第一篇：勞動和社會保障局：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點零售藥店申請書

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險

定點零售藥店申請書

申請單位：

申請時間：年月日

河南省醫(yī)療保險制度改革辦公室統(tǒng)一印制

填寫說明

一、本表用鋼筆填寫，要求字跡工整清楚，內(nèi)容真實。

二、“申請內(nèi)容”一欄由零售藥店填寫申請定點資格的意向。

三、最后一欄由統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障行政部門負責填寫。

四、零售藥店向統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障行政部門提交本申請書時，需附加以下材料：

1藥品經(jīng)營企業(yè)許可證、合格證、營業(yè)執(zhí)照副本；

2、藥師以上藥學技術(shù)人員的職稱證明材料；

3、藥品經(jīng)營品種清單及上一年度業(yè)務(wù)收支情況；

4、藥品監(jiān)督管理和物價部門監(jiān)督檢查合格證明材料；

5、勞動保障行政部門規(guī)定的其他材料。

第二篇：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點零售藥店申請書

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點零售藥店申請書

一、本表用鋼筆填寫，要求字跡工整清楚，內(nèi)容真實。

二、“申請內(nèi)容”一欄由零售藥店填寫申請定點資格的意向。

三、最后一欄由勞動保障行政部門負責填寫。

四、零售藥店向勞動保障行政部門的提交本申請書時，要附加以下材料：

1、藥品經(jīng)營企業(yè)許可證、合格證及營業(yè)執(zhí)照的副本；

2、藥師以上藥學技術(shù)人員的職稱證明材料；

3、藥品經(jīng)營品種清單及上一業(yè)務(wù)收支情況；

4、藥品監(jiān)督管理、物價部門監(jiān)督檢查合格的證明材料；

5、勞動保障行政部門規(guī)定的其他材料。

第三篇：徐州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點零售藥店申請書

徐州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險

定點零售藥店申請書

申請單位______________________

申請時間______________________

徐州市勞動和社會保障局印制

填寫說明

一、該表(申請表共四頁)用鋼筆填寫，要求字跡工整，內(nèi)容真實。

二、“申請內(nèi)容”一欄由零售藥店填寫申請定點資格的意向。

三、最后一欄由統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障行政部門負責填寫。

四、零售藥店向統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障行政部門提交本申請書時，要附加以下材料：

（1）藥品經(jīng)營企業(yè)許可證及復印件、企業(yè)營業(yè)執(zhí)照的副本及復印件；

（2）《藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范（GSP）認證證書》及復印件；

（3）社會保險登記證及復印件;所有人員參加社會保險的證明材料；

（4）執(zhí)業(yè)藥師等藥學技術(shù)人員資格證書、注冊證原件及復印件；

（5）人員名冊及勞動合同或聘用合同的復印件；

（6）藥監(jiān)培訓合格證（上崗證）復印件；

（7）工作人員有效期內(nèi)的健康證明材料；

（8）藥品經(jīng)營品種價格清單及上三業(yè)務(wù)收支情況表；

（9）一年內(nèi)未因違規(guī)行為被藥監(jiān)、物價等部門處罰的證明材料；

（10）計算機設(shè)備清單；

（11）藥店管理各項規(guī)章制度；

（12）定點零售藥店概況（附：①方位圖、②內(nèi)部平面圖、③建設(shè)部門或房管部門房屋面積證明、④ 500米服務(wù)半徑內(nèi)參保人員數(shù)量）；

（13）建設(shè)或房管部門出具的房屋面積證明材料及復印件；房契或租房協(xié)議及復印件；街道居委會出具的關(guān)于經(jīng)營地點證明材料。

（14）勞動保障行政部門規(guī)定的其它材料

五、以上材料需要制作材料目錄并裝訂成冊（一式三份）。

第四篇：樂山市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點零售藥店申請書(精)

樂山市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險 定點零售藥店申請書 申請單位： 申請時間：

樂山市人力資源和社會保障局統(tǒng)一印制 填 寫 說 明

一、該表用鋼筆填寫，要求字跡工整清楚，內(nèi)容真實。

二、“申請內(nèi)容”一欄由零售藥店填寫申請定點資格的意

向。

三、最后一欄由統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障行政部門負責填寫。

四、零售藥店向統(tǒng)籌地區(qū)人力資源和社會保障行政部門提交本申請書時，附以下材料（所有證照需提供原件當場審驗）：

1、藥品經(jīng)營企業(yè)許可證復合件；

2、營業(yè)執(zhí)照副本復印件；

3、稅務(wù)登記證復印件；

4、工作人員一覽表（包括姓名、性別、年齡、職稱、崗位，并附藥學專業(yè)技術(shù)人員的職稱證、執(zhí)業(yè)證、身份證及營業(yè)員的職業(yè)資格證、身份證復印件）；

5、藥店經(jīng)營品種清單及上一業(yè)務(wù)收入情況；

6、藥品監(jiān)督管理、物價部門監(jiān)督檢查合格的證明材料；

7、藥店內(nèi)部完善的管理制度；

8、人力資源和社會保障行政部門規(guī)定的其他材料。

第五篇：臨沂市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點零售藥店申請書(精)

臨沂市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險

定點零售藥店申請書

申請單位（章）：—————————————

申請時間 ： —————————————

臨沂市人力資源和社會保障局印制

填 表 說 明

一、本表一式三份用鋼筆填寫或打印，要求字跡工整清晰，內(nèi)容真實。

二、申報單位需同時附以下材料：

1、書面申請；

2、《藥品經(jīng)營許可證》、《營業(yè)執(zhí)照》副本，《藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范認證證書》原件；

3、食品藥品監(jiān)督管理、物價部門提供的無違法違規(guī)證明材料；

4、社會保險登記證和申報上月社會保險繳費單原件，職工勞動合同簽訂登記表原件，職工花名冊；執(zhí)業(yè)藥師注冊證和藥學技術(shù)職務(wù)資格證原件（同時報電子版藥學技術(shù)人員花名冊）；

5、藥品經(jīng)營品種價格清單（紙質(zhì)和電子版）；

6、單位所處地理方位圖及房契或租房協(xié)議；

7、市人力資源和社會保障部門要求提供的其他材料。

三、如《申請書》設(shè)置欄目不能滿足填報需求，可以附表形式填報。

四、申請單位以A4紙張標準，將上述資料復印件按第一條排列順序附于《申請書》后，并裝訂成冊。所有報表同時報紙質(zhì)二份和電子版一件。

基 本

情 況

單位地址 所有制形式法人代表（負責人）聯(lián)系人 單位郵箱 藥品經(jīng)營許可證號

營業(yè)執(zhí)照注冊號

職工人員情況

營業(yè)人員數(shù)職工總?cè)藬?shù)參加醫(yī)療保

單位名稱

藥學技術(shù)人員數(shù)

郵政編碼

聯(lián)系電話

聯(lián)系電話

開戶銀行及帳號

有效期

營業(yè)期限

其中：高級職稱 中級

職稱 初級職稱

其他

參加養(yǎng)老保險數(shù)

險數(shù)

簽訂勞動合

同數(shù)

申請單位意

（公章）

見 法人代表簽字：

縣 區(qū) 審 核 意 見

市 局 復 審 意 見

備注：

年 月 日

（公 章）負責人： 年 月 日

（公 章）負責人 ： 年 月 日