第一篇：壓瘡診療以及護理

高州市中醫(yī)院

壓瘡診療及護理規(guī)范

壓瘡時機體某一部位因長期過度受壓，由壓力、剪力或摩擦力而導(dǎo)致的皮膚和深部組織的潰瘍。在長期臥床、全身營養(yǎng)不良、老年人中較常見，特別是癱瘓患者。【診斷分期】

1、懷疑深層組織損傷：潛在軟組織受壓或剪切力損傷，皮膚局部變成紫色或褐紫色；表皮完整或呈現(xiàn)充血的水泡，該部分組織在這之前可能有疼痛、堅實、柔軟、潮濕或毗鄰組織相比，會有較暖或冷的情況出現(xiàn)。

2、I期（淤血紅潤期）：為壓瘡的初期，受壓部位出現(xiàn)暫時性血液循環(huán)障礙，組織缺氧，小動脈反應(yīng)性擴張，局部充血，局部皮膚表現(xiàn)為紅斑以及輕度水腫，紅斑區(qū)以手指下壓，顏色不會變色。

3、II期（炎癥浸潤期）：紅腫部位如果繼續(xù)受壓，血液循環(huán)得不到改善，靜脈血回流受阻，局部靜脈淤血，受壓表面呈紫紅色，皮下產(chǎn)生硬結(jié)，皮膚因水腫而變薄，表皮有水泡形成，此時極易破潰，破潰后，可顯露出潮濕的瘡面，病人有疼痛感。

4、III期（前度潰瘍期）：此期表皮水皰逐漸擴大，水皰破潰后，可顯露潮濕紅潤的瘡面，有黃色滲出液流出，感染后表面有膿液覆蓋，致使淺層組織壞死，潰瘍形成，潰瘍表淺，深度不超過皮膚全層，疼痛加劇。臨床表現(xiàn)為潰瘍周緣不整齊，基底部蒼白（血液供應(yīng)障礙），肉芽組織生長不良，還可發(fā)現(xiàn)創(chuàng)面周緣有厚而堅硬的瘢痕組織形成。

5、IV期（深度潰瘍期）：淺度潰瘍向深層次發(fā)展，壞死組織侵入真皮下層和肌肉累及筋膜、肌肉甚或骨骼。臨床表現(xiàn)為創(chuàng)面呈黑色壞死狀；如并發(fā)癥有細菌感染，創(chuàng)面分泌物常有異味，呈膿性。嚴重者細菌入侵易引起敗血癥，造成全身感染。

6、不可分期段：失去正常皮膚組織，傷口床被不同顏色的腐肉或痂皮覆蓋。在這種情況下將腐肉或痂皮充分剝落，才能確定真正的深度和分明。【診療與護理規(guī)范】

（一）壓瘡的治療原則

1、創(chuàng)面局部處理：改善局部血液供應(yīng)狀態(tài)，減壓；選擇合適的敷料（濕潤的閉合性的環(huán)境，緩解組織受壓的情況）。

2、全身支持治療：潛在性疾病的治療；營養(yǎng)的補充；抗感染措施。

3、外科手術(shù)治療；手術(shù)清創(chuàng)；手術(shù)植皮或者皮瓣。

（二）分期治療方法

1、I期：防止局部繼續(xù)受壓；增加翻身次數(shù)；局部皮膚用透明貼或者泡沫減壓貼保護。

選擇敷料：安普貼；多愛膚超薄、標(biāo)準(zhǔn)敷料；康樂保透明貼、泡沫貼；賽膚潤涂抹。3~5天更換。

2、II期：保護皮膚，避免感染，避免局部繼續(xù)受壓；促進上皮組織修復(fù)。除繼續(xù)加強上述措施外，對末破的水皰應(yīng)減少摩擦，防感染，可任其自行吸收，也可用無菌注射器抽出水皰內(nèi)液體后覆蓋水膠體敷料（透明貼、潰瘍貼）。創(chuàng)面無破損或滲液少用水膠體敷料，創(chuàng)面滲液多用泡沫類敷料、藻酸鹽敷料。

選擇敷料：安普貼；多愛膚標(biāo)準(zhǔn)敷料；康樂保潰瘍貼、泡沫貼；2~5天更換一次。

3、III期、IV期：采取自溶清創(chuàng)方法，創(chuàng)面過于干燥或有難以清除的壞死組織，可選擇不同處理方法：

（1）干痂：水凝較敷料（清創(chuàng)膠）+水膠體敷料+擰干的鹽水紗布+透明膜敷料

（2）黑色壞死組織/黃色腐肉；水凝膠敷料（清創(chuàng)膠）+泡沫類敷料

（3）肉芽生長期：水膠體膏體+泡沫敷料

（4）竇道（潛行）：1）滲出液多者：藻酸鹽填補充條或水分纖維敷料+泡沫敷料或棉墊

2）滲出液少者；水膠體膏劑+泡沫敷料

3）竇道較深較窄者：美鹽填充條或優(yōu)拓引流，外蓋棉墊。（5）感染傷口：銀離子泡沫敷料。

（6）肉芽過長的創(chuàng)面處理：剪除過長肉芽，用美鹽或高滲鹽水濕敷，泡沫敷料覆蓋。

選擇敷料：安鋪貼；多愛膚標(biāo)準(zhǔn)敷料；康樂保潰瘍貼、施貴寶藻酸鹽敷料、多愛膚水解膠、康樂保泡沫貼、康樂保潰瘍糊。創(chuàng)面每1~3天更換一次。

高州市中醫(yī)院 患者跌倒/墜床處理預(yù)案

1、當(dāng)病人發(fā)生跌倒等意外，護士應(yīng)立即到病人身邊，檢查病人的損傷情況，通知醫(yī)生、判斷病人神志、受傷部位、傷情程度、全身狀況等，初步判斷病人跌倒原因和病因。

2、傷情評估和處理方法

（1）一級：挫傷、擦傷、小的皮膚撕裂傷，需要輕微處理即可。處理方法：可攙扶或用輪椅將病人送回病床，囑其休息，安慰病人，并測量血壓、脈搏，通知醫(yī)生，根據(jù)病情進一部檢查、治療。

（2）二級：扭傷、大的皮膚撕裂傷需醫(yī)療處置，如縫合傷口、使用繃帶、石膏或冰敷。

處理方法：對疑有骨折或肌肉、韌帶損傷的病人，通知醫(yī)生，根據(jù)跌倒的傷情和部位采取相應(yīng)的搬運方法，將病人抬至床上，必要時遵醫(yī)囑行x線檢查及其他治療；對于皮膚出現(xiàn)瘀斑者進行局部冰敷，皮膚擦傷者用外用生理鹽水清洗傷口后用無菌敷料包扎；出血較多者或有傷口者，先用無菌敷料壓迫止血，再由醫(yī)生酌情進行清創(chuàng)縫合；創(chuàng)面較大，創(chuàng)口較深者遵醫(yī)囑注射破傷風(fēng)。

（3）三級：骨折、失去意識、身心狀態(tài)改變，需要醫(yī)療處置或會診。

處理方法：對于跌倒頭部，出現(xiàn)意識障礙等危及生命的情況時，應(yīng)將病人抬至床上，嚴密觀察病情變化，注意瞳孔、意識、血壓、呼吸等生命體征變化，通知醫(yī)生，必要時請相關(guān)科室醫(yī)生會診，迅速采取相應(yīng)的急救措施。

3、加強巡視，及時觀察采取措施后的效果，直至病情穩(wěn)定。

4、及時準(zhǔn)確書寫護理記錄，并做好交接班。

5、向病人了解當(dāng)時跌倒的原因，幫組病人分析跌倒的原因，向病人宣教指導(dǎo)，提高病人自我防護意思，錦可能避免再次跌倒；同時院方要查找自身原因進一步整改。

