第一篇：壓瘡診療以及護(hù)理

高州市中醫(yī)院

壓瘡診療及護(hù)理規(guī)范

壓瘡時機(jī)體某一部位因長期過度受壓，由壓力、剪力或摩擦力而導(dǎo)致的皮膚和深部組織的潰瘍。在長期臥床、全身營養(yǎng)不良、老年人中較常見，特別是癱瘓患者。【診斷分期】

1、懷疑深層組織損傷：潛在軟組織受壓或剪切力損傷，皮膚局部變成紫色或褐紫色；表皮完整或呈現(xiàn)充血的水泡，該部分組織在這之前可能有疼痛、堅實、柔軟、潮濕或毗鄰組織相比，會有較暖或冷的情況出現(xiàn)。

2、I期（淤血紅潤期）：為壓瘡的初期，受壓部位出現(xiàn)暫時性血液循環(huán)障礙，組織缺氧，小動脈反應(yīng)性擴(kuò)張，局部充血，局部皮膚表現(xiàn)為紅斑以及輕度水腫，紅斑區(qū)以手指下壓，顏色不會變色。

3、II期（炎癥浸潤期）：紅腫部位如果繼續(xù)受壓，血液循環(huán)得不到改善，靜脈血回流受阻，局部靜脈淤血，受壓表面呈紫紅色，皮下產(chǎn)生硬結(jié)，皮膚因水腫而變薄，表皮有水泡形成，此時極易破潰，破潰后，可顯露出潮濕的瘡面，病人有疼痛感。

4、III期（前度潰瘍期）：此期表皮水皰逐漸擴(kuò)大，水皰破潰后，可顯露潮濕紅潤的瘡面，有黃色滲出液流出，感染后表面有膿液覆蓋，致使淺層組織壞死，潰瘍形成，潰瘍表淺，深度不超過皮膚全層，疼痛加劇。臨床表現(xiàn)為潰瘍周緣不整齊，基底部蒼白（血液供應(yīng)障礙），肉芽組織生長不良，還可發(fā)現(xiàn)創(chuàng)面周緣有厚而堅硬的瘢痕組織形成。

5、IV期（深度潰瘍期）：淺度潰瘍向深層次發(fā)展，壞死組織侵入真皮下層和肌肉累及筋膜、肌肉甚或骨骼。臨床表現(xiàn)為創(chuàng)面呈黑色壞死狀；如并發(fā)癥有細(xì)菌感染，創(chuàng)面分泌物常有異味，呈膿性。嚴(yán)重者細(xì)菌入侵易引起敗血癥，造成全身感染。

6、不可分期段：失去正常皮膚組織，傷口床被不同顏色的腐肉或痂皮覆蓋。在這種情況下將腐肉或痂皮充分剝落，才能確定真正的深度和分明。【診療與護(hù)理規(guī)范】

（一）壓瘡的治療原則

1、創(chuàng)面局部處理：改善局部血液供應(yīng)狀態(tài)，減壓；選擇合適的敷料（濕潤的閉合性的環(huán)境，緩解組織受壓的情況）。

2、全身支持治療：潛在性疾病的治療；營養(yǎng)的補(bǔ)充；抗感染措施。

3、外科手術(shù)治療；手術(shù)清創(chuàng)；手術(shù)植皮或者皮瓣。

（二）分期治療方法

1、I期：防止局部繼續(xù)受壓；增加翻身次數(shù)；局部皮膚用透明貼或者泡沫減壓貼保護(hù)。

選擇敷料：安普貼；多愛膚超薄、標(biāo)準(zhǔn)敷料；康樂保透明貼、泡沫貼；賽膚潤涂抹。3~5天更換。

2、II期：保護(hù)皮膚，避免感染，避免局部繼續(xù)受壓；促進(jìn)上皮組織修復(fù)。除繼續(xù)加強(qiáng)上述措施外，對末破的水皰應(yīng)減少摩擦，防感染，可任其自行吸收，也可用無菌注射器抽出水皰內(nèi)液體后覆蓋水膠體敷料（透明貼、潰瘍貼）。創(chuàng)面無破損或滲液少用水膠體敷料，創(chuàng)面滲液多用泡沫類敷料、藻酸鹽敷料。

選擇敷料：安普貼；多愛膚標(biāo)準(zhǔn)敷料；康樂保潰瘍貼、泡沫貼；2~5天更換一次。

3、III期、IV期：采取自溶清創(chuàng)方法，創(chuàng)面過于干燥或有難以清除的壞死組織，可選擇不同處理方法：

（1）干痂：水凝較敷料（清創(chuàng)膠）+水膠體敷料+擰干的鹽水紗布+透明膜敷料

（2）黑色壞死組織/黃色腐肉；水凝膠敷料（清創(chuàng)膠）+泡沫類敷料

（3）肉芽生長期：水膠體膏體+泡沫敷料

（4）竇道（潛行）：1）滲出液多者：藻酸鹽填補(bǔ)充條或水分纖維敷料+泡沫敷料或棉墊

2）滲出液少者；水膠體膏劑+泡沫敷料

3）竇道較深較窄者：美鹽填充條或優(yōu)拓引流，外蓋棉墊。（5）感染傷口：銀離子泡沫敷料。

（6）肉芽過長的創(chuàng)面處理：剪除過長肉芽，用美鹽或高滲鹽水濕敷，泡沫敷料覆蓋。

選擇敷料：安鋪貼；多愛膚標(biāo)準(zhǔn)敷料；康樂保潰瘍貼、施貴寶藻酸鹽敷料、多愛膚水解膠、康樂保泡沫貼、康樂保潰瘍糊。創(chuàng)面每1~3天更換一次。

高州市中醫(yī)院 患者跌倒/墜床處理預(yù)案

1、當(dāng)病人發(fā)生跌倒等意外，護(hù)士應(yīng)立即到病人身邊，檢查病人的損傷情況，通知醫(yī)生、判斷病人神志、受傷部位、傷情程度、全身狀況等，初步判斷病人跌倒原因和病因。

2、傷情評估和處理方法

（1）一級：挫傷、擦傷、小的皮膚撕裂傷，需要輕微處理即可。處理方法：可攙扶或用輪椅將病人送回病床，囑其休息，安慰病人，并測量血壓、脈搏，通知醫(yī)生，根據(jù)病情進(jìn)一部檢查、治療。

（2）二級：扭傷、大的皮膚撕裂傷需醫(yī)療處置，如縫合傷口、使用繃帶、石膏或冰敷。

處理方法：對疑有骨折或肌肉、韌帶損傷的病人，通知醫(yī)生，根據(jù)跌倒的傷情和部位采取相應(yīng)的搬運方法，將病人抬至床上，必要時遵醫(yī)囑行x線檢查及其他治療；對于皮膚出現(xiàn)瘀斑者進(jìn)行局部冰敷，皮膚擦傷者用外用生理鹽水清洗傷口后用無菌敷料包扎；出血較多者或有傷口者，先用無菌敷料壓迫止血，再由醫(yī)生酌情進(jìn)行清創(chuàng)縫合；創(chuàng)面較大，創(chuàng)口較深者遵醫(yī)囑注射破傷風(fēng)。

（3）三級：骨折、失去意識、身心狀態(tài)改變，需要醫(yī)療處置或會診。

處理方法：對于跌倒頭部，出現(xiàn)意識障礙等危及生命的情況時，應(yīng)將病人抬至床上，嚴(yán)密觀察病情變化，注意瞳孔、意識、血壓、呼吸等生命體征變化，通知醫(yī)生，必要時請相關(guān)科室醫(yī)生會診，迅速采取相應(yīng)的急救措施。

3、加強(qiáng)巡視，及時觀察采取措施后的效果，直至病情穩(wěn)定。

4、及時準(zhǔn)確書寫護(hù)理記錄，并做好交接班。

5、向病人了解當(dāng)時跌倒的原因，幫組病人分析跌倒的原因，向病人宣教指導(dǎo)，提高病人自我防護(hù)意思，錦可能避免再次跌倒；同時院方要查找自身原因進(jìn)一步整改。

