第一篇：2011年?duì)I利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)換發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證現(xiàn)場(chǎng)審查記錄

2011年?duì)I利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)換發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證現(xiàn)場(chǎng)審查

記錄

2011年11月1日--3日，由衛(wèi)生局醫(yī)政科、衛(wèi)生監(jiān)督所工作人員，對(duì)縣城所有營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行了現(xiàn)場(chǎng)審核。醫(yī)政科柳琛霞現(xiàn)場(chǎng)審核人員資質(zhì)，衛(wèi)生監(jiān)督所買買提吐遜、李祥現(xiàn)場(chǎng)審核醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置、規(guī)范，現(xiàn)把情況匯報(bào)如下：

（一）、一級(jí)醫(yī)院

1、康復(fù)醫(yī)院：

1、醫(yī)院面積不達(dá)標(biāo)、2、口腔科、皮膚病科無(wú)醫(yī)生（開(kāi)設(shè)科目有口腔科、皮膚科）

2、博愛(ài)醫(yī)院：

1、醫(yī)院面積不達(dá)標(biāo)、2、放射科、皮膚科無(wú)醫(yī)生

3、百姓醫(yī)院：

1、醫(yī)院面積不達(dá)標(biāo)、2、醫(yī)院正在科室設(shè)置裝修中

4、新世紀(jì)百姓中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院：

1、口腔科不規(guī)范（無(wú)消毒間，清洗間）、2、內(nèi)科、兒科未分科。

共同存在的問(wèn)題：

1、設(shè)置的科室沒(méi)有醫(yī)生

2、一人持有兩到三個(gè)執(zhí)業(yè)證書，一人干多家醫(yī)院的不同診療科目

（二）診所

達(dá)到要求的診所：共計(jì)15家分別是：張勝虎診所、楊杰診所、佟玉舟診所、托合提尼亞孜診所、汪德剛診所、阿依古麗診所、楊守榮診所、田淑云診所、劉奎診所、季永軍診所、宋麗診所、李宗倫診所、汪學(xué)寬診所、鄭公安診所、周勤診所、16、張海亞診所

6、買買提賣土地診所共用一個(gè)護(hù)士

17、沙熱姑診所：護(hù)士茹仙古麗喀吾孜在3鄉(xiāng)醫(yī)院工作（1962年生）

18、艾海提阿不力孜診所：牌匾和注冊(cè)字號(hào)名稱不符

19、余富存診所：負(fù)責(zé)人無(wú)執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證

20、高崇文診所：無(wú)護(hù)士

21、王云起口腔診所：無(wú)護(hù)士

22、李占國(guó)口腔診所：

1、無(wú)消毒間和清洗間、2、無(wú)電子消毒滅菌柜（口腔科必備）

23、鐘全珍中醫(yī)診所：超診療科目開(kāi)展西醫(yī)

24、楊子風(fēng)診所：護(hù)士生小孩去了不在25、托合提庫(kù)爾班護(hù)理站：

1、托合提沒(méi)有主管護(hù)師職稱

2、其他護(hù)士無(wú)執(zhí)業(yè)證書

26、吐遜古玉素英診所：無(wú)執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證

27、阿扎提姑診所：

1、無(wú)執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證、2、封條撕毀、28、阿米娜熱合曼診所：無(wú)執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證

29、陳云霞診所：無(wú)執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證

30、汗尼克孜診所：無(wú)執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證

31肉先姑診所：醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書是外科、但是醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證許可項(xiàng)目是內(nèi)兒科

32、陳國(guó)欣診所：負(fù)責(zé)人年齡偏大

33布阿吉診所：負(fù)責(zé)人年齡偏大

（三）門診部

35、尹剛口腔門診：

1、門診部面積不達(dá)標(biāo)、2、無(wú)電子消毒滅菌柜（口腔科必備）

36、益康綜合門診部：除中醫(yī)科和內(nèi)科有醫(yī)生外，其他科室無(wú)醫(yī)生，有輔助科室科目但無(wú)輔助科室的設(shè)備儀器。

37、仁和門診部：

1、門診部面積不達(dá)標(biāo)、2、兒科無(wú)醫(yī)生、3、無(wú)輔助科室

38、陽(yáng)光門診部：只有一名醫(yī)生和一名護(hù)士看所有科室的病 39為民門診部：無(wú)西醫(yī)內(nèi)科、兒科醫(yī)生（診療科目有內(nèi)科、兒科）

