第一篇：家庭輸液協(xié)議

棗莊市婦幼保健院社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)家庭靜脈輸液治療

知情同意書

尊敬的患者：

您好！根據(jù)您或者您家屬的請(qǐng)求，本社區(qū)擬派護(hù)士在您的家中為您進(jìn)行輸液治療。鑒于家庭靜脈輸液治療具有較大的風(fēng)險(xiǎn)性，因此，現(xiàn)將有關(guān)事項(xiàng)向您說(shuō)明如下，請(qǐng)您在接受治療前務(wù)必仔細(xì)閱讀，如果您們有任何不明白之處，敬請(qǐng)及時(shí)提出，您們將會(huì)得到詳細(xì)的解答。

一、任何藥物都有毒副作用。為了避免各種藥物對(duì)身體的損害，我們治療疾病給藥的原則是：能口服用藥者不必采用肌肉注射，能肌肉注射者不必采用靜脈輸液（打點(diǎn)滴）。當(dāng)必須采用靜脈輸液時(shí)，由于存在輸液反應(yīng)等危險(xiǎn)的可能，原則上應(yīng)在醫(yī)院內(nèi)或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心內(nèi)進(jìn)行，以確保安全。

二、在您家庭治療中，我院護(hù)士將履行以下職責(zé)：

1、嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作及查對(duì)制度。

2、保證對(duì)簽約病人的治療。

3、輸液穿刺完畢后觀察15分鐘，無(wú)異常后雙方共同在護(hù)理記錄單上簽字，護(hù)士方可離去。

4、冬季避免使用低溫液體。

5、不在病人家庭內(nèi)使用需做皮試類藥物治療。

6、耐心向有關(guān)人員交代輸液過(guò)程中及輸液完畢后的注意事項(xiàng)（包括如何觀察輸液速度、病人的自覺(jué)癥狀，輸多瓶液體時(shí)中間換瓶的事項(xiàng)，完后拔針的操作方法），使其做到：聽(tīng)清、記住、并能照做。

三、靜脈輸液具有較大的風(fēng)險(xiǎn)性，病人及家屬應(yīng)認(rèn)識(shí)到輸液治療可能會(huì)出現(xiàn)的問(wèn)題包括：藥物反應(yīng)：如藥物過(guò)敏（含遲緩反應(yīng)）。藥物的副作用：引起出血，藥物對(duì)血管的刺激造成的無(wú)菌性感染等。嚴(yán)重時(shí)危及生命。在家中治療請(qǐng)您注意做到以下事項(xiàng)：

1、按預(yù)約治療時(shí)間提前做好各項(xiàng)準(zhǔn)備工作。

2、嚴(yán)禁自行改變輸液滴數(shù)（滴速），防止因過(guò)快輸液引起的急性左心衰竭。

3、如病人出現(xiàn)心慌，憋氣，寒戰(zhàn)等過(guò)敏反應(yīng)或皮下組織水腫，立即停止輸液并與護(hù)士聯(lián)系，或急送醫(yī)院處理。

4、認(rèn)真傾聽(tīng)護(hù)士對(duì)輸液注意事項(xiàng)的講解，對(duì)不清楚之處應(yīng)及時(shí)提出詢問(wèn)直到搞懂并能按照要求做。

5、輸液完畢，采用無(wú)菌敷料（棉球等）沿穿刺點(diǎn)上約1公分至穿刺點(diǎn)（針眼）順式壓迫止血5—10分鐘，避免污染穿刺點(diǎn)，請(qǐng)您不要突然起身或變化體位，以防發(fā)生以外。

6、根據(jù)操作規(guī)程，護(hù)士將在輸液完畢并觀察15分鐘后離開(kāi)您家，無(wú)法在輸液過(guò)程中全程守候在您的身旁。因此，需要您有成年家屬陪伴，以便在發(fā)生不良反應(yīng)時(shí)，及時(shí)通知社區(qū)中心進(jìn)行處理。

四、請(qǐng)您了解辦理家庭輸液治療的相關(guān)事項(xiàng)：

1、要求在家庭內(nèi)輸液時(shí)，您或您的家人應(yīng)先到社區(qū)中心辦理手續(xù)，簽訂家庭靜脈輸液知情同意書，交納相關(guān)費(fèi)用。

