第一篇：2006年“8.3”韓城電廠全停同時引發(fā)韓二機組跳閘事故剖析

2006年“8.3”韓城電廠全停同時引發(fā)韓二機組跳閘事故剖析

盛夏8月，驕陽似火，西北電網(wǎng)迎峰度夏進入關(guān)鍵時期。8月3日15時48分，大唐陜西韓城發(fā)電廠因人為事故造成全廠失壓,同一時刻，西北電網(wǎng)單機容量最大的大唐陜西韓城第二發(fā)電廠兩臺60萬千瓦發(fā)電機組相繼發(fā)生跳閘。

關(guān)鍵時刻，西北網(wǎng)調(diào)當(dāng)值調(diào)度員顯現(xiàn)出過硬的業(yè)務(wù)素質(zhì)和沉穩(wěn)的心理狀態(tài)。15時48分，當(dāng)值調(diào)度員依據(jù)調(diào)度自動化系統(tǒng)提供的電網(wǎng)運行信息，準(zhǔn)確分析判斷，當(dāng)即調(diào)令安康電廠加滿出力并緊急開啟水電備用機組，同時，令陜西省調(diào)立即加滿備用出力，迅速消除西電東送斷面嚴重過載，盡快恢復(fù)電網(wǎng)頻率。15時 50分，全網(wǎng)頻率恢復(fù)正常。15時50分－15時54分，安康電廠4、2、3號機組相繼并網(wǎng)。僅6分鐘，西電東送斷面潮流降低至65萬千瓦，主網(wǎng)以最快速度重新恢復(fù)到正常運行狀態(tài)。

在這次事故處理過程中，西北網(wǎng)調(diào)當(dāng)值調(diào)度員在間接調(diào)管設(shè)備發(fā)生故障對主網(wǎng)安全造成嚴重威脅時做到了判斷準(zhǔn)、反映快、指揮得當(dāng)，未造成電網(wǎng)限電，快速準(zhǔn)確的處理避免了可能出現(xiàn)的重大電網(wǎng)事故，保證了電網(wǎng)安全，同時為陜西省調(diào)及時處理韓城一廠失壓事故創(chuàng)造了良好條件。

“8.3”事故引起了西北電監(jiān)局、西北電網(wǎng)有限公司、陜西省電力公司、大唐陜西公司等各方面的高度重視，西北電監(jiān)局專門組織調(diào)查組對事故進行了調(diào)查，韓城電廠和韓城二廠也對事故原因進行了分析，事故原因已基本查明。事故暴露的問題，在目前網(wǎng)廠分開的體制情況下，具有一定的代表性和普遍性。專家呼吁：堵塞安全漏洞和管理死角，刻不容緩，需要引起政府綜合管理部門的高度重視。

事故原因基本查明

“該跳的未跳，不該跳的卻跳了。”一位專家形象地描述“8.3”事故的起因。

2006年8月3日，大唐發(fā)電公司陜西韓城電廠1、3、4號機組運行，共帶18.5萬千瓦負荷；330千伏系統(tǒng)閉環(huán)運行，110千伏系統(tǒng)為固定方式運行。韓城二廠全接線運行，1、2號機組共帶95萬千瓦負荷。

當(dāng)日，韓城電廠在3號主變旁進行防滑加固工程測量工作，15時48分，工作人員在回收測量繩（0.8mm細鐵絲）時，測量繩擺動引起3號主變110千伏側(cè)C相引線對測量繩放電，繼而發(fā)展為對330千伏B相引線弧光短路。3號主變差動保護動作，3304（3303開關(guān)拒動）、1103、1303、163、633甲、633乙、3號機MK開關(guān)跳閘，330千伏3303開關(guān)因跳閘出口繼電器焊點虛接拒動，“該跳的未跳”，引起330千伏韓金線金鎖變側(cè)線路接地距離II段動作，330千伏韓西禹線韓城二電廠側(cè)線路接地距離和零序保護II段動作，開關(guān)跳閘，韓城電廠與系統(tǒng)解列、全停，本廠直供負荷全部損失

