第一篇：醫(yī)院2012年患者安全目標(biāo)(修訂)

2012年患者安全十項(xiàng)目標(biāo)

（一）嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，提高醫(yī)務(wù)人員對患者身份識別的準(zhǔn)確性

[目的] 通過嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，來提高醫(yī)務(wù)人員對患者身份識別的準(zhǔn)確，確保所執(zhí)行的診療活動(dòng)過程準(zhǔn)確無誤，保障每一位患者的安全。[主要措施] 1．

健全與完善各科室（部門）患者身份識別制度。在標(biāo)本采集，給藥或輸血等各類診療活動(dòng)前，必須嚴(yán)格執(zhí)行查對制度。（1）臨床科室

1）

開醫(yī)囑，處方或進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)查對病員的姓名性別 床號。2）

執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)要進(jìn)行“四查十對”：擺藥后查：服藥 注射 處置前查：服藥注射 處置后查。對床號 姓名和服用藥的藥名 劑量 濃度 時(shí)間 方法。

3）

查驗(yàn)藥品時(shí)和使用藥品前，要檢查質(zhì)量 標(biāo)簽失效期和批號，如不符合要求，不得使用。

4）

給藥前，注意詢問有無過敏史；使用毒 麻 限劇藥時(shí)要經(jīng)過反復(fù)核對；靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動(dòng)裂縫；給多種藥物時(shí)，要注意配伍禁忌。5）

輸血前，需經(jīng)兩人查對，無誤后，方可輸入；輸血時(shí)要注意觀察，保證安全。（2）手術(shù)室

1）

接病員時(shí)，要查對科別 床號 姓名 性別 診斷手術(shù)名稱 手術(shù)部位 術(shù)前用藥以及所帶的病例資料。

2）

實(shí)施麻醉前，麻醉師必須查對性別 診斷手術(shù)部位麻醉方法及麻醉用藥，在麻醉前要與病人主動(dòng)交流作為最后核對途徑。3）

手術(shù)切皮前，實(shí)行“暫定”，由手術(shù)者再次核對姓名 診斷 手術(shù)部位手術(shù)方法后方可開展手術(shù)。

4）

反進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前清點(diǎn)所有敷料和器械數(shù)。

5）

手術(shù)者應(yīng)使用“腕帶”作為識別信息的載體核對患者的依據(jù)。（3）藥房

1）

配方時(shí)，查對處方的內(nèi)容 藥物劑量 配伍禁忌醫(yī)師簽名是否正確。

2）

發(fā)藥時(shí)，查對藥名 規(guī)格 劑量用法與處方內(nèi)容是否符合；查對標(biāo)簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否符合；查對藥品有無變質(zhì)，是否超過有效期；查對姓名年齡 并交代用法及注意事項(xiàng)。（4）輸血科

1）

血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)，兩人工作時(shí)要“雙查雙簽”，一人工作時(shí)要重做一次。逐步推廣使用條形碼進(jìn)行核對。

2）

發(fā)血時(shí)，要與取血人共同查對科別 病房 床號姓名 血型 交叉配血試驗(yàn)結(jié)果 血瓶號 采血日期 血液質(zhì)量。（5）臨床實(shí)驗(yàn)室

1）

采取標(biāo)本時(shí)，查科別 床號 姓名 檢驗(yàn)?zāi)康摹?/p>

2）

收集標(biāo)本時(shí)，查對科別 姓名 性別 聯(lián)號標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。3）

檢驗(yàn)時(shí)查對試劑 項(xiàng)目 化驗(yàn)單與標(biāo)本是否符合以及標(biāo)本的質(zhì)量。4）

檢驗(yàn)后，查對目的 結(jié)果。5）

發(fā)報(bào)告時(shí)，查對科別 病房。（6）病理科

1）

收集標(biāo)本時(shí)，查對單位 姓名 性別 聯(lián)號 標(biāo)本固定液。2）

制片時(shí)，查對編號 標(biāo)本種類切片質(zhì)量和數(shù)量。3）

診斷時(shí)，查堵編號 標(biāo)本種類 臨床診斷病理診斷。4）

發(fā)報(bào)告時(shí)，查對科室。（7）醫(yī)學(xué)影像科

1）

檢查時(shí)，查對科別 房號 姓名 年齡 片號 部位目的。2）

治療時(shí)，查對科別 房號 姓名 部位 時(shí)間 條件藥品名稱 劑量。3）

使用造影時(shí)應(yīng)查對病人對造影是否過敏。4）

發(fā)報(bào)告時(shí)，查對科別 病房。（8）理療科及針灸室。

1）

各種治療時(shí)，查對科別 房號 姓名 部位 劑量種類 時(shí)間 皮膚。2）

低頻治療時(shí)，并對極性 電流量 次數(shù)。3）

高頻治療時(shí)，檢查體表 體內(nèi)有無金屬異樣。

4）

針刺治療時(shí)，查對針的數(shù)量和質(zhì)量取針時(shí)，檢查針數(shù)和有無短針。（9）供應(yīng)室

1）

準(zhǔn)備器械包時(shí)，查對品名 數(shù)量 質(zhì)量清潔度。2）

發(fā)器械包時(shí)，查對名稱 消毒日期。

3）

收器械包時(shí)，查對數(shù)量 質(zhì)量 清潔處理情況。4）

高壓消毒滅菌后的物件要查驗(yàn)化學(xué)指示卡是否達(dá)標(biāo)。（10）特殊檢查室

1）檢查時(shí)，查對科別 床號 姓名 性別 檢查目的。2）診斷時(shí)，查對姓名 編號 臨床診斷 檢查結(jié)果。3）發(fā)報(bào)告時(shí) 查對科別 病房。

