第一篇：WS_T 500.20-2016_電子病歷共享文檔規(guī)范 第20部分：生命體征測量記錄

WS/T 500.20-2016 電子病歷共享文檔規(guī)范 第20部分：生命體征

測量記錄

基本信息

【英文名稱】Specification for sharing document of electronic medical record―Part 20:Vital signs measurement record 【標準狀態(tài)】現行 【全文語種】中文簡體 【發(fā)布日期】2016/8/23 【實施日期】2017/2/1 【修訂日期】2016/8/23 【中國標準分類號】C07 【國際標準分類號】11.020

關聯標準

【代替標準】暫無 【被代替標準】暫無

【引用標準】WS/T 482

適用范圍&文摘

WS/T 500的本部分規(guī)定了生命體征測量記錄的文檔模板以及對文檔頭和文檔體的一系列約束。本部分適用于電子病歷中的生命體征測量記錄的規(guī)范采集、傳輸、存儲、共享交換以及信息系統的開發(fā)應用。

第二篇：WS_T 500.53-2016_電子病歷共享文檔規(guī)范 第53部分：出院小結

WS/T 500.53-2016 電子病歷共享文檔規(guī)范 第53部分：出院小結

基本信息

【英文名稱】Specification for sharing document of electronic medical record―Part 53:Discharged brief 【標準狀態(tài)】現行 【全文語種】中文簡體 【發(fā)布日期】2016/8/23 【實施日期】2017/2/1 【修訂日期】2016/8/23 【中國標準分類號】C01 【國際標準分類號】11.020

關聯標準

【代替標準】暫無 【被代替標準】暫無

【引用標準】WS/T 482

適用范圍&文摘

WS/T 500的本部分規(guī)定了出院小結的文檔模板以及對文檔頭和文檔體的一系列約束。本部分適用于電子病歷中的出院小結的規(guī)范采集、傳輸、存儲、共享交換以及信息系統的開發(fā)應用。

第三篇：電子病歷書寫規(guī)范和交接班記錄的書寫

電子病歷書寫規(guī)范和交接班記錄書寫

1、電子病歷錄入應當遵循客觀、真實、準確、及時、完整的原則。

2、電子病歷錄入應當使用中文和醫(yī)學術語，要求表述準確，語句通順，標點正確。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。記錄日期應當使用阿拉伯數字，記錄時間應當采用24小時制。

3、電子病歷包括門（急）診電子病歷、住院電子病歷及其他電子醫(yī)療記錄。電子病歷內容應當按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》執(zhí)行，使用衛(wèi)生部統一制定的項目名稱、格式和內容，不得擅自變更。

4、電子病歷系統應當為操作人員提供專有的身份標識和識別手段，并設置有相應權限；操作人員對本人身份標識的使用負責。

5、醫(yī)務人員采用身份標識登錄電子病歷系統完成各項記錄等操作并予確認后，系統應當顯示醫(yī)務人員電子簽名。

6、電子病歷書寫時限：

（1）入院記錄、再次或多次入院記錄由經治執(zhí)業(yè)醫(yī)師于患者入院后24小時內完成，24小時內入出院記錄應當于患者出院后24小時內完成，24小時內入院死亡記錄應當于患者死亡后24小時內完成。

（2）首次病程記錄由經治的執(zhí)業(yè)醫(yī)師或值班醫(yī)師在患者入院后8小時內完成。

（3）上級醫(yī)師首次查房記錄應當于患者入院48小時內完成。

1（4）病程記錄。對危重患者應當根據病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的慢性患者，至少5天記錄一次病程記錄。（5）階段小結每月1次。

（6）手術記錄由手術者于術后24小時內完成。

（7）術后首次病程記錄應當由參加手術的醫(yī)師在患者手術后及時書寫完成。

（8）出院記錄由經治執(zhí)業(yè)醫(yī)師在患者出院24小時內完成。（9）搶救記錄由參加搶救的執(zhí)業(yè)醫(yī)師在搶救結束后6小時內據實補記搶救經過并注明。要記錄參加搶救的醫(yī)務人員姓名及專業(yè)技術職務。

（10）死亡記錄由經治醫(yī)師在患者死亡24小時內完成。死亡討論記錄于患者死亡1周內完成。

（11）轉入記錄由轉入科室醫(yī)師于患者轉入后24小時內完成。

7、書寫人的資質要求：

（1）入院記錄、首次病程記錄、階段小結、交（接）班記錄、搶救記錄、死亡記錄及死亡討論必須由執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫（無證醫(yī)師、實習醫(yī)師或試用期醫(yī)務人員不具備書寫資格）。

（2）手術記錄特殊情況下可由第一助手書寫，但應當有手術者簽名。(五)交（接）班記錄

1.書寫要求

交（接）班記錄系臨床醫(yī)師在臨床工作調班之際，對經管病人的病情所做的簡要小結，以保證該病人診療工作的正常運行?；颊咦≡?周以上應寫交（接）班記錄，由住院醫(yī)師書寫。交班記錄須在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄須由接班醫(yī)師于接班后24小時內完成。交接班的日期應相同，并應記錄時間，以保證對病人診治的連續(xù)性。