韓城電廠3號主變故障同時，韓城二電廠1、2號主變零序過流保護動作，1、2號機組（容量各60萬千瓦）跳閘。經(jīng)查，韓城二廠1、2號主變原整定值為2.5秒，后電廠將定值改為0.5秒，較330千伏禹西韓線II段保護（定值0.8秒）快，致使保護配合上失去了選擇性。“不該跳的卻跳了”，在韓城電廠3303開關(guān)拒動時，韓城二廠1、2號主變先于330千伏禹西韓線動作跳閘，切除了1、2號機組，造成事故進一步擴大

這次事故對西北電網(wǎng)的安全穩(wěn)定運行造成了極大影響，事故共造成系統(tǒng)失去出力113.5萬千瓦，9個110千伏變電站失壓，損失負荷20萬千瓦，系統(tǒng)頻率最低降至49.58赫茲，西電東送斷面潮流最大達到138萬千瓦，超動穩(wěn)極限72萬千瓦。由于電網(wǎng)運行方式安排得當(dāng)，網(wǎng)、省調(diào)度人員判斷準(zhǔn)備，處理果斷、及時，避免了可能引發(fā)的陜西大面積停電事故。

事故暴露的問題

據(jù)專家介紹：“8.3”事故暴露的問題非常突出，在目前網(wǎng)廠分開的體制情況下，具有一定的代表性和普遍性。尤其是當(dāng)前在涉網(wǎng)電廠的安全技術(shù)管理、繼電保護和安全自動裝置等反措落實、機組保護定值計算與管理等方面，存在著較多的安全漏洞和管理死角。堵塞這些漏洞和死角，刻不容緩，必須引起政府綜合管理部門的高度重視。

其一、這次事故暴露出部分發(fā)電企業(yè)對涉網(wǎng)部分設(shè)備的重視不夠，對有關(guān)涉網(wǎng)設(shè)備反事故措施如“十八項反措”等落實不力，特別是對繼電保護、安全自動裝置及其回路的安全管理未能達到電網(wǎng)安全穩(wěn)定的要求。

其二、部分電廠片面強調(diào)自身利益，不顧電網(wǎng)整體安全要求，違背電網(wǎng)技術(shù)原則和設(shè)備、自動裝置配置標(biāo)準(zhǔn)，不執(zhí)行或變相執(zhí)行電網(wǎng)調(diào)度部門下達的定值，造成系統(tǒng)某一原件故障時誤動甚至造成擴大事故。

其三、網(wǎng)廠分開后，相關(guān)電網(wǎng)企業(yè)與電廠之間的技術(shù)管理和監(jiān)督的職責(zé)和權(quán)限不清，也是造成事故的重要因素?？陀^上造成了電網(wǎng)企業(yè)與電廠之間溝通渠道不暢，電網(wǎng)企業(yè)對現(xiàn)有電廠的技術(shù)指導(dǎo)和專業(yè)管理缺少約束力，對新建電廠的并網(wǎng)安全技術(shù)措施和條件審定難以到位。

電網(wǎng)企業(yè)疾呼：明確各方職責(zé)

“8.3”事故引起了電網(wǎng)企業(yè)的高度重視。西北電網(wǎng)有限公司積極配合西北電監(jiān)局等單位查找、分析事故原因，并針對事故暴露出的問題，及時采取措施并加強監(jiān)督落實，杜絕同類事故再次發(fā)生。

1、切實加強對并網(wǎng)電廠涉網(wǎng)部分的安全管理，各?。▍^(qū)）電力公司要主動做好服務(wù)和宣傳工作，向各發(fā)電企業(yè)重申和強調(diào)，確保電網(wǎng)安全是電網(wǎng)企業(yè)和發(fā)電企業(yè)必須共同承擔(dān)的責(zé)任和義務(wù)，必須按照電網(wǎng)的客觀規(guī)律加強技術(shù)協(xié)調(diào)和管理，共同來保證電網(wǎng)安全。督促各發(fā)電企業(yè)務(wù)必高度重視大機組故障對電網(wǎng)安全穩(wěn)定運行的影響，認真吸取事故教訓(xùn)，按照“十八項反措”的要求，結(jié)合實際，查找事故隱患，認真分析研究，盡快落實防止大電網(wǎng)事故的組織措施和技術(shù)措施。