40仁德門診部：

1、封條已撕毀、2、門診部面積不達(dá)標(biāo)

3、皮膚科張宏亮、中醫(yī)裴秀霞、張剛在內(nèi)地，皮膚科、兒科有診療科目、但無(wú)醫(yī)生。

41、益康門診：

1、門診部面積不達(dá)標(biāo)

2、有五官科但無(wú)醫(yī)生

42、速康門診部：正在裝修中

43、愛(ài)民門診部、44、肉孜門診部

醫(yī)政科檢查人：衛(wèi)生監(jiān)督所檢查人：

2011年11月3日

第二篇：醫(yī)療機(jī)構(gòu)換發(fā)執(zhí)業(yè)許可證申請(qǐng)書

醫(yī)療機(jī)構(gòu)換發(fā)執(zhí)業(yè)許可證申請(qǐng)書 設(shè)置單位（人）：（章）組建負(fù)責(zé)人：（章）登記號(hào)：（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼）申請(qǐng)日期： 年 月 日 批準(zhǔn)文號(hào)：雷衛(wèi)機(jī)構(gòu)字（）第號(hào) 中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部制

附表5-1-1 填 表 說(shuō) 明

1、此表為醫(yī)療機(jī)構(gòu)向登記機(jī)關(guān)申請(qǐng)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》時(shí)專用。

2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼按照衛(wèi)統(tǒng)發(fā)（1991）第6號(hào)文件《衛(wèi)生單位名稱代碼及數(shù)據(jù)庫(kù)管理辦法（暫行）》和補(bǔ)充規(guī)定的有關(guān)規(guī)定填寫。

3、附表5-2隸屬關(guān)系：在后面的括號(hào)中填寫應(yīng)選項(xiàng)目的號(hào)碼，只能填一個(gè)。

4、附表5-2所有制形式：在后面的括號(hào)中填寫應(yīng)選項(xiàng)目的號(hào)碼，只能填一個(gè)。

5、附表5-2服務(wù)對(duì)象：填寫要求同4。

6、附表5-2法定代理人：醫(yī)療機(jī)構(gòu)擁有法人地位者；只填定其法定代理人的姓名；醫(yī)療機(jī)構(gòu)若無(wú)法人地位，則填寫具有法人地位的主管單位的法定代理人姓名及本醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人情況。

7、附表5-3在診療科目代碼前的口內(nèi)用劃“∨”方式填報(bào)。

8、附表5-3醫(yī)療機(jī)構(gòu)凡在某一級(jí)科目下設(shè)置二級(jí)學(xué)科（專業(yè)組）的，應(yīng)填報(bào)到所列二級(jí)科目；未劃分二級(jí)學(xué)科（專業(yè)組）的，只填報(bào)到一級(jí)診療科目。在某科目下只開(kāi)展門診服務(wù)的，應(yīng)在備注欄注明“門診”字樣。

9、附表5-3只展?？撇≡\療的機(jī)構(gòu)，應(yīng)填報(bào)?？撇≡\療所屬的科目，并在備注欄注明?？撇∶Q，如頸椎

病?？圃\療機(jī)構(gòu)填寫“骨科”并于備注欄注明“頸椎病?？啤薄?/p>

10、附表5-4在每項(xiàng)空格中填寫相應(yīng)項(xiàng)目的人數(shù)。

11、附表5-4-1職工總數(shù)：按支付工資的職工（固定工、合同工）統(tǒng)計(jì)。包括醫(yī)院等衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中的幼兒園、托兒所、藥廠等附屬機(jī)構(gòu)的職工。不包括臨時(shí)工，計(jì)劃外用工，離退休人員；也不包括獨(dú)立核算、自負(fù)盈虧的服務(wù)公司的職工。“職工總數(shù)”應(yīng)為“衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)”，“其他技術(shù)人員數(shù)”和“行政后勤人員數(shù)”之和。

12、附表5-4-1人員分類：醫(yī)療機(jī)構(gòu)的人員按現(xiàn)任職務(wù)劃分（通過(guò)考核及晉升，技術(shù)職稱與職務(wù)應(yīng)一致，如有不一致的情況應(yīng)以職務(wù)為準(zhǔn)），不按所學(xué)的專業(yè)劃分。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的負(fù)責(zé)人和主要從事管理工作的衛(wèi)生技術(shù)人員計(jì)入“行政后勤人員”中。