高州市中醫(yī)院 跌倒/墜床管理及報告制度

【管理制度】

1、士管理需評估病人容易跌倒的高危因素（尤其年紀(jì)大于65歲，無人照顧的老年患者、曾有跌倒病史、意識障礙、視力模糊、虛弱頭暈、肢體功能障礙）。

2、對有跌倒高危因素的患者，加強(qiáng)預(yù)防措施，做好告知，并列入交班內(nèi)容，必要時留陪人。

（1）對于意識不清并躁動不安的患者，應(yīng)加床欄，并有家屬陪。

（2）對于極度躁動的患者、可用約束帶實施保護(hù)性約束，注意動做輕柔，經(jīng)常檢查局部皮膚，避免造成損傷。（3）對于床上的活動的患者，囑其活動時要小心，做力所能及的事，如有需要可讓護(hù)士幫組。

（4）對于有可能發(fā)生變化病情變化的患者，要認(rèn)真做好健康教育，告訴患者不做體位突然變化的動做，以免引起血壓快速變化，造成一過性腦供血不足，引起暈厥等，易余發(fā)生危險。

（5）教會患者一旦出現(xiàn)不適癥狀，最好先不要活動，使用呼叫儀告訴醫(yī)護(hù)人員，給予必要的護(hù)理措施。

3、注意保持病區(qū)地面的干燥，洗手間應(yīng)有注意防滑的警示標(biāo)志。

4、一旦患者不慎墜床或跌倒時，護(hù)士應(yīng)立即到患者身邊，通知醫(yī)生查全身況和局部受傷的情況，對患者的情況做初步的判斷，測量BP、P、R意識及判斷有無皮膚擦傷、骨折或肌肉、韌帶損傷等情況，如病情允許，將患者移至搶救室或床上。

5、及時向護(hù)長匯報，若無家屬在場，應(yīng)設(shè)法立即通知患者家屬。

6、加強(qiáng)巡視至病情穩(wěn)定，巡視中嚴(yán)密觀察病情變化，發(fā)現(xiàn)病情變化，及時向醫(yī)生匯報。

7、護(hù)士長根據(jù)情況24小時內(nèi)逐級上報，填寫（不良事件報告單）分析原因提出改進(jìn)措施，吸取教訓(xùn)。

8、護(hù)理部進(jìn)行案例分享和根本原因分析。

【處理程序】

做好安全防范→發(fā)生墜床時→護(hù)士立即趕到→通知醫(yī)生→查看受傷情況→判斷病情→采取急救措施→加強(qiáng)巡視→嚴(yán)密觀察病情變化→準(zhǔn)確記錄→做好交接班 【報告程序】

發(fā)生墜床/跌倒時→護(hù)士立即趕到→通知醫(yī)生→查看受傷情況→判斷病情→采取急救措施→上報護(hù)士長→護(hù)士長根據(jù)情況逐級上報。

第二篇：壓瘡診療及護(hù)理規(guī)范

壓瘡診療及護(hù)理規(guī)范

一、壓瘡的定義

壓瘡臨床上常稱為褥瘡，是由于身體的局部組織長期受壓，血液循環(huán)障礙，局部持續(xù)缺血、缺氧、營養(yǎng)不良而致的軟組織潰爛和壞死。目前傾向于將其稱為壓力性潰瘍。

二、壓瘡發(fā)生的原因與誘因

（一）力學(xué)因素：造成壓瘡的主要力學(xué)因素是壓力、摩擦力和剪力。

（1）壓力：臥床病人長時間不改變體位，局部組織持續(xù)受壓在2h以上，就可引起組織不可逆損害。

（2）摩擦力：可見于夾板內(nèi)襯墊放置不當(dāng)、石膏內(nèi)不平整或有渣屑等；病人長期臥床或坐輪椅時，皮膚可受到表面的逆行阻力摩擦。

（3）剪力：與體位密切相關(guān)。是由兩層相鄰組織表面間的滑行而產(chǎn)生進(jìn)行性的相對移位所引起的，它是由摩擦力和壓力相加而成的。

2.理化因素刺激：長期受壓的皮膚經(jīng)常受到汗液、尿液、各種滲出液、引流液等刺激，角質(zhì)層受到破壞，皮膚組織損傷，易破潰和感染。

3.全身營養(yǎng)不良或水腫：常見于年老體弱、水腫、長期發(fā)熱、昏迷、癱瘓及惡病質(zhì)的病人。營養(yǎng)不良是發(fā)生壓瘡的內(nèi)在因素。

4.受限制的病人：使用石膏繃帶、夾板及牽引時，松緊不適，襯墊不當(dāng)。

三、壓瘡的好發(fā)部位：

好發(fā)于受壓和缺乏脂肪組織保護(hù)、無肌肉包裹或肌層較薄的骨骼隆突處，以及皮膚皺褶處，如臀部、髖、骶尾部、耳廓、枕骨結(jié)節(jié)及肩胛部和足跟等處，其中以髖部和骶尾部最多見。

四、壓瘡的分期與臨床表現(xiàn)

1.淤血紅潤期 為壓瘡初期也稱Ⅰ度壓瘡，表現(xiàn)為受損皮膚呈暗紅色，并伴有腫、熱、麻木或觸痛。判斷標(biāo)準(zhǔn)為：解除對該部的壓力30min后，皮膚顏色不能恢復(fù)正常。此期皮膚表面無破損情況，為可逆性改變，該期損傷僅限于表皮。

2.炎性浸潤期 也稱Ⅱ度壓瘡，此期損傷延伸到皮下脂肪層。紅腫部位繼續(xù)受壓，血液循環(huán)得不到改善，靜脈回流受阻，受損皮膚因淤血而呈現(xiàn)紫紅色，有皮下硬節(jié)和（或）有水皰形成。皮膚因水腫而變薄，并有炎性滲出，并有大小不一的水泡。水泡破潰后，表皮脫落形成潮濕紅潤的創(chuàng)面，病人有疼痛感。

3.潰瘍期 也稱Ⅲ度壓瘡，靜脈血回流嚴(yán)重受阻，局部淤血導(dǎo)致血栓形成，組織缺血、缺氧。根據(jù)組織壞死程度分為：淺度潰瘍期和深度潰瘍期，前者較輕，為淺層組織感染、化膿，膿液流出后形成潰瘍。后者嚴(yán)重，壞死組織發(fā)黑，膿性分泌物增多，有臭味，可向深部擴(kuò)散，甚至到達(dá)骨骼，更嚴(yán)重者還可出現(xiàn)膿毒敗血癥。

五、壓瘡的治療及護(hù)理

1.淤血紅潤期 此期護(hù)理關(guān)鍵：應(yīng)及時去除病因，采用各種預(yù)防措施，阻止壓瘡的發(fā)展。主要的措施為:增加翻身次數(shù)，避免局部過度受壓，避免摩擦力和剪刀力。也可采用濕熱敷、紅外線燈或烤燈照射等方法促進(jìn)局部血液循環(huán)。由于此時皮膚已受損，故不提倡局部按摩，防止進(jìn)一步的損害。2.炎性浸潤期 此期護(hù)理重點于保護(hù)皮創(chuàng)面膚，避免感染。除繼續(xù)上述措施避免損傷繼續(xù)發(fā)展外，還須保護(hù)已受損皮膚避免破潰，小水泡可加蓋厚滑石粉包扎，以減少摩擦，促進(jìn)水泡自行吸收；大水皰應(yīng)用無菌注射器經(jīng)消毒皮膚后，將水泡內(nèi)滲液抽出，涂以消毒液后用無菌敷料包扎。已破潰、露出創(chuàng)面的水泡，則應(yīng)消毒創(chuàng)面及創(chuàng)周皮膚后，用無菌敷料包扎，紅外線燈或烤燈局部照射。

3.潰瘍期 治療護(hù)理要點：為解除壓迫，控制感染，去除壞死組織和促進(jìn)肉芽組織生長。主要措施包含局部傷口的護(hù)理以及支持措施。如增進(jìn)營養(yǎng)及減輕皮膚壓力，尤其是傷口局部要避免所有壓力。局部傷口的護(hù)理措施有:應(yīng)根據(jù)傷口情況，按外科換藥法處理。創(chuàng)面有感染時，局部處理原則是解除壓迫，清潔創(chuàng)面，祛腐生新，促進(jìn)愈合。該期亦可輔以紅外線照射，使瘡面干燥，有利于組織修復(fù)。