2、如從外院拿取藥品，需要本中心給予注射、輸液時(shí)，必須出具外院所開(kāi)的加蓋印章的注射證明。否則不予以治療。

3、護(hù)士離去后，如又出現(xiàn)問(wèn)題，需再次出診時(shí)仍要交納出診費(fèi)。

4、當(dāng)病人較多時(shí)應(yīng)相互照顧、體諒。我們將本著“病情先重后輕，先急后慢，距離先遠(yuǎn)后近，液體量先多后少，年齡先老后輕”的原則安排治療。

在此確認(rèn)：我已仔細(xì)閱讀（或由家屬/護(hù)士向我宣讀）了上文并了解其含義，能夠達(dá)到其各項(xiàng)要求。對(duì)于我提出的問(wèn)題，護(hù)士已進(jìn)行了詳細(xì)的解答。并做了健康宣教及交待了靜脈輸液治療的注意事項(xiàng)。我申請(qǐng)并同意社區(qū)中心為我進(jìn)行家庭靜脈輸液治療，愿承擔(dān)可能發(fā)生的各種風(fēng)險(xiǎn)。

病人（代理人）簽名：社區(qū)醫(yī)生簽名：

家庭住址：社區(qū)護(hù)士簽名：

聯(lián)系電話：時(shí)間：年月日時(shí)分

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第二篇：家庭輸液風(fēng)險(xiǎn)告知書

家庭輸液風(fēng)險(xiǎn)知情同意書

患者因病情需要經(jīng)醫(yī)生診療建議輸液治療。由于患者行動(dòng)困難，患者和家屬要求出診在家中輸液。

輸液本身存在固有的和不可抗力的風(fēng)險(xiǎn)，在家中輸液由于醫(yī)生、護(hù)士不能守在患者身旁，一旦發(fā)生不良反應(yīng)不能及時(shí)救治，使得風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步加大并且控制能力明顯減弱，將會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重后果，甚至危及生命。

因此強(qiáng)烈建議患者到門診來(lái)進(jìn)行輸液治療。

輸液治療時(shí)可能的風(fēng)險(xiǎn)有：

1、皮疹、瘙癢等皮膚過(guò)敏反應(yīng)；

2、頭暈、面色蒼白等過(guò)敏性休克；

3、發(fā)熱、寒戰(zhàn)等輸液反應(yīng)；

4、頭暈、哆嗦，抽搐等藥物副作用反應(yīng)；

5、胸悶、呼吸困難等哮喘、心衰等癥狀；

6、雖然極少見(jiàn)，的確曾有發(fā)生不明原因猝死；

7、各種嚴(yán)重的其他反應(yīng)都可能危及患者的生命；

為了降低患者的風(fēng)險(xiǎn)，請(qǐng)家屬務(wù)必做到：

1、輸液前確?；颊邲](méi)有飲酒或空腹；

2、告知醫(yī)生、護(hù)士，患者既往有無(wú)過(guò)敏史、哮喘史、心臟病史；

3、輸液時(shí)確保全程有家屬陪護(hù)；

4、及時(shí)更換吊瓶，當(dāng)?shù)螇貎?nèi)沒(méi)有液體時(shí)，請(qǐng)通知護(hù)士再次出診；

5、未經(jīng)醫(yī)生、護(hù)士同意千萬(wàn)不要調(diào)快輸液速度；

6、當(dāng)發(fā)生皮下腫脹、皮疹、寒戰(zhàn)、頭暈、哆嗦、抽搐、胸悶、呼吸困難、面色蒼白或其他不適時(shí)立即停止輸液（建議關(guān)閉輸液閥，盡量不拔出針頭），立即通知醫(yī)生，緊急時(shí)直接撥打120；

7、輸液完畢時(shí)，迅速拔出針頭并用棉簽壓迫止血5~10分鐘，避免引起皮下出血。

再次懇請(qǐng)患者或家屬仔細(xì)閱讀家庭輸液風(fēng)險(xiǎn)知情同意書，再一次建議患者到門診進(jìn)行輸液治療。

如果患者或家屬仍然堅(jiān)持要求在家輸液治療，必須確定知道了并且愿意承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)，知道并且愿意認(rèn)真做好降低風(fēng)險(xiǎn)的措施，請(qǐng)?jiān)诨颊吆?或陪伴家屬欄簽字確認(rèn)。

