第一篇：藥品“三統(tǒng)一”公眾滿意度調(diào)查問卷

藥品“三統(tǒng)一”公眾滿意度調(diào)查問卷

姓名：

1．在日常生活中，您關(guān)注藥品“三統(tǒng)一”的相關(guān)政策嗎？非常關(guān)注（）關(guān)注（）不關(guān)注（）

2．您對目前國家批準的藥品信任程度如何？

非常信任（）信任（）不信任（）

3．您及您的家人在選購藥品時，依據(jù)是什么？（可多選）醫(yī)生或執(zhí)業(yè)藥師指導(dǎo)（）電視廣播廣告（）

網(wǎng)絡(luò)、報刊、雜志介紹（）藥店服務(wù)人員介紹（）

自己看說明書（）別人推薦（）其他方式（）

4．您是否知道本地藥品“三統(tǒng)一”的投訴電話或部門或其他方式？

知道（）不知道（）

5．本地電臺、電視臺、報紙等媒體是否經(jīng)常有關(guān)于藥品“三統(tǒng)一”的宣傳報道？

有（）沒有（）不知道（）

6．您在本市（縣）買到過期或失效的藥品？

經(jīng)常（）偶爾（）從未（）

7．您對目前本地的藥品“三統(tǒng)一”狀況滿意嗎？

滿意（）較滿意（）基本滿意（）不太滿意（）

不滿意（）不了解（）

8．您認為藥品實行三統(tǒng)一以來較往年有明顯的改觀嗎？

明顯改善（）有所改善（）差不多（）有點變差（）差的多（）不了解（）

9．您對當?shù)卣乃幤贰叭y(tǒng)一”安全監(jiān)管工作滿意嗎？滿意（）較滿意（）基本滿意（）不太滿意（）

不滿意（）不了解（）

10．您認為當?shù)卣驌羲幤愤`法犯罪行為的力度如何？很有力度（）力度較大（）一般（）力度較?。ǎ]有力度（）不了解（）

11．您對當?shù)卣谒幤钒踩矫娴男麄鹘逃ぷ鳚M意嗎？滿意（）較滿意（）基本滿意（）不太滿意（）

不滿意（）不了解（）

12．您是否知道零售藥店應(yīng)該設(shè)置非藥品專售區(qū)？

知道（）不知道（）

13．您或親人朋友是否有過被藥品、醫(yī)療器械、保健用品、保健食品等產(chǎn)品的違法宣傳誤導(dǎo)消費？

有（）沒有（）不知道（）

14．您是否知道藥品與保健用品、保健食品、消毒產(chǎn)品等之間的差別嗎？

知道（）知道不多（）不知道（）

15．您對政府進一步加強藥品“三統(tǒng)一”管理提高藥品安全感是否有信心？

有信心（）較有信心（）信心不大（）沒有信心（）

第二篇：某縣藥品安全公眾滿意度調(diào)查問卷

xx縣藥品安全公眾滿意度調(diào)查問卷

1、您的所在地屬于哪個鄉(xiāng)鎮(zhèn)？（）

A.xxB.xxC.xxD.xxE.xxF.xx

G.xxxH.xxJ.xxx K.xxxL.xxxxS.xxx2、您的文化程度是：（）

A.高中及以下B.大中專學歷C.研究生及以上

3、您的職業(yè)是：（）

A.黨政機關(guān)/社會團體、事業(yè)單位工作人員B.企業(yè)員工

C.自由職業(yè)者和個體商戶D.其它（請說明）

藥品安全調(diào)查：

1、現(xiàn)藥品供應(yīng)渠道較多，您通過何渠道購買藥品？（可多選）（）

A.大中型醫(yī)院B.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室

C.個體診所D.零售藥店E.其他

2、您及您的家人選購藥品時，判斷藥品安全的依據(jù)是什么？（可多選）（）

A.醫(yī)生指導(dǎo)B.廣告宣傳C.藥店服務(wù)人員推薦

D.藥品使用說明書E.品牌知名度F.其他

3、您知道市場上銷售的正規(guī)藥品必須是國藥準字號嗎？（單選）（）

A.知道B.不知道