2、建立使用“腕帶”作為識別標(biāo)本的制度

對實(shí)施手術(shù) 昏迷 神志不清無自主能力的重患者在診療活動(dòng)中使用“腕帶”作為操作前用藥前

輸血前等診療活動(dòng)時(shí)辨別病人的一種必備手段。

（二）保障用藥安全

[目的] 保障患者用藥安全包括從藥品采購儲(chǔ)存 調(diào)劑 處方 醫(yī)囑 使用 觀察等各個(gè)環(huán)節(jié)，涉及藥師 醫(yī)師 護(hù)師等多個(gè)職種，以及患者本人，需通過各方面的共同努力，目標(biāo)是要做到保證每一位患者的醫(yī)藥安全，減少不良反應(yīng)。[主要措施] 1．

診療區(qū)藥柜內(nèi)的藥品存放、使用、限額定期檢查應(yīng)有相應(yīng)規(guī)范；存毒、劇麻醉藥應(yīng)符合法規(guī)要求，嚴(yán)格管理和登記。2．

有誤用風(fēng)險(xiǎn)的藥品管理制度/規(guī)范（1）高濃度電解質(zhì)劑（包括KCL，超過0.9%的NaCL等）、肌肉松弛劑與細(xì)胞毒化等高危藥品必須單獨(dú)存放，禁止與其他藥品混合存放，有醒目標(biāo)記。

（2）臨床醫(yī)護(hù)人員對藥品或劑型或外觀等相似或相近的藥品具有識別技能。

（3）藥學(xué)部門定期供應(yīng)識別技能的培訓(xùn)與警示信息，規(guī)范藥品名稱與縮寫標(biāo)準(zhǔn)。

3.病區(qū)藥柜的注射藥、內(nèi)服藥、外用藥應(yīng)嚴(yán)格分開放置 4.所有處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄或執(zhí)行時(shí)應(yīng)有嚴(yán)格的核對程序，并有簽字證明。

5.在開具與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑或處方時(shí)要注意藥物配伍禁忌。6.進(jìn)一步完善輸液配伍的安全管理，確認(rèn)藥物有無配伍禁忌，控制靜脈輸液流速，預(yù)防輸液反應(yīng)。

7.病區(qū)執(zhí)行藥物不良反應(yīng)的觀察制度和程序，醫(yī)師護(hù)士知曉并能執(zhí)行這些觀察制度和程序，并有文字證明。8.醫(yī)師杜絕超劑量和超說明書用藥。

9、臨床藥師每月為醫(yī)務(wù)人員提供合理用藥的方法與用藥不良反應(yīng)的咨詢服務(wù)指導(dǎo)和點(diǎn)評。

（三）建立與完善在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑

[目的] 醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑是醫(yī)療質(zhì)量的重要保證措施，只有在危重患者緊急搶救的特殊情況下方可使用口頭或電話的臨時(shí)醫(yī)囑與數(shù)據(jù)報(bào)告，藥用實(shí)際行動(dòng)來確保每一位患者能夠最安全的醫(yī)療服務(wù)的權(quán)利。[主要措施]

1、在通過診療活動(dòng)中醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑，不得使用口頭或電話通知的醫(yī)囑或檢驗(yàn)數(shù)據(jù)。、只有在危重患者緊急搶救的特殊情況下，對醫(yī)師下達(dá)的口頭臨時(shí)醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)向醫(yī)生重復(fù)，在執(zhí)行時(shí)實(shí)施雙重檢查，事后應(yīng)準(zhǔn)確記錄。3、在接獲口頭或電話通知的患者“危急值”或其他重要的檢驗(yàn)結(jié)果時(shí)，接獲者必須規(guī)范，完整的檢驗(yàn)結(jié)果和報(bào)告者的姓名與電話，進(jìn)行重復(fù)確認(rèn)后方可提供醫(yī)師使用。

（四）建立臨床實(shí)驗(yàn)室“危急值”報(bào)告制度

[目的] 建立臨床實(shí)驗(yàn)室“危急值”報(bào)告制度。是落實(shí)以病人為中心服務(wù)理念的體現(xiàn)，尤其對危重患者的服務(wù)質(zhì)量 [主要措施] 1．

臨床實(shí)驗(yàn)室依據(jù)所在醫(yī)院提供能力和對象，針對報(bào)告途徑 重點(diǎn)對象報(bào)告項(xiàng)目等 制定出適合本單位的“危急值”報(bào)告制度。2．

“危急值”報(bào)告應(yīng)有可靠途徑且檢驗(yàn)人員（最佳設(shè)置“臨床檢驗(yàn)醫(yī)師”）能為臨床提供咨詢服務(wù)。

3．“危急值”報(bào)告重點(diǎn)對象是急診科、手術(shù)室、各類重癥監(jiān)護(hù)病房等部門的危急重癥患者。

4．“危急值”項(xiàng)目包括有鈣、血鉀、血、血?dú)狻准?xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間、活化部分凝血酶原時(shí)間等。5．

對屬“危急值”報(bào)告的項(xiàng)目實(shí)行嚴(yán)格的質(zhì)量控制，尤其是分析前質(zhì)量控制的措施，如應(yīng)有標(biāo)本采集儲(chǔ)存、運(yùn)送、交接、處理的規(guī)定，并認(rèn)真落實(shí)。