13、附表5-4-1第一行衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)應(yīng)為“中醫(yī)醫(yī)生”，“西醫(yī)醫(yī)生”，“中藥人員”，“西藥人員”，“檢驗(yàn)人員”，“護(hù)理人員”，“放射技術(shù)人員”，“口腔技術(shù)人員”及“其他衛(wèi)技人員”之和。附表5-4-1第一行“其他技術(shù)人員”與“行政后勤人員”之和應(yīng)大于等于附表5-4-2“管理人員”、“工程技術(shù)人員”、“財(cái)會(huì)人員”及“其他人員”之和。14.附表5-4-1 具有醫(yī)療、教學(xué)或科研多職稱的衛(wèi)生技術(shù)人員還應(yīng)填寫“研究人員”、“教學(xué)人員”中相應(yīng)項(xiàng)目?！捌渌嗅t(yī)”指尚未評(píng)定技術(shù)職稱的中醫(yī)。“其他初級(jí)衛(wèi)生技術(shù)人員”包括防疫員、檢疫員、消毒員、牙科技術(shù)員、理療、放射線技術(shù)員、營(yíng)養(yǎng)員、婦幼保健員、接生員等初級(jí)衛(wèi)生技術(shù)人員和中醫(yī)學(xué)徒。15.附表5-4-2 管理人員；醫(yī)療機(jī)構(gòu)的負(fù)責(zé)人和職能科室的各級(jí)管理人員按職稱分類計(jì)入“管理人員”的各項(xiàng)中，財(cái)會(huì)人員除外。16.附表5-4 其他人員；指原在大專院校，中專學(xué)過(guò)數(shù)學(xué)、物理、化學(xué)等非衛(wèi)生專業(yè)、現(xiàn)從事科研、教學(xué)、醫(yī)療器械修配、衛(wèi)生宣傳等技術(shù)工作人員，不包括原學(xué)這些專業(yè)，現(xiàn)從事管理工作的人員。17.附表5-4 康復(fù)治療人員指從事運(yùn)動(dòng)治療、作業(yè)治療、言語(yǔ)治療、物理因子治療和傳統(tǒng)康復(fù)治療的人員。18.附表5-5 普通設(shè)備按醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)中的醫(yī)療設(shè)備標(biāo)準(zhǔn)逐項(xiàng)填寫。19.附表5-6 凡是在1994年9月1日以前開(kāi)業(yè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)要填寫此項(xiàng)，在1994年9月1日以后申請(qǐng)新開(kāi)業(yè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可不填寫。20.附表5-6 出院人數(shù)；指所有住院后出院的人數(shù)。包括正常分娩及未產(chǎn)出院的產(chǎn)婦、住院經(jīng)檢查無(wú)病出院、未治出院及健康人進(jìn)行人工流產(chǎn)或絕育手術(shù)后正常出院等非病人數(shù)。21.附表5-6平均開(kāi)放病床數(shù)，以及實(shí)際開(kāi)放總床日數(shù)“被本年日歷日數(shù)（365天或366天）除所得的商數(shù)。22.附表5-6 實(shí)際占用的總床日數(shù)；指各院各科每日夜晚12點(diǎn)鐘實(shí)際占用病床數(shù)（即每日夜晚12點(diǎn)鐘的 住院人數(shù)）的總和。包括實(shí)際占用的臨時(shí)床在內(nèi)。病人入院后于當(dāng)晚12點(diǎn)鐘以前死亡或因故出院的病人，亦應(yīng)作為”實(shí)際占用總床日數(shù)“一天進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，同時(shí)亦應(yīng)統(tǒng)計(jì)”出元者占用總床日數(shù)“一天，入院及出院人數(shù)各一人。23.附表5-6 實(shí)際開(kāi)放總床日數(shù)；指本年內(nèi)各科每日夜晚12點(diǎn)鐘開(kāi)放病床數(shù)總和，不論該床是否被病人占用，都應(yīng)計(jì)算在內(nèi)。包括因故（如消毒、小修理等）暫時(shí)停用的病床，不包括因醫(yī)院病房擴(kuò)建、大修理或粉刷而停用的病床，以及臨時(shí)增設(shè)的病床。24.附表5-6 出院者占用總床日數(shù)；指出院者（包括正常分娩、未產(chǎn)出院，住院檢查無(wú)病出院、未治療出院及健康人進(jìn)行人工流產(chǎn)或絕育手術(shù)后正常出院者）住院日數(shù)的總和。25.附表5-6 出院者平均住院日計(jì)算公式：出院者占用總床日數(shù) / 出院人數(shù) 26.附表5-6 床位周轉(zhuǎn)次數(shù)計(jì)算公式：出院人數(shù) /平均開(kāi)放病床數(shù) 27.附表5-6 床位使用率計(jì)算公式：實(shí)際占用總床日數(shù) /實(shí)際開(kāi)放總床日數(shù) 28.附表5-6平均每一門診診療人次醫(yī)療費(fèi)（元）計(jì)算公式： 上一年全年門診醫(yī)療費(fèi)用總數(shù)（元）/ 上一年全年門診診療人次總數(shù) 門診醫(yī)療費(fèi)用包括：掛號(hào)費(fèi)、藥費(fèi)、檢查治療費(fèi)等門診收入。29.附表5-6平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi)（元）計(jì)算公式： 上一年全年出院者住院醫(yī)療費(fèi)用總數(shù)（元）/ 上一年全年出院總?cè)藬?shù) 住院醫(yī)療費(fèi)用包括：床位費(fèi)、藥費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、檢查費(fèi)等費(fèi)用。30.附表5-6 出院者平均每天住院醫(yī)療費(fèi)（元）計(jì)算公式：平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi)（元）/ 住院者平均住院日

