第一篇：深度-大數(shù)據(jù)分析對于中國醫(yī)療保險管理價值N多案例分析 附下載

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深度：大數(shù)據(jù)分析對于中國醫(yī)療保險管理的價值（N多案例分析+附下載）

作者： 張嵐，總監(jiān)，醫(yī)療保險及醫(yī)院管理事業(yè)部 引言

隨著大數(shù)據(jù)在各行各業(yè)的應(yīng)用和擴展，醫(yī)療領(lǐng)域大數(shù)據(jù)及其分析技術(shù)也正日益贏得人們的關(guān)注。那么大數(shù)據(jù)在醫(yī)療領(lǐng)域指的是什么？又有什么樣的特點？我們知道，廣義上的大數(shù)據(jù)指的是所涉及的信息量規(guī)模巨大，無法通過目前主流軟件工具在合理時間內(nèi)擷取、管理、處理、并分析成能有效支持決策制定的數(shù)據(jù)資訊，通常具有 4 個 V 的特征 — 數(shù)據(jù)量大（Volume），速度快(velocity), 多樣性(Variety), 價值高(value)。在醫(yī)療領(lǐng)域，大數(shù)據(jù)包括的數(shù)據(jù)和信息類型非常廣泛，可以大致分為以下四

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種。

醫(yī)療領(lǐng)域大數(shù)據(jù)的類型

● 行政數(shù)據(jù)(Administrative Data)，主要包括從醫(yī)療支付方（醫(yī)療保險機構(gòu)）或者醫(yī)療機構(gòu)獲得的理賠信息等，通常涉及病人所使用的醫(yī)療服務(wù)、相關(guān)診斷信息、提供服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)及時間地點、以及費用明細與支付情況。

●臨床數(shù)據(jù)(Clinical Data)，包括從醫(yī)療機構(gòu)獲得的電子病歷(EMR)、醫(yī)療影像數(shù)據(jù)、處方信息等。

●體征數(shù)據(jù)(Biometric Data)，例如由檢測儀器測量所得的體重、血壓、血糖水平等信，以及飲食、運動、睡眠等自我跟蹤信息。隨著可穿戴設(shè)備及相關(guān)手機軟件的廣泛應(yīng)用，此類數(shù)據(jù)量越來越大也越來越多元化。

● 個人及偏好數(shù)據(jù)(Demographic/Preference Data)，例如性別、年齡、職業(yè)等基本信息以及個人偏好、對產(chǎn)品和服務(wù)滿意度等主觀信息。

由于數(shù)據(jù)量大、種類繁雜，不同類型的數(shù)據(jù)之間會有交叉或者交集。例如處方數(shù)據(jù)，既可以從醫(yī)療機構(gòu)的信息系統(tǒng)中獲得——即臨床數(shù)據(jù)的一種，也可以從醫(yī)療保險機構(gòu)的理賠數(shù)據(jù)庫中找到——即理賠信息的一部分；又如血壓等信息既可以從隨身攜帶的便攜血壓計測量得到（體征數(shù)據(jù)），也可以在醫(yī)療機構(gòu)的電子病歷中發(fā)現(xiàn)（臨床數(shù)據(jù)）。大數(shù)據(jù)分析應(yīng)用關(guān)鍵的一點在于將不同類型不同來源的數(shù)據(jù)有序鏈接，尤其是醫(yī)療領(lǐng)域數(shù)據(jù)在患者或個人層面的鏈接，從而為深度數(shù)據(jù)挖掘奠定基礎(chǔ)，達到“1+1>>2”的效果。雖然目前這樣的“鏈接”還未廣泛實現(xiàn)，但小范圍的“鏈接”已體現(xiàn)出其重要

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作用（如將電子病歷與理賠數(shù)據(jù)鏈接幫助確認欺詐、過度醫(yī)療的行為），對更大規(guī)模的以患者或個人為中心、相互關(guān)聯(lián)的多類數(shù)據(jù)的深度分析將幫助我們更有效的挖掘出大數(shù)據(jù)潛在的巨大價值。大數(shù)據(jù)的特征：

● Volume — 數(shù)據(jù)量大數(shù)據(jù)量巨大，從數(shù)兆字節(jié)(TB)1 級別躍升到數(shù)十兆億字節(jié)(PB)級別。例如一個 CT 圖像含有大約 150MB的數(shù)據(jù)，而一個基因組序列文件大小約為 750MB，一個標準的病理接近5 GB。如果考慮到人口數(shù)量和平均壽命等因素，僅一個社區(qū)醫(yī)院就可以生成和累積達數(shù)個 TB 甚至數(shù)個 PB 級的數(shù)據(jù)。