高州市中醫(yī)院 跌倒/墜床管理及報告制度

【管理制度】

1、士管理需評估病人容易跌倒的高危因素（尤其年紀(jì)大于65歲，無人照顧的老年患者、曾有跌倒病史、意識障礙、視力模糊、虛弱頭暈、肢體功能障礙）。

2、對有跌倒高危因素的患者，加強預(yù)防措施，做好告知，并列入交班內(nèi)容，必要時留陪人。

（1）對于意識不清并躁動不安的患者，應(yīng)加床欄，并有家屬陪。

（2）對于極度躁動的患者、可用約束帶實施保護性約束，注意動做輕柔，經(jīng)常檢查局部皮膚，避免造成損傷。（3）對于床上的活動的患者，囑其活動時要小心，做力所能及的事，如有需要可讓護士幫組。

（4）對于有可能發(fā)生變化病情變化的患者，要認真做好健康教育，告訴患者不做體位突然變化的動做，以免引起血壓快速變化，造成一過性腦供血不足，引起暈厥等，易余發(fā)生危險。

（5）教會患者一旦出現(xiàn)不適癥狀，最好先不要活動，使用呼叫儀告訴醫(yī)護人員，給予必要的護理措施。

3、注意保持病區(qū)地面的干燥，洗手間應(yīng)有注意防滑的警示標(biāo)志。

4、一旦患者不慎墜床或跌倒時，護士應(yīng)立即到患者身邊，通知醫(yī)生查全身況和局部受傷的情況，對患者的情況做初步的判斷，測量BP、P、R意識及判斷有無皮膚擦傷、骨折或肌肉、韌帶損傷等情況，如病情允許，將患者移至搶救室或床上。

5、及時向護長匯報，若無家屬在場，應(yīng)設(shè)法立即通知患者家屬。

6、加強巡視至病情穩(wěn)定，巡視中嚴密觀察病情變化，發(fā)現(xiàn)病情變化，及時向醫(yī)生匯報。

7、護士長根據(jù)情況24小時內(nèi)逐級上報，填寫（不良事件報告單）分析原因提出改進措施，吸取教訓(xùn)。

8、護理部進行案例分享和根本原因分析。

【處理程序】

做好安全防范→發(fā)生墜床時→護士立即趕到→通知醫(yī)生→查看受傷情況→判斷病情→采取急救措施→加強巡視→嚴密觀察病情變化→準(zhǔn)確記錄→做好交接班 【報告程序】

發(fā)生墜床/跌倒時→護士立即趕到→通知醫(yī)生→查看受傷情況→判斷病情→采取急救措施→上報護士長→護士長根據(jù)情況逐級上報。

第二篇：壓瘡診療及護理規(guī)范

壓瘡診療及護理規(guī)范

一、壓瘡的定義

壓瘡臨床上常稱為褥瘡，是由于身體的局部組織長期受壓，血液循環(huán)障礙，局部持續(xù)缺血、缺氧、營養(yǎng)不良而致的軟組織潰爛和壞死。目前傾向于將其稱為壓力性潰瘍。

二、壓瘡發(fā)生的原因與誘因

（一）力學(xué)因素：造成壓瘡的主要力學(xué)因素是壓力、摩擦力和剪力。

（1）壓力：臥床病人長時間不改變體位，局部組織持續(xù)受壓在2h以上，就可引起組織不可逆損害。

（2）摩擦力：可見于夾板內(nèi)襯墊放置不當(dāng)、石膏內(nèi)不平整或有渣屑等；病人長期臥床或坐輪椅時，皮膚可受到表面的逆行阻力摩擦。

（3）剪力：與體位密切相關(guān)。是由兩層相鄰組織表面間的滑行而產(chǎn)生進行性的相對移位所引起的，它是由摩擦力和壓力相加而成的。

2.理化因素刺激：長期受壓的皮膚經(jīng)常受到汗液、尿液、各種滲出液、引流液等刺激，角質(zhì)層受到破壞，皮膚組織損傷，易破潰和感染。

3.全身營養(yǎng)不良或水腫：常見于年老體弱、水腫、長期發(fā)熱、昏迷、癱瘓及惡病質(zhì)的病人。營養(yǎng)不良是發(fā)生壓瘡的內(nèi)在因素。

4.受限制的病人：使用石膏繃帶、夾板及牽引時，松緊不適，襯墊不當(dāng)。

三、壓瘡的好發(fā)部位：

好發(fā)于受壓和缺乏脂肪組織保護、無肌肉包裹或肌層較薄的骨骼隆突處，以及皮膚皺褶處，如臀部、髖、骶尾部、耳廓、枕骨結(jié)節(jié)及肩胛部和足跟等處，其中以髖部和骶尾部最多見。

四、壓瘡的分期與臨床表現(xiàn)

1.淤血紅潤期 為壓瘡初期也稱Ⅰ度壓瘡，表現(xiàn)為受損皮膚呈暗紅色，并伴有腫、熱、麻木或觸痛。判斷標(biāo)準(zhǔn)為：解除對該部的壓力30min后，皮膚顏色不能恢復(fù)正常。此期皮膚表面無破損情況，為可逆性改變，該期損傷僅限于表皮。

2.炎性浸潤期 也稱Ⅱ度壓瘡，此期損傷延伸到皮下脂肪層。紅腫部位繼續(xù)受壓，血液循環(huán)得不到改善，靜脈回流受阻，受損皮膚因淤血而呈現(xiàn)紫紅色，有皮下硬節(jié)和（或）有水皰形成。皮膚因水腫而變薄，并有炎性滲出，并有大小不一的水泡。水泡破潰后，表皮脫落形成潮濕紅潤的創(chuàng)面，病人有疼痛感。

3.潰瘍期 也稱Ⅲ度壓瘡，靜脈血回流嚴重受阻，局部淤血導(dǎo)致血栓形成，組織缺血、缺氧。根據(jù)組織壞死程度分為：淺度潰瘍期和深度潰瘍期，前者較輕，為淺層組織感染、化膿，膿液流出后形成潰瘍。后者嚴重，壞死組織發(fā)黑，膿性分泌物增多，有臭味，可向深部擴散，甚至到達骨骼，更嚴重者還可出現(xiàn)膿毒敗血癥。

五、壓瘡的治療及護理

1.淤血紅潤期 此期護理關(guān)鍵：應(yīng)及時去除病因，采用各種預(yù)防措施，阻止壓瘡的發(fā)展。主要的措施為:增加翻身次數(shù)，避免局部過度受壓，避免摩擦力和剪刀力。也可采用濕熱敷、紅外線燈或烤燈照射等方法促進局部血液循環(huán)。由于此時皮膚已受損，故不提倡局部按摩，防止進一步的損害。2.炎性浸潤期 此期護理重點于保護皮創(chuàng)面膚，避免感染。除繼續(xù)上述措施避免損傷繼續(xù)發(fā)展外，還須保護已受損皮膚避免破潰，小水泡可加蓋厚滑石粉包扎，以減少摩擦，促進水泡自行吸收；大水皰應(yīng)用無菌注射器經(jīng)消毒皮膚后，將水泡內(nèi)滲液抽出，涂以消毒液后用無菌敷料包扎。已破潰、露出創(chuàng)面的水泡，則應(yīng)消毒創(chuàng)面及創(chuàng)周皮膚后，用無菌敷料包扎，紅外線燈或烤燈局部照射。

