第一篇：長效降血壓埋植棒術(shù)前協(xié)議書

長效降血壓埋植棒術(shù)前協(xié)議書

我們實(shí)行這個(gè)埋植術(shù)主要是降血壓穩(wěn)定血壓的，沒有任何毒副作用，不會(huì)對人體造成任何傷害，更不會(huì)造成死亡，它的好處是：改變了常規(guī)口服藥物的方法，減少其他藥物對胃腸道的刺激和副作用。一次性治療，可以使血壓穩(wěn)定正常3年左右，不用天天吃藥就可以24小時(shí)穩(wěn)定血壓。有效地防止了突發(fā)性心腦血管疾病的發(fā)生，有效地預(yù)防了靶器官的損傷。治療并預(yù)防心腦血管硬化，改善心肌肥大等優(yōu)點(diǎn)。第一治療后，3年左右取出，更換新的埋植棒，就可以繼續(xù)維持下個(gè)周期的藥效。達(dá)到長期控制基礎(chǔ)血壓平穩(wěn)的目的。2年內(nèi)無效免費(fèi)治療一次。一個(gè)月內(nèi)無效退款。

但是，什么藥也不是萬能的，高血壓又是一個(gè)極其難以從各個(gè)方面完全都能控制的疾病。比如：天氣突然寒冷，發(fā)燒感冒、全身各部位的炎癥、服用有關(guān)可以升高血壓的藥物（激素、血管收縮藥物、抗風(fēng)濕類藥物）等不可想象的使血壓突然升高的時(shí)候，出現(xiàn)了以外，如：腦出血、偏癱、心肌梗死等情況所造成的死亡和疾病，都和本次治療沒有任何關(guān)系，我們不負(fù)任何法律責(zé)任。如果你同意，就簽字。簽字以后此協(xié)議書具有法律效應(yīng)。

接受治療病人簽字：病人家屬簽字：

主治醫(yī)師簽字：

年月日

第二篇：人流術(shù)前協(xié)議書

醫(yī)院婦科門診人流術(shù)前協(xié)議書

患者姓名__________ 性別______年齡______ 住址___________________

人工流產(chǎn)是孕早期人為終止妊娠的一種方法，屬宮腔操作，在實(shí)施過程中可能會(huì)出現(xiàn)下列并發(fā)癥，且與個(gè)體因素有關(guān)，其中宮頸宮腔粘連的發(fā)生率可達(dá)0.91%~1.87%，宮頸宮腔粘連的后果可引起閉經(jīng)或月經(jīng)量減少、周期性腹痛、子宮內(nèi)膜異位癥、繼發(fā)性不孕與妊娠異常（如流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎死宮內(nèi)等）。

1、人工流產(chǎn)綜合癥：常在手術(shù)過程中發(fā)生，癥狀可輕可重，表現(xiàn)為惡心、嘔吐、頭昏、心慌、面色蒼白、出冷汗，重者發(fā)生休克。

2、宮腔組織殘留：如妊娠天數(shù)少，著床晚或位于宮角，引起漏吸。子宮位置、形態(tài)、性質(zhì)發(fā)生改變或多次人流、藥流、疤痕子宮，使操作帶來一定困難，即可造成組織殘留，如組織殘留可影響子宮收縮致出血，感染等，須再次刮宮。

3、子宮吸孔：常發(fā)生子宮畸形、疤痕子宮、哺乳期受孕，多次宮腔操作史者，子宮位置特殊或其他原因也有可能發(fā)生。

4、大出血：子宮肌瘤合并妊娠，畸形子宮，宮腔組織殘留過多過大發(fā)生機(jī)化，過期流產(chǎn)，葡萄胎等在人流刮宮時(shí)均易引起大出血。

5、宮頸或?qū)m腔粘連：人工流產(chǎn)為負(fù)壓吸引器操作，術(shù)中有可能損傷宮頸或?qū)m腔內(nèi)膜，有生殖器炎癥存在或術(shù)后感染，易發(fā)生。人流次數(shù)越多，發(fā)生率越高。

6、不孕癥：少數(shù)人流后出現(xiàn)月經(jīng)紊亂或發(fā)生宮頸宮腔粘連，內(nèi)膜損傷過度，以及術(shù)后感染致子宮內(nèi)膜炎、盆腔輸卵管炎性阻塞等則會(huì)引起不孕。

