第一篇：30例艾滋病結(jié)核病雙重感染病人臨床、免疫及影像表現(xiàn)特點(diǎn)

30例艾滋病結(jié)核病雙重感染臨床、免疫及X線影像特點(diǎn)

羅文斌

廣西田陽縣人民醫(yī)院感染性疾病科533600

【摘要】目的 探討不同免疫功能狀態(tài)下艾滋病結(jié)核病雙重感染病人的臨床表現(xiàn)及X線影像改變特點(diǎn) 方法 對本院2007年1月至2012年9月收治并進(jìn)行抗病毒治療的艾滋病結(jié)核病雙重感染病人進(jìn)行分析 結(jié)果30例艾滋病合并結(jié)核病中，（1）男性25例，占83.33%，女性5例，占16.67%，（2）艾滋病感染途徑：靜脈注射毒品22例(73.33%)，異性性傳播8 例(26.67%)。（3）年齡21—64歲，平均42.5歲，以31--50歲為主，占83.33%，（4）臨床表現(xiàn) 咳嗽、乏力100%，發(fā)熱、消瘦86.66%，咳痰80%，盜汗66.66%。（5）單純肺結(jié)核病50%，肺結(jié)核病合并肺外結(jié)核50%，（6）19例CD4細(xì)胞〈200個/ul,，占63.33%（7）X線影像：單側(cè)浸潤病變19例，占63.33%，雙側(cè)病變8例，占26.66%，空洞及胸腔積液各1例，各占3.33%。（7）死亡6例，病死率20%。結(jié)論艾滋病合并結(jié)核病的臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，病情進(jìn)展快，肺部X線表現(xiàn)與CD4細(xì)胞水平密切相關(guān)，首選CT檢查可及時(shí)發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核病灶。

【關(guān)鍵詞】艾滋病、結(jié)核病臨床 免疫 X線影像

艾滋病并發(fā)結(jié)核病的臨床表現(xiàn)、影像學(xué)特征與一般結(jié)核病不同，為進(jìn)一步提高對艾滋

病合并結(jié)核病的認(rèn)識，提高臨床診斷水平，本文收集艾滋病合并結(jié)核病30例患者進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1．資料與方法

1．1病例來源2007年1月---2012年9月本院共收治并抗病毒治療198例艾滋病病人，其中30例病人合并結(jié)核病，占15.15%。

1．2診斷依據(jù)所有艾滋病病人均已進(jìn)行HIV確證試驗(yàn)確診并進(jìn)行免疫功能檢測；結(jié)核病診依據(jù)臨床表現(xiàn)、X線影像學(xué)檢查及實(shí)驗(yàn)室檢測結(jié)果。

2．結(jié)果

2．1一般資料30例艾滋病合并結(jié)核病中，男性25例，占83.33%，女性5例，占16.67%，艾滋病感染途徑：靜脈注射毒品22例(73.33%)，異性性傳播8 例(26.67%)。年齡分布見表

120--30歲213(10%)

31—50歲21425(83.33%)

51歲以上22(6.66%)

2．2 臨床表現(xiàn)及影像改變

臨床表現(xiàn)例數(shù)構(gòu)成比%影像改變例數(shù)構(gòu)成比 %

發(fā)熱2686.66一側(cè)上中肺浸潤病變1963.3

3咳嗽30100雙肺上葉浸潤病變826.66

咳痰2480雙側(cè)肺葉浸潤并空洞病變13.33

盜汗2066.66兩上肺浸潤并胸腔積液13.33

消瘦2686.66腸腔積氣、液平13.3

3乏力30100

腹痛13.33

2．3、免疫水平與結(jié)核病病變部位

表

3、免疫水平與結(jié)核病病變部位

〈503肺結(jié)核、頸、腋下淋巴結(jié)結(jié)核

3〈1007肺結(jié)核、頸淋巴結(jié)結(jié)核7

〈2009肺結(jié)核9

〈3006肺結(jié)核6

〉3005肺結(jié)核、結(jié)核性胸膜炎、腹膜炎

5合計(jì)30

2．4、免疫功能與肺部影像改變及預(yù)后

表

4、免疫功能與肺部影像改變及預(yù)后〈503肺部浸潤病變1

2〈1007肺部浸潤病變52

〈2009肺部浸潤病變8

1〈3006肺部浸潤及空洞形成51

〉3005肺部浸潤、胸膜、腹腔積液

5合計(jì)30246表

5、X線影像（見附圖）討論討論

艾滋病患者免疫功能低下，尤其是晚期艾滋病病人免疫系統(tǒng)幾乎崩潰，因此合并結(jié)核

病是艾滋病患者中最常見的機(jī)會性感染和致死原因之一，發(fā)病的概率是HIV陰性人群的30倍①。本文30例艾滋病/結(jié)核病雙重感染病人，占全部艾滋病病例(198例)的15.15%，②高于王宇等報(bào)告的7.12%，可能與本地屬于艾滋病高流行區(qū)有關(guān)。艾滋病合并結(jié)核病患