3.潰瘍期 治療護理要點：為解除壓迫，控制感染，去除壞死組織和促進肉芽組織生長。主要措施包含局部傷口的護理以及支持措施。如增進營養(yǎng)及減輕皮膚壓力，尤其是傷口局部要避免所有壓力。局部傷口的護理措施有:應(yīng)根據(jù)傷口情況，按外科換藥法處理。創(chuàng)面有感染時，局部處理原則是解除壓迫，清潔創(chuàng)面，祛腐生新，促進愈合。該期亦可輔以紅外線照射，使瘡面干燥，有利于組織修復(fù)。

六、壓瘡的預(yù)防

預(yù)防壓瘡主要在于消除其發(fā)生的原因與誘因，因此護士要做到七勤，即勤觀察、勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤整理、勤更換、勤交班。還應(yīng)養(yǎng)成在床邊交接病人皮膚情況的習(xí)慣。1.避免局部組織長期受壓

(1)鼓勵和協(xié)助臥床病人經(jīng)常更換臥位，一般每2h翻身一次，必要時可將間隔時間縮短。翻身時應(yīng)抬起病人，注意避免拖、拉、推等動作。(2)病人身體空隙處墊軟枕、海綿墊，可使用氣墊壓、水壓等，從而降低骨突出處所受的壓力。不宜使用可引起潰瘍的圈狀墊，如橡膠氣圈和棉圈。(3)對使用石膏、夾板、牽引固定的病人，要檢查襯墊是否平整、位置是否適當(dāng)。還應(yīng)隨時觀察局部和肢端皮膚顏色改變。2.避免局部理化因素的刺激（1）保持皮膚清潔干燥（2）大小便失禁、出汗

（3）床鋪要經(jīng)常整理，及時更換被服。

避免潮濕、摩擦、尿便等刺激及分泌物多的病人應(yīng)及時擦洗；不可讓病人直接臥于橡膠單(或塑料布)上，嚴禁使用破損的便盆。3.增進局部血液循環(huán) 經(jīng)常查看受壓部位，定期用50%乙醇或紅花酒精按摩。

第三篇：壓瘡診療及護理規(guī)范

壓瘡診療及護理規(guī)范

一、定義

壓瘡是指局部組織長時間受壓致血液循環(huán)障礙引起局部持續(xù)缺血、缺氧、營養(yǎng)不良而致的軟組織損害，如潰爛和壞死。引起壓瘡最基本、最重要的因素是壓力，故目前傾向于將壓瘡改稱為“壓力性潰瘍或壓力性傷口”。

二、好部部位：

壓瘡多發(fā)生于受壓和缺乏脂肪組織保護、無股肉包裹或肌層較薄的骨隆突處，并與臥位有密切的關(guān)系。

仰臥位時：好發(fā)于枕骨粗隆、肩胛部、肘部、骶尾部及足跟處，尤其好發(fā)于骶尾部。

側(cè)臥位時：好發(fā)于耳廓、肩峰、肋骨、髖骨、股骨粗隆、膝關(guān)節(jié)的內(nèi)外側(cè)及內(nèi)外踝處。

俯臥位時：好發(fā)于面頰、耳廓、肩峰、女性乳房、肋緣突出部、男性生殖器、髂前上棘、膝部和足趾等處。

坐位時：好發(fā)于坐骨結(jié)節(jié)、肩胛骨、足跟等處。

三、高?；颊?/p>

高危患者（重危、長期臥床、活動不自如、老年、肥胖、水腫、大小便失禁等）有預(yù)報和防范措施，評估分值達到高危值，填寫“預(yù)報表”并跟蹤監(jiān)護。

四、診斷

（一）瘀血紅潤期：瘀血紅潤期又稱為1期壓瘡。受壓部位出現(xiàn)暫 時性血液循環(huán)障礙，局部皮膚表現(xiàn)為紅、腫、熱、麻木或有觸痛，解除壓力30min后，皮膚顏色不能恢復(fù)正常。

（二）炎性浸潤期：炎性浸潤期又稱II期壓瘡。如紅腫部位繼續(xù)受壓，血液循環(huán)得不到改善，靜脈回流受阻，局部靜脈淤血，表現(xiàn)為局部紅腫向外浸潤、擴大、變硬；皮膚顏色轉(zhuǎn)紫紅色，壓之不褪色；表皮常有水泡形成，具有疼痛感。

（三）潰瘍期：潰瘍期又稱III期壓瘡。根據(jù)組織壞死程度又可分為淺度潰瘍和壞死潰瘍期（深度潰瘍期）。

淺度潰瘍期：表皮水泡破潰，可顯露出潮濕紅潤的創(chuàng)面，有黃色滲出液流出；感染后表面有膿液覆蓋，致使淺層組織壞死，潰瘍形成，疼痛加劇。

壞死潰瘍期：壞死組織發(fā)黑，膿性分泌物增多，有臭味；感染向周圍及深部組織擴展，浸入真皮下層和肌肉層，可深達骨骼；嚴重者引起膿毒血癥或敗血癥，危及患者生命。

五、治療原則：局部治療為主，輔以全身治療。

（一）全身治療：積極治療原發(fā)病，增加營養(yǎng)和全身抗感染治療等。

（二）局部治療

局部治療和護理，加強防范措施，促進愈合，減輕患者痛苦。

淤血紅潤期：去除病因，使壓瘡不能繼續(xù)發(fā)生

防止局部繼續(xù)受壓，使用氣墊床，增加翻身次數(shù) 保護皮膚及床單位的清潔干燥平整 局部皮膚用透明貼或減壓貼保護

增加營養(yǎng)攝入，給與高蛋白、易消化的食物

炎性浸潤期：保護皮膚，無感染發(fā)生

用水膠體（透明貼、壓瘡貼）敷料覆蓋

未破小水泡應(yīng)減少摩擦和局部繼續(xù)受壓，以防破裂感染 大水泡者應(yīng)在無菌操作下抽出液體，再用無大水泡者應(yīng)在無菌操作下抽出液體，再用無菌敷料包扎

翻身、變換體位時避免拖、拉、推等動作，根據(jù)情況選擇紅（紫）外線照射治療促進上皮組織修復(fù)

淺度潰瘍期：局部瘡面清潔，瘡面覆蓋保溫敷料，促其愈合，創(chuàng)面噴

灑貝復(fù)劑，每日換藥

壞死潰瘍期：瘡面清潔，無壞死組織，局部引流通暢

感染瘡面處理方法正確，1—2天更換敷料1次，局部 敷料清潔，每周1次做分泌物細菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗 局部吸氧法使用方法正確（用塑料袋罩住瘡面并固定四 周，通過小孔向袋內(nèi)吹氧，氧流量5—6L/min，每日薄2次，每次15min 大面積深達骨骼的壓瘡，應(yīng)配合醫(yī)生消除壞死組織

1、閼血紅潤期：去除危險因素，避免壓瘡加重?？刹捎脻駸岱?、局部按摩等方法，但按摩力量要輕柔，防止造成新的皮膚損害。對瘀血時間過長難以恢復(fù)的患者可以應(yīng)用凡士林油紗布保護創(chuàng)面。水膠體敷料可作為治療保護創(chuàng)面，但必須在皮膚充分清潔前提下使用，因為容易造成過于潮濕的環(huán)境，導(dǎo)致新的皮膚損害。

2、炎性浸潤期：保護皮膚，防止感染，防止感染是本期的關(guān)鍵治療。

（1）減少摩擦，防止水泡破裂，促進水泡自行吸收，大水泡可用無菌注身器抽出泡內(nèi)液體內(nèi)，消毒局部皮膚，再用無菌敷料包扎。

（2）創(chuàng)面無感染時，可以單純應(yīng)用凡士林油紗布覆蓋傷口；在傷口沒有過多潮濕或滲出時也可應(yīng)用水膠體敷料，但須加強觀察創(chuàng)面滲出和感染，一旦有過多滲出或感染，應(yīng)立即停用，防止?jié)B出過多引起的創(chuàng)面加深或感染擴散。