家庭地址：

患者電話：門診聯(lián)系電話： 患者簽字：護(hù)士電話： 陪伴家屬：護(hù)士：

日期：年月日時(shí)

第三篇：家庭出診靜脈輸液

家庭出診靜脈輸液治療/知情同意書

患者姓名： 性別： 年齡：

住址：

電話：

診斷：

尊敬的患者及家屬：

您好！我們本著履行救死扶傷的職責(zé)，為了方便病重危難村民，根據(jù)您的請(qǐng)求，對(duì)年紀(jì)較大或行動(dòng)不便的患者提供上門診療、輸液等服務(wù)。我院根據(jù)您的病情，安排醫(yī)護(hù)人員在您家中為您進(jìn)行靜脈輸液治療。鑒于家庭靜脈輸液及治療，不具備較好的搶救條件具有很大的風(fēng)險(xiǎn)，現(xiàn)將有關(guān)事項(xiàng)向您說(shuō)明如下，請(qǐng)您在接受治療前務(wù)必仔細(xì)閱讀。如您有任何不明之處，敬請(qǐng)及時(shí)提出，您將會(huì)得到詳細(xì)的解答。

一、任何藥物都有一定的副作用。為了避免藥物對(duì)身體的損害，用藥的基本原則盡可能采用口服或肌肉注射，盡量不采用靜脈輸液，尤其是在家中接受治療時(shí)。

二、靜脈輸液治療具有較大的風(fēng)險(xiǎn)性，常見(jiàn)的不良反應(yīng)包括有過(guò)敏反應(yīng)，但不限于輸液反應(yīng)（含遲緩反應(yīng)）、局部刺激、出血或感染等病情實(shí)變，嚴(yán)重時(shí)可危及生命。護(hù)士將嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，將上述風(fēng)險(xiǎn)降至最低程度，但無(wú)法承諾完全避免。因此，再次建議您在醫(yī)院內(nèi)接受輸液治療。

三、如果您在輸液過(guò)程中出現(xiàn)心慌、胸悶、憋氣、發(fā)熱、寒戰(zhàn)、局部皮膚斑疹、血腫或組織水腫等情況，請(qǐng)您及家屬立即停止輸液，同時(shí)與護(hù)士或醫(yī)院聯(lián)系，或及時(shí)轉(zhuǎn)送醫(yī)院。為此，您或家屬需要事先掌握拔除輸液針的方法，護(hù)士將會(huì)給您一定的指導(dǎo)。

四、在輸液過(guò)程中，您不要自行調(diào)整輸液速度（滴數(shù)），以防止因輸液速度過(guò)快而出現(xiàn)急性心力衰竭或其他問(wèn)題。更換液體時(shí)，您還應(yīng)特別注意液體穿刺部位的消毒。在輸液完成后，請(qǐng)您不要突然起身或變化體位，以防意外發(fā)生。

五、護(hù)士將在輸液穿刺完畢留觀片刻后離開(kāi)您的家。根據(jù)操作規(guī)程，護(hù)士無(wú)法在輸液過(guò)程中完全守護(hù)在您的身邊，因此，需要您有成年家屬陪伴，以便在發(fā)生不良反應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)院進(jìn)行處理.六、家庭輸液治療的時(shí)間由我院根據(jù)工作情況進(jìn)行安排。

七、在護(hù)士操作離開(kāi)之前,請(qǐng)您在<<家庭治療操作記錄單>>上簽字確認(rèn) 日期：

日期： 醫(yī)護(hù)人員簽名： 患者(或家屬)簽字:

再次確認(rèn): 雙鳳鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)護(hù)人員已向本人及家屬告知病情及家庭輸液的風(fēng)險(xiǎn)。本人及家屬要求雙鳳衛(wèi)生院醫(yī)護(hù)人員為我進(jìn)行家庭輸液，愿承擔(dān)可能發(fā)生的各種風(fēng)險(xiǎn)。

