第一篇：運城市眼科醫(yī)院規(guī)范藥房

運城市眼科醫(yī)院

創(chuàng)建規(guī)范藥房工作實施方案

為加強我院藥品管理，規(guī)范藥品使用行為，確保我院患者安全、合理用藥，根據(jù)運城市食藥局《關(guān)于印發(fā)運城市醫(yī)療機(jī)構(gòu)創(chuàng)建規(guī)范藥房活動實施方案的通知》文件精神，特制定本方案。

一、成立組織機(jī)構(gòu)

組長：衛(wèi)晶仙

副組長：張建民原文新張國華

成員：馬玉龍李曉紅潘秀紅劉穎劉春霞

二、工作目標(biāo)

依市食藥局下發(fā)的《市縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)“規(guī)范藥房”建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)》，全面完善我院藥房各項制度、硬件設(shè)施，規(guī)范我院藥事管理水平。確?；颊咴谖以合硎艿桨踩?、放心、優(yōu)質(zhì)、高效、合理的藥事服務(wù)。

三、方法步驟

1、宣傳學(xué)習(xí)文件精神

在藥事會上，將文件各項內(nèi)容進(jìn)行學(xué)習(xí)。將文件精神傳達(dá)到各相關(guān)科室。

2、制定我院相關(guān)的創(chuàng)建實施方案

3、藥劑科對照創(chuàng)建標(biāo)準(zhǔn)逐條落實相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，找出問題差距

4、整改落實存在問題與差距

第二篇：規(guī)范藥房

鄉(xiāng)(鎮(zhèn))衛(wèi)生院藥品使用單位 “規(guī)范藥房”驗收標(biāo)準(zhǔn)（試行）

第一章 人員與管理

第一條 使用單位應(yīng)成立藥事管理組并由主管業(yè)務(wù)的院長直接領(lǐng)導(dǎo)，藥事管理組應(yīng)按有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章制訂本單位藥事管理工作制度并監(jiān)督實施。

第二條 使用單位應(yīng)配備與醫(yī)療衛(wèi)生業(yè)務(wù)相適應(yīng)的具有法定資格的藥學(xué)或醫(yī)學(xué)技術(shù)人員，具體負(fù)責(zé)藥品質(zhì)量管理工作。

第三條 使用單位直接接觸藥品的人員應(yīng)每年進(jìn)行健康檢查，并建立健康檔案。患有傳染病或者其他可能污染藥品的,不得從事直接接觸藥品工作。

第四條 使用單位制定的藥事管理制度應(yīng)主要包括：藥品質(zhì)量管理崗位的設(shè)置和人員職責(zé)；藥品采購、驗收、儲存、養(yǎng)護(hù)、調(diào)配等環(huán)節(jié)的管理制度；處方管理制度；藥品拆零使用管理制度；藥品有效期管理制度；特殊藥品管理制度；藥品質(zhì)量事故的處理和報告制度；不合格藥品的管理制度；藥品不良反應(yīng)報告和監(jiān)測制度；人員健康管理制度。

第五條 使用單位應(yīng)定期對各項藥事管理制度執(zhí)行情況進(jìn)行檢查和考核，并有記錄。第六條 使用單位應(yīng)根據(jù)藥事管理制度建立相應(yīng)的質(zhì)量管理檔案。主要包括：人員健康檔案；藥品質(zhì)量管理人員資質(zhì)和培訓(xùn)檔案；不合格藥品管理檔案；藥品不良反應(yīng)監(jiān)測和報告檔案。

第二章 設(shè)施與設(shè)備

第七條 使用單位應(yīng)具有與開展診療業(yè)務(wù)相適應(yīng)的藥房（庫），且布局合理、環(huán)境整潔、無污染源。

第八條 藥房（庫）內(nèi)墻壁、頂棚和地面應(yīng)光潔、平整，門窗結(jié)構(gòu)嚴(yán)密。

第九條 藥房（庫）應(yīng)配備保持藥品與地面之間有一定距離的地墊、藥柜、藥架等設(shè)施設(shè)備。

第十條 藥房（庫）應(yīng)有避光、通風(fēng)、防鼠、防塵、防潮、防霉的設(shè)施設(shè)備。

第十一條 藥房（庫）應(yīng)配備與儲存藥品相適應(yīng)的冷藏、檢測和調(diào)節(jié)溫濕度的設(shè)施。第十二條 中藥房應(yīng)配置調(diào)配處方和臨方炮制所需的設(shè)備。計量器具應(yīng)定期校驗。第十三條 藥房內(nèi)應(yīng)配有清潔衛(wèi)生的拆零工具。

第十四條 特殊管理的藥品應(yīng)配置符合要求的專柜及保管用設(shè)備。

第三章 采購與驗收

第十五條 使用單位應(yīng)按醫(yī)改要求實行一體化管理，使用基本藥物和補充藥物，由省統(tǒng)一網(wǎng)上集中招標(biāo)采購，并統(tǒng)一定價、統(tǒng)一配送。實行零差率銷售。

第十六條 使用單位統(tǒng)一配送的藥品應(yīng)有符合規(guī)定的票據(jù)，并做到票、帳、貨相符。第十七條 使用單位采購藥品應(yīng)根據(jù)原始憑證，逐批驗收并建立真實完整的藥品購進(jìn)驗收記錄。記錄內(nèi)容和保存時間應(yīng)當(dāng)符合《安徽省藥品和醫(yī)療器械使用監(jiān)督管理辦法》規(guī)定。

第十八條 使用單位購進(jìn)特殊管理藥品，應(yīng)按照特殊藥品管理的相關(guān)法律法規(guī)及規(guī)定執(zhí)行。

第四章 儲存與養(yǎng)護(hù)

第十九條 使用單位應(yīng)按規(guī)定分類陳列或儲存藥品。做到：藥品與非藥品分開，內(nèi)服藥與外用藥分開，中藥材、中藥飲片及危險藥品應(yīng)與其他藥品分開存放，并有明顯標(biāo)志。

第二十條 特殊管理的藥品應(yīng)按照國家有關(guān)規(guī)定存放。

第二十一條

藥品應(yīng)按溫濕度要求陳列或儲存于相應(yīng)的庫（區(qū)），其中常溫庫溫度為0—30℃、陰涼庫溫度不高于20℃、冷庫（柜）溫度為2—10℃，相對濕度應(yīng)保持在45%--75%之間。

第二十二條 庫存藥品應(yīng)實行色標(biāo)管理，合格藥品庫（區(qū)）為綠色，待驗藥品庫（區(qū)）、退貨藥品庫（區(qū)）為黃色，不合格藥品庫（區(qū)）為紅色。

第二十三條 藥品與地面、墻壁、頂棚、散熱器之間應(yīng)有相應(yīng)的距離或隔離措施。藥品垛堆之間應(yīng)有一定的距離。

第二十四條 藥品養(yǎng)護(hù)人員，每天上下午應(yīng)對藥房（庫）各進(jìn)行一次巡查，并做好溫濕度記錄。發(fā)現(xiàn)溫濕度異常，應(yīng)及時采取措施進(jìn)行調(diào)節(jié)。

第二十五條 使用單位應(yīng)對陳列或儲存的藥品進(jìn)行定期檢查，對過期、失效、變質(zhì)、霉?fàn)€、蟲蛀、破損、淘汰的藥品應(yīng)封存登記，并按規(guī)定報告處理。

第二十六條 使用單位對質(zhì)量不合格的藥品應(yīng)進(jìn)行控制性管理，并存放在不合格藥品庫(區(qū))，有明顯標(biāo)志。

第五章 調(diào)劑與使用

第二十七條 使用單位應(yīng)按處方調(diào)配藥品，審核和調(diào)配處方的藥劑人員應(yīng)當(dāng)是依法經(jīng)資格認(rèn)定的藥學(xué)技術(shù)人員。

第二十八條 使用單位調(diào)配藥品的工具、包裝材料和容器、工作環(huán)境，應(yīng)當(dāng)符合質(zhì)量和衛(wèi)生要求。

第二十九條 使用單位調(diào)配藥品需要對原最小包裝的藥品拆零的，拆零后的藥品包裝應(yīng)當(dāng)注明藥品名稱、規(guī)格、用法、用量、有效期等內(nèi)容。

第三十條 特殊管理的藥品應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照國家有關(guān)規(guī)定調(diào)配。第三十一條 使用單位應(yīng)實行藥品不良反應(yīng)報告制度，有藥品不良反應(yīng)時，應(yīng)及時上報，不得隱瞞。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)“規(guī)范藥房”現(xiàn)場檢查操作方法（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）

被檢查單位名稱：

檢查時間：

****年**月**日

項目 檢

查

內(nèi)

容 檢

查

方

法 評價 備注

一、人員與管理制度 1.1、負(fù)責(zé)人和藥劑人員應(yīng)熟悉藥品、醫(yī)療器械監(jiān)督管理的有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章； 現(xiàn)場提問 □

*1.2、應(yīng)確定分管負(fù)責(zé)人并應(yīng)配備專（兼）職的藥品質(zhì)量管理人員，且具有藥士（醫(yī)士）以上專業(yè)技術(shù)職稱或藥學(xué)及相關(guān)專業(yè)中專以上學(xué)歷； 查職工花名冊 □

*1.3、從事藥品采購、驗收、保管人員應(yīng)具有高中(含)以上文化程度并接受縣級(含)以上藥品監(jiān)督管理部門或衛(wèi)生行政部門藥事法律、法規(guī)和專業(yè)知識的培訓(xùn)； 現(xiàn)場提問，查培訓(xùn)記錄 □

1.4、直接接觸藥品、醫(yī)療器械的人員每年要體檢，建立健康檔案； 查健康檔案 □

1.5、發(fā)現(xiàn)精神病、傳染病等患者應(yīng)及時調(diào)離； 查處理記錄 □

*1.6、應(yīng)制定切合實際，便于操作，確保藥品質(zhì)量的各項管理制度，包括以下內(nèi)容： 藥品質(zhì)量管理崗位的設(shè)置和人員職責(zé)；藥品采購、驗收、儲存、養(yǎng)護(hù)、調(diào)配等環(huán)節(jié)的管理制度；處方管理制度和處方調(diào)配操作規(guī)程；藥品拆零使用管理制度；藥品有效期管理制度；特殊藥品管理制度；藥品質(zhì)量事故的處理和報告制度；不合格藥品的管理制度；藥品不良反應(yīng)報告和監(jiān)測制度；人員健康管理制度；相關(guān)票據(jù)、記錄、臺帳、檔案等原始憑證及資料管理制度。上述制度打印成冊，有具體的執(zhí)行時間，且主要制度要上墻懸掛。查質(zhì)量管理制度是否齊全，是否有執(zhí)行時間，主要制度是否懸掛 □

二、藥品購進(jìn) *2.1、按醫(yī)改要求實行一體化管理，使用基本藥物和補充藥物，由省統(tǒng)一網(wǎng)上集中招標(biāo)采購，并統(tǒng)一定價、統(tǒng)一配送。實行零差率銷售； 查購進(jìn)記錄、藥房藥品和購進(jìn)票據(jù) □

2.2、使用單位統(tǒng)一配送的藥品應(yīng)有符合規(guī)定的票據(jù)，并做到票、帳、貨相符； □

2.3、使用單位采購藥品應(yīng)根據(jù)原始憑證，逐批驗收并建立真實完整的藥品購進(jìn)驗收記錄。記錄內(nèi)容和保存時間應(yīng)當(dāng)符合《安徽省藥品和醫(yī)療器械使用監(jiān)督管理辦法》規(guī)定； □

