第一篇：醫(yī)院放射科醫(yī)療質(zhì)量管理制度范文

一、醫(yī)院放射科醫(yī)療質(zhì)量管理制度

1.全科室人員必須把醫(yī)療護理質(zhì)量放在工作的首位，強化質(zhì)量意識，自覺接受醫(yī)療質(zhì)量管理小組的檢查監(jiān)督。

2.認(rèn)真落實和嚴(yán)格執(zhí)行科室制定的管理制度和操作規(guī)程。

3.成立由科主任領(lǐng)導(dǎo)的，包括診斷和投照技術(shù)人員組成的醫(yī)療質(zhì)量管理小組，負責(zé)科室診斷和投照技術(shù)質(zhì)量管理工作。

4.堅持實行每日早間集體讀片制度和疑難病例討論制度；規(guī)范診斷報告的書寫。

5.堅持實行技術(shù)讀片制度，由醫(yī)療質(zhì)量管理小組人員對照片質(zhì)量進行講評。

6.加強質(zhì)量管理力度，嚴(yán)肅制度的落實情況檢查。.明確各級人員的崗位職責(zé)，嚴(yán)格“三基”培訓(xùn)，定期進行考核。

8.加強影像資料的管理，安排專門人員對影像資料進行管理。

第二篇：放射科醫(yī)療質(zhì)量管理制度

一、放射科醫(yī)療質(zhì)量管理制度

1、全科室人員必須把醫(yī)療護理質(zhì)量放在工作首位，強化質(zhì)量意識，自覺接受醫(yī)療質(zhì)量管理小組的檢查監(jiān)督。

2、認(rèn)真落實和嚴(yán)格執(zhí)行科室制定的管理制度和操作規(guī)程。

3、成立由科主任領(lǐng)導(dǎo)的，包括診斷和投照技術(shù)組及導(dǎo)管理組人員組成的醫(yī)療質(zhì)量管理小組，負責(zé)科室診斷和投照技術(shù)質(zhì)量管理工作。

4、堅持實行每日早間集體讀片制度和疑難病例討論制度；規(guī)范診斷報告的書寫。

5、堅持實行技術(shù)讀片制度，由醫(yī)療質(zhì)量管理小組人員對照片質(zhì)量進行講評。

6、加強質(zhì)量管理力度，嚴(yán)肅制度和落實情況檢查。

7、明確各級人員的岡位職責(zé)，嚴(yán)格“三基”培訓(xùn)，定期進行考核。

8、加強影像資料的管理，實行入庫前再次檢查核對和借片制度。

二、放射科差錯事故管理制度

1、定期檢查設(shè)備的安全，防止安全事故的發(fā)生。

2、嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，認(rèn)真做好檢查前的準(zhǔn)備工作，減少差錯的產(chǎn)生。

3、檢查時仔細觀察患者的情況，發(fā)現(xiàn)異常立即停止，預(yù)防意外事故發(fā)生。

4、差錯事故發(fā)生后應(yīng)及時采取有效措施，以減輕由此產(chǎn)生的不良后果。

5、差錯事故發(fā)生后應(yīng)立即上報醫(yī)院有關(guān)部門，及時組織搶救。

6、差錯事故發(fā)生后應(yīng)立即封存有關(guān)資料以備鑒定。

7、差錯事故發(fā)生后應(yīng)及時組織全科室人員進行分析討論，尋找原因，總結(jié)教訓(xùn)，改進工作。

8、建立差錯事故登記制度，及時記錄差錯事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、補救措施及后果。

9、差錯事故發(fā)生后不得隱瞞真相，不得涂改或銷毀有關(guān)資料。

三、放射科輻射防護制度

1、機房設(shè)計合理，面積應(yīng)滿足防輻射要求，墻壁、門窗施工安裝后經(jīng)檢測（主、副防護應(yīng)達2.0和1.0鉛當(dāng)量），合格后方可正式投入使用。

2、機房外安裝醒目的防輻射警示標(biāo)志及工作燈，提醒周圍人員。

3、醫(yī)務(wù)人員和患者的各種防輻射屏蔽隔離設(shè)備應(yīng)齊全、充足、并保持完好、清潔、隨時可以使用。

4、操作人員在機房內(nèi)曝光時應(yīng)穿戴防護衣、帽、手套、面罩，積極采取措施，防止射線損傷。

5、對患者注意防護，盡量縮小照射野，減少曝光量和曝光次數(shù)，對敏感部位應(yīng)做屏蔽防護。

6、注意周圍人員的防護，曝光前注意關(guān)好門窗，防止漏射線對他人的損傷。

7、使用移動式X線機攝片時技術(shù)人員應(yīng)作好個人防護，盡可能遠離輻射源并注意周圍人員的防護保護。

8、無關(guān)人員不得隨意進入機房內(nèi)，確有必要者應(yīng)作好周密的防護并盡可能遠離輻射源。

9、操作技術(shù)人員發(fā)現(xiàn)機器有異常輻射應(yīng)立即關(guān)機、切斷電源，并立即向科主任匯報。

10、科室醫(yī)技術(shù)人員應(yīng)帶個人劑量片監(jiān)測輻射劑量；定期體檢，及時了解輻射損傷情況。

11、按有關(guān)規(guī)定輪流安排工作人員休假或療養(yǎng)。

12、科室設(shè)防護監(jiān)督員，定期檢查監(jiān)督防護措施的落實。

四、放射科受檢查者的防護原則

1、醫(yī)師應(yīng)對X線檢查的適應(yīng)癥與合理性進行評價，確定適當(dāng)?shù)臋z查方法，在獲得相同診斷效果的前提下，盡量避免采用放射性檢查診斷技術(shù)，合理使用X射線檢查，減少不必要的照射。

2、技術(shù)人員應(yīng)熟練掌握檢查操作技術(shù)，并根據(jù)被檢查者具體情況制定照射條件，盡可能采用高電壓、低電流、提高射線質(zhì)量，減少被檢者接受劑量。

3、放射科必須建立和健全X射線檢查者資料的登記、保存、提取和借制度；不得因資料管理及病人轉(zhuǎn)診等原因使受檢查者接受不必要的照射。

4、嚴(yán)格控制各種健康體檢中的常規(guī)胸部X線檢查；控制X射線檢查的間隔時間，接塵工人的X射線胸部檢查間隔時間按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