7、建議術(shù)后將醫(yī)用幾丁糖2ml~3ml注入宮腔底部平臥半小時(shí)，能加速創(chuàng)面修復(fù)，有效降低手術(shù)后粘連的并發(fā)癥，提高受孕率。

8、因人流是侵入性治療，我院應(yīng)用人流包是一人一包，每包都經(jīng)過高壓達(dá)標(biāo)滅菌，但不能確定受術(shù)者是否帶菌，故需HIV、HBsAg初篩。

9、醫(yī)囑：（1）注意休息，增加營養(yǎng)。

（2）避孕、禁房事一個(gè)月。

（3）禁盆浴、游泳一個(gè)月。

（4）口服抗生素預(yù)防感染。

（5）在術(shù)后宜常規(guī)復(fù)診。

________上述情況，_______手術(shù)，請病人或家屬簽字____________。

手術(shù)者簽名：___________

_________年___月___日

第三篇：腹腔鏡手術(shù)術(shù)前協(xié)議書

貴州省職工醫(yī)院 腹腔鏡手術(shù)術(shù)前協(xié)議書

科 別： 床 號： 住院號： 姓 名： 性 別： 年 齡： 術(shù)前診斷：

診斷依據(jù)： 擬施手術(shù)： 麻醉方式：

腹腔鏡手術(shù)是一種微損傷手術(shù)。它通過在腹腔壁穿刺3-4個(gè)5-10CM小孔，將腹腔鏡及手術(shù)器械放入腹腔進(jìn)行同開腹手術(shù)相同的手術(shù)過程。一般情況下，患者可以在手術(shù)后3天恢復(fù)較輕的工作，可以適度運(yùn)動(dòng)。

同所有的常規(guī)手術(shù)一樣，腹腔鏡手術(shù)也有發(fā)生并發(fā)癥的可能。這些可能包括：

1、麻醉意外導(dǎo)致呼吸、心跳驟停而危及生命；

2、二氧化碳?xì)怏w栓塞，皮下氣腫；

3、血管損傷，如腹膜后血管、腹壁、腸系膜血管等；

4、腹腔臟器損傷；

5、手術(shù)后感染；

6、術(shù)后喉嚨不適，偶爾會(huì)有手術(shù)后惡心、嘔吐；

7、術(shù)前患有心臟病或隱性心臟病、高血壓、可能在術(shù)中、術(shù)后突發(fā)。8.術(shù)后右上腹疼痛不能緩解。

同任何常規(guī)手術(shù)一樣，手術(shù)中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致臟器功能障礙，甚至死亡。當(dāng)手術(shù)中因?yàn)閲?yán)重并發(fā)癥，病變臟器粘連緊密難以完成鏡下手術(shù)或發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤時(shí)，存在立即中轉(zhuǎn)為經(jīng)腹手術(shù)的可能，盡管這些情況極為罕見，但也有出現(xiàn)的可能。

以上并發(fā)癥均可能在術(shù)后、術(shù)中發(fā)生，重者危及生命。如發(fā)生以上情況，望病人及家屬理解，協(xié)助醫(yī)護(hù)人員做好搶救、治療及善后工作。如同意手術(shù)，請簽字，立字為據(jù)。

家屬意見： 與病人關(guān)系： 家屬簽字： 患者意見：

年 月 日

第四篇：牙齒美容修復(fù)術(shù)前協(xié)議書

牙 齒 美 容 修 復(fù) 術(shù) 前 協(xié) 議 書

一． 患者必須與醫(yī)生良好溝通，詳細(xì)描述希望達(dá)到的牙齒美容修復(fù)效果，主治醫(yī)生將根據(jù)

患者的實(shí)際牙齒狀況，為患者判斷能否達(dá)到期望效果。如果期望過高或偏離牙齒生理健康原則，主治醫(yī)生將與患者深入溝通，如果溝通不成功或難以達(dá)到效果，美容修復(fù)將不會(huì)開始。

