第一篇：電子病歷的實施和展望-2011華南醫(yī)院信息大會投稿（范文模版）

電子病歷的實施和展望

吳妍 李韶斌

1汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院信息科(汕頭，515041)摘要：通過分析電子病歷的實施難點，探討在醫(yī)院實施過程中的解決方法。介紹電子病歷相關(guān)技術(shù)、電子病歷管理及應(yīng)用效果。論述電子病歷的優(yōu)勢和不足，展望電子病歷的發(fā)展前景。

關(guān)鍵詞：電子病歷 實施 技術(shù)問題 發(fā)展

電子病歷（EMR，Electronic Medical Record）也叫計算機化的病案系統(tǒng)，或稱基于計算機的病人記錄（CPR，Computer-Based Patient Record）。它是用電子設(shè)備（計算機、健康卡等）保存、管理、傳輸和重現(xiàn)的數(shù)字化的病人的醫(yī)療記錄，取代手寫紙張病歷。它的內(nèi)容包括紙張病歷的所有信息。美國國立醫(yī)學(xué)研究所將定義為：EMR是基于一個特定系統(tǒng)的電子化病人記錄，該系統(tǒng)提供用戶訪問完整準確的數(shù)據(jù)、警示、提示和臨床決策支持系統(tǒng)的能力。1 實施難點及解決方案 1.1 電子病歷的法律問題

電子病歷系統(tǒng)具有可修改性，修改的日期、內(nèi)容等經(jīng)過覆蓋，無法查詢原始記錄，病歷的真實性將受到質(zhì)疑[1]。主要表現(xiàn)在套用病歷模板時，存在沒有認真地修改編寫模板病歷，容易造成張冠李戴，在性別上男女不分，在年齡上老幼不分等現(xiàn)象。如果電子病歷不具備法律效應(yīng)，則會給醫(yī)院和患者都帶來不少的麻煩，例如某患者需進行醫(yī)療事故鑒定，相關(guān)部門要患者必須拿出早先看病時醫(yī)生書寫的病歷，這是最原始的資料，任何人都不可能造假，而電子病歷的真實性卻得不到肯定。通過對電子病歷的爭議，突出暴露了醫(yī)院電子化服務(wù)過程中的法律障礙，電子病歷中的電子簽名無法得到確認和落實[2]。

目前在我院的具體實施過程中，相應(yīng)的措施是：

（1）在沒有CA認證的電子簽名前，電子病歷編寫完整后整份打印，裝訂并提交到病案室，因為無紙化的電子病歷目前還無明確的法律保障，具體流程如圖1所示。

吳妍,汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院信息科,515041,(0754)88915827

圖1 電子病歷提交歸檔流程

（2）在建立模板時，建議各臨床科室盡量選擇合理的分類模式，如按病種、程度等，盡量避免因不想過多修改而影響病歷質(zhì)量。

（3）對原有需要手寫簽名的（如病歷首頁、出入院記錄和病程記錄等），需錄入實現(xiàn)數(shù)據(jù)統(tǒng)計，但對需手簽的打印項目為空，保留原手簽位置。1.2 電子病歷的樣式問題

在實施前期過程中，我院嚴格按照最新版《病歷需求規(guī)范》的要求同時根據(jù)原有的手寫病歷樣式來設(shè)置和規(guī)范電子病歷的打印格式。1.3 實施過程特殊病程記錄問題

在實施過程為了規(guī)范特殊病程記錄，做如下規(guī)定。

（1）轉(zhuǎn)科記錄

為方便打印簽名，轉(zhuǎn)出記錄續(xù)原病程記錄，轉(zhuǎn)入記錄則另起頁。轉(zhuǎn)出記錄及以前的病歷內(nèi)容由轉(zhuǎn)出科室負責完善、打印并簽名，最好在轉(zhuǎn)出科室前完成，轉(zhuǎn)入記錄后的病歷內(nèi)容及首頁由轉(zhuǎn)入科室負責完善、打印并簽名。

（2）會診記錄

會診單可打印也可手寫，會診內(nèi)容手寫并簽名，請會診科室將會診內(nèi)容記入病程記錄（即會診記錄）。（3）血透、高壓氧、針灸、DSA等記錄

需做血透、高壓氧、針灸、DSA等的科室，先寫會診單到相關(guān)科室，血透、高壓氧、針灸、DSA等部門將治療情況書寫在會診單上，再由發(fā)出會診單科室將治療情況記入病程記錄（即會診記錄）。1.4 電子病歷的簽名問題