5、臨床醫(yī)師和放射科醫(yī)師盡量以X射線攝影代替透視進行診斷，特別是嬰幼兒、少年兒童；不得使用有防護缺陷的X射線機進行X線檢查。

6、對育齡婦女的腹部及嬰幼兒的X射線檢查，應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥；對孕婦，特別是受孕后8-10周，非特殊需要，不得進行下腹部X射線檢查。確有必要者應(yīng)做好周密的防護措施并進行知情告知。

7、放射科醫(yī)技師必須注意采取適當(dāng)?shù)拇胧?，減少受檢者照劑量；對鄰近照射野的敏感器官和組織進行屏蔽防護。

8、候診者和防護人員（病人必須需被攙扶才能進行檢查的除外），不得在無屏蔽防護聽情況下在機房內(nèi)停留。

9、科室應(yīng)規(guī)劃安全區(qū)域，確保候診者不受射線輻射。

第三篇：放射科醫(yī)療質(zhì)量管理制度

一、放射科醫(yī)療質(zhì)量管理制度

1、全科室人員必須把醫(yī)療護理質(zhì)量放在工作首位，強化質(zhì)量意識，自覺接受醫(yī)療質(zhì)量管理小組的檢查監(jiān)督。

2、認(rèn)真落實和嚴(yán)格執(zhí)行科室制定的管理制度和操作規(guī)程。

3、成立由科主任領(lǐng)導(dǎo)的，包括診斷和投照技術(shù)組及導(dǎo)管理組人員組成的醫(yī)療質(zhì)量管理小組，負責(zé)科室診斷和投照技術(shù)質(zhì)量管理工作。

4、堅持實行每日早間集體讀片制度和疑難病例討論制度；規(guī)范診斷報告的書寫。

5、堅持實行技術(shù)讀片制度，由醫(yī)療質(zhì)量管理小組人員對照片質(zhì)量進行講評。

6、加強質(zhì)量管理力度，嚴(yán)肅制度和落實情況檢查。

7、明確各級人員的岡位職責(zé)，嚴(yán)格“三基”培訓(xùn)，定期進行考核。

8、加強影像資料的管理，實行入庫前再次檢查核對和借片制度。

二、放射科差錯事故管理制度

1、定期檢查設(shè)備的安全，防止安全事故的發(fā)生。

2、嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，認(rèn)真做好檢查前的準(zhǔn)備工作，減少

差錯的產(chǎn)生。

3、檢查時仔細觀察患者的情況，發(fā)現(xiàn)異常立即停止，預(yù)防

意外事故發(fā)生。

4、差錯事故發(fā)生后應(yīng)及時采取有效措施，以減輕由此產(chǎn)生的不良后果。

5、差錯事故發(fā)生后應(yīng)立即上報醫(yī)院有關(guān)部門，及時組織搶

救。

6、差錯事故發(fā)生后應(yīng)立即封存有關(guān)資料以備鑒定。

7、差錯事故發(fā)生后應(yīng)及時組織全科室人員進行分析討論，尋找原因，總結(jié)教訓(xùn)，改進工作。

8、建立差錯事故登記制度，及時記錄差錯事故發(fā)生的經(jīng)