患者（或家屬）簽名：

日期：

第四篇：家庭靜脈輸液治療知情同意書

家庭靜脈輸液治療知情同意書

尊敬的患者：

您好！根據(jù)您的請(qǐng)求，我中心擬派醫(yī)務(wù)人員在您的家中為您進(jìn)行靜脈輸液治療。鑒于家庭靜脈輸液治療具有很大的風(fēng)險(xiǎn)，因此現(xiàn)將有關(guān)事項(xiàng)向您說(shuō)明如下，請(qǐng)您在接受治療前務(wù)必仔細(xì)閱讀。如您有任何不明之處，敬請(qǐng)及時(shí)提出，您將會(huì)得到詳細(xì)的解答。

一、任何藥物都有一定的副作用。為了避免藥物對(duì)身體的損害，用藥的基本原則是盡可能采用口服或肌肉注射，盡量不采用靜脈輸液，尤其是在家中接受治療時(shí)。

二、以下藥物不得在家庭病床靜脈輸注：青霉素類藥物、化療藥物、生物制品、升壓藥物、降壓藥物及其他臨床上易引起不良反應(yīng)的藥物。

三、靜脈輸液治療具有較大的風(fēng)險(xiǎn)性，常見(jiàn)的不良反應(yīng)包括但不限于輸液反應(yīng)（含遲緩反應(yīng)）、局部刺激、出血或感染等，嚴(yán)重時(shí)可危及生命。醫(yī)務(wù)人員將嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，將上述風(fēng)險(xiǎn)降至最低程度，但無(wú)法承諾完全避免。因此，再次建議您在醫(yī)院內(nèi)接受輸液治療。

四、如果您在輸液過(guò)程中出現(xiàn)心慌、憋氣、寒戰(zhàn)、局部皮下血腫或組織水腫等情況，請(qǐng)您及家屬立即停止輸液，同醫(yī)務(wù)人員或醫(yī)院聯(lián)系，或及時(shí)轉(zhuǎn)送醫(yī)院。為此，您或家屬需要事先掌握拔除輸液針的方法，醫(yī)務(wù)人員將會(huì)給您一定的指導(dǎo)。

五、在輸液過(guò)程中，您不要自行調(diào)整輸液速度（滴數(shù)），以防止因輸液速度過(guò)快而出現(xiàn)急性心力衰竭或其他問(wèn)題。更換液體時(shí)，您還應(yīng)特別注意液體穿刺部位的消毒。在輸液完成后，請(qǐng)您不要突然起身或變化體位，以防意外發(fā)生。

六、根據(jù)操作規(guī)程，醫(yī)務(wù)人員將在輸液穿刺完畢觀察15分鐘后離開(kāi)您的家，無(wú)法在輸液過(guò)程中完全守護(hù)在您的身旁，因此，應(yīng)有具備完全

民事行為能力的患者家屬或看護(hù)人員陪同、觀察，看護(hù)人員必須密切觀察滴速（首次滴速由醫(yī)護(hù)人員根據(jù)病情調(diào)節(jié)為準(zhǔn)）、是否阻塞，并須自行換接與滴完拔除。同時(shí)在發(fā)生不良反應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)院進(jìn)行處理.七、在醫(yī)務(wù)人員操作離開(kāi)之前,請(qǐng)您在《家庭靜脈輸液治療知情同意書》上簽字確認(rèn).該知情同意書為一式兩份,您及醫(yī)務(wù)人員各保留一份。

在此確認(rèn):我已仔細(xì)閱讀(或由家屬/醫(yī)務(wù)人員向我宣讀)上文并理解其含義,能夠達(dá)到其各項(xiàng)要求。對(duì)于我提出的問(wèn)題,醫(yī)務(wù)人員已經(jīng)進(jìn)行了詳細(xì)的解答。我申請(qǐng)并同意社區(qū)服務(wù)中心為我進(jìn)行家庭輸液治療,愿承擔(dān)可能發(fā)生的各種責(zé)任及風(fēng)險(xiǎn)，如發(fā)生意外不以任何理由追究醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任。

患者(或代理人)簽字: 時(shí) 間 醫(yī)生/護(hù)士簽字： 時(shí) 間:

靜脈穿刺情況：

1、靜脈穿刺時(shí)間：

醫(yī)護(hù)人員離開(kāi)時(shí)間： 患者(或代理人)簽字:

醫(yī)生/護(hù)士簽字： 時(shí) 間:

2、靜脈穿刺時(shí)間：

醫(yī)護(hù)人員離開(kāi)時(shí)間： 患者(或代理人)簽字:

醫(yī)生/護(hù)士簽字： 時(shí) 間:

3、靜脈穿刺時(shí)間：

醫(yī)護(hù)人員離開(kāi)時(shí)間： 患者(或代理人)簽字:

醫(yī)生/護(hù)士簽字： 時(shí) 間:

4、靜脈穿刺時(shí)間：

醫(yī)護(hù)人員離開(kāi)時(shí)間： 患者(或代理人)簽字:

醫(yī)生/護(hù)士簽字： 時(shí) 間:

5、靜脈穿刺時(shí)間：

醫(yī)護(hù)人員離開(kāi)時(shí)間： 患者(或代理人)簽字:

醫(yī)生/護(hù)士簽字： 時(shí) 間:

6、靜脈穿刺時(shí)間：

醫(yī)護(hù)人員離開(kāi)時(shí)間： 患者(或代理人)簽字:

醫(yī)生/護(hù)士簽字：

7、靜脈穿刺時(shí)間：

患者(或代理人)簽字: 醫(yī)生/護(hù)士簽字：

8、靜脈穿刺時(shí)間：

患者(或代理人)簽字: 醫(yī)生/護(hù)士簽字：

9、靜脈穿刺時(shí)間：

患者(或代理人)簽字: 醫(yī)生/護(hù)士簽字：

10、靜脈穿刺時(shí)間：

患者(或代理人)簽字: 醫(yī)生/護(hù)士簽字：

時(shí) 間:

醫(yī)護(hù)人員離開(kāi)時(shí)間： 時(shí) 間:

醫(yī)護(hù)人員離開(kāi)時(shí)間： 時(shí) 間:

醫(yī)護(hù)人員離開(kāi)時(shí)間： 時(shí) 間:

醫(yī)護(hù)人員離開(kāi)時(shí)間：時(shí) 間: 3

第五篇：家庭輸液協(xié)議書

家庭輸液協(xié)議書

各位同行，下面是一篇“家庭輸液協(xié)議書”，看看對(duì)我們有幫助嗎？

尊敬的患者

您好！根據(jù)您的請(qǐng)求，我院擬派醫(yī)務(wù)人員在您的家中為您進(jìn)行靜脈輸液治療。鑒與家庭靜脈輸液治療具有很大的風(fēng)險(xiǎn)，因此現(xiàn)將有關(guān)事項(xiàng)向您說(shuō)明如下，請(qǐng)您在接受治療前務(wù)必仔細(xì)閱讀。如您有任何不明之處，敬請(qǐng)及時(shí)提出，您將會(huì)得到詳細(xì)的解答。

一、任何藥物都有一定的副作用。為了避免藥物對(duì)身體的損害，用藥的基本原則是盡可能采用口服或肌肉注射，盡量不采用靜脈輸液，尤其是在家中接受治療時(shí)。

二、過(guò)敏性休克大都猝然發(fā)生；約半數(shù)患者在接受病因抗原（例如青霉素G注射等）5分鐘內(nèi)發(fā)生癥狀，僅10%患者癥狀起于半小時(shí)以后，極少數(shù)患者在連續(xù)用藥的過(guò)程中出現(xiàn)本癥。過(guò)敏性休克有兩大特點(diǎn)：一是有休克表現(xiàn)即血壓急劇下降到10.6/6.6kPa(80/50mmHg)以下，病人出現(xiàn)意識(shí)障礙，輕則朦朧，重則昏迷。二是在休克出現(xiàn)之前或同時(shí)，常有一些與過(guò)敏相關(guān)的癥狀。通常都突然發(fā)生且很劇烈，若不及時(shí)處理，?？晌＜吧?。列述如下：

