第一篇：近視調(diào)查表

1、你近視嗎？（）

A近視B不近視

2、你是怎么近視的?()

A、長時(shí)間看電視或電腦引起的。

B、長期用不正確姿勢或在不適當(dāng)?shù)墓饩€下看書造成的。

C、其他。

3、你的家里人近視嗎？近視度數(shù)高嗎？()

A、近視，度數(shù)高。

B、近視，度數(shù)不高。

C、不近視。

4、你經(jīng)常認(rèn)真做眼保健操嗎？（）

A、是的。

B、不是的。

5、你現(xiàn)在近視的度數(shù)是？（）

A、100度以下。

B、500度以下。

C、500度以上。

第二篇：小學(xué)生近視調(diào)查表

小學(xué)生近視調(diào)查表

性別：男女年齡：

1、是否近視

A是B不是（如選此項(xiàng)請?zhí)^第2題、第3題）

2、近視度數(shù)

A100度B200度C300度D400度

E500度F600度G600度以上

3、發(fā)現(xiàn)近視時(shí)間

A先天B幼兒園年級（請?jiān)谏咸钌蠑?shù)字）

4、下面哪些是你經(jīng)常做的A長時(shí)間看電腦或電視

B在強(qiáng)光或暗處看書

C躺著或坐車時(shí)看書

D睡眠不足

E其他

5、你認(rèn)為視力不好是什么原因造成的？

A遺傳B用眼習(xí)慣

C其他

第三篇：小學(xué)生近視調(diào)查表

小學(xué)生近視調(diào)查表

近視的: 據(jù)調(diào)查,我國現(xiàn)有盲人500多萬，低視力近千萬人，尤其是在兒童及青少年當(dāng)中，患病率極高。全國學(xué)生體質(zhì)健康調(diào)研最新數(shù)據(jù)表明，我國小學(xué)生近視眼發(fā)病率為22.78％，中學(xué)生為55.22％，高中生為70.34％。更令人震驚的是，有份調(diào)查報(bào)告稱，國內(nèi)因高度近視致盲者已達(dá)30多萬人。因此兒童及青少年近視的防治越來越為學(xué)生、家長及社會所關(guān)注。為什么患近視的學(xué)生越來越多？學(xué)生的眼睛到底是怎么近視的？僅僅是不良用眼習(xí)慣造成的嗎？為了解小學(xué)生近視情況及引起近視的相關(guān)因素，我針對我們學(xué)校的部分同學(xué)作了一次調(diào)查。

二、調(diào)查問卷 1.你是不是近視? A.是的 B、不是 2.你是如何近視的?（不近視的可不答）A、看電視過度 B、坐姿不端 C.其它 3 你近視多少度? A.100以下 B.500以下 C.更高

三、調(diào)查分析：導(dǎo)致眼睛近視的原因： 大多數(shù)人都是平時(shí)不注意保護(hù)眼睛而導(dǎo)致近視的。研究結(jié)果表明，近視眼是人眼對當(dāng)代環(huán)境的適應(yīng)性改變，它的發(fā)生與發(fā)展與日益增加的近距離用眼活動的環(huán)境密切相關(guān)，與攝入營養(yǎng)成分的失衡密切相關(guān)。而不正確用眼，不注意用眼衛(wèi)生（如看電視和上網(wǎng)過長等）是現(xiàn)代兒童近視大增的主因。1 看電視距離太近2 看電視的時(shí)間太長 3 所看電視的畫面濃度太深 4 寫作業(yè)時(shí)的姿勢不正確 5 在光線太強(qiáng)的陽光下看書 6 在光線太弱的光下看書 7 長時(shí)間的在電腦前 8 不合理飲食 9 看激光 10 在車廂里看書 11 遺傳因素 12 不認(rèn)真做眼保健操

四、調(diào)查結(jié)果： 通過調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在當(dāng)今的中學(xué)生近視率不斷上升，而中學(xué)生們對近視這一現(xiàn)象并不加以重