（五）嚴(yán)格防止手術(shù)患者手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤

【目的】安全的手術(shù)拯救生命。嚴(yán)格防止手術(shù)患者手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤，是外科患者安全與醫(yī)療質(zhì)量必須的重要前提。[主要措施] 1、擇期手術(shù)在手術(shù)醫(yī)囑下達(dá)之時(shí)，表明患者的手術(shù)前討論與各項(xiàng)準(zhǔn)備工作已經(jīng)全部完成。、建立與實(shí)施手術(shù)前確認(rèn)制度與“三步程序”，設(shè)立確認(rèn)記錄文件。第一步按照制度與規(guī)范，術(shù)前手術(shù)醫(yī)師在手術(shù)部位作“標(biāo)示”，并主動(dòng)邀請患者參與認(rèn)定，避免錯(cuò)誤的病人錯(cuò)誤的部位 實(shí)施錯(cuò)誤的手術(shù)。第二步病區(qū)與手術(shù)間交接查核：雙方確認(rèn)手術(shù)前準(zhǔn)備皆已完成，所需要的文件資料與物品（如：病歷影像資料 術(shù)中特殊用藥等）都已備妥。

第三步 在麻醉 手術(shù)開始實(shí)施前時(shí)刻，實(shí)施“暫定”程序，由手術(shù)者麻醉師 巡回、手術(shù)護(hù)士在執(zhí)行三方最后確認(rèn)程序后，才可開始實(shí)施麻醉手術(shù)。

（六）嚴(yán)格執(zhí)行手部衛(wèi)生，符合醫(yī)院感染控制的基本要求

[目的]清潔的醫(yī)療可以拯救生命，但患者在接受醫(yī)療服務(wù)過程時(shí)獲得了感染之后，患者個(gè)人及社會(huì)就會(huì)為此付出了不應(yīng)有的代價(jià)。醫(yī)院獲得性感染有時(shí)就成為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)帶來的不幸后果，如新的療法晚期癌癥的新療法、器官移植、重癥監(jiān)護(hù)等都提高了獲得性感染的危險(xiǎn)性。要用實(shí)際行動(dòng)來減少醫(yī)院感染的風(fēng)險(xiǎn)，確保每一位患者能夠獲得最清潔最安全的醫(yī)療服務(wù)的權(quán)利。所有醫(yī)務(wù)人員加強(qiáng)無菌觀念和預(yù)防醫(yī)院感染的意識，掌握必要的手衛(wèi)生知識，掌握正確的手衛(wèi)生方法保證洗手與手消毒效果 [主要措施] 1、手部衛(wèi)生：貫徹并落實(shí)醫(yī)務(wù)人員手部衛(wèi)生管理制度和手部衛(wèi)生實(shí)施規(guī)范，配置有效便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手部衛(wèi)生提供必要的保障與有效的監(jiān)管措施，醫(yī)務(wù)人員在以下6種情況下必須洗手或進(jìn)行手消毒。1）接觸病人前后 2）摘除手套后 3）進(jìn)行侵入性操作前 4）接觸病人體液 排泄物 粘膜破損的皮膚或者傷口敷料后 5）從病人臟的身體部位到干凈的部位 6）直接接觸 接近病人的無生命物體后。、操作：醫(yī)護(hù)人員在任何臨床操作過程中應(yīng)嚴(yán)格遵循無菌操作規(guī)范，保證臨床操作的安全性。

3、器材：使用合格的無菌醫(yī)療器械。、環(huán)境：有創(chuàng)操作的環(huán)境消毒，應(yīng)當(dāng)遵循的醫(yī)院感染控制的基本要求。

5、手術(shù)后的廢棄物：應(yīng)當(dāng)遵循的醫(yī)院感染控制的基本要求。

（七）防范與減少患者跌倒和墜床事件的發(fā)生

[目的] 防范與減少患者跌倒事件要有具體措施，是保障患者在診療過程安全減少意外損傷的重要舉措。[主要措施]

1、建立跌倒報(bào)告與傷情認(rèn)定制度和程序。2、認(rèn)真實(shí)施有效的跌倒防范制度與措施。、護(hù)理服務(wù)有適宜的人類資源保障，與服務(wù)對象的配比合理（開放床位與出勤護(hù)士比為1：0.4）。

（八）防范與減少患者壓瘡發(fā)生

[目的] 通過防范與減少患者壓瘡的具體措施落實(shí)，防范與減少護(hù)理并發(fā)癥 [主要措施]

1、建立壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估與報(bào)告制度和程序。2、認(rèn)真實(shí)施有效的壓瘡防范制度和措施。3、有壓瘡診療與護(hù)理規(guī)范實(shí)施措施。

（九）鼓勵(lì)主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件

[目的] 積極倡導(dǎo)鼓勵(lì)醫(yī)護(hù)人員主動(dòng)報(bào)告不良事件，通過學(xué)習(xí)“錯(cuò)誤”提高對“錯(cuò)誤”的識別能力和“免疫”能力，通過醫(yī)院在質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)活動(dòng)工作的過程，提高保障患者安全的能力。[主要措施]

1、積極倡導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員主動(dòng)報(bào)告不良事件，有鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)報(bào)告的制度和機(jī)制。

2、建立良好的醫(yī)療安全文化氛圍，提倡非處罰性不針對個(gè)人的方式，鼓勵(lì)員工積極報(bào)告威脅病人安全的不良事件的具體案例。

（十）鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全

[目的] 醫(yī)療安全是醫(yī)患雙方的共同責(zé)任，充分體現(xiàn)患者的權(quán)利，與以患者為中心的服務(wù)理念。[主要措施]

1、針對患者的疾病診療信息，為患者提供相關(guān)的健康知識的教育，協(xié)助患方對診療方案的理解與選擇。、主動(dòng)邀請患者參與醫(yī)療安全管理，尤其是患者接受手術(shù)前和藥物治、教育患者在就診時(shí)應(yīng)提供真實(shí)病情真實(shí)信息，并告知其對診療服務(wù)質(zhì)量與安全的重要性。、公開本院接待患者投訴的主要部門 投訴的方式及途徑。