在傳統(tǒng)的病歷書寫中，各級醫(yī)務(wù)人員都需在病歷上手寫簽名，而在電子病歷中，是不可能采用傳統(tǒng)的手書進行簽名的，替而代之的是電子簽名的方式。這種簽名是否具有法律效力，法律上長期以來都沒有明確規(guī)定。

盡管就目前來看，電子病歷在我國仍不具有明確的法律效力，但伴隨著衛(wèi)生信息化建設(shè)的不斷發(fā)展和完善，電子病歷已開始作為醫(yī)院管理信息化建設(shè)的核心而得到應(yīng)用，我院也在積極探索更為有效的途徑提升電子病歷的法律效力，如可通過CA電子認證、雙保險模式等。1.4 病情變化分析弱化

人體自身的復(fù)雜性決定了病情癥狀的千變?nèi)f化，真實而全面地將這些變化記錄下來是病歷的最主要功能[3]。在電子病歷的應(yīng)用過程中，模板的引入使書寫病歷的過程更加簡便快捷，但部分醫(yī)生只注重套用現(xiàn)成模板的內(nèi)容，忽略了對不同病人間類似癥狀下細微差別的記錄，導(dǎo)致病歷內(nèi)容雷同，直接影響病歷質(zhì)量。

我院在實施過程中更注重對醫(yī)生的引導(dǎo)和培訓(xùn)，通過全面的培訓(xùn)和指導(dǎo)，讓醫(yī)生正確看待模板和養(yǎng)成良好的病歷書寫習慣。1.5 病歷缺乏時效性

寫“回憶錄”病程現(xiàn)象普遍，病人本來還未作手術(shù)，但已經(jīng)寫好了手術(shù)小結(jié)；醫(yī)生常常在值班時集中書寫平時就應(yīng)記錄的病情變化和出院多天的病歷，有的因時間間隔長，回憶不起來具體的治療、操作過程，而隨意捏造[4]。

我院在具體實施階段要求醫(yī)生在病人入院后就及時編寫、不斷完善病歷，在病歷完成之后及時打印整理。1.6 電子病歷的管理問題

在實施過程中，我院除了總結(jié)經(jīng)驗，及時完善電子病歷系統(tǒng)外，還編寫電子病歷操作手冊并鏈接至每臺工作站可實時更新，方便全院醫(yī)護人員查閱學(xué)習。

電子病歷的管理也是電子病歷實施過程的一個難點，其中又包括安全管理和 質(zhì)量管理兩個方面。安全管理方面不僅要保證電子病歷系統(tǒng)正常運行，而且要保證系統(tǒng)的信息安全。質(zhì)量管理方面，病歷是重要的醫(yī)療文書，是反映患者病情的原始記錄，也是反映科室和醫(yī)院醫(yī)療水平的一個重要標志，只有各級人員齊心協(xié)力，齊抓共管，才能提高病歷質(zhì)量。2 電子病歷的技術(shù)問題

電子病歷技術(shù)涉及面非常廣泛，系統(tǒng)構(gòu)造復(fù)雜，迄今為止尚未有成形的技術(shù)規(guī)范或行業(yè)技術(shù)標準，其功能模塊開發(fā)沒有確切范圍，技術(shù)發(fā)展將是一個漫長的探索過程，但從涵蓋的功能上分析，其技術(shù)應(yīng)著重在以下幾方面。2.1電子病歷的整合

電子病歷來自醫(yī)療中的各個診療環(huán)節(jié)；來自于各個不同的系統(tǒng)； 來自不同的數(shù)據(jù)庫；不同的平臺和開發(fā)技術(shù)，這就存在信息的內(nèi)部與界面的整合。我院選用一體化信息系統(tǒng)，在整合這一方面就無太多的障礙。2.2 電子病歷的構(gòu)架