六、壓瘡的預(yù)防

預(yù)防壓瘡主要在于消除其發(fā)生的原因與誘因，因此護(hù)士要做到七勤，即勤觀察、勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤整理、勤更換、勤交班。還應(yīng)養(yǎng)成在床邊交接病人皮膚情況的習(xí)慣。1.避免局部組織長期受壓

(1)鼓勵和協(xié)助臥床病人經(jīng)常更換臥位，一般每2h翻身一次，必要時可將間隔時間縮短。翻身時應(yīng)抬起病人，注意避免拖、拉、推等動作。(2)病人身體空隙處墊軟枕、海綿墊，可使用氣墊壓、水壓等，從而降低骨突出處所受的壓力。不宜使用可引起潰瘍的圈狀墊，如橡膠氣圈和棉圈。(3)對使用石膏、夾板、牽引固定的病人，要檢查襯墊是否平整、位置是否適當(dāng)。還應(yīng)隨時觀察局部和肢端皮膚顏色改變。2.避免局部理化因素的刺激（1）保持皮膚清潔干燥（2）大小便失禁、出汗

（3）床鋪要經(jīng)常整理，及時更換被服。

避免潮濕、摩擦、尿便等刺激及分泌物多的病人應(yīng)及時擦洗；不可讓病人直接臥于橡膠單(或塑料布)上，嚴(yán)禁使用破損的便盆。3.增進(jìn)局部血液循環(huán) 經(jīng)常查看受壓部位，定期用50%乙醇或紅花酒精按摩。

第三篇：壓瘡診療及護(hù)理規(guī)范

壓瘡診療及護(hù)理規(guī)范

一、定義

壓瘡是指局部組織長時間受壓致血液循環(huán)障礙引起局部持續(xù)缺血、缺氧、營養(yǎng)不良而致的軟組織損害，如潰爛和壞死。引起壓瘡最基本、最重要的因素是壓力，故目前傾向于將壓瘡改稱為“壓力性潰瘍或壓力性傷口”。

二、好部部位：

壓瘡多發(fā)生于受壓和缺乏脂肪組織保護(hù)、無股肉包裹或肌層較薄的骨隆突處，并與臥位有密切的關(guān)系。

仰臥位時：好發(fā)于枕骨粗隆、肩胛部、肘部、骶尾部及足跟處，尤其好發(fā)于骶尾部。

側(cè)臥位時：好發(fā)于耳廓、肩峰、肋骨、髖骨、股骨粗隆、膝關(guān)節(jié)的內(nèi)外側(cè)及內(nèi)外踝處。

俯臥位時：好發(fā)于面頰、耳廓、肩峰、女性乳房、肋緣突出部、男性生殖器、髂前上棘、膝部和足趾等處。

坐位時：好發(fā)于坐骨結(jié)節(jié)、肩胛骨、足跟等處。

三、高?；颊?/p>

高?；颊撸ㄖ匚?、長期臥床、活動不自如、老年、肥胖、水腫、大小便失禁等）有預(yù)報和防范措施，評估分值達(dá)到高危值，填寫“預(yù)報表”并跟蹤監(jiān)護(hù)。

四、診斷

（一）瘀血紅潤期：瘀血紅潤期又稱為1期壓瘡。受壓部位出現(xiàn)暫 時性血液循環(huán)障礙，局部皮膚表現(xiàn)為紅、腫、熱、麻木或有觸痛，解除壓力30min后，皮膚顏色不能恢復(fù)正常。

（二）炎性浸潤期：炎性浸潤期又稱II期壓瘡。如紅腫部位繼續(xù)受壓，血液循環(huán)得不到改善，靜脈回流受阻，局部靜脈淤血，表現(xiàn)為局部紅腫向外浸潤、擴(kuò)大、變硬；皮膚顏色轉(zhuǎn)紫紅色，壓之不褪色；表皮常有水泡形成，具有疼痛感。

（三）潰瘍期：潰瘍期又稱III期壓瘡。根據(jù)組織壞死程度又可分為淺度潰瘍和壞死潰瘍期（深度潰瘍期）。

淺度潰瘍期：表皮水泡破潰，可顯露出潮濕紅潤的創(chuàng)面，有黃色滲出液流出；感染后表面有膿液覆蓋，致使淺層組織壞死，潰瘍形成，疼痛加劇。

壞死潰瘍期：壞死組織發(fā)黑，膿性分泌物增多，有臭味；感染向周圍及深部組織擴(kuò)展，浸入真皮下層和肌肉層，可深達(dá)骨骼；嚴(yán)重者引起膿毒血癥或敗血癥，危及患者生命。

五、治療原則：局部治療為主，輔以全身治療。

（一）全身治療：積極治療原發(fā)病，增加營養(yǎng)和全身抗感染治療等。

（二）局部治療

局部治療和護(hù)理，加強(qiáng)防范措施，促進(jìn)愈合，減輕患者痛苦。

淤血紅潤期：去除病因，使壓瘡不能繼續(xù)發(fā)生

防止局部繼續(xù)受壓，使用氣墊床，增加翻身次數(shù) 保護(hù)皮膚及床單位的清潔干燥平整 局部皮膚用透明貼或減壓貼保護(hù)

增加營養(yǎng)攝入，給與高蛋白、易消化的食物

炎性浸潤期：保護(hù)皮膚，無感染發(fā)生

用水膠體（透明貼、壓瘡貼）敷料覆蓋

未破小水泡應(yīng)減少摩擦和局部繼續(xù)受壓，以防破裂感染 大水泡者應(yīng)在無菌操作下抽出液體，再用無大水泡者應(yīng)在無菌操作下抽出液體，再用無菌敷料包扎

翻身、變換體位時避免拖、拉、推等動作，根據(jù)情況選擇紅（紫）外線照射治療促進(jìn)上皮組織修復(fù)

淺度潰瘍期：局部瘡面清潔，瘡面覆蓋保溫敷料，促其愈合，創(chuàng)面噴

灑貝復(fù)劑，每日換藥

壞死潰瘍期：瘡面清潔，無壞死組織，局部引流通暢

感染瘡面處理方法正確，1—2天更換敷料1次，局部 敷料清潔，每周1次做分泌物細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗 局部吸氧法使用方法正確（用塑料袋罩住瘡面并固定四 周，通過小孔向袋內(nèi)吹氧，氧流量5—6L/min，每日薄2次，每次15min 大面積深達(dá)骨骼的壓瘡，應(yīng)配合醫(yī)生消除壞死組織

1、閼血紅潤期：去除危險因素，避免壓瘡加重?？刹捎脻駸岱?、局部按摩等方法，但按摩力量要輕柔，防止造成新的皮膚損害。對瘀血時間過長難以恢復(fù)的患者可以應(yīng)用凡士林油紗布保護(hù)創(chuàng)面。水膠體敷料可作為治療保護(hù)創(chuàng)面，但必須在皮膚充分清潔前提下使用，因為容易造成過于潮濕的環(huán)境，導(dǎo)致新的皮膚損害。

2、炎性浸潤期：保護(hù)皮膚，防止感染，防止感染是本期的關(guān)鍵治療。

（1）減少摩擦，防止水泡破裂，促進(jìn)水泡自行吸收，大水泡可用無菌注身器抽出泡內(nèi)液體內(nèi)，消毒局部皮膚，再用無菌敷料包扎。

（2）創(chuàng)面無感染時，可以單純應(yīng)用凡士林油紗布覆蓋傷口；在傷口沒有過多潮濕或滲出時也可應(yīng)用水膠體敷料，但須加強(qiáng)觀察創(chuàng)面滲出和感染，一旦有過多滲出或感染，應(yīng)立即停用，防止?jié)B出過多引起的創(chuàng)面加深或感染擴(kuò)散。