2、各?。▍^(qū)）電力公司要認真吸取此次事故教訓(xùn)，深挖、排查潛在的不安全隱患，防微杜漸，落實事故防范措施，做好大電網(wǎng)安全運行工作。在做好直接管理的發(fā)、供電設(shè)備的安全管理和運行管理同時，必須加大與發(fā)電企業(yè)的聯(lián)系交流和溝通，進一步加強對發(fā)電企業(yè)的技術(shù)指導(dǎo)和安全監(jiān)督。

3、要加強對涉網(wǎng)電廠的繼電保護技術(shù)監(jiān)督工作，建立健全相關(guān)的制度和規(guī)定，堅決杜絕不符合并網(wǎng)條件的機組并網(wǎng)運行。為確保電網(wǎng)運行安全，在政府部門和電力監(jiān)管部門未下發(fā)新的規(guī)定之前，要求今后涉網(wǎng)電廠容量在20萬千瓦及以上機組的后備保護定值必須經(jīng)直調(diào)調(diào)度部門核準(zhǔn)后方可應(yīng)用。

4、針對事故中暴露出的問題，要求組織調(diào)管電廠開展繼電保護專項檢查工作。

5、各?。▍^(qū)）電力公司迅速安排對調(diào)管電廠涉網(wǎng)保護進行監(jiān)督檢查，并要求對監(jiān)督檢查中發(fā)現(xiàn)的問題進行長期跟蹤監(jiān)督，對影響主網(wǎng)安全穩(wěn)定運行并長期不予整改的的機組，在上報電監(jiān)局的同時，嚴禁并網(wǎng)運行。

專家指出：欲徹底杜絕同類事故再次發(fā)生，必須從根本上堵塞安全漏洞和管理死角。為此，西北電網(wǎng)有限公司提出建議：政府主管部門和電力監(jiān)管機構(gòu)盡快研究出臺并網(wǎng)發(fā)電廠涉網(wǎng)部分的專業(yè)管理、技術(shù)管理以及電網(wǎng)企業(yè)對并網(wǎng)發(fā)電廠的專業(yè)技術(shù)監(jiān)督管理辦法，明確各方的職責(zé)。

這樣的事故值得警惕。保護配置方面確實也需要值得注意：“經(jīng)查，韓城二廠1、2號主變原整定值為2.5秒，后電廠將定值改為0.5秒，較330千伏禹西韓線II段保護（定值0.8秒）快，致使保護配合上失去了選擇性。“不該跳的卻跳了”，”，嚴重的后果！

第二篇：雞西二熱2號機組跳閘事故分析報告

雞西二熱 “3.10”事故分析報告

一、事故經(jīng)過：

事故前工況：1號機組停機檢修，2號機組負荷262MW代熱網(wǎng)運行，主蒸汽壓力15.19 MPa，流量879噸/小時，主蒸汽溫度535℃。凝汽器真空-94.2kpa，循環(huán)水母管入口壓力0.08MPa，回水壓力0.055 MPa，三瓦軸振11μm,四瓦軸振2011μm,2號機D循環(huán)水泵投入，C循環(huán)水泵備用，1號機A循環(huán)水泵投入，1號塔停止，2號塔投入，1、2號水塔聯(lián)絡(luò)門閘門均在開啟狀態(tài)。

14:40分 1號機巡檢員鄭某在循環(huán)水泵房及水塔巡檢時發(fā)現(xiàn)2號水塔水位距水塔地面約10cm且水位有升高的趨勢，而1號塔水位距水塔地面約有30cm，巡檢員將此情況匯報給值長王某，值長會同巡檢員去就地查看，判斷由于運行的循環(huán)水均回流至2號塔造成2號水塔水位偏高，為防止2號水塔溢流跑水，15:04分值長令巡檢員在就地電動操作稍開1號水塔防凍門，以保持1、2水塔水位平衡，巡檢員電動操作1號水塔防凍門5秒后，便將此閥門按停止位，隨后值長去1號水塔查看防凍管開啟狀況，未發(fā)現(xiàn)1號水塔有進水跡象，15：10分便令巡檢員將1號水塔防凍門再稍開一些，巡檢員隨后到水塔就地閥門柜前繼續(xù)操作開啟1號水塔防凍門，操作過程中值長發(fā)現(xiàn)巡檢員操作的閥門是2號水