三、藥品儲存與養(yǎng)護(hù) *3.1、藥房（庫）應(yīng)與開展診療業(yè)務(wù)相適應(yīng)，且做到藥房（庫）與生活等其他活動場所分開； 查現(xiàn)場 □

3.2、藥房（庫）要達(dá)到墻壁、頂棚和地面光潔、平整，門窗結(jié)構(gòu)嚴(yán)密，且能防塵、防潮、防霉、防污染、防蟲、防鼠、防鳥；

□

3.3、要有避光、通風(fēng)、檢測溫濕度設(shè)備；

□

3.4、一日兩次填寫儲存場所溫濕度記錄表，溫濕度超出規(guī)定范圍時應(yīng)采取調(diào)控措施； 看溫濕度計，查記錄

□

3.5、藥庫應(yīng)按合格品區(qū)、待驗區(qū)、退貨區(qū)、不合格品區(qū)分區(qū)存放，實行色標(biāo)管理，合格品區(qū)為綠色，待驗、退貨區(qū)為黃色，不合格區(qū)為紅色； 查現(xiàn)場 □

3.6、藥品應(yīng)與墻、屋頂（梁）的間距不小于30㎝，與地面間距不小于10㎝；

□

3.7、藥品與非藥品、內(nèi)服藥與外用藥、中藥材、中藥飲片與危險藥品應(yīng)分開存放；

□

四、藥品調(diào)配使用 *4.1、藥品應(yīng)憑執(zhí)業(yè)醫(yī)師、助理執(zhí)業(yè)醫(yī)師或鄉(xiāng)村醫(yī)生的處方調(diào)配使用，處方按規(guī)定保存； 查處方 □

4.2、應(yīng)配備拆零藥品專柜和拆零工具，拆零專柜應(yīng)密封，符合衛(wèi)生要求； 查現(xiàn)場 □

4.3、拆零藥品的藥袋上應(yīng)寫明藥品名稱、規(guī)格、用法、用量、有效期等； 查包裝藥袋

□

*4.4、建立不良反應(yīng)報告制度，發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)及時上報。查制度及表格 □

1、現(xiàn)場標(biāo)準(zhǔn)共有20條，其中否決項(打“*”號的項目)7條，一般項13條，以合格項目的多少評定是否達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)。

2、項目合格的評定：該項目下的審查內(nèi)容全部合格，評定該項目合格(在是否合格“□”中打“√”)；該項目下的審查內(nèi)容全部不合格或部分不合格，評定該項目不合格(在是否合格“□”中打“×”)。

3、合理缺項的評定：對合理缺項視同合格，統(tǒng)計不合格項目時不予統(tǒng)計。

4、“規(guī)范藥房”評定：否決項全部合格，一般項2項以內(nèi)(含2項)不合格的，判定該醫(yī)療機(jī)構(gòu)達(dá)到“規(guī)范藥房”；若否決項有2項之內(nèi)不合格，或一般項有5項之內(nèi)不合格的，給予限期整改；否決項超過2項不合格，或一般項超過5項不合格的，不予通過。

第三篇：眼科醫(yī)院管理規(guī)范(試行)（精選）

附件6

眼科醫(yī)院管理規(guī)范（試行）

為規(guī)范眼科醫(yī)院管理，提高眼科診療水平，保障眼科醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與安全，根據(jù)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》《醫(yī)院感染管理辦法》《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》等法律法規(guī)，制定本規(guī)范。本規(guī)范適用于床位在20張至79張的眼科醫(yī)院。

一、機(jī)構(gòu)管理

（一）眼科醫(yī)院應(yīng)當(dāng)制定并落實管理規(guī)章制度，執(zhí)行國家制定或認(rèn)可的技術(shù)規(guī)范和操作規(guī)程，明確工作人員崗位職責(zé)，落實各項管理制度，保障醫(yī)療質(zhì)量和患者安全。

（二）眼科醫(yī)院應(yīng)當(dāng)設(shè)置獨立部門負(fù)責(zé)質(zhì)量安全管理與控制工作，認(rèn)真履行對規(guī)章制度、技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程的落實情況以及服務(wù)質(zhì)量、安全管理進(jìn)行指導(dǎo)檢查、質(zhì)量控制和內(nèi)部監(jiān)督的職責(zé)；對日常運行管理與業(yè)務(wù)開展過程中的風(fēng)險因素進(jìn)行監(jiān)測、分析并實施有效干預(yù)管理的職責(zé)；落實醫(yī)院感染防控、醫(yī)療廢物規(guī)范處置的職責(zé)；對工作人員職業(yè)安全防護(hù)和健康管理提供指導(dǎo)的職責(zé)；對眼科醫(yī)療專業(yè)文書、檔案和數(shù)據(jù)信息等資料的書寫、保存、使用等管理進(jìn)行指導(dǎo)和檢查的職責(zé)等。

（三）眼科醫(yī)院質(zhì)量安全管理人員至少有1名具有中級及以

上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格，并具備相關(guān)專業(yè)知識和工作經(jīng)驗。

（四）按照相關(guān)規(guī)定做好內(nèi)部質(zhì)量、安全、服務(wù)、技術(shù)、財務(wù)、治安、消防和后勤保障等方面的管理。

二、質(zhì)量管理

眼科醫(yī)院應(yīng)當(dāng)按照以下要求開展質(zhì)量管理工作：

（一）衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員配置符合《眼科醫(yī)院基本標(biāo)準(zhǔn)（試行）》的規(guī)定。

（二）按照國家制定或認(rèn)可的診療技術(shù)規(guī)范和操作規(guī)程等有關(guān)要求，建立并不斷完善醫(yī)療質(zhì)量管理體系，制定嚴(yán)格的診療規(guī)章制度，建立合理規(guī)范的臨床診療流程，對醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度的落實和臨床診療流程進(jìn)行監(jiān)管檢查，關(guān)注重點環(huán)節(jié)及高風(fēng)險因素，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。

（三）參加各級衛(wèi)生健康行政部門或者質(zhì)控中心開展的醫(yī)療質(zhì)量安全管理與控制工作。

（四）應(yīng)當(dāng)制定并落實工作人員培訓(xùn)計劃，使醫(yī)院工作人員具備與本職工作相關(guān)的專業(yè)知識及技能，知曉相關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章制度和政策；建立對專業(yè)技術(shù)人員專業(yè)知識更新及專業(yè)技能維持與培養(yǎng)等繼續(xù)教育管理的相關(guān)制度，并做好培訓(xùn)考核記錄。

（五）醫(yī)院質(zhì)量管理部門應(yīng)當(dāng)重點做好對新技術(shù)新業(yè)務(wù)臨床應(yīng)用準(zhǔn)入、高風(fēng)險診療技術(shù)操作授權(quán)、手術(shù)分級及授權(quán)等方面的管理和控制。

（六）臨床醫(yī)師在為眼科患者提供診療服務(wù)的過程中，應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者病情制定合適的診療方案，做好醫(yī)患溝通及患者教育，并落實好雙向轉(zhuǎn)診職責(zé)。

（七）護(hù)士在協(xié)助醫(yī)師實施患者診療過程中，應(yīng)當(dāng)密切觀察患者病情變化并及時與醫(yī)生溝通，嚴(yán)格執(zhí)行查對、消毒隔離等護(hù)理核心制度和各項技術(shù)操作規(guī)范。

（八）嚴(yán)格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等抗菌藥物臨床應(yīng)用有關(guān)規(guī)定，科學(xué)合理使用抗菌藥物。

（九）建立醫(yī)療設(shè)備維保檔案，有專人對醫(yī)院的醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行日常維保校驗，保障醫(yī)療設(shè)備正常運轉(zhuǎn)。

（十）設(shè)有藥劑科、醫(yī)學(xué)檢驗科、輔助檢查部門及消毒供應(yīng)室等科室的眼科醫(yī)院，應(yīng)當(dāng)配備具有相應(yīng)資質(zhì)的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員，按照國家制定或認(rèn)可的相應(yīng)規(guī)范開展工作，并接受醫(yī)院質(zhì)量管理部門的監(jiān)管和督導(dǎo)。

（十一）建立患者信息登記、文書管理制度，相關(guān)信息能夠錄入居民電子健康檔案。保證信息的真實性、完整性、及時性。

（十二）建立良好的醫(yī)患溝通機(jī)制，保障患者知情同意權(quán)，維護(hù)患者合法權(quán)益。

（十三）嚴(yán)格按照有關(guān)規(guī)定和要求，規(guī)范使用和管理醫(yī)療設(shè)

備、醫(yī)療耗材、消毒藥械和醫(yī)療用品，規(guī)范醫(yī)療廢物和污水的處理。

三、安全管理

眼科醫(yī)院應(yīng)當(dāng)按照以下要求加強安全與醫(yī)院感染防控工作：

（一）認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)院感染管理有關(guān)的制度及要求，健全、完善符合本機(jī)構(gòu)實際的安全與醫(yī)院感染防控規(guī)章制度和工作規(guī)范并嚴(yán)格落實。醫(yī)院感染管理部門應(yīng)當(dāng)至少每月對手術(shù)室、消毒供應(yīng)室、治療室、治療準(zhǔn)備室等重點部門、關(guān)鍵環(huán)節(jié)進(jìn)行督查、指導(dǎo)，并按照國家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，定期開展各類生物檢測。

（二）醫(yī)院建筑布局應(yīng)當(dāng)符合無障礙要求，重點部門、重點環(huán)節(jié)建筑布局應(yīng)當(dāng)遵循環(huán)境衛(wèi)生學(xué)和醫(yī)院感染管理有關(guān)原則，符合功能流程合理和潔污分開的基本要求，做到布局合理，分區(qū)明確，標(biāo)示清楚；含手術(shù)室在內(nèi)的各治療區(qū)、檢查區(qū)等各功能區(qū)應(yīng)當(dāng)符合《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》的要求。

（三）嚴(yán)格按照《傳染病防治法》、《傳染病信息報告管理規(guī)范》等要求，向疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)報告?zhèn)魅静〈_診或疑似病例，并做好傳染病控制工作。發(fā)生感染性疾病的疑似暴發(fā)、聚集和流行時，應(yīng)當(dāng)按照《醫(yī)院感染管理辦法》及有關(guān)規(guī)定進(jìn)行報告。嚴(yán)格按照分類管理原則和相關(guān)規(guī)定妥善處理醫(yī)療廢棄物。

（四）嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品和毒性藥品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)定，保障用藥安全。

（五）加強急救技能的培訓(xùn)，所有人員熟練掌握心肺復(fù)蘇等急救技術(shù)，并定期進(jìn)行培訓(xùn)考核。

（六）加強醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全防護(hù)和健康管理工作，提供必要的防護(hù)用品，定期健康檢查；必要時對有關(guān)人員進(jìn)行免疫接種，保障醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)安全。制定醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露等預(yù)防和應(yīng)急方案，工作人員在工作中發(fā)生被血液、體液污染的銳器刺傷等傷害時，應(yīng)當(dāng)立即采取相應(yīng)處理措施，并及時報告醫(yī)院及相關(guān)部門。

（七）具有完善且可執(zhí)行的應(yīng)急預(yù)案，定期進(jìn)行應(yīng)急處理能力培訓(xùn)和演練。應(yīng)急機(jī)制在遇有緊急醫(yī)療救援或突發(fā)意外事件時能夠及時啟動、有效實施，最大限度地保障人員安全。

四、監(jiān)督與管理

（一）各級衛(wèi)生健康行政部門應(yīng)當(dāng)加強對轄區(qū)內(nèi)眼科醫(yī)院的日常監(jiān)督管理，衛(wèi)生健康監(jiān)督機(jī)構(gòu)每年現(xiàn)場監(jiān)督檢查不少于一次，發(fā)現(xiàn)問題和安全隱患時，應(yīng)當(dāng)采取相應(yīng)措施，并責(zé)令其立即整改。