視。甚至有人認(rèn)為近視怎樣，戴副眼鏡不就得了。還對近視無所謂，錯(cuò)上犯錯(cuò)。許多人常將其歸咎于不良的用眼習(xí)慣，如看書距離不當(dāng)、光太暗、持久用眼等。但近年來的醫(yī)學(xué)研究表明，飲食不均衡、睡眠不足、噪音等，也是誘發(fā)青少年近視的重要因素。

五、建議

（一）看書時(shí)作姿要端正，光線要充足。讀寫要坐到離課桌一尺，胸離課桌一拳，眼離課本一尺。

（二）不要在坐車或行走的時(shí)候看書，不要躺下看書。讀寫1小時(shí)要遠(yuǎn)眺10分鐘或到戶外走動，調(diào)節(jié)眼睛肌肉。

（三）在課間十分鐘堅(jiān)持做眼保健操。

（四）盡可能少上網(wǎng)或看其他輻射性強(qiáng)的東西。注意作息時(shí)間的安排，不能讓眼睛長期處于疲勞狀態(tài)。

（五）不偏食，少吃辣的食品，多吃含維生素C和維生素A，D的食物。

（六）定期到眼科專醫(yī)作檢查，聽從醫(yī)師的指導(dǎo)，逐步矯正視力或防止近視度加深。

六、體會 為有效預(yù)防近視等眼病：一要養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣，合理飲食，鍛煉身體，保障身心健康；二要糾正不良習(xí)慣，養(yǎng)成良好的用眼衛(wèi)生；三要定期到眼科醫(yī)院檢查眼睛，尤其是高度近視眼患者，及時(shí)發(fā)現(xiàn)眼病，以便早發(fā)現(xiàn)、早治療。視力關(guān)系著我們的一生，我們要愛護(hù)我們的眼睛，不讓我們將來后悔!

第四篇：近視情況調(diào)查表[推薦]

近視情況調(diào)查表

1.你是否近視

A.是B.否

2你近視的原因是什么？

A.父母遺傳B.看電視C.學(xué)習(xí)過度D不注意眼睛衛(wèi)生E.其他

3.你說從什么時(shí)候開始近視的？

A.小學(xué)B.初中C.高中D.不記得

4.你知道你近視的成因嗎？

A.知道B不清楚C 略知

5.你知道如何預(yù)防近視嗎？

A.知道B.不清楚C.略知

6.你是否做眼保健操？

A.經(jīng)常B.有時(shí)C.很少D.從不E.看情況

7.如果你近視你會定期去檢查視力嗎？

A有B.很少C.從不D.其他E.無

8.你知道如何正確使用眼睛嗎？

A.知道B.略知C.不知道D.無

9.眼睛疲勞時(shí).你會滴眼藥水嗎？

A.會B.偶爾.C.從不

10.在看書時(shí)你是否會和書保持一定的距離？

A.會B.有時(shí)C.從不

第五篇：農(nóng)村小學(xué)學(xué)生近視情況調(diào)查表

農(nóng)村小學(xué)學(xué)生近視情況調(diào)查表

姓名：班別：學(xué)校：年齡：

為了了解近年來農(nóng)村小學(xué)學(xué)生近視的情況，請同學(xué)們認(rèn)真回答以下問題：

一、在你選擇的問題字母上畫“√”。

1、你有沒有近視？

A 有B 沒有C 看東西有點(diǎn)模糊了

2、你認(rèn)為近視的原因可能是（多選）：

A看電視B 玩電腦C 學(xué)習(xí)D 遺傳E 其他

3、你近視深嗎？

A 100度以內(nèi)B 100-200C 300-400D 400度以上E 沒近視

4、你從什么時(shí)候開始近視了？

A 入小學(xué)之前B一、二年級C三、四年級D 五、六年級E 沒

近視

5、近視給你帶來麻煩嗎？

A麻煩B 不麻煩C 無所謂D沒近視

二、根據(jù)問題寫一寫：

你想對沒近視的同學(xué)說些什么呢？或者你有什么好建議跟他們說呢？請寫

下來，他們會很感激你的。