二． 牙齒美容修復(fù)的設(shè)計(jì)以患者的牙齒健康為前提，主治醫(yī)生會(huì)結(jié)合患者的真實(shí)狀況為之

設(shè)計(jì)至少兩套方案供患者選擇。對于牙齒排列不齊的患者，有必須告知患者可能正畸的義務(wù)。醫(yī)生應(yīng)詳細(xì)向患者解釋鎖設(shè)計(jì)計(jì)劃的步驟、時(shí)間安排、費(fèi)用、可能的維護(hù)手段。

三． 治療中，醫(yī)生會(huì)盡可能減少患者不適，患者也要注意在牙齒預(yù)備時(shí)絕不發(fā)生移動(dòng)，以

免發(fā)生事故。為安全考慮，建議在術(shù)中最好關(guān)掉手機(jī)，或不接打電話。

四． 患者在術(shù)中如有輕微不適，如酸痛、水淋濕衣領(lǐng)、甚至張口時(shí)間較長導(dǎo)致疲勞，無需

忍耐，只需“哼”出，或舉手示意，醫(yī)生會(huì)采取相應(yīng)措施消除不適。

五． 對于牙齒排列不齊的患者，為矯正牙齒排列不齊，可能個(gè)別異位牙齒需要做去除牙髓、根管治療后排齊牙齒的修復(fù)，需向患者講清。

六． 患者需嚴(yán)格遵循醫(yī)生的要求，在美容修復(fù)開始后，不能食用過冷、過熱、辛辣等過度

刺激食物，以免對牙髓造成過度刺激，導(dǎo)致牙髓炎癥。一般在戴牙后一周左右可以恢復(fù)正常。

七． 詳細(xì)向醫(yī)生說明您的身體狀況，如嚴(yán)重疾病、重大手術(shù)活過敏藥物等：

八． 因個(gè)體差異，少數(shù)患者可能對某些材料過敏，希望患者能如實(shí)告知醫(yī)生，以便醫(yī)生為

患者選擇更合適的材料。

九． 對于牙齒改形、牙齒排列不齊的患者，以及制作瓷貼面、硬質(zhì)樹脂貼面的患者，醫(yī)生

會(huì)建議患者制作術(shù)前蠟牙，以模擬術(shù)后美容牙齒的形態(tài)、排列。患者與醫(yī)生詳細(xì)溝通對術(shù)后形態(tài)、排列的意見、想法。醫(yī)生須根據(jù)患者的意見對蠟牙進(jìn)行簡單的調(diào)改，直至患者滿意?；颊邔ο炑佬螒B(tài)排列確認(rèn)滿意后，牙齒美容修復(fù)計(jì)劃才能正式開始。醫(yī)生會(huì)與技工溝通，要求技工根據(jù)蠟牙形態(tài)、排列制作最終美容修復(fù)體。

十． 患者戴牙前有充足的權(quán)利審視美容修復(fù)體的顏色和形狀，但要以首診時(shí)醫(yī)患雙方商討

決定的方案為準(zhǔn)。建議患者仔細(xì)研究修復(fù)體，確定滿意后，再請醫(yī)生粘接固定?；颊咄庹辰訛閷ΜF(xiàn)美容修復(fù)體效果的認(rèn)可。一旦固定后，如有異議并需拆除重做，本診所將酌情收費(fèi)50%。

十一.初戴修復(fù)體可能會(huì)有冷熱輕微敏感等一些癥狀，請及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系并詳細(xì)描述情況，視需要復(fù)診，一般幾天內(nèi)可以迅速解決。

十二.牙齒美容修復(fù)體制作時(shí)間一般為7到10天，為更好的質(zhì)量，希望患者能在時(shí)間方面加以支持，共同達(dá)到完美效果。

十三.對于在外院制作的修復(fù)體如拆除時(shí)，由于原修復(fù)體內(nèi)部狀況復(fù)雜，可能導(dǎo)致牙冠折斷等，需額外樁核修復(fù)。修復(fù)體拆除后，可能由于牙周炎癥需要牙周治療并等待牙周炎癥恢復(fù)再開始修復(fù)，以達(dá)到最佳美容修復(fù)效果，希望患者理解。