第二篇：xx醫(yī)院患者安全目標(biāo)(2018版)

xx醫(yī)院

患者安全目標(biāo)（2018年版）

為深入貫徹落實(shí)患者安全管理工作要求，持續(xù)提高我院患者安全管理水平，為人民群眾提供安全、優(yōu)質(zhì)、高效的醫(yī)療服務(wù)，根據(jù)中國醫(yī)院協(xié)會(huì)《患者安全目標(biāo)（2017版）》、美國醫(yī)院評審聯(lián)合委員會(huì)《2018年患者安全目標(biāo)》，對我院《患者安全目標(biāo)》作出了調(diào)整，明確了十一大目標(biāo)，具體如下： 目標(biāo)

一、正確識別患者身份

（一）嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，確保對正確的患者實(shí)施正確的操作和治療?；颊哂芍辽賰煞N標(biāo)識認(rèn)定，如姓名、病案號、出生日期等，但不包括患者的床號或房間號。不得采用條碼掃描等信息識別技術(shù)作為唯一識別方法。

（二）在輸血時(shí)采用雙人核對來識別患者的身份。

（三）對手術(shù)、傳染病、藥物過敏、精神病人、意識障礙、語言障礙等特殊患者應(yīng)有身份識別標(biāo)識（如腕帶、床頭卡、指紋等）。

目標(biāo)

二、強(qiáng)化手術(shù)安全核查

（一）擇期手術(shù)須在完成各項(xiàng)術(shù)前檢查與評估工作后，方可下達(dá)手術(shù)醫(yī)囑。

（二）由實(shí)施手術(shù)的醫(yī)生標(biāo)記手術(shù)部位，標(biāo)記時(shí)應(yīng)該在患者清醒和知曉的情況下進(jìn)行。規(guī)范手術(shù)部位識別制度與工作流程。

（三）建立手術(shù)安全核查及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估的制度和流程，切實(shí)落實(shí)世界衛(wèi)生組織手術(shù)安全核對表，并提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。

（四）圍手術(shù)期預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用符合規(guī)范。

目標(biāo)

三、確保用藥安全

（一）規(guī)范藥品管理程序，對所有手術(shù)及相關(guān)操作無菌區(qū)域的藥物、藥物容器和其他溶液進(jìn)行明確標(biāo)識，尤其是對高濃度電解質(zhì)、易混淆（聽似、看似）藥品必須進(jìn)行嚴(yán)格的貯存、識別與使用。

（二）嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、腫瘤化療藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊藥品的使用與管理規(guī)范。

（三）規(guī)范臨床用藥醫(yī)囑的開具、審核、查對、執(zhí)行制度及流程。

（四）制定并執(zhí)行藥物重整制度及流程。目標(biāo)

四、減少醫(yī)院相關(guān)性感染

（一）遵從現(xiàn)行疾病預(yù)防控制中心（CDC）手衛(wèi)生指南或現(xiàn)行的世界衛(wèi)生組織（WHO）手衛(wèi)生指南，落實(shí)手衛(wèi)生規(guī)范，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障和有效的監(jiān)管措施。

（二）醫(yī)護(hù)人員在無菌臨床操作過程中應(yīng)嚴(yán)格遵循無菌操作規(guī)范，確保臨床操作的安全性。

（三）有預(yù)防多重耐藥菌感染的措施和抗菌藥物合理應(yīng)用規(guī)范，盡可能降低醫(yī)院相關(guān)感染的風(fēng)險(xiǎn)。

（四）使用合格的無菌醫(yī)療器械。有創(chuàng)操作的環(huán)境消毒應(yīng)遵循醫(yī)院感染控制的基本要求，防止中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血液感、手術(shù)部位感染、留置導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染。

（五）落實(shí)醫(yī)院感染監(jiān)測指標(biāo)體系并持續(xù)改進(jìn)。

（六）嚴(yán)格執(zhí)行各種廢棄物的處理流程。

目標(biāo)

五、落實(shí)臨床“危急值”管理制度

（一）明確臨床“危急值”報(bào)告制度，規(guī)范并落實(shí)操作流程。

（二）根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況，明確“危急值”報(bào)告項(xiàng)目與范圍，如臨床檢驗(yàn)至少應(yīng)包括有血鈣、血鉀、血糖、血?dú)狻准?xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間、活化部分凝血活酶時(shí)間等及其他涉及患者生命指征變化需要即刻干預(yù)的指標(biāo)。

（三）定期監(jiān)測評估“危急值”報(bào)告執(zhí)行情況。

目標(biāo)

六、加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員有效溝通

（一）合理配置人力資源，關(guān)注醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)強(qiáng)度，確保診療安全。

（二）建立規(guī)范化信息溝通交接程序，并建立相關(guān)監(jiān)管制度，確保交接程序的正確執(zhí)行。

（三）確保溝通過程中信息的正確、完整與及時(shí)性。

（四）規(guī)范并嚴(yán)格執(zhí)行重要檢查（驗(yàn)）結(jié)果和診斷過程的口頭、電話和書面交接流程。

（五）強(qiáng)調(diào)跨專業(yè)協(xié)作，為醫(yī)務(wù)人員提供多種溝通方式和渠道，提升團(tuán)隊(duì)合作能力，倡導(dǎo)多學(xué)科診療模式。目標(biāo)

七、防范與減少意外傷害

（一）加強(qiáng)高風(fēng)險(xiǎn)人群管理，制定重大醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)急預(yù)案。