從狹義的定義看，病歷的概念僅指一個人在醫(yī)療場所進行個人鍵康情況檢查等一系列醫(yī)療活動時的情況記錄，主要內(nèi)容有: 門診病歷、門診處方、住院的醫(yī)療情況主索引、醫(yī)囑、病歷、檢查申請報告、各種檢查檢驗結(jié)果等。這些信息產(chǎn)生于各個就診環(huán)節(jié)或多個不同的系統(tǒng)中。所以電子病歷系統(tǒng)在其構(gòu)成結(jié)構(gòu)上就需在上述信息采集后，將這些信息按照類別及發(fā)生的時間順序有機地組織為一個整體，這就是電子病歷系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)。電子病歷系統(tǒng)應(yīng)該是以數(shù)據(jù)庫為構(gòu)架基礎(chǔ)，按信息類別分別搭建、有機結(jié)合。2.3 多媒體技術(shù)

從電子病歷功能特點角度出發(fā)，多媒體記錄醫(yī)療信息的特點是其最大的優(yōu)勢；在現(xiàn)行及今后的醫(yī)療過程中醫(yī)療信息的產(chǎn)生渠道將越來越豐富，包括外部數(shù)據(jù)庫導(dǎo)入的數(shù)據(jù)、語音數(shù)據(jù)、圖像數(shù)據(jù)、動態(tài)影像數(shù)據(jù)、文本數(shù)據(jù)等多種形式。如何將上述多種類型的數(shù)據(jù)有機地整合到一個完整的系統(tǒng)中，同時對外部數(shù)據(jù)還要有廣泛的兼容性以適應(yīng)網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)交換和利用是電子病歷發(fā)展到如今所遇到的技術(shù)瓶頸。

2.4 信息安全防護技術(shù)

病歷是已執(zhí)行的醫(yī)療過程的記錄，是醫(yī)務(wù)人員履行自身義務(wù)進行醫(yī)療操作的書面體現(xiàn)，同時也是病人的信息，涉及到病人個人的隱私；另一方面，病歷又是 醫(yī)療過程中法定的證據(jù)，具有法律效力。因此使用電子病歷系統(tǒng)必須要建立一套安全機制。安全技術(shù)在電子病歷中的應(yīng)用既是對病人的保護，又是對醫(yī)務(wù)人員的保護。目前的計算機網(wǎng)絡(luò)安全防護技術(shù)完全可以勝任電子病歷的保護，但該項技術(shù)的使用是不可缺少的。2.5 數(shù)據(jù)存儲技術(shù)

電子病歷與傳統(tǒng)病歷的最大的區(qū)別是其方便的存儲和調(diào)用方式，但同時由于病歷信息數(shù)據(jù)量大且需要長期保存的同時還不能丟失，隱患隨時存在。合理、適用、安全的數(shù)據(jù)庫存儲技術(shù)是電子病歷長期生存的血液。現(xiàn)今數(shù)據(jù)存儲技術(shù)五花八門，電子病歷的存儲格式也引起行業(yè)內(nèi)極大的爭論，目前的存儲格式就有 XML、二進制流、大文本字段、結(jié)構(gòu)化存儲等，如何在眾多不同技術(shù)特點的存儲方式中選擇一種合理的數(shù)據(jù)存儲技術(shù)是電子病歷生命力強弱的重要條件。我院電子病歷系統(tǒng)采用XML格式進行存儲。2.6 數(shù)據(jù)交換技術(shù)

電子病歷另一優(yōu)勢就是通過網(wǎng)絡(luò)可以進行數(shù)據(jù)交換和共享。由于目前國內(nèi)的HIS系統(tǒng)品種繁多，開發(fā)工具各異，國家又未制訂信息交換標準；醫(yī)院和醫(yī)院之間、醫(yī)院和保險單位之間的數(shù)據(jù)交換均處在原始階段。如何實現(xiàn)今后的院院之間的數(shù)據(jù)交換，除了需要制訂一系列的標準和規(guī)范外，軟件開發(fā)人員采用先進、合理、國際通用的工具開發(fā)軟件并提供通用的數(shù)據(jù)接口也是十分關(guān)鍵的問題。為了能在醫(yī)療機構(gòu)間進行電子病歷、臨床檢驗結(jié)果、病人費用等重要數(shù)據(jù)的交換，必須遵循 XML語言、HL7標準、DICOM標準及解決好結(jié)構(gòu)化錄入和自然語言處理這兩個瓶頸。電子病歷系統(tǒng)的應(yīng)用效果 3.1 提高醫(yī)療質(zhì)量