醫(yī) 療 機(jī) 構(gòu) 簡(jiǎn) 況 附表5-2 醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱 開(kāi)業(yè)日期 登記號(hào)（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼）所有制形式（1）全民（2）集體（3）私人（4）中外合資合作（5）其他（6）股份制（7）股份合作制（）隸屬關(guān)系

（1）中央屬（2）省、自治區(qū)、直轄市屬（3）直轄市區(qū)、省轄市、地區(qū)（盟）屬（4）省轄市區(qū)、地轄市區(qū)、地轄市屬（5）縣（旗）屬（6）街道辦事處屬（7）鄉(xiāng)鎮(zhèn)屬（8）村屬（9）其他（）主管單位名稱 服務(wù)對(duì)象（1）社會(huì)（2）內(nèi)部（3）境外人員（4）社會(huì)+境外人員（）醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址 電話 傳真 郵政編碼 姓名 性別 姓名 性別 法主出生年月

專業(yè) 出生年月 專業(yè) 定要代負(fù)表責(zé)職務(wù) 職稱 職務(wù) 職稱 人 人 最高學(xué)歷 最高學(xué)歷 建筑 建筑面積中 占地 面積平方米 業(yè)務(wù)用房面積平方米 面積平方米 固定資金 萬(wàn)元 流動(dòng)資金 萬(wàn)元 資金總計(jì) 萬(wàn)元 服務(wù)方式 □門診

□急診 □住院 □家庭 □巡診 □其他 床位數(shù) 牙科診椅數(shù) 備注

診療機(jī)構(gòu)診療科目申報(bào)表 附表5-3-1 請(qǐng)?jiān)诖a前劃“√” 代碼 診療科目 備注 代碼 診療科目 備注

01

預(yù)防保健科

06

婦女保健科 06.01 青春期保健專業(yè) 02 全科醫(yī)療科 06.02 圍產(chǎn)期保健專業(yè) 06.03 更年期保健專業(yè) 03 內(nèi)科 06.04 婦女心理衛(wèi)生專業(yè) 03.01 呼吸內(nèi)科專業(yè) 06.05 婦女營(yíng)養(yǎng)專業(yè) 03.02 消化內(nèi)科專業(yè) 03.03 神經(jīng)內(nèi)科專業(yè) 03.04 心血管內(nèi)科專業(yè) 07 兒科 03.05 血液內(nèi)科專業(yè) 07.01 新生兒專業(yè) 03.06 腎病學(xué)專業(yè) 07.02 小兒傳染病專業(yè) 03.07 內(nèi)分泌專業(yè) 07.03 小兒消化專業(yè) 03.08 免疫學(xué)專業(yè) 07.04 小兒呼吸專業(yè) 03.09 變態(tài)反應(yīng)專業(yè) 07.05 小兒心臟病專業(yè) 03.10 老年病專業(yè) 07.06 小兒腎病專業(yè) 03.12 重癥監(jiān)護(hù)(內(nèi)科)07.07 小兒血液病專業(yè) 07.08 小兒神經(jīng)病專業(yè) 04 外科 07.09 小兒內(nèi)分泌專業(yè) 04.01 普通外科專業(yè) 07.10 小兒遺傳病專業(yè) 04.02 神經(jīng)外科專業(yè) 07.11 小兒免疫專業(yè) 04.03 骨科專業(yè) 04.04 泌尿外科專業(yè) 04.05 胸外科專業(yè) 08 小兒外科 04.06 心臟大血管外科專業(yè) 08.01 小兒普通外科專業(yè) 04.07 燒傷科專業(yè) 08.02 小兒骨科專業(yè) 04.08 整形外科專業(yè) 08.03 小兒泌尿外科專業(yè)