者由于其免疫功能受損，改變了結(jié)核病原有的臨床特征，兩者相互促進(jìn)，導(dǎo)致臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，病情進(jìn)展迅速，診斷存在一定困難。通過分析，筆者體會到本組病例的臨床表現(xiàn)有下列幾方面特點(diǎn):(1)性別分布以男性占多數(shù)（83.33%），發(fā)病年齡以31--50歲年齡組占83.33%（25/30），靜脈吸毒感染艾滋病占73.33%（22/30）（2）起病比較急，病情進(jìn)展快，最常見的臨床表現(xiàn)為發(fā)熱，咳嗽、咳痰、乏力、消瘦，也是艾滋病病人初次就診的主要原因。(3)CD4細(xì)胞少于100個/ul的病例易并發(fā)頸部、腋下淋巴結(jié)核等肺外結(jié)核。(4)肺結(jié)核病灶與免疫功能水平有關(guān)，CD4細(xì)胞少于200個/ul的19例病人X線影像以浸潤型結(jié)核病灶為主；出現(xiàn)雙側(cè)浸潤病灶及空洞病變的病例，CD4細(xì)胞為241個/ul ；CD4細(xì)胞超過300個的5例病人有1例合并胸腔積液、1例合并腸梗阻；（5）X線平片攝影檢查存在一定的局限性，應(yīng)首選CT檢查；對于已經(jīng)確認(rèn)的艾滋病病人，持續(xù)發(fā)熱超過1--2周，X 線平片檢查肺部未發(fā)現(xiàn)異常的患者，要及時(shí)進(jìn)行胸部CT檢查以及時(shí)發(fā)現(xiàn)病灶(6)本組死亡6例，病死率20%（6/30），與病人就診晚、免疫功能嚴(yán)重受損、抗結(jié)核治療、抗病毒治療效果差有關(guān)，其中4例CD4細(xì)胞少于100個/ul，說明這部份患者已處于艾滋病晚期，免疫功能極度低下，容易并發(fā)多種機(jī)會性感染包括多臟器結(jié)核，最終導(dǎo)致死亡。

艾滋病合并結(jié)核病的肺部X線影像表現(xiàn)特征與病人的CD4細(xì)胞水平密切相關(guān)，CD4細(xì)胞少于200個/ ul的病人，由于免疫抑制，機(jī)體對結(jié)核桿菌的變態(tài)應(yīng)減弱，極少出現(xiàn)干酪樣死及形成空洞，李宏軍等學(xué)者研究艾滋病/結(jié)核病雙重感染病人CT表現(xiàn)與CD4細(xì)胞水平的關(guān)系，結(jié)論為無空洞的病例組CD4細(xì)胞水平明顯低于有空洞組。本文觀察到的肺 2 ③

結(jié)核影像表現(xiàn)和CD4細(xì)胞水平符合這一特點(diǎn)。CD4細(xì)胞水平越高，機(jī)體對結(jié)核菌的變態(tài)反應(yīng)越強(qiáng)，表現(xiàn)為干酪樣壞死、滲出性結(jié)核性胸膜炎、腹膜炎。因此，對已確診的艾滋病病人/感染者定期進(jìn)行胸部X線檢查，認(rèn)真分析影像，結(jié)合CD4細(xì)胞水平，可及時(shí)發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核病灶，提高診斷符合率。

作者單位：廣西田陽縣人民醫(yī)院感染性疾病科

通訊地址：廣西田陽縣田州鎮(zhèn)解放西路26號533600

參考文獻(xiàn)：

（1）（2）王宇李芳郭肖巖，結(jié)核病與艾滋病雙重感染的研究進(jìn)展，2011年中國防癆協(xié)會全國學(xué)術(shù)會議論文集

（3）李宏軍等，放射學(xué)實(shí)踐艾滋病合并肺結(jié)核的CT表現(xiàn)多樣性與CD4淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)的關(guān)系，2009年9月，24（9）

