第一篇：慢性病防治工作報表中注意事項

《慢性病防治工作報表》填報中注意事項

1．常駐人口數(shù)、轄區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)數(shù)、開展慢病防治機構(gòu)數(shù)、高血壓患者人數(shù)、2型糖尿病患者人數(shù)、腫瘤患者人數(shù)、重性精神疾病患者人數(shù)、65歲以上老人數(shù)。這些均為固定數(shù)據(jù)原則上每月的數(shù)據(jù)是不能變的，如果有變動請在表格的后面注明原因。

2．實際建檔人數(shù)、建立電子檔案人數(shù)、動態(tài)管理人數(shù)、高血壓管理人數(shù)、高血壓規(guī)范管理人數(shù)、高血壓控制人數(shù)、2型糖尿病管理人數(shù)、2型糖尿病規(guī)范管理人數(shù)、2型糖尿病血糖控制人數(shù)、腫瘤登記管理人數(shù)、重性精神疾病登記管理人數(shù)、65歲以上老人健康管理人數(shù)、腦卒中患者人數(shù)、冠心病患者人數(shù)、心肌梗死患者人數(shù)。這些均為按月累計數(shù)據(jù)，所報數(shù)據(jù)要邏輯性合理（即在原來的基礎上只能增加或不變），如果有變動請在表格的后面注明原因。

3、慢病報表的動態(tài)管理人數(shù)就是今年到現(xiàn)在所有的有變動的檔案數(shù)，是累計的人數(shù)，比如你管了80000人的健康檔案，這月有10000人的健康檔案有變動，這10000人就是動態(tài)管理人數(shù)，逐月累計。

4、每月必須上報紙質(zhì)版的報表，并要有審核人的簽字及單位蓋章。

5、每月月底之前上報。

第二篇：慢性病防治工作總結(jié)

工陶耐火材料有限公司醫(yī)院 慢性病防治工作總結(jié)

一、認真落實慢病防制指導思想

我院慢病工作在衛(wèi)生局領導下深入社區(qū)，大力開展慢病防制工作以高血壓、糖尿病為重點，結(jié)合控煙、控酒、飲食干預等措施，積極開展健康宣教與促進，降低人群主要危險因素，有效地控制轄區(qū)慢病的發(fā)病率和死亡率。

二、結(jié)合醫(yī)德醫(yī)風教育，提高慢病專兼職人員職業(yè)道德修養(yǎng)

醫(yī)務人員堅持以病人為中心，以服務對象滿意為宗旨，緊緊抓住轄區(qū)居民關心的慢病問題。不斷完善服務內(nèi)容，改進辦事程序、服務方式、管理制度，盡最大努力為服務對象提供方便讓大家滿意。做到自覺把“醫(yī)德醫(yī)風規(guī)范”落實的醫(yī)療服務工作中，進一步恪守服務宗旨，增強服務意識，提高服務質(zhì)量，樹立全新醫(yī)院新形象。

三、慢病防制的內(nèi)容及措施

1、強化慢病防制工作。為了加大信息工作力度，提高信息數(shù)量和質(zhì)量，提升服務中心整體形象，推進慢病防制的規(guī)范。成立慢病工作小組設專兼職人員。積極落實慢病防制工作的計劃，開展各項慢病防制工作。形成了一個上下貫通、快速互動、靈敏高效的信息采集網(wǎng)絡。通過激勵先進，鞭策落后，促進全年信息工作目標任務的完成。

2、慢性非傳染性疾病的患病率不斷上升、醫(yī)療費用的逐年增長已成為我國一個突出的社會問題，老年人群的經(jīng)濟能力有限，我院為醫(yī)保慢性病定點醫(yī)院，慢性病簽約病人在醫(yī)院就義取藥可享受最高達80%的報銷。

3、慢病管理是社區(qū)醫(yī)療優(yōu)勢的一個突出體現(xiàn)。由于醫(yī)院距居民近，就醫(yī)方便、快捷，醫(yī)患之間易溝通，易開展健康教育，易宣傳醫(yī)療保健知識。