04.10 重癥監(jiān)護(hù)(外科)08.04 小兒胸外科專業(yè) 08.05 小兒神經(jīng)外科專業(yè) 05 婦科 05.01 婦科專業(yè) 05.02 產(chǎn)科專業(yè) 09 兒童保健科 05.03 計(jì)劃生育專業(yè)

09.01

兒童生長(zhǎng)發(fā)育專業(yè)

05.04

優(yōu)生學(xué)專業(yè) 09.02

兒童營(yíng)養(yǎng)專業(yè)

05.05

生殖健康與不孕癥專業(yè) 09.03 兒童心理衛(wèi)生專業(yè) 09.04 兒童五官保健專業(yè)

診療機(jī)構(gòu)診療科目申報(bào)表 附表5-3-2 請(qǐng)?jiān)诖a前劃“√” 代碼 診療科目 備注 代碼 診療科目 備注

09.05

兒童康復(fù)專業(yè)

傳染病科 16.01 腸道傳染病專業(yè) 16.02 呼吸道傳染病專業(yè) 10 眼科 16.03 肝炎專業(yè) 16.04 蟲(chóng)媒傳染病專業(yè) 11 耳鼻喉科 16.05 動(dòng)物源性傳染病專業(yè) 11.01 耳科專業(yè) 16.06 蠕蟲(chóng)病專業(yè)

11.02

鼻科專業(yè)

11.03

咽喉科專業(yè) 17 結(jié)核病科 12 口腔科 18 地方病科 12.01 口腔內(nèi)科專業(yè) 12.02 口腔額面外科專業(yè) 19 腫瘤科 12.03 正畸專業(yè) 12.04 口腔修復(fù)專業(yè) 20 急診醫(yī)學(xué)科

12.05

口腔預(yù)防保健專業(yè)

康復(fù)醫(yī)學(xué)科

皮膚科

13.01

皮膚病專業(yè)

運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科

13.02

性傳播疾病專業(yè) 23 職業(yè)病科 14 醫(yī)療美容科 23.01 職業(yè)中毒專業(yè) 14.01 美容外科 23.02 塵肺專業(yè) 14.02 美容牙科 23.03 放射病專業(yè) 14.03 美容皮膚科 23.04 物理因素?fù)p傷專業(yè) 14.04 美容中醫(yī)科 23.05 職業(yè)健康監(jiān)護(hù)專業(yè) 15 精神科 15.01 精神病專業(yè) 15.02 精神衛(wèi)生專業(yè) 24 臨終關(guān)懷科 15.03 藥物依賴專業(yè) 15.04 精神康復(fù)專業(yè) 25 特種醫(yī)學(xué)與軍事醫(yī)學(xué)科 15.05 社區(qū)防治專業(yè) 15.06 臨床心理專業(yè) 26 麻醉科 15.07 司法精神專業(yè)

診療機(jī)構(gòu)診療科目申報(bào)表 附表5-3-3 請(qǐng)?jiān)诖a前劃“√” 代碼 診療科目 備注 代碼 診療科目 備注 30 醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科 50.04 兒科專業(yè) 30.01 臨床體液、血液專業(yè) 50.05 皮膚科專業(yè) 30.02 臨床微生物學(xué)專業(yè) 50.06 眼科專業(yè) 30.03 臨床生化檢驗(yàn)專業(yè) 50.07

耳鼻喉科專業(yè)

30.04

臨床免疫、血清學(xué)專業(yè) 50.08 口腔科專業(yè) 50.09 腫瘤科專業(yè) 50.10 骨傷科專業(yè) 31 病理科 50.11 肛腸科專業(yè) 50.12 老年病科專業(yè) 32 醫(yī)學(xué)影像科 50.13 針炙科專業(yè) 32.01 X 線診斷專業(yè) 50.14 推拿科專業(yè) 32.02 C T 診斷專業(yè) 50.15 康復(fù)醫(yī)學(xué)專業(yè) 32.03 磁共振成像診斷專業(yè)