過、原因、補救措施及后果。

9、差錯事故發(fā)生后不得隱瞞真相，不得涂改或銷毀有關(guān)資

料。

三、放射科輻射防護制度

1、機房設(shè)計合理，面積應(yīng)滿足防輻射要求，墻壁、門窗施

工安裝后經(jīng)檢測（主、副防護應(yīng)達2.0和1.0鉛當(dāng)量），合格后方可正式投入使用。

2、機房外安裝醒目的防輻射警示標(biāo)志及工作燈，提醒周圍

人員。

3、醫(yī)務(wù)人員和患者的各種防輻射屏蔽隔離設(shè)備應(yīng)齊全、充

足、并保持完好、清潔、隨時可以使用。

4、操作人員在機房內(nèi)曝光時應(yīng)穿戴防護衣、帽、手套、面

罩，積極采取措施，防止射線損傷。

5、對患者注意防護，盡量縮小照射野，減少曝光量和曝光

次數(shù)，對敏感部位應(yīng)做屏蔽防護。

6、注意周圍人員的防護，曝光前注意關(guān)好門窗，防止漏射

線對他人的損傷。

7、使用移動式X線機攝片時技術(shù)人員應(yīng)作好個人防護，盡可能遠離輻射源并注意周圍人員的防護保護。

8、無關(guān)人員不得隨意進入機房內(nèi)，確有必要者應(yīng)作好周密的防護并盡可能遠離輻射源。

9、操作技術(shù)人員發(fā)現(xiàn)機器有異常輻射應(yīng)立即關(guān)機、切斷電

源，并立即向科主任匯報。

10、科室醫(yī)技術(shù)人員應(yīng)帶個人劑量片監(jiān)測輻射劑量；定期體

檢，及時了解輻射損傷情況。

11、按有關(guān)規(guī)定輪流安排工作人員休假或療養(yǎng)。

12、科室設(shè)防護監(jiān)督員，定期檢查監(jiān)督防護措施的落實。

四、放射科受檢查者的防護原則

1、醫(yī)師應(yīng)對X線檢查的適應(yīng)癥與合理性進行評價，確定

適當(dāng)?shù)臋z查方法，在獲得相同診斷效果的前提下，盡量避免采用放射性檢查診斷技術(shù)，合理使用X射線檢查，減少不必要的照射。

2、技術(shù)人員應(yīng)熟練掌握檢查操作技術(shù)，并根據(jù)被檢查者具

體情況制定照射條件，盡可能采用高電壓、低電流、提高射線質(zhì)量，減少被檢者接受劑量。

3、放射科必須建立和健全X射線檢查者資料的登記、保

存、提取和借制度；不得因資料管理及病人轉(zhuǎn)診等原因使受檢查者接受不必要的照射。

4、嚴(yán)格控制各種健康體檢中的常規(guī)胸部X線檢查；控制X

射線檢查的間隔時間，接塵工人的X射線胸部檢查間隔時間按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

5、臨床醫(yī)師和放射科醫(yī)師盡量以X射線攝影代替透視進

行診斷，特別是嬰幼兒、少年兒童；不得使用有防護缺陷的X射線機進行X線檢查。

6、對育齡婦女的腹部及嬰幼兒的X射線檢查，應(yīng)嚴(yán)格掌

握適應(yīng)癥；對孕婦，特別是受孕后8-10周，非特殊需要，不得進行下腹部X射線檢查。確有必要者應(yīng)做好周密的防護措施并進行知情告知。

7、放射科醫(yī)技師必須注意采取適當(dāng)?shù)拇胧瑴p少受檢者照

劑量；對鄰近照射野的敏感器官和組織進行屏蔽防護。

8、候診者和防護人員（病人必須需被攙扶才能進行檢查的除外），不得在無屏蔽防護聽情況下在機房內(nèi)停留。

9、科室應(yīng)規(guī)劃安全區(qū)域，確保候診者不受射線輻射。

第四篇：醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理制度

沱牌中心衛(wèi)生院

醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理制度

一、醫(yī)療質(zhì)量管理制度

1.醫(yī)院必須把醫(yī)療質(zhì)量放在首位，把質(zhì)量管理納入醫(yī)院的各項工作 中。

2.醫(yī)院要建立質(zhì)量保證體系，即建立院、科二級質(zhì)量管理組織，配 備專（兼）職人員，負責(zé)質(zhì)量管理工作。

（1）樹立為病人服務(wù)的思想。醫(yī)療質(zhì)量管理的內(nèi)容及措施應(yīng)力求為 滿足病人的需要，保證醫(yī)療工作以最佳和技術(shù)狀態(tài)為病人服務(wù)。

（2）質(zhì)量管理以控制預(yù)防為主的思想。

（3）系統(tǒng)管理的思想。

（4）標(biāo)準(zhǔn)化管理的思想。

（5）科學(xué)性與實用性統(tǒng)一的思想。

（6）對新招聘來院人員進行嚴(yán)格的崗位教育，學(xué)習(xí)各項規(guī)章制度和 崗位職責(zé)教育。3.開展全院性質(zhì)教育。

4.各科要定期組織學(xué)習(xí)規(guī)章、職責(zé)及各種操作規(guī)程和專業(yè)基礎(chǔ)知識。

5.對質(zhì)量觀念弱者要進行強化教育。

二、醫(yī)療質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組制度 醫(yī)院質(zhì)量管理委員會（領(lǐng)導(dǎo)小組）在院長領(lǐng)導(dǎo)下進行工作?？剖屹|(zhì) 量控制小組在科主任領(lǐng)導(dǎo)下進行工作。

1.醫(yī)院質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組制度

（1）根據(jù)醫(yī)療、護理、總務(wù)、財務(wù)等實際情況及上級要求，結(jié)合我 1 院的實際情況，制定質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。

（2）研究提高質(zhì)量的方法和控制手段。

（3）對各科室、各部門的質(zhì)量完成情況進行考核。

（4）隨時對各種質(zhì)量進行分析，定期向院長匯報。

2.科室質(zhì)量管理小組制度：

（1）根據(jù)醫(yī)院質(zhì)量管理委員會制定的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，每月統(tǒng)計本科室完 成情況，上報醫(yī)院財務(wù)科。

（2）隨時對本科室的質(zhì)量進行分析，向科領(lǐng)導(dǎo)匯報。

（3）收集對質(zhì)量進行分析，向科領(lǐng)導(dǎo)匯報。

（4）收集對質(zhì)量控制手段以提高質(zhì)量方法意見和建議，并與醫(yī)院（分 級管理）院辦公室聯(lián)系。

四、醫(yī)療質(zhì)量主要標(biāo)準(zhǔn)與指標(biāo) 醫(yī)療質(zhì)量主要標(biāo)準(zhǔn)

（1）診斷質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn) 正確性：確診要符合診斷要點，病史、體征、實驗室及特殊檢查具有 的特性，擬診要基本符合診斷要點。診斷性治療有效。全面性：主病，并發(fā)癥，伴發(fā)癥應(yīng)依次列出；診斷疾病名稱以國際疾 病分類法為準(zhǔn)。及時性：對急、危、重病應(yīng)力爭在 24 小時內(nèi)確診；疑難復(fù)雜病癥應(yīng) 及時組織科內(nèi)會診，需其他科室會診要及時和書面記錄，必要時可組 織全院會診或及時轉(zhuǎn)入上級醫(yī)院。

（2）療效評判標(biāo)準(zhǔn) 2 治愈：病人癥狀消失，器官功能恢復(fù)正常，外傷創(chuàng)口愈合。好轉(zhuǎn)：病人癥狀減輕，器官功能較首認(rèn)明顯好轉(zhuǎn)。

（3）護理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn) 按照吉林省衛(wèi)生廳印發(fā)的《吉林省醫(yī)療機構(gòu)護理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)與方 法》及《集安市第一人民醫(yī)院護理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)》的標(biāo)準(zhǔn)評定。

（4）技術(shù)操作規(guī)程 按照國家衛(wèi)生部，吉林省衛(wèi)生廳頒發(fā)的有關(guān)技術(shù)操作常規(guī)與規(guī)程，以 及高等醫(yī)學(xué)院校教科書編印的技術(shù)操作規(guī)程執(zhí)行。

（5）病歷書寫標(biāo)準(zhǔn) 按照衛(wèi)生部印發(fā)的《病歷書寫規(guī)范》執(zhí)行。

（6）工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn) 各項工作制度和各級各類人員崗位職責(zé)健全，并能認(rèn)真執(zhí)行?；颊摺⒈驹郝毠︶t(yī)療服務(wù)的滿意程度在要求的指標(biāo)以上。