4、定期開展自查工作，及時糾察紕漏

我院定期開展自查工作，嚴格按照上級的要求，對慢病各項工作舉行日常自查工作，及時糾察紕漏，不斷提高工作質(zhì)量。

5、我們針對不同階段居民健康狀況、熱點咨詢問題，我們定期舉辦了高血壓、糖尿病等慢病的預防知識健康講座，向廣大居民傳遞了高血壓病和其他慢性病的防治知識，帶領著居民群眾，走出了對高血壓及其他慢性病認識的誤區(qū)和盲區(qū)，給任重而道遠的預防保健工作打下了堅實的根基，同時一定程度上解決了居民看病難、看病煩的問題，真正架起了醫(yī)患之間、社區(qū)和群眾之間的連心橋，為我區(qū)居民的健康撐起了保護傘。

四、求真務實，科學防治，全面落實慢病預防控制工作

開展慢病的健康教育，舉辦高血壓、糖尿病宣傳講座、咨詢、義診等活動。制作慢病防制健康教育專欄，發(fā)放慢病處方。并免費為慢病病人進行體檢。

五、工作體會、存在問題、打算

2017年我院慢病防制工作成績顯著，不僅需要每位醫(yī)務人員共同努力，更需要居民共同配合完成。在改善居民健康知識，健康行為的同時提高醫(yī)務人員健康素養(yǎng)，從而推廣到整個轄區(qū)。但也存在不足之處，內(nèi)部制度化、規(guī)范化管理還有待加強、醫(yī)生隊伍建設有待整體提高、隨訪信息錄入不及時到位、高血壓糖尿病活動有待進一步拓展。在今后的工作中，我們將進一步探索新的科學規(guī)范管理機制，進一步拓展慢性病預防控制服務的新功能，加強我院醫(yī)生素質(zhì)培養(yǎng)和培訓，努力開創(chuàng)慢性病預防控制工作的新局面。

淄博工陶耐火材料有限公司醫(yī)院

2017-12-1

第三篇：慢性病防治工作總結(jié)

履行慢性病防治工作總結(jié)

慢性非傳染性疾病，既是一組具有病程長、病因復雜、發(fā)病率、致殘率和死亡率高、嚴重耗費社會資源，危害勞動力、人口健康的疾病，也是可預防、可控制的疾病。根據(jù)《中國慢性病防治工作規(guī)劃（2012-2015年）》的職責要求，結(jié)合食品流通環(huán)節(jié)的食品安全監(jiān)管工作，現(xiàn)將工作開展情況總結(jié)如下：

一、加強流通環(huán)節(jié)食品安全監(jiān)管工作

針對群眾日常生活必需食品特別是米、肉及肉制品、食用油以及食用農(nóng)產(chǎn)品等有針對性地開展專項執(zhí)法檢查及監(jiān)督抽檢；特別加強了對商場、超市、批發(fā)市場和農(nóng)貿(mào)市場的監(jiān)管；嚴格依法監(jiān)督食品經(jīng)營者建立和落實進貨查驗和索證索票及臺賬記錄制度；加強對食品營養(yǎng)標識的監(jiān)管，按照法律要求對于2013年1月1日后生產(chǎn)的食品，沒有營養(yǎng)成分標識或者標識不規(guī)范的，一律禁止銷售；嚴厲打擊銷售不符合食品安全標準的食品，特別是有毒有害食品違法犯罪行為，為群眾吃上安全食品保駕護航；

二、加強健康食品宣傳

結(jié)合日常監(jiān)管工作任務以及創(chuàng)文工作的開展，印發(fā)關于食品安全知識的宣傳小冊子，并向市民免費派發(fā)，倡導合理膳食與營養(yǎng)。寓慢性病預防于日常生活之中，圍繞食用農(nóng)產(chǎn)品安全、合理膳食等開展宣傳，并促使市場開辦方及經(jīng)營者嚴于律己，遵守食品安全的法律法規(guī)，拒絕不符合食品安全標準的食品。