膿性滲出，但沒有氣味，這時藥物和創(chuàng)面作用的結(jié)果，是正常反應(yīng)。

3、淺度潰瘍期：清潔創(chuàng)面，促進(jìn)愈合。

（1）用生理鹽水棉球清潔創(chuàng)面后使用凡士林紗布，金霉素軟膏、鞣酸軟膏等促進(jìn)創(chuàng)面愈合，防止感染。

（2）在無感染情況下，傷口沒有過多潮濕或滲出時可應(yīng)用水膠體敷料，但須加強(qiáng)觀察創(chuàng)面滲出和感染，一旦有過多滲出或感染，應(yīng)立即停用，防止?jié)B出過多引起的創(chuàng)面加深或感染擴(kuò)散。

（3）創(chuàng)面有感染時，在生理鹽水棉球清潔后，應(yīng)用局部抗菌藥物進(jìn)行治療，并使用磺胺嘧啶銀霜外用。創(chuàng)面應(yīng)用磺胺嘧啶銀時會有蛋白樣滲出（看似膿性滲出，但沒有氣味），這時藥物和創(chuàng)面作用的結(jié)果，是正常反應(yīng)。

4、壞死潰瘍期：去除壞死組織，促進(jìn)肉芽組織生長。可用生理鹽水或1：2000洗必泰溶液清洗瘡面，再用磺胺嘧啶銀霜等治療。對于潰 瘍較深、引流不暢者，應(yīng)用3%過氧化氫溶液沖洗，再進(jìn)行換藥處理。感染的創(chuàng)面應(yīng)采集分泌物作細(xì)菌及藥物敏感試驗，根據(jù)結(jié)果選用藥物，一些中藥劑（長皮膏）也可應(yīng)用于壓瘡的治療。對大面積深達(dá)骨骼的壓瘡，應(yīng)配合醫(yī)生消除壞死組織，植皮修補(bǔ)缺損組織，以縮短壓瘡病程，減輕患者痛苦。特別注意不主張應(yīng)用無抗菌作用溶解壞死組織藥物，防止感染加深創(chuàng)面或感染擴(kuò)散。

六、護(hù)理規(guī)范

（一）壓瘡的預(yù)防

1、皮膚清潔衛(wèi)生、完整性好、無異味、無瘙癢。

2、防范措施落實到處

（1）床單位清潔干燥平整

（2）高危患者建立床頭的翻身卡，每2h翻身一次。有記錄，記錄體位與實際情況相符，翻身，交換體位時避免拖、拉、推等動作。（3）患者處于各種臥位時應(yīng)采用軟枕或其他設(shè)施墊于骨突處（4）根據(jù)病情給氣患者使用氣墊床

（5）平臥需抬高床頭時，一般不高于300，半臥位時足底墊枕屈髖300，并在髖窩下墊軟枕

（6）長期臥床患者每日進(jìn)行主動或被動全范圍關(guān)節(jié)活動，體位放置正確，舒適安全，肢體處于功能位

（二）壓瘡監(jiān)控：實施二級監(jiān)控，有壓瘡診療常規(guī)

1、實施護(hù)理部——護(hù)士長的二級監(jiān)控，有監(jiān)控記錄

2、病區(qū)2h內(nèi)“褥瘡預(yù)報表”上級護(hù)理部

3、每班護(hù)士在落實預(yù)防措施后在護(hù)理病程記錄中應(yīng)有描述

4、護(hù)士長每周有監(jiān)控記錄，并指導(dǎo)和督促預(yù)防措施的落實，跟蹤并記錄，高危患者有預(yù)報和防范措施，評估分值達(dá)到高危值，填寫“預(yù)報表”并跟蹤監(jiān)護(hù)。

5、每月的護(hù)士長手冊上對預(yù)防、發(fā)生、治療壓瘡的情況有登記分析。

6、護(hù)理部每月下科室檢查，對疑難問題應(yīng)組織護(hù)理專家會診，并有記錄。

7、難免壓瘡必須有預(yù)報單，經(jīng)護(hù)理部評估確認(rèn)，護(hù)理措施到位，有監(jiān)控和記錄

（三）健康教育：患者及家屬了解壓瘡發(fā)生、發(fā)展預(yù)防知識和護(hù)理措施

1、告知患者及家屬壓瘡發(fā)生、發(fā)展的預(yù)防知識和護(hù)理措施

2、指導(dǎo)患者自我護(hù)理，采取有效的預(yù)防措施（經(jīng)常改變體位、定時翻身、經(jīng)常自行檢查皮膚狀況及保持身體和床褥的清潔衛(wèi)生等）

3、指導(dǎo)患者合理膳食、進(jìn)高熱量、高蛋白、高維生素飲食（1）營養(yǎng)指導(dǎo)：良好的營養(yǎng)是創(chuàng)面愈合的重要條件，應(yīng)給予平衡飲食，增加蛋白質(zhì)、維生素和微量元素的攝入。對于營養(yǎng)不良以及長期臥床或病患者，應(yīng)給予充足的營養(yǎng)，可補(bǔ)充瘦肉類等高蛋白食物；西紅柿、茄子、紅薯等高維生素膳食；不能進(jìn)食者在營養(yǎng)師的指導(dǎo)下給予鼻飼，或采用支持療法。

（2）保持正確的體位：增加翻身次數(shù)，避免局部過度受壓。因疾 病所采取的被迫體位，應(yīng)每半小時至2小時改變體位一次，減輕皮膚受壓時間。

（3）避免局部皮膚刺激：內(nèi)衣柔軟、透氣，保持清潔干燥；床單整潔平整、無皺折、無碎屑；對大小便失禁者、嘔吐或出汗多者應(yīng)及時擦洗干凈、更換衣服和床單；使用尿片者，必須保持尿片清潔、干燥，及時更換。

（4）規(guī)范操作：使用便器時，應(yīng)選擇無破損便器，不要強(qiáng)塞硬拉，必要時在便器邊緣墊上軟紙或布墊，以防擦傷皮膚；翻身時，動作輕柔，避免擦傷皮膚，正確實施按摩；患者處于各種臥位時應(yīng)采用軟枕、水墊或其他墊于骨突處；平臥需抬高床頭時，一般不高于300，半臥位時足底墊枕屈髖300，并在髖窩下墊軟枕；長期臥床患者每日進(jìn)行主動或被動范圍關(guān)節(jié)活動，體位放置正確，舒適安全，肢體處于功能位；根據(jù)病情給與患者使用氣墊床。

（5）遵醫(yī)囑實施抗感染治療，預(yù)防敗血癥。

（6）加強(qiáng)心理護(hù)理預(yù)導(dǎo)，鼓勵患者樹立信心，勤翻身。（7）健康教育：向患者及家屬講解壓瘡各期的進(jìn)展規(guī)范、臨床表現(xiàn)以及治療、護(hù)理的要點，使之能重視和參與壓瘡早期的各項護(hù)理，積極配合治療。危重病人安全管理措施

1、危重病人入院、轉(zhuǎn)科由所在科室的護(hù)士，先電話通知接收科室，并護(hù)送病人至病房。接收科室護(hù)士接到電話后立即通知醫(yī)生、準(zhǔn)備好病床及搶救用物，并做好病人病情交接。

2、認(rèn)真落實分級護(hù)理制度。

3、危重病人出科做任何檢查應(yīng)由醫(yī)護(hù)陪同前往。

4、遇急、危重病人病情發(fā)生異常，醫(yī)生如果不在場，護(hù)士除立即通知醫(yī)生外，應(yīng)迅速根據(jù)患者的情況采取各種搶救措施，如吸氧、吸痰、建立靜脈通道等。

5、配合醫(yī)生搶救時，護(hù)士應(yīng)做到沉著、冷靜、敏捷，并注意語言嚴(yán)謹(jǐn)，避免引起醫(yī)療糾紛。

6、對譫妄、噪動和意識障礙的病人，合理使用防護(hù)工具，防止意外發(fā)生。牙關(guān)緊閉、抽搐的病人，可用牙墊、開口器，防止舌咬傷，同時暗化病室，避免因外界刺激引起抽搐。