/ 10

塔上塔截門，便制止其操作，隨后便又到水塔邊觀察水位變化，15：10：10巡檢員意識到錯誤后，誤認為該閥門不該開啟，便將此閥門關(guān)閉，15:11：07 全關(guān)#2上塔門，供回水母管壓力都升高到0.3MPa真空開始下降，15:11：10集控室內(nèi)2號機監(jiān)盤人員（副值）發(fā)現(xiàn)二號機真空下降，便對影響真空系統(tǒng)的畫面進行檢查，15:12.14 真空降到-92.45MPa，負荷238MW,值班人員（主值）手動啟動備用真空泵。當(dāng)檢查循環(huán)水泵畫面時發(fā)現(xiàn)，D循環(huán)水泵出口壓力由正常運行時的0.13Mpa升高至0.3Mpa,便判斷D循環(huán)水泵出口門可能誤關(guān)，15：12：36啟動C循環(huán)水泵運行，真空仍持續(xù)下降，15:13：00 真空降到-88KPa,低真空Ⅰ值報警，負荷229MW，匯報值長，排汽溫度漲到56.8℃。15:13：26 真空-80.7KPa, 排汽溫度62℃，真空到跳閘值，負荷222MW，三瓦和四瓦軸振開始緩慢上漲；15:13.46 真空-70 KPa，排氣溫度66.5℃，15:14.10 真空-50 KPa ,排氣溫度74℃，負荷215MW；15:14.40 真空-20KPa，排氣溫度85℃，負荷190MW;15:15.10真空0 負荷180MW,排氣溫度101度。15:15.18 排氣溫度144℃，主機和小機排大氣門爆破，負荷179MW，15:16.05監(jiān)盤人員(主值)發(fā)現(xiàn)2號機冷卻水塔上塔門由原來的全開位變成全關(guān)位，便令就地操作的巡檢鄭某立即開啟此閥門，一分鐘后全開。15：16：39主值開始減負荷，15：20：00機組負荷減到100MW,隨后值長在 2 / 10

廠房外聽到爆破聲跑回到控制室，汽機專工、能耗部副主任、生產(chǎn)副總經(jīng)理(運行副總兼能耗管理部主任當(dāng)時因事不再現(xiàn)場)等管理人員聽到聲音后幾乎同時跑到集控室，15：23：08負荷減到37MW,15：24：29負荷減到0，排氣溫度227℃，沒有打閘（誤認為可以在線處理排大氣門），15:27.44 排氣溫度240度，三瓦軸振漲到74μm，四瓦漲到108μm，生產(chǎn)副總經(jīng)理令機組打閘。檢修處理完畢后18:48 啟動真空泵抽真空，當(dāng)時排氣溫度已經(jīng)降到88℃，20:33 機組并網(wǎng)。

二、事故原因：

1、巡檢人員鄭某誤關(guān)#2機組上塔門，造成循環(huán)水中斷是本次事件的直接原因。

1號機巡檢鄭某在對公用循環(huán)水系統(tǒng)閥門操作時，未及時與集控室監(jiān)盤人員聯(lián)系，在對1號水塔防凍門二次操作時，未認真核對閥門名稱及狀態(tài)，誤將2號水塔上塔門進行開啟操作，當(dāng)發(fā)現(xiàn)操作有誤時，又錯誤的將此閥門關(guān)閉，導(dǎo)致2號機凝汽器循環(huán)冷卻水不流通，2號機組真空急劇下降，最終機組停機。

2、主保護沒投，沒有按規(guī)定快速減負荷是排大氣門爆破的主要原因。由于2號機組低真空保護從2月29日啟動后未投入，導(dǎo)致此次2號機組真空下降到機組跳閘值-80.7kpa時也未動作跳機，致使機組低壓缸排氣門動作。

3、鍵盤人員事故處理能力不強，是造成處理延誤的又

/ 10

一原因。2號機集控監(jiān)盤人員由于經(jīng)驗不足，對真空下降情況判斷有誤，不能第一時間發(fā)現(xiàn)真空降低的原因，機組發(fā)生異常時處理不當(dāng)，導(dǎo)致事故的發(fā)生。