● Velocity — 速度快處理速度快，時效性強。舉例來說，檢測醫(yī)療支付中的欺詐行為可以事后追溯，也可以實時檢測；如果能夠?qū)崿F(xiàn)實時檢測，即在支付發(fā)生前甚至在醫(yī)療服務(wù)發(fā)生前就識別出欺詐行為，則可有效避免重大經(jīng)濟損失。

● Variety — 種類多數(shù)據(jù)類型繁多，來源廣泛。既包括數(shù)值型數(shù)據(jù)，也包括文字、圖形、圖像、音頻、視頻、網(wǎng)絡(luò)日志、郵件、等非數(shù)值型或者非結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)，且預(yù)計這些非結(jié)構(gòu)化信息將占未來十年數(shù)據(jù)產(chǎn)生量的 90%。

● Value — 價值高價值的體現(xiàn)的是大數(shù)據(jù)分析應(yīng)用的目的意義所在。通過深入的大數(shù)據(jù)分析挖掘，可以為各方各面的經(jīng)營決策提供有效支持，創(chuàng)造巨大的經(jīng)濟及社會價值。

從整個醫(yī)療領(lǐng)域來看，大數(shù)據(jù)的應(yīng)用比比皆是，包括臨床治療、公共衛(wèi)生監(jiān)控、產(chǎn)品研發(fā)及市場推廣、醫(yī)療保險管理等各個方面。

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● 在臨床治療中，大數(shù)據(jù)分析可以應(yīng)用于“比較效果研究”（Comparative E-ectiveness Research, CER）。通過深入分析包括患者體征、治療方案、費用和療效在內(nèi)的大數(shù)據(jù)，幫助醫(yī)生評估在實際臨床應(yīng)用中最有效或成本效益最高的治療方法。大數(shù)據(jù)還可以應(yīng)用于臨床決策支持系統(tǒng)，分析醫(yī)生輸入的醫(yī)囑，比較其與醫(yī)學指南的差異，提醒醫(yī)生防止?jié)撛诘腻e誤（如藥物間相互作用等），從而降低醫(yī)療事故率?！?在公共衛(wèi)生領(lǐng)域，大數(shù)據(jù)的應(yīng)用可以改善公眾健康監(jiān)控。公共衛(wèi)生部門可以通過覆蓋全國的患者病歷數(shù)據(jù)庫更快地檢測出傳染病疫情，進行全面的疫情監(jiān)測并且及時采取響應(yīng)措施盡早控制疫情。

● 在醫(yī)藥產(chǎn)品研發(fā)上，制藥公司可以通過大數(shù)據(jù)分析有效判斷研發(fā)項目成功的可能型，以供支持投資決策。此外結(jié)合基因組及蛋白組學信息還可幫助企業(yè)優(yōu)化研發(fā)方案及臨床試驗設(shè)計，根據(jù)在研產(chǎn)品選擇特定患者群體有針對性的進行臨床開發(fā)，從而大大降低研發(fā)中的風險。

● 在產(chǎn)品的市場推廣中，大數(shù)據(jù)可以用于藥物經(jīng)濟學或衛(wèi)生經(jīng)濟學分析，以治療結(jié)果及其相應(yīng)社會及經(jīng)濟效益作為定價基礎(chǔ)，從而幫助監(jiān)管部門及醫(yī)療支付方科學制定新藥的上市及報銷政策。

● 在醫(yī)療保險領(lǐng)域，大數(shù)據(jù)分析可有多方面的應(yīng)用，包括保障設(shè)計及精算定價、理賠運營管理、對醫(yī)療機構(gòu)的管理、市場和銷售推廣、及對跨多個領(lǐng)域的決策支持。本文將聚焦于中國醫(yī)療保險業(yè)務(wù)，重點闡述大數(shù)據(jù)分析在此領(lǐng)域可發(fā)揮的作用。中國醫(yī)療保險管理的現(xiàn)狀

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在中國現(xiàn)有的醫(yī)療保險管理體制下，基本醫(yī)療保險仍然以政府為主導(dǎo)，各地分散管理?；踞t(yī)療保險可以分為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新農(nóng)村合作醫(yī)療保險（簡稱新農(nóng)合），通常由各地人社和衛(wèi)計部門管理。

目前，商業(yè)醫(yī)療保險作為政府基本醫(yī)療保險的補充，市場規(guī)模有限。2013 年，3 種基本醫(yī)療保險的籌資總額已經(jīng)超過 1 萬億元 2，而商業(yè)健康險的保費收入為 1123.5 億元，僅為前者的 10% 左右?？紤]到真正的賠付型醫(yī)療保險只是商業(yè)健康險的一部分，實際上真正意義上的商業(yè)醫(yī)療保險的市場規(guī)模更小一些?，F(xiàn)今商業(yè)健康險中約 30% 為團體業(yè)務(wù)，主要包括面向企業(yè)的團體醫(yī)療補充保險；另 ~70% 為個人業(yè)務(wù)，其中一大部分為儲蓄理財型。雖然規(guī)模與政府醫(yī)保相比尚小，但在市場需求和政策支持的推動下，今年發(fā)展趨勢良好，以年均 25-30% 的速度增長。