（二）各級衛(wèi)生健康行政部門履行監(jiān)管督查職責(zé)時，有權(quán)采取以下措施：

1.對醫(yī)院進(jìn)行現(xiàn)場檢查，了解情況，調(diào)查取證。

2．查閱或者復(fù)制醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的有關(guān)資料，采集、封存樣品或相關(guān)病歷等醫(yī)療文檔。

3.責(zé)令醫(yī)院停止違法違規(guī)行為，并對醫(yī)院違法違規(guī)行為進(jìn)行處理。

（三）對于違反有關(guān)法律法規(guī)和本規(guī)范規(guī)定的，衛(wèi)生健康行政部門應(yīng)當(dāng)視情節(jié)依法依規(guī)進(jìn)行處罰；構(gòu)成犯罪的，應(yīng)當(dāng)依法追究刑事責(zé)任。

第四篇：規(guī)范藥房管理制度

第一部分：管理職責(zé)

一、質(zhì)量領(lǐng)導(dǎo)組織管理職責(zé)

1、質(zhì)量領(lǐng)導(dǎo)組織是負(fù)責(zé)本院藥品質(zhì)量管理工作的最高領(lǐng)導(dǎo)組織。

2、質(zhì)量領(lǐng)導(dǎo)組織人員的一般組成： 組 長：分管副院長或院長

副組長：質(zhì)量負(fù)責(zé)人；藥劑科負(fù)責(zé)人

成 員：質(zhì)量管理機(jī)構(gòu)人員；藥劑科其他領(lǐng)導(dǎo)人員

3、質(zhì)量領(lǐng)導(dǎo)組織的主要職責(zé)：

（1）組織制定本院的藥品質(zhì)量管理制度，建立健全藥品質(zhì)量管理體系。

（2）監(jiān)督本院實施《藥品管理法》等法律、法規(guī)和規(guī)章。（3）確定本院質(zhì)量管理機(jī)構(gòu)的設(shè)臵與職能。

（4）研究和確定本院藥品質(zhì)量管理工作的重大問題。（5）研究和確定本院藥品質(zhì)量方面的獎懲措施。（6）保證本院藥品質(zhì)量管理工作人員行使職權(quán)。

二、質(zhì)量負(fù)責(zé)人管理職責(zé)

1、在醫(yī)院內(nèi)部，質(zhì)量負(fù)責(zé)人對藥品質(zhì)量管理工作負(fù)主要責(zé)任。

2、質(zhì)量負(fù)責(zé)人對本院的藥品質(zhì)量管理工作行使一票否決的權(quán)力。

3、指導(dǎo)和監(jiān)督質(zhì)量管理人員開展藥品質(zhì)量管理工作。

三、藥劑科負(fù)責(zé)人管理職責(zé)

1、全面負(fù)責(zé)藥劑科的行政管理工作。

2、以保證和提高藥品質(zhì)量為前提，積極改善藥品存放條件和工作環(huán)境。

3、負(fù)責(zé)批準(zhǔn)藥品采購計劃。

4、負(fù)責(zé)藥品質(zhì)量問題處理的審批。

5、與質(zhì)量領(lǐng)導(dǎo)組織配合抓好全院的藥品質(zhì)量管理工作。

四、質(zhì)量管理機(jī)構(gòu)管理職責(zé)

1、堅持質(zhì)量第一，樹立誠信意識，認(rèn)真貫徹執(zhí)行《藥品管理法》等法律、法規(guī)和規(guī)章。

2、負(fù)責(zé)組織開展本院的藥品質(zhì)量管理工作。

3、對本院藥品使用全過程的質(zhì)量實施監(jiān)督和檢查。在本院內(nèi)部，對藥品質(zhì)量具有裁決權(quán)。

4、指導(dǎo)和監(jiān)督質(zhì)量管理制度的執(zhí)行，并定期實施考核和檢查。

5、積極做好從事藥品工作的人員法律和業(yè)務(wù)知識的培訓(xùn)工作，提高從事藥品工作的人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)和服務(wù)水平。

6、負(fù)責(zé)對供貨單位的審核并建立檔案；負(fù)責(zé)藥品質(zhì)量檔案的建立。

7、負(fù)責(zé)各種藥品質(zhì)量問題的調(diào)查、審核和處理。

8、負(fù)責(zé)指導(dǎo)藥品采購、驗收、養(yǎng)護(hù)、保管、調(diào)劑等工作中的質(zhì)量管理，并實施監(jiān)督。

9、負(fù)責(zé)藥品不良反應(yīng)的監(jiān)測、收集和報告。

10、負(fù)責(zé)無菌器械的使用監(jiān)督和銷毀工作。

11、承辦質(zhì)量領(lǐng)導(dǎo)組織交辦的其他藥品質(zhì)量管理工作。

五、處方審核與調(diào)劑人員管理職責(zé)

1、嚴(yán)格遵守國家藥品監(jiān)督管理法律、法規(guī)，開展處方審核、調(diào)配工作及用藥咨詢服務(wù)。

2、做好處方藥與非處方分類管理工作。

3、對處方用藥存在疑問，處方中存在配伍禁忌、超常規(guī)劑量等情況，負(fù)責(zé)與處方醫(yī)師共同協(xié)商、研究，進(jìn)行更正或修改。

4、為患者宣傳合理用藥知識，提供用藥咨詢和指導(dǎo)。

5、開展合理使用抗生素藥品的相關(guān)工作。

六、藥品采購人員管理職責(zé)

1、按照《藥品管理法》等法律、法規(guī)及“藥品采購管理制度”的要求，開展本院的藥品采購工作。

2、根據(jù)臨床用藥需要，制定藥品采購計劃。

3、負(fù)責(zé)向供貨單位索取有關(guān)證照和證明文件，協(xié)助質(zhì)量管理機(jī)構(gòu)建立供貨方檔案。

4、參與對供貨單位的實地考察工作。

5、負(fù)責(zé)建立藥品購進(jìn)記錄。

6、負(fù)責(zé)收集藥品市場信息和質(zhì)量信息，并及時向質(zhì)量管理機(jī)構(gòu)反 饋。

七、質(zhì)量驗收人員管理職責(zé)

1、堅持質(zhì)量第一原則，開展藥品質(zhì)量驗收工作。

2、認(rèn)真執(zhí)行“藥品驗收管理制度”，負(fù)責(zé)對購進(jìn)藥品進(jìn)行逐批驗收。

3、根據(jù)藥品質(zhì)量驗收情況做好藥品驗收記錄。

4、收集藥品驗收工作的質(zhì)量信息，及時向質(zhì)量管理機(jī)構(gòu)反饋。

八、藥品養(yǎng)護(hù)人員管理職責(zé)

1、在質(zhì)量管理機(jī)構(gòu)的指導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本院藥品的養(yǎng)護(hù)和檢查，做好藥品檢查記錄。

2、堅持預(yù)防為主，按照藥品的理化性質(zhì)和貯藏條件要求，指導(dǎo)倉庫管理人員合理存放藥品。

3、負(fù)責(zé)藥品存放場所的溫、濕度監(jiān)測和調(diào)控。

4、負(fù)責(zé)本院用于藥品方面的設(shè)施、設(shè)備的管理，并建立維護(hù)檔案。

5、負(fù)責(zé)藥品養(yǎng)護(hù)、檢查信息的收集，并定期分析、上報。

九、倉庫管理人員管理職責(zé)

1、全面負(fù)責(zé)藥品的入庫、出庫管理工作。

2、按照藥品的理化性質(zhì)和貯藏條件要求，分類、分區(qū)合理存放藥品。

3、合理利用倉庫容量，整齊、有序堆放藥品，并按規(guī)定做好貨位編號和色標(biāo)管理。

4、做好倉庫的帳、物管理，保證賬、物相符。

5、負(fù)責(zé)每月填報近效期藥品報表。

第二部分：管理制度

一、質(zhì)量否決制度

1、建立一個規(guī)范的質(zhì)量否決制度，嚴(yán)格藥品質(zhì)量管理，杜絕不規(guī)范的用藥行為發(fā)生。

2、行使質(zhì)量否決權(quán)是以藥品質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)與質(zhì)量責(zé)任為依據(jù)，實行對藥品質(zhì)量問題確認(rèn)、處理的決定權(quán)。藥品質(zhì)量負(fù)責(zé)人是本院實施質(zhì)量否決權(quán)的責(zé)任人。

3、對藥品質(zhì)量實行一票否決制度。有下列情況之一的，行使質(zhì)量否決權(quán)，并報本院領(lǐng)導(dǎo)處理。

（1）從證照不全的供貨單位購進(jìn)藥品；（2）從未通過審核的企業(yè)購進(jìn)藥品；（3）購進(jìn)或使用假劣藥品；

（4）使用經(jīng)驗收或檢驗為不合格的藥品；

（5）購進(jìn)或使用其他不符合藥品監(jiān)督管理法律、法規(guī)規(guī)定的藥品。

4、凡是違反《昭通市縣級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范藥房現(xiàn)場檢查驗收標(biāo) 準(zhǔn)》及本院藥品質(zhì)量管理制度規(guī)定的行為，藥品質(zhì)量負(fù)責(zé)人有權(quán)進(jìn)行否決、糾正和處理。

5、企業(yè)制定的藥品購進(jìn)、驗收、保管、使用等制度，必須充分保證質(zhì)量負(fù)責(zé)人行使質(zhì)量否決權(quán)。

附件：（1）藥品質(zhì)量否決記錄

二、藥品購進(jìn)管理制度

1、為嚴(yán)格藥品購進(jìn)管理，保證藥品購進(jìn)質(zhì)量，制定本制度。

2、購進(jìn)藥品以質(zhì)量為前提，從具有合法資格的藥品生產(chǎn)、經(jīng)營企業(yè)購進(jìn)藥品。購進(jìn)藥品要有合法票據(jù)，票據(jù)保存至超過藥品有效期1年，并不少于2年。

3、購進(jìn)藥品要由藥品采購人員制定采購計劃，經(jīng)質(zhì)量管理機(jī)構(gòu)審核后，報藥劑科負(fù)責(zé)人及分管藥劑工作的院長審批。

4、質(zhì)量管理機(jī)構(gòu)應(yīng)對擬供貨單位的資格和質(zhì)量保證能力進(jìn)行審核，經(jīng)審查合格后方可購進(jìn)藥品，并建立供貨方檔案。內(nèi)容包括：供貨單位的藥品生產(chǎn)、經(jīng)營許可證，質(zhì)量認(rèn)證證書，營業(yè)執(zhí)照，銷售人員的合法資格證明，購貨合同或質(zhì)量保證協(xié)議等。除審核有關(guān)資料外，必要時可進(jìn)行實地考察。

5、質(zhì)量管理機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)建立本院所有購入藥品的質(zhì)量檔案。內(nèi)容包括：藥品質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，藥品批準(zhǔn)證明文件，包裝、標(biāo)簽和說明書樣品等。進(jìn)口藥品還應(yīng)包括《進(jìn)口藥品注冊證》《進(jìn)口藥品通關(guān)單》和《進(jìn)口藥品檢驗報告書》，首營品種還應(yīng)包括該批藥品的檢驗報告書。

6、藥品采購人員根據(jù)購入藥品的隨貨清單及實物做好“藥品購進(jìn)記錄”。內(nèi)容包括：藥品的通用名稱、生產(chǎn)廠商、劑型、規(guī)格、生產(chǎn)批號、有效期、供貨單位、購進(jìn)數(shù)量、購進(jìn)價格、購進(jìn)日期等。購進(jìn)記錄應(yīng)保存至超過藥品有效期1年，但不得少于3年。