膿性滲出，但沒有氣味，這時藥物和創(chuàng)面作用的結(jié)果，是正常反應(yīng)。

3、淺度潰瘍期：清潔創(chuàng)面，促進愈合。

（1）用生理鹽水棉球清潔創(chuàng)面后使用凡士林紗布，金霉素軟膏、鞣酸軟膏等促進創(chuàng)面愈合，防止感染。

（2）在無感染情況下，傷口沒有過多潮濕或滲出時可應(yīng)用水膠體敷料，但須加強觀察創(chuàng)面滲出和感染，一旦有過多滲出或感染，應(yīng)立即停用，防止?jié)B出過多引起的創(chuàng)面加深或感染擴散。

（3）創(chuàng)面有感染時，在生理鹽水棉球清潔后，應(yīng)用局部抗菌藥物進行治療，并使用磺胺嘧啶銀霜外用。創(chuàng)面應(yīng)用磺胺嘧啶銀時會有蛋白樣滲出（看似膿性滲出，但沒有氣味），這時藥物和創(chuàng)面作用的結(jié)果，是正常反應(yīng)。

4、壞死潰瘍期：去除壞死組織，促進肉芽組織生長?？捎蒙睇}水或1：2000洗必泰溶液清洗瘡面，再用磺胺嘧啶銀霜等治療。對于潰 瘍較深、引流不暢者，應(yīng)用3%過氧化氫溶液沖洗，再進行換藥處理。感染的創(chuàng)面應(yīng)采集分泌物作細菌及藥物敏感試驗，根據(jù)結(jié)果選用藥物，一些中藥劑（長皮膏）也可應(yīng)用于壓瘡的治療。對大面積深達骨骼的壓瘡，應(yīng)配合醫(yī)生消除壞死組織，植皮修補缺損組織，以縮短壓瘡病程，減輕患者痛苦。特別注意不主張應(yīng)用無抗菌作用溶解壞死組織藥物，防止感染加深創(chuàng)面或感染擴散。

六、護理規(guī)范

（一）壓瘡的預(yù)防

1、皮膚清潔衛(wèi)生、完整性好、無異味、無瘙癢。

2、防范措施落實到處

（1）床單位清潔干燥平整

（2）高?；颊呓⒋差^的翻身卡，每2h翻身一次。有記錄，記錄體位與實際情況相符，翻身，交換體位時避免拖、拉、推等動作。（3）患者處于各種臥位時應(yīng)采用軟枕或其他設(shè)施墊于骨突處（4）根據(jù)病情給氣患者使用氣墊床

（5）平臥需抬高床頭時，一般不高于300，半臥位時足底墊枕屈髖300，并在髖窩下墊軟枕

（6）長期臥床患者每日進行主動或被動全范圍關(guān)節(jié)活動，體位放置正確，舒適安全，肢體處于功能位

（二）壓瘡監(jiān)控：實施二級監(jiān)控，有壓瘡診療常規(guī)

1、實施護理部——護士長的二級監(jiān)控，有監(jiān)控記錄

2、病區(qū)2h內(nèi)“褥瘡預(yù)報表”上級護理部

3、每班護士在落實預(yù)防措施后在護理病程記錄中應(yīng)有描述

4、護士長每周有監(jiān)控記錄，并指導(dǎo)和督促預(yù)防措施的落實，跟蹤并記錄，高危患者有預(yù)報和防范措施，評估分值達到高危值，填寫“預(yù)報表”并跟蹤監(jiān)護。

5、每月的護士長手冊上對預(yù)防、發(fā)生、治療壓瘡的情況有登記分析。

6、護理部每月下科室檢查，對疑難問題應(yīng)組織護理專家會診，并有記錄。

7、難免壓瘡必須有預(yù)報單，經(jīng)護理部評估確認，護理措施到位，有監(jiān)控和記錄

（三）健康教育：患者及家屬了解壓瘡發(fā)生、發(fā)展預(yù)防知識和護理措施

1、告知患者及家屬壓瘡發(fā)生、發(fā)展的預(yù)防知識和護理措施

2、指導(dǎo)患者自我護理，采取有效的預(yù)防措施（經(jīng)常改變體位、定時翻身、經(jīng)常自行檢查皮膚狀況及保持身體和床褥的清潔衛(wèi)生等）

3、指導(dǎo)患者合理膳食、進高熱量、高蛋白、高維生素飲食（1）營養(yǎng)指導(dǎo)：良好的營養(yǎng)是創(chuàng)面愈合的重要條件，應(yīng)給予平衡飲食，增加蛋白質(zhì)、維生素和微量元素的攝入。對于營養(yǎng)不良以及長期臥床或病患者，應(yīng)給予充足的營養(yǎng)，可補充瘦肉類等高蛋白食物；西紅柿、茄子、紅薯等高維生素膳食；不能進食者在營養(yǎng)師的指導(dǎo)下給予鼻飼，或采用支持療法。

（2）保持正確的體位：增加翻身次數(shù)，避免局部過度受壓。因疾 病所采取的被迫體位，應(yīng)每半小時至2小時改變體位一次，減輕皮膚受壓時間。

（3）避免局部皮膚刺激：內(nèi)衣柔軟、透氣，保持清潔干燥；床單整潔平整、無皺折、無碎屑；對大小便失禁者、嘔吐或出汗多者應(yīng)及時擦洗干凈、更換衣服和床單；使用尿片者，必須保持尿片清潔、干燥，及時更換。

（4）規(guī)范操作：使用便器時，應(yīng)選擇無破損便器，不要強塞硬拉，必要時在便器邊緣墊上軟紙或布墊，以防擦傷皮膚；翻身時，動作輕柔，避免擦傷皮膚，正確實施按摩；患者處于各種臥位時應(yīng)采用軟枕、水墊或其他墊于骨突處；平臥需抬高床頭時，一般不高于300，半臥位時足底墊枕屈髖300，并在髖窩下墊軟枕；長期臥床患者每日進行主動或被動范圍關(guān)節(jié)活動，體位放置正確，舒適安全，肢體處于功能位；根據(jù)病情給與患者使用氣墊床。

（5）遵醫(yī)囑實施抗感染治療，預(yù)防敗血癥。

（6）加強心理護理預(yù)導(dǎo)，鼓勵患者樹立信心，勤翻身。（7）健康教育：向患者及家屬講解壓瘡各期的進展規(guī)范、臨床表現(xiàn)以及治療、護理的要點，使之能重視和參與壓瘡早期的各項護理，積極配合治療。危重病人安全管理措施

1、危重病人入院、轉(zhuǎn)科由所在科室的護士，先電話通知接收科室，并護送病人至病房。接收科室護士接到電話后立即通知醫(yī)生、準(zhǔn)備好病床及搶救用物，并做好病人病情交接。

2、認真落實分級護理制度。

3、危重病人出科做任何檢查應(yīng)由醫(yī)護陪同前往。

4、遇急、危重病人病情發(fā)生異常，醫(yī)生如果不在場，護士除立即通知醫(yī)生外，應(yīng)迅速根據(jù)患者的情況采取各種搶救措施，如吸氧、吸痰、建立靜脈通道等。

5、配合醫(yī)生搶救時，護士應(yīng)做到沉著、冷靜、敏捷，并注意語言嚴謹，避免引起醫(yī)療糾紛。

6、對譫妄、噪動和意識障礙的病人，合理使用防護工具，防止意外發(fā)生。牙關(guān)緊閉、抽搐的病人，可用牙墊、開口器，防止舌咬傷，同時暗化病室，避免因外界刺激引起抽搐。

