第一篇：事故調(diào)查報告

西-藏拉薩89特別重大道路交通事故調(diào)查報告

2014年8月9日14時37分許，西-藏自治區(qū)拉薩市尼木縣境內(nèi)318國道發(fā)生一起特別重大道路交通事故，造成44人死亡、11人受傷，直接經(jīng)濟損失3900余萬元。

事故發(fā)生后，黨中心、國務(wù)院高度重視，國務(wù)院副總理馬凱，國務(wù)委員楊晶、郭聲琨、王勇等領(lǐng)導(dǎo)同道前后作出重要批示，要責(zé)備力搶救傷員，查明事故緣由，認真做好善后處置工作，切實吸取教訓(xùn)，加強旅游客車安全管理，落實好交通運輸各項措施，嚴防重特大事故發(fā)生。

2014年8月10日，報請國務(wù)院批準，成立了由***監(jiān)管總局、公安部、監(jiān)察部、交通運輸部、全國總工會、旅游局和西-藏自治區(qū)人民政府相干負責(zé)同道組成的國務(wù)院西-藏拉薩8 9特別重大道路交通事故調(diào)查組(以下簡稱事故調(diào)查組)。事故調(diào)查組邀請最高人民***派員參加，并聘請了車輛技術(shù)、公路工程、公安交管、交通事故處理等領(lǐng)域?qū)＜覅⒓邮鹿收{(diào)查工作。

事故調(diào)查組依照四不放過和科學(xué)嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、重視實效的原則，通過現(xiàn)場勘驗、調(diào)查取證、檢測鑒定和專家論證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、緣由、職員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況，認定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任人和責(zé)任單位的處理建議，并針對事故緣由及暴露出的突出題目，提出了事故防范措施。

一、事故發(fā)生經(jīng)過及應(yīng)急處置情況

2014年8月9日14時37分許，駕駛?cè)硕{駛車牌號為躲AL1869的大客車，沿318國道由日喀則駛往拉薩。當(dāng)車輛行駛至拉薩市尼木縣境內(nèi)318國道4740千米237米處左轉(zhuǎn)彎下坡路段時，遇對向駛來的白聰聰駕駛的車牌號為躲AX9272的越野車違法超出道路中心線，兩車左前部發(fā)生正面相撞，躲AL1869大客車隨后向右前方與路側(cè)波型梁護欄刮擦并撞斷護欄后，仰翻墜落至11米深的山崖，客車頂部墜地受擠壓后嚴重變形，致使車內(nèi)42人死亡、8人受傷。躲AX9272越野車在撞擊后逆時針旋轉(zhuǎn)180度并回到原車道，又與隨后同向駛來的車牌號為渝FC2027的長城牌輕型普通貨車刮撞后，停在道路左邊邊溝處，致使躲AX9272越野車內(nèi)2人死亡、2人受傷，渝FC2027輕型普通貨車內(nèi)1人受傷。該事故共造成44人死亡、11人受傷、兩輛汽車嚴重損壞，直接經(jīng)濟損失3900余萬元。

接到事故報告后，拉薩市曲水縣和尼木縣立即啟動應(yīng)急預(yù)案，公安、衛(wèi)生等部分前后趕到現(xiàn)場，迅速展開現(xiàn)場救濟、交通指揮疏導(dǎo)等工作。西-藏自治區(qū)、拉薩市黨委、政府迅速啟動二級應(yīng)急響應(yīng)，有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)親臨一線組織展開事故救濟和前期勘察工作。***監(jiān)管總局、交通運輸部、公安部負責(zé)同道率工作組趕到事故現(xiàn)場，指導(dǎo)事故調(diào)查和善后處理工作。20時50分，事故現(xiàn)場救濟基本結(jié)束，交通秩序恢復(fù)正常。

二、事故相干情況

(一)事故車輛情況。

1.躲AX9272越野車。該車為GTM6481ADS型豐田牌小型普通客車，于2014年6月3日在西-藏自治區(qū)拉薩市公安局***支隊車輛管理所辦理注冊登記，登記的所有人為楊延杰(拉薩志遠汽車租賃有限公司法定代表人)，車輛使用性質(zhì)為非營運，檢驗有效期至2016年6月30日。經(jīng)檢驗鑒定，越野車事故前轉(zhuǎn)向系統(tǒng)和制動系統(tǒng)技術(shù)狀態(tài)正常。

2014年7月29日，內(nèi)蒙古自治區(qū)赤峰市人白聰聰與其多位朋友到西-藏自治區(qū)游玩。白聰聰?shù)呐笥言诶_志遠汽車租賃有限公司(以下簡稱志遠公司)承租了躲AX9272越野車，雙方簽訂了租賃合同，車輛租期至2014年8月15日。

8月9日13時37分，白聰聰駕駛躲AX9272越野車載其3位朋友一起離開拉薩前昔日喀則，14時37分許到達事發(fā)路段。

2.躲AL1869大客車。該車為ZK6122H9型宇通牌大型普通客車，于2012年5月16日在西-藏自治區(qū)拉薩市公安局***支隊車輛管理所辦理注冊登記，注冊登記所有人為西-藏圣地旅游汽車有限公司(以下簡稱圣地公司)，車輛使用性質(zhì)為旅游客運，檢驗有效期至2015年5月。該車于2012年5月17日獲得客車營運證，經(jīng)營范圍為旅游客運，客運經(jīng)營權(quán)期限為8年。該車核載55人，事故發(fā)生時實載50人。經(jīng)檢驗鑒定，大客車在碰撞前轉(zhuǎn)向系統(tǒng)技術(shù)狀態(tài)正常，事故前右后輪制動不符合規(guī)定。

經(jīng)查，2012年7月，圣地公司將該車交由方子清和周順富承包經(jīng)營。2014年4月30日，方子清以簽訂書面合同方式聘請駕駛?cè)硕{駛該車，聘請期至2015年4月22日。

2014年8月8日，董超駕駛該車載旅游團抵達日喀則，當(dāng)晚23時許休息。8月9日8時37分董超駕車駛離日喀則返回拉薩市，途中休息吃飯，14時20分通過尼木縣公安交通檢查站，14時37分許到達事發(fā)路段。

(二)事故車輛駕駛?cè)饲闆r。

1.白聰聰，躲AX9272越野車駕駛?cè)耍?6歲，內(nèi)蒙古赤峰市人。持準駕車型為C1的機動車駕駛證，發(fā)證機關(guān)為內(nèi)蒙古自治區(qū)呼和浩特市公安局***支隊，審驗有效期至2018年6月11日。白聰聰已在事故中死亡。

2.董超，躲AL1869大客車駕駛?cè)?，男?6歲，四川省遂寧市人。持準駕車型為A1A2的機動車駕駛證，發(fā)證機關(guān)為四川省遂寧市公安局***支隊，審驗有效期至2015年3月28日。2007年12月3日，獲得經(jīng)營性道路旅客運輸駕駛員資歷，有效期至2020年5月11日。董超在事故中受傷。

經(jīng)調(diào)查，沒有發(fā)現(xiàn)白聰聰、董超酒后駕駛跡象，兩名駕駛?cè)俗C照齊全，均在有效期內(nèi)。

(三)事故道路情況。

事故現(xiàn)場位于318國道4740千米237米處，海拔3850米。事故路段為山嶺重丘區(qū)二級公路標準，設(shè)計速度40千米/小時，瀝青混凝土路面，呈東西走向，北側(cè)為高山，南側(cè)為雅魯躲布江峽谷，路基寬8.5米，路面寬7米，中心施劃有單黃虛線，臨山一側(cè)設(shè)有寬0.6米的排水溝，臨江一側(cè)設(shè)有波形梁護欄。事發(fā)地點縱坡度為5.7%，橫坡度為1.5%，彎道半徑700米。距事發(fā)地點西側(cè)304米處設(shè)置有下坡警示標志，距事發(fā)地點東側(cè)160米處設(shè)置有事故多發(fā)路段謹慎駕駛道路警示標志。事故現(xiàn)場南側(cè)大客車墜崖處距路面的垂直高度為11米。距事故現(xiàn)場大客車行駛方向7千米和小型普通客車行駛方向7千米處，分別設(shè)置有限速40千米/小時的禁令標志。

該路段2005年7月交工通車，事故路段的道路技術(shù)指標符合當(dāng)時的《公路工程技術(shù)標準》(JTJ001-97)。交通安全設(shè)施符合現(xiàn)行《公路交通安全設(shè)施設(shè)計規(guī)范》(JTG D81-2006)有關(guān)路側(cè)B級波形梁護欄設(shè)置規(guī)定。

事故發(fā)生時天氣為晴轉(zhuǎn)多云。

(四)事故單位情況。

1.志遠公司成立于2006年4月19日，注冊資金200萬元，法定代表人楊延杰，企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照注冊號為5401001000557，有效期至2016年4月10日。企業(yè)所在地為拉薩市國際城太陽島一路9號，具有汽車租賃資質(zhì)，經(jīng)營范圍為客運汽車租賃和汽車美容。

2.圣地公司由西-藏圣地股份有限公司和國風(fēng)團體有限公司于2003年10月10日共同出資注冊，注冊資金1000萬元。其中，西-藏圣地股份有限公司占資95.4%。公司法定代表人歐陽旭。公司具有非定線旅游客運資質(zhì)，主營旅游與運輸汽車配件等業(yè)務(wù)。公司共有車輛303輛，其中：284輛車為私人掛靠，19輛為公司自購車輛(含躲AL1869大客車)。自購車輛中有5輛為自營，其余14輛租賃經(jīng)營。租賃經(jīng)營車輛中有5輛由方子清租賃經(jīng)營(含躲AL1869大客車)。

3.西-藏旅游股份有限公司是圣地公司母公司，原名為西-藏圣地股份有限公司，1996年9月28日經(jīng)西-藏自治區(qū)人民政府批準正式成立，是西-藏國際體育旅游公司、西-藏自然礦泉水公司、西-藏交通產(chǎn)業(yè)總公司、西-藏信托投資公司發(fā)起的在上海證券交易所掛牌交易的股份有限公司。目前公司董事長為歐陽旭，總經(jīng)理為蘇平。該公司經(jīng)營范圍：旅游資源及旅游景區(qū)的開發(fā)經(jīng)營，旅游觀光、徒步、特種旅游、探險活動的組織接待、酒店投資與經(jīng)營，文化產(chǎn)業(yè)投資與經(jīng)營。

(五)相干企業(yè)情況。

翱翔旅行社有限公司于2013年5月經(jīng)西-藏自治區(qū)旅游局許可，6月9日在西-藏自治區(qū)工商局注冊成立，注冊資金100萬元，相干資質(zhì)審批及工商注冊手續(xù)齊備，并按規(guī)定投保了旅行社責(zé)任保險，保額為每人每次事故30萬元，每次事故責(zé)任限額200萬元。法定代表人張翔。翱翔旅行社主要通過與內(nèi)地的組團社及批發(fā)商簽訂長時間合作協(xié)議承接地接業(yè)務(wù)。

事故觸及北京、黑龍江、上海、浙江、安徽、山東、湖北等內(nèi)地13家組團旅行社，共有游客46名，翱翔旅行社負責(zé)西-藏本地旅游接待，翱翔旅行社與相干組團社均簽有《旅游接待委托協(xié)議》。8月5日，翱翔旅行社與圣地公司車輛的承包人周順富聯(lián)系，將旅行社派車單及蓋好旅行社公章的旅游包車協(xié)議交周順富，請周順富根據(jù)人數(shù)和行程安排幫助安排車輛。周順富安排了自己和方子清共同承包經(jīng)營的躲AL1869大客車承當(dāng)本次任務(wù)。該團行程安排為8月5日抵達拉薩，12日離開拉薩返程，期間參觀旅游卡定溝、尼洋閣、羊湖、扎什倫布寺、布達拉宮、大昭寺、納木錯等景點。8月9日的行程安排是從日喀則參觀扎什倫布寺后返回拉薩。事發(fā)當(dāng)天該團按計劃行程參觀。

三、事故緣由及性質(zhì)

(一)直接緣由。

一是躲AL1869大客車制動性能分歧格、超速行駛。經(jīng)調(diào)查，大客車右后輪制動性能不符合《汽車維護、檢測、診斷技術(shù)規(guī)范》(GB/T 18344-2001)的要求，存在嚴重安全隱患。該車在從日喀則返回拉薩的途中，長時間超速行駛，在下坡限速40千米/小時的路段超速60%以上，致使與躲AX9272越野車相撞后，車身左前部嚴重變形，車輛沒法轉(zhuǎn)向，終究翻墜下山崖。

二是躲AL1869大客車在會車時未安全駕駛，未采取處置措施。躲AX9272越野車在發(fā)生事故前4.6秒內(nèi)行駛了73米，依照躲AL1869大客車事故發(fā)生前行駛速度計算，4.6秒行駛了8293米，兩車相距150米以上，而且視野良好，大客車完全可以發(fā)現(xiàn)越野車違法占道并可采取減速、叫喇叭等措施避免發(fā)生事故，但大客車既未減速，也未警示，更未停車或躲避，直接致使事故的發(fā)生。

三是躲AX9272越野車超速行駛、違法占道。經(jīng)證人證言、現(xiàn)場勘查和檢驗鑒定，確認在事故發(fā)生前該車靠道路中心線行駛，在上坡限速40千米/小時的路段，超速20%以上，在與對向大客車會車前，違法超出道路中心線占道行駛，致使兩車相撞，大客車失控墜崖。

綜上所述，躲AX9272越野車在上坡路段超速行駛，在會車時違法占道是致使事故的重要緣由。躲AL1869大客車安全性能不符合國家標準，存在嚴重安全隱患，在下坡路段嚴重超速行駛，會車時發(fā)現(xiàn)對方車輛違法占道未采取減速、警示、停車或躲避等措施，也是致使事故的重要緣由。

(二)間接緣由。

1.事故相干企業(yè)存在的題目。

(1)志遠公司安全管理規(guī)章制度缺失，安全責(zé)任制不落實，長時間利用未辦理租賃手續(xù)的車輛非法營運。

(2)圣地公司安全管理混亂，未按規(guī)定設(shè)立安全管理機構(gòu)和配備專職安全管理職員，違規(guī)承包租賃車輛、車輛未經(jīng)例檢即簽發(fā)路單、駕駛?cè)税踩嘤?xùn)教育制度缺失，對車輛違規(guī)超速行為未實施有效的動態(tài)監(jiān)控，處罰規(guī)定不落實，對躲AL1869大客車動態(tài)監(jiān)控終端不在線的題目沒有及時提示當(dāng)班駕駛?cè)恕?/p>

(3)西-藏旅游股份有限公司未設(shè)立安全生產(chǎn)管理機構(gòu)，無安全生產(chǎn)專(兼)職職員，對下屬圣地公司安全生產(chǎn)工作監(jiān)視管理不力。

2.拉薩市運輸管理部分存在的題目。

(1)拉薩市運輸管理局對本行政區(qū)域內(nèi)道路運輸企業(yè)源頭安全監(jiān)視管理不到位，對汽車租賃企業(yè)許可年審時把關(guān)不嚴，整治汽車租賃非法營運行為不力，未組織展開上級部署的整治汽車租賃企業(yè)非法營運行為專項行動，對圣地公司違規(guī)承包租賃、車輛例檢制度形同虛設(shè)、駕駛?cè)税踩嘤?xùn)教育制度缺失等安全管理混亂題目失察。

(2)拉薩市交通運輸局對拉薩市運輸管理局工作指導(dǎo)和催促不到位，對其沒有認真履行道路運輸企業(yè)源頭安全監(jiān)視管理職責(zé)的情況失察，對其未組織展開上級部署的整治汽車租賃企業(yè)非法營運行為專項行動沒有及時發(fā)現(xiàn)并催促落實。

3.拉薩市、尼木縣公安交通管理部分存在的題目。

(1)尼木縣***大隊對所轄318國道事故發(fā)生路段車輛超速和違法占道巡查管控不力。

(2)拉薩市***支隊對全市道路交通客運安全防范工作監(jiān)控不到位，對尼木縣***大隊履行道路交通安全監(jiān)管職責(zé)催促指導(dǎo)不力。

四.拉薩市、尼木縣人民政府存在的題目。

(1)尼木縣政府履行道路交通安全監(jiān)管職責(zé)不到位，對公安交通管理部分路面執(zhí)法監(jiān)管及旅游客車超速違法行為整治催促指導(dǎo)不力。

(2)拉薩市政府對交通運輸企業(yè)屬地安全管理不到位，催促指導(dǎo)市交通運輸管理部分落實汽車租賃企業(yè)和旅游客運企業(yè)源頭安全監(jiān)管職責(zé)工作不力。

(三)事故性質(zhì)。

經(jīng)調(diào)查認定，西-藏拉薩8 9特別重大道路交通事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

四、對事故有關(guān)責(zé)任職員及責(zé)任單位的處理建議

(一)免于追究責(zé)任職員。

白聰聰，躲AX9272越野車駕駛?cè)耍嫦臃阜?，鑒于在事故中死亡，建議免于追究責(zé)任。

(二)移交司法機關(guān)職員。

1.董超，躲AL1869大客車駕駛?cè)?，涉嫌重大?zé)任事故罪，被公安機關(guān)采取措施。

2.尼巴，圣地公司當(dāng)班GPS專職監(jiān)控職員，涉嫌重大責(zé)任事故罪，被公安機關(guān)采取措施。

3.劉海兄，圣地公司服務(wù)中心和GPS監(jiān)控室的主管，涉嫌重大責(zé)任事故罪，被公安機關(guān)采取措施。

4.楊健康，圣地公司副總經(jīng)理及公司實際負責(zé)人，涉嫌重大責(zé)任事故罪，被公安機關(guān)采取措施。

5.方子清，躲AL1869大客車實際承包人，涉嫌重大責(zé)任事故罪，被公安機關(guān)采取措施。

6.周順富，躲AL1869大客車實際承包人，涉嫌重大責(zé)任事故罪，被公安機關(guān)采取措施。

7.楊延杰，志遠公司實際負責(zé)人，涉嫌非法經(jīng)營罪，被公安機關(guān)采取措施。

(三)建議給予黨紀、政紀處罰和行政處罰職員。

1.斯朗尼瑪，躲族，拉薩市委常委、市政府常務(wù)副市長、市人大代表，自2014年4月起，分管拉薩市交通運輸局。對拉薩市交通運輸局、道路運輸管理局履行交通運輸企業(yè)安全管理職責(zé)、按上級單位部署展開整治汽車租賃企業(yè)非法營運行為專項行動等工作催促檢查不到位。對事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予行政記過處罰。

2.吳昌軍，尼木縣委常委、政法委書記，縣公安局局長、縣人大代表。對尼木縣公安***部分未認真履行職責(zé)催促檢查不到位。根據(jù)黨政同責(zé)要求，對事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予行政記過處罰。

3.貢扎曲旺，躲族，拉薩市交通運輸局局長。對下屬單位拉薩市道路運輸管理局工作指導(dǎo)和催促不到位，對其沒有認真履行道路運輸企業(yè)源頭安全監(jiān)視管理職責(zé)、未組織展開上級部署的整治汽車租賃企業(yè)非法營運行為專項行動等題目失察。對事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予行政記過處罰。

4.邊巴旺堆，躲族，中***員，拉薩市公安局***支隊副支隊長，負責(zé)聯(lián)系尼木縣公安局***大隊。對尼木縣公安局***大隊履行道路安全監(jiān)管職責(zé)指導(dǎo)不到位，對事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予行政記過處罰。

5.宋世良，中***員，拉薩市道路運輸管理局局長。對下屬科室沒有認真履行道路運輸企業(yè)源頭安全監(jiān)視管理職責(zé)的情況失察，未組織展開上級部署的整治汽車租賃企業(yè)非法營運行為專項行動。對事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予行政記過處罰。

6.楊培，躲族，中***員，拉薩市道路運輸管理局副局長(工人身份)，分管旅游科。對旅游科沒有認真履行旅游客運企業(yè)源頭安全監(jiān)視管理職責(zé)的情況失察。對事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予黨內(nèi)正告處罰。

7.張振忠，中***員，拉薩市道路運輸管理局副局長，分管運管科。對運管科沒有認真履行汽車租賃企業(yè)源頭安全監(jiān)視管理職責(zé)的情況失察。對事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予行政記過處罰。

8.黃祖華，女，中***員，拉薩市道路運輸管理局運管科科長(工人身份)，負責(zé)汽車租賃企業(yè)許可及源頭安全監(jiān)管。在拉薩志遠汽車租賃有限公司許可年審時對企業(yè)提交材料把關(guān)不嚴;履行汽車租賃企業(yè)源頭安全監(jiān)視管理職責(zé)不到位，對拉薩志遠汽車租賃有限公司長時間利用未辦理租賃手續(xù)車輛租賃的行為沒有及時查處。對事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予黨內(nèi)正告處罰。

9.加永多吉，躲族，中***員，拉薩市道路運輸管理局旅游科主要負責(zé)人，負責(zé)旅游客運企業(yè)源頭安全監(jiān)管。沒有認真履行旅游客運企業(yè)源頭安全監(jiān)視管理職責(zé)，對西-藏圣地旅游汽車有限公司違規(guī)承包租賃車輛、安全例檢制度不落實、駕駛?cè)税踩嘤?xùn)教育制度缺失等管理混亂題目失察。對事故發(fā)生負有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予行政記大過處罰。

10.多吉次仁，躲族，尼木縣公安局政委，分管尼木縣公安局***大隊。對事故路段長時間存在的車輛超速題目不夠重視，對加強事故多發(fā)路段路面巡查管控工作指導(dǎo)不力，對尼木縣公安局***大隊履行道路安全監(jiān)管職責(zé)的情況催促檢查不力。對事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予行政記過處罰。

11.洛桑堅才，躲族，中***員，尼木縣公安局***大隊隊長。未認真履行職責(zé)，對車輛普遍超速題目、旅游旺季營運客車增多等情況，未采取有效的針對性措施，對事故多發(fā)路段巡查管控工作組織不力。對事故發(fā)生負有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予行政記大過處罰。

12.洛松澤仁，躲族，尼木縣公安局***大隊交通檢查中隊隊長，負責(zé)過卡車輛限速、車況檢查任務(wù)。對所轄路段車輛超速和違法占道題目缺少有效管控措施。對事故發(fā)生負有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予行政記大過處罰。

13.阿旺，躲族，中共預(yù)備黨員，尼木縣公安局***大隊事故調(diào)查中隊隊長。對所轄路段車輛超速和違法占道題目缺少有效管控措施。對事故發(fā)生負有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予行政記大過處罰。

14.歐陽旭，圣地公司法定代表人，西-藏旅游股份有限公司董事長。對安全生產(chǎn)工作不重視，西-藏旅游股份有限公司未設(shè)立安全生產(chǎn)管理機構(gòu)，無安全生產(chǎn)專(兼)職職員，對下屬子公司安全生產(chǎn)工作監(jiān)視管理不力。對事故發(fā)生負有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議處上一年年收進80%的罰款，畢生不得擔(dān)負旅客運輸企業(yè)的主要負責(zé)人。

15.蘇平，中***員，西-藏旅游股份有限公司總經(jīng)理。對安全生產(chǎn)工作不重視，西-藏旅游股份有限公司未設(shè)立安全生產(chǎn)管理機構(gòu)，無安全生產(chǎn)專(兼)職職員，對下屬子公司安全生產(chǎn)工作監(jiān)視管理不力。在圣地公司總經(jīng)理退休后，沒有指定具體負責(zé)人主持工作。對事故發(fā)生負有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議處上一年年收進80%的罰款，畢生不得擔(dān)負旅客運輸企業(yè)的主要負責(zé)人。

(四)行政處罰及問責(zé)建議。

1.根據(jù)《安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》(國務(wù)院令第493號)等有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，建議責(zé)成西-藏自治區(qū)安全監(jiān)管局對相干責(zé)任企業(yè)及其主要負責(zé)人處以法定上限的罰款。

2.建議責(zé)成西-藏自治區(qū)及拉薩市有關(guān)部分撤消志遠公司道路運輸經(jīng)營許可證及營業(yè)執(zhí)照，沒收非法所得;完全整頓圣地公司。

3.建議責(zé)成西-藏自治區(qū)人民政府向國務(wù)院作出深入檢查，認真吸取事故教訓(xùn)，進一步加強和改進安全生產(chǎn)工作。

五、事故防范和整改措施

(一)用最果斷的態(tài)度堅守安全發(fā)展紅線。西-藏自治區(qū)、拉薩市人民政府及有關(guān)部分要深入吸取事故教訓(xùn)，認真貫徹落實總書記、李克強總理等中心領(lǐng)導(dǎo)同道關(guān)于安全生產(chǎn)工作的一系列重要唆使批示精神，牢固建立科學(xué)發(fā)展、安全發(fā)展理念，始終堅守發(fā)展決不能以犧牲人的生命為代價這條紅線，建立健全黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、齊抓共管和管行業(yè)必須管安全，管業(yè)務(wù)必須管安全，管生產(chǎn)經(jīng)營必須管安全的安全生產(chǎn)責(zé)任體系。要結(jié)合西-藏實際，把安全生產(chǎn)與轉(zhuǎn)變經(jīng)濟發(fā)展方式、產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)調(diào)劑升級、城鎮(zhèn)化建設(shè)有機結(jié)合起來，建立與經(jīng)濟社會發(fā)展相適應(yīng)的安全監(jiān)管氣力和機制，全面加強安全生產(chǎn)工作。特別要高度重視道路交通安全工作，針對西-藏地處高原特殊情況、道路交通實際和旅游業(yè)大發(fā)展的情勢等，研究制定西-藏道路交通發(fā)展戰(zhàn)略和實施規(guī)劃，加大財力和人力投進，構(gòu)成有效管理機制，全面加強道路交通安全管理工作。

(二)嚴格落實汽車租賃企業(yè)和客運企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。西-藏自治區(qū)、拉薩市人民政府及有關(guān)部分要催促汽車租賃企業(yè)、客運企業(yè)認真貫徹安全第一、預(yù)防為主、綜合治理的安全生產(chǎn)工作方針，嚴格執(zhí)行國家道路交通安全、運輸企業(yè)管理的法律法規(guī)和規(guī)章標準，健全和落實企業(yè)安全生產(chǎn)責(zé)任制，建立健全安全管理機構(gòu)，按規(guī)定配足安全管理職員，切實承當(dāng)起安全生產(chǎn)的主體責(zé)任。要催促汽車租賃企業(yè)和客運企業(yè)加強對租車職員和客運車輛駕駛職員的安全教育，特別是旅游客運企業(yè)要將安全駕駛技能和安全意識教育作為客運車輛駕駛職員的必修內(nèi)容，利用典型案例強化警示教育等多種手段，進步駕駛職員安全素質(zhì)和應(yīng)急處置技能。

(三)嚴厲查處非法租賃汽車行為。拉薩市交通運輸部分要加大對汽車租賃企業(yè)的監(jiān)視管理力度，催促企業(yè)健全和落實規(guī)章制度，規(guī)范汽車租賃合同，張貼租賃標志，嚴格查驗租賃車輛所有駕駛職員資質(zhì)，未提交駕駛資質(zhì)證明的不得駕駛租賃車輛;加強對租車合同檢查和平常暗訪暗查，發(fā)現(xiàn)非法租賃行為要嚴厲查處，切實改變汽車租賃市場混亂局面。

(四)切實加強旅游客運企業(yè)源頭管理。西-藏自治區(qū)和拉薩市交通運輸部分要嚴格催促企業(yè)落實駕駛員培訓(xùn)教育制度、車輛例檢制度和派車制度，強化對客運車輛和駕駛?cè)说陌踩芾?，對以包代管、包而不管一概停運整改，杜盡新促進進客運市場的車輛實行租賃、承包、掛靠經(jīng)營。要嚴格落實動態(tài)監(jiān)視管理規(guī)定，切實加強動態(tài)監(jiān)管平臺建設(shè)，完善和落實動態(tài)監(jiān)管制度，嚴格落實企業(yè)監(jiān)控主體責(zé)任，動態(tài)監(jiān)管系統(tǒng)不能正常使用的一概停運整改，對蓄意破壞或故意封閉動態(tài)監(jiān)控裝置的駕駛?cè)艘獓绤柌樘?，情?jié)嚴重的予以解聘、解雇。

(五)加大路面執(zhí)法巡查力度。拉薩市公安交管部分要強化節(jié)假日、旅游旺季等重點時段和臨水臨崖等事故多發(fā)路段交通管控，嚴厲打擊客運車輛超速等交通違法行為;加大道路交通安全治理整頓工作力度，加強路面監(jiān)控排查整治，重點加強對營運客車違法行為的查處力度，充分應(yīng)用客運車輛運行動態(tài)行駛監(jiān)控系統(tǒng)，與交通運輸?shù)炔糠置芮信浜?，強化客運車輛路面監(jiān)控，嚴厲打擊各種違法行為。要進一步加大隊伍設(shè)備投進，加強執(zhí)法氣力建設(shè)，適當(dāng)充實基層和一線執(zhí)法氣力。

(六)大力實施生命防護工程。西-藏自治區(qū)及拉薩市交通部分要針對地形地貌復(fù)雜、交通安全基礎(chǔ)薄弱、事故多發(fā)多發(fā)路段多、安全隱患突出的情況，在急彎陡坡、臨江臨崖、事故多發(fā)的危險路段盡快加裝和完善安全防護設(shè)施，實施生命防護工程。要完善限速設(shè)置、交通安全管理裝備和監(jiān)控設(shè)施，強化科學(xué)管理，進一步夯實道路交通安全基礎(chǔ)，進步道路安全防護設(shè)施等級和安全保障水平。

(七)全面進步道路交通安全監(jiān)管水平。西-藏自治區(qū)人民政府要盡快研究理順旅游客運企業(yè)監(jiān)管體制機制，切實解決拉薩市旅游客運企業(yè)平常監(jiān)管和行政許可脫節(jié)等題目。拉薩市人民政府要認真研究解決拉薩市運輸管理部分職員少、任務(wù)重、監(jiān)管氣力薄弱等突出題目，催促指導(dǎo)交通運輸部分認真履行交通運輸企業(yè)源頭監(jiān)管職責(zé)，不斷加大平常監(jiān)管力度，全面進步道路交通安全監(jiān)管水平，有效防范和果斷遏制重特大事故發(fā)生。

第二篇：事故調(diào)查報告

鎮(zhèn)運字〔2018〕105號 簽發(fā)人：XXX

XXXXX有限公司

XXXX一般道路交通事故調(diào)查報告

一、基本情況

（一）事故車輛駕駛?cè)饲闆r

XXX，男，漢族，家住XX省XX縣XX鎮(zhèn)XX行政村XX自然村X號，身份證號：622XXXXXXXXXXX06XX，駕駛甘MXXXX大型普通客車，持“A1A2”機動車駕駛證，聯(lián)系方式：1XXXXXXXXXX。XXX，男，漢族，XX省XX縣XX鎮(zhèn)XX行政村XX自然村X號，身份證號：622XXXXXXXXXXX06XX，駕駛甘MXXXX普通二輪摩托車，持“C4”機動車駕駛證，聯(lián)系方式：1XXXXXXXXXX。

（二）事故車輛情況

甘MXXXXX，大型普通客車，保險公司：中國人壽財產(chǎn)有限公司，投保強制險、第三者商業(yè)險50萬，車輛登記所有人：甘肅亨星交通運輸集團鎮(zhèn)原馳成有限公司，實際所有人：XXX，檢驗有效期止：20XX年X月XX日。

甘MXXXXX，普通二輪摩托車，未投保保險，車輛登記所有人：李浩東，實際所有人：XXX，車輛檢驗有效期止20XX年X月XX日，機動車狀態(tài)：逾期未檢驗。核載180KG，實載57.3KG。

（三）事故道路情況

事故現(xiàn)場位于XX公路68KM+400M，道路由北向南呈右向彎道，南往平XX方向，北往XX方向。干燥瀝青，路面完好。道路東側(cè)為溝壑，西側(cè)為山體，彎道半徑R=52米，坡度i=1.5。

（四）事故單位情況

XXXXXXXXX集團鎮(zhèn)原XXXXX公司組建于20XX年7月，位于XX縣XXXXX號，占地面積XXX畝，注冊資金XXX萬。公司的前身是國營鎮(zhèn)原縣汽車運輸公司，20XX年改制為民營XXXXXXXX有限責(zé)任公司，20XX年加盟XXXXXX運輸集團，更名為XXXXX運輸集團鎮(zhèn)原XXXX公司。公司原有股東XX人，有專業(yè)技術(shù)管理人員XX人，其中汽修技師2人。20XX年1月1日公司再次改制，由原來的68位股東變?yōu)槿?，企業(yè)轉(zhuǎn)入民營化。

公司營業(yè)執(zhí)照統(tǒng)一社會信用代碼：XXXXXXXXXXXXXXXX，營業(yè)期限自至20XX年X月2X日至20XX年X月XX日。法定代表人：XX，公司經(jīng)營范圍：省際班車客運、市際班車客運、縣際班車客運、縣內(nèi)班車客運、省際包車客運、市際包車客運、出租客運、普通貨物運輸、二類機動車維修。經(jīng)營期限至2XXX年X月X日。

現(xiàn)有營運客車XX輛，其中省際班線4輛，市際班線XX輛，縣際班線34輛，縣內(nèi)班線XX輛，因經(jīng)濟糾紛停運1輛，實投入營運XX輛。

（五）檢驗鑒定情況

1、尸體檢驗情況

XX公安局尸表檢驗報告書：證明XXX死因為呼吸循環(huán)衰竭；

2、車輛技術(shù)檢驗鑒定；

XX民政司法鑒定書：甘MXXXXX大型普通客車轉(zhuǎn)向、制動正常，肇事時車輛行駛速度為32-36KM/H。

3、駕駛?cè)搜壕凭繖z驗情況； XXX司法鑒定書：證實XXX肇事前未飲酒。

二、事故經(jīng)過及應(yīng)急處置情況

（一）事故經(jīng)過

20XX年X月XX日XX時XX分許，XXX駕駛甘MXXXXX號“嘉陵”牌普通二輪摩托車（上載57.3千克帆布）沿XX公路由北向南行駛至68KM+400M右向彎道處，與對向XXX駕駛的甘MXXXXX號“宇通”牌大型普通客車會車時相碰撞，造成XXX受傷，XXX后經(jīng)鎮(zhèn)原縣人民醫(yī)院搶救無效于20XX年XX月XX日6時20分死亡，兩車受損的道路交通事故。

（二）應(yīng)急處置情況

事故發(fā)生后，甘MXXXXX車輛駕駛員XXX及時撥打120急救電話，及時將肇事傷員送往XX縣第一人民醫(yī)院進行救治，并進行報警。同時將事故上報公司，公司安全經(jīng)理XXX協(xié)同公司工作人員XX、XX于201X年X月XX日9時許趕赴現(xiàn)場后，聯(lián)系保險公司進行定損。并及時調(diào)配車輛轉(zhuǎn)送乘客，維持現(xiàn)場秩序，事故現(xiàn)場得到有效控制。

事故發(fā)生后，事故救援先期響應(yīng)迅速、現(xiàn)場處置得當(dāng)、救援行動開展有序，對該路段車流做好疏導(dǎo)，事故應(yīng)急處置到位，救援過程未發(fā)生次生事故，符合相關(guān)法律法規(guī)及事故處理工作規(guī)范的要求。

三、事故原因和性質(zhì)

（一）交警部門出具的事故責(zé)任認定結(jié)論

依據(jù)《中華人民共和國道路交通安全法實施條例》第九十一條“公安機關(guān)交通管理部門應(yīng)當(dāng)根據(jù)交通事故當(dāng)事人的行為對發(fā)生交通事故所起的作用以及過錯的嚴重程度，確定當(dāng)事人的責(zé)任?！敝?guī)定，認定XXX承擔(dān)本起事故的主要責(zé)任，XXX承擔(dān)本期事故的次要責(zé)任。

（二）直接原因 根據(jù)當(dāng)事人詢問材料及證人證言。經(jīng)現(xiàn)場調(diào)查，證實事故發(fā)生經(jīng)過及車輛來源及狀態(tài)。分析結(jié)果如下：XXX準駕車型不符，甘MXXXXX號車未投保保險且逾期未檢驗，駕駛機動車行徑彎道逆向行駛是造成本起事故的主要原因。

（三）間接原因

XXX未佩戴安全頭盔加重損害后果，XXX駕駛機動車行徑危險路段未降低行駛速度是造成本起事故的次要原因。

（四）事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認定：甘肅亨星交通運輸集團鎮(zhèn)原馳成有限公司201X年X月XX日發(fā)生的道路交通事故是一起道路交通事故。

四、對事故有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理結(jié)果

（一）介于XXX駕駛機動車行徑危險路段未降低行駛速度是造成本起事故的次要原因。司法機關(guān)未對責(zé)任人員進行追究。

（二）XXX縣道路運輸管理局按照《XXX市道路運輸行業(yè)安全生產(chǎn)懲戒措施》第一條規(guī)定處理如下：

1、對事故企業(yè)XXXXX公司停辦企業(yè)車輛新增、重新許可等業(yè)務(wù)2個月；

2、事故車輛甘M-XXXXX號大型客車停班15天，停業(yè)期間公司組織當(dāng)班駕駛員進行安全教育學(xué)習(xí)，并上報學(xué)習(xí)結(jié)果；

3、事故車輛當(dāng)班駕駛員XXX從業(yè)資格證扣5分； 4、201X 年質(zhì)量信譽考核行車事故項作扣分處理。

五、事故防范、整改措施及整改落實情況 通過本次事故反應(yīng)出我公司從業(yè)人員對事故的針對，預(yù)見性不夠，安全意識淡薄。

我公司于20XX年X月XX日組織召開安委會，對事故情況進行通報，同時公司安委會要求，嚴肅處理相關(guān)從業(yè)人員，組織駕駛員XXX認真學(xué)習(xí)相關(guān)法律法規(guī)。同時積極配合交警、運管、保險公司，盡快做好事故處理工作。

我公司于20XX年X月XX日組織召開安全例會，會議對事故情況進行通報，要求加強道路旅客運輸車輛及從業(yè)人員管理。提供從業(yè)人員憂患意識，認真汲取“XX”交通事故教訓(xùn)，舉一反三，切實抓好事故預(yù)防工作措施落實。全面研究道路交通安全形勢，仔細分析近年來道路交通事故和交通違法行為發(fā)生的規(guī)律和特點，深入排查公司管理工作中存在的漏洞和薄弱環(huán)節(jié)，采取積極有效的措施及時整改，切實加強重點車輛、重點違法的監(jiān)管，堅決遏制類似事故再次發(fā)生，全力以赴確保道路交通安全、暢通、有序。

同時要求公司于近期組織開展一次安全隱患大排查，認真吸取事故教訓(xùn)，切實抓好事故預(yù)防工作措施落實，堅決遏制類似事故再次發(fā)生。

XXXX運輸集團XXXX有限公司

20XX年X月XX日

主題詞： 8.22 一般道路交通事故

調(diào)查

報告

報送：運管局

甘肅亨星交通運輸集團鎮(zhèn)原馳成有限公司 2018年9月21日印發(fā)

共印2份

第三篇：事故調(diào)查報告

釜蓋致人受傷事故調(diào)查報告

2011年10月18日16時許，山東省威海金泓高分子有限公司CPE老車間發(fā)生一起釜蓋致人受傷事故，造成1人受傷。

一、事故發(fā)生過程：

威海金泓高分子有限公司CPE車間實行“三班倒”制度。2011年10月18日，CPE氯化老車間氯化組老工人林樂偉，下午16時接班，佩戴好勞保用品后，即對2號氯化反應(yīng)釜進行操作。氯化反應(yīng)釜采用壓縮空氣放料，內(nèi)部壓力較高。在放料過程中，出料口被堵，林樂偉為了把堵死的出料口頂開，只用2個卡子擰住釜蓋后開始加壓，壓力增大后釜蓋被頂開，砸向林樂偉的左半身。打中安全帽，造成嘴巴和左眼部位受傷。工友發(fā)現(xiàn)情況后，緊急通知有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)，將林樂偉送至威海市立醫(yī)院救治。

二、事故發(fā)生原因： 直接原因：

1.操作人員雖然佩戴好了勞保用品，但放料時違規(guī)加壓，出料口被堵越加壓，堵得越實；且釜蓋上卡子數(shù)量遠遠少于規(guī)定最低數(shù)10個。嚴重違反了安全操作規(guī)程，是這起事故的直接責(zé)任人。間接原因：

1.工人缺乏安全操作技術(shù)知識，安全意識薄弱。

2.公司的安全教育力度不夠，雖然廠規(guī)、廠制齊全，車間班組記錄完備，但安全操作規(guī)程實施不到位。

綜合以上原因，可以認定這起事故的性質(zhì)是一起因個人的不安全行為引起的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

三、事故責(zé)任劃分及處理：

1.1.氯化操作工林樂偉，違規(guī)擅自加壓，且釜蓋上卡子數(shù)量不足，導(dǎo)致事故發(fā)生。違反了《CPE車間崗位安全操作規(guī)程》下屬規(guī)程《氯化崗位安全操作規(guī)程》中的第25條“在放料過程中，盡量保證壓料壓力在0.1Mpa左右，防止壓力過大?！奔暗?0條“上卡子時，每釜不低于10個卡子，并且每個卡子擰緊、擰均勻?！钡囊?guī)定，屬于嚴重違章操作，應(yīng)對事故負主要責(zé)任。根據(jù)公司的《安全生產(chǎn)事故責(zé)任處罰條例》，對林樂偉給予行政警告處分，罰款200元。

四、事故教訓(xùn)和整改措施

近期內(nèi)公司發(fā)生了多起安全事故，雖然損失不大，但應(yīng)該敲響警鐘，建議進行一次全廠安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)。1.安全管理沒有落到實處

雖然公司進行了安全生產(chǎn)整頓工作，但是一些地方的安全生產(chǎn)工作仍有死角，總公司的要求沒有真正得到落實。其原因時：一些領(lǐng)導(dǎo)在思想意識上沒有把安全生產(chǎn)提高到應(yīng)有的高度，更沒有研究如何落實總公司的要求，而習(xí)慣于用文件傳達文件、用會議傳達會議，工作不落實，留有死角，作風(fēng)漂浮。

整改措施：要求各級主管必須按照總公司“安全第一，預(yù)防為主”的重要思想，提高對安全生產(chǎn)工作重要性、緊迫性的認識，以安全生產(chǎn)為重，切實抓好安全生產(chǎn)，要改進工作作風(fēng)，落實“一崗雙責(zé)”制度。要實行各級主管安全生產(chǎn)目標管理，把安全生產(chǎn)工作與主管的考核和經(jīng)濟利益掛鉤，從組織上形成安全生產(chǎn)的保障機制，各部門要認真落實上級的要求，不能打折扣。2.安全意識薄弱

一些傳統(tǒng)危險區(qū)域的工人對危險物品熟視無睹，對事故隱患麻木不仁，安全意識差，這是此起事故血的教訓(xùn)之一。

整改措施：要加大安全生產(chǎn)工作的宣傳力度，宣傳安全生產(chǎn)科學(xué)技術(shù)知識和法規(guī)知識，形成人人關(guān)心安全的濃厚氛圍，特別是在CPE車間，要深入宣傳并普及有關(guān)安全知識，用事故案例教育工人，發(fā)動工人舉報各類事故隱患。增強安全意識，做到防患于未然。3.存有僥幸心理

林樂偉憑經(jīng)驗進行操作，從事故發(fā)生的情況看，他對氯化反應(yīng)釜的危險性不夠重視，存在著僥幸心理。這是此起事故又一血的教訓(xùn)。

整改措施：操作人員必須專門培訓(xùn)考試合格，經(jīng)有關(guān)部門培訓(xùn)及考核發(fā)證，堅持持證上崗制度。并且定期對工人進行安全教育培訓(xùn)。4.設(shè)備因素

老車間設(shè)備老化情況比較普遍，存在安全隱患，這是安全檢查的重點。作業(yè)場地狹小，一旦出現(xiàn)緊急情況，工人無法有效規(guī)避。生產(chǎn)車間噪聲較強，工人聽不清楚，在發(fā)生事故時躲閃不及，存在安全隱患。

整改措施：加快新車間的建設(shè)工作，逐步取替老車間?，F(xiàn)階段定期檢查老車間所有設(shè)備，及時維修和更換損壞設(shè)備，落實安全操作規(guī)程。

第四篇：事故調(diào)查報告

泰安煤業(yè)有限公司關(guān)于 2014年9月6日主運巷皮帶

機頭配電點電纜事故調(diào)查報告

一、事故基本情況

單位：機運隊

時間：2014年9月6日16時05分

地點：主運大巷750米處配電點

原因：在皮帶啟動時，供抱閘開關(guān)負荷側(cè)接線腔內(nèi)由于電纜相間絕緣損壞，造成相間短路，接線腔內(nèi)引起電弧，同時造成開關(guān)電源側(cè)接線柱短路，瞬間，短路電流較大，造成饋電開關(guān)電源側(cè)相間擊穿，造成電源側(cè)電纜短路，導(dǎo)致中央變電所12#高爆開關(guān)過流二段跳閘。

傷亡情況：無

直接經(jīng)濟損失：一臺KBZ16-630饋電開關(guān)接線腔燒毀，一臺QBZ-80電磁啟動器接線腔燒毀。

二、事故詳細經(jīng)過

2014年9月6日下午16點05分，主運大巷皮帶司機王小瑜匯報：皮帶無法運轉(zhuǎn)，1140饋電開關(guān)跳閘。中央變電所呂濤匯報：井下12號高爆過流跳閘。

16:30分，機運隊黨少敏與陳乾軍趕往中央變電所，現(xiàn)場對12#高爆（供掘進）進行閉鎖、掛牌處理，并準備好各類相關(guān)絕緣用具。16:40分，機運隊黨少敏與陳乾軍趕往主運大巷750米配電點，進行現(xiàn)場分析和故障診斷。

17:00分，通過開蓋檢查及工具測量，確定1140V饋電開關(guān)接線端電源側(cè)已明顯燒損、負荷側(cè)同時受到較嚴重的電弧損壞，控制回路一切完好無異常；1140饋電供抱閘使用的80開關(guān)接線端經(jīng)開蓋檢查發(fā)現(xiàn)電源側(cè)已明顯燒損，負荷側(cè)同時受到較嚴重的電弧損壞，控制回路一切完好無異常；1140饋電供80開關(guān)的連接導(dǎo)線多處受到損壞，有明顯的崩口處，但未發(fā)現(xiàn)短路點；1140饋電電源側(cè)連接導(dǎo)線接線端內(nèi)明顯損壞，但其他位置完好無損，經(jīng)搖測該線路正常。

17:10分，聯(lián)系隊組值班隊長和調(diào)度室，要求從地面領(lǐng)取一臺630饋電開關(guān)及80真空開關(guān)和10米6平方電纜線入井。

17:30分，分析故障原因后，經(jīng)陳乾軍對變壓器對1140饋電的輸出線進行拆除后，由黨少敏審核后，聯(lián)系中央變電所對變壓器進行試送電，運行5分鐘觀察高爆開關(guān)一切數(shù)據(jù)正常，變壓器運行正常。由黨少敏在變電所進行拉閘操作，并停電、掛牌。

17:40分，拆除損壞的電纜，并重新做頭。

18:30分，損壞開關(guān)拆除完畢。

18:40分，新饋電和真空開關(guān)到位。

18:50分，損壞開關(guān)升井。

20:50分，所有線路恢復(fù)供電。

21:20分，饋電及真空饋電各項整定調(diào)試完畢，主運大巷皮帶起車。

三、事故原因分析

在皮帶啟動時，供抱閘開關(guān)負荷側(cè)接線腔內(nèi)由于電纜相間絕緣損

壞，造成相間短路，接線腔內(nèi)引起電弧，同時造成開關(guān)電源側(cè)接線柱短路，瞬間，短路電流較大，造成饋電開關(guān)電源側(cè)相間擊穿，造成電源側(cè)電纜短路，導(dǎo)致中央變電所12#高爆開關(guān)過流二段跳閘。

四、對事故責(zé)任者的處理意見

1、包機責(zé)任人王潤生，日常檢查不到位，沒有及時發(fā)現(xiàn)隱患，負主要責(zé)任，對其給予500元罰款。

2、機運隊長張志偉，日常管理不到位，配電點管理松懈，負主要管理責(zé)任，對其給予300元罰款。

3、機運隊長黨少敏，現(xiàn)場管理不到位，對其給予300元罰款。

4、機電科長王愛國，監(jiān)管不到位，對其給予300元罰款。

五、預(yù)防事故重復(fù)發(fā)生措施

1、此次事故進行全礦通報批評，相關(guān)人員加強學(xué)習(xí)，認真吸取事故教訓(xùn)，防止此類事故再次發(fā)生。

2、加強配電點的日常管理維護，加大日常檢查力度。

3、對于750米處機電硐室，制定相關(guān)制度，閑雜人等不得入內(nèi)。

4、硐室周圍加設(shè)柵欄、上鎖，鑰匙由專人進行保管。

5、加強職工專業(yè)技能培訓(xùn)，提高業(yè)務(wù)水平。

6、重要配電點專人專管，制定專項的巡查和檢修計劃，加強日常巡檢工作。

附件：

1、調(diào)查人員名單（簽字）

2、事故現(xiàn)場照片

調(diào)查人員（簽字）：

現(xiàn)場照片：

KBZ16-630饋電開關(guān)接線腔QBZ-80啟動器接線腔

第五篇：事故調(diào)查報告

事故調(diào)查報告范文

事故>調(diào)查報告>范文

（一）一、發(fā)生經(jīng)過

1.日期：20**年4月23日

2.時間：上午6時30分

3.地點：深圳xx18樓樓頂

4.情況敘述：xx樓頂14號冷卻塔的木質(zhì)結(jié)構(gòu)塔頂以及部分外殼被發(fā)現(xiàn)徹底燒壞。起火原因和責(zé)任人不明。此事已報告警署和>保險公司。出事原因待查。

二、搶修措施

事故已立即向警署、消防部門和保險公司匯報，并在現(xiàn)場拍下照片。目擊者的口供也已記錄下來。

我們已與維修承包商就此舉行特別會議，安排人員進行搶修，清理現(xiàn)場。會議記錄參見附錄一?？照{(diào)系統(tǒng)的正常供應(yīng)和運作沒有受到影響。

我們已與hvc（4）進行詳細討論，并制定具體措施，加強對保安人員和樓頂巡視的管理，并決定在大樓外圍以及樓頂死角處增設(shè)巡視點。

三、調(diào)查結(jié)果

夜間13時至早上7時，xx一般無需使用水冷卻裝置，因而其相關(guān)冷卻塔也不必運轉(zhuǎn)。

操作員一般會關(guān)掉樓頂配電間內(nèi)的配電板（見附錄二的啟動電路圖）。根據(jù)圖中所示，正如4月21晚發(fā)生的那樣，一旦把選擇開關(guān)調(diào)至“關(guān)”的位置，就會使主電源接觸點打開，對外的電線和設(shè)備便會斷電。

附錄三中的照片可以說明冷卻塔電線被燒壞的情況。這些照片顯示，分線箱內(nèi)部仍然清潔，而表面似乎嚴重?zé)龎?。這表明，起火原因很可能來自外部，而不是由內(nèi)部的電路設(shè)備和電線引起。這從附錄中的照片可以得到證實，照片上顯示了冷卻塔內(nèi)部控制器和開關(guān)設(shè)備的情況。

我們曾懷疑事故由雷電引起，但現(xiàn)已排除了這一可能性，因為大樓完全受到避雷裝置的保護，而避雷裝置也定期接受檢查和維修。

四、結(jié)論

根據(jù)上述調(diào)查結(jié)果，我們的結(jié)論是，分線箱外部首先起火，繼而蔓延至冷卻塔的其他部位。因而我們認為，此次事件很有可能是人為的蓄意破壞。

五、建議

就短期來說，我們已決定在現(xiàn)有冷卻塔的木質(zhì)結(jié)構(gòu)部分刷上防火漆加以保護。具體的施工情況已和大樓總承包商共同商定，其他必要的工作正在安排。

在安全方面，我們同意管理部門的意見，樓頂所有出口處均應(yīng)安裝“detex”鎖和遙控警報器。此外，我們還認為，通向樓頂?shù)耐ǖ缿?yīng)設(shè)有閉路電視機進行監(jiān)視。

從長遠來說，我們正在就使用ads組合型冷卻塔的可行性進行研究。這種冷卻塔和我們現(xiàn)有的冷卻塔不同，由于塔身沒有木質(zhì)結(jié)構(gòu)部分，因而在防火、防日曬雨淋和防菌方面效果更佳。

事故調(diào)查報告范文

（二）一、工傷事故調(diào)查報告

1、工傷事故發(fā)生后，負傷者或現(xiàn)場有關(guān)人員應(yīng)立即報告班組、項目部或公司有關(guān)負責(zé)人及安監(jiān)科。

2、項目部或公司負責(zé)人在接到重傷、死亡以上事故時，應(yīng)立即報主管部門和其他相關(guān)職能部門。

3、應(yīng)盡可能保護現(xiàn)場，迅速采取必要措施搶救人員和財產(chǎn)，防止事故的擴大。

4、如特殊情況需要對現(xiàn)場進行損壞時，應(yīng)將現(xiàn)場作標記或記錄。

二、工傷事故調(diào)查和分析

1、輕傷和重傷事故，由公司經(jīng)理或主管安全的副經(jīng)理組織安全、技術(shù)、生產(chǎn)等部門及工會成員組成調(diào)查組進行調(diào)查。

2、凡由上級機關(guān)插手的事故，公司按要求盡最大努力積極協(xié)助調(diào)查。

3、凡調(diào)查涉及到的單位和個人，必須如實向有關(guān)人員回答有關(guān)的提問，提供有關(guān)的證據(jù)和證詞。不準弄虛作假，隱瞞事故真相。

4、由本公司處理的工傷事故的調(diào)查必須查清事故發(fā)生的時間、地點、經(jīng)過、原因、人員傷亡、經(jīng)濟損失等。

5、召開事故分析會，確定事故處理的意見防范措施的建議。

6、寫出事故調(diào)查報告。

三、工傷事故處理和結(jié)案歸檔

1、由本公司處理的工傷事故，必須在事故調(diào)查組寫出事故調(diào)查報告后由公司召集專門會議研究處理。

2、事故處理結(jié)果應(yīng)向全公司干部職工公開宣布。并將整個事故處理情況寫出書面材料，向有關(guān)部門報告。

3、事故處理必須公正合理、不遷就、不避讓、做到事故“三不放過”。

4、對本公司處理不服的，可向上級有關(guān)部門提出異議和起訴。

5、事故處理結(jié)案后，由公司安全科負責(zé)將各有關(guān)材料收集整理，存檔建卡。

6、必須要辦理工傷審批手續(xù)的，由公司負責(zé)辦理。

事故調(diào)查報告范文

（三）國務(wù)院總理溫家寶28日主持召開國務(wù)院常務(wù)會議，聽取“7-23”甬溫線特別重大鐵路交通事故調(diào)查情況匯報。

會議指出，“7-23”甬溫線特別重大鐵路交通事故發(fā)生后，國務(wù)院隨即成立了事故調(diào)查組，此后又根據(jù)工作需要對事故調(diào)查組進行了充實加強，調(diào)整了人員結(jié)構(gòu)，完善了調(diào)查制度。國務(wù)院對事故調(diào)查工作提出明確要求：不僅要查清直接原因，還要追根溯源，查清設(shè)計、制造、管理等方面的源頭性問題，給人民群眾一個真誠、負責(zé)任的交代。

調(diào)整充實后的國務(wù)院事故調(diào)查組由有關(guān)部門單位和地方的負責(zé)人組成，聘請了鐵路運輸、電力、電氣、>自動化、通信、信號、安全管理、建筑等領(lǐng)域?qū)＜?，邀請了最高人民檢察院派員參加。幾個月來，調(diào)查組按照科學(xué)嚴謹、依法依規(guī)和實事求是的原則，認真開展現(xiàn)場勘查、檢驗測試、技術(shù)鑒定、調(diào)查取證、綜合分析和專家論證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、應(yīng)急處置、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況，認定了事故性質(zhì)和責(zé)任。

經(jīng)調(diào)查認定，“7-23”甬溫線特別重大鐵路交通事故是一起因列控中心設(shè)備存在嚴重設(shè)計缺陷、上道使用審查把關(guān)不嚴、雷擊導(dǎo)致設(shè)備故障后應(yīng)急處置不力等因素造成的責(zé)任事故。事故發(fā)生的原因是：通信信號集團公司所屬通信信號研究設(shè)計院在LKD2—T1型列控中心設(shè)備研發(fā)中管理混亂，通信信號集團公司作為甬溫線通信信號集成總承包商履行職責(zé)不力，致使為甬溫線溫州南站提供的設(shè)備存在嚴重設(shè)計缺陷和重大安全隱患。鐵道部在LKD2—T1型列控中心設(shè)備招投標、技術(shù)審查、上道使用等方面違規(guī)操作、把關(guān)不嚴，致使其上道使用。雷擊導(dǎo)致列控中心設(shè)備和軌道電路發(fā)生故障，錯誤地控制信號顯示，使行車處于不安全狀態(tài)。上海鐵路局相關(guān)作業(yè)人員安全意識不強，在設(shè)備故障發(fā)生后，未認真正確地履行職責(zé)，故障處置工作不得力，未能起到可能避免事故發(fā)生或減輕事故損失的作用。

在事故搶險救援過程中，鐵道部和上海鐵路局存在處置不當(dāng)、信息發(fā)布不及時、對社會關(guān)切回應(yīng)不準確等問題，在社會上造成不良影響。

會議同意事故調(diào)查組給予鐵道部、通信信號集團公司、通信信號研究設(shè)計院、上海鐵路局等單位54名責(zé)任人員黨紀政紀處分的處理意見。其中，鐵道部原部長劉志軍、原副總工程師兼運輸局局長張曙光對事故發(fā)生負有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，因涉嫌嚴重違紀違法問題，另案一并處理；通信信號集團公司總經(jīng)理、通信信號股份有限公司董事長馬騁對事故發(fā)生負有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，鑒于已因病去世，不再追究責(zé)任。鐵道部副部長陸東福對事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，給予記過處分；給予鐵道部總工程師何華武記過處分；給予鐵道部運輸局原副局長兼客運專線技術(shù)部主任、現(xiàn)任科技司司長、黨總支書記季學(xué)勝撤職、撤銷黨內(nèi)職務(wù)處分；給予鐵道部運輸局原副局長兼基礎(chǔ)部主任、現(xiàn)任廣州鐵路集團公司董事長、黨委書記徐嘯明撤職、撤銷黨內(nèi)職務(wù)處分；給予鐵道部科技司原司長、現(xiàn)任安全總監(jiān)兼副總工程師耿志修降級、黨內(nèi)嚴重警告處分；給予通信信號集團公司副總經(jīng)理、黨委常委繆偉忠撤職、撤銷黨內(nèi)職務(wù)處分；給予通信信號研究設(shè)計院董事長、黨委副書記張海豐撤職、撤銷黨內(nèi)職務(wù)處分；給予上海鐵路局原局長、黨委副書記龍京撤職、撤銷黨內(nèi)職務(wù)處分；給予上海鐵路局原黨委書記李嘉撤銷黨內(nèi)職務(wù)處分。對其他責(zé)任人員，根據(jù)其應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任給予相應(yīng)黨紀政紀處分。

對于相關(guān)責(zé)任人員是否涉嫌犯罪問題，司法機關(guān)正在依法獨立開展調(diào)查。

會議決定，責(zé)成鐵道部和鐵道部部長盛光祖分別向國務(wù)院作出深刻檢查。

會議決定，責(zé)成國務(wù)院國資委對通信信號集團公司、通信信號股份有限公司及下屬通信信號研究設(shè)計院依法進行整頓，重新組建通信信號研究設(shè)計院列控所。

會議要求，鐵道部、相關(guān)鐵路運輸企業(yè)和設(shè)備研發(fā)生產(chǎn)企業(yè)要深刻吸取事故教訓(xùn)，按照調(diào)查組針對事故暴露問題提出的整改意見，結(jié)合前一段鐵路安全大檢查的情況，進一步做好整改工作，切實加強安全質(zhì)量管理，全面提高鐵路特別是高速鐵路建設(shè)、運營安全管理水平。