7、危重病人搶救時，盡量避免病人家屬在場，以免影響搶救工具的進(jìn)行，必要時通知家屬，聽取家屬意見

8、做好基礎(chǔ)護(hù)理，嚴(yán)防護(hù)理不當(dāng)而出現(xiàn)的并發(fā)癥

9、護(hù)士在工作中嚴(yán)格執(zhí)行三查七對制度，準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，確保病人的醫(yī)療安全，并保持工作的連續(xù)性，嚴(yán)格交接班，同時做到誰執(zhí)行，誰簽字，誰負(fù)責(zé)。

10、加強(qiáng)巡視病房，嚴(yán)密監(jiān)測病人生命體征，及時準(zhǔn)確地記錄病情，嚴(yán)禁對病歷進(jìn)行涂改、隱匿、偽造、銷毀等。壓瘡風(fēng)險評估與報告制度

瘡風(fēng)險的評估：對癱瘓、意識不清、大小便失禁、水腫、癡呆、營養(yǎng)不良、高齡老人、危重、強(qiáng)迫體位者入院或大于手術(shù)后當(dāng)天內(nèi)必須完成初次評估(用Braden壓瘡風(fēng)險護(hù)理，病情嚴(yán)重者每天評估，病情穩(wěn)定者當(dāng)評估值達(dá)危險臨界值時，應(yīng)48—72小時進(jìn)行評估，直到評估值至正常范圍，當(dāng)病情發(fā)生變化時隨時評估。

報告制度和程序：

1、一旦病人評估值達(dá)危險臨界值，要逐級上報，低風(fēng)險向護(hù)理組長報告：中度風(fēng)險向病區(qū)護(hù)士長報告，高度風(fēng)險向質(zhì)控部報告。

2、院內(nèi)發(fā)生或發(fā)現(xiàn)院外帶入III期壓瘡，須報告病區(qū)護(hù)士長，并在24h內(nèi)報告質(zhì)控部，并填寫好《壓瘡報告單》，院外帶入I、II期壓瘡需于72h填寫《壓瘡報告單》報告質(zhì)控部。

3、會診制度

（1）對護(hù)理效果不明顯或III期壓瘡、疑難病例需質(zhì)控部會診并提供指導(dǎo)。

（2）對皮膚高?；颊甙l(fā)生院內(nèi)壓瘡時，由質(zhì)控部監(jiān)督護(hù)理。（3）質(zhì)控部組織2人以上會診，對其壓瘡的發(fā)生進(jìn)行定性，討論并最終定為難免壓瘡或者可避免壓瘡。

4、對院內(nèi)或院外發(fā)生的壓瘡，均要使用《壓瘡（傷口）護(hù)理單》。

5、壓瘡的處理：I、II期壓瘡由臨床護(hù)士在護(hù)士長的指導(dǎo)下處理，III期或者疑難傷口由質(zhì)控部組織臨床護(hù)士進(jìn)行處理。

6、對有可能發(fā)生壓瘡的高危病人，科室填寫《壓瘡風(fēng)險護(hù)理單》，積極采取預(yù)防措施，密切觀察皮膚變化，及時準(zhǔn)確記錄。

7、病人出院或死亡后，將《壓瘡風(fēng)險護(hù)理單》和《壓瘡（傷口）護(hù)理單》及時歸入病歷保存，《壓瘡報告單》交由質(zhì)控部。

8、質(zhì)控部負(fù)責(zé)到科室核查并記錄。如科室隱瞞不報，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)按護(hù)理質(zhì)量管理相關(guān)規(guī)定處罰。難免壓瘡，實行三級報告制度。

申報條件：以強(qiáng)迫體位如骨盆骨折、高位截癱，生命體征不穩(wěn)定、心力衰竭等病情嚴(yán)重。

屬嚴(yán)格限制翻身為基本條件，并存在大小便失禁、高度水腫、極度消瘦3項中的1項或兒可以申報難免壓瘡。

申報程序：科室護(hù)士長根據(jù)申報條件向質(zhì)控部書面報告難免壓瘡病例，質(zhì)控部組織成員到病區(qū)核實，批準(zhǔn)后登記在冊。

跟蹤處理：對批準(zhǔn)的病例由質(zhì)控部組織院內(nèi)護(hù)理會診，制訂預(yù)防措施，護(hù)士長根據(jù)病人具體情況組織實施，質(zhì)控部每周1—2次查房聽取護(hù)長匯報，對護(hù)理措施及其效果進(jìn)行評估，及時糾正、調(diào)整預(yù)防措施。

危重病人搶救制度

1、危重病人的搶救工作應(yīng)由主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師和護(hù)士長組織，重大搶救應(yīng)由科主任或院領(lǐng)導(dǎo)組織，所有參加搶救人員要聽從指揮，嚴(yán)肅認(rèn)真，分工協(xié)作。

2、搶救工作中遇有診斷、治療、技術(shù)操作等方面的困難時，應(yīng)及時請示上級醫(yī)師或醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)，迅速予以解決。一切搶救工作必須做好記錄，要求準(zhǔn)確、清晰、完整，并準(zhǔn)確記錄執(zhí)行時間。

3、醫(yī)護(hù)人員要密切合作，口頭醫(yī)囑護(hù)士復(fù)述一遍，確認(rèn)無誤后方可執(zhí)行。

4、各種急救藥物的安瓿、輸液輸血空瓶等要集中放置，以便查對。

5、搶救物品使用后及時歸還原處，及時清理補(bǔ)充，并保持整齊清潔。

6、新入院或病情突變的危重病人，應(yīng)及時報告醫(yī)務(wù)科，節(jié)假日或夜間報告醫(yī)院總值班，并填寫病危通知單一式二份，一分交病人家屬，另外一份存檔。

7、危重病人搶救結(jié)果，應(yīng)報告醫(yī)務(wù)科或醫(yī)院總值班。

第四篇：壓瘡診療及護(hù)理規(guī)范

壓瘡診療及護(hù)理規(guī)范

一、定義

壓瘡是指局部組織長時間受壓致血液循環(huán)障礙引起局部持續(xù)缺血、缺氧、營養(yǎng)不良而致的軟組織損害，如潰爛和壞死。引起壓瘡最基本、最重要的因素是壓力，故目前傾向于將壓瘡改稱為“壓力性潰瘍或壓力性傷口”。

二、好部部位：

壓瘡多發(fā)生于受壓和缺乏脂肪組織保護(hù)、無股肉包裹或肌層較薄的骨隆突處，并與臥位有密切的關(guān)系。

仰臥位時：好發(fā)于枕骨粗隆、肩胛部、肘部、骶尾部及足跟處，尤其好發(fā)于骶尾部。

側(cè)臥位時：好發(fā)于耳廓、肩峰、肋骨、髖骨、股骨粗隆、膝關(guān)節(jié)的內(nèi)外側(cè)及內(nèi)外踝處。

俯臥位時：好發(fā)于面頰、耳廓、肩峰、女性乳房、肋緣突出部、男性生殖器、髂前上棘、膝部和足趾等處。

坐位時：好發(fā)于坐骨結(jié)節(jié)、肩胛骨、足跟等處。

三、高?；颊?/p>

高?；颊撸ㄖ匚！㈤L期臥床、活動不自如、老年、肥胖、水腫、大小便失禁等）有預(yù)報和防范措施，評估分值達(dá)到高危值，填寫“預(yù)報表”并跟蹤監(jiān)護(hù)。

四、診斷

（一）瘀血紅潤期：瘀血紅潤期又稱為1期壓瘡。受壓部位出 現(xiàn)暫時性血液循環(huán)障礙，局部皮膚表現(xiàn)為紅、腫、熱、麻木或有觸痛，解除壓力30min后，皮膚顏色不能恢復(fù)正常。

（二）炎性浸潤期：炎性浸潤期又稱II期壓瘡。如紅腫部位繼續(xù)受壓，血液循環(huán)得不到改善，靜脈回流受阻，局部靜脈淤血，表現(xiàn)為局部紅腫向外浸潤、擴(kuò)大、變硬；皮膚顏色轉(zhuǎn)紫紅色，壓之不褪色；表皮常有水泡形成，具有疼痛感。