7、危重病人搶救時，盡量避免病人家屬在場，以免影響搶救工具的進行，必要時通知家屬，聽取家屬意見

8、做好基礎(chǔ)護理，嚴防護理不當(dāng)而出現(xiàn)的并發(fā)癥

9、護士在工作中嚴格執(zhí)行三查七對制度，準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，確保病人的醫(yī)療安全，并保持工作的連續(xù)性，嚴格交接班，同時做到誰執(zhí)行，誰簽字，誰負責(zé)。

10、加強巡視病房，嚴密監(jiān)測病人生命體征，及時準(zhǔn)確地記錄病情，嚴禁對病歷進行涂改、隱匿、偽造、銷毀等。壓瘡風(fēng)險評估與報告制度

瘡風(fēng)險的評估：對癱瘓、意識不清、大小便失禁、水腫、癡呆、營養(yǎng)不良、高齡老人、危重、強迫體位者入院或大于手術(shù)后當(dāng)天內(nèi)必須完成初次評估(用Braden壓瘡風(fēng)險護理，病情嚴重者每天評估，病情穩(wěn)定者當(dāng)評估值達危險臨界值時，應(yīng)48—72小時進行評估，直到評估值至正常范圍，當(dāng)病情發(fā)生變化時隨時評估。

報告制度和程序：

1、一旦病人評估值達危險臨界值，要逐級上報，低風(fēng)險向護理組長報告：中度風(fēng)險向病區(qū)護士長報告，高度風(fēng)險向質(zhì)控部報告。

2、院內(nèi)發(fā)生或發(fā)現(xiàn)院外帶入III期壓瘡，須報告病區(qū)護士長，并在24h內(nèi)報告質(zhì)控部，并填寫好《壓瘡報告單》，院外帶入I、II期壓瘡需于72h填寫《壓瘡報告單》報告質(zhì)控部。

3、會診制度

（1）對護理效果不明顯或III期壓瘡、疑難病例需質(zhì)控部會診并提供指導(dǎo)。

（2）對皮膚高危患者發(fā)生院內(nèi)壓瘡時，由質(zhì)控部監(jiān)督護理。（3）質(zhì)控部組織2人以上會診，對其壓瘡的發(fā)生進行定性，討論并最終定為難免壓瘡或者可避免壓瘡。

4、對院內(nèi)或院外發(fā)生的壓瘡，均要使用《壓瘡（傷口）護理單》。

5、壓瘡的處理：I、II期壓瘡由臨床護士在護士長的指導(dǎo)下處理，III期或者疑難傷口由質(zhì)控部組織臨床護士進行處理。

6、對有可能發(fā)生壓瘡的高危病人，科室填寫《壓瘡風(fēng)險護理單》，積極采取預(yù)防措施，密切觀察皮膚變化，及時準(zhǔn)確記錄。

7、病人出院或死亡后，將《壓瘡風(fēng)險護理單》和《壓瘡（傷口）護理單》及時歸入病歷保存，《壓瘡報告單》交由質(zhì)控部。

8、質(zhì)控部負責(zé)到科室核查并記錄。如科室隱瞞不報，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)按護理質(zhì)量管理相關(guān)規(guī)定處罰。難免壓瘡，實行三級報告制度。

申報條件：以強迫體位如骨盆骨折、高位截癱，生命體征不穩(wěn)定、心力衰竭等病情嚴重。

屬嚴格限制翻身為基本條件，并存在大小便失禁、高度水腫、極度消瘦3項中的1項或兒可以申報難免壓瘡。

申報程序：科室護士長根據(jù)申報條件向質(zhì)控部書面報告難免壓瘡病例，質(zhì)控部組織成員到病區(qū)核實，批準(zhǔn)后登記在冊。

跟蹤處理：對批準(zhǔn)的病例由質(zhì)控部組織院內(nèi)護理會診，制訂預(yù)防措施，護士長根據(jù)病人具體情況組織實施，質(zhì)控部每周1—2次查房聽取護長匯報，對護理措施及其效果進行評估，及時糾正、調(diào)整預(yù)防措施。

危重病人搶救制度

1、危重病人的搶救工作應(yīng)由主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師和護士長組織，重大搶救應(yīng)由科主任或院領(lǐng)導(dǎo)組織，所有參加搶救人員要聽從指揮，嚴肅認真，分工協(xié)作。

2、搶救工作中遇有診斷、治療、技術(shù)操作等方面的困難時，應(yīng)及時請示上級醫(yī)師或醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)，迅速予以解決。一切搶救工作必須做好記錄，要求準(zhǔn)確、清晰、完整，并準(zhǔn)確記錄執(zhí)行時間。

3、醫(yī)護人員要密切合作，口頭醫(yī)囑護士復(fù)述一遍，確認無誤后方可執(zhí)行。

4、各種急救藥物的安瓿、輸液輸血空瓶等要集中放置，以便查對。

5、搶救物品使用后及時歸還原處，及時清理補充，并保持整齊清潔。

6、新入院或病情突變的危重病人，應(yīng)及時報告醫(yī)務(wù)科，節(jié)假日或夜間報告醫(yī)院總值班，并填寫病危通知單一式二份，一分交病人家屬，另外一份存檔。

7、危重病人搶救結(jié)果，應(yīng)報告醫(yī)務(wù)科或醫(yī)院總值班。

第四篇：壓瘡診療及護理規(guī)范

壓瘡診療及護理規(guī)范

一、定義

壓瘡是指局部組織長時間受壓致血液循環(huán)障礙引起局部持續(xù)缺血、缺氧、營養(yǎng)不良而致的軟組織損害，如潰爛和壞死。引起壓瘡最基本、最重要的因素是壓力，故目前傾向于將壓瘡改稱為“壓力性潰瘍或壓力性傷口”。

二、好部部位：

壓瘡多發(fā)生于受壓和缺乏脂肪組織保護、無股肉包裹或肌層較薄的骨隆突處，并與臥位有密切的關(guān)系。

仰臥位時：好發(fā)于枕骨粗隆、肩胛部、肘部、骶尾部及足跟處，尤其好發(fā)于骶尾部。

側(cè)臥位時：好發(fā)于耳廓、肩峰、肋骨、髖骨、股骨粗隆、膝關(guān)節(jié)的內(nèi)外側(cè)及內(nèi)外踝處。

俯臥位時：好發(fā)于面頰、耳廓、肩峰、女性乳房、肋緣突出部、男性生殖器、髂前上棘、膝部和足趾等處。

坐位時：好發(fā)于坐骨結(jié)節(jié)、肩胛骨、足跟等處。

三、高?；颊?/p>

高?；颊撸ㄖ匚！㈤L期臥床、活動不自如、老年、肥胖、水腫、大小便失禁等）有預(yù)報和防范措施，評估分值達到高危值，填寫“預(yù)報表”并跟蹤監(jiān)護。

四、診斷

（一）瘀血紅潤期：瘀血紅潤期又稱為1期壓瘡。受壓部位出 現(xiàn)暫時性血液循環(huán)障礙，局部皮膚表現(xiàn)為紅、腫、熱、麻木或有觸痛，解除壓力30min后，皮膚顏色不能恢復(fù)正常。

（二）炎性浸潤期：炎性浸潤期又稱II期壓瘡。如紅腫部位繼續(xù)受壓，血液循環(huán)得不到改善，靜脈回流受阻，局部靜脈淤血，表現(xiàn)為局部紅腫向外浸潤、擴大、變硬；皮膚顏色轉(zhuǎn)紫紅色，壓之不褪色；表皮常有水泡形成，具有疼痛感。