（二）評估有跌倒、墜床、壓力性損傷（壓瘡）等風(fēng)險(xiǎn)的高?；颊撸扇∮行Т胧┓乐挂馔鈧Φ陌l(fā)生。

（三）落實(shí)跌倒、墜床、壓力性損傷等意外事件報(bào)告制度、處理預(yù)案與工作流程。

（四）加強(qiáng)對患者及家屬關(guān)于跌倒、墜床、壓力性損傷等的健康教育。

目標(biāo)

八、鼓勵(lì)患者參與患者安全

（一）加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員與患者及家屬的有效溝通。

（二）為患者提供多種參與醫(yī)療照護(hù)過程的方式與途徑。

（三）為醫(yī)務(wù)人員和患者提供相關(guān)培訓(xùn)，鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療過程。

（四）注重保護(hù)患者隱私。

目標(biāo)

九、主動(dòng)報(bào)告患者安全事件

（一）領(lǐng)導(dǎo)班子重視，定期聽取患者安全工作匯報(bào)，采取有效措施，著力改善患者安全。

（二）建立醫(yī)院安全事件報(bào)告平臺，提供有效、便捷的報(bào)告途徑，鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員全員參與，自愿、主動(dòng)報(bào)告患者安全事件、近似錯(cuò)誤和安全隱患，同時(shí)醫(yī)院應(yīng)制定強(qiáng)制性報(bào)告事項(xiàng)。

（三）對報(bào)告的安全事件進(jìn)行收集、歸類、分析、反饋。對嚴(yán)重事件有根本原因分析和改進(jìn)措施，落實(shí)并反饋結(jié)果。

（四）建立醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)評估體系，采用系統(tǒng)脆弱性分析工具，針對醫(yī)院存在的薄弱環(huán)節(jié)，主動(dòng)采取積極的防范措施。

（五）加強(qiáng)患者安全教育與培訓(xùn)，倡導(dǎo)從錯(cuò)誤中學(xué)習(xí)，構(gòu)建患者安全文化。

（六）加強(qiáng)對醫(yī)務(wù)人員暴力傷害的防范。

目標(biāo)

十、加強(qiáng)醫(yī)學(xué)裝備及信息系統(tǒng)安全管理

（一）建立醫(yī)學(xué)裝備安全管理與監(jiān)管制度，遵從安全操作使用流程，加強(qiáng)對裝備警報(bào)的管理，提高臨床報(bào)警系統(tǒng)的安全性。完善醫(yī)學(xué)裝備維護(hù)和故障的及時(shí)上報(bào)、維修流程。

（二）建立醫(yī)學(xué)裝備安全使用的培訓(xùn)制度，為醫(yī)務(wù)人員提供相關(guān)培訓(xùn)，確保設(shè)備儀器操作的正確性和安全性。

（三）規(guī)范臨床實(shí)驗(yàn)室的安全管理制度，完善標(biāo)本采集、檢測、報(bào)告的安全操作流程，建立相關(guān)監(jiān)管制度，確保臨床實(shí)驗(yàn)室及標(biāo)本的安全。

（四）落實(shí)醫(yī)院信息系統(tǒng)安全管理與監(jiān)管制度。目標(biāo)

十一、識別醫(yī)院患者群體中的特有風(fēng)險(xiǎn)

確定有自殺風(fēng)險(xiǎn)的患者，及時(shí)主動(dòng)報(bào)告醫(yī)務(wù)科、保衛(wèi)科，加強(qiáng)該類患者的監(jiān)護(hù)，防止自殺事件的發(fā)生。

第三篇：醫(yī)院患者安全目標(biāo)手冊

醫(yī)院患者安全目標(biāo)手冊

衛(wèi)生部醫(yī)院管理研究所所長梁銘會(huì)主編

衛(wèi)生部醫(yī)政管理局指導(dǎo)/醫(yī)院評審

原價(jià)：49元

作者:梁銘會(huì)

出版社：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)

出版日期：2013年10月1日

ISBN：978750238270

4字?jǐn)?shù)：

頁碼：219

版次：第1版

裝幀：平裝

內(nèi)容簡介：本書由國家衛(wèi)生計(jì)劃委醫(yī)政管理局指導(dǎo)、衛(wèi)生部醫(yī)院管理研究所所長梁銘會(huì)主編。本書主要來源于國家衛(wèi)生計(jì)生委醫(yī)政醫(yī)管局主辦，中國康網(wǎng)承辦的不良事件報(bào)告系統(tǒng)以及摘錄已出版的各類醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)。該系統(tǒng)的建設(shè)與本書的編寫得到王羽局長、周軍副局長、趙明鋼副局長、郭燕紅副局長、焦雅輝處長、劉勇處長、陳虎副處長、付文豪副處長與國家衛(wèi)生計(jì)生委應(yīng)急辦張宗久主任等領(lǐng)導(dǎo)的大力支持與指導(dǎo)；得到臨床誤診誤治雜志社陳曉紅主任的幫助與全國各醫(yī)院同仁積極主動(dòng)的不良事件的網(wǎng)絡(luò)報(bào)告。中華人民共和國主席習(xí)近平說，我們要在學(xué)有所教、勞有所得、病有所醫(yī)、老有所養(yǎng)、住有所居上持續(xù)取得新進(jìn)展，不斷實(shí)現(xiàn)好、維護(hù)好、發(fā)展好最廣大人民的根本利益。由此可見黨和各屆政府對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)工作的重視。特別是保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與安全，是衛(wèi)生改革與發(fā)展的重要內(nèi)容，是廣大人民群眾的根本利益。保障醫(yī)療安全是醫(yī)院管理工作的重中之重，醫(yī)療安全的核心目標(biāo)就是要保障患者安全。

