第一篇：[CDS2013]多位專家解讀2013版《中國2型糖尿病防治指南》

[CDS2013]多位專家解讀2013版《中國2型糖尿病防治指南》

11月23日，在中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會第十七次全國學(xué)術(shù)會議（CDS2013）的“指南與共識專場會議”上，備受關(guān)注和期待的2013版《中國2型糖尿病防治指南》征求意見稿發(fā)布。CDS主任委員翁建平教授在會上介紹，我國糖尿病流行形勢十分嚴(yán)峻，指南旨在發(fā)布疾病預(yù)防和治療的規(guī)范，指南編寫組以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和臨床實(shí)踐為基礎(chǔ)，并且充分考慮了中國的國情與國內(nèi)循證醫(yī)學(xué)研究的最新成果。為了推動指南的實(shí)施，學(xué)會將繼續(xù)開展新版指南的推廣，并在臨床醫(yī)生中開展評估與反饋。隨后，紀(jì)立農(nóng)教授和陸菊明教授分別介紹了新版指南中各部分的學(xué)術(shù)亮點(diǎn)及相關(guān)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。陸菊明教授說，正式版的指南將在廣泛征求各方意見后發(fā)布。

新版指南的主要更新點(diǎn)

1.強(qiáng)調(diào)糖尿病流行形勢更為嚴(yán)峻，2007~2008年及2010年糖尿病流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示，中國糖尿病患病人口超過1億人，預(yù)防并發(fā)癥成為當(dāng)前的重要任務(wù)。

2.強(qiáng)調(diào)糖尿病高危患者的篩查，指南定義了糖尿病的高危人群，建議對糖尿病高危人群進(jìn)行OGTT篩查；

3.糖尿病診斷：由于缺乏診斷切點(diǎn)的足夠資料以及HbA1c標(biāo)準(zhǔn)化診斷程度不足，本次指南仍不推薦HbA1c作為糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)；

4.糖尿病三級預(yù)防：一級預(yù)防方面，推薦生活方式干預(yù)，暫不推薦藥物治療；二級預(yù)防中，在新診斷和早期患者，嚴(yán)格控制血糖，并強(qiáng)調(diào)對血壓、血脂等心血管風(fēng)險(xiǎn)因素的綜合管理；在三級預(yù)防重，應(yīng)在個體化血糖控制的基礎(chǔ)上，降脂、降壓及使用阿司匹林治療；

5.糖尿病藥物治療：取消了二線和三線治療的備選路徑； 6.提出新診斷2型糖尿病患者的短期胰島素強(qiáng)化治療；

7.提出減重手術(shù)治療的適應(yīng)證（BMI>32kg/m2為可選適應(yīng)證，28~32 kg/m2且合并糖尿病、其他心血管疾病為慎選適應(yīng)證）；

8.神經(jīng)病變診斷中不再強(qiáng)調(diào)神經(jīng)傳導(dǎo)速度的檢測； 9.心腦血管防治中，推薦血壓控制目標(biāo)為140/85 mmHg，合并心血管疾病患者LDL-C控制目標(biāo)為1.8mmol/L；

10.更新了代謝綜合征的定義； 11.更新了妊娠糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)； 12.強(qiáng)調(diào)老年糖尿病的血糖管理； 14.增加OSAS與糖尿病關(guān)系章節(jié)； 15.增加糖尿病與口腔疾病章節(jié)。

專家眼中的新版指南亮點(diǎn)

朱大龍教授：2013版指南在全體常委尤其是翁建平教授及前任主委的領(lǐng)導(dǎo)下首先制定了指南的基本基調(diào)，然后分派到各個常委和委員進(jìn)行撰寫，寫完后經(jīng)過大家反復(fù)的討論和修改，最終形成了目前發(fā)布的2013年版《中國2型糖尿病指南》征求意見稿。

與2010版指南相比，該征求意見版新指南有了很大的變化，特別是補(bǔ)充了近幾年來的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，納入了中國自己在流行病學(xué)、臨床RCT研究及基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)等方面的大量數(shù)據(jù)。此外，指南還兼顧到了基層醫(yī)生、普內(nèi)科醫(yī)生及外科醫(yī)生，制定了基層版。每一位常委及每一位委員在指南的編寫過程中都付出了自己的心血。我認(rèn)為，能夠在這么短的時間內(nèi)編寫出這樣高水平的指南是非常成功的。

郭立新教授：實(shí)際上這版指南從很多方面都是從上一版指南即2010版中國糖尿病指南修訂而來，里面的總理念還是秉承了要以預(yù)防為主、對合適的患者進(jìn)行適度嚴(yán)格控制的理念。

紀(jì)立農(nóng)教授：與2010版指南相比，2013版《中國2型糖尿病防治指南》的一個主要亮點(diǎn)就是有更多的中國研究數(shù)據(jù)被采納。從糖尿病篩查到治療策略及方法涵蓋了更多來自中國人群的研究數(shù)據(jù)。這也是CDS努力的目標(biāo)，今后我們的指南都應(yīng)盡量采用中國或與中國人群相近的亞洲人群的研究數(shù)據(jù)。

專家解讀新指南推薦要點(diǎn)

★ 糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)

朱大龍教授：在診斷標(biāo)準(zhǔn)方面，新版指南仍然采用空腹血糖≥7.0 mmol/L、餐后血糖2h血糖≥11.1mmol/L診斷糖尿病；采用空腹血糖≥6.1 mmol/L診斷空腹血糖受損，而并未采用美國的標(biāo)準(zhǔn)即空腹血糖≥5.6mmol/L。但是，我們建議患者在空腹血糖達(dá)到5.6mmol/L時行口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT），以便早期發(fā)現(xiàn)和診斷糖尿病。就這一點(diǎn)而言，我認(rèn)為是符合我國國情的。

另外，指南也未將糖化血紅蛋白（HbA1c）作為糖尿病的常規(guī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，這主要是因?yàn)槟壳拔覈嬖贖bA1c的標(biāo)準(zhǔn)化問題以及部分醫(yī)院所采用的HbA1c檢測方法并不符合IFCC標(biāo)準(zhǔn)。但這是暫時的，我想通過我們的努力實(shí)現(xiàn)HbA1c的標(biāo)準(zhǔn)化后，我們將會把HbA1c這一診斷標(biāo)準(zhǔn)納入指南中。

★ 高血糖的藥物治療路徑和糖尿病常見并發(fā)癥的防治部分

紀(jì)立農(nóng)教授：新版指南關(guān)于高血糖的藥物治療路徑與老一版指南的差距并不是很大，仍然推薦二甲雙胍作為首選的一線藥物；如果血糖控制不達(dá)標(biāo)，可在二甲雙胍的基礎(chǔ)上，采

用其他口服降糖藥；在兩種或三種口服藥聯(lián)合治療血糖控制不達(dá)標(biāo)的情況下，可以采用GLP-1受體激動劑類藥物或胰島素治療。

★ 糖尿病特殊人群的血糖控制

陸菊明教授：妊娠糖尿病與糖尿病合并妊娠、兒童和青少年糖尿病、老年糖尿病或合并精神病、艾滋病的糖尿病等都屬于糖尿病患者中的特殊人群，該群體的血糖控制，與普通人群有所不同。

★ 老年糖尿病和糖尿病共患疾病

郭立新教授：在新版指南中，我重點(diǎn)參與了老年糖尿病和糖尿病共患疾病兩部分內(nèi)容。就老年糖尿病而言，新版指南的修改重點(diǎn)突出了對老年人糖尿病控制的原則是要安全降糖，要綜合考慮老年患者的各種情況（包括其病程、病情、醫(yī)療支持情況、并發(fā)癥發(fā)生、神經(jīng)系統(tǒng)情況及認(rèn)知能力以及伴隨用藥等一系列情況）。在治療期間，要重點(diǎn)防止低血糖的發(fā)生，并減少老年糖尿病這一特殊時期老年綜合征所帶來的一系列損害。

新版指南重點(diǎn)提出了老年綜合征的概念。老年綜合征是指老年糖尿病患者所出現(xiàn)的一系列神經(jīng)系統(tǒng)能力、認(rèn)知能力及平衡能力下降，多種疾病并存，容易跌倒等一系列情況。在藥物治療方面，新版指南強(qiáng)調(diào)要盡量選擇能減少低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的藥物，實(shí)現(xiàn)平衡降糖，使老年患者從降糖治療中獲益。

在糖尿病的共患疾病中，新指南重點(diǎn)討論了糖尿病所伴發(fā)的一系列情況，例如，糖尿病所伴發(fā)的精神疾病即糖尿病伴發(fā)的精神系統(tǒng)疾病、糖尿病所伴發(fā)的阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征和睡眠障礙等。新指南主要強(qiáng)調(diào)要提高防患意識，提高認(rèn)識，然后進(jìn)行相關(guān)的篩查和早期治療。

在睡眠呼吸暫停與低通氣綜合征方面，新指南強(qiáng)調(diào)所有的內(nèi)分泌及糖尿病醫(yī)務(wù)工作者要意識到糖尿病與阻塞性睡眠呼吸暫停和低通氣綜合征屬于共患疾病。內(nèi)分泌醫(yī)生在診斷一種疾病時，要想到患者同時合并另一種疾病的可能，要對另一種疾病進(jìn)行檢查和篩查。兩種疾病之間是相互影響的，且兩種疾病的共存對糖尿病患者的血糖具有非常大的影響。如果糖尿病患者出現(xiàn)睡眠障礙，伴有阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征，就容易出現(xiàn)血糖及血壓控制難以達(dá)標(biāo)。如果醫(yī)生能夠積極地控制好糖尿病患者的阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征，或許有助于更平穩(wěn)地控制血糖和血壓。

★ 糖尿病患者圍術(shù)期處理問題

朱大龍教授：在新版指南中，我主要參與撰寫了糖尿病患者圍術(shù)期處理問題。

圍術(shù)期處理對糖尿病患者而言是非常重要的，盡管今年發(fā)布的指南中這部分內(nèi)容沒有太大的變化，但我仍然要強(qiáng)調(diào)糖尿病患者需要進(jìn)行手術(shù)時，根據(jù)手術(shù)大小的不同需采用不同的處理策略。

對目前血糖控制情況較好的患者而言，如果實(shí)施的是不經(jīng)過胃腸的小手術(shù)，可不對患者進(jìn)行特殊處理而直接進(jìn)行手術(shù)；如果是中等手術(shù)且需要經(jīng)過胃腸，則可能需要改變治療方案來控制血糖；如果是大手術(shù)則更需要改變方案，在術(shù)前需要停用口服降糖藥，改用胰島素治療。

對血糖控制不好、不理想的擇期手術(shù)患者而言，則需要將其血糖控制到較為理想的目標(biāo)（空腹血糖為6.0 mmol/L左右，餐后2h血糖在10.0 mmol/L左右），這對患者的恢復(fù)及傷口愈合均有好處，并能減少并發(fā)癥的發(fā)生。

對行急診手術(shù)的糖尿病患者（多伴有酮癥酸中毒及水電解質(zhì)紊亂）而言，需要用胰島素快速降糖，并積極糾正酸中毒及水電解質(zhì)紊亂，將其血糖控制在相對較平穩(wěn)的水平，從而使患者成功度過麻醉及手術(shù)期，降低手術(shù)期間的危險(xiǎn)性并能避免手術(shù)期間應(yīng)激所致酸中毒的發(fā)生，使其術(shù)后康復(fù)情況更好。

因此，對伴有應(yīng)激狀態(tài)的急診患者，需要盡快請內(nèi)分泌?？漆t(yī)生在短時間內(nèi)將其血糖控制到相對理想的 水平，然后再進(jìn)行手術(shù)。當(dāng)然，對伴有危及生命的患者進(jìn)行搶救時，在手術(shù)過程中應(yīng)進(jìn)行血糖監(jiān)測，及時應(yīng)用胰島素并糾正電解質(zhì)紊亂。新版指南對上述情況都進(jìn)行了詳細(xì)的描述。

新版指南不推薦將患者血糖控制得太低，因?yàn)檫@會給糖尿病患者帶來一些負(fù)面的影響。但推薦在手術(shù)過程中加強(qiáng)血糖的監(jiān)測，并提高外科手術(shù)醫(yī)生及麻醉醫(yī)生在這方面的意識。

第二篇：2007年《中國2型糖尿病防治指南》

2007年《中國2型糖尿病防治指南》

序

當(dāng)今，全球人類的健康面臨的糖尿病威脅正日益增重，糖尿病患病率和糖尿病患者數(shù)正在人類中快速增長。根據(jù)國際糖尿病聯(lián)盟（International Diabetes Federation，簡稱 IDF）統(tǒng)計(jì)，目前全球有糖尿病患者 2.33 億，而且正以每年新發(fā) 700 萬患者的速度猛漲。按目前速度增長的話，估計(jì)到 2025 年全球?qū)⒂?3.80 億人患糖尿病。目前，亞洲已是糖尿病患者最多的地區(qū)，全球糖尿病增長最快的國家是中國、印度等發(fā)展中國家。

我國在 80 年代初糖尿病患病率僅為 1%，2002 年增到 2.6%。目前在上海、北京、廣州等大城市糖尿病患病率已達(dá) 8% 左右，亦即每 12個成人中就有一人患糖尿病。我國目前至少有糖尿病患者 2600 萬，而且還有相近數(shù)量的已有血糖增高但尚未達(dá)糖尿病診斷界標(biāo)的候補(bǔ)者。按IDF 的估算，我國每年將有新發(fā)糖尿病患者 101萬，亦即每天有新發(fā)糖尿病患者 2767 人，或每小時有新發(fā)糖尿病患者 115 人。不但糖尿病患者多，而且糖尿病可致全身眾多重要器官損毀，嚴(yán)重影響著患者的生活質(zhì)量及壽限，并極大程度地增加保健開支。因此，糖尿病已成為中國人亦是全球人類的生活和生存的共同威脅。

迫于目前的嚴(yán)峻形勢，IDF 在 2006 年發(fā)起了一項(xiàng)稱之為 Unite for Diabetes（為糖尿病聯(lián)合起來）的行動。已完成的任務(wù)之一是 IDF 吁請聯(lián)合國通過了關(guān)于糖尿病的決議案，由聯(lián)合國提請所有會員國對糖尿病威脅人類的健康予以充分關(guān)注。有我中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會參與的這項(xiàng)吁請?jiān)?006年12月聯(lián)合國全體成員國會議上順利通過，反映了世界各國就糖尿病對人類健康危害的高度認(rèn)知和重視。

鑒于我國糖尿病發(fā)病的形勢，中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會受衛(wèi)生部疾病控制司委托在全國大、中、小城市及重點(diǎn)縣進(jìn)行 “ 中國糖尿病防治指南 ” 項(xiàng)目推廣。《中國糖尿病防治指南》項(xiàng)目以 “ 九 · 五國家糖尿病防治規(guī)劃綱要 ” 為依據(jù)，堅(jiān)持預(yù)防為主的方針，目的是統(tǒng)一和規(guī)范全國糖尿病防治工作，使全國各級醫(yī)務(wù)工作者對糖尿病防治管理有一個共同的認(rèn)識并予共同遵守和執(zhí)行。

經(jīng)過前期準(zhǔn)備，在 2004 年 3 月起在全國和各省市糖尿病學(xué)會主任委員、副主任委員、常委、委員和青年委員，以及全國糖尿病學(xué)及 / 或內(nèi)分泌學(xué)界的老專家、全國學(xué)術(shù)帶頭人和技術(shù)骨干的極積支持或直接參與下，開始了第一階段全國大、中城市《中國糖尿病防治指南》項(xiàng)目醫(yī)師培訓(xùn)工作。在不到兩年的時間內(nèi)，到 2006年 1 月，已完成了第一階段覆蓋全國 34 個省會、直轄市及計(jì)劃單列市的《中國糖尿病防治指南》項(xiàng)目推廣工作，培訓(xùn)醫(yī)師數(shù)達(dá)3579人。2006年起，中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會開始進(jìn)行難度更大（如地區(qū)分散、培訓(xùn)人數(shù)要求更多等）的第二階段全國 300 個重點(diǎn)縣以上的地區(qū)《中國糖尿病防治指南》項(xiàng)目推廣工作。在當(dāng)年，已完成 136 個中、小城市和重點(diǎn)縣地區(qū) 2300 人的培訓(xùn)工作。培訓(xùn)對象也由醫(yī)院的臨床醫(yī)師擴(kuò)展到護(hù)士和地區(qū)疾病控制中心的醫(yī)師，這樣將更適應(yīng)重點(diǎn)縣以上地區(qū)的《中國糖尿病防治指南》的執(zhí)行。我學(xué)會的《中國糖尿病防治指南》推廣工作，在向資助部門世界糖尿病基金會匯報(bào)及世界糖尿病基金會在國外舉辦的世界糖尿病高層會議上介紹時，均對我們能在較短時間內(nèi)組織并完成覆蓋了中國大面積的糖尿病防治指南培訓(xùn)工作表 示驚訝并給予了高度的評價(jià)。

《中國糖尿病防治指南》項(xiàng)目的培訓(xùn)教材編寫于 2002 年至 2003 年間。4-5 年來的全球和我國糖尿病研究和實(shí)踐的進(jìn)展，使糖尿病的防治工作的觀點(diǎn)和措施有所改觀，有了新的見解和手段。有鑒于此，中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會在主任委員楊文英教授的領(lǐng)導(dǎo)下，再一次組織全國專家編寫了《中國 2 型糖尿病防治指南》一書，將該書作為原《中國糖尿病防治指南》教材的補(bǔ)充和部分內(nèi)容更新以及修正，以符合和適應(yīng)當(dāng)今糖尿病防治認(rèn)識進(jìn)展水平。

我衷心希望，通過全國各級衛(wèi)生工作者的共同努力能減慢甚至停滯我國糖尿病及其并發(fā)癥的增長形勢。讓我們一起來為我國糖尿病患者和民眾的健康，改善中國的糖尿病防治面貌,并由此為世界糖尿病防治事業(yè)做出貢獻(xiàn)!