五、醫(yī)療質(zhì)量教育方案

1.堅持質(zhì)量第一的指導(dǎo)思想。

2.院、科二級質(zhì)量管理組織要根據(jù)上級有關(guān)要求和自身醫(yī)療工作的實 際，健全切實可行的質(zhì)量管理方案。

3.質(zhì)量管理方案的主要內(nèi)容：建立質(zhì)量管理措施、效果評價及信息反 饋等。

4.醫(yī)院加強對全體人員進行質(zhì)量管理教育，組織參加質(zhì)量管理活動，對新進人員上崗前教育要包括質(zhì)量教育。

5.質(zhì)量管理工作應(yīng)有文字記錄，并由質(zhì)量管理組織形成報告，定期、逐級上報。

6.醫(yī)院質(zhì)量管理的重點是醫(yī)療、護理、醫(yī)技病歷及控制院內(nèi)感染。各 級管理人員要把提高醫(yī)療質(zhì)量作為管理工作的核心。

7.質(zhì)量的檢查結(jié)果與評價、獎懲相結(jié)合。

六、醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督、檢查、評價方案

1.院、科二級質(zhì)量管理小組對院科醫(yī)護、醫(yī)技質(zhì)量進行監(jiān)督、檢查、評價。

2.醫(yī)療質(zhì)量檢查每月一次。

3.認(rèn)真評價醫(yī)療質(zhì)量嚴(yán)格按照《吉林省綜合醫(yī)院病歷質(zhì)量考評細則》 執(zhí)行。集安市 集安市醫(yī)療質(zhì)量控制與管理措施醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的核心，關(guān)系到醫(yī)院的生存和發(fā)展。為使醫(yī)療質(zhì)量管理落實到位，不斷持續(xù)改進，根據(jù)《吉林省二級綜合 醫(yī)院等級評價標(biāo)準(zhǔn)》制訂本方案，具體如下：

一、目的 通過科學(xué)的質(zhì)量管理，建立正常、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髦刃?，確保醫(yī)療質(zhì) 量與安全，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，促進醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平，管理水平，不斷發(fā)展。

二、目標(biāo)： 通過檢查、分析、評價、反饋、整改等措施，達到醫(yī)療質(zhì)量持續(xù) 改進，以不斷提高我院醫(yī)療質(zhì)量水平，保證醫(yī)療安全。

三、健全質(zhì)量管理及考核組織(一)成立院、科三級質(zhì)量管理組織 1.院級醫(yī)療質(zhì)量管理委員會：由院長負責(zé)，分管院長、醫(yī)教部、醫(yī)院 專家和臨床、醫(yī)技科室負責(zé)人組成。

2、職能部門醫(yī)療質(zhì)量管理小組：由分管院長、醫(yī)教部、護理部、藥 學(xué)部、院感控科、質(zhì)管部、門診部、等科室負責(zé)人組成。

3、科室醫(yī)療質(zhì)量管理控制小組：由科室主任、副主任、住院總醫(yī)師 和護士長組成。

（二）管理制度和實施措施 1．醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量理委員會（院級醫(yī)療質(zhì)量管理控制體制）

（1）管理制度：醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會管理制度見《醫(yī)療質(zhì)量管 5 理委員會工作職責(zé)》。（2）實施措施：主要有病歷書寫質(zhì)量檢查；醫(yī)療環(huán)節(jié)（流程）質(zhì)量 實時檢查監(jiān)控； 醫(yī)技環(huán)節(jié)（流程）質(zhì)量實時檢查監(jiān)控； 醫(yī)療質(zhì)量評價、總結(jié)報告；醫(yī)療糾紛、醫(yī)療過失、醫(yī)療事故分析、評價、教訓(xùn)總結(jié)與 改進；

(3)考評內(nèi)容見<醫(yī)療質(zhì)量考核細則>。2．科室醫(yī)療質(zhì)量管理控制小組（1）管理制度：在醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的指導(dǎo)下，對本科 室醫(yī)療質(zhì)量進行經(jīng)常性檢查。重點是質(zhì)量上的薄弱環(huán)節(jié)、不安全因素 以及診療操作常規(guī)、醫(yī)院規(guī)章制度、各級人員崗位職責(zé)的落實情況。根據(jù)檢查情況提出獎懲意見。督促、落實醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會對 本科提出的醫(yī)療質(zhì)量存在問題的整改意見。每月至少一次對科室醫(yī)療 質(zhì)量進行分析探討科內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量狀況、存在問題以及改進措施，做好 會議記錄。（2）實施措施：組織學(xué)習(xí)醫(yī)院各項規(guī)章制度、相關(guān)法律、法規(guī)、崗位職責(zé)、診療護理操作常規(guī)等，使醫(yī)護人員能夠熟知熟記，嚴(yán)格執(zhí) 行；根據(jù)科室具體情況，對容易發(fā)生醫(yī)療問題或糾紛的診療操作、技 術(shù)項目等制定有針對性的防范、處理措施和應(yīng)急預(yù)案，形成書面文字，經(jīng)常性地組織學(xué)習(xí)；對醫(yī)療、護理工作進行隨時監(jiān)控，不定期抽查，發(fā)現(xiàn)問題及時處理并加以改進。

四、環(huán)節(jié)質(zhì)量實時檢查控制管理辦法 環(huán)節(jié)質(zhì)量實時檢查控制是醫(yī)療質(zhì)量管理控制的重點，是預(yù)防醫(yī)療缺 6 陷、減少醫(yī)療糾紛、全面提高醫(yī)療質(zhì)量的重要手段。醫(yī)療質(zhì)量實時控 制方法如下：

（一）控制方式 1．現(xiàn)場控制：通過住院病人的動態(tài)診療信息發(fā)現(xiàn)醫(yī)療偏差。2．前饋控制：通過住院病人的有關(guān)檢查信息，在醫(yī)師做出主要治療 前（如手術(shù)等）發(fā)現(xiàn)醫(yī)療偏差，及時糾正。3．反饋控制：通過各項診療活動結(jié)果的分析，總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，不斷 提高診療水平。

（二）檢查手段 1．病歷檢查:每月組織住院總醫(yī)師，對全院運行病歷書寫情況進行督 導(dǎo)、檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時整改，并上報質(zhì)管部。2．邏輯功能檢查。通過邏輯功能檢查評價病案質(zhì)量等。如手術(shù)病人 應(yīng)有術(shù)前討論、手術(shù)記錄、切口愈合等級、手術(shù)費等；疑難病例、死 亡病例應(yīng)有討論記錄等。