第四篇：慢性病防治方案

XXX醫(yī)院慢性病防治方案

（附：實施細則）

為加強慢性病防治，規(guī)范慢性病患者管理，我院經(jīng)院委會研究決定，特制定以下防治方案：

一． 成立慢性病防治小組： 組

長：

副組長： 組

員：

二．成員職責： 組長職責：

督導完善慢性病防治工作體系，以加強慢性病防治隊伍建設，提高專業(yè)人員技術水平及服務能力。各成員職責：

1．收集基礎資料，開展慢性病診斷工作。2.廣泛開展健康教育和健康促進。3．深入開展全民健康方式行動。4．建立和完善慢性病監(jiān)測系統(tǒng)。

5．重視慢性病高危人群，采取預防性干預措施。三．成立慢性病防治辦公室： 主任： 成員： 職責： 1.明確主要策略和行動措施。

2．建立慢性病信息管理平臺，定期發(fā)布慢性病預防控制相關信息。

3．建立慢性病信息管理系統(tǒng)，開展慢性病管理效果評估。

4．建立長效運行機制。

5．組織相關人員培訓，做好保障措施。

XXX人民醫(yī)院

二零一三年三月四號

慢性病防治管理實施細則

一：總則

1.慢性病即慢性非傳染性疾病，不是特指某種疾病，而是對一類起病隱匿，病程長且病情遷延不愈，缺乏確切的傳染性生物病因證據(jù)，病因復雜，且有些尚未完全被確認的疾病的概括性總稱。

2.慢性病主要指以心腦血管疾病（高血壓、冠心病、腦卒中等）、消化系統(tǒng)疾?。ㄌ悄虿〉龋?、惡性腫瘤、慢性阻塞性肺部疾病（慢性氣管炎、肺氣腫等）、關節(jié)炎風濕病、精神異常和精神病等為代表的一組疾病，具有病程長、病因復雜、健康損害和社會危害嚴重等特點。3.對慢性病進行管理是以健康為中心、以人為本的管理，實現(xiàn)的是慢性病管理的人性化服務、全程連續(xù)性服務、有效便捷性服務、信息化服務、經(jīng)濟廉價性服務、公平性享有服務、家庭式服務、遵循不斷發(fā)展的醫(yī)學觀服務。

4.慢性病管理嚴格按照慢性病的分類進行專門性、有差別性管理。5.積極發(fā)揚傳統(tǒng)中醫(yī)藥技術在慢性病防治的重要作用，堅持預防為主，中西醫(yī)結(jié)合。

6.根據(jù)實際情況實施對慢性病人群的隨訪和督導管理。

7.根據(jù)實際情況和病情情況以及病人的需要，在必要時啟動雙向轉(zhuǎn)診機制；實施對慢性病病人的必要轉(zhuǎn)診和接診；嚴格按照轉(zhuǎn)診管理制度做好轉(zhuǎn)診實施過程。

8.根據(jù)實際情況和病情情況以及病人的需要，在必要時嚴格按照家庭病床管理辦法啟動建立家庭病床機制；實施家庭病床式服務管理，仿效醫(yī)院查房制度建立查床制度，嚴格查床。

9.根據(jù)慢性病病人的病情狀態(tài)，在征得同意的基礎上，在必要時必須及時啟動臨終關懷服務項目，做好臨終關懷服務管理。

10.根據(jù)具體慢性病的發(fā)病病程以及發(fā)病的危險因素實施對慢性病的流行病學調(diào)查。并根據(jù)流行病學調(diào)查特點，實施對慢性病人群的健康促進和健康計劃性措施；做好社區(qū)診斷和社區(qū)干預性措施。11.結(jié)合建立居民健康檔案，根據(jù)實際情況開展除了心腦血管疾病外的慢性病篩查工作，制定篩查工作方案和實施工作步驟，做好篩查處理干預措施。

12.結(jié)合社區(qū)公共衛(wèi)生服務項目核驗開展慢性病管理核驗工作。13.慢性病的管理是一項連續(xù)性的工程，必須做好及時記錄、及時反饋、有效并且準確，保證慢性病人群的健康；管理好慢性病人群的檔案，實現(xiàn)檔案輔助研究和決策社區(qū)開展公共衛(wèi)生政策、科研教學的價值。

14.慢性病管理必須要有專（兼）職人員，必須加強對專（兼）職醫(yī)務人員的培訓。

15.必須開展對全體醫(yī)務人員關于慢性病防治的培訓，提高他們對慢性病防治的業(yè)務水平。

16.慢性病管理要實現(xiàn)慢性病管理的統(tǒng)一規(guī)范化、系統(tǒng)化管理、信息化管理、可及性管理、方便快捷性管理、經(jīng)濟有效性管理；對重點慢性病人群嚴格實施系統(tǒng)管理。