中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會名譽(yù)主任委員

中國工程院院士

項(xiàng)坤三

二○○七年六月

前

言

每當(dāng)我面對世界地圖欣賞著美麗的地球的時候，糖尿病猶如一個巨大的陰影籠罩在腦海，職業(yè)的本能告誡我們，糖尿病正肆虐全球。中國、印度等發(fā)展中國家已成為糖尿病的重災(zāi)區(qū)，不但糖尿病人群數(shù)量占據(jù)全球的 1/3，而且增長速度更為迅猛，甚至青少年群體也未能幸免;它的慢性血管并發(fā)癥對患者的生命和生活質(zhì)量威脅極大，其死亡率位于各種疾病的前列，并給社會、家庭以及患者個人帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān);它復(fù)雜的發(fā)病過程使人類至今尚未找到根治的方法，這就意味著患者需要終身接受治療。但遺憾的是，即使是在發(fā)達(dá)國家，也有約三分之二的患者得不到有效管理。在發(fā)展中國家，糖尿病控制狀況更不容樂觀，據(jù)我國2003年、2004年、006 年的調(diào)查表明，僅有四分之一的糖尿病患者 HbA1c 達(dá)標(biāo)（<6.5%）。

正如項(xiàng)坤三院士在序中提到的一樣，迫于目前的嚴(yán)峻形勢，如何有效地防治糖尿病及其慢性并發(fā)癥已不僅僅是醫(yī)療行為，它還得到了聯(lián)合國和各國政府的高度重視，上升到了 “ 全民防治 ” 的高度。在我國，經(jīng)過幾代人的努力，糖尿病防治事業(yè)已取得了長足的進(jìn)步，但現(xiàn)實(shí)與理想還相距甚遠(yuǎn)，需要我們繼續(xù)奮斗。

2004 年《中國糖尿病防治指南》是我國第一個基于國內(nèi)外循證醫(yī)學(xué)研究結(jié)果制定的指南，也是一個指導(dǎo)性的綱領(lǐng)。它在預(yù)防、診治、規(guī)范和管理糖尿病方面發(fā)揮了重大作用，培養(yǎng)和造就了一大批從事糖尿病防治工作的醫(yī)護(hù)人員隊(duì)伍，并廣泛開展了對患者的教育，提高了他們自我管理、自我監(jiān)測的能力。

繼 2004 年之后，伴隨著醫(yī)藥科技的不斷發(fā)展與創(chuàng)新，糖尿病研究領(lǐng)域又取得了不少可喜的成果?；A(chǔ)學(xué)科研究使我們從遺傳學(xué)、免疫學(xué)、細(xì)胞和分子生物學(xué)方面對糖尿病及其并發(fā)癥的發(fā)病機(jī)制有了更深入的了解。臨床實(shí)踐讓我們探索了新的診斷和治療手段。在流行病學(xué)領(lǐng)域，循證醫(yī)學(xué)研究證實(shí)了合理的生活方式、保持健康的體重、對血糖、血壓、血脂實(shí)施目標(biāo)管理，將起到預(yù)防糖尿病和減少糖尿病并發(fā)癥的作用。

根據(jù)最新循證醫(yī)學(xué)研究結(jié)果制定的國際糖尿病臨床指南有 2005 年《IDF 2 型糖尿病指南》、2005年 《IDF-WPR2型糖尿病實(shí)用目標(biāo)與治療》、2006 年《ADA-EASD 高血糖管理共識》等，有效地推動了糖尿病防治策略的不斷完善。

2007 年《中國 2 型糖尿病防治指南》的特點(diǎn)是在根據(jù)近年來國內(nèi)外發(fā)表的循證醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)上，主要參照了2005年 《IDF 2型糖尿病指南》、2005 年 《IDF-WPR 2 型糖尿病實(shí)用目標(biāo)與治療》以及國外近年來有關(guān)心血管疾病危險(xiǎn)因素干預(yù)的大型循證醫(yī)學(xué)研究結(jié)果，制定了更新、更嚴(yán)格地全面管理血糖、血壓、血脂的靶目標(biāo)。全書囊括了糖尿病的篩查、診斷、分型、預(yù)防和治療等章節(jié)，定會給臨床醫(yī)生在糖尿病的防治工作中起到指導(dǎo)性作用。

2007 年《中國 2 型糖尿病防治指南》的編撰與出版是中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會主要成員共同工作的結(jié)果，并得到了衛(wèi)生部疾病控制司和中華醫(yī)學(xué)會的大力支持。值此之際，我向他們表示衷心地感謝!

我隆重地向大家推薦 2007 年《中國 2 型糖尿病防治指南》，我相信它的出版將對我國糖尿病防治工作起到提高和推動作用，必將受到廣大醫(yī)護(hù)人員、糖尿病患者的歡迎!

中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會主任委員

衛(wèi)生部中日友好醫(yī)院內(nèi)分泌科主任

楊文英

二○○七年七月

型糖尿病的流行病學(xué)

近20 年來，我國糖尿病患病率顯著增加。1980 年全國 14 省市 30 萬人的流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，糖尿病

患病率為 0.67%。1994 年全國 19 省市 21 萬人的調(diào)查，25-64 歲年齡段糖尿病的患病率為 2.5%（人口標(biāo)化率為2.2%），糖耐量減低（IGT）為 3.2%（人口標(biāo)化率為 2.1%）。這一數(shù)字與同等發(fā)展水平國家的數(shù)據(jù)相近，比 1980 年增加了近3 倍。

2002 年全國營養(yǎng)調(diào)查同時調(diào)查了糖尿病的流行情況。該調(diào)查主要根據(jù)空腹血糖診斷 IFG 和糖尿病，空腹血糖較高的部分患者作了口服葡萄糖耐量（OGTT）試驗(yàn)。在18 歲以上的人口中，城市糖尿病的患病率為 4.5%，農(nóng)村為 1.8%。18-44 歲，45-59 歲和 60 歲以上3個年齡組城市的糖尿病患病率分別是 1.95%，7.78%，13.13%；而農(nóng)村相應(yīng)年齡組分別為 0.98%，2.96%，4.41%。

*診斷標(biāo)準(zhǔn)：空腹血漿血糖≥130 mg/dL、或/及餐后2 h≥200 mg/dL或/及100g OGTT曲線上3點(diǎn)超過標(biāo)準(zhǔn)（0min 125，30min 190，60min 180，120min 140，180min 125mg/dL；其中 30min 或 60min 為 1 點(diǎn)）。血糖測定為鄰甲苯胺法

△PBG2h=餐后 2 小時血糖；

FBG= 空腹血糖

從上表可以看出，糖尿病患病率在過去 20 年中上升了 4 倍。需要指出的是，這幾次的調(diào)查方法和診斷標(biāo)準(zhǔn)是不一致的，特別是在 1997 年后糖尿病診斷的空腹血糖切點(diǎn)從≥ 7.8mmol/L 改為≥ 7.0mmol/L。因此，表中前 3 次的調(diào)查結(jié)果與現(xiàn)在的指標(biāo)比較起來是低估的。

按照 IDF 公布的資料，2003 年我國20歲以上的成年人口約為8億 7800 萬，糖尿病的患病率為 2.7%，估計(jì)糖尿病患病總?cè)藬?shù)為 2400 萬，農(nóng)村 1100 萬，城市1300 萬。60 歲以上的人群約占 1100 萬。預(yù)計(jì)到 2025 年，我國 20 歲以上的成年人口約為 10 億 7900 萬，糖尿病的患病率為 4.3%，患者總計(jì) 4600 萬，農(nóng)村 1450 萬，城市 3165 萬。60 歲以上的人群 2500 萬。我國糖尿病流行情況有以下特點(diǎn)：

1、在我國患病人群中，以 2 型糖尿病為主，2型糖尿病占 93.7%，2型糖尿病占5.6%，其它類型糖尿病僅占0.7%。

2、經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)程度和個人收入與糖尿病患病率有關(guān)：流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，人均年收入高低與糖尿病的患病率密切相關(guān)。同時，中心城市和發(fā)達(dá)地區(qū)患病率顯著高于欠發(fā)達(dá)地區(qū)。

3、國內(nèi)缺乏兒童糖尿病的流行病學(xué)資料，從臨床工作中發(fā)現(xiàn)，20 歲以下的人群 2 型糖尿病患病率顯著增加。

4、未診斷的糖尿病比例高于發(fā)達(dá)國家：1994 年 25 歲以上人口全國調(diào)查確認(rèn)的糖尿病患者，新診斷的糖尿病患 者占總數(shù)的 70%，遠(yuǎn)高于發(fā)達(dá)美國的 48%。應(yīng)該在群眾中宣傳糖尿病知識，定期對高危人群進(jìn)行普查。

5、表型特點(diǎn)：我國 2 型糖尿病患者的平均 BMI 在 24kg/m2左右，而白種人糖尿病患者的平均 BMI 多超過 30kg/m2。與此相對應(yīng)的是，中國 2 型糖尿病患者的胰島功能可能更差，更易出現(xiàn) B 細(xì)胞功能衰竭。

糖尿病患病率的急劇增加可能有多種原因。首先是遺傳因素，中國人可能為糖尿病的易感人群，富裕國家華人患病率在 10% 以上，明顯高于當(dāng)?shù)氐陌追N人，提示這種可能性的存在。其次是環(huán)境因素，由于我國經(jīng)濟(jì)的迅

速發(fā)展，生活水平提高引起膳食結(jié)構(gòu)改變，膳食中熱量、蛋白質(zhì)、脂肪的來源從以植物為主轉(zhuǎn)向以動物為主，總熱量過剩，同時生活模式不健康不科學(xué)，包括對糖尿病的無知、熱量攝取過多和體力活動減少導(dǎo)致肥胖。另外社會老齡化也是重要原因，我國男性預(yù)期壽命已達(dá) 71 歲，女性達(dá) 74 歲，而 2 型糖尿病是一種年齡相關(guān)性疾病，年齡越大，患病率越高。這些因素共同導(dǎo)致了糖尿病的發(fā)病率的增加。

糖尿病診斷與分型

我國采用 WHO（1999 年）糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)。糖尿病診斷應(yīng)盡可能依據(jù)靜脈血漿血糖，而不是毛細(xì)血管血的血糖檢測結(jié)果。若沒有特殊提示，文中所提到的血糖均為靜脈血漿葡萄糖值。

血糖的正常值和糖代謝異常的診斷切點(diǎn)主要依據(jù)血糖值與糖尿病并發(fā)癥的關(guān)系來確定。目前常用的診斷標(biāo)準(zhǔn)和分類有 WHO1999 標(biāo)準(zhǔn)和美國糖尿病學(xué)會（ADA）2003 年標(biāo)準(zhǔn)。

ADA的IFG切點(diǎn)為> 5.6 mmol/L，IFG 下限切點(diǎn)下調(diào)，擴(kuò)大了糖尿病的高危人群，對糖尿病及心血管并發(fā)癥的防治可能具有意義。但目前對空腹血糖在 >5.6~6.0mmol/L 人群發(fā)生大血管病變的危險(xiǎn)性是否明顯增加尚缺乏充分的證據(jù)。我國空腹血糖異常切點(diǎn)仍用 WHO 的標(biāo)準(zhǔn)。空腹血漿葡萄糖或 75g 葡萄糖口服負(fù)荷試驗(yàn)（OGTT）后 2 小時血糖值可以單獨(dú)用于流行病學(xué)調(diào)查或人群篩查。但我國資料顯示僅查空腹血糖糖尿病的漏診率較高，理想的調(diào)查是同時檢查空腹及 OGTT 后 2 小時血糖值。

就臨床診斷而言，急性感染、創(chuàng)傷或其他應(yīng)激情況下可出現(xiàn)暫時血糖增高，若沒有明確的高血糖病史，就不能以此診斷為糖尿病，須在應(yīng)激消除后復(fù)查。

糖尿病的分型（WHO，1999）1.1 型糖尿病

1.1 免疫介導(dǎo)

1.2 特發(fā)性 2.2 型糖尿病

3.其他特殊類型糖尿病

3.1 細(xì)胞功能遺傳性缺陷

3.2 胰島素作用遺傳性缺陷

3.3 胰腺外分泌疾病

3.4 內(nèi)分泌疾病

3.5 藥物和化學(xué)品所致糖尿病

3.6 感染所致

3.7 其他與糖尿病相關(guān)的遺傳綜合征 4.妊娠糖尿?。℅DM）下列血糖狀態(tài)應(yīng)做 OGTT 大多數(shù)篩查性計(jì)劃均把空腹葡萄糖或隨機(jī)血糖作為第一步檢查。然而，流行病學(xué)研究結(jié)果提示，若使用目前的診斷標(biāo)準(zhǔn)，有相當(dāng)數(shù)量的人可能僅有空腹血糖或負(fù)荷后血糖異常。若這部分人群不行 OGTT 檢查，則可能會被誤認(rèn)為正常。

所以建議只要是空腹或隨機(jī)血糖為正常值上限的人群，均應(yīng)行 OGTT 檢查，以降低糖尿病的漏診率。需要強(qiáng)調(diào)的是 HbA1c 不能用來診斷糖尿病和糖尿病前期，同樣 OGTT 檢查也不能用來監(jiān)測血糖控制的好壞。1 型還是 2 型糖尿病

單用血糖水平不能區(qū)分1型還是2型糖尿病。即使是被視為 1 型糖尿病典型特征的酮癥酸中毒，有時在 2 型糖尿病也會出現(xiàn)。病人起始的分類有時的確很困難。

年輕糖尿病患者的分類尤為困難，因?yàn)?1 型、2 型和成人遲發(fā)性自身免疫性糖尿?。↙ADA）在青年人群中發(fā)病率相近。LADA開始起病時類似于 2 型糖尿病，但在數(shù)月或數(shù)年之內(nèi)將會很快進(jìn)展為胰島素依賴性。盡管在歐洲 2 型糖尿病的發(fā)病年齡常在 50 歲以上，然而在太平洋島嶼的居民和其他一些高發(fā)族群，如南亞和東南亞人，20~30 歲年齡組發(fā)病的人數(shù)逐漸增加，而且目前同樣的情形也出現(xiàn)于青少年前期兒童。

因此如果對診斷有任何不確定時，可先做一個臨時性分類，用于指導(dǎo)治療。然后依據(jù)對治療的初始反應(yīng)再重新評估。包 括 ASDIAB（Asia Diabetes Study Group）在內(nèi)的許多研究結(jié)果提示，血清 C 肽和谷氨酸脫羧酶抗體（GAD）的檢測有助于鑒別診斷。

兒童和青少年 2 型糖尿病 型糖尿病近來在兒童和青少年、尤其在高發(fā)族群中的發(fā)病率迅速增加，已成為社會關(guān)注的問題。盡管1型糖尿病兒童多見，但是兒童和青少年發(fā)生2型糖尿病的幾率正在不斷增加。國內(nèi)目前尚無兒童和青少年 2 型糖尿病的全國性流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)資料。

大多數(shù) 2 型糖尿病患者起病隱匿，肥胖，有較強(qiáng)的 2 型糖尿病家族史。極少數(shù)為急性起病，表現(xiàn)為多飲、多尿、酮癥而需要暫時性胰島素治療，ADA和美國兒科學(xué)會在聯(lián)合聲明中已加以論述，在臨床上應(yīng)作鑒別。

糖尿病的管理

（基本原則、飲食、運(yùn)動、血糖自我監(jiān)測、教育）基本原則

限于目前醫(yī)學(xué)水平，糖尿病仍然是一種不可根治的疾病，因此應(yīng)給與糖尿病患者終身的密切醫(yī)療關(guān)注。糖尿病治療的近期目標(biāo)是控制糖尿病癥狀，防止出現(xiàn)急性代謝并發(fā)癥，遠(yuǎn)期目標(biāo)是通過良好的代謝控制達(dá)到預(yù)防慢性并發(fā)癥，提高糖尿病患者的生活質(zhì)量。為了達(dá)到這一目標(biāo)應(yīng)建立較完善的糖尿病教育管理體系。為患者提供生活方式干預(yù)和藥物治療的個體化指導(dǎo)。糖尿病教育和管理

每位糖尿病患者一經(jīng)診斷就應(yīng)接受糖尿病教育，可以是糖尿病教育課堂或個體化的飲食和運(yùn)動指導(dǎo)，后者的針對性更強(qiáng)。這樣的教育和指導(dǎo)應(yīng)該是長期的和隨時隨地進(jìn)行的，特別是當(dāng)血糖控制較差需要調(diào)整治療方案或因出現(xiàn)并發(fā)癥需要進(jìn)行胰島素治療時，具體的教育和指導(dǎo)是必不可少的[17-19]。教育管理的形式

每個糖尿病治療單位最好有一名受過專門培訓(xùn)的糖尿病教育護(hù)士，定期開設(shè)教育課程。最好的糖尿病管理是團(tuán)隊(duì)式管理，糖尿病管理團(tuán)隊(duì)的主要成員應(yīng)包括：執(zhí)業(yè)醫(yī)師（基層醫(yī)師和 / 或?qū)？漆t(yī)師），糖尿病教育者（教育護(hù)士），營養(yǎng)師，患者。必要時還可以增加眼科醫(yī)生，心血管醫(yī)生，腎病醫(yī)生，血管外科醫(yī)生，產(chǎn)科醫(yī)生，足病醫(yī)生和心理學(xué)醫(yī)生。

應(yīng)該建立呼叫和回呼系統(tǒng)，以確保所有患者都能進(jìn)行咨詢和得到及時的正確指導(dǎo)，這種系統(tǒng)也可以為基層醫(yī)護(hù)人員提供指導(dǎo)和服務(wù)。教育的內(nèi)容

■

疾病的自然進(jìn)程 ■

糖尿病的癥狀

■

并發(fā)癥的防治，特別是足部護(hù)理 ■

個體化的治療目標(biāo)

■

個體化的生活方式干預(yù)措施和飲食計(jì)劃 ■

規(guī)律運(yùn)動和運(yùn)動處方

■

飲食、運(yùn)動與口服藥、胰島素治療或其他藥物之間的相互作用 ■

自我血糖監(jiān)測和尿糖監(jiān)測（當(dāng)血糖監(jiān)測無法實(shí)施時），血糖結(jié)果的意義和應(yīng)采取的相應(yīng)干預(yù)措施 ■