（三）潰瘍期：潰瘍期又稱III期壓瘡。根據(jù)組織壞死程度又可分為淺度潰瘍和壞死潰瘍期（深度潰瘍期）。

淺度潰瘍期：表皮水泡破潰，可顯露出潮濕紅潤的創(chuàng)面，有黃色滲出液流出；感染后表面有膿液覆蓋，致使淺層組織壞死，潰瘍形成，疼痛加劇。

壞死潰瘍期：壞死組織發(fā)黑，膿性分泌物增多，有臭味；感染向周圍及深部組織擴展，浸入真皮下層和肌肉層，可深達骨骼；嚴重者引起膿毒血癥或敗血癥，危及患者生命。

五、治療原則：局部治療為主，輔以全身治療。

（一）全身治療：積極治療原發(fā)病，增加營養(yǎng)和全身抗感染治療等。

（二）局部治療

局部治療和護理，加強防范措施，促進愈合，減輕患者痛苦。

淤血紅潤期：去除病因，使壓瘡不能繼續(xù)發(fā)生,防止局部繼續(xù)受壓，使用氣墊床，增加翻身次數(shù)保護皮膚及床單位的清潔干燥平整局部皮膚用透明貼或減壓貼保護增加營養(yǎng)攝入，給與高蛋 白、易消化的食物

炎性浸潤期：保護皮膚，無感染發(fā)生,用水膠體（透明貼、壓瘡貼）敷料覆蓋,未破小水泡應(yīng)減少摩擦和局部繼續(xù)受壓，以防破裂感染,大水泡者應(yīng)在無菌操作下抽出液體，再用無大水泡者應(yīng)在無菌操作下抽出液體，再用無菌敷料包扎,翻身、變換體位時避免拖、拉、推等動作，根據(jù)情況選擇紅（紫）外線照射治療促進上皮組織修復(fù)。

淺度潰瘍期：局部瘡面清潔，瘡面覆蓋保溫敷料，促其愈合，創(chuàng)面噴灑貝復(fù)劑，每日換藥。

壞死潰瘍期：瘡面清潔，無壞死組織，局部引流通暢，感染瘡面處理方法正確，1—2天更換敷料1次，局部敷料清潔，每周1次做分泌物細菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗，局部吸氧法使用方法正確用塑料袋罩住瘡面并固定四周，通過小孔向袋內(nèi)吹氧，氧流量5—6L/min，每日薄2次，每次15min，大面積深達骨骼的壓瘡，應(yīng)配合醫(yī)生消除壞死組織

1、閼血紅潤期：去除危險因素，避免壓瘡加重?？刹捎脻駸岱?、局部按摩等方法，但按摩力量要輕柔，防止造成新的皮膚損害。對瘀血時間過長難以恢復(fù)的患者可以應(yīng)用凡士林油紗布保護創(chuàng)面。水膠體敷料可作為治療保護創(chuàng)面，但必須在皮膚充分清潔前提下使用，因為容易造成過于潮濕的環(huán)境，導(dǎo)致新的皮膚損害。

2、炎性浸潤期：保護皮膚，防止感染，防止感染是本期的關(guān)鍵治療。（1）減少摩擦，防止水泡破裂，促進水泡自行吸收，大水泡可用無菌注身器抽出泡內(nèi)液體內(nèi)，消毒局部皮膚，再用無菌敷料包扎。

（2）創(chuàng)面無感染時，可以單純應(yīng)用凡士林油紗布覆蓋傷口；在傷口沒有過多潮濕或滲出時也可應(yīng)用水膠體敷料，但須加強觀察創(chuàng)面滲出和感染，一旦有過多滲出或感染，應(yīng)立即停用，防止?jié)B出過多引起的創(chuàng)面加深或感染擴散。

膿性滲出，但沒有氣味，這時藥物和創(chuàng)面作用的結(jié)果，是正常反應(yīng)。

3、淺度潰瘍期：清潔創(chuàng)面，促進愈合。

（1）用生理鹽水棉球清潔創(chuàng)面后使用凡士林紗布，金霉素軟膏、鞣酸軟膏等促進創(chuàng)面愈合，防止感染。

（2）在無感染情況下，傷口沒有過多潮濕或滲出時可應(yīng)用水膠體敷料，但須加強觀察創(chuàng)面滲出和感染，一旦有過多滲出或感染，應(yīng)立即停用，防止?jié)B出過多引起的創(chuàng)面加深或感染擴散。（3）創(chuàng)面有感染時，在生理鹽水棉球清潔后，應(yīng)用局部抗菌藥物進行治療，并使用磺胺嘧啶銀霜外用。創(chuàng)面應(yīng)用磺胺嘧啶銀時會有蛋白樣滲出（看似膿性滲出，但沒有氣味），這時藥物和創(chuàng)面作用的結(jié)果，是正常反應(yīng)。

4、壞死潰瘍期：去除壞死組織，促進肉芽組織生長。可用生理鹽水或1：2000洗必泰溶液清洗瘡面，再用磺胺嘧啶銀霜等治療。對于潰瘍較深、引流不暢者，應(yīng)用3%過氧化氫溶液沖洗，再進 行換藥處理。感染的創(chuàng)面應(yīng)采集分泌物作細菌及藥物敏感試驗，根據(jù)結(jié)果選用藥物，一些中藥劑（長皮膏）也可應(yīng)用于壓瘡的治療。對大面積深達骨骼的壓瘡，應(yīng)配合醫(yī)生消除壞死組織，植皮修補缺損組織，以縮短壓瘡病程，減輕患者痛苦。特別注意不主張應(yīng)用無抗菌作用溶解壞死組織藥物，防止感染加深創(chuàng)面或感染擴散。

六、護理規(guī)范

（一）壓瘡的預(yù)防

1、皮膚清潔衛(wèi)生、完整性好、無異味、無瘙癢。

2、防范措施落實到處

（1）床單位清潔干燥平整

（2）高?；颊呓⒋差^的翻身卡，每2h翻身一次。有記錄，記錄體位與實際情況相符，翻身，交換體位時避免拖、拉、推等動作。

（3）患者處于各種臥位時應(yīng)采用軟枕或其他設(shè)施墊于骨突處（4）根據(jù)病情給氣患者使用氣墊床

（5）平臥需抬高床頭時，一般不高于30，半臥位時足底墊枕屈髖30，并在髖窩下墊軟枕

（6）長期臥床患者每日進行主動或被動全范圍關(guān)節(jié)活動，體位放置正確，舒適安全，肢體處于功能位

（二）壓瘡監(jiān)控：實施二級監(jiān)控，有壓瘡診療常規(guī)

1、實施護理部——護士長的二級監(jiān)控，有監(jiān)控記錄 0

02、病區(qū)2h內(nèi)“褥瘡預(yù)報表”上級護理部

3、每班護士在落實預(yù)防措施后在護理病程記錄中應(yīng)有描述

4、護士長每周有監(jiān)控記錄，并指導(dǎo)和督促預(yù)防措施的落實，跟蹤并記錄，高?；颊哂蓄A(yù)報和防范措施，評估分值達到高危值，填寫“預(yù)報表”并跟蹤監(jiān)護。

5、每月的護士長手冊上對預(yù)防、發(fā)生、治療壓瘡的情況有登記分析。

6、護理部每月下科室檢查，對疑難問題應(yīng)組織護理專家會診，并有記錄。

7、難免壓瘡必須有預(yù)報單，經(jīng)護理部評估確認，護理措施到位，有監(jiān)控和記錄

（三）健康教育：患者及家屬了解壓瘡發(fā)生、發(fā)展預(yù)防知識和護理措施

1、告知患者及家屬壓瘡發(fā)生、發(fā)展的預(yù)防知識和護理措施

2、指導(dǎo)患者自我護理，采取有效的預(yù)防措施（經(jīng)常改變體位、定時翻身、經(jīng)常自行檢查皮膚狀況及保持身體和床褥的清潔衛(wèi)生等）