附圖：

圖

一、男性，37歲，靜脈吸毒感染艾滋病，CD4細(xì)胞241個/ul，雙肺結(jié)核并空洞

3圖

二、男性，41歲，性傳播感染艾滋病，CD4細(xì)胞91個/ul，兩肺浸潤型結(jié)核

圖

三、女性，40歲，靜脈吸毒感染艾滋病，CD4細(xì)胞356個/ul，兩上肺結(jié)核并左側(cè)滲出性胸膜炎

第二篇：呼吸道真菌感染臨床特點(diǎn)及防治對策

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呼吸道真菌感染臨床特點(diǎn)及防治對策

呼吸道真菌感染臨床特點(diǎn)及防治對策 更新日期： 07-21

章濤 滕維亞 宋紹輝

我院1991年1月至1998年12月,住院患者中呼吸道真菌感染共110例,占同期醫(yī)院感染的8.70%。現(xiàn)將其臨床特點(diǎn)及防治對策報(bào)告如下。臨床資料

1.1 一般資料 110例呼吸道真菌感染中,男83例,女27例;年齡22～87歲,平均59.4歲,≥60歲者67例,占60.91%。住院日8～129天,平均28.2天。診斷標(biāo)準(zhǔn):清洗口腔后咳出痰液涂片及培養(yǎng)連續(xù)3次以上查見真菌。

1.2 真菌分類 本組通過痰培養(yǎng)出白色念珠菌102例,占90.73%;酵母菌4例,占3.64%;類星形念珠菌2例,占1.82%;假熱帶念珠菌1例,占0.91%;曲霉菌1例,占0.91%。單一真菌感染者13例,合并革蘭陰性菌感染者72例,合并革蘭陽性菌感染者18例,合并2種以上細(xì)菌感染者7例。

1.3 治療及轉(zhuǎn)歸 110例呼吸道真菌感染患者經(jīng)酮康唑、氟康唑、大

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蒜素等抗真菌治療,92例治愈(臨床癥狀消失,X線檢查肺部病變消失,痰培養(yǎng)連續(xù)3次陰性)占83.64%;12例好轉(zhuǎn)(臨床癥狀改善,X線檢查肺部病變有吸收好轉(zhuǎn),痰涂片未找到菌絲及孢子)占10.91%;6例無效死亡,占5.45%。討 論

2.1 基礎(chǔ)疾病 110例中除2例外,均有基礎(chǔ)疾病,并以慢性阻塞性肺病居首位,共74例,占67.27%;惡性腫瘤晚期18例,占16.36%;各型肺結(jié)核10例,占9.09%;腦血管意外后遺癥4例,占3.64%;腎移植術(shù)后及慢性腎衰者2例,占1.82%。合并有高血壓、心臟病、糖尿病或結(jié)締組織疾病等慢性疾病者42例,占38.18%。以上患者大多心肺功能差,呼吸道粘膜屏障受損,纖毛運(yùn)動功能減弱,易使上呼吸道病菌向下呼吸道蔓延,由于其缺氧、心衰、胃腸道淤血致消化功能減弱,營養(yǎng)不良,機(jī)體免疫力低下。

2.2 易感因素 ①抗生素的應(yīng)用:由于反復(fù)或重度感染而較長時(shí)間大量使用多種抗生素,尤其廣譜抗生素,使細(xì)菌不斷被抑制或殺死,而真菌得以生長、繁殖,導(dǎo)致菌群失調(diào)、真菌感染［1］。本組中有97例(88.18%)在發(fā)生真菌感染前用過抗生素,其中單用一種抗生素者9例,占8.18%,使用過二種抗生素者38例,占34.54%,3種或3種以上抗生素者50例,占45.45%。使用最多的抗生素依次是:氯霉素、氨芐青霉素、頭孢菌素類、喹諾酮類及氨基甙類抗生素。②腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用:

