第一篇：“金牛人氣家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)”評(píng)選家門口的慢病管理專家

“金牛人氣家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)”評(píng)選家門口的慢病管理專家

今天介紹的這支家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)是黃忠社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的慢性病管理示范團(tuán)隊(duì)。

黃忠社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為社區(qū)居民提供醫(yī)療、預(yù)防保健、康復(fù)理療、健康教育、慢性病管理等服務(wù)。

每月最后一個(gè)星期四開展高血壓糖尿病專題講座；

每周二、四開設(shè)慢性病專家門診，由中心主任付建康副主任醫(yī)師坐診；

每周一、三、五由從事中醫(yī)臨床工作二十多年的蘭世萍副主任醫(yī)師坐診，擅長中醫(yī)內(nèi)兒科及婦科常見病的診治，對(duì)肝硬化、慢支炎、肺氣腫、月經(jīng)病、慢性盆腔炎、婦科良性腫瘤等難治性疾病有較好的療效。

黃忠社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)第四團(tuán)隊(duì)由中心主任付建康副主任醫(yī)師、公衛(wèi)科科長江萍、全科護(hù)士周越組成，負(fù)責(zé)黃忠街道金沙公園東社區(qū)的重點(diǎn)人群、慢性病管理等六位一體工作。

中心主任付建康副主任醫(yī)師從事普內(nèi)科臨床工作近20余年，臨床診療經(jīng)驗(yàn)豐富，目前主要從事基層糖尿病、高血壓病、冠心病等慢性疾病診療工作和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心管理工作。

公共衛(wèi)生科科長江萍從事臨床護(hù)理工作10余年，及慢性病管理6年，現(xiàn)兼任團(tuán)隊(duì)公衛(wèi)護(hù)士，負(fù)責(zé)團(tuán)隊(duì)工作的聯(lián)系、組織、慢性病管理工作。

全科護(hù)士周越從事臨床護(hù)理工作5年，及慢性病管理2年，現(xiàn)負(fù)責(zé)團(tuán)隊(duì)工作的家庭醫(yī)生簽約及重點(diǎn)人群管理工作。

付建康副主任醫(yī)師每周二、四開設(shè)高血壓、糖尿病專家門診。

團(tuán)隊(duì)組建了金沙公園東社區(qū)慢性病自我管理小組，定期組織居民開展自我管理活動(dòng)，好評(píng)如潮。

團(tuán)隊(duì)深入轄區(qū)院落，為轄區(qū)慢性病人、老年人、低保、殘疾人等重點(diǎn)人群提供慢性病管理、免費(fèi)健康體檢、健康教育。

為行動(dòng)不便的居民提供上門服務(wù)。

在自助監(jiān)測點(diǎn)指導(dǎo)居民使用全自動(dòng)血壓計(jì)。家庭醫(yī)生來支招

黃忠社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)為大家送上預(yù)防骨質(zhì)疏松鍛煉法的順口溜：“國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目”主要內(nèi)容

第二篇：家庭醫(yī)生制服務(wù)下的社區(qū)慢病管理探索

家庭醫(yī)生制服務(wù)下的社區(qū)慢性病管理的新探索

寧波市江北區(qū)孔浦街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

傅海蛟

一、背景

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)、文化的發(fā)展和行為生活方式的改變，人群的健康模式發(fā)生了明顯變化，以高血壓、糖尿病等為代表的慢性非傳染性疾病的發(fā)病率、致殘率和死亡率呈明顯上升趨勢。慢性病已成為影響人們健康的重要因素，也成為消耗有限衛(wèi)生資源的一個(gè)主要因素。2009年孔浦街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心實(shí)施的社區(qū)衛(wèi)生綜合改革試點(diǎn)工作中，其中一項(xiàng)以社區(qū)為基礎(chǔ)，以全科服務(wù)團(tuán)隊(duì)為核心，以分片包干、責(zé)任到人為原則，以信息化為支撐的慢病綜合防治體系的建立，為科學(xué)合理地進(jìn)行慢病防治提供了最佳手段。尤其是以高血壓病、糖尿病為重點(diǎn)社區(qū)慢性疾病的管理初顯成效。按轄區(qū)服務(wù)人口數(shù)，盡管包括疾病的發(fā)現(xiàn)率、管理率、控制率等幾個(gè)重要指標(biāo)均以達(dá)到市級(jí)甚至省級(jí)示范化中心標(biāo)準(zhǔn)，但是，在實(shí)際工作的推進(jìn)過程中，我們發(fā)現(xiàn):1.患病人群的自我管理能力不強(qiáng)2.衛(wèi)生資源合理化利用程度不高3.健康效益最大化和成本最小化矛盾依然尖銳4．高危人群的生活干預(yù)措施不足5.家庭管理的協(xié)調(diào)和促進(jìn)作用缺失．所以，從新醫(yī)改方向的高度出發(fā)，在原有慢病防治綜合體系的基礎(chǔ)上，我中心于2010年底，提出和實(shí)施了家庭醫(yī)生契約式服務(wù)項(xiàng)目，甄選了轄區(qū)200戶慢性病病人（主要是高血壓、糖尿病）為主的家庭作為示范，探索社區(qū)慢性病新的健康管理模式。提出了倡導(dǎo)和樹立個(gè)人的健康管理是每一個(gè)公民的義務(wù)的健康理念，形成“因病致需”向“自我管理”轉(zhuǎn)變，醫(yī)生“送健康”向居民“找健康”轉(zhuǎn)變的新思路。從而實(shí)現(xiàn)慢性病管理從個(gè)體管理向家庭管理的新的目標(biāo)。

二、實(shí)施舉措

1.收集家庭基礎(chǔ)資料，開展家庭相關(guān)診斷。調(diào)查200戶家庭的基本情況（人口數(shù)、教育水平、經(jīng)濟(jì)狀況、醫(yī)保情況、家庭目前的食鹽攝入、食用油使用情況及家庭主要成員的運(yùn)動(dòng)方式、運(yùn)動(dòng)時(shí)間和運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度）以及患慢性病的家庭成員的基本情況。通過本調(diào)查達(dá)到以下目的：1.熟悉、了解家庭情況，進(jìn)行家庭生活方式診斷，為制定和實(shí)施針對(duì)性的家庭干預(yù)方案提供基礎(chǔ)資料。2.宣傳、介紹干預(yù)計(jì)劃。3.建立示范家庭基礎(chǔ)信息數(shù)據(jù)庫，作為干預(yù)工作的本底資料。

2.收集簽約醫(yī)生資料，對(duì)簽約醫(yī)生工作情況進(jìn)行管理、評(píng)價(jià)、培養(yǎng)。收集簽約醫(yī)生的基本情況（人口學(xué)資料、工作地點(diǎn)、服務(wù)年限、教育水平、專業(yè)水平等），根據(jù)醫(yī)生情況選擇適合的家庭進(jìn)行簽約。對(duì)簽約醫(yī)生進(jìn)行階段性評(píng)價(jià)，并根據(jù)工作效果進(jìn)行適度調(diào)整。根據(jù)工作需要進(jìn)行針對(duì)性專業(yè)培訓(xùn)。

3.建立和完善家庭生活方式雙重監(jiān)測系統(tǒng)。逐步建立和完善覆蓋示范家庭生活方式監(jiān)測系統(tǒng)，主要包括食鹽攝入量、食用油攝入量、規(guī)律運(yùn)動(dòng)采納情況、吸煙情況、飲酒情況、服藥情況等基本內(nèi)容，為每個(gè)示范家庭建立家庭生活方式監(jiān)測卡，由家庭和簽約醫(yī)生共同填寫。4.廣泛開展以生活方式干預(yù)為中心內(nèi)容的健康教育和健康促進(jìn)?；疽笕缦拢?/p>

（1）各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站須設(shè)置固定宣傳專欄，廣泛開展健康生活方式宣傳教育。(2)服務(wù)中心每月為各服務(wù)站提供一定數(shù)量的健康生活方式健康教育資料模板和核心信息。

(3)協(xié)調(diào)并協(xié)助社區(qū)居委會(huì)（村委會(huì)）為居民開展健康生活方式健康講座和咨詢，設(shè)立健康生活方式宣傳欄，發(fā)放相關(guān)宣傳材料，普及健康生活知識(shí)和理念。5.簽約醫(yī)生深入示范家庭開展生活方式干預(yù)工作。

面向家庭，深入開展全家庭健康生活方式行動(dòng)，簽約醫(yī)生結(jié)合各家庭實(shí)際情況，推廣簡便技術(shù)和適宜工具，提高家庭成員生活方式自我管理的技能。圍繞限鹽、控油、健康運(yùn)動(dòng)三個(gè)重點(diǎn)，開展四項(xiàng)行動(dòng)，包括“三知三測”行動(dòng)（知血脂、血壓、血糖，測血脂、血壓、血糖行動(dòng)），“家庭健康廚房”，“健康運(yùn)動(dòng)你我他、家庭攜手共參與”（因地制宜、因人而異進(jìn)行健康運(yùn)動(dòng)）和“慢性病家庭管理”等系列行動(dòng)。各簽約醫(yī)生在各示范家庭應(yīng)積極做好以下工作：

(1)簽約醫(yī)生帶健康生活方式知識(shí)進(jìn)入家庭：簽約醫(yī)生在對(duì)家庭進(jìn)行生活方式診斷的基礎(chǔ)上，將適合簽約家庭的健康生活方式知識(shí)帶入家庭，并為家庭講解健康生活方式的好處和不良生活方式的弊端。主要的知識(shí)點(diǎn)應(yīng)包括鹽、油、運(yùn)動(dòng)和健康、疾病的相關(guān)性，同時(shí)配備通俗易懂的健康生活方式宣傳資料。積極鼓勵(lì)家庭參與“三知三測”行動(dòng)，通過血脂、血壓和血糖的監(jiān)測激勵(lì)家庭關(guān)注健康生活方式、掌握健康生活方式的相關(guān)知識(shí)。

(2)簽約醫(yī)生協(xié)助家庭建立健康生活方式：簽約醫(yī)生攜帶標(biāo)準(zhǔn)鹽具、標(biāo)準(zhǔn)油壺進(jìn)入家庭，為家庭講解家庭減鹽限油行動(dòng)，和家庭協(xié)商制定減鹽限油計(jì)劃及實(shí)施步驟。簽約醫(yī)生根據(jù)家庭的外部條件和家庭成員的健康情況、興趣愛好為家庭成員制定健康運(yùn)動(dòng)計(jì)劃，包括運(yùn)動(dòng)方式、運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度、運(yùn)動(dòng)時(shí)間，并和家庭成員協(xié)商建立自我激勵(lì)和監(jiān)督機(jī)制。對(duì)完成效果良好的家庭可以采取各種形式的獎(jiǎng)勵(lì)。

(3)協(xié)調(diào)并協(xié)助社區(qū)居委會(huì)（村委會(huì)）創(chuàng)建健康生活方式行動(dòng)示范家庭、示范社區(qū)。(4)重視家庭內(nèi)慢性病人群或高危人群，采取針對(duì)性生活方式干預(yù)措施。A.為慢性病高危人群制定適宜的周期性健康檢查計(jì)劃，并監(jiān)督執(zhí)行情況。

B.與家庭協(xié)商，簽約醫(yī)生為家庭中的高血壓、糖尿病病人制訂針對(duì)性的膳食和運(yùn)動(dòng)計(jì)劃，并由醫(yī)生和家庭成員監(jiān)督執(zhí)行情況。C.對(duì)超重肥胖、血壓正常高值、糖調(diào)節(jié)受損、血脂異常和現(xiàn)在每日吸煙者等慢性病高 危人群簽約醫(yī)生實(shí)施管理和健康指導(dǎo)。

三、實(shí)施效果

通過將近一年的家庭醫(yī)生契約式服務(wù)，針對(duì)示范的200戶家庭中的慢性病病人以及所在家庭成員，已經(jīng)從當(dāng)初的個(gè)體管理模式漸漸引入到家庭管理的模式中，通過簽約家庭醫(yī)生和示范家庭的共同努力，慢性病病人的自我管理能力較過去有了提高，家庭成員對(duì)生活不良行為方式干預(yù)的參與率等有了提升。示范家庭中的慢性病病人無一例因病致殘、致死的發(fā)生，其家庭成員也未見有新增慢病的發(fā)生，慢性病病人的規(guī)范管理率、血壓血糖控制率分別達(dá)到100%、98%。

四、下一步設(shè)想

個(gè)體管理到家庭管理新模式的形成是一個(gè)漸進(jìn)和長期的過程，示范的200戶家庭中的慢性病病人通過家庭契約式的服務(wù)，盡管在健康行為的改變、自我管理能力、家庭干預(yù)的參與等方面有所顯現(xiàn)，但是要真正實(shí)現(xiàn)樹立個(gè)人的健康管理是每一個(gè)公民的義務(wù)的健康理念，我們還必須不斷強(qiáng)化，特別是健康行為的形成，比如家庭控鹽限油行為和家庭主要成員規(guī)律運(yùn)動(dòng)情況等等在下一個(gè)的管理數(shù)據(jù)上將進(jìn)行有力說明。并且，我們一直在思考如何運(yùn)用中醫(yī)體質(zhì)辨析分型、養(yǎng)生保健和心理干預(yù)等手段融合到慢性病病人的家庭健康生活行為方式的干預(yù)中，使之形成一套較為科學(xué)、合理、系統(tǒng)的綜合干預(yù)模式。

2011-11-22