電子病歷系統(tǒng)根據(jù)法律法規(guī)中對病歷書寫的要求，對軟件進行系統(tǒng)化、標準化、結(jié)構(gòu)化的設(shè)計，錄入格式規(guī)范了醫(yī)護人員對醫(yī)療文書書寫的要求，提高了病歷的書寫質(zhì)量，減少了醫(yī)療差錯現(xiàn)象的發(fā)生。3.2 提高工作效率

電子病歷系統(tǒng)通過調(diào)用病歷模板、各種醫(yī)療文書書寫模板，極大的提高了病歷的書寫效率，減輕了醫(yī)務(wù)人員的負擔，讓醫(yī)務(wù)人員把精力放在對病人的診療上，使整個醫(yī)療過程方便快捷。3.3 醫(yī)療信息資源的利用更加充分

醫(yī)務(wù)人員可以隨時通過任何終端調(diào)閱患者的信息資料，例如病人醫(yī)囑、檢驗和檢查結(jié)果等，可以真實地反映病情及治療效果，取得更直觀、可靠的診治效果。3.4 加強醫(yī)療動態(tài)質(zhì)量管理和監(jiān)控

通過建立電子病歷系統(tǒng)，相關(guān)科室可以隨時對全院各科室患者的病歷進行檢查，及時發(fā)現(xiàn)問題并發(fā)出整改意見，為實現(xiàn)病歷信息的整合、檢索、共享和監(jiān)控等功能奠定了良好的基礎(chǔ)，取得明顯的效果，同時規(guī)范了醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為，確保了醫(yī)療信息所需的安全性、再現(xiàn)性[5]。4 電子病歷系統(tǒng)的發(fā)展展望

電子病歷是醫(yī)院信息管理現(xiàn)代化的重要標志，是醫(yī)院進入信息化社會的重要橋梁。進一步轉(zhuǎn)變思想觀念，完善法律法規(guī)建設(shè)，強化監(jiān)督管理措施，采用最新的技術(shù)手段是電子病歷在醫(yī)院中不斷健康發(fā)展的根本保證?？梢灶A(yù)見，電子病歷在我國具有廣闊的發(fā)展前景。

同時電子病歷的實施也是一項復(fù)雜的系統(tǒng)工程，涉及法律、技術(shù)和管理方面的難點問題都有待進一步解決，其優(yōu)勢的不斷體現(xiàn)和功能的深化依賴于各個方面的共同努力。

隨著醫(yī)院信息化各個應(yīng)用的拓展，醫(yī)院的信息系統(tǒng)已基本覆蓋醫(yī)院的所有業(yè)務(wù)，信息系統(tǒng)的工作已成為醫(yī)院各個科室的日常工作，醫(yī)院實施電子病歷系統(tǒng)后，應(yīng)具備保障電子病歷數(shù)據(jù)安全的制度和措施，有數(shù)據(jù)備份機制，建立信息系統(tǒng)災(zāi)備體系，應(yīng)當能夠落實系統(tǒng)出現(xiàn)故障時的應(yīng)急預(yù)案，確保電子病歷業(yè)務(wù)的連續(xù)性 這需要醫(yī)院管理的職能科室與信息中心一同努力來解決，才能讓信息系統(tǒng)在實質(zhì)意義上成為醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)和職能科室集中管理的有力工具，也讓信息系統(tǒng)成為醫(yī)院員工簡化工作中事務(wù)，更專注于本職工作的有效工具。

參考文獻

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第二篇：縣醫(yī)院電子病歷的開展與實施情況1

縣醫(yī)院電子病歷的開展與實施情況

縣醫(yī)院于 二00七年建立了電子病歷運行系統(tǒng)，目前使用PACS、HIS、LIS系統(tǒng)，主要開展了住院醫(yī)生工作站系統(tǒng)（住院電子病歷）、門診醫(yī)生工作站系統(tǒng)（門診電子病歷）、護士工作站系統(tǒng)、手術(shù)、麻

醉管理系統(tǒng)等軟件系統(tǒng)，運行情況良好，能夠?qū)⑾到y(tǒng)生成的文字、符

號、圖表、圖形、數(shù)據(jù)、影像等數(shù)字化信息實現(xiàn)存儲、管理、傳輸和

重現(xiàn)。為規(guī)范電子病歷管理，保證醫(yī)患雙方合法權(quán)益，便于電子病歷的使用、保存和管理，根據(jù)《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機