目 錄

第一章緒論

第二章醫(yī)院患者安全目標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

第三章綜合醫(yī)院患者安全目標(biāo)評審要點(diǎn)

第四章專科醫(yī)院患者安全目標(biāo)評審要點(diǎn)

第五章醫(yī)療安全(不良)事件分析報(bào)告

第六章實(shí)施《患者安全目標(biāo)》情況調(diào)查

第七章醫(yī)院貫徹“患者安全”基本情況表

第八章貫徹落實(shí)患者安全目標(biāo)重點(diǎn)培訓(xùn)內(nèi)容．

第九章患者參予共同避免誤診風(fēng)險(xiǎn)．

第十章醫(yī)療意外風(fēng)險(xiǎn)．

第十一章并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)．

第十二章手術(shù)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)．

第十三章國際上患者安全工作動(dòng)態(tài)．

附錄醫(yī)院評審評價(jià)項(xiàng)目辦公室介紹

第四篇：患者安全目標(biāo)

患者安全目標(biāo)

目標(biāo)

一、嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，提高醫(yī)務(wù)人員對患者身份識別的準(zhǔn)確性 1.多部門共同合作制定準(zhǔn)確確認(rèn)病人身份的制度和程序。健全與完善各科室（部門）患者身份識別制度。在標(biāo)本采集、給藥或輸血前等各類診療活動(dòng)前，必須嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，應(yīng)至少同時(shí)使用兩種患者身份識別方法，如姓名、床號等（禁止僅以房間或床號作為識別唯一依據(jù)）。

2.實(shí)施任何介入或有創(chuàng)診療活動(dòng)前，實(shí)施者應(yīng)親自與患者（或家屬）溝通，作為最后確認(rèn)的手段，以確保對正確的患者實(shí)施正確的操作。

3.完善關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房之間流程）的患者識別措施。

4.建立使用“腕帶”作為識別標(biāo)志的制度，作為操作前、用藥前、輸血前等診療活動(dòng)時(shí)辨識病人的一種有效的手段（ICU、急診搶救室、手術(shù)室、新生兒科/室）。

目標(biāo)

二、提高用藥安全

1、診療區(qū)藥柜內(nèi)的藥品管理。

2、有誤用風(fēng)險(xiǎn)的藥品管理制度/規(guī)范。

3、所有處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時(shí)都應(yīng)有嚴(yán)格核對程序，且有簽字證明。

4、在開據(jù)與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑（或處方）時(shí)要注意藥物配伍禁忌。

5、輸液操作規(guī)范與安全管理制度、有預(yù)防輸液反應(yīng)措施、醫(yī)院能集中配制、或病區(qū)有配制專用設(shè)施。

6、病區(qū)應(yīng)建立藥物使用后不良反應(yīng)的觀察制度和程序，醫(yī)師、護(hù)士知曉并能執(zhí)行這些觀察制度和程序，且有文字證明。

7、臨床藥師應(yīng)為醫(yī)護(hù)人員、患者提供合理用藥的方法、藥品信息及用藥不良反應(yīng)的咨詢服務(wù)指導(dǎo)。

8、合理使用抗菌藥物。

目標(biāo)

三、嚴(yán)格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通的程序，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑

1.在通常診療活動(dòng)中醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑，不使用口頭或電話通知的醫(yī)囑。

2.只有在對危重癥患者緊急搶救的特殊情況下，對醫(yī)師下達(dá)的口頭醫(yī)囑，護(hù) 5.職能部門（醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、門診部）落實(shí)督導(dǎo)職能，有記錄。士應(yīng)向醫(yī)生復(fù)述，在執(zhí)行時(shí)實(shí)施雙重檢查。

3.接獲口頭或電話通知的患者“危急值”或其它重要的檢驗(yàn)結(jié)果時(shí)，接獲者必須規(guī)范、完整的記錄檢驗(yàn)結(jié)果和報(bào)告者的姓名與電話，進(jìn)行復(fù)述確認(rèn)無誤后方可提供醫(yī)師使用。

目標(biāo)

四、嚴(yán)格防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤

1.擇期手術(shù)在手術(shù)醫(yī)囑下達(dá)之時(shí)，表明該手術(shù)前的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作已經(jīng)全部完成。

2.建立手術(shù)部位識別標(biāo)志制度。

3.多部門共同合作制定的手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估制度與工作流程。

目標(biāo)

五、嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求

1.手部衛(wèi)生。貫徹并落實(shí)醫(yī)護(hù)人員手部衛(wèi)生管理制度和手部衛(wèi)生實(shí)施規(guī)范，配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手部衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。

2.操作。醫(yī)護(hù)人員在任何臨床操作過程中都應(yīng)嚴(yán)格遵循無菌操作規(guī)范，確保臨床操作的安全性。

3.器材。使用合格的無菌醫(yī)療器械。

4.環(huán)境。有創(chuàng)操作的環(huán)境消毒，應(yīng)當(dāng)遵循的醫(yī)院感染控制的基本要求。5.手術(shù)后的廢棄物。應(yīng)當(dāng)遵循的醫(yī)院感染控制的基本要求。

目標(biāo)

六、建立臨床實(shí)驗(yàn)室“危急值”報(bào)告制度 1.制定出適合本單位的“危急值”報(bào)告制度。

2.“危急值”報(bào)告應(yīng)有可靠途徑且檢驗(yàn)人員能為臨床提供咨詢服務(wù)。

“危急值”報(bào)告重點(diǎn)對象是急診科、手術(shù)室、各類重癥監(jiān)護(hù)病房等部門的急危重癥患者。

3.“危急值”項(xiàng)目可根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況認(rèn)定，至少應(yīng)包括有血鈣、血鉀、血糖、血?dú)?、白?xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間、活化部分凝血活酶時(shí)間等。