附件：（2）藥品采購計劃審批表

（3）供貨方審核表（4）藥品質(zhì)量檔案登記表（5）藥品購進(jìn)記錄

三、藥品驗收管理制度

1、對購入藥品進(jìn)行嚴(yán)格的質(zhì)量驗收，是保證購入藥品質(zhì)量，有效防止不合格藥品進(jìn)入醫(yī)院的重要措施。因此，要求質(zhì)量驗收人員要嚴(yán)格按照下列規(guī)定，認(rèn)真開展藥品質(zhì)量驗收工作。

2、驗收人員要嚴(yán)格按照藥品標(biāo)準(zhǔn)、進(jìn)貨憑證和購貨合同規(guī)定的質(zhì)量條款對購入藥品的質(zhì)量進(jìn)行逐批驗收，經(jīng)驗收合格后方可入庫或進(jìn)入藥房。

3、驗收應(yīng)在規(guī)定時限內(nèi)完成。常溫保存的藥品應(yīng)在48小時內(nèi)驗收入庫；陰涼保存的藥品應(yīng)在24小時內(nèi)驗收入庫；低溫保存的藥品、特殊管理的藥品要隨到隨驗，及時入庫。

4、驗收時抽取的樣品應(yīng)具有代表性。按照以下抽樣原則進(jìn)行抽樣：同一批樣品在5件以下包括5件的抽取1件；5件以上的每增加5件多抽1件，不足5件按5件計。在每件的上、中、下不同部位抽取3 個以上的小包裝進(jìn)行檢查。發(fā)現(xiàn)有異?，F(xiàn)象需要復(fù)驗時，應(yīng)加倍抽樣復(fù)查。驗收大容量注射劑時，抽樣基數(shù)50件。

5、驗收時首先進(jìn)行票、貨核對，核實隨貨清單與實物是否相符。再按照從大到小、從外到內(nèi)的順序進(jìn)行逐項驗收。驗收整件包裝中應(yīng)有產(chǎn)品合格證。

6、包裝質(zhì)量驗收：藥品的外包裝上應(yīng)有藥品名稱、廠名、規(guī)格、數(shù)量、批號、有效期、批準(zhǔn)文號、體積、重量及儲運圖示等標(biāo)志。藥品的包裝、標(biāo)簽和說明書上應(yīng)有生產(chǎn)企業(yè)的名稱、地址，有藥品的名稱、規(guī)格、批準(zhǔn)文號、產(chǎn)品批號、生產(chǎn)日期、有效期等；標(biāo)簽或說明書上還應(yīng)有藥品的成份、適應(yīng)癥或功能主治、用法、用量、禁忌、不良反應(yīng)、注意事項以及貯藏條件等。

7、特殊藥品應(yīng)雙人驗收，其包裝、標(biāo)簽或說明書上應(yīng)有規(guī)定的標(biāo)識和警示說明。

8、驗收外用藥品，其包裝、標(biāo)簽或說明書上應(yīng)有規(guī)定的標(biāo)識和警示說明；驗收處方藥和非處方藥，其標(biāo)簽、說明書上應(yīng)有相應(yīng)的警示語或忠告語；非處方藥的包裝應(yīng)有國家規(guī)定的專有標(biāo)識。

9、驗收進(jìn)口藥品，其包裝、標(biāo)簽應(yīng)以中文注明藥品的名稱、主要成分及注冊證號，并附有中文說明書。隨貨應(yīng)附有加蓋供貨單位質(zhì)量管理機(jī)構(gòu)原印章的《進(jìn)口藥品注冊證》、《進(jìn)口藥品通關(guān)單》和《進(jìn)口藥品檢驗報告書》復(fù)印件。

10、中藥材和中藥飲片應(yīng)有包裝，并附有質(zhì)量合格的標(biāo)志。每件包裝上，中藥材應(yīng)標(biāo)明品名、產(chǎn)地、供貨單位；中藥飲片應(yīng)標(biāo)明品名、生產(chǎn)企業(yè)、生產(chǎn)日期等。實施批準(zhǔn)文號管理的中藥材和中藥飲片，在包裝上還應(yīng)標(biāo)明批準(zhǔn)文號。驗收進(jìn)口藥材時，隨貨還應(yīng)附有加蓋供貨單位質(zhì)量管理機(jī)構(gòu)原印章的《進(jìn)口藥材批件》復(fù)印件。

11、驗收首營藥品，應(yīng)有該批號藥品的質(zhì)量檢驗報告書。

12、必要時，可進(jìn)行藥品的外觀性狀檢查。根據(jù)藥品的不同劑型確定相應(yīng)的檢查項目，可進(jìn)行色澤、潮解、異物、結(jié)晶析出，重量差異、裝量差異、澄明度、崩解時限等項目的檢查。

13、藥品驗收時，出現(xiàn)下列情況之一者視為驗收不合格，并報質(zhì)量管理機(jī)構(gòu)核查處理。

（1）假劣藥品；

（2）整件產(chǎn)品無合格證的藥品；

（3）包裝、標(biāo)簽或說明書不符合藥品監(jiān)督管理法律法規(guī)規(guī)定的藥品；

（4）包裝破損的藥品、已被污染的藥品；（5）進(jìn)貨手續(xù)不全的藥品。

14、藥品驗收人員根據(jù)驗收的情況如實做好“藥品驗收記錄”。記錄應(yīng)記載藥品通用名稱、生產(chǎn)廠商、劑型、規(guī)格、生產(chǎn)批號、有效期、批準(zhǔn)文號、供貨單位、到貨日期、數(shù)量、進(jìn)價、質(zhì)量狀況、驗收結(jié)論、驗收人員和驗收日期等內(nèi)容。驗收記錄應(yīng)保存至超過藥品有效期1年，但不得少于3年。

附件：（6）藥品驗收記錄

（7）藥品質(zhì)量核查記錄

四、藥品保管制度

1、建立一個規(guī)范的藥品保管制度，規(guī)范倉庫管理，防止藥品變質(zhì)失效，確保藥品質(zhì)量符合規(guī)定。

2、倉庫管理人員接收入庫的藥品必須是經(jīng)藥品驗收人員驗收合格的藥品，未經(jīng)驗收或驗收不合格的藥品不得入庫。庫存藥品要做到帳、物相符。

3、倉庫管理人員要根據(jù)藥品的貯藏條件及藥品分類管理要求存放藥品。

4、倉庫實行統(tǒng)一的色標(biāo)管理，嚴(yán)禁混淆。不同色標(biāo)的含義：黃色區(qū)域為待驗藥品存放區(qū)；綠色區(qū)域為合格藥品、出庫藥品存放區(qū)；紅色區(qū)域為不合格藥品存放區(qū)。

5、常溫條件保存的藥品存放于常溫庫中，需陰涼保存的藥品要存放在陰涼庫中，需低溫保存的藥品要存放在冷庫中。

6、特殊藥品應(yīng)專柜加鎖存放；藥品與醫(yī)療器械，內(nèi)服藥與外用藥應(yīng)分區(qū)存放；易串味藥品，危險品，中藥材和中藥飲片應(yīng)分庫存放。

7、存放藥品要按照不同品種、不同規(guī)格、不同批號分垛堆放。不同垛堆之間應(yīng)有距離；藥品與墻、屋頂(房梁)、庫房散熱器或供暖管道的間距不小于30厘米，與地面的間距不小于10 厘米。

8、本院規(guī)定藥品有效期在6個月內(nèi)的按近效期藥品管理。倉庫管理人員每月應(yīng)填寫近效期藥品報表，報藥劑科負(fù)責(zé)人研究處理。藥品的有效期在1個月內(nèi)的，本院不允許再使用，作不合格藥品處理。

9、倉庫管理人員對出庫藥品要認(rèn)真復(fù)核，有下列情形之一的，不得出庫：

（1）藥品包裝內(nèi)有異常響動，有液體滲漏，霉?fàn)€、變質(zhì)、蟲蛀、鼠咬，內(nèi)包裝破損等；

（2）不合格藥品或超出有效期的藥品；（3）包裝標(biāo)識模糊不清或標(biāo)簽脫落；

（4）有退貨通知或藥監(jiān)部門通知暫停使用的藥品。附件：（8）貨位卡

（9）近效期藥品報表

五、藥品陳列管理制度

1、藥房中陳列藥品的貨柜、貨架應(yīng)保持清潔衛(wèi)生，藥品擺放應(yīng)整齊有序。

2、陳列藥品要符合藥品貯藏要求和藥品分類管理要求；藥品分類標(biāo)識明顯，懸掛或張?zhí)侠怼?/p>

3、藥品與醫(yī)療器械，內(nèi)服藥與外用藥應(yīng)分區(qū)擺放。

4、特殊藥品應(yīng)專柜加鎖存放，專人負(fù)責(zé)管理，做到帳、物相符。

5、易串味藥品分柜陳列。

6、危險品專柜陳列，并保證安全。

7、需低溫保存的藥品應(yīng)存放在冷柜中。

8、拆零藥品統(tǒng)一存放在拆零藥品專柜，并保證清潔、衛(wèi)生。

9、藥房陳列的藥品要做到防日照、防火烤、防潮、防塵、防蟲、防污染。

10、藥房外要懸掛藥品價格公示欄，明確標(biāo)示藥品價格，讓患者明白消費。

11、凡發(fā)現(xiàn)包裝破損、霉?fàn)€變質(zhì)、蟲蛀鼠咬，有效期在1個月以內(nèi)及質(zhì)量可疑的藥品，一律撤架，填寫報損單或藥品質(zhì)量核查記錄，報質(zhì)量管理機(jī)構(gòu)核實處理。

12、藥房中不得陳列保健食品、食品、化妝品等非藥品；不得陳列滅鼠藥、殺蟲藥、獸藥、農(nóng)藥等。

附件：（10）藥品報損單

六、藥品拆零管理制度

1、為滿足患者的用藥需要和住院病人用藥的調(diào)劑需要，可對藥品進(jìn)行拆零，但必須保證拆零后藥品的質(zhì)量，做到防塵、防潮、防蟲、防污染。

2、定義：拆零藥品是指破壞了藥品的最小包裝，使藥品曝露并與外界相通；或破壞了藥品包裝，已不能完整、準(zhǔn)確地反映出原包裝、標(biāo)簽的信息。

3、門診藥房設(shè)立“拆零藥品專柜”，集中存放拆零藥品。

4、為保證藥品質(zhì)量，門診藥房對易受潮、易氧化，質(zhì)量不穩(wěn)定的藥品應(yīng)盡量避免拆零，并向處方醫(yī)生和患者說明原因。

5、住院部藥房專用調(diào)劑場所也既是藥品拆零場所，調(diào)劑人員要保持其清潔、衛(wèi)生，并定期殺菌消毒，確保調(diào)劑場所符合藥品存放的衛(wèi) 生要求。

6、藥房要配備必要的藥品拆零工具，包括剪刀、鑷子、藥匙、拆零藥袋、瓷盤等，并保持清潔衛(wèi)生。

7、拆零后的藥品應(yīng)盡量使用原包裝。如不能使用原包裝的，可放入清潔密閉的拆零藥瓶，加貼拆零標(biāo)簽；拆零標(biāo)簽上要標(biāo)識“拆零藥品”字樣，寫明品名、規(guī)格、生產(chǎn)廠家、批號、有效期、用法用量及注意事項等，并保留藥品的使用說明書備查。