（三）潰瘍期：潰瘍期又稱III期壓瘡。根據(jù)組織壞死程度又可分為淺度潰瘍和壞死潰瘍期（深度潰瘍期）。

淺度潰瘍期：表皮水泡破潰，可顯露出潮濕紅潤的創(chuàng)面，有黃色滲出液流出；感染后表面有膿液覆蓋，致使淺層組織壞死，潰瘍形成，疼痛加劇。

壞死潰瘍期：壞死組織發(fā)黑，膿性分泌物增多，有臭味；感染向周圍及深部組織擴(kuò)展，浸入真皮下層和肌肉層，可深達(dá)骨骼；嚴(yán)重者引起膿毒血癥或敗血癥，危及患者生命。

五、治療原則：局部治療為主，輔以全身治療。

（一）全身治療：積極治療原發(fā)病，增加營養(yǎng)和全身抗感染治療等。

（二）局部治療

局部治療和護(hù)理，加強(qiáng)防范措施，促進(jìn)愈合，減輕患者痛苦。

淤血紅潤期：去除病因，使壓瘡不能繼續(xù)發(fā)生,防止局部繼續(xù)受壓，使用氣墊床，增加翻身次數(shù)保護(hù)皮膚及床單位的清潔干燥平整局部皮膚用透明貼或減壓貼保護(hù)增加營養(yǎng)攝入，給與高蛋 白、易消化的食物

炎性浸潤期：保護(hù)皮膚，無感染發(fā)生,用水膠體（透明貼、壓瘡貼）敷料覆蓋,未破小水泡應(yīng)減少摩擦和局部繼續(xù)受壓，以防破裂感染,大水泡者應(yīng)在無菌操作下抽出液體，再用無大水泡者應(yīng)在無菌操作下抽出液體，再用無菌敷料包扎,翻身、變換體位時避免拖、拉、推等動作，根據(jù)情況選擇紅（紫）外線照射治療促進(jìn)上皮組織修復(fù)。

淺度潰瘍期：局部瘡面清潔，瘡面覆蓋保溫敷料，促其愈合，創(chuàng)面噴灑貝復(fù)劑，每日換藥。

壞死潰瘍期：瘡面清潔，無壞死組織，局部引流通暢，感染瘡面處理方法正確，1—2天更換敷料1次，局部敷料清潔，每周1次做分泌物細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗，局部吸氧法使用方法正確用塑料袋罩住瘡面并固定四周，通過小孔向袋內(nèi)吹氧，氧流量5—6L/min，每日薄2次，每次15min，大面積深達(dá)骨骼的壓瘡，應(yīng)配合醫(yī)生消除壞死組織

1、閼血紅潤期：去除危險因素，避免壓瘡加重?？刹捎脻駸岱?、局部按摩等方法，但按摩力量要輕柔，防止造成新的皮膚損害。對瘀血時間過長難以恢復(fù)的患者可以應(yīng)用凡士林油紗布保護(hù)創(chuàng)面。水膠體敷料可作為治療保護(hù)創(chuàng)面，但必須在皮膚充分清潔前提下使用，因為容易造成過于潮濕的環(huán)境，導(dǎo)致新的皮膚損害。

2、炎性浸潤期：保護(hù)皮膚，防止感染，防止感染是本期的關(guān)鍵治療。（1）減少摩擦，防止水泡破裂，促進(jìn)水泡自行吸收，大水泡可用無菌注身器抽出泡內(nèi)液體內(nèi)，消毒局部皮膚，再用無菌敷料包扎。

（2）創(chuàng)面無感染時，可以單純應(yīng)用凡士林油紗布覆蓋傷口；在傷口沒有過多潮濕或滲出時也可應(yīng)用水膠體敷料，但須加強(qiáng)觀察創(chuàng)面滲出和感染，一旦有過多滲出或感染，應(yīng)立即停用，防止?jié)B出過多引起的創(chuàng)面加深或感染擴(kuò)散。

膿性滲出，但沒有氣味，這時藥物和創(chuàng)面作用的結(jié)果，是正常反應(yīng)。

3、淺度潰瘍期：清潔創(chuàng)面，促進(jìn)愈合。

（1）用生理鹽水棉球清潔創(chuàng)面后使用凡士林紗布，金霉素軟膏、鞣酸軟膏等促進(jìn)創(chuàng)面愈合，防止感染。

（2）在無感染情況下，傷口沒有過多潮濕或滲出時可應(yīng)用水膠體敷料，但須加強(qiáng)觀察創(chuàng)面滲出和感染，一旦有過多滲出或感染，應(yīng)立即停用，防止?jié)B出過多引起的創(chuàng)面加深或感染擴(kuò)散。（3）創(chuàng)面有感染時，在生理鹽水棉球清潔后，應(yīng)用局部抗菌藥物進(jìn)行治療，并使用磺胺嘧啶銀霜外用。創(chuàng)面應(yīng)用磺胺嘧啶銀時會有蛋白樣滲出（看似膿性滲出，但沒有氣味），這時藥物和創(chuàng)面作用的結(jié)果，是正常反應(yīng)。

4、壞死潰瘍期：去除壞死組織，促進(jìn)肉芽組織生長?？捎蒙睇}水或1：2000洗必泰溶液清洗瘡面，再用磺胺嘧啶銀霜等治療。對于潰瘍較深、引流不暢者，應(yīng)用3%過氧化氫溶液沖洗，再進(jìn) 行換藥處理。感染的創(chuàng)面應(yīng)采集分泌物作細(xì)菌及藥物敏感試驗，根據(jù)結(jié)果選用藥物，一些中藥劑（長皮膏）也可應(yīng)用于壓瘡的治療。對大面積深達(dá)骨骼的壓瘡，應(yīng)配合醫(yī)生消除壞死組織，植皮修補(bǔ)缺損組織，以縮短壓瘡病程，減輕患者痛苦。特別注意不主張應(yīng)用無抗菌作用溶解壞死組織藥物，防止感染加深創(chuàng)面或感染擴(kuò)散。

六、護(hù)理規(guī)范

（一）壓瘡的預(yù)防

1、皮膚清潔衛(wèi)生、完整性好、無異味、無瘙癢。

2、防范措施落實到處

（1）床單位清潔干燥平整

（2）高?；颊呓⒋差^的翻身卡，每2h翻身一次。有記錄，記錄體位與實際情況相符，翻身，交換體位時避免拖、拉、推等動作。

（3）患者處于各種臥位時應(yīng)采用軟枕或其他設(shè)施墊于骨突處（4）根據(jù)病情給氣患者使用氣墊床

（5）平臥需抬高床頭時，一般不高于30，半臥位時足底墊枕屈髖30，并在髖窩下墊軟枕

（6）長期臥床患者每日進(jìn)行主動或被動全范圍關(guān)節(jié)活動，體位放置正確，舒適安全，肢體處于功能位

（二）壓瘡監(jiān)控：實施二級監(jiān)控，有壓瘡診療常規(guī)

1、實施護(hù)理部——護(hù)士長的二級監(jiān)控，有監(jiān)控記錄 0

02、病區(qū)2h內(nèi)“褥瘡預(yù)報表”上級護(hù)理部

3、每班護(hù)士在落實預(yù)防措施后在護(hù)理病程記錄中應(yīng)有描述

4、護(hù)士長每周有監(jiān)控記錄，并指導(dǎo)和督促預(yù)防措施的落實，跟蹤并記錄，高?；颊哂蓄A(yù)報和防范措施，評估分值達(dá)到高危值，填寫“預(yù)報表”并跟蹤監(jiān)護(hù)。

5、每月的護(hù)士長手冊上對預(yù)防、發(fā)生、治療壓瘡的情況有登記分析。

6、護(hù)理部每月下科室檢查，對疑難問題應(yīng)組織護(hù)理專家會診，并有記錄。

7、難免壓瘡必須有預(yù)報單，經(jīng)護(hù)理部評估確認(rèn)，護(hù)理措施到位，有監(jiān)控和記錄

（三）健康教育：患者及家屬了解壓瘡發(fā)生、發(fā)展預(yù)防知識和護(hù)理措施

1、告知患者及家屬壓瘡發(fā)生、發(fā)展的預(yù)防知識和護(hù)理措施

2、指導(dǎo)患者自我護(hù)理，采取有效的預(yù)防措施（經(jīng)常改變體位、定時翻身、經(jīng)常自行檢查皮膚狀況及保持身體和床褥的清潔衛(wèi)生等）