4、運行人員和管理人員有章不循，沒有嚴格執(zhí)行規(guī)程，是造成事故處理延誤的直接原因。2號機組低壓缸排氣門動作后，值長忙于聯(lián)系外圍系統(tǒng)操作及向省電網(wǎng)公司匯報，未及時下令將機組打閘停機。主值和單元長沒有及時快速減負荷。

5、循環(huán)水閥門標(biāo)識是臨時標(biāo)識，沒有設(shè)備的雙重名稱。給運行人員誤操作帶來隱患。（見圖片）

6、運行方式不合理，此運行方式由于4臺泵的性能不同，入口取水點的位置不同，不同的兩臺泵組合，對兩個水塔水位的影響也不同，此次事故正是由于兩臺運行泵取水點都在水塔聯(lián)絡(luò)溝道，使兩個水塔水位產(chǎn)生較大偏差，又恰恰是為了調(diào)節(jié)水位偏差時發(fā)生了誤操作事故。

三、暴漏問題：

1、沒有嚴格執(zhí)行規(guī)章制度，運行管理不順暢。本次誤操作事故的直接責(zé)任者為2010年大學(xué)畢業(yè)生，在此次操作過程中，表現(xiàn)出對設(shè)備系統(tǒng)不熟悉，業(yè)務(wù)技能水平不高，現(xiàn)場實際操作經(jīng)驗不足，對運行操作最關(guān)鍵的“四對照、四把關(guān)”工作要求不掌握、不執(zhí)行。本次事故，雖操作人員第一次接到操作指令時，操作正確；但第二次接到相同的操作指令時，就錯誤地操作了另外一個閥門，說明操作人在 4 / 10

沒有聽清楚操作命令的情況下就進行了第二次操作，后期在監(jiān)護人發(fā)現(xiàn)錯誤時，下達事故處理命令后，慌亂操作，反映出二熱公司運行人員的安全生產(chǎn)培訓(xùn)工作，沒有針對提高專業(yè)技術(shù)水平和工作能力、提高應(yīng)急情況下的處理能力、制定出切實可行的培訓(xùn)計劃，使生產(chǎn)人員的崗位、技能培訓(xùn)工作針對性不強。從而使沒有多少工作經(jīng)驗的操作人員，在普通的操作中，犯下低級錯誤，釀成機組跳閘停機事故。從當(dāng)事人講述操作的經(jīng)過來看，也反映出操作人、監(jiān)護人在操作時，沒有對此次操作引起足夠的重視，沒有對操作的危險性認真分析，存在思想麻痹現(xiàn)象。并在操作過程中沒有和集控監(jiān)盤人員進行聯(lián)系就擅自操作，存在操作隨意。也喪失了錯誤操作發(fā)生后，監(jiān)盤人員第一時間能夠從運行參數(shù)上發(fā)現(xiàn)錯誤并第一時間進行事故處理的時機，說明我們的運行管理還不夠順暢，各級崗位的責(zé)任制沒有得到有效落實。

2、系統(tǒng)運行方式管理規(guī)定不完善，沒有循環(huán)水系統(tǒng)優(yōu)化運行管理規(guī)定。

此次事故發(fā)生前循環(huán)水的運行方式為兩機一塔運行方式，此方式是二熱公司循環(huán)水系統(tǒng)在進入冬季后長時間運行的一種方式，但在運行規(guī)程中、技術(shù)措施交代本，系統(tǒng)變更記錄本等技術(shù)措施材料中，沒有對此運行方式從運行操作、注意事項、改變系統(tǒng)運行方式等做任何規(guī)定。也沒有技術(shù)管理人員對集控運行人員培訓(xùn)、交代等管理痕跡。暴漏出我們的運行規(guī)程、技術(shù)措施等規(guī)章制度修訂不及時、不完善、不健全，規(guī)章制度得不到有效的落實，技術(shù)管理人員培訓(xùn)責(zé)任

/ 10

沒有落實。

此運行方式由于4臺泵的性能不同，入口取水點的位置不同，不同的兩臺泵組合，對兩個水塔水位的影響也不同，此次事故正是由于兩臺運行泵取水點都在水塔聯(lián)絡(luò)溝道，使兩個水塔水位產(chǎn)生較大偏差，又恰恰是為了調(diào)節(jié)水位偏差時發(fā)生了誤操作事故。說明我們的技術(shù)管理還存在著較大的差距，對特殊運行方式的合理性分析的不夠，沒有采取有針對性的防范措施，給事故的產(chǎn)生埋下了隱患。