8、不同品種或同一品種不同批號的拆零藥品不得混放。

9、藥品拆零后要做好記錄，內(nèi)容包括：藥品名稱、生產(chǎn)廠家、規(guī)格、批號、有效期、拆零數(shù)量、操作者等。

9、調(diào)劑拆零藥品要用清潔衛(wèi)生的藥袋盛裝。一個藥袋盛裝一種藥品，不得混裝。藥袋上應(yīng)寫明藥品的名稱、規(guī)格、有效期、用法用量、注意事項等。

附件：（11）拆零藥品標(biāo)簽標(biāo)識樣本

（12）藥品拆零記錄（13）藥袋標(biāo)識樣本

七、藥品養(yǎng)護(hù)檢查制度

1、建立規(guī)范的藥品養(yǎng)護(hù)檢查制度，保證庫存和陳列藥品質(zhì)量，有效防止藥品質(zhì)量事故發(fā)生。

2、藥品養(yǎng)護(hù)人員每周應(yīng)檢查藥房和藥品倉庫的衛(wèi)生情況和儲藥環(huán)境，核實藥房和倉庫是否符合藥品的貯藏要求。

3、藥品養(yǎng)護(hù)人員每天兩次定時（上午9：30∽10：00，下午15：00∽15：30）對庫房和藥房的溫度和濕度進(jìn)行監(jiān)測，并做好記錄。若相應(yīng)庫區(qū)的溫度或濕度超出規(guī)定范圍，要及時采取調(diào)控措施。

4、對庫存藥品按“三、三、四”的原則進(jìn)行循環(huán)檢查。所謂“三、三、四”是指每一季度對所有庫存藥品進(jìn)行一次全面檢查，第1個月檢查30%，第2個月檢查30%，第3個月檢查40%，要做好檢查記錄。

5、對藥房陳列藥品每月進(jìn)行一次全面檢查，并做好記錄。

6、檢查內(nèi)容主要包括：藥品包裝情況、外觀性狀情況；是否有破損、吸潮、潮解、霉?fàn)€、氧化變色、沉淀析出等情況。必要時可進(jìn)行內(nèi)在質(zhì)量檢驗。

7、藥品養(yǎng)護(hù)人員在檢查過程中發(fā)現(xiàn)藥品有質(zhì)量問題或質(zhì)量可疑情況，應(yīng)立即通知相應(yīng)部門暫停使用。并填寫藥品質(zhì)量核查記錄，及時報告質(zhì)量管理機(jī)構(gòu)核查處理。

8、藥品養(yǎng)護(hù)人員應(yīng)根據(jù)中藥材和中藥飲片的特性，采取熏蒸、干燥、過篩等方法，做好中藥材和中藥飲片的除塵、除濕、防蟲養(yǎng)護(hù)。

9、在雨季、高熱、嚴(yán)寒等季節(jié)，藥品養(yǎng)護(hù)人員應(yīng)縮短檢查周期，做好藥品養(yǎng)護(hù)工作。

10、藥品養(yǎng)護(hù)人員應(yīng)對用于儲存藥品的設(shè)施和設(shè)備定期進(jìn)行檢查、維護(hù)，并做好記錄。

附件：（14）溫、濕度記錄表

（15）藥品檢查記錄（16）藥品暫停使用通知（17）（設(shè)備）檢查維護(hù)記錄

八、調(diào)劑管理規(guī)定

1、建立規(guī)范的調(diào)劑制度，有效避免用藥安全隱患，保證患者正確、科學(xué)使用藥品。

2、藥房工作人員應(yīng)持證上崗，懸掛標(biāo)明身份的胸牌。要著裝整潔，服務(wù)熱情，耐心細(xì)致，不得擅離職守。

3、藥房調(diào)劑人員要樹立質(zhì)量第一意識，加強藥學(xué)知識學(xué)習(xí)，向患者正確介紹藥品性能用途、用法用量、禁忌及注意事項。

4、藥房工作人員必須憑醫(yī)師處方調(diào)劑藥品。無醫(yī)生處方，藥房人員不得擅自出售藥品。

5、處方需經(jīng)執(zhí)業(yè)藥師或具有藥師（含藥師、中藥師和藥師協(xié)理）以上資格的人員審核合格后，才能調(diào)配。

6、經(jīng)審核有配伍禁忌或用法用量不妥的處方，需告知原開具處方醫(yī)生，經(jīng)原處方醫(yī)生更正或簽署意見后才能調(diào)配。必要時可向患者說明情況。

7、對處方使用的藥品，調(diào)劑人員不得擅自更改或使用其他藥品代替。

8、對使用有麻醉藥品、精神藥品的處方，應(yīng)雙人審方、雙人得復(fù)核，仔細(xì)審核劑量與處方用量。調(diào)劑后，麻醉藥品處方保存3年以上備查，精神藥品處方保存2年以上備查。

9、對使用有醫(yī)療用毒性藥品、急救藥品的處方，應(yīng)雙人復(fù)核，仔 細(xì)審核劑量與處方用量。

10、發(fā)藥時應(yīng)認(rèn)真核對處方病人姓名、藥品名稱、藥劑數(shù)量，并向患者清楚說明用法用量及注意事項。

11、處方的審核、調(diào)配人員應(yīng)在處方上簽字或蓋章。調(diào)劑后，處方應(yīng)保存1年以上備查。

附件：（18）胸牌標(biāo)識樣本

九、中藥材和中藥飲片管理規(guī)定

1、要從具有合法資格的藥品生產(chǎn)或經(jīng)營企業(yè)購進(jìn)中藥材和中藥飲片。若是在本地收購的中藥材或中草藥，應(yīng)經(jīng)質(zhì)量管理機(jī)構(gòu)檢驗合格后方可使用。必要時，可送藥品檢驗機(jī)構(gòu)檢驗。

2、按照驗收制度規(guī)定，對購入的中藥材和中藥飲片進(jìn)行驗收，合格后方可入庫，并做好購進(jìn)驗收記錄。內(nèi)容包括：品名、產(chǎn)地或生產(chǎn)企業(yè)、生產(chǎn)日期、供貨單位、購進(jìn)日期、規(guī)格、數(shù)量、單價、驗收結(jié)論、驗收人、驗收日期等。

3、中藥材和中藥飲片應(yīng)存放在專門的倉庫，不得與其他藥品混放。

4、應(yīng)保持炮制中藥的專用場所清潔、干凈。嚴(yán)格按照國家藥品標(biāo)準(zhǔn)和炮制規(guī)范炮制中藥。自行炮制的中藥應(yīng)經(jīng)質(zhì)量管理機(jī)構(gòu)檢驗合格后方可使用，必要時可送藥品檢驗機(jī)構(gòu)檢驗。

5、藥品養(yǎng)護(hù)人員每月應(yīng)對中藥房和中藥庫存放的中藥進(jìn)行檢查，并根據(jù)中藥的特性，采取適宜的養(yǎng)護(hù)方法，定期除塵、除蟲、除潮。

6、中藥裝斗前要做好質(zhì)量復(fù)核，嚴(yán)禁錯斗、串斗和混藥。中藥斗前書寫的名稱要符合藥品標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定，并書寫正名正字。

7、中藥處方的調(diào)劑：

（1）按照審方、配方、核對、發(fā)藥的程序調(diào)劑中藥處方。（2）審方人員應(yīng)對中藥處方進(jìn)行仔細(xì)審核。審核內(nèi)容主要有：處方箋填寫是否完整、規(guī)范；藥名書寫是否準(zhǔn)確；用藥劑量是否合理；用藥方法是否恰當(dāng)；處方用藥是否有配伍禁忌、妊娠禁忌；處方中的藥材是否缺貨，如缺貨應(yīng)建議處方醫(yī)師更換其它代用品等。

（3）審方藥師若對處方有疑義，應(yīng)告知處方醫(yī)師，建議更正或修改，經(jīng)處方醫(yī)師應(yīng)重新簽名或簽署意見后方可調(diào)配。審方藥師不得自行修改處方。

（4）調(diào)配處方應(yīng)稱量準(zhǔn)確、分劑均勻?？偺`差不大于2%，分帖誤差不大于5%。稱取貴重中藥、毒性中藥要做到計量準(zhǔn)確。

（5）對先煎、后下、包煎、烊化、兌服等特殊用法的中藥應(yīng)單劑分包，并向患者交待清楚，說明煎制、服用方法；有鮮藥時應(yīng)分劑另包，方便患者保存；外用藥劑應(yīng)分劑另包，并標(biāo)明“外用”字樣。

（6）處方調(diào)配完畢，應(yīng)對照處方仔細(xì)復(fù)核。經(jīng)復(fù)核準(zhǔn)確無誤后，裝入清潔、干凈的藥袋，寫明煎煮方法、用法用量、注意事項及禁忌。

（7）發(fā)藥時應(yīng)做到三核對：仔細(xì)核對取藥憑證、病人姓名、配方劑數(shù)；調(diào)劑人員應(yīng)耐心、準(zhǔn)確地回答病人提出的用藥有關(guān)問題。

（8）發(fā)出藥后，調(diào)劑人員應(yīng)在處方上簽名。中藥處方保存1年以上備查。附件：（19）中藥購進(jìn)驗收記錄

（20）中藥袋標(biāo)識樣本

十、麻醉藥品與精神藥品管理規(guī)定

1、嚴(yán)格麻醉藥品和精神藥品管理，嚴(yán)防發(fā)生流弊。

2、購進(jìn)麻醉藥品和精神藥品應(yīng)嚴(yán)格按照國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

3、對購入的麻醉藥品和精神藥品實行雙人驗收制度。驗收時應(yīng)檢查到每一個最小包裝，并仔細(xì)清點、核對數(shù)量；要檢查包裝的密封情況和封簽是否完好；是否有規(guī)定的標(biāo)識。驗收人應(yīng)做好詳細(xì)記錄并簽名。

4、存放麻醉藥品和一類精神藥品要有確保保管安全的措施和設(shè)備，做到專用保險柜存放，雙人雙鎖保管，專帳登記，帳物相符。存放二類精神藥品應(yīng)由專人專柜保管，并建立專用帳冊。麻醉藥品和精神藥品的專用帳冊應(yīng)保存至藥品有效期滿后5年以上備查。

5、調(diào)配含有麻醉藥品或精神藥品的處方要做到雙人審方，雙人復(fù)核，仔細(xì)核查處方用量是否符合國務(wù)院衛(wèi)生主管部門對使用麻醉藥品和精神藥品的限量規(guī)定。

6、取用了麻醉藥品或精神藥品后，要及時登記入帳，保證帳物相符。

7、處方審核人員、調(diào)劑人員均要在處方上簽名。麻醉藥品處方保存3年以上備查，精神藥品處方保存2年以上備查。

附件：（21）麻醉藥品和精神藥品專用帳冊

十一、急救藥品管理規(guī)定

1、藥劑科應(yīng)根據(jù)本院臨床用藥要求，確定急救藥品品種，加強管理，做好藥品儲備工作，全力滿足臨床用藥需要。

2、急救藥品是臨床用于緊急救治的藥品，其中有一部分屬于毒性藥品，因此本院要求對急救藥品的管理要做到專柜存放，專人管理，專帳登記，并保證有足夠的應(yīng)急儲備藥量，確?？焖佟?zhǔn)確、足量地供應(yīng)臨床急救使用的需要。

3、藥劑科要加強對臨床科室儲備的急救藥品的質(zhì)量進(jìn)行管理，保證存放藥品的條件符合要求。臨床科室使用了自行儲備的急救藥品后要登記，處方送藥劑科備存。

