第一篇：5.4.1 Application for certificate of GSP form A

5.4.1Application for Certificate of GSP Form A

普惠制產(chǎn)地證書申請(qǐng)書

申請(qǐng)單位（蓋章）：（1）注冊(cè)號(hào)：（2）B351231證書號(hào)：（3）G2009/ B351231/ 0345 本人鄭重聲明：

本人是正式被授權(quán)代表出口單位辦理和簽署本申請(qǐng)的；

本申請(qǐng)書及普惠制產(chǎn)地證格式A所列內(nèi)容正確無誤；如發(fā)現(xiàn)弄虛作假，冒充格式A所列貨物，擅改證書，自愿接受簽證機(jī)關(guān)的處罰并負(fù)法律責(zé)任?，F(xiàn)將有關(guān)情況申報(bào)如下：

現(xiàn)提交中國出口商品發(fā)票副本一份，普惠制產(chǎn)地證明書格式A（FORM A）一正二副，以及其他附件，請(qǐng)予審核簽證。（17）

注：凡含有進(jìn)口成份的商品，必須按要求提交《含進(jìn)口成份受惠商品成本明細(xì)單》。