C.不清楚

4、您對目前本地的藥品質(zhì)量狀況放心嗎？（單選）（）

A.放心B.一般

C.不放心D.不關(guān)心

5、您對當?shù)卣乃幤钒踩O(jiān)管工作滿意嗎？（單選）（）

A.滿意B.基本滿意

D.不太滿意E.不滿意

6、您認為當?shù)卣驌羲幤分萍偈奂俚牧Χ热绾?？（單選）（）

A.很有力度B.一般

C.沒有力度F.不了解

7.您認為目前媒體發(fā)布的藥品廣告虛假現(xiàn)象是否普遍？（單選）（）

A．比較普遍B.一般

C.比較少D.極少

8.您認為您的安全用藥、合理用藥知識的掌握程度屬于以下哪種情況？（單選）（）

A．比較豐富B.一般

C.掌握極少D.不掌握

9、您對藥品安全問題的認識主要來源是什么？（可多選）（）

A.親身經(jīng)歷B.雜志、報刊的報道C.電視、廣播的報道

D.互聯(lián)網(wǎng)E.聽別人說的F.查閱專業(yè)書籍G.其他

10、政府部門加強藥品安全管理，您認為最需要加強哪些方面的工作？（限選3項）（A.加強藥品質(zhì)量監(jiān)管，加大對制售假劣藥品行為的查處力度

B.企業(yè)規(guī)范生產(chǎn)經(jīng)營行為，提高誠信意識，強化企業(yè)社會責任

C.提高違法企業(yè)、違法行為的曝光度

D.提高監(jiān)管技術(shù)、檢測手段（從源頭把好藥品安全關(guān)）

E.完善藥品安全應(yīng)急反應(yīng)管理體系

E.加強藥品安全宣傳教育，提高全社會藥品法律法規(guī)意識

非常感謝您對我們調(diào)查的配合！祝您生活愉快！

1）

第三篇：生態(tài)環(huán)保公眾滿意度調(diào)查問卷

生態(tài)環(huán)保公眾滿意度調(diào)查問卷

為了保證問卷信息的真實性，請?zhí)峁┮韵禄拘畔ⅲù颉啊獭保?，以便對問卷的發(fā)放工作進行抽樣核實：

您的性別：□男□女

您的年齡：□25－30歲□31－35歲□36-40歲□40歲以上

您的學歷：□初中□高中（中專）□大專□本科及本科以上

您是：□本地居民 □外地戶籍在本鎮(zhèn)工作 □外地人臨時來本鎮(zhèn)

您的職業(yè)：□機關(guān)、事業(yè)單位工作人員□企業(yè)職員□軍人或警察□進城務(wù)工人員□自由職業(yè)者□其它

1、您知道我鎮(zhèn)在開展生態(tài)鎮(zhèn)、生態(tài)村等創(chuàng)建嗎？（）

A、知道的，非常清楚B、知道的，但不是很清楚C、不知道D、不關(guān)心

2、您是從哪種途徑知道我鎮(zhèn)在開展生態(tài)鎮(zhèn)創(chuàng)建的？（）

A、報紙B、電視、廣播C、網(wǎng)絡(luò)D、自己或周圍的人有參與E、不知道

3、總體來說，您對本地的生態(tài)環(huán)境狀況（空氣、水、噪聲）滿意嗎？（）

A、非常滿意B、比較滿意C、一般D、不太滿意E、很不滿意F、說不清

4、如有污染，請問您身邊危害最大的污染是？（）

A、噪聲B、空氣C、水源 D、垃圾E、輻射F、說不清

5、您對本地的環(huán)境污染（工業(yè)、農(nóng)業(yè)、生活污染）整治成效滿意嗎？（）

A、非常滿意B、比較滿意C、一般D、不太滿意E、很不滿意F、說不清

6、您對當?shù)攸h委、政府在生態(tài)環(huán)境保護方面開展的工作滿意嗎？（）

A、非常滿意 B、比較滿意 C、一般D、不太滿意 E、很不滿意 F、說不清

7、您對鎮(zhèn)委、鎮(zhèn)政府進一步加強生態(tài)建設(shè)和環(huán)境保護工作，建設(shè)生態(tài)鎮(zhèn)是否有信心？（）