17.建立慢性病管理系統(tǒng)，嚴格慢性病資金?？顚Ｓ茫瑖栏耠S訪制度，嚴格專（兼）職人員職責，嚴格中心主任和慢性病項目負責人職責。

二：慢性病人群建檔

18.慢性病人群建檔就是針對存在和有可能存在慢性病的人群建立基本健康檔案，實現(xiàn)對慢性病人群三級預防管理。

19.凡是在就診過程中發(fā)現(xiàn)有存在慢性病的或者懷疑有可能患上慢性病的、處于高危反應的（高危環(huán)境、對環(huán)境有高危反應、高危疾?。?、以及其他特殊人群的，都必須要及時建立檔案或者病歷。

20.建立的檔案必須包含如下幾個重要內(nèi)容：個人基本材料、危險因素、健康問題。

（1）個人基本材料包含：姓名、年齡、性別、民族、住址、有無過敏史、身高、體重、婚姻狀況、文化程度、醫(yī)保類型。其余的血型、職業(yè)、聯(lián)系方式、身份證號碼、醫(yī)保號碼可以選擇填寫。（2）危險因素調(diào)查必須包含吸煙和喝酒史、有無藥物依賴、飲食習慣、運動習慣、家族病史、居住條件（所處的社區(qū)環(huán)境）、既往史、作息習慣、生活自理能力等。

（3）健康問題主要包含目前主要的健康問題和臨時健康問題。健康問題的書寫必須包含主訴，既往史、現(xiàn)病史包含檢查出來的客觀材料，評價或者診斷，針對健康問題提出的治療措施和保健指導?？傊畬懡】祮栴}時必須包含SOAP的材料。

（4）在健康危險因素中如果遇見的是高危反應以及特殊人群的病人時要注意填寫出現(xiàn)的影響健康的生活事件以及影響程度，危害程度,影響長度等。21.在建立檔案的同時必須把當日的病程流程記錄在檔案里面，以便查閱和管理。

22.在書寫病程流程的時候，首先必須針對35歲以上測量血壓和45歲以上測量血糖的測量結(jié)果寫進檔案。必須把今天基本的體格檢查的各個項目寫進檔案，紙質(zhì)檔案必須附帶所有檢查的檢查和化驗單。23.針對60歲以上的老年人群必須在病程流程中書寫適于的中醫(yī)技術。

24.在病程流程中必須寫明目前疾病的狀況，診斷，治療措施和保健指導；如果是殘疾人或者是需要保健的需要寫明保健康復指導措施和具體康復保健流程以及量的多少、持續(xù)時間、程度等等。

25.在輸入高血壓、糖尿病等主要健康問題的時候必須填補SOAP資料以及隨訪日程記錄、評價、常用藥物指導、疾病級別、合并癥等。病程流程中必須把檢查的項目以及診斷結(jié)果、治療措施、保健指導等寫入檔案。

26.健康問題的疾病編碼全部采用國家（ICD）標準或者電子系統(tǒng)標準。27.建立居民健康檔案后發(fā)現(xiàn)居民來就診等就必須把病人當日就診的具體情況及時記錄在檔案并且輸入電腦。在隨訪過程中必須把病人的主訴等及時記錄在案以備在隨訪后及時入檔備查。

28.屬于慢性病尤其是重點慢性病的人群的健康檔案必須在每年更新一次SOAP材料。

29.每一個慢性病人建立一份檔案，進行專人專案管理?？梢院图彝n案放在一起。30.必須保證每一份健康檔案的真實可靠，杜絕假檔出現(xiàn)； 31.必須保證每一份檔案的有效性、有參考價值性； 32.必須給予每一份檔案及時更新，杜絕死檔；

33.必須保證每一份檔案的完整性，杜絕空缺漏項。必須嚴謹細致地填寫，杜絕張冠李戴，杜絕邏輯出錯。

34.每年年初必須做好本建檔工作計劃，包含建檔份數(shù)、建檔質(zhì)量所要達到的程度。年底做好建檔工作質(zhì)量總結(jié)。定期開展建檔質(zhì)量評估。

35.衛(wèi)生局社區(qū)辦、中心專（兼）職、項目組負責人要做到監(jiān)督責任，定期和不定期抽查、檢查建檔情況、建檔質(zhì)量，并針對存在的問題提出整改指導建議。

