第一篇：心肌炎誤診為化膿性膽囊炎術(shù)后輸液死亡1例

【關(guān)鍵詞】心肌炎；膽囊炎；法醫(yī)病理學(xué)

【中圖分類號(hào)】d919．1； r542．2

1【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】b

【文章編號(hào)】1007—9297(2004)04—0248—0

2由于極少部分心肌炎患者的癥狀類似于急性膽

囊炎表現(xiàn)．故把心肌炎誤診為急性化膿性膽囊炎在臨

床偶有發(fā)生．但因此行急性膽囊炎的切除術(shù)

并于術(shù)后

進(jìn)行大量抗炎、輸液治療，加重促進(jìn)循環(huán)功能衰竭死

亡罕見(jiàn)，現(xiàn)報(bào)告1例。

案 例

某男．35歲，因“劍突下疼痛4天．加重并畏寒發(fā)

熱1天”以急性化膿性膽囊炎急診收入某中醫(yī)院。入

院前4天．患者“不明原因和誘因出現(xiàn)劍突下疼痛，呈

持續(xù)性能脹痛，陣發(fā)性加劇”到門診就診，心電圖提示

“正常”．胸片提示“支氣管感染”，給予“硫糖鋁等藥口

服無(wú)明顯緩解”。入院前1天，劍突下疼痛加劇，并出

現(xiàn)畏寒、發(fā)熱，伴惡心、干嘔，再次就診，作b超提示

“急性化膿性膽囊炎，膽囊多發(fā)息肉”，急診以“急性化

膿性膽囊炎”收住院。既往史：各系統(tǒng)回顧無(wú)重大疾病

史，無(wú)藥物及食物過(guò)敏史。查體：患者神清，神萎，納

差，急性痛苦病容，面色萎黃，皮膚未見(jiàn)黃染，雙肺呼

吸動(dòng)度一致．叩診清音．呼吸音清晰，未聞干、濕羅音，心率66次／分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音，腹部

平坦，劍突下壓痛。反跳痛，肌緊張顯著，未見(jiàn)腸型及

蠕動(dòng)波，莫菲氏征(+)，腸鳴音7次／分，肝脾肋下未觸

及，移動(dòng)性濁音(一)，雙腎區(qū)無(wú)叩痛，生理反射存在，病

理征未引出。血常規(guī)wbc 13．1x109／l，中性粒細(xì)胞

0．833．淋巴細(xì)胞0．167．hgb138 g／l．肝腎功能正常，心

電圖正常，血鉀4．1 mmol／l．血鈉131 mmol／l。血氯

mmol／l．血鈣2．07 mmol／l。血磷1．65 mmol／l．凝血

酶原2．5 g／l．血淀粉酶及膽色素未查。于入院5小時(shí)

后急診膽囊切除術(shù)．術(shù)中發(fā)現(xiàn)“膽囊腫大．與周圍組織

粘連”．肝及膽管未見(jiàn)異常。術(shù)后給予5％gns l 000m1．

洛美星0．6 g，甲硝唑0．5g，vitc 3 g，vitk。40 mg，靜脈

滴注，輸至3小時(shí)左右，病人出現(xiàn)胸悶、氣緊、呼吸困

難等癥狀，立即進(jìn)行心外按摩、吸氧及注射強(qiáng)心劑，最

終因搶救無(wú)效死亡。

尸解發(fā)現(xiàn)．死者身長(zhǎng)180 cm，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良

好．全身皮膚、鞏膜無(wú)黃染，無(wú)淤點(diǎn)、淤斑，雙側(cè)鼻腔少

許血性液外溢，雙指甲床紫紺，右上肋緣下手術(shù)切口

長(zhǎng)ll cm．縫合10針．腹腔血性腹水50 ml，大網(wǎng)膜位

置正常．膽囊已切除．縫線周圍未見(jiàn)出血，膽道下段通

暢無(wú)狹窄．肝重1 220 g．大小形態(tài)正常，表面及叨面未

見(jiàn)結(jié)節(jié)及出血．胃腸未見(jiàn)異常，胰腺未見(jiàn)壞死、出血，脾重210 g．切面淤血，雙腎均重120 g．腎盂無(wú)結(jié)石，雙