當(dāng)發(fā)生緊急情況時如疾病、低血糖、應(yīng)激和手術(shù)時應(yīng)如何應(yīng)對 ■

糖尿病婦女受孕必須做到有計(jì)劃，并全程監(jiān)護(hù)血糖監(jiān)測

糖化血紅蛋白（HbA1c）：長期控制血糖最重要的評估指標(biāo)是 HbA1c（正常值 4-6%），也是臨床決定是否要更換治療的重要依據(jù)。在治療之初至少每三個月檢測一次，一旦達(dá)到治療目標(biāo)可每六個月檢查一次。患有血紅蛋白異常性疾病的患者，HbA1c 的檢測結(jié)果是不可靠的，應(yīng)以空腹和 / 或餐后靜脈血漿血糖為準(zhǔn)。如果沒有實(shí)驗(yàn)室，則可以應(yīng)用指尖毛細(xì)血管血糖測定，但須定期校準(zhǔn)；這樣的中心應(yīng)定期介紹患者到有條件的中心檢查，或與上級中心實(shí)驗(yàn)室建立聯(lián)系，轉(zhuǎn)送標(biāo)本。HbAlc 測定應(yīng)采用可溯源到DCCT曾使用的方法進(jìn)行。血糖自我監(jiān)測

血糖的自我監(jiān)測是指導(dǎo)血糖控制達(dá)標(biāo)的重要措施，也是減少低血糖風(fēng)險(xiǎn)的重要手段[20]。指尖毛細(xì)血管血糖檢測是最理想的方法，但如條件所限不能查血糖，尿糖的檢測也是可以接受的。

血糖自我監(jiān)測適用于所有糖尿病患者，但對注射胰島素和妊娠期的患者，為了達(dá)到嚴(yán)格控制血糖，同時減少低血糖的發(fā)生，這些患者必須進(jìn)行自我血糖監(jiān)測。對于那些沒有使用胰島素治療的患者有一些證據(jù)顯示自我血糖監(jiān)測有利于改善血糖控制，但也有不支持的證據(jù)。

血糖自我監(jiān)測的頻率取決于治療的目標(biāo)和方式。

■

血糖控制差的病人或病情危重者應(yīng)每天監(jiān)測 4-7 次，直到病情穩(wěn)定，血糖得到控制。當(dāng)病情穩(wěn)定或已達(dá)血糖控制目標(biāo)時可每周監(jiān)測1-2 次

■

使用胰島素治療者在治療開始階段每日至少測血糖 5 次，達(dá)到治療目標(biāo)后每日自我監(jiān)測血糖 2-4 次 ■

使用口服藥和生活方式干預(yù)的患者每周監(jiān)測血糖 2-4 次

血糖監(jiān)測時間

■

餐前血糖檢測，當(dāng)血糖水平很高時空腹血糖水平是首先要關(guān)注的，有低血糖風(fēng)險(xiǎn)者(老年人，血糖控制較好

者）也應(yīng)測定餐前血糖

■

餐后 2 小時血糖監(jiān)測適用于空腹血糖已獲良好控制但仍不能達(dá)到治療目標(biāo)者 ■

睡前血糖監(jiān)測適用于注射胰島素的患者，特別是注射中長效胰島素的患者 ■

夜間血糖監(jiān)測適用于胰島素治療已接近治療目標(biāo)而空腹血糖仍高者 ■

出現(xiàn)低血糖癥狀時應(yīng)及時檢測血糖 ■

劇烈運(yùn)動前宜監(jiān)測血糖 血糖監(jiān)測的指導(dǎo)和質(zhì)控

開始自我血糖監(jiān)測前應(yīng)由醫(yī)生或護(hù)士對糖尿病患者進(jìn)行檢測技術(shù)和檢測方法的指導(dǎo)，包括如何測血糖，何時監(jiān)測，監(jiān)測頻率和如何記錄監(jiān)測結(jié)果。醫(yī)生或糖尿病管理小組每年應(yīng)檢查1-2 次患者自我血糖監(jiān)測技術(shù)和校準(zhǔn)血糖儀，尤其是自我檢測結(jié)果與糖化血紅蛋白或臨床情況不符時。尿糖的自我監(jiān)測

雖然自我血糖監(jiān)測是最理想的血糖監(jiān)測手段，但有時受條件所限無法作血糖時，也可以采用尿糖測定來進(jìn)行自我監(jiān)測。尿糖的控制目標(biāo)是任何時間尿糖均為陰性，但是尿糖監(jiān)測對發(fā)現(xiàn)低血糖沒有幫助；在一些特殊的情況下，如腎糖閾增高（如在老年人）或降低（妊娠）時，尿糖監(jiān)測沒有意義。

血糖控制目標(biāo)

治療目標(biāo)和策略一定要個體化、對每個危險(xiǎn)因素予以分別考慮。在臨床實(shí)踐中為了更好地指導(dǎo)患者達(dá)到治療目標(biāo)，將血糖控制分成三類（表 7）。

飲食治療

飲食和營養(yǎng)治療是糖尿病治療的重要組成部分，也可以說是所有治療的基礎(chǔ)。對飲食和營養(yǎng)不予以足夠的重視，2 型糖尿病就不可能得到理想的控制。不良的飲食結(jié)構(gòu)和習(xí)慣還可能導(dǎo)致相關(guān)的心血管危險(xiǎn)因素如高血壓、血脂異常和肥胖等的出現(xiàn)或加重。營養(yǎng)治療的原則

控制總熱量的攝入，合理均衡各種營養(yǎng)物質(zhì)。營養(yǎng)治療的目標(biāo)

■

獲得并維持理想的血糖水平

■

減少心血管危險(xiǎn)因素，包括血脂異常和高血壓 ■

提供均衡營養(yǎng)的膳食 ■

維持合理體重：超重的患者體重減少的目標(biāo)是體重在 3-6 個月期間減輕 5%~10%。消瘦的患者應(yīng)通過均衡的營養(yǎng)計(jì)劃恢復(fù)理想體重，并長期維持理想體重 脂肪

■

膳食中由脂肪提供的熱量不能超過飲食總熱量的 30% ■

飽和脂肪酸的攝入量不要超過飲食總熱量的10% ■

避免或限制下列食物：肥肉，全脂食品，棕櫚油，花生油及油炸食品，食物中膽固醇攝入量為<300mg/天碳水化合物

■

膳食中碳水化合物所提供的熱量應(yīng)占總熱量的 55%-60% ■

主要成分為復(fù)合碳水化合物，尤其是含高纖維的食物如蔬菜，豆類，全麥谷物，燕麥和水果 ■

蔗糖提供的熱量不超過總熱量的 10% ■

可以攝入少量的食糖。作為健康食譜的一部分，無熱量的甜味劑可以用來替代食糖 ■

每日進(jìn)三餐，碳水化合物均勻分配 蛋白質(zhì)

■

蛋白質(zhì)應(yīng)提供飲食總熱量的 15%~20%，有微量白蛋白尿的患者每日攝入蛋白量應(yīng)限制在 0.8~1g/kg 體重；有顯性蛋白尿的患者蛋白攝入量宜限制在0.8g/kg 體重以下

■

富含優(yōu)質(zhì)蛋白的食品是魚、海產(chǎn)品、瘦肉、雞肉、低脂奶制品、堅(jiān)果和豆類飲酒 ■

限制飲酒量，不超過 1~2 份標(biāo)準(zhǔn)量 / 日（一份標(biāo)準(zhǔn)量為 285ml 啤酒，375ml 生啤，100ml 紅酒或 30ml 白酒，約含 10g 酒精）

■

酒精可誘發(fā)使用磺脲類或胰島素治療的病人出現(xiàn)低血糖鹽 ■

食鹽攝入量限制在每天 6g 以內(nèi)，尤其是高血壓病人

■

限制攝入含鹽量高的食物，例如加工食品，調(diào)味醬等。盡量選擇含鹽量低的食品 體力活動

體力活動在 2 型糖尿病的管理中占有重要的地位。運(yùn)動增加胰島素敏感性，可以改善血糖控制，有利于減輕體重。糖尿病患者如果能堅(jiān)持規(guī)律的運(yùn)動12-14 年可以顯著降低死亡率 ■

運(yùn)動頻率和時間為每周至少 150 分鐘

■

中等強(qiáng)度的體力活動包括：快走、打太極拳、騎車、打高爾夫球和園藝活動 ■

較強(qiáng)體力活動為：舞蹈、有氧健身、慢跑、游泳、上坡騎車

■

每周最好進(jìn)行 2 次肌肉運(yùn)動如舉重訓(xùn)練，訓(xùn)練時阻力為輕或中度 [26] ■

運(yùn)動項(xiàng)目要和病人的年齡、社會、經(jīng)濟(jì)、文化背景及體質(zhì)相適應(yīng) ■

養(yǎng)成健康的生活習(xí)慣，將有益的體力活動融入到日常生活中

■

活動量大或激烈活動時應(yīng)建議糖尿病病人調(diào)整食物及藥物，以免發(fā)生低血糖 戒煙

吸煙有害健康，尤其對有大血管病變高度危險(xiǎn)的 2 型糖尿病患者。應(yīng)勸誡每一位吸煙的糖尿病患者停止吸煙，這是生活方式干預(yù)的重要內(nèi)容之一。

糖尿病的治療

口服降糖藥物

高血糖的藥物治療多基于 2 型糖尿病的兩個主要異常病理生理改變——胰島素抵抗和胰島素分泌受損?？诜堤撬幬锔鶕?jù)作用機(jī)制的不同，可以分為促胰島素分泌劑（磺脲類和格列奈類）和非促胰島素分泌劑（雙胍類、噻唑烷二酮類和α-糖苷酶抑制劑）?；请孱愃幬锖透窳心晤愃幬镏苯哟碳ひ葝u素分泌；噻唑烷二酮類藥物可改善胰島素抵抗；雙胍類藥物主要減少肝臟葡萄糖的輸出；α-糖苷酶抑制劑主要延緩碳水化合物在腸道內(nèi)的吸收。由于不同種類口服降糖藥作用的環(huán)節(jié)不同，在臨床上常常需要口服藥聯(lián)合治療。

飲食和運(yùn)動是控制 2 型糖尿病高血糖的基本措施，如患者有典型的癥狀或有嚴(yán)重的高血糖，飲食和生活方式改變很難使血糖控制達(dá)標(biāo)，應(yīng)及時采用藥物治療。

雙胍類藥物

目前臨床上使用的雙胍類藥物主要是鹽酸二甲雙胍。雙胍類藥物主要藥理作用是通過減少肝臟葡萄糖的輸出而降低血糖，許多國家和國際組織制定的糖尿病指南中推薦二甲雙胍作為超重和肥胖 2 型糖尿病患者控制高血糖的一線用藥，有些指南還推薦為非肥胖 2 型糖尿病患者的一線用藥。臨床試驗(yàn)顯示，二甲雙胍可以使 HbA1c 下降 1%-2%，UKPDS 亞組試驗(yàn)顯示可以減少肥胖 2 型糖尿病患者心血管事件和死亡率。此外，雙胍類藥物還可以防止或延緩糖耐量異常向糖尿病的進(jìn)展 [33]。單獨(dú)使用二甲雙胍類藥物不導(dǎo)致低血糖，并有使體重下降的趨勢，但常常引起胃腸道不適等副作用，二甲雙胍與胰島素或促胰島素分泌劑聯(lián)合使用時可增加低血糖發(fā)生的危險(xiǎn)性。雙胍類藥物罕見的嚴(yán)重副作用是誘發(fā)乳酸酸中毒。因此，雙胍類藥物禁用于腎功能不全（血肌酐水平男性 >1.5mg/dL，女性>1.4mg/dL或腎小球?yàn)V過率<60ml/min/1.73m2）、肝功能不全、嚴(yán)重感染、嚴(yán)重缺氧或接受大手術(shù)的患者。在作造影檢查使用碘化造影劑時，應(yīng)暫時停用二甲雙胍。

磺脲類藥物

磺脲類藥物屬于促胰島素分泌劑，主要藥理作用是刺激胰島 β 細(xì)胞分泌胰島素，增加體內(nèi)的胰島素水平。臨床試驗(yàn)顯示，磺脲類藥物可以使 HbA1c 降低 1%-2%，是目前許多國家和國際組織制定的糖尿病指南中推薦的控制2型糖尿病患者高血糖的主要用藥。目前在我國上市的磺脲類藥物主要為格列苯脲、格列齊特、格列吡嗪、格列喹酮和格列美脲?；请孱愃幬锶绻褂貌划?dāng)可以導(dǎo)致低血糖，特別是在老年患者和肝、腎功能不全者，磺脲類藥物還可以導(dǎo)致體重增加。有腎功能輕度不全的患者，宜選擇格列喹酮。患者依從性差時，建議服用每天一次的磺脲類藥物。

噻唑烷二酮類藥物

噻唑烷二酮類藥物主要通過促進(jìn)靶細(xì)胞對胰島素的反應(yīng)而改善胰島素敏感性。目前在我國上市的主要有馬來酸羅格列酮和鹽酸吡格列酮。臨床試驗(yàn)顯示，噻唑烷二酮類藥物可以使HbA1c 下降 1%-1.5%，馬來酸羅格列酮可防止或延緩 IGT 進(jìn)展為糖尿病。噻唑烷二酮類藥物是許多國家和國際組織制定的糖尿病指南中推薦控制2 型糖尿病患者高血糖的主要用藥之一。

體重增加和水腫是噻唑烷二酮類藥物的常見副作用。這種副作用在與胰島素聯(lián)合使用時表現(xiàn)更加明顯。由于存在體液潴留的不良反應(yīng)，已經(jīng)有潛在心衰危險(xiǎn)的患者應(yīng)用該藥物可以導(dǎo)致心衰加重。噻唑烷二酮類藥物單獨(dú)使用時不導(dǎo)致低血糖，但與胰島素或促胰島素分泌劑聯(lián)合使用時可增加發(fā)生低血糖的風(fēng)險(xiǎn)。

在使用噻唑烷二酮類藥物之前應(yīng)檢查肝功能并在使用過程中注意肝功能的監(jiān)測。有活動性肝病或轉(zhuǎn)氨酶增高超過正常上限 2.5 倍的患者禁用本類藥物。有關(guān)評價(jià)噻唑烷二酮類藥物對心血管系統(tǒng)影響的臨床試驗(yàn)正在進(jìn)行中。近期研究提示此類藥物可能增加女性患者骨折的風(fēng)險(xiǎn)。

α-糖苷酶抑制劑

作用機(jī)制為抑制碳水化合物在小腸上部的吸收，降低餐后血糖，并通過對餐后糖負(fù)荷的改善而改善空腹血糖，適用于以碳水化合物為主要食物成分和餐后血糖升高的患者。國內(nèi)上市的 α-糖苷酶抑制劑有阿卡波糖和伏格列波糖。α-糖苷酶抑制劑可使 HbAlc 下降 0.5%~0.8%，不增加體重，并且有使體重下降的趨勢，可與磺脲類、雙胍類、噻唑烷二酮類或胰島素合用。

α-糖苷酶抑制劑的常見不良反應(yīng)為胃腸道反應(yīng)。服藥時從小劑量開始，逐漸加量是減少不良反應(yīng)的有效方法。單獨(dú)服用本類藥物通常不會發(fā)生低血糖；合用 α-糖苷酶抑制劑的患者如果出現(xiàn)低血糖，治療時需使用葡萄糖，牛奶或蜂蜜，而食用蔗糖或淀粉類食物糾正低血糖的效果差。

臨床研究顯示阿卡波糖可防止或延緩 IGT進(jìn)展為 2 型糖尿病，STOP-NIDDM 次級終點(diǎn)分析顯示可能降低糖耐量異常者發(fā)生心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)。

格列奈類藥物

為非磺脲類的胰島素促泌劑，我國上市的有瑞格列奈和那格列奈。本類藥物通過刺激胰島素的早期分泌有效降低餐后血糖，具有吸收快、起效快和作用時間短的特點(diǎn)，可降低 HbA1c 1.0%~1.5%。此類藥物需在餐前即刻服用，可單獨(dú)使用或與其它降糖藥物聯(lián)合應(yīng)用（磺脲類除外）。

格列奈類藥物可引發(fā)低血糖，但低血糖的發(fā)生頻率和程度較磺脲類藥物輕。

胰島素治療 概述

胰島素治療是控制高血糖的重要手段。1 型糖尿病患者需依賴胰島素維持生命，也必須使用胰島素治療才能控制高血糖。2型糖尿病患者雖然不需要胰島素來維持生命，但由于口服降糖藥的失效和出現(xiàn)口服藥物使用的禁忌癥時，仍需要使用胰島素控制高血糖，以減少糖尿病急、慢性并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)。在某些時候，尤其是病程較長時，胰島素治療可能會變成最佳的、甚至是必需的保持血糖控制的措施。

開始胰島素治療后應(yīng)該繼續(xù)堅(jiān)持生活方式干預(yù)，并加強(qiáng)對患者的宣教，鼓勵和指導(dǎo)患者進(jìn)行自我血糖監(jiān)測，以便于胰島素劑量調(diào)整和預(yù)防低血糖的發(fā)生。所有開始胰島素治療的患者都應(yīng)該接受低血糖危險(xiǎn)因素、癥狀和自救措施的教育。

理想的胰島素治療應(yīng)該接近生理性胰島素分泌的模式，包括基礎(chǔ)胰島素和餐時胰島素兩部分的補(bǔ)充。理想的基礎(chǔ)胰島素的作用應(yīng)該能覆蓋全天 24 小時，無明顯峰值，避免空腹和餐前低血糖。餐時胰島素注射后能在進(jìn)餐后 30 分鐘左右達(dá)到峰值，從而通過抑制肝糖輸出和促進(jìn)葡萄糖的利用以降低餐后高血糖。此外，理想的餐時胰島素還能在血糖下降到正常水平時其作用降至基礎(chǔ)水平，避免下餐前出現(xiàn)低血糖。

胰島素根據(jù)其來源和化學(xué)結(jié)構(gòu)可分為動物胰島素，人胰島素和胰島素類似物。胰島素根據(jù)其作用特點(diǎn)可分為超短效胰島素類似物、常規(guī)（短效）胰島素、中效胰島素、長效胰島素（包括長效胰島素類似物）和預(yù)混胰島素。臨床試驗(yàn)證明，胰島素類似物在模擬生理性胰島素分泌和減少低血糖發(fā)生的危險(xiǎn)性方面優(yōu)于動物胰島素和人胰島素。（詳見附錄 2）胰島素的起始治療：