五、實施全程醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進

1、嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范、常規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)，加強基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量、環(huán)節(jié) 醫(yī)療質(zhì)量和終末醫(yī)療質(zhì)量管理； 認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心 制度；切實落實和督查首診負責(zé)制、三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討 論制度、會診制度、危重病人搶救制度、手術(shù)分級制度、術(shù)前討論制 度、死亡病例討論制度、分級護理制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī) 范與管理制度、交接班制度、臨床用血審核制度等醫(yī)療制度，在全程 醫(yī)療質(zhì)量管理中及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全隱患并進行動態(tài)監(jiān)控。7

2、通過檢查、反饋、評價、整改等措施，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量。

六、切實加強醫(yī)療技術(shù)規(guī)范管理

1、完善醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入、應(yīng)用、監(jiān)督、評價制度，并完善醫(yī)療技術(shù)意 外處置預(yù)案和醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警機制，定期檢查、督導(dǎo)及落實，堅決 杜絕未經(jīng)批準(zhǔn)或安全性和有效性未經(jīng)臨床實踐證明的醫(yī)療技術(shù)在我 院應(yīng)用。

2、嚴(yán)格審核與新開展的醫(yī)療技術(shù)或項目相適應(yīng)的技術(shù)力量、設(shè)備與 設(shè)施，實施確保病人安全的方案，并建立相應(yīng)的管理制度，對新開展 的醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、費用等情況進行全程追蹤管理和評 價。

3、新開展的醫(yī)療技術(shù)，必須符合倫理道德規(guī)范，充分尊重病人的知 情權(quán)和選擇權(quán)，特別注意病人安全的保護。院、部、科三級醫(yī)療質(zhì)量管理體系 醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的核心，我院經(jīng)過多年的持續(xù)改進和不斷完 善，尤其是通過醫(yī)院管理年活動及醫(yī)療質(zhì)量萬里行活動的實施，現(xiàn)已 形成比較完整的“院、科三級醫(yī)療質(zhì)量管理體系”。

一、院級管理：由醫(yī)院各專業(yè)管理委員會（醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、病 案管理委員會、輸血管理委員會、藥事管理委員會、院感管理委員會）履行院級醫(yī)療質(zhì)量管理職責(zé)。定期 召開各專業(yè)管理委員會會議，聽取醫(yī)教部工作匯報，針對發(fā)現(xiàn)的突出 問題制定、修訂和完善各種管理制度，研究預(yù)防措施，提出對發(fā)生突 8 出問題的科室、當(dāng)事人的處理意見。

二、部級管理：由醫(yī)教部及各職能部門（質(zhì)控部、病案管理科、院感 管理科、預(yù)防保健科、健康教育科等）協(xié)同其他職能部門(護理部等)履行日常監(jiān)督、指導(dǎo)、協(xié)調(diào)、服務(wù)、信息反饋等職責(zé)，保證全院日常 醫(yī)療工作安全、高效、協(xié)調(diào)、運轉(zhuǎn)。及時總結(jié)醫(yī)療質(zhì)量管理過程發(fā)現(xiàn) 的突出問題，向上級各專業(yè)管理委員會匯報，向下級各病區(qū)醫(yī)療質(zhì)量 管理小組反饋，并指導(dǎo)科室整改。

三、科級管理：由各臨床科室主要負責(zé)人（科主任、科副主任、護士 長、住院總醫(yī)師等）組成病區(qū)醫(yī)療質(zhì)量管理小組履行科級醫(yī)療質(zhì)量管 理職責(zé)，負責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量管理。定期接受上級醫(yī)教部的指導(dǎo)、監(jiān) 督和考核，每天指導(dǎo)、監(jiān)督本科室各醫(yī)療小組和每位醫(yī)務(wù)人員，執(zhí)行 各種醫(yī)療法律法規(guī)、規(guī)章制度、診療護理規(guī)范常規(guī)，尤其是醫(yī)療核心 制度的落實，真正做到以病人為中心。

（一）醫(yī)院必須把醫(yī)療質(zhì)量放在首位，把質(zhì)量管理納入醫(yī)院的各項工 作中。

（二）醫(yī)院要建全包括院級、科級、個人三級質(zhì)量管理體系,建立院、科二級質(zhì)量管理組織，配備專（兼）職人員，負責(zé)質(zhì)量管理工作。

（三）院、科二級質(zhì)量管理組織要根據(jù)上級有關(guān)要求和自身醫(yī)療工作 的實際，建立切實可行的質(zhì)量管理方案。

（四）質(zhì)量管理的主要內(nèi)容包括：質(zhì)量管理目標(biāo)、指標(biāo)、計劃、措施、效果評價及信息反饋等。

（五）醫(yī)院要加強對全體人員進行質(zhì)量管理教育，組織其參加質(zhì)量管 9 理活動。

（六）質(zhì)量管理工作應(yīng)有文字記錄，并由質(zhì)量管理組織形成報告，定 期逐級上報。

（七）質(zhì)量的檢查與評優(yōu)、獎懲相結(jié)合。對質(zhì)量檢查中出現(xiàn)的問題要 進行認(rèn)真研究，并制定相應(yīng)的措施和對策。附醫(yī)療質(zhì)量考評獎懲辦法： 由院級質(zhì)量管理組織定期對醫(yī)療質(zhì)量進行考核檢查，考核成績與科 室的績效工資掛鉤，具體獎懲措施如下：

（一）每月對各科室進行綜合醫(yī)療質(zhì)量考評；

（二）要求各科室每月綜合醫(yī)療質(zhì)量考評成績在 90 分以上；

（三）每月考評成績在 95 分以上的科室，每增加 1 分即獎勵科室績 效工資總額的 1％；

（四）每月考評成績在 90 分以下的科室，每降低 1 分即扣罰科室績 效工資總額的 1％。10 集安市醫(yī)療質(zhì)量管理制度 集安市醫(yī)療質(zhì)量管理制度

（一）醫(yī)院必須把醫(yī)療質(zhì)量管理列為醫(yī)院工作的重點，建立院、科二 級質(zhì)量管理組織，醫(yī)務(wù)科負責(zé)質(zhì)量管理工作。