4.對屬“危急值”報(bào)告的項(xiàng)目實(shí)行嚴(yán)格的質(zhì)量控制，尤其是分析前質(zhì)量控制措施，如應(yīng)有標(biāo)本采集、儲(chǔ)存、運(yùn)送、交接、處理的規(guī)定，并認(rèn)真落實(shí)。

目標(biāo)

七、防范與減少患者跌倒事件發(fā)生

1.對體檢、手術(shù)和接受各種檢查與治療患者，特別是兒童、老年、孕婦、行動(dòng)不便和殘疾患者，用語言提醒、挽扶、請人幫助或警示標(biāo)識等辦法防止患者跌倒事件的發(fā)生。

2.建立跌倒報(bào)告與傷情認(rèn)定制度和程序。3.認(rèn)真實(shí)施有效的跌倒防范制度與措施。4.護(hù)理服務(wù)有適宜的人力資源保障，與服務(wù)對象的配置合理（開放床位與出勤護(hù)士比為1：0.4）。

目標(biāo)

八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生

1.建立壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估與報(bào)告制度和程序。2.認(rèn)真實(shí)施有效的壓瘡防范制度與措施。3.有壓瘡診療與護(hù)理規(guī)范實(shí)施措施。

目標(biāo)

九、主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件

1.建立積極倡導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件的制度（非處罰性）與措施。

2.鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員積極參加衛(wèi)生部醫(yī)政司主辦《醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告系統(tǒng)》網(wǎng)上報(bào)告活動(dòng)。

3.進(jìn)行“醫(yī)院安全文化”建設(shè)活動(dòng)。

4.將安全信息與醫(yī)院實(shí)際情況相結(jié)合，從醫(yī)院管理體系、運(yùn)行機(jī)制與規(guī)章制度上進(jìn)行有針對性的持續(xù)改進(jìn)。

目標(biāo)

十、鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全

1.針對患者的疾病診療信息，為患者（家屬）提供相關(guān)的健康知識的教育，協(xié)助患方對診療方案的理解與選擇。

2.主動(dòng)邀請患者參與醫(yī)療安全管理，尤其是患者在接受手術(shù)（或有創(chuàng)性操作）前和藥物治療時(shí)。

3.教育患者在就診時(shí)應(yīng)提供真實(shí)病情和真實(shí)信息，并告知其對診療服務(wù)質(zhì)量與安全的重要性。

4.公開本院接待患者投訴的主管部門、投訴的方式及途徑：

第五篇：患者安全目標(biāo)

一、嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，提高醫(yī)務(wù)人員對患者身份識別的準(zhǔn)確性。

1．健全與完善各科室（部門）患者身份識別制度。在標(biāo)本采集、給藥或輸血等各類診療活動(dòng)前，必須嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，應(yīng)至少同時(shí)使用兩種患者身份識別方法（禁止僅以房間或床號作為識別的依據(jù)）。

2．在實(shí)施任何介入或有創(chuàng)診療活動(dòng)前，實(shí)施者應(yīng)親自與患者（或家屬）溝通，確保對正確的患者實(shí)施正確的操作。

3．在各關(guān)鍵流程中，均有對患者準(zhǔn)確性識別的具體措施、交接程序與記錄文件。

4．建立使用腕帶作為識別標(biāo)示的制度。

二、提高用藥安全。

1．診療區(qū)藥柜內(nèi)的藥品存放、使用、限額、定期核查應(yīng)有相應(yīng)規(guī)范；存放毒、劇、麻醉藥應(yīng)符合法規(guī)要求，嚴(yán)格管理和登記。

2．有誤用風(fēng)險(xiǎn)的藥品要嚴(yán)格管理。

3．病區(qū)藥柜的注射藥、內(nèi)服藥與外用藥應(yīng)嚴(yán)格分開放置。

4．所有處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時(shí)都應(yīng)有嚴(yán)格核對程序，且有簽字證明。

5．在開具與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑（或處方）時(shí)要注意藥物配伍禁忌。

6．進(jìn)一步完善輸液配伍的安全管理，確認(rèn)藥物有無配伍禁忌，控制靜脈輸注流速、預(yù)防輸液反應(yīng)。

7．病區(qū)應(yīng)建立藥物使用后不良反應(yīng)的觀察制度和程序，醫(yī)師、護(hù)士知曉并能執(zhí)行這些觀察制度和程序，且有文字證明。

8．藥師應(yīng)為醫(yī)護(hù)人員、患者提供合理用藥的方法及用藥不良反應(yīng)的咨詢服務(wù)指導(dǎo)。

三、建立與完善在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑。

1．在通常診療活動(dòng)中醫(yī)務(wù)人員之間要有效溝通，正確執(zhí)行醫(yī)囑，不得使用口頭或電話通知醫(yī)囑或檢驗(yàn)數(shù)據(jù)。

2．對危重癥患者進(jìn)行緊急搶救時(shí)，對醫(yī)師下達(dá)的口頭臨時(shí)醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)向醫(yī)生重述，在執(zhí)行時(shí)實(shí)施雙重檢查（尤其是在超常規(guī)用藥情況下），事后應(yīng)準(zhǔn)確記錄。

3．在接獲口頭或電話通知的患者“危急值”或其他重要的檢驗(yàn)（包括醫(yī)技科室其他檢查）結(jié)果時(shí)，接獲者必須規(guī)范、完整地記錄檢驗(yàn)結(jié)果和報(bào)告者的姓名與電話，進(jìn)行復(fù)述確認(rèn)后方可提供醫(yī)師使用。