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型糖尿病患者在發(fā)病時就需要胰島素治療，而且需終生胰島素替代治療

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型糖尿病患者在生活方式和口服降糖藥聯(lián)合治療的基礎(chǔ)上，如果血糖仍然未達(dá)到控制目標(biāo)，即可開始口服藥物和胰島素的聯(lián)合治療。一般經(jīng)過最大劑量口服降糖藥治療后糖基化血紅蛋白（HbA1c）仍大于 7.0% 時，就應(yīng)該啟動胰島素治療?？诜堤撬幙梢员Ａ簟．?dāng)僅使用基礎(chǔ)胰島素治療時，不必停用胰島素促分泌劑 ■

對新診斷的并與 1 型糖尿病鑒別困難的消瘦的糖尿病患者，應(yīng)該把胰島素作為一線治療藥物

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在糖尿病病程中(包括新診斷的2型糖尿病患者)，出現(xiàn)無明顯誘因的體重下降時，應(yīng)該盡早使用胰島素治療

胰島素的起始治療中基礎(chǔ)胰島素的使用

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基礎(chǔ)胰島素包括中效和長效胰島素。一般情況下，基礎(chǔ)胰島素是口服藥物失效時實(shí)施口服藥和胰島素聯(lián)合治療的首選用藥

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使用方法：繼續(xù)口服降糖藥物治療，聯(lián)合中效或長效胰島素睡前注射。起始劑量為 0.2 單位 / 公斤體重。根據(jù)患者空腹血糖水平調(diào)整胰島素用量，通常每 3-4 天調(diào)整一次，根據(jù)血糖的水平每次調(diào)整 1-4 個單位直至空腹血糖達(dá)標(biāo)

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如白天血糖不達(dá)標(biāo)，可改為每天多次注射 預(yù)混胰島素的使用

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在飲食、運(yùn)動和口服降糖藥治療的基礎(chǔ)上，HbA1c 較高的 2 型糖尿病患者，可以直接使用預(yù)混胰島素作為胰島素的起始治療，但胰島素促泌劑應(yīng)停用[47，48] ■

型糖尿病在蜜月期階段，可以短期使用預(yù)混胰島素 2-3 次 / 天注射

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使用方法：起始的胰島素劑量一般為 0.4-0.6 U/kg 體重 / 日，按 1：1 的比例分配到早餐前和晚餐前。根據(jù)空腹血糖，早餐后血糖和晚餐前后血糖分別調(diào)整早餐前和晚餐前的胰島素用量，每 3-5 天調(diào)整一次，根據(jù)血糖水平每次調(diào)整的劑量為 1-4 單位，直到血糖達(dá)標(biāo) 多次胰島素注射治療（胰島素強(qiáng)化治療）

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在基礎(chǔ)胰島素和口服藥物聯(lián)合治療后餐后血糖控制欠佳或者需要進(jìn)餐時間靈活的患者應(yīng)該進(jìn)行每日多次胰島素注射（餐時 + 基礎(chǔ)胰島素）

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在預(yù)混胰島素治療的基礎(chǔ)上血糖仍然未達(dá)標(biāo)或反復(fù)出現(xiàn)低血糖者，需進(jìn)行多次胰島素注射

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使用方法：根據(jù)空腹血糖和三餐后血糖的水平分別調(diào)整睡前和三餐前的胰島素用量，每 3-5 天調(diào)整一次，根據(jù)血糖水平每次調(diào)整的劑量為 1-4 單位，直到血糖達(dá)標(biāo) 特殊情況下胰島素的應(yīng)用：

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初診糖尿病患者的高血糖：

對于血糖較高的初發(fā) 2 型糖尿病患者，由于口服藥物很難使血糖得到滿意的控制，而高血糖毒性的迅速緩解可以部分減輕胰島素抵抗和逆轉(zhuǎn) β 細(xì)胞功能，故新診斷的 2 型糖尿病伴有明顯高血糖時可以使用胰島素強(qiáng)化治療。方案可以選擇各種胰島素強(qiáng)化治療方案。如多次皮下注射、胰島素泵注射等。應(yīng)注意加強(qiáng)血糖的監(jiān)測，及時調(diào)整胰島素劑量，使各點(diǎn)血糖在最短時間接近正常，同時盡量減少低血糖的發(fā)生?！?/p>

圍手術(shù)期（見相關(guān)章節(jié)）

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感染（見相關(guān)章節(jié)）■

妊娠（見相關(guān)章節(jié)）胰島素注射裝置

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可以根據(jù)個人需要和經(jīng)濟(jì)狀況選擇使用胰島素注射筆（胰島素筆或者特充裝置）、胰島素注射器和胰島素泵。

糖尿病的特殊情況

妊娠糖尿病（GDM）和糖尿病合并妊娠

在糖尿病診斷之后妊娠者為糖尿病合并妊娠；在妊娠期間首次發(fā)現(xiàn)的糖耐量受損或糖尿病稱為妊娠糖尿病。妊娠期間高血糖的主要危害為增加新生兒畸形、巨大兒（增加母、嬰在分娩時發(fā)生合并癥與創(chuàng)傷的危險(xiǎn)）和新生兒低血糖發(fā)生的危險(xiǎn)性。一般來講，糖尿病患者合并妊娠時血糖水平波動較大，血糖較難控制，絕大多數(shù)患者需要使用胰島素控制血糖。相反，妊娠糖尿病患者的血糖波動相對較輕，血糖容易控制，多數(shù)患者可通過嚴(yán)格的飲食計(jì)劃和運(yùn)動使血糖得到滿意控制，僅部分患者需要使用胰島素控制血糖。

（一）妊娠期糖尿病的篩查

1.有高度糖尿病危險(xiǎn)的妊娠婦女：曾經(jīng)有 GDM、肥胖（特別是腹型肥胖）或有糖尿病家族史者應(yīng)盡早監(jiān)測血糖，如果 FPG ≥ 7.0mmol/L（126mg/dL）及 / 或隨機(jī)血糖≥ 11.1mmol/L（200mg/dL）應(yīng)在2周內(nèi)重復(fù)測定 2.所有妊娠婦女應(yīng)在妊娠 24~28 周采取以下兩種方法之一測定血糖：

a）一步法：進(jìn)行75 克 OGTT 檢測

b）兩步法：先行50克 OGTT，服糖后 1 小時血糖高于 7.2mmol/L（130mg/dL）者進(jìn)行 75 克 OGTT

個以上時間點(diǎn)值高于上述標(biāo)準(zhǔn)可確定診斷

（二）計(jì)劃妊娠的糖尿病婦女妊娠前的準(zhǔn)備

1.糖尿病婦女應(yīng)計(jì)劃妊娠，在糖尿病未得到滿意控制之前應(yīng)采取避孕措施。應(yīng)告知已妊娠婦女在妊娠期間血糖強(qiáng)化控制的重要性以及高血糖可能對母嬰帶來的危險(xiǎn)

2.在計(jì)劃妊娠之前，應(yīng)認(rèn)真地回顧如下病史和進(jìn)行相應(yīng)的檢查：（1）糖尿病的病程

（2）急性并發(fā)癥，包括感染史、酮癥酸中毒和低血糖（3）慢性并發(fā)癥，包括大小血管病變和神經(jīng)系統(tǒng)病變（4）詳細(xì)的糖尿病治療情況（5）其他伴隨疾病和治療情況（6）月經(jīng)史、生育史、節(jié)育史（7）家庭和工作單位的支持情況

3.如計(jì)劃妊娠，應(yīng)在受孕前進(jìn)行如下準(zhǔn)備：（1）開始口服葉酸

（2）停用口服降糖藥物，改為用胰島素控制血糖

（3）嚴(yán)格控制血糖，加強(qiáng)血糖監(jiān)測?？崭寡强刂圃?.9-5.6mmol/L（70-100mg/dL），餐后血糖在5.0-7.8mmol/ L（90-140mg/dL）范圍，HbA1c 控制在 7.0% 以下，如有可能盡量控制在 6.0% 以下

（4）嚴(yán)格將血壓控制在 130/80mmHg 以下。將控制高血壓的血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）和血管緊張素II 受體阻斷劑（ARB）改為甲基多巴或鈣通道阻滯劑（5）停用他汀類及貝特類調(diào)脂藥物

（6）檢查有無視網(wǎng)膜病變并對視網(wǎng)膜病變加強(qiáng)監(jiān)測治療（7）加強(qiáng)糖尿病教育（8）戒煙

（三）妊娠期間糖尿病的管理

（1）應(yīng)盡早對妊娠進(jìn)行診斷，在確診后，應(yīng)盡早按糖尿病合并妊娠的診療常規(guī)進(jìn)行管理。1~2 周就診一次。（2）進(jìn)行針對妊娠婦女的糖尿病教育。

（3）通過血糖自我監(jiān)測抽查空腹、餐前以及餐后2小時血糖。有條件者每日測定空腹和餐后血糖4~6次。血糖控制的目標(biāo)是空腹或餐前血糖 <5.6mmol/L（100mg/dL），餐后 2 小時血糖≤ 6.7mmol/L（120mg/dL）；HbA1c 盡可能控制在 6.0% 以下。

（4）飲食計(jì)劃應(yīng)有利于保證孕婦和胎兒營養(yǎng)但又能控制孕婦的體重。（5）血壓應(yīng)該控制在 130/80mmHg 以下。

（6）每 3 個月進(jìn)行一次眼底檢查并做相應(yīng)的治療。

（7）加強(qiáng)胎兒發(fā)育情況的監(jiān)護(hù)，常規(guī)超聲檢查了解胎兒發(fā)育情況。（8）如無特殊情況，按預(yù)產(chǎn)期分娩；并盡量采用陰道分娩。（9）分娩時和產(chǎn)后加強(qiáng)血糖監(jiān)測，保持良好的血糖控制。

（四）分娩后糖尿病的管理

（1）糖尿病合并妊娠者在分娩后胰島素的需要量會明顯減少，應(yīng)注意血糖監(jiān)測，適時減少胰島素的用量，避免 低血糖。分娩后，糖尿病的管理與一般糖尿病患者相同。

（2）妊娠糖尿病使用胰島素者可在分娩后停用胰島素(1型糖尿病除外），多數(shù)患者不需要口服降糖藥。分娩后血糖正常者應(yīng)在產(chǎn)后6周行75克葡萄糖 OGTT，重新評估糖代謝情況并進(jìn)行終身隨訪。

（五）糖尿病合并妊娠時的特殊問題[（1）視網(wǎng)膜病變：糖尿病視網(wǎng)膜病變可因妊娠而加重。在懷孕前逐漸使血糖得到控制和預(yù)防性眼底光凝治療（有適應(yīng)證者）可減少糖尿病視網(wǎng)膜病變加重的危險(xiǎn)性。

（2）高血壓：無論是妊娠前已有的高血壓還是妊娠期并發(fā)的高血壓均可加重妊娠婦女已有的糖尿病并發(fā)癥。應(yīng)在妊娠期間嚴(yán)格控制血壓。應(yīng)避免使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI）、血管緊張素II 受體阻斷劑(ARB）、β受體阻滯劑和利尿劑。

（3）糖尿病腎?。喝焉锟杉又匾延械哪I臟損害。在輕度的腎病患者，妊娠可造成暫時性腎功能減退；已出現(xiàn)腎功能不全的患者[血清肌酐>3mg/dL（265μmol/L），或肌酐清除率<50ml/min/1.73m2]，妊娠可對部分患者的腎功能造成永久性損害。腎功能不全對胎兒的發(fā)育有不良影響。

（4）神經(jīng)病變：與糖尿病神經(jīng)病變相關(guān)的胃輕癱、尿潴留、對低血糖的防衛(wèi)反應(yīng)差和直立性低血壓可進(jìn)一步增加妊娠期間糖尿病管理的難度。

（5）心血管病變：如潛在的心血管疾病未被發(fā)現(xiàn)和處理，妊娠使死亡的危險(xiǎn)性增加。應(yīng)在妊娠前仔細(xì)檢查心血管疾病證據(jù)并予以處理。有懷孕愿望糖尿病婦女的心功能應(yīng)該達(dá)到能夠耐受運(yùn)動試驗(yàn)的水平。

兒童和青少年糖尿病

兒童和青少年主要是1型糖尿病，但近年來由于肥胖兒童的增多，2型糖尿病的發(fā)病率也在逐年增加。兒童和青少年糖尿病的診斷仍根據(jù)WHO1999標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)病史，查體（包括體重，BMI,腰圍），尿酮體等檢查評估其類型。有時區(qū)分兒童和青少年糖尿病的類型很困難，當(dāng)患兒貌似2型糖尿病時，仍應(yīng)注意有1型糖尿病或其他類

型糖尿病的可能。有條件的單位應(yīng)進(jìn)一步測定B-細(xì)胞自身抗體和C-肽釋放水平，有助于分型診斷。(一)1型糖尿病

目前認(rèn)為病因是在遺傳易感性的基礎(chǔ)上，在外界環(huán)境因素作用下（可能包括病毒感染），引發(fā)機(jī)體自身免疫功能紊亂，導(dǎo)致胰島β細(xì)胞的損傷和破壞，胰島素分泌絕對不足，引發(fā)糖尿病。我國兒童青少年1型糖尿病的發(fā)病率0.6/10萬左右，屬低發(fā)病區(qū)。但由于我國人口基數(shù)大，故1型糖尿病患者的絕對數(shù)不少于100萬。

1、臨床表現(xiàn)

(1)起病較急，常因感染或飲食不當(dāng)誘發(fā)起病，可有家族史。(2)典型者有多尿、多飲、多食和消瘦三多一少癥狀。

(3)不典型隱匿發(fā)病患兒多表現(xiàn)為疲乏無力、遺尿、食欲可降低。

(4)約20%～40%患兒以糖尿病酮癥酸中毒急癥就診。

2、治療方案及原則

1型糖尿病的治療目的是降低血糖、消除癥狀，預(yù)防和延緩各種急、慢性并發(fā)癥的發(fā)生，提高生活質(zhì)量，使糖尿病兒童能與正常兒童一樣生活和健康成長。

（1）胰島素治療：

兒童 1 型糖尿病一經(jīng)確診常需終生依賴外源性胰島素替代治療。由于患兒殘余β細(xì)胞功能有差異，胰島素治療要注意個體化。

（2）飲食治療

① 計(jì)劃飲食，控制總熱量，但要保證兒童正常生長發(fā)育的需要。

② 均衡膳食，保證足夠營養(yǎng)，特別是蛋白質(zhì)的供應(yīng)。應(yīng)避免高糖高脂食物多選擇高纖維素食物，烹調(diào)以清淡為主。

③ 定時定量，少量多餐，最好是一日三次主餐和三次加餐。應(yīng)注意進(jìn)正餐和加餐的時間要與胰島素注射時間及作用時間相配合。

（3）運(yùn)動治療：

兒童 1 型糖尿病患者病情穩(wěn)定后都可以參加學(xué)校的各種體育活動，這對糖尿病的病情控制有良好作用。運(yùn)動方式和運(yùn)動量應(yīng)個體化，循序漸進(jìn)，強(qiáng)度適當(dāng)，量力而行，注意安全，包括防止運(yùn)動后低血糖。

（4）心理治療和教育：

此是糖尿病患兒綜合治療的一部分，社會、學(xué)校和家庭都應(yīng)給予糖尿病兒童更多的關(guān)心和愛護(hù)，使他們能與正常兒童一樣健康成長。

（5）要加強(qiáng)血糖的自我監(jiān)測（SMBG)

（6）門診隨訪及預(yù)防：一般患兒應(yīng)至少每 2～3 個月到糖尿病專業(yè)門診復(fù)查一次。

① 每次攜帶病情記錄本，以供醫(yī)生對病情控制的了解，作為指導(dǎo)治療的依據(jù)。

② 每次隨訪均應(yīng)測量身高、體重、血壓、尿常規(guī)、尿糖及酮體、餐后2小時血糖和糖化血紅蛋白。

③ 每半年至1年應(yīng)檢測一項(xiàng)血脂譜、尿微量白蛋白、眼底及空腹或負(fù)荷后C肽水平，以早期發(fā)現(xiàn)糖尿病的慢性合并癥，并了解胰島β細(xì)胞功能變化。

（二）2 型糖尿病

隨著肥胖兒童的增多，兒童青少年中 2 型糖尿病的發(fā)病率也有增高趨勢。1.臨床表現(xiàn)

發(fā)病較隱匿，多見于肥胖兒童，發(fā)病初期超重或肥胖，以后漸消瘦，不易發(fā)生酮癥酸中毒，部分患兒伴有黑棘皮病，多見于頸部或腋下。2.治療方案及原則

（1）飲食治療：飲食控制以維持標(biāo)準(zhǔn)體重、矯正已發(fā)生的代謝紊亂和減輕胰島 β 細(xì)胞的負(fù)擔(dān)為原則，肥胖兒童的減低體重量因人而異。

（2）運(yùn)動治療：運(yùn)動治療在兒童青少年 2 型糖尿病的治療上占有重要的地位，有利于減輕體重，增加胰島素的敏感性、血糖的控制和促進(jìn)生長發(fā)育。運(yùn)動方式和運(yùn)動量的選擇應(yīng)該個體化，根據(jù)性別、年齡、體型、體力、運(yùn)動習(xí)慣和愛好制訂適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動方案。

（3）藥物治療：原則上可先用飲食和運(yùn)動治療，觀察 2~3 個月，若血糖仍未達(dá)標(biāo)者，可使用口服降糖藥或胰島素治療以保證兒童的正常發(fā)育。由于兒童和青少年2型糖尿病與成人2型糖尿病的病理生理相似，有理由推測這些藥物對兒童和青少年 2 型糖尿病有效。藥物的選擇及應(yīng)用基本上與成年人相同。值得注意的是，這些口服降血糖藥物的療效和安全性都未在兒童進(jìn)行過全面的評估。FDA 僅批準(zhǔn)二甲雙胍用于10 歲以上兒童患者。用藥應(yīng)體現(xiàn)個體化，在多數(shù)情況下，特別對于超重或肥胖的患者，二甲雙胍作為首選藥物。與磺脲類藥物相比，在控制 HbA1C 水平相當(dāng)時，二甲雙胍不易發(fā)生低血糖，同時有一定降低甘油三酯和膽固醇水平的作用。胰島素的應(yīng)用和注意事項(xiàng)與兒童 1 型糖尿病相同。（4）心理教育和自我血糖監(jiān)測（SMBG）：與 1 型糖尿病相同。