3、三講一落實工作開展不夠扎實、不全面

本次誤操作事故的次要責(zé)任者是當(dāng)值值長，在進行操作前，沒有對此次操作進行講解，對主要操作步驟、注意事項、危險點、防范措施沒有對操作人進行交代，且在下達操作任務(wù)后，也沒有抓住關(guān)鍵環(huán)節(jié)、關(guān)鍵點，做好重點監(jiān)護，沒有采取有效的防范措施，在操作人員對要進行的操作重視程度不夠，工作態(tài)度隨意、操作思路不清晰的情況下。發(fā)生錯誤操作后，由于沒有掌握操作失誤后的有效應(yīng)對措施，最終釀成事故。

從事故的發(fā)生經(jīng)過來看，反映出雞西二熱公司的三講一落實工作開展的還不夠深入，還沒有做到事事講，基礎(chǔ)性工作開展的還不夠扎實。生產(chǎn)人員在日常工作中，對“講任務(wù)、講風(fēng)險、講措施、抓落實”沒有深刻理解，沒有掌握這四個環(huán)節(jié)工作的要點；對三講一落實工作中“講風(fēng)險”，缺乏思想認識；反映到具體工作中，表現(xiàn)出沒有安全風(fēng)險意識，工作隨意。

4、不嚴格執(zhí)行規(guī)程，事故處理混亂。

/ 10

本次事故，運行人員有兩個方面工作嚴重違反運行操作規(guī)程。一是在執(zhí)行重要操作時操作人員沒有及時聯(lián)系監(jiān)盤人員；二是處理過程中沒有按照規(guī)程規(guī)定快速減負荷。

監(jiān)盤人員和操作人員不聯(lián)系，監(jiān)盤人員對操作后產(chǎn)生的結(jié)果就沒有做到有效的處理。錯過了最佳事故處理時機，暴露出二熱公司在巡檢操作時隨意性大，運行管理存在的諸多管理漏洞，相關(guān)規(guī)章制度沒有嚴格落實，組織措施和技術(shù)措施流于形式，工作層次不清晰，管理比較粗放。

在事故發(fā)生后，15:11：10發(fā)現(xiàn)真空下降到排大氣門爆破共4分多鐘，沒有快速減負荷，5分鐘半后才開始減負荷。暴露了運行人員對緊急停機條件不熟悉，單元長沒有起到事故處理指揮作用（當(dāng)時值長沒在集控室），對產(chǎn)生的后果估量不足，思想麻痹。也沒有及時匯報部門和公司領(lǐng)導(dǎo)。負荷從179MW減到0用了近8分鐘，減負荷過程中雖然能耗管理部專工、副主任、公司生產(chǎn)副總經(jīng)理已到現(xiàn)場，但對機組狀況了解不清楚，對事故處理沒有落實崗位職責(zé)，有怕?lián)?zé)任的思想，請示上級領(lǐng)導(dǎo)對主要的操作下達命令，耽誤了事故處理的最佳時機，造成了損失的加重。暴露出各級人員對本崗位的工作職責(zé)掌握不清，執(zhí)行力和執(zhí)行能力不足的現(xiàn)狀。制度落實還存在較大差距。生產(chǎn)指揮系統(tǒng)混亂。

5、主保護管理制度和熱工邏輯投退管理執(zhí)行不到位。雞西二熱2號機組從啟機后，在機組運行穩(wěn)定后，低真空保護一直沒有投入。這種運行方式，已經(jīng)嚴重違反運行規(guī)程的工作要求。這暴露出雞西二熱技術(shù)監(jiān)控管理工作混亂、7 / 10

熱工保護投停制度執(zhí)行不到位，汽機運行專工、熱工專工等技術(shù)監(jiān)控管理人員沒有盡到本崗位的技術(shù)監(jiān)控管理責(zé)任。本次事故過程中，2號機組真空下降到機組跳閘值-80.7kpa時，機組未動作跳機，造成主機低壓缸排氣門及小機排氣門全部損壞，擴大了事故范圍。使2號機再次啟機時，因為搶修設(shè)備，延時2小時左右。說明運行人員對規(guī)程掌握不好，執(zhí)行規(guī)程不到位。