36.專（兼）職人員必須開展建檔自查工作，保證第29、30、31、32條的貫徹落實，定期督察建檔，作出建檔計劃和工作總結(jié)以及小結(jié)。

三：重點慢性病的管理

37.重點慢性病主要指的是高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中以及惡性腫瘤等。

38.高血壓是一種病因尚未明確的臨床常見的綜合征，以動脈血壓升高為主要表現(xiàn)，能引起動脈、腦和心、腎等臟器的損害。凡在未用抗高血壓藥情況下，連續(xù)兩次測量血壓。收縮壓≥140mmHg，舒張壓≥90mmHg，具有二者之一即可診斷為高血壓。高血壓可分為原發(fā)性（高血壓病）和繼發(fā)性（癥狀高血壓）兩大類。

39.高血壓是一種嚴重危害人民健康的常見病、多發(fā)病。高血壓病早期以頭痛、頭暈等神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)狀癥為主，后朗則表現(xiàn)為心、腦、腎功能不全所致的癥狀。預防本病要注意生活有規(guī)律，飲食有節(jié)，宜清淡、少食動物脂肪，勿過嗜煙酒；積極參加體育鍛煉，注意勞逸結(jié)合；定期體檢，做到早發(fā)現(xiàn)、早治療。

40.對高血壓管理進行分級三級管理（一級高血壓、二級高血壓、三級高血壓）、系統(tǒng)管理和隨訪管理。管理要求對高血壓一級實現(xiàn)隨訪管理不少于4次、二級高血壓管理不少于6次、三級高血壓不少于12次。

41.糖尿病是一種糖、脂、蛋白質(zhì)代謝紊亂的慢性病，主要表現(xiàn)為人體血液中糖分含量居高不下從而引起多飲、多食、多尿、乏力等癥狀，控制不好將引發(fā)人體循環(huán)系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)等病變，進而引發(fā)高血壓、心臟病、腎病、腦中風、失明、雙足潰爛等并發(fā)癥。臨床典型病例可出現(xiàn)多尿、多飲、多食、消瘦等表現(xiàn)，即“三多一少”癥狀。其可以分為Ⅰ型和Ⅱ型、妊娠糖尿病、其他特殊類型糖尿病。42.本細則糖尿病系統(tǒng)管理主要是針對Ⅰ型和Ⅱ型糖尿病實施管理。要求Ⅰ型糖尿病一年隨訪4次以上，Ⅱ型糖尿病要求每個月隨訪1次；并且時刻監(jiān)測糖尿病患者的血糖（空腹血糖、餐后2小時血糖、隨機血糖）、尿糖。

43.腦卒中是一種突然起病的腦血液循環(huán)障礙性疾病。臨床表現(xiàn)以猝然昏撲、不省人事或突然發(fā)生口眼歪斜、半身不遂、舌強言蹇、智力障礙為主要特征。腦中風包括缺血性中風（短暫性腦缺血發(fā)作、動脈粥樣硬化性血栓性腦梗塞、腔隙性腦梗塞、腦栓塞）、出血性中風（腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血）、高血壓腦病和血管性癡呆四大類。44.腦卒中管理要求每個月隨訪1次。對于發(fā)作期的患者要增加隨訪次數(shù)或者建立家庭病床或轉(zhuǎn)診到綜合性醫(yī)院，并且做好隨訪記錄或查床記錄或轉(zhuǎn)診登記。

45.冠心病是一種由冠狀動脈器質(zhì)性(動脈粥樣硬化或動力性血管痙攣)狹窄或阻塞引起的心肌缺血缺氧(心絞痛)或心肌壞死(心肌梗塞)的心臟病,亦稱缺血性心臟病。可分為心絞痛型、心肌梗塞型、心肌梗塞型）、心力衰竭和心律失常型、猝死型。

46.冠心病管理要求每一年隨訪不低于4次；對于發(fā)作期的患者隨訪要進行連續(xù)性、不間斷性隨訪，并積極建議病人轉(zhuǎn)診治療或給予建立家庭病床。

47.惡性腫瘤即癌癥，是與良性腫瘤相區(qū)分的，是指機體在各種致瘤因素作用下，局部組織的細胞異常增生而形成的局部腫塊并且破壞組織、器官的結(jié)構(gòu)和功能，引起壞死出血合并感染，患者最終可能由于器官功能衰竭而死亡。