（5）控制目標(biāo)：保持正常生長發(fā)育，避免肥胖或超體重，F(xiàn)BG<7.0mmol/L，HbA1c<7.0%。

（6）應(yīng)每半年至 1 年到門診隨訪一次，進(jìn)行身高、體重、血壓、血脂、血糖和 HbA1c 的檢查，早期發(fā)現(xiàn)糖尿病慢性并發(fā)癥。3.2 型糖尿病的篩查

有高危因素的兒童或青少年（肥胖、糖尿病家族史、血脂異常和高血壓，女孩有多囊卵巢綜合征），應(yīng)每半年至 1 年進(jìn)行身高、體重、血壓、血脂、血糖的檢查，以求早期發(fā)現(xiàn)異常，及時進(jìn)行干預(yù)治療。

老年糖尿病

老年糖尿病是指年齡>60 歲的糖尿病患者（西方 >65歲），包括60歲以前診斷和 60歲以后診斷為糖尿病者。

（一）老年糖尿病的特點(diǎn)

1.老年糖尿病絕大多數(shù)為2型糖尿病。流行病學(xué)資料表明，2型糖尿病患病率隨增齡而上升，國外報(bào)告 65 歲以上人群的 2 型糖尿病和 IGT 的患病率為 10%~20%。

2.老年糖尿病多數(shù)起病緩慢，多無癥狀，往往由于常規(guī)體檢或因其他疾病檢查血糖或尿糖時發(fā)現(xiàn)。3.部分老年糖尿病以并發(fā)癥為首發(fā)表現(xiàn)，如糖尿病高滲綜合征，心、腦血管意外以及視力改變等。4.特殊表現(xiàn)：少數(shù)老年糖尿病患者表現(xiàn)為體溫低、多汗、神經(jīng)性惡病質(zhì)、肌萎縮和認(rèn)知功能減退。

（二）老年糖尿病的并發(fā)癥 1.急性并發(fā)癥

老年糖尿病患者嚴(yán)重的急性代謝并發(fā)癥常為非酮癥性高滲綜合征，死亡率高達(dá)15%~20%。

2.慢性并發(fā)癥

（1）心、腦血管并發(fā)癥是老年糖尿病死亡的主要原因，80% 老年糖尿病患者死于心血管合并癥。（2）老年糖尿病周圍神經(jīng)病變和自主神經(jīng)病變均隨增齡而增加。

（3）老年糖尿病患者白內(nèi)障、視網(wǎng)膜病變和青光眼的發(fā)病率明顯增多。

（三）老年糖尿病治療的注意事項(xiàng)

老年糖尿病的治療原則與一般成人糖尿病相似，但應(yīng)考慮到老年人的特點(diǎn)。

老年糖尿病多屬于 2 型糖尿病，多數(shù)病情較輕，因此如單純飲食和運(yùn)動治療達(dá)不到要求者，在選擇口服降糖藥時，應(yīng)注意以下事項(xiàng)： 老年人隨年齡增長多器官功能減退，伴腎、心、肝功能不良者，忌用二甲雙胍。2 有心功不全者避免使用噻唑烷二酮類藥物。避免首選作用強(qiáng)且作用持續(xù)時間長的磺脲類降糖藥如格列本脲等，以避免低血糖?？蛇x擇 α-糖苷酶抑制劑，或小劑量作用溫和或半衰期短的胰島素促分泌劑，根據(jù)血糖變化逐漸加量。

因老年人對低血糖耐受差，后果嚴(yán)重，因此在治療中重點(diǎn)是避免低血糖發(fā)生，而非強(qiáng)化治療控制血糖。血糖控制標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)遵循個體化原則，可略寬于一般人。

（四）老年糖尿病的篩查預(yù)防

1.老年人是糖尿病的高危人群，預(yù)防是關(guān)鍵。要從中年開始預(yù)防，對 40 歲以上人群應(yīng)每年例行空腹及餐后血糖檢查。

2.老年人保持健康生活方式和生活習(xí)慣是預(yù)防糖尿病的基礎(chǔ)。

糖尿病圍手術(shù)期的處理

糖尿病患者圍手術(shù)期的正確處理是醫(yī)護(hù)人員面臨的巨大挑戰(zhàn)，糖尿病本身潛在的大、小血管并發(fā)癥可顯著增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。此外，手術(shù)應(yīng)激可使血糖急劇升高，造成糖尿病急性并發(fā)癥發(fā)生率增加，這也是術(shù)后病死率增加的主要原因之一；另一方面，高血糖可造成感染發(fā)生率增加及傷口愈合延遲。圍手術(shù)期正確處理需要外科醫(yī)生、糖尿病專家及麻醉師之間很好的溝通與協(xié)作，主要包括以下幾個方面： 1.術(shù)前準(zhǔn)備及評估

（1）對于擇期手術(shù)，應(yīng)對血糖控制以及可能影響手術(shù)預(yù)后的糖尿病并發(fā)癥進(jìn)行全面評估，包括心血管疾病，自主神經(jīng)病變及腎病。術(shù)前空腹血糖水平應(yīng)控制在8mmol/L以下。對于口服降糖藥血糖控制不佳的患者，應(yīng)及時調(diào)整為胰島素治療。口服降糖藥控制良好的患者手術(shù)前一晚或手術(shù)當(dāng)天停用口服降糖藥，大中手術(shù)應(yīng)在術(shù)前 3 天停用口服降糖藥，改為胰島素治療。

（2）對于急診手術(shù)，主要評估血糖水平以及有無酸堿、水電解質(zhì)平衡紊亂，如有，應(yīng)及時糾正。2.術(shù)中處理

（1）對于既往僅需單純飲食治療或小劑量口服降糖藥物即可使血糖控制達(dá)標(biāo)的 2 型糖尿病患者，在接受小手術(shù)時，術(shù)中不需要使用胰島素。

（2）在大中型手術(shù)術(shù)中，均需靜脈應(yīng)用胰島素，并加強(qiáng)血糖監(jiān)測，血糖控制的目標(biāo)為 5.0-11mmol/L。術(shù)中宜輸注 5% 葡萄糖液 100-125ml/h，以防止低血糖。葡萄糖鉀聯(lián)合輸入是代替分別輸入胰島素和葡萄糖的簡單方法，并根據(jù)血糖變化及時調(diào)整葡萄糖與胰島素的比例。3.術(shù)后處理

（1）在患者恢復(fù)正常飲食以前仍予胰島素靜脈輸注，恢復(fù)正常飲食后可予胰島素皮下注射。（2）對于術(shù)后需要重癥監(jiān)護(hù)或機(jī)械通氣的患者的高血糖（血漿葡萄糖大于 6.1mmol/L），通過持續(xù)靜脈胰島素輸注而盡可能將血糖控制在 4.5-6.0mmol/L 范圍內(nèi)，可改善預(yù)后。較為保守的目標(biāo)6.0-10.0mmol/L在某些情況下更為合適。

（3）中、小手術(shù)術(shù)后血糖應(yīng)控制在 5.0-11.0mmol/L 之間。在控制血糖同時，應(yīng)注意嚴(yán)格防止低血糖。

糖尿病與感染

糖尿病容易并發(fā)各種感染，血糖控制差的患者更為常見和更為嚴(yán)重。糖尿病并發(fā)感染可形成一個惡性循環(huán)，即感染導(dǎo)致難以控制的高血糖，而高血糖進(jìn)一步加重感染。感染可誘發(fā)糖尿病急性并發(fā)癥，感染也是糖尿病的重要死因之一。

1.糖尿病感染易感性機(jī)制是機(jī)體細(xì)胞及體液免疫功能減退；局部因素，如血管及周圍神經(jīng)病變；其它因素有血 糖大幅度波動等。糖尿病患者常見的感染有泌尿系感染、肺炎、肺結(jié)核、膽道感染、皮膚感染、外耳炎和口腔感染。

（1）泌尿系感染?？蓪?dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥，如嚴(yán)重的腎盂腎炎、腎及腎周膿腫、腎乳頭壞死和敗血癥。常見的致病菌是大腸桿菌及克雷白菌。

（2）肺炎常見的致病菌包括葡萄球菌、鏈球菌及革蘭氏陰性菌。毛霉菌病及曲霉病等呼吸道真菌感染亦多見于 糖尿病患者。

（3）糖尿病患者結(jié)核的發(fā)生率顯著高于非糖尿病患者，并且非典型的影像學(xué)表現(xiàn)在糖尿病患者中更多見。（4）皮膚葡萄球菌感染是糖尿病患者的常見感染之一，常見于下肢。足部潰瘍的常見致病菌包括葡萄球菌、鏈球菌、革蘭氏陰性菌及厭氧菌。糖尿病患者中牙周炎的發(fā)生率增加，并且導(dǎo)致牙齒松動。外耳炎常常是被忽略的感染灶。

糖皮質(zhì)激素與糖尿病

1.糖皮質(zhì)激素廣泛用于多種炎性疾病的治療，同時也是對糖代謝影響最大的藥物，長期應(yīng)用或單次應(yīng)用均可以促發(fā)或加重糖尿病，這種作用通常是劑量依賴性的。當(dāng)停用糖皮質(zhì)激素后，糖代謝通常會恢復(fù)至用藥之前的狀態(tài)。但是，如果用藥時間過長，則可能不能恢復(fù)正常。

2.非糖尿病患者在使用糖皮質(zhì)激素之前或療程中應(yīng)每隔一段時間進(jìn)行一次血糖監(jiān)測。

3.糖尿病患者在使用糖皮質(zhì)激素過程中應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測血糖，典型的血糖譜為相對正常的空腹血糖及逐漸升高的餐后血糖。因此，不能只監(jiān)測空腹血糖。其次，在使用糖皮質(zhì)激素的同時，應(yīng)加強(qiáng)降糖治療。隨著糖皮質(zhì)激素劑量的改變，降糖治療應(yīng)及時調(diào)整，胰島素治療常作為首選。

抑郁癥

糖尿病患者抑郁癥的患病率顯著高于非糖尿病人群 [74]。伴有抑郁癥的糖尿病患者血糖控制不佳、微血管和大血管并發(fā)癥明顯高于非抑郁糖尿病患者。有證據(jù)表明抑郁、焦慮等負(fù)性情緒可加重糖尿病的病情，抗抑郁治療可以改善糖尿病抑郁癥患者的抑郁狀態(tài)，但某些抗抑郁藥似乎對血糖控制不利[75]。總的來說，改善糖尿病患者的代謝異常和抑郁癥狀，幫助患者及早擺脫不良心理，恢復(fù)自信，有助于提高他們的生活質(zhì)量。

精神疾病、HIV/AIDS 和糖尿病

治療精神異常和 HIV/AIDS 的某些藥物有誘發(fā)或加重糖尿病的不良后果，并且有增加心血管疾病的危險(xiǎn)?？咕癫∷幬铮ㄌ貏e是第二代藥物）可增加發(fā)生肥胖、2 型糖尿病和血脂異常的危險(xiǎn)，ADA 已發(fā)表了關(guān)于抗精神

病藥物與糖尿病的共識報(bào)告。治療 HIV/AIDS 的高活性抗逆轉(zhuǎn)錄酶病毒藥物可導(dǎo)致血脂異常和胰島素抵抗，尤其是使用蛋白酶抑制劑時。建議在選擇精神疾病和抗 HIV 感染的治療方案時要考慮這些不良反應(yīng)。

開始上述藥物治療前，應(yīng)檢查患者的血糖和血脂，詢問是否存在其他危險(xiǎn)因素，如高血壓，肥胖，吸煙史和家族史。

建議使用抗精神病藥物的患者每個月測量血糖和體重一次，治療過程中體重增加者應(yīng)進(jìn)行常規(guī)血液生化檢查。

總之，臨床醫(yī)生應(yīng)權(quán)衡治療帶來的益處以及可能與之有關(guān)的代謝并發(fā)癥。

低血糖 低血糖

低血糖是糖尿病治療過程中可能發(fā)生的嚴(yán)重并發(fā)癥，常見于老年、腎功能減退以及有嚴(yán)重微血管和大血管并發(fā)癥的患者，是血糖控制達(dá)標(biāo)過程中應(yīng)該特別注意的問題。

對非糖尿病的患者來說，低血糖的標(biāo)準(zhǔn)為小于 2.8mmol/L。而糖尿病患者只要血糖值≤ 3.9mmol/L 就屬低血糖范疇。

可引起低血糖的降糖藥物有胰島素、磺脲類和非磺脲類胰島素促泌劑，其他種類的降糖藥物單獨(dú)使用時一般不會導(dǎo)致低血糖。某些植物藥也可能導(dǎo)致低血糖，它們可能含有降糖成分，或可能含有影響肝腎功能的成分。與 NPH胰島素比較，甘精胰島素發(fā)生低血糖較少見。

低血糖的臨床表現(xiàn)與血糖水平以及血糖的下降速度有關(guān)，可表現(xiàn)為交感神經(jīng)興奮（如心悸、焦慮、出汗、饑餓感、皮膚感覺異常等）和中樞神經(jīng)癥狀（如神志改變、認(rèn)知障礙、抽搐和昏迷）。但是老年患者發(fā)生低血糖時可表現(xiàn)為行為異常或其他非典型癥狀。夜間低血糖常常難以發(fā)現(xiàn)和及時處理。有些病人屢發(fā)低血糖后，可表現(xiàn)為無先兆癥狀的低血糖昏迷。

DCCT和 UKPDS 等臨床研究顯示，嚴(yán)格的血糖控制會增加低血糖的風(fēng)險(xiǎn)。因而對糖尿病患者需要制定個體化的血糖控制目標(biāo)。低血糖的可能誘因和對策

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胰島素或胰島素促分泌劑：從小劑量開始，逐漸增加劑量，謹(jǐn)慎的調(diào)整劑量

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未按時進(jìn)食，或進(jìn)食過少：患者應(yīng)定時定量進(jìn)餐，如果進(jìn)餐量減少應(yīng)相應(yīng)減少藥物劑量，有可能誤餐時提前做好準(zhǔn)備。

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運(yùn)動量增加：運(yùn)動前應(yīng)增加額外的碳水化合物攝入

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酒精攝入，尤其是空腹飲酒：酒精能直接導(dǎo)致低血糖，應(yīng)避免酗酒和空腹飲酒。低血糖的治療

糖尿病患者應(yīng)常規(guī)備用碳水化合物類食品，以便及時食用。糖尿病患者血糖低于 3.9mmol/L（70mg/dL），即需要補(bǔ)充葡萄糖或含糖食物。

糖尿病急性并發(fā)癥 糖尿病酮癥酸中毒

酮癥酸中毒是糖尿病患者最常見的急性并發(fā)癥。主要發(fā)生在 1 型糖尿病，在感染等應(yīng)激情況下 2 型糖尿病患者也可發(fā)生。在各種誘發(fā)因素作用下，胰島素缺乏以及拮抗激素升高，導(dǎo)致高血糖、高酮血癥和酮尿癥以及蛋白質(zhì)、脂肪、水和電解質(zhì)代謝紊亂，同時發(fā)生代謝性酸中毒為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。

主要癥狀：煩渴、多尿、夜尿增多；體重下降；疲乏無力；視力模糊；呼吸深；腹痛、惡心、嘔吐；小腿肌肉痙攣。

實(shí)驗(yàn)室檢查 血糖明顯升高，代謝性酸中毒，尿糖及尿酮體陽性。

應(yīng)積極搶救，治療原則包括：大量補(bǔ)液，用胰島素控制血糖，糾正酸中毒，糾正電解質(zhì)紊亂，對癥處理。以及處理誘發(fā)因素。

糖尿病非酮癥性高滲綜合征

糖尿病非酮癥性高滲綜合征是糖尿病的嚴(yán)重急性并發(fā)癥，大多發(fā)生在老年 2 型糖尿病，主要原因是在體內(nèi)胰島素相對不足的情況下，出現(xiàn)了引起血糖急劇升高的因素，同時伴有嚴(yán)重失水，導(dǎo)致血糖顯著升高。常伴有神經(jīng)系統(tǒng)功能損害癥狀，嚴(yán)重者昏迷，死亡率高。

主要臨床表現(xiàn)：嚴(yán)重脫水，進(jìn)行性意識障礙、神經(jīng)精神等癥狀。

實(shí)驗(yàn)室檢查：嚴(yán)重高血糖，血漿有效滲透壓升高，尿糖強(qiáng)陽性，無明顯酮癥。

治療原則：應(yīng)積極搶救，大量補(bǔ)液，用胰島素控制高血糖，糾正電解質(zhì)紊亂，處理誘發(fā)因素。

在老年糖尿病患者，要預(yù)防非酮癥性高滲綜合征的發(fā)生。糖尿病乳酸性酸中毒

主要是體內(nèi)無氧酵解的糖代謝產(chǎn)物乳酸大量堆積，導(dǎo)致高乳酸血癥，進(jìn)一步出現(xiàn)血 pH 降低，即為乳酸性酸中毒。糖尿病合并乳酸性酸中毒的發(fā)生率不高，但死亡率很高。大多發(fā)生在伴有肝、腎功能不全，或伴有慢性心肺功能不全等缺氧性疾病患者，尤其見于服用苯乙雙胍者。

主要臨床表現(xiàn)：疲乏無力、惡心、厭食或嘔吐，呼吸深大，嗜睡等。大多數(shù)有服用雙胍類藥物史。

實(shí)驗(yàn)室檢查有：明顯酸中毒，但血、尿酮體不升高，血乳酸水平升高。

乳酸酸中毒的治療包括補(bǔ)液，擴(kuò)容，糾正脫水、休克、補(bǔ)堿應(yīng)盡早且充分。必要時透析治療。去除誘發(fā)因素。

預(yù)防措施：嚴(yán)格掌握雙胍類藥物的適應(yīng)證，尤其是苯乙雙胍，對伴有肝、腎功能不全，慢性缺氧性心肺疾病，食欲不佳，一般情況差的患者忌用雙胍類降糖藥。二甲雙胍引起乳酸性酸中毒的發(fā)生率大大低于苯乙雙胍，因此建議需用雙胍類藥物治療的患者盡可能選用二甲雙胍。使用雙胍類藥物患者在遇到急性危重疾病時，應(yīng)暫停本藥，改用胰島素治療。