50.16

急診科專業(yè) 32.04

核醫(yī)學(xué)專業(yè)

50.17

預(yù)防保健科專業(yè)

32.05

超聲診斷專業(yè) 32.06

心電診斷專業(yè)

32.07

腦電及腦血流圖診斷專業(yè) 51 民族醫(yī)學(xué)科 32.08 神經(jīng)肌肉電圖專業(yè) 51.01 維吾爾醫(yī)學(xué) 32.09 介入放射學(xué)專業(yè) 51.02 藏醫(yī)學(xué)

32.10

放射治療專業(yè)

51.03

蒙醫(yī)學(xué) 51.04 彝醫(yī)學(xué) 51.05 傣醫(yī)學(xué) 50 中醫(yī)科 52 中西醫(yī)結(jié)合科 50.01 內(nèi)科專業(yè) 50.02 外科專業(yè) 61 重癥監(jiān)護(hù)室(綜合)50.03 婦產(chǎn)科專業(yè) 99 管理科室 99.01 感染(管理)科 新增診療科目(無(wú)編碼已核定):

人 員 情 況

（一）附表5-4-1 職工 其 中 衛(wèi)

生 其他技術(shù) 行政后勤 ： ： ： ： 總數(shù) 技術(shù)人員數(shù) 人 員 數(shù) 人 員 數(shù) 中醫(yī) 主任中醫(yī)師 副主任中醫(yī)師 主治中醫(yī)師 住院中醫(yī)師 助理醫(yī)師 醫(yī)生 西醫(yī) 主任西醫(yī)師 副主任西醫(yī)師 主治西醫(yī)師 住院西醫(yī)師 助理醫(yī)師 醫(yī)生 中藥 主任中藥師 副主任中藥師 主管中藥師 中藥劑師 中藥劑士 人員 西藥 主任西藥師 副主任西藥師 主管西藥師 西藥劑師 西藥劑士 人員 檢驗(yàn) 主任檢驗(yàn)師 副主任檢驗(yàn)師 主管檢驗(yàn)師 檢 驗(yàn) 師 檢驗(yàn)士 人員 護(hù)理 主任護(hù)師 副主任護(hù)師 主管護(hù)師 護(hù) 師 護(hù) 士 護(hù)理員 人員 放射 主任技師 副主任技師 主管技師 技 師 技 士 技術(shù) 人員 口腔 主任技師 副主任技師 主管技師 技 師 技 士 技術(shù) 人員 中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)師 其他技師 其中：營(yíng)養(yǎng)師 助產(chǎn)士 其他技士 其中： 其他 營(yíng)養(yǎng)士 衛(wèi)技 人員 其他中醫(yī) 其他初級(jí)衛(wèi)技人員 其中： 一技之長(zhǎng) 中醫(yī)學(xué)徒 研究 研 究 員 副研究員 助理研究員 實(shí)習(xí)研究員 人員 教學(xué) 教 授 副 教 授 講 師 助 教 人員

人 員 情 況

（二）附表5-4-2 主任中醫(yī)師 副主

任中醫(yī)師 主治中醫(yī)師 住院中醫(yī)師 助理醫(yī)師 主任西醫(yī)師 副主任西醫(yī)師 主治西醫(yī)師 住院西醫(yī)師 助理醫(yī)師 主任中藥師 副主任中藥師 主管中藥師 中藥師 中藥士 主任西藥師 副主任西藥師 主管西藥師 西藥師 西藥士 管 理 主任護(hù)師 副主任護(hù)師 主管護(hù)師 護(hù) 師 護(hù) 士 人 主任技師 副主任技師 主管技師 技 師 技 士 員 其他技術(shù)人員 其中：高級(jí) 中級(jí) 初級(jí) 無(wú)職稱人員 工程高級(jí)工程師 工 程 師 助理工程師 技術(shù)員 技術(shù)人員 高級(jí)會(huì)計(jì)師 會(huì) 計(jì) 師 主力會(huì)計(jì)師 會(huì)計(jì)員 財(cái)會(huì) 人員 高級(jí)職稱： 中 級(jí) 職 稱： 其他人員 工 人： 康復(fù)治療人員： 鄉(xiāng)村醫(yī)生： 村衛(wèi)生員：

儀 器 設(shè) 備 情 況 附表5-5 數(shù)量 名 稱 名 稱 數(shù)量（1）伽瑪?shù)叮?2）腹腔鏡（手術(shù)用）（13）碎石機(jī)（2）核磁共振成像儀（MRI）（14）彩色多普勒成像儀（3）全身CT 大