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激素是誘發(fā)真菌感染的常見因素,許多疾病,尤其慢性阻塞性肺病患者多有使用腎上腺皮質(zhì)激素平喘治療史,本組中有75例(68.18%)在發(fā)生真菌感染前或感染時(shí)正在使用地塞米松、氫化可的松或強(qiáng)的松。由此而易發(fā)生二重感染。③侵襲性操作:有人對住院患者的帶真菌情況進(jìn)行研究［2］,結(jié)果表明,腔孔、粘膜、皮膚等處總帶真菌率88.73%,其中以腔孔部最高。故侵襲性操作使得真菌感染機(jī)會增加。本組中15例應(yīng)用了纖維支氣管鏡檢查、吸痰、胸穿等操作;有2例接受開胸術(shù)及胸腔閉式引流術(shù)。④惡性腫瘤化療及放療:惡性腫瘤患者因原發(fā)病及接受化療、放療,免疫力降低,又因醫(yī)院的環(huán)境增加了接觸病原菌的機(jī)會,而易患真菌感染。本組中有18例腫瘤患者進(jìn)行過化療,12例接受過胸部和(或)頭頸部放療。

2.3 呼吸道真菌感染診治中存在的問題或困難 ①患者多由于久病而反復(fù)住院,經(jīng)治醫(yī)師往往憑以往的經(jīng)驗(yàn)使用抗生素,易忽視病原菌檢查,或缺乏認(rèn)真系統(tǒng)的體格檢查,以致延誤診斷。②呼吸道真菌感染的臨床起病隱匿,胸部X線表現(xiàn)無特異性,早期常被并存疾病癥狀所掩蓋,而晚期較難控制。③真菌感染的檢測手段尚不夠先進(jìn),某些特異性的早期診斷項(xiàng)目一般醫(yī)院尚未開展。④當(dāng)患者為二重感染時(shí),抗細(xì)菌與抗真菌藥物治療矛盾,用藥困難,尤其對于糖皮質(zhì)激素依賴者,治療更為棘手。⑤抗真菌藥物費(fèi)用高,療程長,致使部分患者難以承受,用藥受限,病情反復(fù)。

2.4 防治對策 呼吸道尤其下呼吸道或肺部真菌感染一旦發(fā)生,往往病情重、療程長、費(fèi)用高、預(yù)后差。因此,應(yīng)克服重治輕防的傾向,強(qiáng)

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調(diào)預(yù)防為主。根據(jù)我們的體會,主要注意以下幾個方面:①首先要提高對真菌感染的認(rèn)識,尤其對高危人群應(yīng)保持警惕,避免長期使用廣譜抗生素,確有長期用藥指征者,盡可能選用窄譜抗生素或減少廣譜抗生素應(yīng)用。對糖皮質(zhì)激素依賴者盡量以霧化吸入代替全身用藥,并注意清洗口腔。②仔細(xì)詢問病史、查體,特別注意腔孔粘膜部位有無潰瘍、白膜、腥紅舌等,注意痰液性狀,如有無膠凍樣痰,痰液粘稠可抽出長絲等,及時(shí)送檢分泌物涂片及培養(yǎng),確定病原菌。③加強(qiáng)衛(wèi)生宣教,促使家屬及患者配合,多食新鮮蔬果,補(bǔ)充營養(yǎng)物質(zhì)。堅(jiān)持每餐適量食用生大蒜,大蒜浸液對口腔及腸道真菌感染有肯定療效［3］。④保持病區(qū)衛(wèi)生,開窗通風(fēng),鼓勵患者多曬太陽。做好口腔護(hù)理,以5%碳酸氫鈉溶液漱口,及時(shí)更換消毒體腔引流管,積極治療原發(fā)病。對于抗生素用藥1周以上的老年患者,必要時(shí)可口服酮康唑等預(yù)防真菌感染。對免疫力低下者,可注射卡介菌素和服用左旋米唑等提高免疫功能。一旦發(fā)生真菌感染,應(yīng)及時(shí)給予氟康唑、伊曲康唑、大蒜素等適量足程治療。■

作者單位：章濤（430010 武漢市 解放軍第一六一中心醫(yī)院）

滕維亞（430010 武漢市 解放軍第一六一中心醫(yī)院）

宋紹輝（430010 武漢市 解放軍第一六一中心醫(yī)院）

參 考 文 獻(xiàn)

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［1］滕維亞,狄惠芝.深部真菌感染研究進(jìn)展.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,1999,9(1):62

［2］鄭岳臣,鄔焱卿,譚志建,等.住院病人帶真菌情況的臨床意義.中華醫(yī)學(xué)雜志,1995,75(9):533

［3］劉堅(jiān).大蒜浸出液治療口腔真菌感染.上海中醫(yī)藥雜志,1998,(6):34

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