4、藥房調(diào)劑人員接到急救處方后，要立即進(jìn)行調(diào)劑，做到快速、準(zhǔn)確。

5、對急救處方的用藥劑量要仔細(xì)審核。調(diào)劑后，處方保存1年以上備查。

附件：（22）急救藥品專用登記冊

十二、無菌器械管理規(guī)定

1、無菌器械，既一次性使用無菌醫(yī)療器械，是指無菌、無熱原、經(jīng)檢驗合格，在有效期內(nèi)一次性直接使用的醫(yī)療器械。包括：一次性使用無菌注射器、一次性使用輸液器、一次性使用輸血器、一次性使用滴定管式輸液器、一次性使用無菌注射針、一次性使用靜脈輸液針、一次性使用塑料血袋、一次性使用采血器，共八種。

2、藥劑科負(fù)責(zé)無菌器械的采購、保管、分發(fā)及使用后的回收銷毀工作。

3、從具有合法資格的醫(yī)療器械生產(chǎn)、經(jīng)營企業(yè)購進(jìn)無菌器械。質(zhì)量管理機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)建立包括器械銷售人員合法證明材料的供貨方檔案。

4、購入的無菌器械按照驗收制度規(guī)定進(jìn)行逐批驗收，并做好購進(jìn)驗收記錄。內(nèi)容包括：產(chǎn)品名稱、生產(chǎn)廠家、型號規(guī)格、生產(chǎn)批號、滅菌批號、有效期、供貨單位、購進(jìn)數(shù)量、單價、購進(jìn)日期、包裝標(biāo)識、驗收結(jié)論、驗收日期、驗收人等。

5、臨床科室不得重復(fù)使用無菌器械。藥劑科負(fù)責(zé)對無菌器械的使用行為實施監(jiān)督、核查，對重復(fù)使用無菌器械的行為及時報告院領(lǐng)導(dǎo)處理。

6、臨床科室使用了無菌器械后，要及時進(jìn)行消毒和無害化處理，定期將使用后的無菌器械交回藥劑科統(tǒng)一銷毀，并做好記錄。

7、藥劑科應(yīng)定期檢查、核對發(fā)出與收回、臨床科室留存的無菌器械數(shù)量，保證無菌器械的來源、流向和使用后銷毀各環(huán)節(jié)的帳、物相符，嚴(yán)防使用后的無菌器械流入非法途徑。

8、藥劑科對收回的已使用過的無菌器械，定期進(jìn)行毀形和銷毀，并做好記錄。如有其他部門回收的，應(yīng)按照有關(guān)規(guī)定辦理，并報告本地食品藥品監(jiān)督管理部門。

附件：（23）無菌器械購進(jìn)驗收記錄

（24）無菌器械消毒處理記錄（25）無菌器械銷毀記錄

十三、不合格藥品管理制度

1、定義：不合格藥品是指藥品的內(nèi)在質(zhì)量、外觀性狀、包裝標(biāo)識不符合藥品監(jiān)督管理法律法規(guī)及藥品質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的藥品；各級食品藥品監(jiān)督管理部門明文禁止使用或收回的藥品；經(jīng)檢驗不符合規(guī)定的藥品；符合《中華人民共和國藥品管理法》規(guī)定第48條、第49條規(guī)定的假藥、劣藥情形的藥品。

2、質(zhì)量管理機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)對不合格藥品的核實、確認(rèn)。

3、驗收員、養(yǎng)護(hù)員、倉管員、藥房工作人員發(fā)現(xiàn)藥品質(zhì)量有疑問時，應(yīng)暫停使用，填寫藥品質(zhì)量核查記錄報質(zhì)量管理機(jī)構(gòu)核查確認(rèn)。

4、不合格藥品一經(jīng)確認(rèn)，必須立即收回，存放于不合格藥品庫（區(qū)），不得再使用，并做好登記，及時報告分管藥劑的院領(lǐng)導(dǎo)處理。對已流出的不合格藥品，應(yīng)全力追回。

5、質(zhì)量管理機(jī)構(gòu)應(yīng)對出現(xiàn)不合格藥品的原因進(jìn)行調(diào)查，并將調(diào)查結(jié)果及相關(guān)材料及時報送本地食品藥品監(jiān)督管理部門。

6、不合格藥品的調(diào)查、確認(rèn)、處理應(yīng)有記錄，并保存2年以上備查。

7、質(zhì)量管理機(jī)構(gòu)定期填報不合格藥品報損清單，經(jīng)本院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后統(tǒng)一集中銷毀。不合格藥品集中銷毀時，應(yīng)通知本地食品藥品監(jiān)督管理部門監(jiān)督進(jìn)行，并做好銷毀記錄。

附件：（26）不合格藥品登記冊（27）不合格藥品銷毀記錄

十四、人員管理與培訓(xùn)制度

1、藥品是一種特殊商品，是一把“雙刃劍”，它既能防病治病，但若使用不當(dāng)時，又能對人體健康造成危害。因此，對從事藥品工作的人員的資格做一定的限定，并定期進(jìn)行藥品監(jiān)管法律法規(guī)知識和藥學(xué)專業(yè)知識的培訓(xùn)，對保證藥品的使用質(zhì)量具有重要的意義。

2、本院的藥品質(zhì)量負(fù)責(zé)人應(yīng)為執(zhí)業(yè)藥師或具有藥師（含藥師、中藥師和藥師協(xié)理）以上資格；從事藥品管理質(zhì)量管理工作的人員應(yīng)具備藥士（含藥士和中藥士）以上專業(yè)技術(shù)職稱，或者具有中專（含）以上藥學(xué)或相關(guān)專業(yè)（指醫(yī)學(xué)、護(hù)理、生物、化學(xué)等專業(yè)）的學(xué)歷。

3、本院從事處方審核的人員應(yīng)為執(zhí)業(yè)藥師或具有藥師（含藥師、中藥師和藥師協(xié)理）以上的資格。

4、本院從事其他藥品相關(guān)工作的人員應(yīng)具有中專（含）以上藥學(xué)或相關(guān)專業(yè)（指醫(yī)學(xué)、護(hù)理、生物、化學(xué)等專業(yè)）的學(xué)歷。如為初、高中文化程度的，應(yīng)經(jīng)市級（含）以上食品藥品監(jiān)督管理部門培訓(xùn)合格，并取得崗位證書。

5、質(zhì)量管理機(jī)構(gòu)應(yīng)協(xié)助人事教育部門開展對從事藥品相關(guān)工作的人員進(jìn)行培訓(xùn)，并建立培訓(xùn)檔案。

6、質(zhì)量管理機(jī)構(gòu)每個季度都要制訂季度培訓(xùn)計劃，每月對從事藥品相關(guān)工作的人員進(jìn)行至少1次的全員培訓(xùn)。

7、培訓(xùn)的內(nèi)容主要包括：藥品監(jiān)管法律法規(guī)、藥學(xué)專業(yè)知識、規(guī) 章制度、合理用藥知識、職業(yè)道德與文明服務(wù)等。

8、從事藥品質(zhì)量管理工作的有關(guān)人員每年還應(yīng)接受市級（含）以上食品藥品監(jiān)督管理部門組織的繼續(xù)教育和培訓(xùn)。

9、從事藥品工作的相關(guān)人員平常要加強學(xué)習(xí)，豐富自身的知識和涵養(yǎng)，為病患者提供科學(xué)、客觀的用藥指導(dǎo)和優(yōu)質(zhì)服務(wù)。

附件：（28）培訓(xùn)情況登記表

（29）季度培訓(xùn)計劃表

十五、人員健康及衛(wèi)生管理制度

1、藥劑科每年要組織對直接接觸藥品的人員進(jìn)行一次健康檢查，質(zhì)量管理機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)建立從事藥品相關(guān)工作的人員的健康檔案。

2、健康檢查的主要項目是：精神病、傳染病、皮膚病和其他可能污染藥品的疾病。對發(fā)現(xiàn)患有以上疾病的工作人員要及時調(diào)離直接接觸藥品的工作崗位。質(zhì)量驗收人員和藥品養(yǎng)護(hù)人員還應(yīng)增加對視力和嗅覺的健康檢查。

3、藥房工作人員每天早晚要對藥房各做一次清潔，保持藥柜、藥架，環(huán)境場所干凈、衛(wèi)生。住院部藥房專用調(diào)劑場所每周要進(jìn)行兩次以上的消毒處理，并做好記錄。

4、藥品倉庫每周至少清潔兩次，保持庫房內(nèi)、外環(huán)境清潔、干凈。

5、藥房和藥品倉庫存放的藥品要保持無灰塵、無鼠咬、無蟲蛀，藥品擺放規(guī)則有序，堆碼整齊，無倒臵混亂現(xiàn)象。

6、上班時，工作人員統(tǒng)一著裝，穿戴整潔大方，工作服要保持潔 凈、美觀。

7、藥房和藥品倉庫內(nèi)不得擺放生活用品和其他與工作無關(guān)的物品；不得生火爐取暖；藥品管理區(qū)域與辦公區(qū)域應(yīng)分開。

附件：（30）健康情況登記表

（31）調(diào)劑專用場所消毒記錄

十六、服務(wù)質(zhì)量管理規(guī)定

1、藥房工作人員要發(fā)揚以人為本的服務(wù)意識，不斷提高服務(wù)水平，努力為患者提供科學(xué)、合理、準(zhǔn)確的用藥咨詢，促進(jìn)患者早日康復(fù)，充分體現(xiàn)醫(yī)務(wù)工作者“救死扶傷”的神圣職責(zé)。

2、藥房工作人員要充分利用自身豐富的藥學(xué)知識，為患者做好用藥咨詢服務(wù)?？茖W(xué)、客觀、正確地介紹藥品的性能用途、用法用量、禁忌及注意事項，指導(dǎo)患者安全、合理用藥。不得夸大宣傳，或欺瞞患者。

3、接待患者要舉止端莊，微笑服務(wù)，使用文明用語；接受詢問要熱情大方，精力集中；解答問題時聲音要清楚明亮，耐心細(xì)致。不得與患者吵架、頂嘴，不準(zhǔn)談笑、嘲弄患者。

4、發(fā)藥時要注意觀察患者神情，做到讓患者清楚、明白，嚴(yán)防事故發(fā)生。

5、藥房要設(shè)臵服藥場所，為患者備好開水，清潔衛(wèi)生水杯，方便患者用藥。

6、明確公示藥品價格，做到讓患者明白消費。

7、公布藥品質(zhì)量監(jiān)督舉報電話，設(shè)臵意見簿。對患者反映的問題、質(zhì)量投訴和提出的意見要認(rèn)真對待，做好處理記錄，并盡力向患者反饋處理情況。

8、藥房內(nèi)外不得懸掛、張貼或散發(fā)未經(jīng)食品藥品監(jiān)督管理部門審核批準(zhǔn)的藥品宣傳廣告。

附件：（32）意見薄樣本

（33）患者投訴處理記錄

十七、藥品不良反應(yīng)報告制度

1、定義：藥品不良反應(yīng)是指合格藥品在正常用法用量下出現(xiàn)的與用藥目的無關(guān)或意外的有害反應(yīng)。

新的不良反應(yīng)是指藥品使用說明書上未載明的不良反應(yīng)。藥品嚴(yán)重不良反應(yīng)是指服藥后引起下列損害情形之一的反應(yīng)：（1）引起死亡；

（2）致癌、致畸、致出生缺陷；

（3）對生命有危險并能夠?qū)е氯梭w永久的或顯著的傷殘；

（4）對器官功能產(chǎn)生永久損傷；

（5）導(dǎo)致住院或住院時間延長。

2、藥品不良反應(yīng)報告范圍：

（1）上市5年內(nèi)的藥品及列入國家重點監(jiān)測的藥品品種，報告該藥品引起的所有不良反應(yīng)。

（2）上市5年以上的藥品，報告該藥品引起的嚴(yán)重和新的不良反 應(yīng)。

3、質(zhì)量管理機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)本院藥品不良反應(yīng)的監(jiān)測和報告。