48.惡性腫瘤管理要求每一年至少隨訪2次，開展健康教育一次，積極引導病人的樂觀治療、保持心理平衡，積極引導病人心理狀態(tài)良性發(fā)展。對于晚期病人在征得同意下適時開展臨終關懷。49.對于重點慢性病要求專（兼）職人員要根據(jù)患者的情況制定適應的健康督導計劃并且督促其執(zhí)行計劃。計劃包含如何規(guī)范正常的行為生活、生產(chǎn)方式，適當運動，平衡心理，以及合理飲食、引導其恢復自理生活能力和康復訓練。50.建立和使用重點慢性病的統(tǒng)一卡片和登記記錄本，對隨訪過程要進行及時登記入檔，及時加入信息檔案，實時更新。

51.提高35歲以上首診患者測量血壓、45歲以上測量血糖的覆蓋率。52.對重點慢性病開展健康教育和健康促進管理每一季度按照計劃開展不少于1次。

53.實現(xiàn)對重點慢性病干預治療的經(jīng)濟、便捷、有效性、可及的服務管理。

54.對重點慢性病人群實現(xiàn)電子病歷化管理，每年對其開展控制評估高血壓1次、糖尿病4次以上。

55.大力開展社區(qū)重點慢性病防治知識宣傳，提高高防治知識的知曉率。

56.專（兼）職要對重點慢性病的紙質(zhì)檔案和電子檔案進行及時核實核驗，對病歷和處方的合理用藥進行核查核驗，杜絕不合理用藥。

四：人員與培訓

57.設立社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）負責慢性病管理人員，并且得經(jīng)過培訓并且取得慢性病管理培訓證書和資格方可上崗任職。58.慢性病管理專（兼）職人員的職責是：

（1）熟悉并掌握責任社區(qū)各類慢性疾病的患、發(fā)病情況、患者的個人信息、資料以及變動情況，社區(qū)內(nèi)主要慢性疾病的患、發(fā)病趨勢。（2）嚴格遵守慢性疾病相關的管理規(guī)定，負責制定并落實慢性疾病病人的隨訪、體檢、康復治療指導和健康教育的工作計劃。（3）遵守居民健康檔案使用的有關規(guī)定，切實按計劃做好隨訪、體檢、長期用藥和接診記錄的規(guī)范書寫并錄入電腦。

（4）按照上級業(yè)務部門的規(guī)定，做好社區(qū)居民慢性疾病相關的生活行為因素的監(jiān)測工作。

（5）按照各類慢性疾病系統(tǒng)管理要求，做好資料的分析、統(tǒng)計工作，及時上報中心（站）信息資料室。

（6）加強業(yè)務知識和技能的學習，認真接受上級業(yè)務部門的業(yè)務指導。

（7）積極開展慢性病質(zhì)量管理自查工作。包括檔案質(zhì)量、合理用藥、隨訪質(zhì)量、督導質(zhì)量、規(guī)范治療等。

59.定期開展對社區(qū)醫(yī)務人員的慢性病防治知識培訓，每年不少于4次。

60.加強專（兼）職人員繼續(xù)再教育培訓；加強社區(qū)醫(yī)務人員的業(yè)務培訓，增強其在防治慢性病的業(yè)務技能水平。

61.對醫(yī)務人員的培訓要根據(jù)自己的實際，有步驟，有目的，有計劃的開展，并且做好培訓的考核和檔案的記錄。

五：慢性病檔案的管理

62.慢性病管理的檔案包括慢性病人群的個體檔案以及慢性病工作的檔案。

63.慢性病管理的工作檔案包括慢性病和季度工作計劃、總結(jié)；慢性病管理培訓登記本、培訓材料、考核指標、考核方案、慢性病篩查方案、慢性病管理工作職責和任務分工；轄區(qū)慢性病發(fā)病、患病情況，轄區(qū)社會經(jīng)濟以及醫(yī)療、人群行為生活生產(chǎn)方式；各項工作指導和政策。

64.慢性病人群檔案包括健康檔案、病歷、調(diào)查或者篩查表、慢性病登記本、檢查化驗單、隨訪記錄本、健康教育處方等。

65.對于慢性病人群進行分類建檔時，必須使用統(tǒng)一的卡片和登記本。66.對于慢性病檔案的管理要進一步依托信息系統(tǒng)實現(xiàn)檔案的信息化。