（二）院、科二級質(zhì)量管理組織應(yīng)根據(jù)有關(guān)規(guī)定和要求，制定醫(yī)療質(zhì) 量監(jiān)控方案。主要內(nèi)容包括：醫(yī)療質(zhì)量管理目標(biāo)、指標(biāo)、計劃、措施、效果評價及信息反饋等。

（三）加強全面質(zhì)量管理，定期檢測，分析各項醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)，針對 問題，提出對策，改進工作。

（四）建立、健全醫(yī)療質(zhì)量登記、統(tǒng)計制度，定期通報質(zhì)量管理情況。

（五）每月醫(yī)療質(zhì)量的檢查結(jié)果要與科室評優(yōu)、個人評獎相結(jié)合，并 作為職工獎懲管理的一項重要內(nèi)容。11

第五篇：醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理制度

醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理制度

一、醫(yī)療質(zhì)量管理制度

1.醫(yī)院必須把醫(yī)療質(zhì)量放在首位，把質(zhì)量管理納入醫(yī)院的各項工作中。

2.醫(yī)院要建立質(zhì)量保證體系，即建立院、科二級質(zhì)量管理組織，配備專（兼）職人員，負責(zé)質(zhì)量管理工作。

（1）樹立為病人服務(wù)的思想。醫(yī)療質(zhì)量管理的內(nèi)容及措施應(yīng)力求為滿足病人的需要，保證醫(yī)療工作以最佳和技術(shù)狀態(tài)為病人服務(wù)。（2）質(zhì)量管理以控制預(yù)防為主的思想。（3）系統(tǒng)管理的思想。（4）標(biāo)準(zhǔn)化管理的思想。（5）科學(xué)性與實用性統(tǒng)一的思想。

（6）對新招聘來院人員進行嚴(yán)格的崗位教育，學(xué)習(xí)各項規(guī)章制度和崗位職責(zé)教育。3.開展全院性質(zhì)教育。

4.各科要定期組織學(xué)習(xí)規(guī)章、職責(zé)及各種操作規(guī)程和專業(yè)基礎(chǔ)知識。5.對質(zhì)量觀念弱者要進行強化教育。

二、醫(yī)療質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組制度

醫(yī)院質(zhì)量管理委員會（領(lǐng)導(dǎo)小組）在院長領(lǐng)導(dǎo)下進行工作?？剖屹|(zhì)量控制小組在科主任領(lǐng)導(dǎo)下進行工作。1.醫(yī)院質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組制度

（1）根據(jù)醫(yī)療、護理、總務(wù)、財務(wù)等實際情況及上級要求，結(jié)合我

院的實際情況，制定質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。（2）研究提高質(zhì)量的方法和控制手段。

（3）對各科室、各部門的質(zhì)量完成情況進行考核。（4）隨時對各種質(zhì)量進行分析，定期向院長匯報。2.科室質(zhì)量管理小組制度：

（1）根據(jù)醫(yī)院質(zhì)量管理委員會制定的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，每月統(tǒng)計本科室完成情況，上報醫(yī)院財務(wù)科。

（2）隨時對本科室的質(zhì)量進行分析，向科領(lǐng)導(dǎo)匯報。（3）收集對質(zhì)量進行分析，向科領(lǐng)導(dǎo)匯報。

（4）收集對質(zhì)量控制手段以提高質(zhì)量方法意見和建議，并與醫(yī)院（分級管理）院辦公室聯(lián)系。

四、醫(yī)療質(zhì)量主要標(biāo)準(zhǔn)與指標(biāo) 醫(yī)療質(zhì)量主要標(biāo)準(zhǔn)（1）診斷質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

正確性：確診要符合診斷要點，病史、體征、實驗室及特殊檢查具有的特性，擬診要基本符合診斷要點。診斷性治療有效。

全面性：主病，并發(fā)癥，伴發(fā)癥應(yīng)依次列出；診斷疾病名稱以國際疾病分類法為準(zhǔn)。

及時性：對急、危、重病應(yīng)力爭在24小時內(nèi)確診；疑難復(fù)雜病癥應(yīng)及時組織科內(nèi)會診，需其他科室會診要及時和書面記錄，必要時可組織全院會診或及時轉(zhuǎn)入上級醫(yī)院。（2）療效評判標(biāo)準(zhǔn)

治愈：病人癥狀消失，器官功能恢復(fù)正常，外傷創(chuàng)口愈合。好轉(zhuǎn)：病人癥狀減輕，器官功能較首認(rèn)明顯好轉(zhuǎn)。（3）護理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

按照江西省衛(wèi)生廳印發(fā)的《江西省醫(yī)療機構(gòu)護理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)與方法》及《峽江縣人民醫(yī)院護理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)》的標(biāo)準(zhǔn)評定。（4）技術(shù)操作規(guī)程

按照國家衛(wèi)生部，江西省衛(wèi)生廳頒發(fā)的有關(guān)技術(shù)操作常規(guī)與規(guī)程，以及高等醫(yī)學(xué)院校教科書編印的技術(shù)操作規(guī)程執(zhí)行。（5）病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)

按照衛(wèi)生部印發(fā)的《病歷書寫規(guī)范》執(zhí)行。（6）工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

各項工作制度和各級各類人員崗位職責(zé)健全，并能認(rèn)真執(zhí)行。患者、本院職工對醫(yī)療服務(wù)的滿意程度在要求的指標(biāo)以上。

五、醫(yī)療質(zhì)量教育方案 1.堅持質(zhì)量第一的指導(dǎo)思想。

2.院、科二級質(zhì)量管理組織要根據(jù)上級有關(guān)要求和自身醫(yī)療工作的實際，健全切實可行的質(zhì)量管理方案。

3.質(zhì)量管理方案的主要內(nèi)容：建立質(zhì)量管理措施、效果評價及信息反饋等。

4.醫(yī)院加強對全體人員進行質(zhì)量管理教育，組織參加質(zhì)量管理活動，對新進人員上崗前教育要包括質(zhì)量教育。

5.質(zhì)量管理工作應(yīng)有文字記錄，并由質(zhì)量管理組織形成報告，定期、逐級上報。

6.醫(yī)院質(zhì)量管理的重點是醫(yī)療、護理、醫(yī)技病歷及控制院內(nèi)感染。各級管理人員要把提高醫(yī)療質(zhì)量作為管理工作的核心。7.質(zhì)量的檢查結(jié)果與評價、獎懲相結(jié)合。