慢性并發(fā)癥

視網(wǎng)膜病變和失明

糖尿病視網(wǎng)膜病變的主要危險(xiǎn)因素包括糖尿病病程、血糖控制不良、高血壓及血脂紊亂，其他的危險(xiǎn)因素還包括妊娠和糖尿病腎病等。2 型糖尿病患者也是發(fā)生其他眼部疾病的高危人群，這些眼病包括白內(nèi)障、青光眼、視網(wǎng)膜血管阻塞及缺血性視神經(jīng)病變等。

糖尿病視網(wǎng)膜病變是導(dǎo)致工作年齡段成年人群失明的主要原因。在 2 型糖尿病成年患者中，大約有 20%-40% 出現(xiàn)視網(wǎng)膜病變，8% 有嚴(yán)重視力喪失。2001 年中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會對中國大城市 24496 例住院糖尿病患者糖尿病并發(fā)癥進(jìn)行的回顧性分析發(fā)現(xiàn)，2 型糖尿病并發(fā)眼病者占 35.7%，2 型糖尿病視網(wǎng)膜病變的患病率隨病程和年齡的增長而上升。

糖尿病視網(wǎng)膜病變可分為早期的非增殖型糖尿病視網(wǎng)膜病變（non-proliferative diabetic retinopathy，NPDR）和晚期嚴(yán)重的增殖型糖尿病視網(wǎng)膜病變（proliferative diabetic retinopathy，PDR）。在 NPDR 中，微血管瘤、出血、硬性滲出、棉絮斑、視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常、靜脈串珠樣改變是常見的眼底特征。而 PDR的特點(diǎn)是出現(xiàn)新生的異常血管、玻璃體出血及纖維狀瘢痕。NPDR 的另一個并發(fā)癥是發(fā)生黃斑水腫，以接近黃斑中央部位出現(xiàn)腫

脹及硬性滲出沉積為特點(diǎn)。篩查

所有糖尿病患者從確診之日起，應(yīng)每年由具有眼科專業(yè)水準(zhǔn)人員做全面的散瞳眼底檢查及視力評估。

如果已發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜病變，則應(yīng)增加檢查頻率（如輕度 NPDR應(yīng)每 6-12 個月檢查一次，重度病變應(yīng)每 3-6 個月檢查一次）。治療

積極控制高血糖、高血壓和血脂異?？梢苑乐够驕p慢視網(wǎng)膜病變的進(jìn)展。

如果出現(xiàn)下列情況，應(yīng)轉(zhuǎn)診至眼科，由?？漆t(yī)師處理： 1.增殖型或增殖前期視網(wǎng)膜病變。

2.黃斑水腫或視網(wǎng)膜中心凹的一個視盤直徑內(nèi)出現(xiàn)視網(wǎng)膜病變。3.無法清楚地看到視網(wǎng)膜（如白內(nèi)障）。4.無法解釋的視力減退。

對于嚴(yán)重的視網(wǎng)膜病變，及時給予激光光凝固治療，可有效防止視力喪失。腎臟病變

糖尿病腎病是造成腎功能衰竭的最常見原因之一，在亞太地區(qū)的患病率較高。2001 年國內(nèi)住院患者回顧分析顯示 2 型糖尿病并發(fā)腎病的患病率為 34.7%。早期糖尿病腎病的特征是尿液中白蛋白排泄輕度增加（微量白蛋白尿），逐步進(jìn)展至大量白蛋白尿和血清肌酐上升，最終發(fā)生腎功能衰竭，需要透析或腎移植。隨著腎功能的逐漸減退，發(fā)生心血管疾病的危險(xiǎn)性也會明顯增高。因此，微量白蛋白尿與嚴(yán)重的腎臟病變一樣，都應(yīng)視為心血管疾病和腎功能衰竭的危險(xiǎn)因素。在糖尿病腎病的早期階段通過嚴(yán)格控制血糖和血壓，可防止或延緩糖尿病腎病的發(fā)展。篩查

每年都應(yīng)做腎臟病變的篩檢。

最基本的檢查是尿常規(guī)，檢測有無尿蛋白。這種方式有助于發(fā)現(xiàn)明顯的蛋白尿（以及其他一些非糖尿病性腎?。菚z漏微量白蛋白尿。

檢測尿液微量白蛋白最簡單的方法是測定尿中白蛋白與肌酐的比值，只需單次尿標(biāo)本即可檢測。如結(jié)果異常，則應(yīng)在 3 個月內(nèi)重復(fù)檢測以明確診斷。

微量白蛋白尿：白蛋白 / 肌酐

男：2.5-25.0mg/mmol（22-220mg/g）

女：3.5-25.0mg/mmol（31-220mg/g）大量白蛋白尿：白蛋白 / 肌酐 >25.0mg/mmol（220mg/g）（男、女）應(yīng)每年檢測血清肌酐濃度。

確診糖尿病腎病前必須除外其它腎臟疾病，必要時需做腎穿刺病理檢查。治療

首選血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素 II 受體阻斷劑(ARB），即使血壓正常，亦應(yīng)該使用。在開始使用這些藥物的前 1-2 周內(nèi)檢測血清肌酐和血鉀濃度。

應(yīng)積極治療高血壓，血壓目標(biāo)值應(yīng)維持在 130/80mmHg 以下。大量蛋白尿患者血壓應(yīng)控制在 125/75mmHg 以下。

通常需要多種降壓藥聯(lián)合應(yīng)用。

積極控制血糖和其他心血管疾病的危險(xiǎn)因素，特別是血脂異常等。

應(yīng)考慮存在非糖尿病性腎臟疾病的可能性，特別是在無糖尿病視網(wǎng)膜病變時出現(xiàn)持續(xù)性血尿，或者只有輕微的蛋白尿，而血肌酐濃度卻相對較高。糖尿病神經(jīng)病變

糖尿病診斷 10 年內(nèi)常有明顯的臨床糖尿病神經(jīng)病變的發(fā)生，其發(fā)生率與病程相關(guān)。神經(jīng)功能檢查發(fā)現(xiàn) 60%-90% 的病人，有不同程度的神經(jīng)病變，其中 30%-40%的患者無癥狀。2001年國內(nèi)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，61.8%的2型糖尿病患者并發(fā)神經(jīng)病變。在吸煙、年齡超過 40 歲以及血糖控制差的糖尿病患者中神經(jīng)病變的患病率更高。

糖尿病神經(jīng)病變包括局部神經(jīng)病變、彌漫性多神經(jīng)病變（近端和遠(yuǎn)端多神經(jīng)病變）和自主神經(jīng)病變（心血管、消化系統(tǒng)、泌尿生殖系統(tǒng)、汗腺、周圍血管、瞳孔等）。

治療的目標(biāo)為緩解癥狀及預(yù)防神經(jīng)病變的進(jìn)展與惡化。

病因治療主要包括糾正高血糖、高血壓、血脂紊亂及其他治療；給予維生素B1,B12,甲基 B12 等神經(jīng)營養(yǎng)素；改善神經(jīng)微循環(huán)；止痛以及針對體位性低血壓、尿潴留、肌無力、感覺缺如或減退、勃起功能障礙的治療等。

糖尿病神經(jīng)病變有許多特征，其中最常見且最重要的是外周神經(jīng)病變。末梢感覺的慢慢喪失通常是無癥狀的，然而卻會增加足潰瘍和截肢的危險(xiǎn)。少部分外周神經(jīng)病變病人足部會出現(xiàn)疼痛，呈燒灼感或針刺感，夜間加重。疼痛的治療通常無法令人滿意，但有證據(jù)顯示三環(huán)類抗抑郁藥和抗驚厥藥加巴噴丁有較好療效。所有罹患外周神經(jīng)病變的病人都應(yīng)接受足部護(hù)理的教育，以降低發(fā)生足部潰瘍的機(jī)率。

糖尿病足

糖尿病足是糖尿病最嚴(yán)重的和治療費(fèi)用最高的慢性并發(fā)癥之一，嚴(yán)重者可以導(dǎo)致截肢。糖尿病患者下肢截肢的相對危險(xiǎn)性是非糖尿病患者的40倍。大約 85% 的截肢是由于足潰瘍引發(fā)的，15%左右的糖尿病患者會在其一生中發(fā)生足潰瘍。預(yù)防和治療足潰瘍可以明顯地降低截肢率。

糖尿病足發(fā)病的基本因素是神經(jīng)病變、血管病變和感染。這些因素共同作用，可導(dǎo)致組織的壞死、潰瘍和壞疽。神經(jīng)病變可有多種表現(xiàn)，但與糖尿病足發(fā)生有關(guān)的最重要的神經(jīng)病變是末梢神經(jīng)病的感覺減退。由于感覺減退或缺乏，糖尿病患者不能及時發(fā)現(xiàn)足部受到的損傷。糖尿病自主神經(jīng)病變所造成的皮膚干燥、皸裂和局部的動靜脈短路也可以促使或加重糖尿病足的發(fā)生發(fā)展。

周圍動脈病變是造成糖尿病足的另外一個重要因素。周圍大動脈閉塞病變可以引起間歇性跛行，而周圍小動脈閉塞病變多見是引起缺血性足潰瘍，或加重了在感覺減退基礎(chǔ)上的足病變。有嚴(yán)重周圍動脈病變的足潰瘍患者，首先應(yīng)該采取措施改善血液供應(yīng)，否則足潰瘍難以好轉(zhuǎn)。

糖尿病足潰瘍的患者容易合并感染。感染又是加重糖尿病足潰瘍甚至是導(dǎo)致患者截肢的因素。糖尿病足潰瘍合并的感染，大多是格蘭氏陽性菌和陰性菌甚至合并有厭氧菌的混合感染。糖尿病足的預(yù)防

糖尿病足的治療十分困難，但預(yù)防則十分有效。預(yù)防糖尿病足的關(guān)鍵點(diǎn)在于：1）定期檢查和識別患者是否有糖尿病足的危險(xiǎn)因素；2）教育患者及其家屬和有關(guān)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行足的保護(hù)；3）穿著合適的鞋襪；4）去除和糾正容易引起潰瘍的因素。糖尿病足的危險(xiǎn)因素

病史：以往有過足潰瘍或截肢；獨(dú)居；經(jīng)濟(jì)條件差；不能享受醫(yī)療保險(xiǎn)；赤足行走；視力差；彎腰困難；老年； 合并腎臟病變等。

神經(jīng)病變：有神經(jīng)病變的癥狀，如下肢的麻木、感覺減退、刺痛或疼痛，尤其是夜間的疼痛。

血管狀態(tài)：間歇性跛行；休息時疼痛；足背動脈搏動明顯減弱或消失；與體位有關(guān)的皮膚呈暗紅色。

皮膚：顏色呈暗紅、發(fā)紫；溫度明顯降低；水腫；趾甲異常；胼胝；潰瘍；皮膚干燥；足趾間皮膚泡軟。

骨 / 關(guān)節(jié)：畸形（鷹爪趾、榔頭趾、骨性突起、關(guān)節(jié)活動障礙）。

鞋 / 襪：不合適的鞋襪。

可以通過以下檢查來了解患者是否有足部感覺異常：10 克壓力的尼龍絲檢查、128 Hz 的音叉檢查震動覺、用針檢查兩點(diǎn)辨別感覺、用棉花絮檢查輕觸覺、足跟反射。

周圍血管病變的檢查可以通過觸診足背動脈和脛后動脈的搏動，如足背動脈、脛后動脈搏動明顯減弱時，則需要檢查?? 動脈和股動脈搏動。采用多普勒超聲檢查踝動脈與肱動脈的比值（ABI，<0.9 提示有明顯的缺血；>1.3 也屬于異常，提示動脈有鈣化）。必要時可進(jìn)行經(jīng)皮氧分壓、血管超聲、血管造影或 CT、核磁血管造影檢查。對于有危險(xiǎn)因素的患者，應(yīng)該對患者本人及其家屬進(jìn)行下列教育：每天檢查腳，特別是足趾間隙；有時需要有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)護(hù)人員來幫助檢查足；定期洗足，用干燥而柔軟的毛巾擦干，尤其是擦干足趾間隙；洗足時的水溫要合適，低于37℃；不宜用熱水袋或電熱器等物品直接給足部加溫；避免赤足；避免自行修剪胼胝或用化學(xué)制劑來處理胼胝或趾甲；穿鞋前先檢查鞋內(nèi)有否異物或異常；不穿過于緊的或毛邊的襪子或鞋子；干燥皮膚可以使用油膏類護(hù)膚品；每天換襪子；不穿高過膝蓋的襪子；水平地剪趾甲；由專業(yè)人員修除胼胝或過度角化的組織；一旦有問題，及時找到專科醫(yī)生或護(hù)士。

不合適的鞋襪可以引起足潰瘍。讓患者學(xué)會選擇合適的鞋襪。這類鞋子鞋內(nèi)應(yīng)該是有足夠的空間，透氣性好，鞋底較厚硬而鞋內(nèi)較柔軟，能夠使足底壓力分布更合理。糖尿病足潰瘍的治療

首先要鑒別潰瘍的性質(zhì)，神經(jīng)性潰瘍常見于反復(fù)受壓的部位，如跖骨頭的足底面、胼胝的中央，常伴有感覺的缺失或異常，而局部供血是好的。缺血性潰瘍多見于足背外側(cè)、足趾尖部或足跟部，局部感覺正常，但皮膚溫度低、足背動脈和 / 或脛后動脈搏動明顯減弱或不能觸及。

對于神經(jīng)性潰瘍，主要是減壓，特別要注意患者的鞋襪是否合適。

對于缺血性潰瘍，則要重視解決下肢缺血，輕度-中度缺血的患者可以實(shí)行內(nèi)科治療。病變嚴(yán)重的患者可以接受介入治療或血管外科成形手術(shù)。

對于合并感染的足潰瘍，及時去除感染和壞死組織，局部供血良好的感染性潰瘍，必須進(jìn)行徹底的清創(chuàng)。根據(jù)創(chuàng)面的性質(zhì)和滲出物的多少，選用合適的敷料。在細(xì)菌培養(yǎng)的基礎(chǔ)上選擇有效的足量的抗生素進(jìn)行治療。

大血管病變

大血管并發(fā)癥（冠心病、腦血管病和外周血管病）不是糖尿病的特異性并發(fā)癥，但是，糖尿病使發(fā)生心血管疾病的危險(xiǎn)性增加2-4 倍，使大血管病變更嚴(yán)重、更廣泛、預(yù)后更差、發(fā)病年齡更早。中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會慢性并發(fā)癥調(diào)查組報(bào)告2型糖尿病并發(fā)癥患病率分別為：高血壓34.2%，腦血管病12.6%，心血管病17.1%，下肢血管病 5.2%。

“ 中國心臟調(diào)查 ” 研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病是冠心病的重要伴發(fā)疾?。?）中國冠心病病人的糖代謝異?；疾÷剩òㄌ悄虿∏捌诤吞悄虿。┘s為 80%，較西方人高；2）中國冠心病人群負(fù)荷后高血糖的比例更高；3）冠心病患者單純檢測空腹血糖會漏診 75% 糖尿病前期和糖尿病患者。

在亞洲人群中，中風(fēng)是心血管疾病中最常見的形式。與歐洲人相比，亞洲人的血壓和中風(fēng)間的相關(guān)性更明顯。

空腹血糖和餐后 2 小時血糖升高，即使未達(dá)到糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)生心血管疾病的危險(xiǎn)性也明顯增加。篩查

糖尿病確診后至少每年評估心血管病變的危險(xiǎn)性，評估的內(nèi)容包括當(dāng)前或以前心血管病病史；年齡；腹型肥胖；常規(guī)的心血管危險(xiǎn)因素（吸煙、血脂異常和家族史）；血脂譜和腎臟損害（低 HDL 膽固醇、高甘油三酯和尿白蛋白排泄率增高等）；房顫（可導(dǎo)致中風(fēng)）。靜息時的心電圖對 2 型糖尿病患者的篩查價(jià)值有限，對有罹患

大血管疾病可能性的患者（如有明顯家族史、吸煙、高血壓和血脂異常），應(yīng)作運(yùn)動試驗(yàn)來評估心臟情況。治療

控制高血壓（參閱高血壓章節(jié)）

改善血脂異常（參閱脂代謝紊亂章節(jié)）

阿司匹林治療（參閱 2 型糖尿病抗血小板治療章節(jié)）

血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑

HOPE 研究的結(jié)果表明，雷米普利輔助其他治療，可顯著降低 55 歲以上、合并一個以上其他心血管疾病危險(xiǎn)因素糖尿病患者的死亡率。因此，建議這類病人（無論血壓高低都應(yīng)該）使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑[98]。糖尿病人在急性心肌梗塞接受溶栓治療時，即使存在視網(wǎng)膜病變，也是安全的。β受體阻滯劑在心肌梗塞后的糖尿病人群中的有效性等同于普通人群。

戒煙和減少酒精攝入。

應(yīng)嚴(yán)格控制所有可治療的危險(xiǎn)因素，以最大限度地降低大血管病變的風(fēng)險(xiǎn)，而不能只關(guān)注血糖。

應(yīng)始終保持對心血管病變的警惕。當(dāng)存在自主神經(jīng)病變時，發(fā)生心絞痛或心肌梗塞時常是無痛性的，體格檢查難以檢出缺血性心臟病。型糖尿病抗血小板治療

ADA 的專題性綜述和關(guān)于阿司匹林治療的立場聲明詳細(xì)闡述了糖尿病患者應(yīng)用阿司匹林的問題。阿司匹林已被推薦用于糖尿病和非糖尿病患者心血管事件的一級預(yù)防 和二級預(yù)防。一項(xiàng)大型的薈萃分析和多項(xiàng)臨床試驗(yàn)證明，阿司匹林可以有效預(yù)防包括卒中、心梗在內(nèi)的心腦血管事件。無論是青年或中年、既往有或無心血管疾病、男性或女性，以及是否存在高血壓，應(yīng)用阿司匹林均可使心肌梗死降低約 30%，卒中降低約 20%。