67.對慢性病管理使用電子檔案和紙質(zhì)檔案相并存，紙質(zhì)檔案在進行及時錄入電子檔案的同時保存期限不得少于5年。

68.必須要用保存紙質(zhì)檔案的檔案盒或者檔案架子，并根據(jù)實際情況按照年份或者病種進行分類歸檔。

69.對慢性病有需要進行體格等檢查的，必須把檢查結(jié)果單黏貼在檔案后面。

70.要妥善管理好慢性病檔案，實現(xiàn)慢性病檔案的價值性以及疾病的監(jiān)測作用。

71.針對慢性病管理的工作檔案按照進行裝訂，保存期限不少于5年，對于政策、工作計劃和總結(jié)、制度、規(guī)范等公文保存期限不少于公文規(guī)定的年限。

72.在裝訂慢性病人檔案時必須要仔細認真，杜絕出現(xiàn)檔案差錯。73.每一都要對慢性病管理的檔案進行核實核驗，準確無誤后方可入檔。

74.必須要注重電子檔案的信息安全，杜絕電子檔案的遺失和泄露，尤其要嚴格保護慢性病人的個人基本材料以及一些設計醫(yī)學隱私、個人隱私資料的不外露。

75.慢性病人群同樣具有衛(wèi)生法規(guī)定的權利查閱、復制客觀性檔案和病歷。

76.對于慢性病人群的病歷要依據(jù)相關規(guī)定進行專門管理。77.對于慢性病檔案管理工作要做好總結(jié)和計劃。

六：慢性病的健康促進以及三級預防

78.積極開展慢性三級預防，重點在于一級預防。

79.在對慢性病篩查過程中積極開展一級預防，在一級預防中積極開展健康教育和健康促進，實現(xiàn)對慢性病人的早發(fā)現(xiàn)，早診斷，引導居民健康的行為生活生產(chǎn)習慣。

80.積極開展早治療與預防并發(fā)癥的二級預防。對于慢性病人群積極引導其接受治療、遵醫(yī)囑服藥，定期復查復檢。目的在防治病情的惡化，使得病情向良性方向發(fā)展，實現(xiàn)對慢性病的控制率、規(guī)范治療率；防止并發(fā)癥的發(fā)生。

81.開展慢性病的康復與防止病情復發(fā)的三級預防。對于慢性病病人督促其按期服藥，積極開展康復期健康教育，引導良好心態(tài)、合理飲食、適當運動、規(guī)范生活生產(chǎn)行為。目的在逐步實現(xiàn)慢性病病人提高生活自理能力和對疾病抵抗能力，防止病情復發(fā)等。

82.每年必須面向社區(qū)居民開展不少于4次針對慢性病的健康教育。83.針對個別的慢性病個體要在隨訪過程中同時開展健康教育、引導健康促進。

84.慢性病健康教育處方要具體、可操作性、經(jīng)濟可及。85.開展慢性病健康教育要及時記錄，及時反饋居民的需求。86.定期開展大型健康宣傳活動，宣傳社區(qū)慢性病防治措施，積極引導居民參與。定期參與開展慢性病防治宣傳活動。87.做好健康教育工作計劃和總結(jié)，做好健康促進方案。

88.定期到居民社區(qū)中去宣傳發(fā)放慢性病防治材料，做好健康教育板塊或者墻報，實現(xiàn)慢性病防治知識深入到社區(qū)每一個宣傳欄，每一個人心中。

七：慢性病管理的核驗

89.每年和每一季度都將開展對慢性病管理的核驗。

90.核驗的目的在于促進慢性病管理工作的進一步發(fā)展以及提高慢性病管理的家庭化服務模式。

91.核驗的指標是重點慢性病建檔率以及建檔質(zhì)量、35歲以上首診患者測量血壓率、45歲以上人群每一年測血糖覆蓋率、慢性病系統(tǒng)管理率、知識防治的知曉率、規(guī)范治療率、血壓血糖控制率、健康教育覆蓋率、隨訪覆蓋率。

92.如上指標的總體標準是知曉率大于70%，規(guī)范治療率大于50%，控制率大于30%，系統(tǒng)管理率大于80%，測量血壓覆蓋率大于90%，測量血糖率大于50%，建檔率大于50%。