3、指導(dǎo)患者合理膳食、進高熱量、高蛋白、高維生素飲食（1）營養(yǎng)指導(dǎo)：良好的營養(yǎng)是創(chuàng)面愈合的重要條件，應(yīng)給予平衡飲食，增加蛋白質(zhì)、維生素和微量元素的攝入。對于營養(yǎng)不良以及長期臥床或病患者，應(yīng)給予充足的營養(yǎng)，可補充瘦肉類等高蛋白食物；西紅柿、茄子、紅薯等高維生素膳食；不能進食者 在營養(yǎng)師的指導(dǎo)下給予鼻飼，或采用支持療法。

（2）保持正確的體位：增加翻身次數(shù)，避免局部過度受壓。因疾病所采取的被迫體位，應(yīng)每半小時至2小時改變體位一次，減輕皮膚受壓時間。

（3）避免局部皮膚刺激：內(nèi)衣柔軟、透氣，保持清潔干燥；床單整潔平整、無皺折、無碎屑；對大小便失禁者、嘔吐或出汗多者應(yīng)及時擦洗干凈、更換衣服和床單；使用尿片者，必須保持尿片清潔、干燥，及時更換。

（4）規(guī)范操作：使用便器時，應(yīng)選擇無破損便器，不要強塞硬拉，必要時在便器邊緣墊上軟紙或布墊，以防擦傷皮膚；翻身時，動作輕柔，避免擦傷皮膚，正確實施按摩；患者處于各種臥位時應(yīng)采用軟枕、水墊或其他墊于骨突處；平臥需抬高床頭時，一般不高于30，半臥位時足底墊枕屈髖30，并在髖窩下墊軟枕；長期臥床患者每日進行主動或被動范圍關(guān)節(jié)活動，體位放置正確，舒適安全，肢體處于功能位；根據(jù)病情給與患者使用氣墊床。（5）遵醫(yī)囑實施抗感染治療，預(yù)防敗血癥。

（6）加強心理護理預(yù)導(dǎo)，鼓勵患者樹立信心，勤翻身。（7）健康教育：向患者及家屬講解壓瘡各期的進展規(guī)范、臨床表現(xiàn)以及治療、護理的要點，使之能重視和參與壓瘡早期的各項護理，積極配合治療。0

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第五篇：壓瘡診療及護理規(guī)范

壓瘡診療及護理規(guī)范

一、定義:壓瘡指局部組織長時間受壓、血液循環(huán)障礙引起局部持續(xù)缺血、缺氧、營養(yǎng)不良而致的軟組織損害，如潰爛和壞死。引起壓瘡最基本、最重要的因素是壓力。

二、好發(fā)部位:壓瘡多發(fā)生于受壓和缺乏脂肪組織保護、無肌肉包裹或肌層較薄的骨隆突處，與臥位有密切關(guān)系，仰臥位:好發(fā)于枕骨粗隆、肩胛部、肘部、骶尾部及足跟處，尤其骶尾部。側(cè)臥位:好發(fā)耳廓、肩峰、肋骨、髖骨、股骨粗隆、膝關(guān)節(jié)的內(nèi)外側(cè)及內(nèi)外踝處

俯臥位:好發(fā)于面頰、耳廓、肩峰、女性乳房、肋緣突出部、男性生殖器、髂前上棘、膝部和足趾等處。

坐位:好發(fā)于坐骨結(jié)節(jié)、肩胛骨、足跟等處。

三、高危患者: 1.NORTON量表評分為極高危(積分＜10)，高危險(積分10-12)2.難免壓瘡表基本條件3項者(重危、長期臥床、活動不自如、老年、肥胖、水腫、大小便失禁)

四、壓瘡分期

I期:淤血紅潤期

壓瘡初期，局部皮膚受壓或潮濕刺激后，出現(xiàn)紅、腫、熱、痛或麻木，短時間內(nèi)不見消退，有紅斑出現(xiàn)，但皮膚完整。

II期:炎性浸潤期

紅腫部位繼續(xù)受壓，血液循環(huán)仍得不到改善，局部靜脈淤血，受壓部位呈紫紅色，皮下產(chǎn)生硬結(jié)。皮膚因水腫而變薄，可出現(xiàn)水泡，此時極易破潰

III期:淺度潰瘍期

表皮水泡逐漸擴大，破潰，真皮層瘡面油黃色滲出液，皮膚破壞深達皮膚全層，但未穿透皮下組織，在筋膜之上

IV期:深度潰瘍期

壓瘡嚴重期，壞死組織侵入真皮下層和肌肉層，感染可向周邊及深部擴展，可深達骨面。失去正常皮膚組織，傷口床被不同顏色的腐肉、痂皮覆蓋，在這種情況下將腐肉或痂皮充分剝落，才能確定真正的深度和分期。

五、壓瘡的評估

1.面積測量:二維測量法:長×寬用厘米尺或同心圓尺測量，沿人體縱軸出傷口最長處為傷口的長，沿橫軸測出傷口最寬處為傷口的寬。

2.深度測量:用無菌棉棒或探針放入傷口最深處，去掉皮膚外面的部分后放在厘米尺上測量，用棉棒以順時針方法探測到的水平最深度為壓瘡深度，壞死組織覆蓋傷口，則不能測量深度 3.創(chuàng)面評估

(1).黑色:干燥型傷口，傷口上覆蓋著一層干黑色壞死層，滲出液很少。(2).黃色:潮濕型傷口，傷口表面右可脫落的腐痂，而且產(chǎn)生的滲出液很多。(3).紅色:肉芽型傷口，傷口處在愈合階段，傷口表面組織開始形成。

(4).粉色:表皮化傷口，傷口表面被一層粉紅色的表皮細胞覆蓋，傷口已經(jīng)基本愈合。(5).其他顏色:可是為感染，傷口一般產(chǎn)生很濃的氣味，滲出液很多。

六、治療原則：局部治療為主，輔以全身治療。

(一)全身治療:積極治療原發(fā)病，增加營養(yǎng)和全身抗感染治療等。(二)局部治療: 1.局部治療和護理，加強防范措施，促進愈合，減輕患者痛苦。

(1)淤血紅潤期:除去病因，使壓瘡不能繼續(xù)發(fā)生，防止局部繼續(xù)受壓，使用氣墊床，增加翻身次數(shù)，保持皮膚及床單位的清潔干燥平整，局部皮膚用透明貼或減壓貼保護，增加營養(yǎng)攝入，給予高蛋白、易消化的食物。

(2)炎性浸潤期 保護皮膚，無感染發(fā)生，用水膠體敷料覆蓋，未破小水泡應(yīng)減少摩擦和局部繼續(xù)受壓，以防破裂感染，大水泡者應(yīng)在無菌操作下抽出液體，再用無菌敷料包扎翻身、變換體位時避免拖、拉、推等動作，根據(jù)情況選擇紅(紫)外線照射治療促進上皮組織修復(fù)。(3)淺度潰瘍期:局部瘡面清潔，表面吸氧，瘡面噴灑“雙料喉風(fēng)散”等治療

(4)壞死潰瘍期:創(chuàng)面清潔，無壞死組織，局部引流通暢 感染瘡面處理方法正確，1-2天更換敷料1次，局部敷料清潔，局部吸氧法使用方法正確(用塑料袋罩住瘡面并固定四周，通過小孔向袋內(nèi)吹氧，氧流量5-6L/min，每日2次，每次15min)2.大面積深達骨骼的壓瘡，應(yīng)配合醫(yī)生清除壞死組織。(1)瘀血紅潤期:去除危險因素，避免壓瘡加重。可采用濕熱敷、局部按摩等方法，但按摩力量要輕柔，防止造成新的皮膚損害。對瘀血時間過長難以恢復(fù)的患者可以應(yīng)用凡士林油紗布保護創(chuàng)面。水膠體敷料可作為治療保護創(chuàng)面，但必須在皮膚充分清潔前提下使用，因為容易造成過于潮濕的環(huán)境，導(dǎo)致新的皮膚損害。