6、安全生產(chǎn)責(zé)任制沒有逐級落實到位

運行操作規(guī)程明文規(guī)定“凝汽器真空低于極限值-80.7kpa時要緊急停機”，且要求相關(guān)生產(chǎn)人員必須嚴格執(zhí)行。事故發(fā)生后，現(xiàn)場管理人員沒有果斷采取措施，任由2號機組在排氣門爆破后，繼續(xù)運行、形成容易造成機組大軸彎曲的危險局面。在主要領(lǐng)導(dǎo)下達停機命令后，才進行打閘停機。這反映出現(xiàn)場管理人員，存在一是對自身工作崗位的安全生產(chǎn)責(zé)任制沒有把握清楚，在關(guān)鍵時刻沒有執(zhí)行自己的工作職責(zé)；二是存在對工作標(biāo)準(zhǔn)沒有準(zhǔn)確掌握的不自信。從這個問題可以看出，雞西二熱的運行管理人員，還需要從專業(yè)能力上進行提高，把握自己工作崗位應(yīng)盡的責(zé)任。

雞西二熱本次停機事故，反映出的安全生產(chǎn)問題是多方面的。通過本次事故的現(xiàn)象看問題本質(zhì)，可以發(fā)現(xiàn)雞西二熱在責(zé)任制落實、規(guī)章制度落實、技術(shù)監(jiān)控管理、三講一落實活動開展等工作方面，存在規(guī)章制度執(zhí)行不到位、責(zé)任制落實不到位等諸多著管理粗放現(xiàn)象。

雞西二熱要深刻清醒的認識本次事故的性質(zhì)，高度重視

/ 10

本次事故中發(fā)現(xiàn)的問題，從“兩落實”的角度上深度分析當(dāng)前安全生產(chǎn)的癥結(jié)，制定切合實際的整改技術(shù)措施，認真合理的落實整改時限和責(zé)任，保證問題整改按期完成。抓住以“兩落實”為重點的安全生產(chǎn)管理主線，健全完善各級崗位責(zé)任制，強化每名員工履責(zé)的意識，必須將三講一落實、“兩票三制”、技術(shù)監(jiān)控等基礎(chǔ)性安全管理工作做細、做實，保證人身及設(shè)備安全。要強化制度的完善和學(xué)習(xí)，加強各級管理人員的培訓(xùn)和考試，強化責(zé)任制落實和執(zhí)行力，為安全生產(chǎn)工作奠定堅實基礎(chǔ)。

四、整改措施：

1、實現(xiàn)循環(huán)水系統(tǒng)閥門遠程調(diào)整操作，并增加限制條件，從邏輯上避免該系統(tǒng)閥門的誤操作。

2、建立健全完善的熱工保護投停制度，并嚴格執(zhí)行。理順熱工邏輯測點強制管理情況，實行審批手續(xù)。

3、加強能耗部人員的技術(shù)培訓(xùn)工作，特別是新上崗及串崗人員的培訓(xùn)工作，提高操作技能，增強其操作的風(fēng)險意識，提高判斷異常和故障的能力，嚴格按照操作規(guī)程處理事故。

4、按照“四查一改”的管理要求，再一次梳理能耗部各級管理人員的管理責(zé)任，堵塞管理死角，根據(jù)存在問題制定針對性措施，狠抓班組基礎(chǔ)管理工作，規(guī)范日常操作，制度落實到位，對公用系統(tǒng)操作制定相關(guān)要求及規(guī)定，并做好相關(guān)的監(jiān)護工作。

5、完善標(biāo)準(zhǔn)票庫，執(zhí)行監(jiān)護制度。

/ 10

6、完善設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)化，要標(biāo)明雙重名稱。

7、能耗部完善防止誤操作技術(shù)措施和管理措施，明確運行調(diào)整操作具體是哪些操作，以便于執(zhí)行。

8、全面修訂和補充運行規(guī)程，對于發(fā)生設(shè)備異動或者特殊運行方式，在沒有臨時補充前禁止進行試運和操作。

附件1：開關(guān)柜照片

附件2：歷史曲線

/ 10