腎上腺無(wú)出血。胸腔血性胸水(左500 ml，右450 m1)，胸膜無(wú)粘連、增厚，左肺重820 g，右肺重910 g，豐滿，暗紅色．切面見(jiàn)泡沫狀液溢出，氣管及支氣管腔中可

見(jiàn)泡沫狀液體．喉頭無(wú)水腫，心包血性液體50 ml，心

包無(wú)粘連．無(wú)增厚及滲出物附著，內(nèi)壁光滑，心外膜

前、后分彌漫點(diǎn)狀出血及淤斑，心臟重400 g，心肌左

室壁厚1．5 cm．右室壁厚0．4 cm．心瓣、乳頭肌、肉柱無(wú)

增粗、斷裂及贅生物附著，心腔無(wú)明顯擴(kuò)張，左心室間

隔內(nèi)膜下出血(3．5 cm×3 cm)，冠狀動(dòng)脈未見(jiàn)異常。腦

重1 550 g．蛛網(wǎng)膜下腔廣泛淤血，腦溝變淺，腦回變

寬，左海馬鉤回疝形成，切面未見(jiàn)壞死出血。術(shù)后取下

膽囊大小為5 cm×3 cm×1．5 cm，表面光滑，腔內(nèi)無(wú)結(jié)

石，粘膜光滑，無(wú)充血、水腫及滲出。顯微鏡下，左右心

及室間隔各部肌層及心內(nèi)、外膜彌漫淤血．間質(zhì)水腫．

有大量淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞及少量中性粒細(xì)胞彌漫及

局灶性浸潤(rùn)，心肌纖維不同程度變性．灶性溶解、壞

死．雙肺各葉肺間質(zhì)與肺泡壁各級(jí)靜脈、毛細(xì)血管廣

泛擴(kuò)張、淤血，肺泡腔廣泛水腫液漏出及少量紅細(xì)胞

外漏．各級(jí)支氣管壁淤血．部分上皮脫落．管腔中可見(jiàn)

水腫液。腦蛛網(wǎng)膜下腔及腦實(shí)質(zhì)淤血，神經(jīng)細(xì)胞與血

管周隙增寬，無(wú)軟化灶形成及炎細(xì)胞浸潤(rùn)，膽細(xì)胞部

分脂肪變性，膽竇淤血，脾竇淤血，胃腸壁靜脈淤血．

胰腺組織未見(jiàn)出血、壞死及炎性滲出，雙腎實(shí)質(zhì)廣泛

淤血，間質(zhì)無(wú)明顯炎性反應(yīng)．個(gè)別腎小球纖維化，雙腎

上腺無(wú)出血，膽囊各層結(jié)構(gòu)完整，粘膜部分自

溶．間質(zhì)

淤血，粘膜、肌層及漿膜均未見(jiàn)明顯炎細(xì)胞浸潤(rùn)及滲

出。本案后經(jīng)人民法院審判．醫(yī)學(xué)存在醫(yī)療過(guò)失，且醫(yī)

療過(guò)失行為誘發(fā)患者死亡，據(jù)此判決醫(yī)院承擔(dān)民事賠

[作者簡(jiǎn)介] 易旭夫，四j】i大學(xué)華西基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與法醫(yī)學(xué)院法醫(yī)病理教研室，610041：tel：+86-28-85501 5

53法律與醫(yī)學(xué)雜志2004年

第1 1卷(第4期)