4、質(zhì)量管理機(jī)構(gòu)應(yīng)確定專人負(fù)責(zé)對本院患者用藥后出現(xiàn)的藥品不良反應(yīng)進(jìn)行監(jiān)測和收集，每個季度定時向本地食品藥品監(jiān)督管理部門報告。

5、當(dāng)監(jiān)測到新的藥品不良反應(yīng)或出現(xiàn)藥品嚴(yán)重不良反應(yīng)，經(jīng)核查屬實后，應(yīng)立即向本地食品藥品監(jiān)督管理部門報告。

6、對確認(rèn)引起了新的藥品不良反應(yīng)和嚴(yán)重不良反應(yīng)的藥品，質(zhì)量管理機(jī)構(gòu)應(yīng)立即通知藥房和藥品倉庫暫停使用，就地封存。對已流出的藥品，應(yīng)及時聯(lián)系患者收回。同時，立即報告本地食品藥品監(jiān)督管理部門處理。

附件：（34）藥品不良反應(yīng)報告表

十八、制度檢查考核辦法

1、質(zhì)量管理機(jī)構(gòu)每季度對有關(guān)制度的執(zhí)行情況進(jìn)行一次以上的抽查，每年對所有制度的執(zhí)行情況進(jìn)行一次全面的檢查和考核。

2、考核前，質(zhì)量管理機(jī)構(gòu)應(yīng)制訂考核方案，并組成兩人以上的考核組按方案進(jìn)行現(xiàn)場檢查。

3、考核內(nèi)容：制度的執(zhí)行情況，存在的問題，提出整改意見，整改后的情況。

4、每年進(jìn)行了全面考核后，考核組應(yīng)綜合檢查的情況，提出下一年藥品質(zhì)量管理方面的工作措施。

5、院領(lǐng)導(dǎo)根據(jù)考核評議結(jié)果對各部門和有關(guān)人員進(jìn)行獎勵和懲罰。

附件：（35）制度考核記錄表

第三部分：質(zhì)量記錄（附件）

第五篇：規(guī)范藥房管理

醫(yī)院規(guī)范藥房管理

醫(yī)院藥劑科是醫(yī)院不可或缺的重要組成部分。服務(wù)及管理的質(zhì)量高低，對醫(yī)院建設(shè)與發(fā)展的影響很大。醫(yī)院藥劑科是負(fù)責(zé)管理臨床用藥和各項藥學(xué)技術(shù)服務(wù)的醫(yī)技科室，在院長及主管副院長的領(lǐng)導(dǎo)下，按照《中華人民共和國藥品管理法》及相關(guān)法律、法規(guī)和醫(yī)院管理的規(guī)章制度，具體負(fù)責(zé)醫(yī)院的藥事管理工作。

工作的重要組成部分加強藥品管理，確保藥品質(zhì)量、提高醫(yī)療質(zhì)量，保證患者用藥安全有效。藥劑科必須根據(jù)醫(yī)療、科研的實際需要，根據(jù)《藥品管理法》和《醫(yī)院藥劑管理辦法》等規(guī)定，加強醫(yī)院藥劑管理，嚴(yán)把采購、保管、使用關(guān)，為人民健康服務(wù)。醫(yī)院的藥品質(zhì)量管理制度由院藥事委員會及藥劑科根據(jù)本院實際情況擬訂。

1、藥品管理

1.1藥品質(zhì)量管理

杜絕假藥、劣藥進(jìn)入醫(yī)院。堅持主渠道采購，始終將藥品質(zhì)量放在進(jìn)貨條件的首位，并建立完善的進(jìn)貨監(jiān)督管理制度；物流中心編制購貨計劃時以藥品質(zhì)量作為重要依據(jù)，并保持我院常規(guī)用的品牌藥。藥劑科隨時注意市場動態(tài)，了解市場信息，根據(jù)臨床需求通過藥事委員會討論遴選后逐步引進(jìn)必須新產(chǎn)品，并將新產(chǎn)品引進(jìn)納入采購計劃。采購辦要密切關(guān)注市場，了解藥品價格，在保證質(zhì)量的情況下，按價格最低原則，確定供貨單位。

1.1.1藥物的集中招標(biāo)采購建立規(guī)范的中標(biāo)藥品確認(rèn)制度，由醫(yī)院藥事管理委員會專家進(jìn)行遴選，公開、公平、公正確定中標(biāo)藥品品種。并制訂中標(biāo)藥品使用管理規(guī)章制度，確保醫(yī)院臨床用藥來自集中招標(biāo)采購，建立本院《臨時基本用藥目錄》，開展醫(yī)院臨床用藥評價工作。招標(biāo)采購首先要確保藥品質(zhì)量，不能僅以價格決定是否中標(biāo)。對招標(biāo)藥品應(yīng)從藥品的質(zhì)量、療效、藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)等方面進(jìn)行全方位的、科學(xué)的評價，在此基礎(chǔ)上選定合理的招標(biāo)藥品。對招標(biāo)品種，強調(diào)廠家、劑型、規(guī)格、價格、供貨公司與中標(biāo)結(jié)果務(wù)必一致。

1.1.2醫(yī)院效期藥品管理

防止過期、變質(zhì)藥品進(jìn)入臨床。嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)法規(guī)，對藥品儲存、保管、養(yǎng)護(hù)進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)督。為了加強近效期藥品的管理，防止藥品過期失效，特制定以下規(guī)定：

1.1.2.1對一個月內(nèi)失效藥品退回藥庫,存放于紅色退藥區(qū)并上報質(zhì)量監(jiān)控部門處理。藥品有效期在二個月以內(nèi)的不得銷售（特殊藥品除外）；藥品有效期在六個月以內(nèi)填寫滯銷藥品登記表交藥庫，銷售有效期在一年以內(nèi)的掛效期警示牌，及時和臨床科室聯(lián)系。對于滯銷藥品由物流中心報藥劑科審查并提出處理建議，再交采購中心進(jìn)行處理退貨,采購中心在接到物流中心滯銷藥品登記表后,及時和商家聯(lián)系進(jìn)行退藥，以免造成醫(yī)院不必要的損失。

1.1.2.2采購部門不能購進(jìn)近效期藥品,驗收人員應(yīng)拒絕驗收近效期或沒有效期的藥品。1.1.2.3各藥房、庫房應(yīng)將藥品按批號集中存放，近效期藥品分類相對集中存放，按批號及效期遠(yuǎn)近依次或分開堆碼。

1.1.2.4藥品出庫應(yīng)“先產(chǎn)先出”、“近期先出”和按批號發(fā)貨。

1.1.2.5銷后退回藥品，經(jīng)驗收屬合格藥品的，驗收人員除按規(guī)定檢查外觀質(zhì)量外，要認(rèn)真查看有效期等，如屬近效期藥品，應(yīng)按本規(guī)定管理。

1.1.3醫(yī)院特殊藥品管理

1.1.3.1保管人員應(yīng)熟悉藥品性能和有關(guān)規(guī)定，業(yè)務(wù)熟練和工作認(rèn)真負(fù)責(zé)。

1.1.3.2特殊藥品的入庫驗收應(yīng)堅持二人驗收復(fù)核，填單要雙人核對簽字、專帳記錄。1.1.3.3特殊藥品應(yīng)專柜存放，分別堆碼，禁止與一般藥品混放，實行雙人、雙鎖保管。1.1.3.4特殊藥品必須二人發(fā)貨復(fù)核，發(fā)貨單二人核對簽字。1.1.3.5特殊藥品必須每月定期盤點核對，部門負(fù)責(zé)人應(yīng)組織監(jiān)督和抽查，做到帳物相符，發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)及時向有關(guān)部門報告，并查清原因作出相應(yīng)處理。

1.1.3.6保管人員如工作變動，應(yīng)及時辦理交接手續(xù)，并由部門負(fù)責(zé)人監(jiān)交后方可變動。儲存麻醉、精神藥品是實行專人負(fù)責(zé)、專庫加鎖。并有防盜、防火安全措施。

1.1.3.7在門診、住院藥房設(shè)置麻醉藥品保險柜和精神藥品儲藏柜，按規(guī)定的數(shù)量庫存。1.1.3.8門診、住院藥房麻醉藥品、精神藥品調(diào)配基數(shù)不得超過醫(yī)院規(guī)定的數(shù)量。1.1.3.9門診藥房有固定發(fā)藥窗口，有明顯標(biāo)識,并由專人負(fù)責(zé)麻醉、精神藥品調(diào)配。銷毀麻醉、精神藥品，要在藥品監(jiān)督管理部門的監(jiān)督下進(jìn)行，并對銷毀情況進(jìn)行登記。

2、藥房管理

2.1實行全封閉式量化管理制度，責(zé)、權(quán)、利明確到人，堅持?jǐn)?shù)量統(tǒng)計，金額控制，損耗自負(fù)的原則。這種管理方式可有效杜絕吃大鍋飯、職責(zé)分工不明、藥房工作秩序混亂、忙閑不均、工作效率不高、窗口脫崗等現(xiàn)象。藥劑科工作人員每個崗位都建立了明確的規(guī)章制度及職責(zé)。

2.1.1藥房藥品應(yīng)定位存放。

2.1.2特殊藥品應(yīng)做逐日登記，帳物相符，發(fā)現(xiàn)問題及時匯報。

2.1.3除搶救病人急需的藥品外，未經(jīng)院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)藥房不得同意任何人借藥。借藥應(yīng)出具院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)的借條，并由經(jīng)手人負(fù)責(zé)追討。

2.1.4任何人不得到藥房私自調(diào)換藥品，一旦發(fā)現(xiàn)有此現(xiàn)象出現(xiàn)，由當(dāng)事人承擔(dān)一切責(zé)任。2.1.5藥房拆零藥品銷售使用的藥匙、包裝袋應(yīng)清潔、衛(wèi)生，出售時必須使用藥匙將藥品裝入衛(wèi)生藥袋，并在藥袋上寫明藥品名稱、規(guī)格、用法、用量、有效期等內(nèi)容，以保證病人服藥安全。拆零后的藥品應(yīng)不脫離原包裝、注意防潮，放入零藥專柜。藥房所有藥品必須經(jīng)本院物流中心統(tǒng)一配送，藥房不得私自從其他渠道進(jìn)貨，配送票據(jù)按規(guī)定保存?zhèn)洳椤?/p>

2.1.6藥劑人員加強工作責(zé)任心，嚴(yán)格遵守藥房規(guī)章制度防止配錯藥、發(fā)錯藥、寫錯用法，采取審核、調(diào)配、核對、發(fā)藥雙人簽字“四查十對”一系列措施，杜絕一切可能發(fā)生的差錯事故，如再發(fā)現(xiàn)差錯及時匯報科室領(lǐng)導(dǎo)，迅速彌補糾正。藥房銷售藥品時嚴(yán)格遵守國家有關(guān)法律、法規(guī)和本院藥品質(zhì)量管理制度，正確介紹藥品的性能、用途、禁忌及注意事項。不得虛假夸大和誤導(dǎo)用戶。

2.1.7藥房自行定期盤點、藥劑科每半年組織藥房盤點，并將盤點情況及時上報院領(lǐng)導(dǎo)。準(zhǔn)確收集原始記錄各部門認(rèn)真、真實、實時地做好相應(yīng)的原始記錄，做到格式規(guī)范、內(nèi)容真實、項目齊全、字跡清晰，并按要求及時匯總統(tǒng)一管理，使院領(lǐng)導(dǎo)能及時了解各部門藥品情況，以便作出相應(yīng)的決策和處理意見。

