi)膜癌，符合子宮內(nèi)膜癌Ⅰa 期（2009 FIGO）。不同情況診斷結(jié)論：腫瘤可見；腫瘤未見；無腫瘤殘留；腫瘤非常微小，可視度有一定限度，看不見腫瘤的直接征象，這種情況下可以結(jié)論符合子宮內(nèi)膜癌Ⅰa 期。

如 PPT49圖示，診刮：高分化子宮內(nèi)膜樣腺癌。MR 診斷：（診刮示子宮內(nèi)膜癌），符合子宮內(nèi)膜癌Ⅰa 期。子宮切除手術(shù)病理：全部內(nèi)膜取材，未見腫瘤殘留。最終診斷：子宮內(nèi)膜癌Ⅰa 期。

如 PPT50圖示，6 張圖都是宮腔占位。第一張是子宮內(nèi)膜癌的增生，增生比較厚，細(xì)胞高于正常子宮內(nèi)膜；第二張是葡萄胎，水泡樣；第三張是內(nèi)膜癌；第四張是肉瘤；第五張是內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤；第六張是息肉。無病理結(jié)果情況下，不宜定性及分期，不用于定性診斷。