3、指導(dǎo)患者合理膳食、進(jìn)高熱量、高蛋白、高維生素飲食（1）營養(yǎng)指導(dǎo)：良好的營養(yǎng)是創(chuàng)面愈合的重要條件，應(yīng)給予平衡飲食，增加蛋白質(zhì)、維生素和微量元素的攝入。對于營養(yǎng)不良以及長期臥床或病患者，應(yīng)給予充足的營養(yǎng)，可補(bǔ)充瘦肉類等高蛋白食物；西紅柿、茄子、紅薯等高維生素膳食；不能進(jìn)食者 在營養(yǎng)師的指導(dǎo)下給予鼻飼，或采用支持療法。

（2）保持正確的體位：增加翻身次數(shù)，避免局部過度受壓。因疾病所采取的被迫體位，應(yīng)每半小時至2小時改變體位一次，減輕皮膚受壓時間。

（3）避免局部皮膚刺激：內(nèi)衣柔軟、透氣，保持清潔干燥；床單整潔平整、無皺折、無碎屑；對大小便失禁者、嘔吐或出汗多者應(yīng)及時擦洗干凈、更換衣服和床單；使用尿片者，必須保持尿片清潔、干燥，及時更換。

（4）規(guī)范操作：使用便器時，應(yīng)選擇無破損便器，不要強(qiáng)塞硬拉，必要時在便器邊緣墊上軟紙或布墊，以防擦傷皮膚；翻身時，動作輕柔，避免擦傷皮膚，正確實施按摩；患者處于各種臥位時應(yīng)采用軟枕、水墊或其他墊于骨突處；平臥需抬高床頭時，一般不高于30，半臥位時足底墊枕屈髖30，并在髖窩下墊軟枕；長期臥床患者每日進(jìn)行主動或被動范圍關(guān)節(jié)活動，體位放置正確，舒適安全，肢體處于功能位；根據(jù)病情給與患者使用氣墊床。（5）遵醫(yī)囑實施抗感染治療，預(yù)防敗血癥。

（6）加強(qiáng)心理護(hù)理預(yù)導(dǎo)，鼓勵患者樹立信心，勤翻身。（7）健康教育：向患者及家屬講解壓瘡各期的進(jìn)展規(guī)范、臨床表現(xiàn)以及治療、護(hù)理的要點，使之能重視和參與壓瘡早期的各項護(hù)理，積極配合治療。0

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第五篇：壓瘡診療及護(hù)理規(guī)范

壓瘡診療及護(hù)理規(guī)范

一、定義:壓瘡指局部組織長時間受壓、血液循環(huán)障礙引起局部持續(xù)缺血、缺氧、營養(yǎng)不良而致的軟組織損害，如潰爛和壞死。引起壓瘡最基本、最重要的因素是壓力。

二、好發(fā)部位:壓瘡多發(fā)生于受壓和缺乏脂肪組織保護(hù)、無肌肉包裹或肌層較薄的骨隆突處，與臥位有密切關(guān)系，仰臥位:好發(fā)于枕骨粗隆、肩胛部、肘部、骶尾部及足跟處，尤其骶尾部。側(cè)臥位:好發(fā)耳廓、肩峰、肋骨、髖骨、股骨粗隆、膝關(guān)節(jié)的內(nèi)外側(cè)及內(nèi)外踝處

俯臥位:好發(fā)于面頰、耳廓、肩峰、女性乳房、肋緣突出部、男性生殖器、髂前上棘、膝部和足趾等處。

坐位:好發(fā)于坐骨結(jié)節(jié)、肩胛骨、足跟等處。

三、高?；颊? 1.NORTON量表評分為極高危(積分＜10)，高危險(積分10-12)2.難免壓瘡表基本條件3項者(重危、長期臥床、活動不自如、老年、肥胖、水腫、大小便失禁)

四、壓瘡分期

I期:淤血紅潤期

壓瘡初期，局部皮膚受壓或潮濕刺激后，出現(xiàn)紅、腫、熱、痛或麻木，短時間內(nèi)不見消退，有紅斑出現(xiàn)，但皮膚完整。

II期:炎性浸潤期

紅腫部位繼續(xù)受壓，血液循環(huán)仍得不到改善，局部靜脈淤血，受壓部位呈紫紅色，皮下產(chǎn)生硬結(jié)。皮膚因水腫而變薄，可出現(xiàn)水泡，此時極易破潰

III期:淺度潰瘍期

表皮水泡逐漸擴(kuò)大，破潰，真皮層瘡面油黃色滲出液，皮膚破壞深達(dá)皮膚全層，但未穿透皮下組織，在筋膜之上

IV期:深度潰瘍期

壓瘡嚴(yán)重期，壞死組織侵入真皮下層和肌肉層，感染可向周邊及深部擴(kuò)展，可深達(dá)骨面。失去正常皮膚組織，傷口床被不同顏色的腐肉、痂皮覆蓋，在這種情況下將腐肉或痂皮充分剝落，才能確定真正的深度和分期。

五、壓瘡的評估

1.面積測量:二維測量法:長×寬用厘米尺或同心圓尺測量，沿人體縱軸出傷口最長處為傷口的長，沿橫軸測出傷口最寬處為傷口的寬。

2.深度測量:用無菌棉棒或探針放入傷口最深處，去掉皮膚外面的部分后放在厘米尺上測量，用棉棒以順時針方法探測到的水平最深度為壓瘡深度，壞死組織覆蓋傷口，則不能測量深度 3.創(chuàng)面評估

(1).黑色:干燥型傷口，傷口上覆蓋著一層干黑色壞死層，滲出液很少。(2).黃色:潮濕型傷口，傷口表面右可脫落的腐痂，而且產(chǎn)生的滲出液很多。(3).紅色:肉芽型傷口，傷口處在愈合階段，傷口表面組織開始形成。

(4).粉色:表皮化傷口，傷口表面被一層粉紅色的表皮細(xì)胞覆蓋，傷口已經(jīng)基本愈合。(5).其他顏色:可是為感染，傷口一般產(chǎn)生很濃的氣味，滲出液很多。

六、治療原則：局部治療為主，輔以全身治療。

(一)全身治療:積極治療原發(fā)病，增加營養(yǎng)和全身抗感染治療等。(二)局部治療: 1.局部治療和護(hù)理，加強(qiáng)防范措施，促進(jìn)愈合，減輕患者痛苦。

(1)淤血紅潤期:除去病因，使壓瘡不能繼續(xù)發(fā)生，防止局部繼續(xù)受壓，使用氣墊床，增加翻身次數(shù)，保持皮膚及床單位的清潔干燥平整，局部皮膚用透明貼或減壓貼保護(hù)，增加營養(yǎng)攝入，給予高蛋白、易消化的食物。

(2)炎性浸潤期 保護(hù)皮膚，無感染發(fā)生，用水膠體敷料覆蓋，未破小水泡應(yīng)減少摩擦和局部繼續(xù)受壓，以防破裂感染，大水泡者應(yīng)在無菌操作下抽出液體，再用無菌敷料包扎翻身、變換體位時避免拖、拉、推等動作，根據(jù)情況選擇紅(紫)外線照射治療促進(jìn)上皮組織修復(fù)。(3)淺度潰瘍期:局部瘡面清潔，表面吸氧，瘡面噴灑“雙料喉風(fēng)散”等治療

(4)壞死潰瘍期:創(chuàng)面清潔，無壞死組織，局部引流通暢 感染瘡面處理方法正確，1-2天更換敷料1次，局部敷料清潔，局部吸氧法使用方法正確(用塑料袋罩住瘡面并固定四周，通過小孔向袋內(nèi)吹氧，氧流量5-6L/min，每日2次，每次15min)2.大面積深達(dá)骨骼的壓瘡，應(yīng)配合醫(yī)生清除壞死組織。(1)瘀血紅潤期:去除危險因素，避免壓瘡加重?？刹捎脻駸岱?、局部按摩等方法，但按摩力量要輕柔，防止造成新的皮膚損害。對瘀血時間過長難以恢復(fù)的患者可以應(yīng)用凡士林油紗布保護(hù)創(chuàng)面。水膠體敷料可作為治療保護(hù)創(chuàng)面，但必須在皮膚充分清潔前提下使用，因為容易造成過于潮濕的環(huán)境，導(dǎo)致新的皮膚損害。