構(gòu)管理條例》、《醫(yī)療事故處理條例》、《護士條例》等法律、法規(guī)，同

時參照衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕24號衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《電子病基本規(guī)范（試

行）》，建立了電子病歷使用的相關(guān)制度和規(guī)程。

一、電子病歷的管理制度

1、簽名管理制度

醫(yī)務(wù)人員采用身份標識登錄電子病歷系統(tǒng)完成各項記錄等操作

并予確認后，系統(tǒng)顯示醫(yī)務(wù)人員電子簽名。目前我院未使用電子簽名

系統(tǒng)，暫規(guī)定電子病歷書寫完成后再機打后由住院醫(yī)師手簽名和上級醫(yī)師進行審核手簽名后方可生效，以確保電子病歷的有效性和真實

性。

2、電子病歷醫(yī)師資格的審核管理制度：

電子病歷系統(tǒng)為操作人員提供專有的身份標識和識別手段，并

設(shè)置有相應(yīng)權(quán)限；操作人員對本人身份標識的使用負責。

為滿足臨床工作需要，遵循醫(yī)療工作流程，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)

療安全，我院規(guī)定必須由醫(yī)務(wù)科審核批準已取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)師方有書寫電子病歷的窗口，進行電子病歷

書寫，以保證從業(yè)醫(yī)師資格準確性和病歷的有效性。

3、電子病歷書寫要求：

①電子病歷包括門（急）診電子病歷、住院電子病歷及其他電

子醫(yī)療記錄。電子病歷內(nèi)容應(yīng)當按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》執(zhí)

行，使用衛(wèi)生部統(tǒng)一制定的項目名稱、格式和內(nèi)容，不得擅自變更。②電子病歷系統(tǒng)為患者建立個人信息數(shù)據(jù)庫（包括姓名、性別、出生

日期、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、有效身份證件號碼、社會保障號碼或醫(yī)療保險號碼、聯(lián)系電話等），授予唯一標識號碼并

確保與患者的醫(yī)療記錄相對應(yīng)。③書寫電子病歷必須參照衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕24號衛(wèi)生部關(guān)于印

發(fā)《電子病基本規(guī)范（試行）》執(zhí)行。

4、電子病歷監(jiān)控管理規(guī)定：

電子病歷系統(tǒng)為病歷質(zhì)量監(jiān)控、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)信息以及數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析和醫(yī)療保險費用審核提供技術(shù)支持，包括醫(yī)療費用分類查詢、手術(shù)分級管理、臨床路徑管理、單病種質(zhì)量控制、平均住院日、術(shù)前

平均住院日、床位使用率、合理用藥監(jiān)控、藥物占總收入比例等醫(yī)療

質(zhì)量管理與控制指標的統(tǒng)計，利用系統(tǒng)優(yōu)勢建立醫(yī)療質(zhì)量考核體系，提高工作效率，保證醫(yī)療質(zhì)量，規(guī)范診療行為，提高醫(yī)院管理水平。

設(shè)定專門管理人員對電子病歷進行質(zhì)量、環(huán)節(jié)和運行情況的監(jiān)控管

理。

5、電子病歷修改規(guī)定：

電子病歷系統(tǒng)設(shè)置醫(yī)務(wù)人員審查、修改的權(quán)限和時限。實習醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員記錄的病歷，經(jīng)過在本醫(yī)療機構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并予電子簽名確認。醫(yī)務(wù)人員修改時，電子病歷

系統(tǒng)進行身份識別、保存歷次修改痕跡、標記準確的修改時間和修改

人信息。

6、電子病歷保管要求：

門診電子病歷中的門（急）診病歷記錄以接診醫(yī)師錄入確認即為

歸檔，歸檔后不得修改。住院電子病歷隨患者出院經(jīng)上級醫(yī)師于患者出院審核確認后歸檔，歸檔后由電子病歷管理部門統(tǒng)一管理。歸檔后的電子病歷采用電子數(shù)據(jù)方式保存，出院患者病歷打印紙質(zhì)版本，打印的電子病歷紙質(zhì)版本應(yīng)當統(tǒng)一規(guī)格、字體、格式等。