(2)炎性浸潤期:保護皮膚，預(yù)防感染，防止感染是本期的關(guān)鍵治療。

A、減少摩擦，防止水泡破裂，促進水泡自行吸收；大水泡可用無菌注射器抽出泡內(nèi)液體后，消毒局部皮膚，再用無菌敷料包扎。

B、創(chuàng)面無感染時，可以單純應(yīng)用凡士林油紗布覆蓋傷口；在傷口沒有過多潮濕或滲出時也可應(yīng)用水膠體敷料，但須加強觀察創(chuàng)面滲出和感染，一旦有過多滲出或感染，應(yīng)立即停用，防止?jié)B出過多引起的創(chuàng)面加深或感染擴散。

C、創(chuàng)面有感染時，可應(yīng)用混合有磺胺嘧啶銀軟膏的凡士林油紗布覆蓋創(chuàng)面。應(yīng)用磺胺嘧啶銀時創(chuàng)面會有蛋白樣滲出（看似膿性滲出，但沒有氣味），這時藥物和創(chuàng)面作用的結(jié)果，是正常反應(yīng)。(3)淺度潰瘍期:清潔創(chuàng)面，促進愈合。

A、用生理鹽水棉球清潔創(chuàng)面后使用凡士林紗布、金霉素軟膏、鞣酸軟膏等促進創(chuàng)面愈合、預(yù)防感染。

B、在無感染情況下，傷口沒有過多潮濕或滲出時可應(yīng)用水膠體敷料，但須加強觀察創(chuàng)面滲出和感染，一旦有過多滲出或感染，應(yīng)立即停用，防止?jié)B出過多引起的創(chuàng)面加深或感染擴散。

C、創(chuàng)面有感染時,在生理鹽水棉球清潔后，應(yīng)用局部抗菌藥物進行治療，并使用磺胺嘧啶銀霜外用。創(chuàng)面應(yīng)用磺胺嘧啶銀時會有蛋白樣滲出（看似膿性滲出，但沒有氣味），這時藥物和創(chuàng)面作用的結(jié)果，是正常反應(yīng)。

(4)壞死潰瘍期:去除壞死組織，促進肉芽組織生長?？捎蒙睇}水或1:2000洗必泰溶液清洗瘡面，再用磺胺嘧啶銀霜等治療。對于潰瘍較深、引流不暢者，應(yīng)用3%過氧化氫溶液沖洗，再進行換藥處理。感染的創(chuàng)面應(yīng)采集分泌物作細菌及藥物敏感試驗，根據(jù)結(jié)果選用藥物。一些中藥制劑（長皮膏）也可應(yīng)用于壓瘡的治療。對大面積深達骨骼的壓瘡，應(yīng)配合醫(yī)生清除壞死組織，植皮修補缺損組織，以縮短壓瘡病程，減輕患者痛苦。特別注意不主張應(yīng)用無抗菌作用溶解壞死組織藥物，防止感染加深創(chuàng)面或感染擴散。

七、護理規(guī)范

（一）壓瘡的預(yù)防

1、皮膚清潔衛(wèi)生、完整性好、無異味、無瘙癢。

2、防范措施落實到位

（1）床單位清潔干燥平整

（2）高?；颊呓⒋差^翻身卡，每2h翻身一次，有記錄，記錄體位與實際情況相符；翻身、變換體位時避免拖、拉、推等動作

（3）患者處于各種臥位時應(yīng)采用軟枕或其他設(shè)施墊于骨突處（4）根據(jù)病情給與患者使用氣墊床

（5）平臥需抬高床頭時，一般不高于30°，半臥位時足底墊枕屈髖30°，并在髖窩下墊軟枕（6）長期臥床患者每日進行主動或被動全范圍關(guān)節(jié)活動，體位放臵正確，舒適安全，肢體處于功能位

（二）壓瘡監(jiān)控:實施三級監(jiān)控，有壓瘡診療常規(guī)

1、實施護理部---科護士長---護士長的三級監(jiān)控，有監(jiān)控記錄

2、病房有院外帶來壓瘡及時填“壓瘡表”并注明“院外”上報科護士長，由科護士長審核方可生效。如在病房發(fā)生壓瘡，病區(qū)在24~48h填寫“壓瘡評估表”并上報護理部

3、護士在落實預(yù)防措施均應(yīng)記錄在“壓瘡評估表”內(nèi)

4、科護士長定期監(jiān)控，并指導(dǎo)和督促預(yù)防措施的落實，跟蹤并記錄，評估時間按“壓瘡評估表”執(zhí)行，壓瘡的轉(zhuǎn)軌情況均要上報護理部。

5、每月的護士長會議上討論“壓瘡”發(fā)生情況

（三）.健康教育:患者及家屬了解壓瘡發(fā)生、發(fā)展預(yù)防知識和護理措施

1、告知患者及家屬壓瘡發(fā)生、發(fā)展的預(yù)防知識和護理措施

2、指導(dǎo)患者自我護理，采取有效的預(yù)防措施（經(jīng)常改變體位、定時翻身、經(jīng)常自行檢查皮膚狀況及保持身體和床褥的清潔衛(wèi)生等）

3、指導(dǎo)患者合理膳食、進高熱量、高蛋白、高維生素飲食

（1）營養(yǎng)指導(dǎo):良好的營養(yǎng)是創(chuàng)面愈合的重要條件，應(yīng)給予平衡飲食，增加蛋白質(zhì)、維生素和微量元素的攝入。對于營養(yǎng)不良以及長期臥床或病重者，應(yīng)給予充足的營養(yǎng)，可補充瘦肉類等高蛋白食物；西紅柿、茄子、紅棗等高維生素膳食；不能進食者在營養(yǎng)師的指導(dǎo)下給予鼻飼，或采用支持療法。

（2）保持正確的體位:增加翻身次數(shù)，避免局部過度受壓。因疾病所采取的被迫體位，應(yīng)每半小時至2小時改變體位一次，減輕皮膚受壓時間。

（3）避免局部皮膚刺激:內(nèi)衣柔軟、透氣，保持清潔干燥；床單整潔平整、無皺折、無碎屑；對大小便失禁者、嘔吐或出汗多者應(yīng)及時擦洗干凈、更換衣服和床單；使用尿片者，必須保持尿片清潔、干燥，及時更換。

（4）規(guī)范操作:使用便器時，應(yīng)選擇無破損便器，不要強塞硬拉，必要時在便器邊緣墊上軟紙或布墊，以防擦傷皮膚；翻身時，動作輕柔，避免擦傷皮膚。正確實施按摩；患者處于各種臥位時應(yīng)采用軟枕、水墊或其他設(shè)施墊于骨突處；平臥需抬高床頭時，一般不高于30°，半臥位時足底墊枕屈髖30°，并在髖窩下墊軟枕；長期臥床患者每日進行主動或被動全范圍關(guān)節(jié)活動，體位放臵正確，舒適安全，肢體處于功能位；根據(jù)病情給與患者使用氣墊床。（5）遵醫(yī)囑實施抗感染治療，預(yù)防敗血癥。

（6）加強心理護理疏導(dǎo)，鼓勵患者樹立信心，勤翻身。

（7）健康教育:向患者及家屬講解壓瘡各期的進展規(guī)律、臨床表現(xiàn)以及治療、護理的要點，使之能重視和參與壓瘡早期的各項護理，積極配合治療