（15）自動(dòng)生化分析儀（10萬(wàn)元以上）（4）頭部CT 型

（16）血液透析機(jī)（5）鈷-60治療機(jī) 儀（17）環(huán)氧乙烷消毒設(shè)備（6）加速器 器（18）PET（7）500mA X光機(jī) 設(shè)（19）X到（8）800mA X光機(jī) 備（20）超高速CT（UFCT）（9）1000mA 以上X光機(jī)

（21）眼科準(zhǔn)分子激光治療儀（10）r 照相機(jī)

（11）體外循環(huán)機(jī)

普 通 設(shè) 備 注：普通設(shè)備欄如不夠，請(qǐng)自行另附頁(yè)。

普 通 設(shè) 備 附 頁(yè) 普通設(shè)備名稱 數(shù)量

普通設(shè)備名稱 數(shù)量

上一業(yè)務(wù)工作概況 附表5—6

門診治療 入 院 出 院平均開(kāi)放 實(shí)際占用總床急診診療 實(shí)際開(kāi)放總床日數(shù) 人 次 人 次 人 數(shù) 床位數(shù) 日數(shù) 人 次 服 務(wù) 出院者占用床位周轉(zhuǎn) 出院者平家庭病床 床位使 出診人次 用率（%）總床日數(shù) 次 數(shù)

均住院日（張）量 國(guó)家撥款 業(yè)務(wù) 業(yè)務(wù) 專項(xiàng) 集 捐 貸 款 其它 收入 收入 補(bǔ)助 補(bǔ)助資款 經(jīng)常性撥款 ?？?來(lái)源（萬(wàn)元）藥品費(fèi) 檢查費(fèi) 手術(shù)費(fèi) 掛號(hào)費(fèi) 診療費(fèi) 其 他 門診 收入分類（萬(wàn)元）藥品費(fèi) 檢查費(fèi) 手術(shù)費(fèi) 床位費(fèi) 診療費(fèi) 其 他 住院 收入分類（萬(wàn)元）人 員 開(kāi) 支 消耗 大型 藥品 設(shè)備 維支 出 品 儀器 其他 離退休人購(gòu)置 購(gòu)置 修 基本工資 資金補(bǔ)貼 購(gòu)置 折舊 員經(jīng)費(fèi)（萬(wàn)元）平均每一門診診療人次醫(yī)療費(fèi)（元）平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi)（元）出院者平均每天住院醫(yī)療費(fèi)（元）□ 門診病人管理 □ 住院病人管理 □ 病案首頁(yè)管理 □ 醫(yī)療統(tǒng)計(jì) 計(jì)算機(jī) □ 病房醫(yī)囑管理 □ 藥品管理 □ 營(yíng)養(yǎng)膳食管理 □ 科研項(xiàng)目管理 應(yīng) 用 □ 后勤管理 □ 財(cái)務(wù)管理 □ 人事管理 □ 其他

提交文件、證件和上級(jí)主管部門意見(jiàn) 附表5—7 □醫(yī)療機(jī)構(gòu)換發(fā)執(zhí)業(yè)許可證申請(qǐng)書（）份 □醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)人員花名冊(cè)（）份 □原《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》正、副本原件及復(fù)印件（）份 □原《廣東省醫(yī)療機(jī)構(gòu)科目核定表》原件及復(fù)印件

（）份 □資信證明（）份 申請(qǐng)執(zhí)業(yè) □身份證復(fù)印件（）份

□執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書復(fù)印件（）份 登記提交 □執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格證書復(fù)印件（）份 □執(zhí)業(yè)醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書復(fù)印件（）份 的文件、□執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書復(fù)印件（）份

□鄉(xiāng)村醫(yī)生資格證復(fù)印件（）份 證 件□鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證復(fù)印件（）份 □畢業(yè)證書復(fù)印件（）份 □護(hù)士資格證書復(fù)印件（）份 □護(hù)士執(zhí)業(yè)證書復(fù)印件（）份 □藥學(xué)人員資格證書復(fù)印件（）份 上級(jí)主管

部門簽署 意 見(jiàn) 年 月 日（章）

審查、主管領(lǐng)導(dǎo)意見(jiàn)、局長(zhǎng)核批 附表

5—8

審 查

人 員

意 見(jiàn) 簽字： 年 月 日

主管領(lǐng)