在大多數(shù)臨床試驗(yàn)中阿司匹林的使用劑量為75-325mg/d。目前尚無證據(jù)支持使用某一特定劑量，使用最小有效劑量有助于降低胃腸道出血等不良反應(yīng)。尚無證據(jù)表明應(yīng)該在什么年齡開始使用阿司匹林，目前尚無關(guān)于 <30 歲人群使用阿司匹林的研究資料。

推薦：

1.具有心血管疾病病史的糖尿病患者應(yīng)用阿司匹林 75-162mg/ 天作為二級預(yù)防措施。2.應(yīng)用阿司匹林 75-162mg/ 天作為以下人群的一級預(yù)防措施：

1）心血管風(fēng)險(xiǎn)增加的 2 型糖尿病患者，包括年齡超過40歲或合并以下任何一項(xiàng)危險(xiǎn)因素：心血管疾病家族史、高血壓、吸煙、血脂異?；虻鞍啄?。

2）心血管風(fēng)險(xiǎn)增加的 1 型糖尿病患者，包括年齡超過40歲或合并以下任何一項(xiàng)危險(xiǎn)因素：心血管疾病家族史、高血壓、吸煙、血脂異?；虻鞍啄颉?/p>

3.30-40 歲糖尿病患者，尤其是伴有其他心血管危險(xiǎn)因素的人群，應(yīng)考慮應(yīng)用阿司匹林治療。

4.由于 21 歲以下人群應(yīng)用阿司匹林與發(fā)生Reye 綜合征風(fēng)險(xiǎn)增加有一定相關(guān)性，因此不推薦此類人群應(yīng)用阿司匹林。目前尚缺乏 30 歲以下人群應(yīng)用阿司匹林的研究資料。

5.與其他抗血小板藥物的聯(lián)合治療問題，阿司匹林 + 氯吡格雷可用于治療嚴(yán)重和進(jìn)展性心血管疾病。

6.其他抗血小板藥物可作為替代治療藥物用于以下幾類高危患者，如阿司匹林過敏、有出血傾向、接受抗凝治療、近期胃腸道出血以及不能應(yīng)用阿司匹林的活動性肝病患者。

氯吡格雷已被證實(shí)可降低糖尿病患者心血管事件的發(fā)生率。對于極高?；颊撸煽紤]應(yīng)用阿司匹林 + 氯吡格雷聯(lián)合治療，阿司匹林不能耐受的患者，也可考慮氯吡格雷作為替代治療。

高血壓

高血壓為糖尿病常見的伴發(fā)病之一。國外糖尿病人中高血壓患病率高達(dá) 40~80%，我國糖尿病患高血壓也占 28~40%。糖尿病合并高血壓，將會加速心血管病、腦卒中、腎病及視網(wǎng)膜病變的發(fā)生和發(fā)展，明顯增加糖尿病患者的死亡率。

每次門診均須測量血壓。血壓持續(xù)超過130/80mmHg 的病人都應(yīng)接受治療,治療的目標(biāo)是使血壓130/80mmHg

以下，可降低心血管病變及微血管并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)性。

高血壓的治療應(yīng)包括生活方式干預(yù)，著重于運(yùn)動、減輕體重、限鹽及限制飲酒。如初始收縮壓在 130-139mmHg 或舒張壓在 80-90mmHg，可先予生活方式干預(yù)，至多 3 個月。

如果生活方式干預(yù)不能達(dá)到理想的血壓目標(biāo)或初始血壓≥ 140/90mmHg，即應(yīng)開始使用下列藥物，其中血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素 II 受體拮抗劑為首選藥物：

血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）

血管緊張素 II 受體拮抗劑（ARB）

β 受體阻斷劑

鈣離子通道阻斷劑

噻嗪類利尿劑

為達(dá)到降壓目標(biāo)，通常需要多種降壓藥物聯(lián)合應(yīng)用。使用 β 受體阻斷劑和噻嗪類利尿劑需注意藥物對糖代謝的不良影響。

脂代謝紊亂

每年應(yīng)至少檢查一次血脂。用調(diào)脂藥物治療者，需要增加檢測次數(shù)。

型糖尿病患者常見的血脂異常是甘油三酯增高及高密度脂蛋白膽固醇降低。HPS，ASCOT-LLA，CARDS等研究證明他汀類調(diào)脂藥對于降低心血管疾病的危險(xiǎn)是有益的。

盡管目前沒有專門在 2 型糖尿病患者中進(jìn)行的心血管終點(diǎn)二級預(yù)防研究，但是 4S、HPS、PROVE-IT、TNT 等研究中的糖尿病亞組分析顯示他汀類調(diào)脂藥在減少冠心病與中風(fēng)的風(fēng)險(xiǎn)方面與非糖尿病患者的有效性相似。在進(jìn)行調(diào)脂治療時，應(yīng)將降低低密度脂蛋白膽固醇作為首要目標(biāo)。不論目前血脂水平如何，所有之前已罹患心血管疾病的糖尿病患者都應(yīng)使用他汀類調(diào)脂藥，以使低密度脂蛋白膽固醇降至 2.07mmol/L（80mg/dL）以下或較基線狀態(tài)降低30%~40%。

對于沒有心血管疾病且年齡在40歲以上者，如果低密度脂蛋白膽固醇在2.5mmol/L 以上或總膽固4.5mmol/L 以上者，應(yīng)使用他汀類調(diào)脂藥；年齡在 40 歲以下者，如同時存在其他心血管疾病危險(xiǎn)因素（高血壓、吸煙、微量白蛋白尿、早發(fā)性心血管疾病的家族史及估計(jì)的心血管疾病整體危險(xiǎn)性增加）時開始使用他汀類調(diào)脂藥。

一旦低密度脂蛋白膽固醇達(dá)到目標(biāo)，如果甘油三酯超過 1.5mmol/L 或高密度脂蛋白膽固醇低于 1.1mmol/L，可考慮使用貝特類降脂藥。

如果甘油三酯濃度超過 4.5mmol/L，就必須首先使用降低甘油三酯的治療，以避免發(fā)生胰腺炎。

對于無法達(dá)到降脂目標(biāo)或?qū)鹘y(tǒng)降脂藥無法耐受時，應(yīng)考慮使用其他種類的調(diào)脂藥物（如膽固醇吸收抑制劑、緩釋型煙酸、濃縮的omega3脂肪酸等）。

所有血脂異常的患者都應(yīng)接受強(qiáng)化的生活方式干預(yù)治療，包括減少飽和脂肪酸和膽固醇的攝入、減輕體重、增加運(yùn)動及戒煙、限酒、限鹽等。

代謝綜合征

代謝綜合征（metabolic syndrome，MS）是一組以肥胖、高血糖（糖尿病或糖調(diào)節(jié)受損）、血脂異常（指高甘油三酯血癥和（或）低高密度脂蛋白膽固醇血癥以及高血壓等聚集發(fā)病，嚴(yán)重影響機(jī)體健康的臨床征候群，是一組在代謝上相互關(guān)聯(lián)的危險(xiǎn)因素的組合，這些因素直接促進(jìn)了動脈粥樣硬化性心血管疾病的發(fā)生，也增加了發(fā)生 2 型糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)。目前研究結(jié)果顯示，MS 患者是發(fā)生心腦血管疾病的高危人群，與非 MS 者相比，其罹患心血管病的危險(xiǎn)和發(fā)生 2 型糖尿病的危險(xiǎn)均顯著增加。

MS 的診斷標(biāo)準(zhǔn)尚未完全統(tǒng)一，表11列示 WHO(1999）、美國國家膽固醇教育綱要成人教育組第三次報(bào)告（NCEP-ATPIII 2001）以及國際糖尿病聯(lián)盟（IDF）2005 年等3種標(biāo)準(zhǔn)。2004 年中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會(CDS)建議的 MS 診斷標(biāo)準(zhǔn)列在表12。

表

12、中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會關(guān)于代謝綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)（2004）具備以下 4 項(xiàng)組成成分中的 3 項(xiàng)或全部者：

1.超重和（或）肥胖：BMI≥25Kg/m2 2.高 血 糖：FPG ≥ 6.1 mmol/L（110mg/dL）及（或）2hPG≥7.8 mmol/L（140mg/dL），及（或）已確診為糖尿病并治療者）

3.高血壓：SBP/DBP ≥ 140/90mmHg，及（或）已確認(rèn)為高血壓并治療者 4.血脂紊亂：空腹血TG≥1.7mmol/L（150mg/dL），及（或）空腹HDL-C<0.9 mmol/L（35mg/dL）（男）或<1.0 mmol/L（39mg/dL）（女）

應(yīng)用 CDS 建議對中國人 MS 患病率調(diào)查的結(jié)果如下：1）在上海、北京、武漢等大中城市，中國人 MS 的患病粗率為 14~16%，標(biāo)化患病率為 9~12%，總體上呈現(xiàn)南方低北方高、城市高于農(nóng)村的趨勢；2）男性 MS 患病率明顯高于女性；3）MS 患病率隨著年齡增長而增高，增齡趨勢具有一定的性別差異，65 歲以前 MS 患病率男性高于女性，但在 65 歲以上則女性高于男性。

目前防治 MS 的主要目標(biāo)是預(yù)防臨床心血管疾病以及 2 型糖尿病的發(fā)生，對已有心血管疾病者則要預(yù)防心血管事件再發(fā)。原則上應(yīng)先啟動生活方式治療，然后是針對各種危險(xiǎn)因素的藥物治療：

1.生活方式干預(yù)（保持適當(dāng)?shù)捏w重、適當(dāng)運(yùn)動、改變飲食結(jié)構(gòu)以減少熱量攝入，盡量避免吸煙和適度減少飲酒等）不僅能減輕胰島素抵抗和高胰島素血癥，也能改善糖耐量和其他心血管疾病危險(xiǎn)因素；

2.針對各種危險(xiǎn)因素如糖尿病或糖調(diào)節(jié)受損、高血壓、血脂紊亂以及肥胖等的藥物治療，治療目標(biāo)如下：（1）體重降低 5% 以上（2）血壓 < 125/75mmHg（3）LDL-C< 2.6mmol/L(100mg/dL）、TG<1.7mmol/L(150mg/dL）、HDL-C>1.04 mmol/L（40mg/dL）(男）或 >1.3mmol/L（50 mg/dL）（女）

（4）空 腹 血 糖 <6.1mmol/L（110mg/dL）、負(fù)荷后 2h 血糖 <7.8mmol/L（140mg/dL）及 HbA1 c< 6.5%。

表 11

MS 的三種診斷標(biāo)準(zhǔn)

① 如果 BMI> 30 kg/m2，不需要測量腰圍，即可診斷為中心性肥胖。

② NCEP-ATP III及 IDF 診斷標(biāo)準(zhǔn)中，高甘油三酯和低 HDL-C分別作為 2 個單獨(dú)的組分。

③ 如果 FBG 超過 5.6 mmol/L（或 100 mg/dL），推薦進(jìn)行口服葡萄糖耐量試驗(yàn)，但對診斷 MS 并非必備檢查。

在臨床實(shí)踐中，IGT亦可作為診斷依據(jù)，在 MS 流行病學(xué)研究中，只用空腹血糖或已被診斷為 2 型糖尿病。但在流行病學(xué)研究中也多結(jié)合篩查糖負(fù)荷后 2 小時血糖，以期早期預(yù)防及發(fā)現(xiàn)糖尿病。

型糖尿病血糖控制目標(biāo)

大多數(shù) 2 型糖尿病患者合并 “ 代謝綜合征 ” 的其他表現(xiàn)，如高血壓、血脂異常、肥胖癥等。伴隨著血糖、血壓、血脂等水平增高及體重的增加，2 型糖尿病發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)以及其危害亦顯著增加。因而，2 型糖尿病科學(xué)、合理的治療應(yīng)該是綜合性治療，包括降糖、降壓、調(diào)脂、減重和改變不良生活習(xí)慣等措施。降糖治療包括

采用飲食控制、合理運(yùn)動、血糖監(jiān)測、糖尿病自我管理教育和降糖藥物等綜合性治療措施。型糖尿病理想的控制目標(biāo)值見表 14，治療未能達(dá)標(biāo)不應(yīng)視為治療失敗，控制指標(biāo)的任何改善對病人都將有 益，將會降低相關(guān)危險(xiǎn)因素引發(fā)的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，如 HbA1c 水平的降低（見圖 2）與糖尿病患者微血管并發(fā)癥及神經(jīng)病變的減少密切相關(guān)。表 15 是 2007 年 IDF 餐后血糖管理指南中提出的血糖控制目標(biāo)值。

HbA1c 是血糖控制的主要指標(biāo)，在不發(fā)生低血糖的情況下，應(yīng)使 HbA1c 水平盡可能接近正常水平（反映正常空腹及餐后血糖濃度）。血糖控制應(yīng)根據(jù)自我血糖監(jiān)測（SMBG）的結(jié)果以及 HbA1c 水平綜合判斷，HbA1c 水平不僅可評估 2~3 個月內(nèi)患者的血糖控制水平，而且還可用于判斷血糖檢測或患者自我報(bào)告血糖檢測結(jié)果的準(zhǔn)確性及 SMBG 監(jiān)測次數(shù)安排是否足夠多。表 13 列舉 DCCT經(jīng)過 2~3 個月重復(fù)檢測血糖和 HbAlc 的分析結(jié)果，即 HbA1c 水平與平均血糖水平的關(guān)系。在重視血糖控制的同時亦應(yīng)該重視對血脂異常、高血壓以及肥胖或超重等的調(diào)控，這將有利于減低微血管及心血管并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

血糖控制目標(biāo)必須個體化，兒童、孕婦、老年人以及有嚴(yán)重合并癥患者的血糖控制目標(biāo)不宜太嚴(yán)格（特殊人群的控制標(biāo)準(zhǔn)參見相關(guān)章節(jié)），有嚴(yán)重或頻發(fā)低血糖史以及生存期在 5 年以內(nèi)的患者亦不宜制定嚴(yán)格的控制目標(biāo)。治療方式根據(jù)患者是否存在超重 / 肥胖而有所不同，治療路線圖見圖 3。

圖 2.HbA1c 從 10% 降低到 9% 對減低發(fā)生并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的影響要大于從 7% 降低到 6%。

＊糖尿病處理的更高目標(biāo)是，在安全的前提下盡可能的把所有血糖參數(shù)降至接近正常。上述目標(biāo)為啟動和監(jiān)測高血糖臨床處理的一個框架，但血糖控制目標(biāo)應(yīng)個體化。本目標(biāo)不適用于兒童和孕婦。

高危人群的篩查和 2 型糖尿病的預(yù)防

預(yù)防 2 型糖尿病的初級方案應(yīng)包括：1）針對社會中高危人群（如 IGT患者或肥胖患者）的方案；2）一般人群（如計(jì)劃增加運(yùn)動、進(jìn)行健康飲食的成人或兒童）的方案。一般人群和高危亞組人群相關(guān)危險(xiǎn)因素目前正在評估，需要進(jìn)一步研究；高危人群的危險(xiǎn)因素主要包括：年齡老化、易感人種、肥胖（特別是腹部肥胖）、靜坐生活方式、妊娠糖尿病病史、明確的冠心病、空腹胰島素水平升高和 IGT。糖尿病前期是最重要的 2 型糖尿病高危人群，全球每年約有 1.5%~10% 的 IGT 患者進(jìn)展為 2 型糖尿病。

一、糖尿病前期人群的干預(yù)和預(yù)防 2 型糖尿病

熱量攝入過多和體力活動減少引起的肥胖是2型糖尿病在全世界流行的最重要的因素，大慶市629例非糖尿病人群6年隨訪發(fā)現(xiàn)，在基線血糖正常、血糖水平相似的人群中，BMI>27kg/m2者的2型糖尿病發(fā)病率為BMI<24kg/m2者的4倍。肥胖 2 型糖尿病患者體重減輕 10%~20% 可顯著改善血糖控制和胰島素抵抗，因此，以健康飲食和增加體力活動為主要內(nèi)容的生活方式干預(yù)將有助于高危人群預(yù)防 2 型糖尿病。芬蘭 DPS 研究的結(jié)果顯示，改變生活方式不僅可以減少發(fā)生 2 型糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)，也可以降低血壓及血甘油三酯水平，因此也會起到預(yù)防心血管疾病的作用。

二、強(qiáng)化生活方式干預(yù)預(yù)防 2 型糖尿病

許多研究顯示，給予 2 型糖尿病高危人群（IGT、IFG 或 IGT+IFG）患者適當(dāng)干預(yù)可顯著延遲或預(yù)防 2 型糖尿病的發(fā)生。美國預(yù)防糖尿病計(jì)劃（DPP）生活方式干預(yù)組推薦，患者攝入脂肪含量 <25% 的低脂飲食，如果體重減輕未達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)，則進(jìn)行熱量限制；50% 的生活方式干預(yù)組患者體重減輕了7%，74% 的患者可以堅(jiān)持每周至少150min 中等強(qiáng)度的運(yùn)動；生活方式干預(yù) 3 年可使 IGT 進(jìn)展為 2 型糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)下降 58%。中國、日本和芬蘭的大規(guī)模研究也證實(shí)了生活方式干預(yù)的有效性。在芬蘭的研究中，隨訪 4年生活方式干預(yù)組 2 型糖尿病的發(fā)病率為 11%，而對照組為 23%。因而應(yīng)建議 IGT、IFG 患者減輕體重和增加運(yùn)動，并定期隨訪以確?；颊吣軋?jiān)持下來；進(jìn)行血糖監(jiān)測；同時密切關(guān)注心血管疾病危險(xiǎn)因素（如吸煙、高血壓和血脂紊亂等），并給予適當(dāng)治療。具體目標(biāo)是：1）使 BMI 達(dá)到或接近24，或體重至少減少 5%~7%；2）至少減少每日總熱量 400~500cal；3）飽和脂肪酸攝入占總脂肪酸攝入的 30% 以下；4）體力活動增加到 250~300 分鐘 / 周。