(2)炎性浸潤期:保護(hù)皮膚，預(yù)防感染，防止感染是本期的關(guān)鍵治療。

A、減少摩擦，防止水泡破裂，促進(jìn)水泡自行吸收；大水泡可用無菌注射器抽出泡內(nèi)液體后，消毒局部皮膚，再用無菌敷料包扎。

B、創(chuàng)面無感染時，可以單純應(yīng)用凡士林油紗布覆蓋傷口；在傷口沒有過多潮濕或滲出時也可應(yīng)用水膠體敷料，但須加強(qiáng)觀察創(chuàng)面滲出和感染，一旦有過多滲出或感染，應(yīng)立即停用，防止?jié)B出過多引起的創(chuàng)面加深或感染擴(kuò)散。

C、創(chuàng)面有感染時，可應(yīng)用混合有磺胺嘧啶銀軟膏的凡士林油紗布覆蓋創(chuàng)面。應(yīng)用磺胺嘧啶銀時創(chuàng)面會有蛋白樣滲出（看似膿性滲出，但沒有氣味），這時藥物和創(chuàng)面作用的結(jié)果，是正常反應(yīng)。(3)淺度潰瘍期:清潔創(chuàng)面，促進(jìn)愈合。

A、用生理鹽水棉球清潔創(chuàng)面后使用凡士林紗布、金霉素軟膏、鞣酸軟膏等促進(jìn)創(chuàng)面愈合、預(yù)防感染。

B、在無感染情況下，傷口沒有過多潮濕或滲出時可應(yīng)用水膠體敷料，但須加強(qiáng)觀察創(chuàng)面滲出和感染，一旦有過多滲出或感染，應(yīng)立即停用，防止?jié)B出過多引起的創(chuàng)面加深或感染擴(kuò)散。

C、創(chuàng)面有感染時,在生理鹽水棉球清潔后，應(yīng)用局部抗菌藥物進(jìn)行治療，并使用磺胺嘧啶銀霜外用。創(chuàng)面應(yīng)用磺胺嘧啶銀時會有蛋白樣滲出（看似膿性滲出，但沒有氣味），這時藥物和創(chuàng)面作用的結(jié)果，是正常反應(yīng)。

(4)壞死潰瘍期:去除壞死組織，促進(jìn)肉芽組織生長?？捎蒙睇}水或1:2000洗必泰溶液清洗瘡面，再用磺胺嘧啶銀霜等治療。對于潰瘍較深、引流不暢者，應(yīng)用3%過氧化氫溶液沖洗，再進(jìn)行換藥處理。感染的創(chuàng)面應(yīng)采集分泌物作細(xì)菌及藥物敏感試驗，根據(jù)結(jié)果選用藥物。一些中藥制劑（長皮膏）也可應(yīng)用于壓瘡的治療。對大面積深達(dá)骨骼的壓瘡，應(yīng)配合醫(yī)生清除壞死組織，植皮修補(bǔ)缺損組織，以縮短壓瘡病程，減輕患者痛苦。特別注意不主張應(yīng)用無抗菌作用溶解壞死組織藥物，防止感染加深創(chuàng)面或感染擴(kuò)散。

七、護(hù)理規(guī)范

（一）壓瘡的預(yù)防

1、皮膚清潔衛(wèi)生、完整性好、無異味、無瘙癢。

2、防范措施落實到位

（1）床單位清潔干燥平整

（2）高?；颊呓⒋差^翻身卡，每2h翻身一次，有記錄，記錄體位與實際情況相符；翻身、變換體位時避免拖、拉、推等動作

（3）患者處于各種臥位時應(yīng)采用軟枕或其他設(shè)施墊于骨突處（4）根據(jù)病情給與患者使用氣墊床

（5）平臥需抬高床頭時，一般不高于30°，半臥位時足底墊枕屈髖30°，并在髖窩下墊軟枕（6）長期臥床患者每日進(jìn)行主動或被動全范圍關(guān)節(jié)活動，體位放臵正確，舒適安全，肢體處于功能位

（二）壓瘡監(jiān)控:實施三級監(jiān)控，有壓瘡診療常規(guī)

1、實施護(hù)理部---科護(hù)士長---護(hù)士長的三級監(jiān)控，有監(jiān)控記錄

2、病房有院外帶來壓瘡及時填“壓瘡表”并注明“院外”上報科護(hù)士長，由科護(hù)士長審核方可生效。如在病房發(fā)生壓瘡，病區(qū)在24~48h填寫“壓瘡評估表”并上報護(hù)理部

3、護(hù)士在落實預(yù)防措施均應(yīng)記錄在“壓瘡評估表”內(nèi)

4、科護(hù)士長定期監(jiān)控，并指導(dǎo)和督促預(yù)防措施的落實，跟蹤并記錄，評估時間按“壓瘡評估表”執(zhí)行，壓瘡的轉(zhuǎn)軌情況均要上報護(hù)理部。

5、每月的護(hù)士長會議上討論“壓瘡”發(fā)生情況

（三）.健康教育:患者及家屬了解壓瘡發(fā)生、發(fā)展預(yù)防知識和護(hù)理措施

1、告知患者及家屬壓瘡發(fā)生、發(fā)展的預(yù)防知識和護(hù)理措施

2、指導(dǎo)患者自我護(hù)理，采取有效的預(yù)防措施（經(jīng)常改變體位、定時翻身、經(jīng)常自行檢查皮膚狀況及保持身體和床褥的清潔衛(wèi)生等）

3、指導(dǎo)患者合理膳食、進(jìn)高熱量、高蛋白、高維生素飲食

（1）營養(yǎng)指導(dǎo):良好的營養(yǎng)是創(chuàng)面愈合的重要條件，應(yīng)給予平衡飲食，增加蛋白質(zhì)、維生素和微量元素的攝入。對于營養(yǎng)不良以及長期臥床或病重者，應(yīng)給予充足的營養(yǎng)，可補(bǔ)充瘦肉類等高蛋白食物；西紅柿、茄子、紅棗等高維生素膳食；不能進(jìn)食者在營養(yǎng)師的指導(dǎo)下給予鼻飼，或采用支持療法。

（2）保持正確的體位:增加翻身次數(shù)，避免局部過度受壓。因疾病所采取的被迫體位，應(yīng)每半小時至2小時改變體位一次，減輕皮膚受壓時間。

（3）避免局部皮膚刺激:內(nèi)衣柔軟、透氣，保持清潔干燥；床單整潔平整、無皺折、無碎屑；對大小便失禁者、嘔吐或出汗多者應(yīng)及時擦洗干凈、更換衣服和床單；使用尿片者，必須保持尿片清潔、干燥，及時更換。

（4）規(guī)范操作:使用便器時，應(yīng)選擇無破損便器，不要強(qiáng)塞硬拉，必要時在便器邊緣墊上軟紙或布墊，以防擦傷皮膚；翻身時，動作輕柔，避免擦傷皮膚。正確實施按摩；患者處于各種臥位時應(yīng)采用軟枕、水墊或其他設(shè)施墊于骨突處；平臥需抬高床頭時，一般不高于30°，半臥位時足底墊枕屈髖30°，并在髖窩下墊軟枕；長期臥床患者每日進(jìn)行主動或被動全范圍關(guān)節(jié)活動，體位放臵正確，舒適安全，肢體處于功能位；根據(jù)病情給與患者使用氣墊床。（5）遵醫(yī)囑實施抗感染治療，預(yù)防敗血癥。

（6）加強(qiáng)心理護(hù)理疏導(dǎo)，鼓勵患者樹立信心，勤翻身。

（7）健康教育:向患者及家屬講解壓瘡各期的進(jìn)展規(guī)律、臨床表現(xiàn)以及治療、護(hù)理的要點，使之能重視和參與壓瘡早期的各項護(hù)理，積極配合治療