償責(zé)任。

討 論

心肌炎典型臨床表現(xiàn)為：起病前多有上呼吸道感

染史，感染后1～4周出現(xiàn)心悸、胸悶痛、疲乏等癥狀，體檢時(shí)心濁音界擴(kuò)大，心臟雜音可不明顯：心電圖出

現(xiàn)異常改變，如st—t改變、早搏、陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速、房

室傳導(dǎo)阻滯等心律失常；實(shí)驗(yàn)室檢查可有細(xì)胞沉降率

增快、心肌酶學(xué)異常(谷草轉(zhuǎn)氨酶、乳酸脫氫酶以及磷

酸肌酸激酶增高)。盡管少數(shù)患者起病時(shí)表現(xiàn)為上腹

部可因牽涉痛而出現(xiàn)上腹部疼痛，但是經(jīng)過(guò)仔細(xì)查體

及相關(guān)輔助檢查，不易與急性膽囊炎混淆，本例患者

尸解發(fā)現(xiàn)左右心室壁、室間隔大量炎細(xì)胞彌漫性浸

潤(rùn)，其臨床體征及電生理學(xué)、心肌酶學(xué)檢查應(yīng)有陽(yáng)性

發(fā)現(xiàn)。但本案例臨床心臟查體及eeg均記錄為陰性．

提示臨床醫(yī)學(xué)在進(jìn)行疾病的診斷時(shí)，不應(yīng)僅局限于本

專業(yè)范圍，應(yīng)具備扎實(shí)的基本功，必要時(shí)候進(jìn)行會(huì)診，做好鑒別診斷工作。

此案例另一特點(diǎn)是在膽囊切除術(shù)后進(jìn)行輸液治

療，由于先前的查體及實(shí)驗(yàn)室檢查未能發(fā)現(xiàn)心臟病

變，術(shù)后快速補(bǔ)液，加重了心臟負(fù)荷，在原有器質(zhì)性病

變基礎(chǔ)上誘發(fā)急性心力衰竭，診療失誤對(duì)于病員的死

亡起到了促進(jìn)作用。靜脈輸液是臨床醫(yī)療中最常用的手段之一，主要用于糾正水電解質(zhì)紊亂、補(bǔ)充血容量、給藥以及營(yíng)養(yǎng)支持療法等，但輸液計(jì)劃不當(dāng)，亦會(huì)造

成嚴(yán)重的結(jié)果，甚至引起病號(hào)死亡。易旭夫等[31對(duì)

1990—2001年間輸液相關(guān)性醫(yī)療糾紛尸檢28例進(jìn)行

· 249 ·

回顧性調(diào)查顯示輸液過(guò)程死亡以中老年男性為主，輸

液相關(guān)死亡多發(fā)生在基層醫(yī)療單位內(nèi)科性質(zhì)科室，死

亡多發(fā)生在輸液4小時(shí)內(nèi)，絕大多數(shù)患者在臨死前有

呼吸困難的表現(xiàn)，尸檢發(fā)現(xiàn)死者大體顯溺死肺樣改

變，重量增加1～2倍(即每肺重量大于800g)，輸液引

起死亡的原因以急性肺水腫為主，其次為輸液過(guò)多致

動(dòng)脈瘤破裂。其中1例2歲患兒兇腹瀉進(jìn)行輸液補(bǔ)充

體液過(guò)程死亡，尸解發(fā)現(xiàn)為雙肺融合性肺炎，嚴(yán)重雙

肺水腫，而腸粘膜未見(jiàn)炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，快速大量輸液

加重雙肺功能衰竭死亡，由此不能僅根據(jù)肺炎引起腸

炎的臨床表現(xiàn)作為惟一診斷標(biāo)準(zhǔn)．而采取錯(cuò)誤的治

療。本案例類似于上述情況，不僅出現(xiàn)誤診，而且還采

取了錯(cuò)誤的治療方法，即一方而陔把心肌炎診斷為急

性化膿性膽囊炎，而進(jìn)行膽囊切除術(shù)，另一方而術(shù)后

給予大量輸液抗感染治療，輸液治療中患者出現(xiàn)呼吸

困難，沒(méi)有采取停止輸液，終兇心肌炎并心肌損傷基

礎(chǔ)上，輸液過(guò)量過(guò)快導(dǎo)致急性循環(huán)呼吸功能衰竭死

亡。提示i臨床輸液治療應(yīng)該慎重，并且應(yīng)該根據(jù)病員的身體狀況采取適當(dāng)?shù)妮斠褐委煼桨福詼p少不良后

果的發(fā)生。

參考文獻(xiàn)

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(收稿：2003—05—12；修回：2004—07—23)