導(dǎo)意見(jiàn) 簽字：

****年**月**日

局

長(zhǎng)

核

批 簽字： 年 月 日

核 準(zhǔn) 登 記 事 項(xiàng)附表5—9 執(zhí)

業(yè)許可證登記號(hào)：（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼）郵編： 法定代理人（主要負(fù)責(zé)人）：

醫(yī)療機(jī)構(gòu)類別： 名稱： 地址： 所有制形式： 注冊(cè)資金（資本）： 職工人數(shù)： 服務(wù)對(duì)象： 服務(wù)方式： 占地面積：平方米 建筑面積：平方米 診療科目： 床位數(shù)： 牙椅數(shù)： 其他項(xiàng)

目： 核準(zhǔn)藥品種類：

核發(fā)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》及歸檔、公告情況 附表5—10 批準(zhǔn)文號(hào) 核準(zhǔn)日期 領(lǐng)證人簽字： 領(lǐng)證日期： 發(fā)證人簽字：

發(fā)證日期： 登記文件、證件、資料 歸檔情況 檔案管理人員簽字： 年 月 日 醫(yī)療機(jī)構(gòu) 登記公告 刊登情況 記 錄 記錄人簽字： 年 月 日 備 注

第三篇：醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證英文翻譯

The People's Republic of China

The Practice License of Medical Institution of

The Organization Name: xxxxxxxxxxxxxxxxxLegal Representative: xxxxxxxxx

Address: xxxxxxxxxxxxxxxxxxThe Principal Person in Charge:xxxxxxxxxxxxxxxx

Registration Number: xxxxxxxx

Medical subjects of diagnosis and treatment: Preventive Health Care, Internal Medicine, Obstetrics and Gynecology, Pediatrics, Ophtalmology, E.N.T., Stomatology, Dermatology, Medical Cosmetology, Hepatology, Emergency Medicine, Clinical Laboratory, Radiology, Traditional Chinese Medicine, Chinese and Western Integrative Medicine.The Vadility Period: From dd/mm/yyyy to dd/mm/yyyy

After examining and verifying the application, the medical institution is approved to register and permitted to engage in medical practice activities.Ministry of Health of the People's Republic of China

Issuing Authority: xxxxxxxxxxxxxxxx

Issuing Date: dd/mm/yyyy

第四篇：醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證申請(qǐng)報(bào)告

醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證申請(qǐng)報(bào)告

XXXXXX衛(wèi)生局：

XXXXXXXXX門診部，位于XXXXXXXXXX，注冊(cè)資金XXXX萬(wàn)元，已于XXXX年XXXX月辦理了醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證，此證有效期限已到，特申請(qǐng)換證，請(qǐng)辦理為謝！

XXXXXXXXXXXXX

XXXX年XXXX月XXXX日

第五篇：醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證校驗(yàn)申請(qǐng)書

上海市醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證校驗(yàn)申請(qǐng)書

1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱（章）：

第二冠名：______________________________

其它冠名：______________________________

2.執(zhí)業(yè)地址：

3.郵政編碼：

4.所有制形式：

5.醫(yī)療機(jī)構(gòu)類別：

6.經(jīng)營(yíng)性質(zhì)：

7.服務(wù)對(duì)象：

8.核定床位數(shù)：張，實(shí)際開(kāi)放床位數(shù)：張

9.牙椅數(shù)：張

10.注冊(cè)資金：萬(wàn)元

11.法定代表人：，主要負(fù)責(zé)人：__________

12.登記號(hào)：

13.電話：；傳真：

14.主管單位：

15.占地面積：______m2，建筑面積： m2，業(yè)務(wù)用房面積：_____ m2

16.資金總計(jì)：_______萬(wàn)元，固定資金：______萬(wàn)元，流動(dòng)資金：_______萬(wàn)元

17.服務(wù)方式：□ 門診服務(wù)□ 急診服務(wù)□ 住院服務(wù)

□ 家庭病床□ 巡診服務(wù)

18.診療科目及人員分布情況（請(qǐng)?zhí)罡奖?、3）

19.儀器設(shè)備情況（請(qǐng)?zhí)罡奖?）

20.上一工作概況（請(qǐng)?zhí)罡奖?）

21.受委托辦理本次校驗(yàn)手續(xù)人員（即送取材料人）簽名留樣：

法定代表人（簽名或蓋章）：________________

年月日上級(jí)主管單位意見(jiàn)：

（章）

年月日