2.1.8藥房保持貨柜貨架整潔衛(wèi)生，為患者提供衛(wèi)生、舒適的購藥環(huán)境；藥房、藥庫有防塵、防潮、防霉、防鼠、防蟲、防污染等設(shè)備。注意藥房庫房藥品的儲存條件，進(jìn)行溫、濕度的監(jiān)測和管理，每日上、下午各一次定時對溫、濕度進(jìn)行記錄，溫、濕度超出規(guī)定范圍的，應(yīng)及時采取調(diào)控措施，并予以記錄。

2.1.9醫(yī)院直接接觸藥品的人員上崗前均在二級以上醫(yī)院進(jìn)行健康檢查，體檢健康后方可上崗，以后每年進(jìn)行一次健康檢查，并建立健康檔案。藥師著干凈整潔的工作衣(白色或淺色裝)上崗，佩戴清晰的標(biāo)牌。

3、藥物治療管理

3.1藥師經(jīng)常檢查和監(jiān)督醫(yī)院藥品質(zhì)量；其次，臨床藥師參與藥物治療工作,必要時開展血藥濃度監(jiān)測，依據(jù)所獲得的檢測數(shù)據(jù)協(xié)助醫(yī)師制訂個體化給藥方案，以及參與危重患者的救治；

3.2定期下病區(qū)，檢查小藥柜，進(jìn)行麻醉藥品、急救藥品效期及藥品質(zhì)量、藥品管理的檢查。開展藥物咨詢服務(wù)，并作詳細(xì)記錄。

3.3臨床藥師應(yīng)為患者、醫(yī)師、護(hù)士提供各種用藥咨詢服務(wù)。

3.4臨床藥學(xué)室關(guān)注聯(lián)合用藥問題，并與臨床科室就聯(lián)合用藥問題保持經(jīng)常性的交流。建立藥學(xué)信息網(wǎng)，注意收集新藥信息，便于提高臨床用藥安全性和有效性。

3.5臨床藥師注意觀察患者的藥物不良反應(yīng)，提出處理意見，參與對癥治療；做好不良反應(yīng)登記工作，對有藥品不良反應(yīng)的患者詳細(xì)了解情況，并做好記錄。如有質(zhì)量疑問的藥品，立即收回，并將情況盡快通知有關(guān)部門。每季度將國家或地方藥品監(jiān)督管理部門反饋的ADR

情況及本單位ADR典型病例，利用醫(yī)療機(jī)構(gòu)的局域網(wǎng)或刊物及時刊登宣傳。將收集的ADR信息及時報告給臨床，提醒用藥者注意ADR的危害性，向醫(yī)生提供藥品安全性評價的資料及用藥注意事項。

3.6抗菌藥物臨床應(yīng)用分級管理、根據(jù)抗菌藥物的特點、臨床療效、細(xì)菌耐藥、不良反應(yīng)及當(dāng)?shù)厣鐣?jīng)濟(jì)狀況、藥品價格等因素，將抗菌藥物分為三級：

一級：非限制性使用抗菌藥物：經(jīng)臨床長期應(yīng)用的安全有效、對細(xì)菌耐藥影響小、價格相對較低的藥物。由初級職稱以上（包括初級）使用。

二級：限制性使用抗菌藥物：與一般藥物相比較，在臨床療效、不良反應(yīng)、對細(xì)菌耐藥性影響、藥品價格等方面存在一定的局限性，不宜作為非限制使用的抗菌藥物。由中級職稱以上（包括中級）使用。

三級：特殊情況下使用的抗菌藥物：指不良反應(yīng)明顯、不宜隨意使用或臨床需要加倍保護(hù)以免細(xì)菌過快產(chǎn)生耐藥而導(dǎo)致嚴(yán)重后果的藥物，或者屬于新上市的抗菌藥物，其療效或安全性無肯定資料，或價格十分昂貴。限高級職稱使用。

3.7加強抗菌藥物合理使用監(jiān)管、加強各科在抗生素合理使用方面的檢查和培訓(xùn)，醫(yī)院組織對全院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行了《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《安徽省醫(yī)院抗感染藥物使用管理規(guī)范》、等規(guī)范的培訓(xùn)，同時將這些規(guī)范列入院目標(biāo)管理考核范圍，定期對病區(qū)和門診的落實情況進(jìn)行考核和抽查,及時通報檢查情況。

3.8制訂《醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理制度》，加強對醫(yī)師合理用藥的監(jiān)管和考核，對于超權(quán)限、不合理或濫用抗菌素及超過藥占比的病區(qū)和個人通報批評并給予相應(yīng)處罰。

3.9科室每月使用藥品超過醫(yī)院規(guī)定的限度時，由經(jīng)改辦從科室當(dāng)月獎金中按一定比例扣除，有效遏制了臨床抗生素的濫用現(xiàn)象。

3.10實施抗菌藥物動態(tài)監(jiān)測

每月通過《藥訊》發(fā)布臨床科室抗菌藥物使用排名。統(tǒng)計抗菌藥物、心腦血管及其它類品種的應(yīng)用數(shù)量及金額，計算全院抗菌藥物應(yīng)用總量占藥品總數(shù)的百分率，對抗菌藥物銷售額和數(shù)量前20位、心腦血管及其它類品種前10位的進(jìn)行公布，對前三名的抗菌藥物采取必要的措施，并向全院發(fā)布用藥通報。對規(guī)范醫(yī)師用藥行為、保障患者用藥安全、提高臨床治療水平、減輕患者不合理醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)將具有積極的促進(jìn)作用。

4、處方質(zhì)量管理

處方要求字跡清楚，各項內(nèi)容填全，如患者姓名、性別、年齡（具體年齡，不能寫“成人”）科別、病歷號、對于項目欠缺或有錯誤的處方，藥劑人員有權(quán)拒絕調(diào)配，處方當(dāng)日有效，超過期限者，須由醫(yī)師同意，改簽日期并簽名后，藥劑師方可予以調(diào)配。醫(yī)師簽字要簽全名，字跡清楚；處方開出后，各項目均不得涂改，如需修改，修改處須有醫(yī)師簽字，已涂改而無醫(yī)師簽字的處方為作廢處方，藥劑人員不予調(diào)配。處方開藥量：處方一般不得超過7日用量,急診處方一般不得超過3天，對于某些慢性病、老年病或特殊情況，處方用量可適當(dāng)延長，但醫(yī)師必須注明理由。根據(jù)《處方管理辦法》的要求，醫(yī)生全部用通用名開處方，杜絕一藥多名混亂現(xiàn)象。我們已把所有的藥品匯編成《臨時基本用藥目錄》手冊，發(fā)給每個涉藥人員，以更規(guī)范處方。

5、藥學(xué)人員服務(wù)禮儀管理

在工作中以積極向上的精神面貌充分體現(xiàn)出自己的信心與能力，藥師在臨床活動中表現(xiàn)出專業(yè)特點，起到指導(dǎo)用藥的積極作用。

5.1面對患者

5.1.1工作人員須儀表端莊、整潔，符合職業(yè)要求。

5.1.2為患者服務(wù)時要語言文明、態(tài)度和藹、親切自然地接待患者。不得以衣貌取人，不推卸責(zé)任，不推諉患者，不使用讓人感覺不尊重的語言。熱情耐心地回答患者的問題，盡可能地為患者提供方便。

5.1.3配藥窗口工作人員應(yīng)佩戴標(biāo)明其姓名、技術(shù)職稱或等級的服務(wù)卡，做到規(guī)范服務(wù)程序、規(guī)范服務(wù)用語、規(guī)范服務(wù)行為。使患者清楚無誤地了解藥品用法和有關(guān)注意事項，為患者安全、有效、經(jīng)濟(jì)地使用藥品提供最佳服務(wù)。5.2面對同行和其他醫(yī)務(wù)人員

5.2.1藥師應(yīng)主動將藥物信息和動態(tài)告知醫(yī)師和護(hù)士，以達(dá)到彼此協(xié)作，協(xié)助醫(yī)護(hù)人員合理地選藥和用藥，共同為患者服務(wù)。

5.2.2不在患者面前評說處方質(zhì)量(包括藥物治療作用以及處方錯誤等)，不談?wù)撫t(yī)師(醫(yī)療水平和私生活)以及其它人員的事項，否則會引起患者的不信任感，影響患者接受治療的依從性。

5.2.3在臨床藥物治療方面虛心向醫(yī)療團(tuán)隊的同行學(xué)習(xí)，尊重醫(yī)生和護(hù)士的意見，不斷提高自身的經(jīng)驗和實際工作能力。

5.2.4藥師之間應(yīng)相互合作，經(jīng)常交流經(jīng)驗，上級藥師有指導(dǎo)下級的義務(wù)和責(zé)任。5.2.5對于他人工作中的失誤應(yīng)及時改正和補救，切忌輕視怠慢或推卸責(zé)任，要時刻重視團(tuán)隊合作的意義與作用。

5.3面對自己

5.3.1注重自我修養(yǎng)，樹立為患者服務(wù)的意識，展現(xiàn)良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)和精益求精的職業(yè)風(fēng)范。

5.3.2遵紀(jì)守法，認(rèn)真執(zhí)行有關(guān)藥品管理的各項法令與規(guī)定，自覺違法違紀(jì)行為和不正之風(fēng)，不參與有損于藥師形象的任何活動。

5.3.3與他人團(tuán)結(jié)協(xié)作，具有主人翁意識和集體榮譽感，對工作敬業(yè)負(fù)責(zé)，妥善處理工作中出現(xiàn)的非常規(guī)問題。

5.3.4做到藥品擺放整齊，及時補充貨位，注意藥品質(zhì)量，防止污染和藥品質(zhì)量降低，藥品按照有效期管理到位，維持一個優(yōu)美、整潔、安靜的工作環(huán)境。

5.3.5認(rèn)真總結(jié)經(jīng)驗，善于與同行交流，并將可靠的知識介紹給患者；掌握與患者溝通的技巧，做患者的朋友，由生理服務(wù)延伸到心理服務(wù)；勤奮學(xué)習(xí)，不斷提高業(yè)務(wù)、汲取藥學(xué)專業(yè)知識，掌握新技術(shù)，學(xué)習(xí)新理論，適應(yīng)專業(yè)發(fā)展。

5.3.6積極參加科研和教學(xué)活動，提高自身專業(yè)水平；不斷提高接受能力，提倡藥學(xué)人員終身學(xué)習(xí)的概念。

5.3.7熱愛集體，承擔(dān)公共事務(wù)，積極參與公益活動，愛護(hù)公共財產(chǎn)，維護(hù)國家和集體利益。

醫(yī)院藥劑科管理工作目前正處在一個轉(zhuǎn)型期，即以藥品為中心，以保障供應(yīng)為主要任務(wù)逐步向以病人為中心，保障安全有效的合理用藥轉(zhuǎn)變。管理人員從購藥到藥品調(diào)劑乃至臨床用藥全過程應(yīng)進(jìn)行全面質(zhì)量管理，保證患者用藥安全。圍繞“一切以病人為中心”的服務(wù)理念，提高藥劑工作的整體業(yè)務(wù)水平，及醫(yī)藥衛(wèi)生行業(yè)的管理水平。如今作為醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)的重要組成部分藥劑科，如何適應(yīng)新形勢下質(zhì)量管理規(guī)范化的要求，是21世紀(jì)建設(shè)現(xiàn)代化醫(yī)院面臨的重要課題之一，也是一件任重而道遠(yuǎn)的事情。藥劑科必須以全新的質(zhì)量理念、科學(xué)的管理方法、先進(jìn)的管理模式做好藥事管理工作，從而更好地為患者服務(wù)。

參考文獻(xiàn)：

湯光，李大魁，袁鎖中，優(yōu)良藥房規(guī)范，中國醫(yī)院藥學(xué)雜志，2006，5、6、7