十四.醫(yī)患雙方協(xié)商后，一致同意確定牙齒美容修復(fù)目的為：

_______________________________________________________________________________

十五、醫(yī)患雙方協(xié)商后，一致同意修復(fù)種類為：

_____________________________________________________________________

十六、醫(yī)患雙方協(xié)商后，一致同意確定修復(fù)范圍為：

上頜：__________________________________________________

下頜：__________________________________________________

十七、本次牙齒修復(fù)價(jià)格為：人民幣_(tái)____萬_____仟_____佰_____拾_____元整。本價(jià)格含___________________________________________________費(fèi)用，不含__________________________________________________________費(fèi)用。

十八、為修復(fù)設(shè)計(jì)、治療的連貫性，未經(jīng)主治醫(yī)生同意，請勿讓其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與修復(fù)。否則，恕本診所不能確保最終美容修復(fù)的質(zhì)量。

十九、患者應(yīng)遵守醫(yī)囑，配合治療，定時(shí)修復(fù)。為您做好后期與長期維護(hù)是主治醫(yī)生的責(zé)任，希望能多與醫(yī)生聯(lián)系，經(jīng)常通報(bào)情況。為了您的牙齒健康，本診所建議您每半年做一次全面的口腔檢查及專業(yè)的口腔清潔。并建議您長期使用牙線維護(hù)牙周健康。

二十、建議患者術(shù)后不要使用含有洗必太的漱口水或藥物，以免對瓷冠顏色造成影響。二

十一、建議患者術(shù)后不要使用含有酒精的漱口水，建議不要酗酒，以免酒精會(huì)影響樹脂粘接劑的效果，促使其老化。

二十二、本診所美容修復(fù)免費(fèi)保修時(shí)間為___年，除外傷原因損壞需收取50%費(fèi)用外，其他情況損壞一律免收費(fèi)用（不含治療費(fèi)、牙片費(fèi)等修復(fù)以外的費(fèi)用）

患者簽字：醫(yī)生簽字：

年月日年月日

第五篇：皮下埋植劑放置生殖健康教育處方

皮下埋植劑放置生殖健康教育處方

姓名 年齡 歲 單位或家庭住址

您于 年 月 日在本單位接受了放置皮下埋植劑手術(shù)，為此，特別提請您注意下列事項(xiàng)：

1．加壓包扎者，4～6小時(shí)自行松解繃帶；術(shù)后休息2天；3天后取下繃帶和紗布，5天取下創(chuàng)可貼，7天內(nèi)保持傷口處干燥、不浸水。術(shù)后1周內(nèi)不宜劇烈活動(dòng)。

2．傷口局部可能有些腫脹疼痛和輕度皮下淤血，不需特殊處理。

3．24小時(shí)內(nèi)不宜性生活。為避免降低避孕效果，不宜長期同時(shí)服用或盡量少用下列藥物或含有下列成分的藥物：眠爾通、利眠寧、非那西汀、克霉唑、苯妥英鈉、保泰松、利福平、氨卞青霉素、新霉素、四環(huán)素、氯霉素、磺胺甲氧噠嗪、呋喃坦啶等。

4．術(shù)后1周復(fù)診；術(shù)后1個(gè)月隨訪；3個(gè)月、6個(gè)月各復(fù)查一次；以后每年定期隨訪。

5．可能出現(xiàn)月經(jīng)紊亂、點(diǎn)滴出血等不良反應(yīng)，一般在6~12個(gè)月后逐漸減輕及消失；少數(shù)人可能出現(xiàn)閉經(jīng)。

6．發(fā)生下列情況請及時(shí)到計(jì)劃生育服務(wù)站取出皮埋劑：

● 首次發(fā)生偏頭痛； ● 嚴(yán)重頭痛、黃疸、乳房腫塊、急性視力障礙； ● 明顯的血壓增高； ● 可疑或已發(fā)生妊娠； ● 局部感染或埋植物脫出； ● 持續(xù)性陰道多量出血；

● 下腹劇烈疼痛或可疑異位妊娠；● 血栓性靜脈炎或血栓栓塞癥狀； ● 長期因病臥床不起； ● 肝病癥狀； ● 精神異常； ● 肺結(jié)核、異位妊娠、葡萄胎、血液疾病、腫瘤；

●皮下埋植劑正常使用 年，到期取出； ● 其他特殊情況

其他注意事項(xiàng)：需取出時(shí)，應(yīng)到埋植單位或其他開展埋植手術(shù)的單位。

施術(shù)單位： 咨詢電話：

醫(yī)師（簽字/章）： 年 月 日