A、很有信心 B、較有信心C、一般 D、信心不大E、沒有信心F、說不清

8、您對當?shù)丨h(huán)保部門的工作滿意嗎？（）

A、非常滿意 B、比較滿意C、一般D、不太滿意E、很不滿意F、說不清

9、如不滿意，主要是哪方面原因？（多選）（）

A、服務(wù)態(tài)度B、辦事效率 C、政務(wù)公開 D、執(zhí)法行為 E、廉政建設(shè) F、其他

10、您對黨委、政府或環(huán)保部門進一步加強生態(tài)建設(shè)和環(huán)境保護工作有什么好的意見和建議？（寫在該題下方的空白處）

第四篇：生態(tài)環(huán)保公眾滿意度調(diào)查問卷

生態(tài)環(huán)保公眾滿意度調(diào)查問卷

簽名：

【注意事項】該問卷須由學生家長填寫，家長簽名后由學生帶回學校，由學校統(tǒng)一收齊后上交活動組委會辦公室。

為了保證問卷信息的真實性，請?zhí)峁┮韵禄拘畔ⅲù颉啊獭保员銓柧淼陌l(fā)放工作進行抽樣核實：

您的性別：□男□女

您的年齡：□25－30歲□31－35歲□36-40歲□40歲以上

您的學歷：□初中□高中（中專）□大?！醣究萍氨究埔陨?/p>

您是：□本地居民 □外地戶籍在本市工作 □外地人臨時來本市

您的職業(yè)：□機關(guān)、事業(yè)單位工作人員□企業(yè)職員□軍人或警察□進城務(wù)工人員□自由職業(yè)者□其它

1、您知道我市在開展生態(tài)市、生態(tài)鎮(zhèn)、生態(tài)村等創(chuàng)建嗎？（）

A、知道的，非常清楚B、知道的，但不是很清楚C、不知道D、不關(guān)心

2、您是從哪種途徑知道我市在開展生態(tài)市創(chuàng)建的？（）

A、報紙B、電視、廣播C、網(wǎng)絡(luò)D、自己或周圍的人有參與E、不知道

3、總體來說，您對本地的生態(tài)環(huán)境狀況（空氣、水、噪聲）滿意嗎？（）

A、非常滿意B、比較滿意C、一般D、不太滿意E、很不滿意F、說不清

4、如有污染，請問您身邊危害最大的污染是？（）

A、噪聲B、空氣C、水源 D、垃圾E、輻射F、說不清

5、您對本地的環(huán)境污染（工業(yè)、農(nóng)業(yè)、生活污染）整治成效滿意嗎？（）

A、非常滿意B、比較滿意C、一般D、不太滿意E、很不滿意F、說不清

6、您對當?shù)攸h委、政府在生態(tài)環(huán)境保護方面開展的工作滿意嗎？（）

A、非常滿意 B、比較滿意 C、一般D、不太滿意 E、很不滿意 F、說不清

7、您對市委、市政府進一步加強生態(tài)建設(shè)和環(huán)境保護工作，建設(shè)生態(tài)市是否有信心？（）

A、很有信心 B、較有信心C、一般 D、信心不大E、沒有信心F、說不清

8、您對當?shù)丨h(huán)保部門的工作滿意嗎？（）

A、非常滿意 B、比較滿意C、一般D、不太滿意E、很不滿意F、說不清

9、如不滿意，主要是哪方面原因？（多選）（）

A、服務(wù)態(tài)度B、辦事效率 C、政務(wù)公開 D、執(zhí)法行為 E、廉政建設(shè) F、其他

10、您對黨委、政府或環(huán)保部門進一步加強生態(tài)建設(shè)和環(huán)境保護工作有什么好的意見和建議？（寫在該題下方的空白處）

第五篇：灞橋區(qū)藥品三統(tǒng)一知曉率滿意度調(diào)查表

雁塔區(qū)藥品三統(tǒng)一知曉率滿意度調(diào)查表

被評價的醫(yī)療機構(gòu)：

調(diào)查對象：

1.是否知曉國家基本藥物目錄及陜西省基本藥物目錄的種類數(shù)。

①熟悉 ②知道 ③模糊 ④不知道 2.是否知曉藥品“三統(tǒng)一”的概念。

①熟悉 ②知道 ③模糊 ④不知道 3.是否知曉陜西省基本藥物零差率銷售的含義。

①熟悉 ②知道 ③模糊 ④不知道 4.是否知曉政府舉辦的基礎(chǔ)醫(yī)療機構(gòu)有哪些。①熟悉 ②知道 ③模糊 ④不知道 5.是否知曉藥品“三統(tǒng)一”在哪些醫(yī)療機構(gòu)實施。①熟悉 ②知道 ③模糊 ④不知道 6.對陜西省基本藥物目錄內(nèi)藥品中標生產(chǎn)廠家是否滿意。①非常滿意 ②滿意 ③一般 ④不滿意 7.對基本藥物零售價格是否滿意。

①非常滿意 ②滿意 ③一般 ④不滿意 8.對醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)行藥品零差率銷售政策是否滿意。①非常滿意 ②滿意 ③一般 ④不滿意 9.對規(guī)定的藥品配送企業(yè)是否滿意。

①非常滿意 ②滿意 ③一般 ④不滿意

10.對醫(yī)療機構(gòu)推行國家基本藥物制度及藥品“三統(tǒng)一”工作整體評價。①非常滿意 ②滿意 ③一般 ④不滿意

（總分100分。一般扣10分，不滿意扣20分，扣完為止）得分： 調(diào)查員：

年 月 日