三、藥物干預(yù)預(yù)防 2 型糖尿病

高危人群如 IGT 患者，僅靠生活方式干預(yù)往往不能達(dá)到 100% 預(yù)防2 型糖尿病發(fā)生的目標(biāo)，因而藥物治療可能會有所幫助。有證據(jù)表明二甲雙胍、阿卡波糖、羅格列酮和減肥藥奧利司他都可以降低糖尿病前期人群 2 型糖尿病的發(fā)生危險(xiǎn)性。大力提倡強(qiáng)化生活方式干預(yù)，但對于難以進(jìn)行生活方式治療或生活方式干預(yù)效果不佳的患者，可考慮藥物干預(yù)。

四、糖尿病前期人群的篩查：

篩查方法：推薦應(yīng)用 OGTT，進(jìn)行 OGTT 有困難的情況下可僅監(jiān)測空腹血糖。但僅監(jiān)測空腹血糖會有漏診的可能性。

重點(diǎn)篩查人群為年齡≥ 45 歲者，特別是≥ 45 歲伴超重(BMI ≥24)者。若篩查結(jié)果正常，3年后重復(fù)檢查。年齡小于45歲者，如有其他危險(xiǎn)因素：肥胖（BMI≥28）；2 型糖尿病者的一級親屬；高危種族；有巨大兒（出生體重≥ 4Kg）生產(chǎn)史或妊娠糖尿病史；有高血壓（血壓≥ 140/90mmHg）；HDL-C≤35mg/dL（0.91mmol/L）及 TG ≥250 mg/dL（2.75mmol/L）；有糖耐量受損及（或）空腹血糖受損史亦應(yīng)進(jìn)行 OGTT 篩查；如果篩查結(jié)果正常，3年后重復(fù)檢查（參見“2 型糖尿病的一級預(yù)防 ”部分）。2 型糖尿病的三級預(yù)防

一、2 型糖尿病的一級預(yù)防

型糖尿病的一級預(yù)防是預(yù)防 2 型糖尿病的發(fā)生，包括在一般人群中宣傳 2 型糖尿病的防治知識，包括 2 型糖尿病的定義、癥狀、體征、常見的并發(fā)癥以及危險(xiǎn)因素，提倡健康的行為，如合理飲食、適量運(yùn)動、戒煙限酒、心理平衡；在重點(diǎn)人群中開展 2 型糖尿病篩查，一旦發(fā)現(xiàn)有糖耐量受損（IGT）或空腹血糖受損（IFG），應(yīng)及早實(shí)行干預(yù)，以降低2 型糖尿病的發(fā)病率。

二、2 型糖尿病的二級預(yù)防型糖尿病的二級預(yù)防，即對已診斷的 2 型糖尿病患者預(yù)防 2 型糖尿病并發(fā)癥，主要是慢性并發(fā)癥。防治 2

型糖尿病并發(fā)癥的關(guān)鍵是盡早和盡可能地控制好患者的血糖，糾正血壓、血脂紊亂、肥胖和吸煙等導(dǎo)致并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素。應(yīng)對2 型糖尿病患者定期進(jìn)行2型糖尿病并發(fā)癥以及相關(guān)疾病的篩查，并加強(qiáng)相關(guān)的治療措施，以求全面達(dá)到治療目標(biāo)。

三、2 型糖尿病的三級預(yù)防

型糖尿病的三級預(yù)防就是減少2型糖尿病并發(fā)癥的加重和降低殘廢率和死亡率，改善2型糖尿病患者的生活質(zhì)量。通過有效的治療，早期慢性并發(fā)癥有可能逆轉(zhuǎn)。糖尿病初診和隨診簡要方案

初診

1.為確定個體化的治療目標(biāo)，初診時首先應(yīng)該進(jìn)行以下體格檢查和化驗(yàn)檢查（1）體格檢查：身高、體重、體重指數(shù)（BMI）、腰圍、血壓和足背動脈搏動。

（2）化驗(yàn)檢查：空腹血糖、餐后血糖、HbA1c、甘油三酯、總膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、尿常規(guī)、肝功能和腎功能。

（3）特殊檢查：眼底檢查、心電圖和神經(jīng)病變相關(guān)檢查。若條件允許，應(yīng)檢測尿微量白蛋白。2.制定最初需要達(dá)到的目標(biāo)及應(yīng)該采取的措施

建議患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)捏w力運(yùn)動，制定飲食方案，減輕體重并要求在規(guī)定的時間內(nèi)達(dá)到一定的目標(biāo)。建議患者戒煙，進(jìn)行自我血糖監(jiān)測，并做好紀(jì)錄。隨診

查看糖尿病記錄手冊，分析化驗(yàn)結(jié)果包括空腹和餐后血糖、HbA1c、討論飲食及運(yùn)動方案的實(shí)施情況。確定下一步要達(dá)到的目標(biāo)和下一步的治療方案。

附

錄

附錄 1 常用口服降糖藥

附錄 2 常用胰島素及其作用特點(diǎn)

附錄 3 糖尿病常用降壓藥

附錄 3 糖尿病常用降壓藥（續(xù)）

附錄 4 常用調(diào)脂藥物

附錄 5 口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）方法

1.晨 7~9 時開始，受試者空腹（8~14 小時）后口服溶于 300 ml 水內(nèi)的無水葡萄糖粉 75 g，（如用 1 分子水葡萄糖則為 82.5 g）。兒童則予每公斤體重 1.75 g，總量不超過 75 g。糖水在 5 分鐘之內(nèi)服完。2.從服糖第一口開始計(jì)時，于服糖前和服糖后 2 小時分別在前臂采血測血糖。

3.試驗(yàn)過程中，受試者不喝茶及咖啡，不吸煙，不做劇烈運(yùn)動，但也無須絕對臥床。4.血標(biāo)本應(yīng)盡早送檢。

5.試驗(yàn)前 3 天內(nèi)，每日碳水化合物攝入量不少于 150 g。

6.試驗(yàn)前停用可能影響 OGTT 的藥物如避孕藥、利尿劑或苯妥英鈉等 3~7天。

附錄 6 常用體質(zhì)指標(biāo)

BMI（體重指數(shù)）= 體重（kg）/ 身高2（M2）

腰圍：肋骨下緣與髂嵴連線中點(diǎn)的腹部周徑

臀圍：臀部最大周徑

腰臀比（WHR）：腰圍 / 臀圍

附錄 7 常用化驗(yàn)數(shù)據(jù)及換算

第三篇：成人2型糖尿病胰島素臨床應(yīng)用中國專家共識

成人2型糖尿病胰島素臨床應(yīng)用中國專家共識

中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會

近些年，糖尿病患病率迅猛增長，據(jù)國際糖尿病聯(lián)盟（IDF）統(tǒng)計(jì)，2000年全球有糖尿病患者1.51億，目前達(dá)2.85億。糖尿病已成為人們健康的重要威脅之一。在我國糖尿病患者中，2型糖尿病（T2DM）占90%以上，胰島素作為其重要治療藥物，受到越來越多的關(guān)注，但其應(yīng)用中也存在一些問題。有鑒于此，中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會（CSE）密切結(jié)合我國疾病特點(diǎn)和國情，召集多位專家討論制定了《成人2型糖尿病胰島素臨床應(yīng)用中國專家共識》，其征求意見稿將于近期發(fā)布，這也正響應(yīng)了2011年世界糖尿病日的口號：應(yīng)對糖尿病，立即行動！

共識摘錄

糖尿病已成為嚴(yán)重影響國人健康與生活的最重要的慢性非傳染性疾病之一，但我國控制狀況不容樂觀，縱向比較血糖控制情況無顯著改善。2011年公布現(xiàn)狀調(diào)查顯示，85％口服藥聯(lián)合胰島素治療的患者糖化血紅蛋白（HbA1c）控制未達(dá)標(biāo)（≥7.0%），糖尿病相關(guān)治療費(fèi)用中約80％用于并發(fā)癥治療。

眾所周知，T2DM患者胰島β細(xì)胞功能隨病程進(jìn)展逐漸惡化。因此，為取得血糖良好控制，大部分T2DM患者最終需胰島素治療。然而，由于社會、經(jīng)濟(jì)和心理因素，胰島素使用不足和使用過度的情況在我國同時并存。因此，規(guī)范胰島素治療對改善糖尿病管理、提高醫(yī)護(hù)人員的臨床實(shí)踐水平具有重要意義。

目前臨床應(yīng)用的胰島素包括動物胰島素、人胰島素及胰島素類似物。其中，人胰島素具有免疫原性低、長期使用安全可靠、效價(jià)比高等優(yōu)點(diǎn)，在臨床中應(yīng)用最廣泛，在T2DM血糖管理中作用突出。胰島素類似物通過改變?nèi)艘葝u素結(jié)構(gòu)從而改變其藥代動力學(xué)特性，可分為超短效胰島素類似物和長效胰島素類似物，因作用時間不同，胰島素類似物有其各自特點(diǎn)，但使用和劑量調(diào)整原則與人胰島素基本相同。

1.合理選擇胰島素治療時機(jī)

對于T2DM患者而言，盡早啟動胰島素治療能減輕胰島β細(xì)胞的負(fù)荷，盡快糾正高血糖狀態(tài)，迅速解除高糖毒性，改善胰島素抵抗，保護(hù)甚至逆轉(zhuǎn)殘存β細(xì)胞功能。對于胰島素起始治療的時機(jī)，不同學(xué)術(shù)組織的推薦有所不同（詳見表1）。

表1 胰島素起始治療的時機(jī)，不同學(xué)術(shù)組織的推薦

多項(xiàng)研究表明，亞裔人群不僅胰島β細(xì)胞胰島素分泌儲備能力較西方白種人低，糖脂毒性及氧化應(yīng)激等對β細(xì)胞毒害作用亦更顯著。因此，中國T2DM患者更需適時啟動胰島素治療。

本共識建議：對于T2DM患者，以下情況不考慮口服藥，應(yīng)給予胰島素治療：① 急性并發(fā)癥或嚴(yán)重慢性并發(fā)癥；② 應(yīng)激情況（感染、外傷、中等大小以上手術(shù)等）；③ 嚴(yán)重合并癥，肝腎功能不全；④ 妊娠期間。以下情況可給予胰島素單藥治療，亦可給予口服藥和胰島素聯(lián)合應(yīng)用：① 新診斷T2DM患者，HbA1c≥9.0%且糖尿病癥狀明顯；② 在采用有效的生活方式干預(yù)及兩種或兩種以上口服降糖藥次大劑量治療3個月后血糖仍不達(dá)標(biāo)（HbA1c≥7.0％）的患者；③ 病程中出現(xiàn)無確切誘因的體重下降。

2.初始胰島素治療方案的制定

臨床醫(yī)生在制定胰島素方案、劑量調(diào)整和設(shè)定糖尿病血糖控制目標(biāo)時，除考慮病理生理因素外，還必須考慮社會經(jīng)濟(jì)因素。因此，應(yīng)根據(jù)病理生理和社會經(jīng)濟(jì)因素的差異，統(tǒng)籌考慮安全性、可行性和科學(xué)性，制定個體化的血糖控制目標(biāo)和起始治療方案。同時，在治療過程中，應(yīng)及時進(jìn)行臨床評價(jià)，調(diào)整治療方案。

目前臨床中常見的胰島素治療方案有每天1次或2次基礎(chǔ)胰島素聯(lián)合口服藥、每天2次或3次預(yù)混胰島素方案、基礎(chǔ)+餐時胰島素方案。各種方案適用于不同的臨床情況（根據(jù)患者的治療意愿、能力、生活方式和血糖表現(xiàn)做出選擇，詳見表2 患者選擇

表2 患者選擇方案

目前尚無循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證實(shí)何種胰島素起始治療方案更優(yōu)，各權(quán)威學(xué)術(shù)組織推薦的胰島素起始治療方案不盡相同。多數(shù)國家和地區(qū)推薦起始使用基礎(chǔ)胰島素。若血糖控制不達(dá)標(biāo)，可加用餐時胰島素。

總體而言，預(yù)混胰島素治療達(dá)標(biāo)率更高，基礎(chǔ)胰島素治療低血糖發(fā)生率相對較低。亞裔糖尿病患者餐后血糖升高更常見，餐后血糖在血糖控制中的作用更顯著?！吨袊鳷2DM防治指南》（2010年版，討論稿）指出，每日1次基礎(chǔ)胰島素或每日1～2次預(yù)混胰島素均可作為胰島素起始治療方案，如基礎(chǔ)胰島素或預(yù)混胰島素與口服藥聯(lián)合治療控制血糖不達(dá)標(biāo)則應(yīng)將治療方案調(diào)整為多次胰島素治療。

3.不同類別胰島素的選擇

目前用于臨床的胰島素包括動物胰島素、人胰島素和胰島素類似物。由于潛在免疫原性等問題，動物胰島素在大多數(shù)地區(qū)使用逐漸減少，人胰島素和胰島素類似物使用逐漸增多。人胰島素與人體自身分泌的胰島素結(jié)構(gòu)完全相同，胰島素類似物通過改變胰島素結(jié)構(gòu)而改變胰島素藥代動力學(xué)特性。短期研究表明，胰島素類似物與人胰島素相比，控制HbA1c的能力相似，但使用更方便，在減少低血糖發(fā)生的潛在危險(xiǎn)方面胰島素類似物優(yōu)于人胰島素，這一優(yōu)勢主要表現(xiàn)在1型糖尿病患者。目前尚缺乏胰島素類似物對患者長期終點(diǎn)事件如死亡率、糖尿病相關(guān)微血管和大血管并發(fā)癥等方面的證據(jù)。多項(xiàng)薈萃分析及臨床研究顯示，在T2DM患者中，胰島素類似物在HbA1c達(dá)標(biāo)率、胰島素劑量、體重、日間低血糖、嚴(yán)重低血糖和副作用方面與人胰島素相當(dāng)，長效胰島素類似物對夜間低血糖的改善優(yōu)于中性魚精蛋白鋅（NPH）胰島素。

藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)已經(jīng)成為評價(jià)臨床治療方案的重要手段之一。在選擇T2DM的治療方案時，應(yīng)當(dāng)綜合考慮控制醫(yī)療費(fèi)用、患者病情及其支付能力等多方面因素。作為發(fā)展中國家，我國的醫(yī)療資源仍相對匱乏，且糖尿病患者人數(shù)眾多、增長迅猛，在為T2DM患者制定胰島素治療方案時更應(yīng)當(dāng)考慮以上諸多因素。人胰島素經(jīng)濟(jì)、安全、有效，在T2DM治療中發(fā)揮重要的作用。正是在基于成本效益比的基礎(chǔ)上，《國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄（2009年版）》亦對胰島素的選擇做出規(guī)定（詳見表3）。

表3 保險(xiǎn)藥品目錄相關(guān)規(guī)定

4.胰島素應(yīng)用中應(yīng)注意的問題

1.在積極使用胰島素的同時，應(yīng)合理使用胰島素，避免過度應(yīng)用。對于肥胖[體質(zhì)指數(shù)（BMI）＞28 kg/m2]的患者，應(yīng)在口服藥充分治療的基礎(chǔ)上起始胰島素治療。

2.合理的聯(lián)合用藥，避免藥物不良反應(yīng)的產(chǎn)生和疊加。單獨(dú)使用胰島素的主要不良反應(yīng)是低血糖和體重增加。推薦采用胰島素/口服藥聯(lián)合方案，以增加降糖療效，同時減少低血糖和體重增加的發(fā)生危險(xiǎn)。二甲雙胍與胰島素聯(lián)用可以減少體重增加，減少外源性胰島素用量。α糖苷酶抑制劑與胰島素聯(lián)用在有效改善血糖的同時，減少胰島素的使用劑量，降低體重增加的幅度和趨勢。因此，在無禁忌證的T2DM患者中均可聯(lián)用胰島素。胰島素促泌劑的主要不良反應(yīng)與胰島素一致，均為低血糖和體重增加，因此，除基礎(chǔ)胰島素之外，不建議其他種類胰島素和促泌劑聯(lián)合使用。

3.對已合并心腦血管疾病或危險(xiǎn)因素的T2DM患者，或者老年糖尿病患者，過于激進(jìn)的降糖治療策略可能產(chǎn)生潛在的風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而抵消或掩蓋其潛在的心血管獲益。由于腦組織代謝的特殊性，卒中患者對于低血糖的耐受性更低，在使用胰島素時，應(yīng)當(dāng)采取相對寬松的降糖治療策略與目標(biāo)值，盡量避免低血糖的發(fā)生。

4.腎功能不全和終末期腎病時腎臟對胰島素的降解明顯減少，同時胰島素排出速率下降，胰島素可能在體內(nèi)蓄積，應(yīng)根據(jù)血糖及時減少和調(diào)整胰島素的用量，使血糖維持在適當(dāng)?shù)姆秶鷥?nèi)。胰島素應(yīng)優(yōu)先選擇短效、速效劑型，也可選擇中效或預(yù)混劑型。

5.在治療過程中，應(yīng)加強(qiáng)患者教育，通過多學(xué)科的專業(yè)合作，提升患者的自我管理能力。

6.對于注射胰島素的患者，必須進(jìn)行自我血糖監(jiān)測。監(jiān)測的頻率取決于治療的目標(biāo)和方式。[具體可參考《中國血糖監(jiān)測臨床應(yīng)用指南（2011年版》]。

■推薦意見

1.合理把握胰島素啟動治療時機(jī)。新診斷T2DM患者HbA1c≥9.0%同時合并明顯臨床癥狀，或合并嚴(yán)重并發(fā)癥，或兩種及兩種以上口服降糖藥次大劑量治療3個月后仍不達(dá)標(biāo)者（HbA1c≥7.0%），應(yīng)啟動胰島素治療。

2.基礎(chǔ)胰島素或預(yù)混胰島素均可作為胰島素起始治療方案。3.應(yīng)結(jié)合患者病情、經(jīng)濟(jì)等各方面的因素綜合考慮，選擇對血糖控制的風(fēng)險(xiǎn)與益處、成本與效益和可行性方面進(jìn)行科學(xué)評估，尋找較為合理的平衡。

來源： 中國醫(yī)學(xué)論壇報(bào) 2011-08-11 C10循環(huán)