7、建立電子病歷信息安全保密制度。

①設(shè)定醫(yī)務(wù)人員和有關(guān)醫(yī)院管理人員調(diào)閱、復(fù)制、打印電子病歷的相應(yīng)權(quán)限，建立電子病歷使用日志，記錄使用人員、操作時間和內(nèi)容。未經(jīng)授權(quán)，任何單位和個人不得擅自調(diào)閱、復(fù)制電子病歷。

②電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當滿足國家信息安全等級保護制度與標準。嚴禁篡改、偽造、隱匿、搶奪、竊取和毀壞電子病歷。

③設(shè)立專門的管理部門和人員，負責電子病歷系統(tǒng)的建設(shè)、運行和維護。電子病歷數(shù)據(jù)保存?zhèn)浞?，并定期對備份?shù)據(jù)進行恢復(fù)試驗，確保電子病歷數(shù)據(jù)能夠及時恢復(fù)。當電子病歷系統(tǒng)更新、升級時，應(yīng)當確保原有數(shù)據(jù)的繼承與使用。

8、建立電子病歷管理組織 于 二00七年十月建立了電子病歷管理組織，該組織由組長、副組長及成員組成。

二、電子病歷運行情況

我院自2007年開始使用電子病歷管理系統(tǒng)，開展了住院醫(yī)生工作站系統(tǒng)（住院電子病歷）、門診醫(yī)生工作站系統(tǒng)（門診院電子病歷）、護士工作站系統(tǒng)、手術(shù)、麻醉管理系統(tǒng)等軟件系統(tǒng)，我院廣大臨床醫(yī)務(wù)工作者已熟練掌握了電子病歷中各項內(nèi)容的使用操作，能夠?qū)⑾到y(tǒng)生成的文字、符號、圖表、圖形、數(shù)據(jù)、影像等數(shù)字化信息實現(xiàn)存儲、分析、使用，目前我院各系統(tǒng)運行狀況良好。

三、電子病歷運行效果

我院自使用電子病歷以來，為院領(lǐng)導(dǎo)決策層、各職能科室、臨床醫(yī)療工作提供了諸多方便和好處，主要表現(xiàn)在以下方面：

A．為患者服務(wù)：便捷的為患者服務(wù)，減少了患者及家屬不必要的辛勞；

B．為醫(yī)護人員服務(wù)：減輕醫(yī)護人員工作負荷，提高工作效率：提高醫(yī)療質(zhì)量，降低醫(yī)療風險；

C．為管理決策服務(wù)：醫(yī)療管理者利用網(wǎng)絡(luò)獲得病人電子化病歷醫(yī)療信息，再轉(zhuǎn)化為決策依據(jù)；

D．向社會服務(wù)：向社會提供電子化的病歷醫(yī)療信息，提高人民健康保護水平，降低醫(yī)療資源的重復(fù)消耗和浪費；

E.為醫(yī)院自身發(fā)展服務(wù)：醫(yī)院的臨床醫(yī)療信息實現(xiàn)了上述管理的內(nèi)容，使醫(yī)院在社會樹立良好的形象，促進醫(yī)院良性經(jīng)營的發(fā)展。

F.醫(yī)療質(zhì)量管理服務(wù)：為醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控管理提供快捷、便利的途徑，從而發(fā)現(xiàn)醫(yī)療活動過程中出現(xiàn)的質(zhì)量問題，及時制定整改措施，更好的提高了全院的醫(yī)療質(zhì)量。

四、電子病歷運行過程中存在的問題

我院自使用電子病歷以來，雖然為臨床工作和職能科室、領(lǐng)導(dǎo)決策層提供了諸多方便和好處，但仍存在以下不足之處：

1、在使用過程中出現(xiàn)機打錯別字和重復(fù)黏貼現(xiàn)象比較普遍，很難以控制。

2、我院電子病歷未開設(shè)電子簽名系統(tǒng)，采用手寫簽名非常不方便，而且給廣大醫(yī)務(wù)人員增加了不小的負擔。

3、電子病歷時限監(jiān)控系統(tǒng)不準確，使得病歷質(zhì)控人員無法了解臨床醫(yī)務(wù)人員書寫病歷的時限和邏輯監(jiān)控內(nèi)容。

五、下一步的重點工作：

為完善的醫(yī)院的信息化管理系統(tǒng)，下一步我院準備增加以下模塊：一卡通、排隊叫號、臨床路徑、合理用藥等系統(tǒng)。