2012 年發(fā)布的《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見》，試點由商業(yè)醫(yī)療保險機構(gòu)通過招投標方式承辦大病補充保險的運營并承擔費用風險，為商業(yè)醫(yī)療保險公司帶來了業(yè)務(wù)拓展的新方向，也為其介入到政府醫(yī)保的運營管理提供了契機。2013 年十八屆三中全會 的《中共中央關(guān)于全面深化改革若干重大問題的決定》和 2014 年國務(wù)院發(fā)布的《關(guān)于加快發(fā)展現(xiàn)代保險服務(wù)業(yè)的若干意見》（又稱“國十條”），進一步規(guī)劃了健康保險業(yè)在城鄉(xiāng)社會保障一體化和參與更多醫(yī)療衛(wèi)生體制改革中的作用，提出了“把商業(yè)保險建成社會保障體系的重要支柱，充分發(fā)揮商業(yè)保險對基本養(yǎng)老、醫(yī)療保險的補充作用”，并且“按照全面開展城鄉(xiāng)居民大病保險的要求，做好受托承辦工作”。這無疑對商業(yè)保險行業(yè)來說又是重大利好消息。此外，針對商業(yè)健康保險的個人稅收優(yōu)惠政策也正在研究中，雖然優(yōu)惠幅度和政策細節(jié)尚待確定，但政策的方向已無疑問?？梢哉f，隨著政策的推動和市場潛在需求的釋放，商業(yè)健康險業(yè)大有商

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機，將在不久的將來成為我國醫(yī)療保障系統(tǒng)中不可或缺的重要組成部分。而商業(yè)保險機構(gòu)自身精細化經(jīng)營管理水平將是決定其市場競爭力的一大關(guān)鍵。

然而，由于包括市場結(jié)構(gòu)限制在內(nèi)的種種歷史原因，無論是政府醫(yī)療保險機構(gòu)還是商業(yè)保險公司，整體來看在業(yè)務(wù)經(jīng)營管理方面仍然比較粗放，還沒有充分實現(xiàn)大數(shù)據(jù)分析可以為管理和企業(yè)發(fā)展帶來的價值，主要表現(xiàn)在：

● 保障設(shè)計與精算定價： 產(chǎn)品同質(zhì)化現(xiàn)象普遍，缺乏對客戶需求及醫(yī)療風險的準確把握；精算定價基礎(chǔ)薄弱，缺乏對疾病治療費用的深度分析數(shù)據(jù)及對參保群體醫(yī)療費用風險的科學評估。

● 理賠運營管理： 精細化不足，往往僅根據(jù)保險責任條款及醫(yī)保報銷目錄進行理賠，缺乏對醫(yī)療服務(wù)臨床合理性的判斷，從而漏失對大部分欺詐、不合理醫(yī)療行為的監(jiān)測。此外，商業(yè)醫(yī)療保險機構(gòu)的理賠數(shù)據(jù)往往停留在費用類別層面，缺乏項目費用明細，導(dǎo)致理賠精細化管理的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)薄弱。

● 醫(yī)療機構(gòu)的管理： 技術(shù)手段落后，政府醫(yī)保雖對定點醫(yī)院有話語權(quán)，但缺乏對醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量及費用的合理評估，因而難以設(shè)定執(zhí)行科學有效的支付方案與激勵機制，粗線條的總額控制雖能短期控制費用，但導(dǎo)致一系列弊端（包括醫(yī)院推諉重病人等），且長期控費效果欠佳。

● 市場與銷售拓展： 缺乏以數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)的客觀分析。以商業(yè)企業(yè)補充險為例，未能對企業(yè)理賠數(shù)據(jù)進行深入挖掘，以分析結(jié)果支持指導(dǎo)市場銷售，并據(jù)此為客戶量身定制相關(guān)增值產(chǎn)品，導(dǎo)致市場競爭停留于價格上的競爭，壓低整個行業(yè)的收益回報。

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備注：隨著國家醫(yī)療保障體系的健全、商業(yè)醫(yī)療保險的發(fā)展、及整個行業(yè)對于控制醫(yī)療費用過快增長的重視，精細化管理，尤其是以大數(shù)據(jù)分析挖掘來指導(dǎo)決策制定，無疑將成為醫(yī)療保險管理今后的發(fā)展方向。

2013 年，城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險基金總收入 8248 億元，新農(nóng)合籌資總額 2972.5 億元，共計 11220.5 億元。