93.建檔率將在2010年實現(xiàn)80%的突破，控制率將實現(xiàn)60%的突破。系統(tǒng)管理率將實現(xiàn)96%的突破；規(guī)范治療率將實現(xiàn)80%的突破。94.慢性病管理合格者即為核驗分數(shù)達到按照社區(qū)公共衛(wèi)生服務項目的分數(shù)140分的60%，84分。

八：慢性病的隨訪制度

95.對于慢性病的隨訪將采取嚴格的隨訪制度，包含隨訪登記記錄、隨訪病人簽字、隨訪指導記錄等。

96.專兼職人員必須按時到慢性病人群家中或者約好慢性病人群到社區(qū)中心（站）開展隨訪工作。

97.專兼職人員進行隨訪時必須做好隨訪記錄，記錄中必須包含隨訪者姓名、性別、年齡，隨訪日期，隨訪內(nèi)容，給予的保健指導、治療措施建議，受訪者和隨訪者到場簽到，隨訪日期必須精確到時刻，隨訪地點。

98.嚴禁隨訪者在慢性病人家中實施掛瓶等法律法規(guī)禁止的醫(yī)療活動，違反者后果自己負責，并將追究個人責任。

99.有建立慢性病家庭病床的開展隨訪以及查床制度將嚴格按照家庭病床制度和實施辦法來進行規(guī)范，違反者將依據(jù)有關法律法規(guī)規(guī)章進行處理。在實施過程中要嚴格責任醫(yī)生監(jiān)察制度和簽字制度，病人告知和知情同意制度。

100.在慢性病隨訪過程中發(fā)現(xiàn)與慢性病相關的并發(fā)癥以及其他病情，專兼職人員都必須做好記錄，并建議病人隨時進一步檢查或者建議病人進行轉(zhuǎn)診治療。

第五篇：慢性病防治工作總結(jié)

慢性病防治工作總結(jié)

在各級領導的支持下，江鈴社區(qū)衛(wèi)生服務中心的慢性病防治工作得到了全面的開展，現(xiàn)將全年工作總結(jié)如下：

一、明確目標，健全網(wǎng)絡

在2007年初，我中心制定了《岱山街道江鈴區(qū)社區(qū)慢性病防治工作工作計劃》對社區(qū)的慢性病防治工作做了明確的要求與安排，配備兼職的慢病防治人員，通過一年的工作，建立了慢性病防治報告卡,對冠心病、腦卒中、高血壓、糖尿病和惡性腫瘤等的病例進行建檔。

二、建立高血壓檔案

我中心利用現(xiàn)有資料、表格對高血壓和糖尿病患者進行管理，加強高血壓患者和糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規(guī)范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病病人的自我管理技能，減少或延緩高血壓及糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。

我中心開展社區(qū)診斷工作后，以社區(qū)18歲以上成年人口為基數(shù)計：

1、高血壓病的患病率為6.1%，高血壓管理率為59％。

2、糖尿病的患病率為3.22％，糖尿病管理率為61％。

三、我中心加強健康教育和健康促進，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及大眾宣傳，普及社區(qū)居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。

四、開展社區(qū)診斷，對社區(qū)內(nèi)的基本資料，社區(qū)內(nèi)的基本情況、社區(qū)類型，社區(qū)的人口學特征，年齡構(gòu)成，文化程度、社區(qū)慢性病的排位以及主要致病的危險因素等都有了較清晰的了解。

五、大力宣傳，普及慢病知識

利用高血壓日、心臟病日、糖尿病日、精神衛(wèi)生日、世界無煙日、愛牙日、愛眼日等重大衛(wèi)生宣傳日，舉行多種形式的宣傳活動，如印制專題宣傳材料，進入社區(qū)咨詢宣傳、張貼標語等。在活動日結(jié)束后及時將活動情況上報區(qū)主管部門。

在今后的工作中，我們也將一如既往的認真貫徹市、區(qū)對慢病社區(qū)綜合防治的精神，在上級領導的指導下，做好公共衛(wèi)生項目的實施和慢病社區(qū)綜合防治工作，從而努力推動以社區(qū)為基礎，以健康教育和健康促進為主要手段的慢性疾病的綜合防治，提高社區(qū)居民的健康水平和生活質(zhì)量。

江鈴社區(qū)衛(wèi)生服務中心