四、建立臨床實(shí)驗(yàn)室“危急值”報(bào)告制度。

1．臨床實(shí)驗(yàn)室應(yīng)根據(jù)所在醫(yī)院提供服務(wù)能力和對象，針對報(bào)告途徑、重點(diǎn)對象、報(bào)告題目等制定出適合本單位的“危急值”報(bào)告制度。

2．“危急值”報(bào)告應(yīng)有可靠途徑且檢驗(yàn)人員能為臨床提供咨詢服務(wù)。

3．“危急值”報(bào)告重點(diǎn)對象是急診科、手術(shù)室、各類重癥監(jiān)護(hù)病房等部門的急危重癥患者。

4．“危急值”項(xiàng)目可根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況認(rèn)定，至少應(yīng)包括血鈣、血鉀、血糖、血?dú)?、白?xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間、活化部分凝血活酶時(shí)間等。

5．對所屬“危急值”報(bào)告的項(xiàng)目實(shí)行嚴(yán)格的質(zhì)量控制，尤其是分析前質(zhì)量控制措施，如應(yīng)有標(biāo)本采集、儲(chǔ)存、運(yùn)送、交接、處理的規(guī)定，并認(rèn)真落實(shí)。

五、嚴(yán)格防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤。

建立與實(shí)施手術(shù)前確認(rèn)制度與“三部曲”程序，設(shè)立確認(rèn)記錄文件。

第一步，按照制度與規(guī)范，術(shù)前由手術(shù)醫(yī)師在手術(shù)部位作標(biāo)示，并主動(dòng)邀請患者參與認(rèn)定，避免錯(cuò)誤的病人、錯(cuò)誤的部位，實(shí)施錯(cuò)誤的手術(shù)。

第二步，病區(qū)與手術(shù)室間交接核查：雙方確認(rèn)手術(shù)前準(zhǔn)備皆已完成，所需的文件資料與物品（如：病歷、影像資料、術(shù)中特殊用藥等）均已備妥。

第三步，在麻醉、手術(shù)開始實(shí)施前，實(shí)施暫停程序，由手術(shù)者、麻醉師、手術(shù)/巡回護(hù)士執(zhí)行最后確認(rèn)程序后，方可開始實(shí)施麻醉、手術(shù)。

六、嚴(yán)格執(zhí)行手部衛(wèi)生管理制度，符合醫(yī)院感染控制的基本要求。

1．貫徹并落實(shí)醫(yī)護(hù)人員手部衛(wèi)生管理制度和手部衛(wèi)生實(shí)施規(guī)范，配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手部衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。醫(yī)務(wù)人員在以下6種情況下必須洗手或進(jìn)行手消毒：接觸病人前后；摘除手套后；進(jìn)行侵入性操作前；接觸病人體液、排泄物、黏膜、破損的皮膚或傷口敷料后；從病人臟的身體部位轉(zhuǎn)到干凈的部位；直接接觸、接近病人的無生命物體（包括醫(yī)療器械）后。

2．醫(yī)護(hù)人員在任何臨床操作過程中都應(yīng)嚴(yán)格遵循無菌操作規(guī)范，確保臨床操作的安全性。

3．使用合格的無菌醫(yī)療器械（器具、耗材）。

4．有創(chuàng)操作的環(huán)境消毒，應(yīng)遵循醫(yī)院感染控制的基本要求。

5．手術(shù)后的廢棄物處理，應(yīng)遵循醫(yī)院感染控制的基本要求。

七、防范與減少患者跌倒事件發(fā)生。

1．建立跌倒報(bào)告與傷情認(rèn)定制度和程序。

2．認(rèn)真實(shí)施有效的跌倒防范制度與措施。

3．護(hù)理服務(wù)有適宜的人力資源保障，與服務(wù)對象的配比合理（開放床位與出勤護(hù)士比為1 ∶ 0.4）。

八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生。

1．建立壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估與報(bào)告制度和程序。

2．認(rèn)真實(shí)施有效的壓瘡防范制度與措施。

3．有壓瘡診療與護(hù)理規(guī)范實(shí)施措施。

九、鼓勵(lì)主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件。

1．醫(yī)院要積極倡導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員主動(dòng)報(bào)告不良事件，有鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)報(bào)告的制度與機(jī)制。

2．積極參加中國醫(yī)院協(xié)會(huì)自愿、非處罰性的不良事件報(bào)告系統(tǒng)。

3．醫(yī)院建立良好的醫(yī)院安全文化氛圍，提倡非處罰性、不針對個(gè)人的方式，鼓勵(lì)員工積極報(bào)告威脅病人安全的不良事件的具體案例。

4．醫(yī)院能將安全信息與醫(yī)院實(shí)際情況相結(jié)合，從醫(yī)院管理體系、運(yùn)行機(jī)制與規(guī)章制度上進(jìn)行有針對性的持續(xù)改進(jìn)，每年至少有兩個(gè)典型案例進(jìn)行醫(yī)院層面的醫(yī)療安全改進(jìn)分析及具體實(shí)施方案。

十、鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全。

1．針對患者的疾病診療信息，為患者（家屬）提供相關(guān)的健康知識教育，協(xié)助患方理解與選擇診療方案。

2．主動(dòng)邀請患者參與醫(yī)療安全管理，尤其是患者在接受手術(shù)（或有創(chuàng)性操作）前和藥物治療時(shí)。

3．教育患者在就診時(shí)應(yīng)提供真實(shí)病情、真實(shí)信息，并告知其對診療服務(wù)質(zhì)量與安全的重要性。

4．公開本院接待患者投訴的主管部門、投訴的方式及途徑。