六、醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督、檢查、評價方案

1.院、科二級質(zhì)量管理小組對院科醫(yī)護、醫(yī)技質(zhì)量進行監(jiān)督、檢查、評價。

2.醫(yī)療質(zhì)量檢查每月一次。

3.認(rèn)真評價醫(yī)療質(zhì)量嚴(yán)格按照《江西省綜合醫(yī)院病歷質(zhì)量考評細則》執(zhí)行。

峽江縣醫(yī)院質(zhì)控科

2012年1月

峽江縣醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制與管理制度

醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的核心，關(guān)系到醫(yī)院的生存和發(fā)展。為使醫(yī)療質(zhì)量管理落實到位，不斷持續(xù)改進，根據(jù)《江西省二級綜合醫(yī)院等級評價標(biāo)準(zhǔn)》制訂本方案，具體如下：

一、目的

通過科學(xué)的質(zhì)量管理，建立正常、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髦刃?，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，促進醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平，管理水平，不斷發(fā)展。

二、目標(biāo)：

通過檢查、分析、評價、反饋、整改等措施，達到醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進，以不斷提高我院醫(yī)療質(zhì)量水平，保證醫(yī)療安全。

三、健全質(zhì)量管理及考核組織(一)成立院、科三級質(zhì)量管理組織

1.院級醫(yī)療質(zhì)量管理委員會：由院長負責(zé)，分管院長、醫(yī)教部、醫(yī)院專家和臨床、醫(yī)技科室負責(zé)人組成。

2、職能部門醫(yī)療質(zhì)量管理小組：由分管院長、醫(yī)教部、護理部、藥學(xué)部、院感控科、質(zhì)管部、門診部、等科室負責(zé)人組成。

3、科室醫(yī)療質(zhì)量管理控制小組：由科室主任、副主任、住院總醫(yī)師和護士長組成。

（二）管理制度和實施措施

1．醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量理委員會（院級醫(yī)療質(zhì)量管理控制體制）

（1）管理制度：醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會管理制度見《醫(yī)療質(zhì)量管理委員會工作職責(zé)》。

（2）實施措施：主要有病歷書寫質(zhì)量檢查；醫(yī)療環(huán)節(jié)（流程）質(zhì)量實時檢查監(jiān)控；醫(yī)技環(huán)節(jié)（流程）質(zhì)量實時檢查監(jiān)控；醫(yī)療質(zhì)量評價、總結(jié)報告；醫(yī)療糾紛、醫(yī)療過失、醫(yī)療事故分析、評價、教訓(xùn)總結(jié)與改進；

(3)考評內(nèi)容見<醫(yī)療質(zhì)量考核細則>。

2．科室醫(yī)療質(zhì)量管理控制小組

（1）管理制度：在醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的指導(dǎo)下，對本科室醫(yī)療質(zhì)量進行經(jīng)常性檢查。重點是質(zhì)量上的薄弱環(huán)節(jié)、不安全因素以及診療操作常規(guī)、醫(yī)院規(guī)章制度、各級人員崗位職責(zé)的落實情況。根據(jù)檢查情況提出獎懲意見。督促、落實醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會對本科提出的醫(yī)療質(zhì)量存在問題的整改意見。每月至少一次對科室醫(yī)療質(zhì)量進行分析探討科內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量狀況、存在問題以及改進措施，做好會議記錄。

（2）實施措施：組織學(xué)習(xí)醫(yī)院各項規(guī)章制度、相關(guān)法律、法規(guī)、崗位職責(zé)、診療護理操作常規(guī)等，使醫(yī)護人員能夠熟知熟記，嚴(yán)格執(zhí)行；根據(jù)科室具體情況，對容易發(fā)生醫(yī)療問題或糾紛的診療操作、技術(shù)項目等制定有針對性的防范、處理措施和應(yīng)急預(yù)案，形成書面文字，經(jīng)常性地組織學(xué)習(xí)；對醫(yī)療、護理工作進行隨時監(jiān)控，不定期抽查，發(fā)現(xiàn)問題及時處理并加以改進。

四、環(huán)節(jié)質(zhì)量實時檢查控制管理辦法

環(huán)節(jié)質(zhì)量實時檢查控制是醫(yī)療質(zhì)量管理控制的重點，是預(yù)防醫(yī)療缺陷、減少醫(yī)療糾紛、全面提高醫(yī)療質(zhì)量的重要手段。醫(yī)療質(zhì)量實時控制方法如下：

（一）控制方式

1．現(xiàn)場控制：通過住院病人的動態(tài)診療信息發(fā)現(xiàn)醫(yī)療偏差。

2．前饋控制：通過住院病人的有關(guān)檢查信息，在醫(yī)師做出主要治療前（如手術(shù)等）發(fā)現(xiàn)醫(yī)療偏差，及時糾正。

3．反饋控制：通過各項診療活動結(jié)果的分析，總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，不斷提高診療水平。

（二）檢查手段

1．病歷檢查:每月組織住院總醫(yī)師，對全院運行病歷書寫情況進行督導(dǎo)、檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時整改，并上報質(zhì)管部。

2．邏輯功能檢查。通過邏輯功能檢查評價病案質(zhì)量等。如手術(shù)病人應(yīng)有術(shù)前討論、手術(shù)記錄、切口愈合等級、手術(shù)費等；疑難病例、死亡病例應(yīng)有討論記錄等。

五、實施全程醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進

1、嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范、常規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)，加強基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量、環(huán)節(jié)醫(yī)療質(zhì)量和終末醫(yī)療質(zhì)量管理；認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度；切實落實和督查首診負責(zé)制、三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重病人搶救制度、手術(shù)分級制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、分級護理制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、臨床用血審核制度等醫(yī)療制度，在全程

醫(yī)療質(zhì)量管理中及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全隱患并進行動態(tài)監(jiān)控。