（一）皮膚粘膜表現(xiàn) 往往是過(guò)敏性休克最早且最常出現(xiàn)的征兆，包括皮膚潮紅、瘙癢，繼以廣泛的蕁麻疹和（或）血管神經(jīng)性水腫；還可出現(xiàn)噴嚏、水樣鼻涕、音啞、甚而影響呼吸。

（二）呼吸道阻塞癥狀 是本癥最多見(jiàn)的表現(xiàn)，也是最主要的死因。由于氣道水腫、分泌物增加，加上喉和（或）支氣管痙攣，患者出現(xiàn)喉頭堵塞感、胸悶、氣急、喘鳴、憋氣、紫紺、以致因窒息而死亡。

（三）循環(huán)衰竭表現(xiàn) 病人先有心悸、出汗、面色蒼白、脈速而弱；然后發(fā)展為肢冷、發(fā)紺、血壓迅速下降，脈搏消失，乃至測(cè)不到血壓，最終導(dǎo)致心跳停止。少數(shù)原有冠狀動(dòng)脈硬化的患者可并發(fā)心肌梗塞。

（四）意識(shí)方面的改變 往往先出現(xiàn)恐懼感，煩躁不安和頭暈；隨著腦缺氧和腦水腫加劇，可發(fā)生意識(shí)不清或完全喪失；還可以發(fā)五筆型抽搐、肢體強(qiáng)直等。

（五）其他癥狀 比較常見(jiàn)的有刺激性咳嗽，連續(xù)打嚏、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉，最后可出現(xiàn)大小便失禁。

三、如果您在輸液過(guò)程中出現(xiàn)心慌、憋氣、寒戰(zhàn)、局部皮下血腫或組織水腫等情況，請(qǐng)您及家屬立即停止輸液，同時(shí)與醫(yī)務(wù)人員聯(lián)系，或及時(shí)轉(zhuǎn)送醫(yī)院。為此，您或家屬需要事先掌握拔除輸液針的方法，醫(yī)務(wù)人員將會(huì)給您一定的指導(dǎo)。

四、在輸液過(guò)程中，您不要自行調(diào)整輸液速度（滴數(shù)），以防止因輸液速度過(guò)快而出現(xiàn)急性心力衰竭或其他問(wèn)題。更換液體時(shí)，您還應(yīng)特別注意液體穿刺部位的消毒。在輸液完成后，請(qǐng)您不要突然起身或變化體位，以防意外發(fā)生。

五、根據(jù)操作規(guī)程，醫(yī)務(wù)人員將在輸液穿刺完畢觀察15分鐘后離開(kāi)您的家，無(wú)法輸液過(guò)程中完全守護(hù)在您的身旁，因此，需要您要有成年家屬陪伴，以便在發(fā)生不良反應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)院及門診進(jìn)行處理.六、靜脈輸液治療具有較大的風(fēng)險(xiǎn)性，常見(jiàn)的不良反應(yīng)包括但不限于輸液反應(yīng)（含遲緩反應(yīng)）、局部刺激、出血或感染等，嚴(yán)重時(shí)可危及生命。醫(yī)務(wù)人員將嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，將上述風(fēng)險(xiǎn)降至最低程度，但無(wú)法承諾完全避免。因此，再次建議您在醫(yī)院及各門診內(nèi)接受輸液治療。

七、在醫(yī)務(wù)人員操作離開(kāi)之前,請(qǐng)您在<<家庭治療操作記錄單>>上簽字確認(rèn).該記錄單為一式兩份,您及醫(yī)務(wù)人員各保留一份.八、再次確認(rèn):我已仔細(xì)閱讀(或由家屬/醫(yī)務(wù)人員向我宣讀)上文并理解其含義,能夠達(dá)到其各項(xiàng)要求。對(duì)于我提出的問(wèn)題,醫(yī)務(wù)人員已經(jīng)進(jìn)行了詳細(xì)的解答.我申請(qǐng)并同意醫(yī)院為我進(jìn)行家庭輸液治療,愿承擔(dān)可能發(fā)生的各種風(fēng)險(xiǎn).靜脈穿刺時(shí)間：

醫(yī)護(hù)人員離開(kāi)時(shí)間：

患者(或代理人)簽字:醫(yī)生/護(hù)士簽字

執(zhí)行時(shí)間: