第一篇：血液透析科上半年病歷監(jiān)管、分析匯總（xiexiebang推薦）

XX縣人民醫(yī)院

XX縣人民醫(yī)院

血液透析科上半年病歷監(jiān)管、分析匯總

上半年經(jīng)過醫(yī)務(wù)科對血液透析科的住院病歷進行督導(dǎo)檢查，病歷書寫質(zhì)量較前有所改進。不再使用門診病歷代替住院病歷，能建立病人的透析病歷，記錄及時，完整。但病歷書寫還不規(guī)范，存在較多問題。

一、存在問題：

1、入院患者無病情評估，在對首次透析患者接診時要認(rèn)真詢問其病史，對發(fā)燒的病人一定要首先排除傳染性疾病，給予密切觀察，必要時隔離透析，并上報醫(yī)院有關(guān)部門。

2、無首次溝通及住院期間溝通。

3、首次病程記錄不全，首次透析記錄是病人進入透析室后，醫(yī)生應(yīng)詳細詢問病史和進行體格檢查，做出疾病及并發(fā)癥的診斷后及時書寫。

4、缺輔助檢查，在對首次透析患者接診時，要認(rèn)真詢問其病史，詳細進行乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等傳染病檢查，血常規(guī)、心電圖，B超等檢查。

5、透析治療病人知情同意書簽署不全。

6、缺病程記錄，病人在透析過程中出現(xiàn)病情變化及特殊的治療應(yīng)及時認(rèn)真做好記錄。

7、缺出院記錄，缺出院指導(dǎo)。

二、整改與持續(xù)改進： XX縣人民醫(yī)院

1、病歷書寫應(yīng)遵循衛(wèi)生部制定的《山東省病歷書寫基本規(guī)范（2010版）》要求，醫(yī)護人員要工整、清晰、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)貢鴮懖v。

2、職能部門人員深入檢查指導(dǎo)，同時充分發(fā)揮科室質(zhì)控小組職責(zé)，督導(dǎo)醫(yī)生規(guī)范書寫病歷。

3、要求建立長效機制，強化學(xué)習(xí)、整改和提高。嚴(yán)格執(zhí)行診療護理常規(guī)及技術(shù)操作規(guī)程，規(guī)范診療行為，認(rèn)真落實首診醫(yī)師負責(zé)制、知情同意制等醫(yī)院管理核心制度，提高醫(yī)療安全。

4、透析病歷應(yīng)該包括病人首次透析病歷，透析治療記錄單、病情變化記錄，透析充分性評估記錄、化驗檢查報告、長期和臨時用藥情況，根據(jù)情況制定各種治療表格。

（1）首次透析記錄是病人進入透析室后，醫(yī)生詳細詢問病史和進行體格檢查，做出疾病及并發(fā)癥的診斷后書寫。

（2）透析治療記錄單用于記錄患者每一次透析的醫(yī)囑和接受透析全過程的醫(yī)療護理、機器運轉(zhuǎn)、各種檢測記錄，要求醫(yī)生和護士認(rèn)真填寫每一項記錄，填寫者須簽名。

（3）病程記錄，病人在透析過程中出現(xiàn)病情變化及特殊的治療應(yīng)及時認(rèn)真做好記錄。

三、透析病歷管理：

血液透析室應(yīng)保存和管理好透析病人的病歷，建立病人資料，以便能更好地評估透析室透析質(zhì)量，及時調(diào)整質(zhì)量控制措施，完善管理。

醫(yī)務(wù)科 2014年7月10日

第二篇：血液透析科總結(jié)

實習(xí)總結(jié)

時光如梭到血液凈化室為期一個月的實習(xí)結(jié)束了，這一個月來，在護士長及老師們的帶教下，我學(xué)到了與臨床上不一樣的技術(shù)。回想這一個月的學(xué)習(xí)，我自感收獲了很多。

通過這一個月來到血液透析科，我了解到了血液透析的基本原理是通過彌散(Diffusion)、對流(Convection)及吸附(Absorption)清除血液中各種內(nèi)源性和外源性“毒素”；通過超濾(Ultrafiltration)和滲透(Osmosis)清除體內(nèi)潴留的水分，同時糾正電解質(zhì)和酸堿失衡，使機體內(nèi)環(huán)境接近正常從而達到治療的目的。其能治療的適應(yīng)癥有1.急性腎功能衰竭、2.慢性腎功能衰竭、3.急性藥物或毒物中毒、4.其它疾病。病人透析期間，我們需要經(jīng)常巡視病人，因為病人隨時會發(fā)生一些并發(fā)癥：失血、溶血、發(fā)熱、低血壓、高血壓、肌肉筋攣、惡心嘔吐等。詢問病人的病情及生活習(xí)慣，對病人進行健康宣教，正確指導(dǎo)病人的飲食，以高熱量，高蛋白，高維生素飲食為主，避免含鈉鹽、鉀、磷高的食物，控制水分的攝入。對血透室護士職責(zé)總結(jié)如下

血液凈化室（科）護士職責(zé)：

1、血液凈化室護士應(yīng)在專科醫(yī)師指導(dǎo)及護士長領(lǐng)導(dǎo)下工作，負責(zé)血液凈化室患者日常

透析期間的護理及患者的管理.2、認(rèn)真遵守醫(yī)院各種規(guī)章制度、各項護理工作制度和操作規(guī)程，準(zhǔn)確及時地完成各項

護理工作及技術(shù)操作。

3、正確執(zhí)行醫(yī)囑，遵循醫(yī)師的診治計劃并制定相應(yīng)的護理計劃，協(xié)助醫(yī)生作好各種診

療工作。

4、透析過程中，經(jīng)常巡視患者，密切觀察患者病情，醫(yī).學(xué)教育網(wǎng)搜集整理應(yīng)及時記錄，有問題及時處理。

5、了解患者病情、飲食、生活等情況，為患者進行相關(guān)指導(dǎo)，積極開展各種形式的健康教育，作好患者的飲食管理和生活指導(dǎo)。-

6、保持血液凈化室秩序，為患者創(chuàng)造清潔、舒適、整齊、安靜的治療環(huán)境。

7、做好血液凈化室的消毒隔離工作，嚴(yán)格遵守國家透析器材的有關(guān)使用管理規(guī)定。

8、積極參加業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，強化三基三嚴(yán)培訓(xùn)，認(rèn)真學(xué)習(xí)新技術(shù)，不斷豐富血液凈化方面的理論及實踐知識，為患者接受高品質(zhì)的透析創(chuàng)造良好條件。

我抱著不斷進取的求知信念，在提高專業(yè)知識的同時也努力提高自身的素質(zhì)修養(yǎng)。自信來自實力，但同時也認(rèn)識到自身還存在缺點和不足，要不斷適應(yīng)社會的發(fā)展，提高開拓進取，能在不斷變化發(fā)展的社會洪流中乘風(fēng)破浪。

第三篇：血液透析患者登記及病歷管理制度

血液凈化室患者登記及病歷管理制度

一、科室本配備電腦及上網(wǎng)條件，在完成每例血液透析治療后 3 天內(nèi)，登錄“全國血液凈化病例信息登記系統(tǒng)”按要求進行病例信息報送，如實登記患者姓名、年齡、住址、身份 證號碼、聯(lián)系電話等。

二、保證血透病歷的完整性，一份完整的血透病歷包括首次透析病程記錄、血液凈化記錄單、病程記錄、長期醫(yī)囑、臨 時醫(yī)囑、化驗粘貼單、談話簽字單。

三、血透醫(yī)師接診新病人后必須認(rèn)真詢問病史、仔細體格檢 查，血透前必須簽署血液透析治療知情同意書，8小時內(nèi)必須 書寫病程記錄，以后根據(jù)病人的病情變化、實驗室和影像學(xué) 檢查結(jié)果書寫病程記錄，至少每月一次，保留粘貼門診血透病人和各種化檢查單，長期醫(yī)囑要體現(xiàn)治療方案，如透析處方、病人的飲食、長期用藥，治療方案有更改時要隨時記錄。

四、血透護士必須按要求認(rèn)真完整填寫血液凈化記錄單。透析時生命體征變化、各項透析參數(shù)、不良反應(yīng)、透析時用藥情況等。

第四篇：血液透析室病歷管理制度

血液凈化中心管理制度——

血液透析中心病歷資料管理制度

1.所有在本透析中心接受血液透析治療的患者均應(yīng)建立血液透析病歷

2.根據(jù)病人病情不同，血液透析病歷分為臨時透析病歷和長期透析病歷，其各自病歷要求如下：

1)臨時透析病歷：要求包括中心靜脈置管知情同意書、血液透析知情同意書（已歸入住院病歷者除外）及血液透析治療記錄單

2)長期透析病歷：要求包括中心靜脈置管知情同意書（必要時）、血液透析知情同意書、病歷首次病程日志、醫(yī)囑單、血液透析治療記錄單、所有化驗檢查及其它輔助檢查報告單及血液透析月小結(jié)

3.對于所有住院及急診留觀的透析患者，在每次血液透析結(jié)束后，應(yīng)由透析中心的醫(yī)生將患者的透析情況以透析記錄單的形式記錄于各自病歷中

4.所有首次于本透析中心接受血液透析患者和/或其家屬均應(yīng)簽署血液透析知情同意書及中心靜脈置管知情同意書（必要時）

5.對所有在本透析中心接受長期血液透析治療的患者，均應(yīng)詳細采集相關(guān)病史，包括導(dǎo)致腎衰竭的原發(fā)病因、既往病史、用藥史、藥敏史、首次查體結(jié)果及相關(guān)輔助檢查結(jié)果，以及醫(yī)療付費方式等，并記錄到首次病程記錄中

6.所有首次于本透析中心接受血液透析患者均應(yīng)提供近期乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病相關(guān)病毒學(xué)檢查結(jié)果，如近期未行上述檢查者，應(yīng)在血液透析開始前抽取血樣做以上相關(guān)檢查，并將結(jié)果歸入透析病歷中。對乙肝和丙肝患者的排班表、病歷及相關(guān)文件等作明確標(biāo)識。

7.對所有在本透析中心接受長期血液透析治療的患者，應(yīng)用醫(yī)囑單詳細記錄患者的用藥情況，根據(jù)病情變化調(diào)整藥物的使用，并如實記錄在醫(yī)囑單上

8.所有在本透析中心接受長期血液透析治療的患者，在我院所做所有化驗結(jié)果及其他輔助檢查結(jié)果應(yīng)完整保存于血液透析病歷中，并標(biāo)注檢查時間及檢查項目 9.血液透析中心的醫(yī)生每月應(yīng)根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)及相關(guān)輔助檢查結(jié)果，對所有在本透析中心接受長期血液透析治療患者的透析質(zhì)量做出月小結(jié)。月小結(jié)內(nèi)容應(yīng)包括：患者透析充分性評估、透析方案的修改建議、并發(fā)癥的防止建議及相應(yīng)的飲食生活指導(dǎo)

10.透析記錄單需要記錄內(nèi)容包括：

1)患者姓名、性別、年齡、病例號、床號及病人來源 2)透析日期、時間，透析次數(shù) 3)應(yīng)用的透析機及透析器的型號

4)透析方式（血液透析、血液濾過、血液透析濾過、血液灌流等）及透析通路 5)抗凝方式

6)干體重、透前及透后體重，設(shè)定脫水量及實際脫水量

7)透析液流量或血液濾過置換液量；透析液或置換液中鉀離子、鈣離子及碳酸氫鹽的濃度

8)透析中血流量、靜脈壓、動脈壓、跨膜壓及單位時間超濾量監(jiān)測結(jié)果 9)透析中其它特殊治療及處理：應(yīng)用可調(diào)鈉、可調(diào)超濾、在線尿素監(jiān)測、血容量監(jiān)測、再循環(huán)測定、內(nèi)瘺血流量測定等，緊急通路溶栓，吸氧、換藥等操作，所有透析過程中及透后即可給予的藥物治療

10)監(jiān)測并記錄患者在透析過程中血壓、心率情況，對于透析過程中患者出現(xiàn)的各種癥狀給予相應(yīng)的描述，并記錄處理措施及其結(jié)果 11)由護士記錄透析過程中透析通路的相關(guān)情況

所有透析患者的病歷資料均由透析中心負責(zé)統(tǒng)一保管，所有透析病歷資料概不外借。任何人不得將患者透析病歷帶離透析中心。如需了解患者相關(guān)透析情況，有透析中心醫(yī)生出具相關(guān)內(nèi)容的病歷摘要。在患者由于各種原因退出透析后，將其全部病歷資料整理后統(tǒng)一收存保管，資料保存3年。

第五篇：血液透析

業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)

血液透析臨床應(yīng)用和進展 內(nèi)一科

范文延主任

05月12下午，大會議室座無虛席，我院醫(yī)、護、技、藥、檢等全體人員參加，范文延主任的精彩演講讓大家享受了一場知識盛宴，不僅有血液凈化的原理、適應(yīng)癥、禁忌癥，血液灌流原理、藥物中毒（催眠藥、有機磷、百草枯、毒鼠強等），血漿置換原理、適應(yīng)癥等，而且詳細闡述了血透的發(fā)展方向。這次演講精彩紛呈，知識豐富，容易理解，即展示了內(nèi)一科高超的醫(yī)療技術(shù)強大的醫(yī)療團隊，又是一次良好的院內(nèi)自我營銷。達到人人理解血透，可以自行解決患者咨詢的目的。

2015.05.12