2.書寫格式及內容

記錄日期 時間 交 班 記 錄

姓名 性別 年齡 民族 婚姻 籍貫 職業(yè)

住院日期：入院日期——交班日期、時間，現已住院日數。手術日期：未行手術者寫“無”。轉科日期：無轉科者不寫此項。轉科科別：無轉科者不寫此項。主訴：

入院時情況：簡要病史、主要的體格檢查情況及入院前的輔助檢查結果。入院診斷：只有一個診斷時寫在本行內，無須寫序號。1.主要疾病診斷 2.其它疾病診斷

診療經過：住院期間病情演變過程需詳細書寫；輔助檢查及化驗檢查結果主要項目要詳細具體，病理及造影等重要報告結果要將其如實抄入；上級醫(yī)師查房、院內、外會診及病例討論的意見、結論；詳述診療經過和治療效果，如使用特殊藥物如激素、洋地黃類或化療、放療等，要注明藥名及使用劑量的總劑量、時限及擬繼續(xù)使用的療程、總劑量及具體用法；如手術病人要注明手術名稱及病理檢查結果；對原診斷的修改及新診斷的提出均應說明理由；診治中

還

存

在什

么

問

題

均

需

說

明。

目前情況：需詳細介紹疾病或術后恢復情況，對目前的主要癥狀和還存在的問題進行分析。要說明外科手術后病人的傷口愈合情況，是否留置引流管，是否拆石膏及拆線（針數）等情況。

目前診斷：只有一個診斷時寫在本行內，無須寫序號。1.主要疾病診斷 2.其它疾病診斷

交班注意事項：根據患者目前診斷及病情變化的趨勢，提出對病情觀察和處理的重點，尚須進行的相關輔助檢查項目及其準備情況，有待采取的治療措施及建議，內容應具體。

住院醫(yī)師簽名 記錄日期 時間 接 班 記 錄

姓名 性別 年齡 民族 婚姻 籍貫 職業(yè)

住院日期：入院日期——接班日期、時間，現已住院日數。手術日期：未行手術者寫“無”。轉科日期：無轉科者不寫此項。轉科科別：無轉科者不寫此項。主訴：

入院時情況：簡要病史、主要的體格檢查情況及入院前的輔助檢查結果。入院診斷：只有一個診斷時寫在本行內，無須寫序號。1.主要疾病診斷 2.其它疾病診斷

診療經過：住院期間病情演變過程需詳細書寫；輔助檢查及化驗檢查結果主要項目要詳細具體，病理及造影等重要報告結果要將其如實抄入；上級醫(yī)師查房、院內、外會診及病例討論的意見、結論；詳述診療經過和治療效果，如使用特殊藥物如激素、洋地黃類或化療、放療等，要注明藥名及使用劑量的總劑量、時限及擬繼續(xù)使用的療程、總劑量及具體用法；如手術病人要注明手術名稱及病理檢查結果；對原診斷的修改及新診斷的提出均應說明理由；診治中還存在什么問題均需說明。（此處不應寫“同交班記錄”）

目前情況：需詳細介紹疾病或術后恢復情況，對目前的主要癥狀和還存在的問題進行分析。要說明外科手術后病人的傷口愈合情況，是否留置引流管，是否拆石膏及拆線（針數）等情況。（此處不應寫“同交班記錄”）

目前診斷：只有一個診斷時寫在本行內，無須寫序號。（此處不應寫“同入院診斷”）1.主要疾病診斷 2.其它疾病診斷

接班診療計劃：根據患者目前診斷、病情變化的趨勢及交班時提出的相關注意事項，調整或重新制定下一步的診療方案，內容應具體。

住院醫(yī)師簽名

第四篇：WS 445.15-2014_電子病歷基本數據集 第15部分：出院小結

WS 445.15-2014 電子病歷基本數據集 第15部分：出院小結

基本信息

【英文名稱】Basic dataset of electronic medical record―Part 15:Discharged brief 【標準狀態(tài)】現行 【全文語種】中文簡體 【發(fā)布日期】2014/5/30 【實施日期】2014/10/1 【修訂日期】2014/5/30 【中國標準分類號】C07 【國際標準分類號】11.020

關聯標準

【代替標準】暫無 【被代替標準】暫無

【引用標準】GB/T 2261.1-2003,GB/T 2261.2-2003,GB/T 2261.4-2003,GB/T 15657-1995,GB/T 16751.3-1997,WS 218-2002,WS 364.11-2011,WS 364.12-2011,WS 370-2012,WS 445.1-2013,ICD-9-CM-3,ICD-10

適用范圍&文摘

WS 445的本部分規(guī)定了出院小結基本數據集的數據集元數據屬性和數據元屬性。本部分適用于指導出院小結基本信息的采集、存儲、共享以及信息系統的開發(fā)。