2、通過檢查、反饋、評價、整改等措施，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量。

六、切實加強醫(yī)療技術(shù)規(guī)范管理

1、完善醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入、應(yīng)用、監(jiān)督、評價制度，并完善醫(yī)療技術(shù)意外處置預(yù)案和醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警機制，定期檢查、督導(dǎo)及落實，堅決杜絕未經(jīng)批準(zhǔn)或安全性和有效性未經(jīng)臨床實踐證明的醫(yī)療技術(shù)在我院應(yīng)用。

2、嚴(yán)格審核與新開展的醫(yī)療技術(shù)或項目相適應(yīng)的技術(shù)力量、設(shè)備與設(shè)施，實施確保病人安全的方案，并建立相應(yīng)的管理制度，對新開展的醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、費用等情況進行全程追蹤管理和評價。

3、新開展的醫(yī)療技術(shù)，必須符合倫理道德規(guī)范，充分尊重病人的知情權(quán)和選擇權(quán)，特別注意病人安全的保護。

院、部、科三級醫(yī)療質(zhì)量管理體系

醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的核心，我院經(jīng)過多年的持續(xù)改進和不斷完善，尤其是通過醫(yī)院管理年活動及醫(yī)療質(zhì)量萬里行活動的實施，現(xiàn)已形成比較完整的“院、科三級醫(yī)療質(zhì)量管理體系”。

一、院級管理：由醫(yī)院各專業(yè)管理委員會（醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、病案管理委員會、輸血管理委員會、藥事管理委員會、院感管理委員會）履行院級醫(yī)療質(zhì)量管理職責(zé)。定期

召開各專業(yè)管理委員會會議，聽取醫(yī)教部工作匯報，針對發(fā)現(xiàn)的突出

問題制定、修訂和完善各種管理制度，研究預(yù)防措施，提出對發(fā)生突出問題的科室、當(dāng)事人的處理意見。

二、部級管理：由醫(yī)教部及各職能部門（質(zhì)控部、病案管理科、院感管理科、預(yù)防保健科、健康教育科等）協(xié)同其他職能部門(護理部等)履行日常監(jiān)督、指導(dǎo)、協(xié)調(diào)、服務(wù)、信息反饋等職責(zé)，保證全院日常醫(yī)療工作安全、高效、協(xié)調(diào)、運轉(zhuǎn)。及時總結(jié)醫(yī)療質(zhì)量管理過程發(fā)現(xiàn)的突出問題，向上級各專業(yè)管理委員會匯報，向下級各病區(qū)醫(yī)療質(zhì)量管理小組反饋，并指導(dǎo)科室整改。

三、科級管理：由各臨床科室主要負責(zé)人（科主任、科副主任、護士長、住院總醫(yī)師等）組成病區(qū)醫(yī)療質(zhì)量管理小組履行科級醫(yī)療質(zhì)量管理職責(zé)，負責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量管理。定期接受上級醫(yī)教部的指導(dǎo)、監(jiān)督和考核，每天指導(dǎo)、監(jiān)督本科室各醫(yī)療小組和每位醫(yī)務(wù)人員，執(zhí)行各種醫(yī)療法律法規(guī)、規(guī)章制度、診療護理規(guī)范常規(guī)，尤其是醫(yī)療核心制度的落實，真正做到以病人為中心。

（一）醫(yī)院必須把醫(yī)療質(zhì)量放在首位，把質(zhì)量管理納入醫(yī)院的各項工作中。

（二）醫(yī)院要建全包括院級、科級、個人三級質(zhì)量管理體系,建立院、科二級質(zhì)量管理組織，配備專（兼）職人員，負責(zé)質(zhì)量管理工作。

（三）院、科二級質(zhì)量管理組織要根據(jù)上級有關(guān)要求和自身醫(yī)療工作的實際，建立切實可行的質(zhì)量管理方案。

（四）質(zhì)量管理的主要內(nèi)容包括：質(zhì)量管理目標(biāo)、指標(biāo)、計劃、措施、效果評價及信息反饋等。

（五）醫(yī)院要加強對全體人員進行質(zhì)量管理教育，組織其參加質(zhì)量管理活動。

（六）質(zhì)量管理工作應(yīng)有文字記錄，并由質(zhì)量管理組織形成報告，定期逐級上報。

（七）質(zhì)量的檢查與評優(yōu)、獎懲相結(jié)合。對質(zhì)量檢查中出現(xiàn)的問題要進行認(rèn)真研究，并制定相應(yīng)的措施和對策。附醫(yī)療質(zhì)量考評獎懲辦法：

由院級質(zhì)量管理組織定期對醫(yī)療質(zhì)量進行考核檢查，考核成績與科室的績效工資掛鉤，具體獎懲措施如下：

（一）每月對各科室進行綜合醫(yī)療質(zhì)量考評；

（二）要求各科室每月綜合醫(yī)療質(zhì)量考評成績在90分以上；

（三）每月考評成績在95分以上的科室，每增加1分即獎勵科室績效工資總額的1％；

（四）每月考評成績在90分以下的科室，每降低1分即扣罰科室績效工資總額的1％。

醫(yī)療質(zhì)量管理制度

（一）醫(yī)院必須把醫(yī)療質(zhì)量管理列為醫(yī)院工作的重點，建立院、科二級質(zhì)量管理組織，醫(yī)務(wù)科負責(zé)質(zhì)量管理工作。

（二）院、科二級質(zhì)量管理組織應(yīng)根據(jù)有關(guān)規(guī)定和要求，制定醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控方案。主要內(nèi)容包括：醫(yī)療質(zhì)量管理目標(biāo)、指標(biāo)、計劃、措施、效果評價及信息反饋等。

（三）加強全面質(zhì)量管理，定期檢測，分析各項醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)，針對問題，提出對策，改進工作。

（四）建立、健全醫(yī)療質(zhì)量登記、統(tǒng)計制度，定期通報質(zhì)量管理情況。

（五）每月醫(yī)療質(zhì)量的檢查結(jié)果要與科室評優(yōu)、個人評獎相結(jié)合，并作為職工獎懲管理的一項重要內(nèi)容。