大數(shù)據(jù)分析對于醫(yī)療保險管理的價值

3.1 保障設(shè)計和精算定價

目前商業(yè)保險業(yè)務(wù)分團體險與個人險，其中個人險中以儲蓄理財型產(chǎn)品為主，少部分是消費理賠型，即真正意義上的醫(yī)療保險。此間很大原因在于缺乏對實際醫(yī)療費用的估算把控能力，在保障設(shè)計及精算定價方面無據(jù)可依，從而限制了產(chǎn)品的開發(fā)。案例分析

以腫瘤類大病保險為例，由于政府醫(yī)保以?；緸樵瓌t，支付額度經(jīng)常不足以覆蓋治療腫瘤疾病治療的全部費用，且報銷目錄通常不收錄現(xiàn)今市場上療效顯著但價格昂貴的靶向型生物制劑，導(dǎo)致這一領(lǐng)域的市場空缺，為商業(yè)保險提供了明確的發(fā)展機會。商業(yè)保險公司雖看到市場契機，但往往因不了解腫瘤治療的實際費用，而對產(chǎn)品設(shè)計與定價無從下手。

分析挖掘腫瘤類疾病理賠數(shù)據(jù)可以有效幫助解決這一難題。以乳腺癌為例，通過對北京、上海和成都三個城市的醫(yī)保理賠數(shù)據(jù)庫中抽取的乳腺癌病例的深度分析，輔以病人及醫(yī)生的調(diào)研信息，我們看到，乳腺癌的治療方案及相關(guān)費用與其癌癥類型緊密相關(guān)（圖 1a，b）：

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● A 類原位癌以手術(shù)為主，住院時間短，費用相對較低；

● B 類 I-III 期患者的治療除手術(shù)外需輔以相當?shù)幕?，費用明顯增高； ● C、D 類 IV 期患者的治療方案以化療為主，所需費用更高；患者家庭經(jīng)濟情況也是影響治療費用的一大因素，家境富裕的患者多選用靶向型生物制，其治療費用大大增高（圖1c）； 由于不同城市消費水平及具體醫(yī)保保險政策的不同，也導(dǎo)致城市間的差異性，但與由癌癥類型及治療方案導(dǎo)致的費用差異相比，地域性的影響相對較小（圖 1c）。

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以上對腫瘤費用的深度分析結(jié)果，結(jié)合不同年齡群體的發(fā)病率及疾病演變信息（可從疾病學研究中獲得），即可為真正理賠型大病保障設(shè)計及相關(guān)精算定價提供有力支持，促進醫(yī)療保險產(chǎn)品的創(chuàng)新并提升產(chǎn)品的競爭力。3.2 理賠運營管理

在醫(yī)療保險理賠運營管理中至關(guān)重要的一個環(huán)節(jié)是及時發(fā)現(xiàn)欺詐、浪費、濫用等費用風險。欺詐雖案例不多，但常涉及較大金額；浪費與濫用屬于過度醫(yī)療與不合理醫(yī)療，單筆金額也許不高但是數(shù)量龐大，很難根據(jù)經(jīng)驗判斷，因此屬于數(shù)據(jù)挖掘的重要應(yīng)用領(lǐng)域。

大數(shù)據(jù)分析可以幫助找出一些典型的理賠費用風險問題，例如分解住院、不合理醫(yī)療檢查項目或者不合理高值醫(yī)用耗材、診斷和處方藥品指征不匹配、藥品劑量超標等。此類分析對臨床知識要求很高，需要專業(yè)分析技術(shù)和引擎才能完成。案例分析

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以某地區(qū)幾千名門診患者的基本醫(yī)療和企業(yè)團體補充險為例，通過深度分析其 1 年理賠數(shù)據(jù)，我們發(fā)現(xiàn)多類理賠風險：

● 藥品劑量超標： 醫(yī)保報銷規(guī)則通常要求每次處方量不超過7 天或 14 天，但在實際理賠中，因為普通醫(yī)保運營系統(tǒng)無法判斷具體到每個藥品的標準日用量，難以就理賠信息加以識別，因此超劑量用藥頻有發(fā)生，并為代開藥品、倒賣藥品等欺詐行為提供了便利。我們根據(jù)各類藥品最大日用量分析計算了相應(yīng)給藥天數(shù)，從單次處方天數(shù)來看，某些中藥處方的給藥天數(shù)超過一個月（表 1a）;從一年中累計給藥天數(shù)來看，若干患者配藥總量遠遠超過一年(表 1b)。因為現(xiàn)有理賠數(shù)據(jù)不含有藥品用量信息，所以以上僅為保守估計。若能結(jié)合電子病例以實際處方的日用量計算，可以發(fā)掘出更多的潛在問題案例。

●用藥與醫(yī)療服務(wù)不匹配： 現(xiàn)今醫(yī)保藥品報銷通常要求診斷與用藥相匹配，因此醫(yī)生在處方時往往會根據(jù)所處方藥品填寫診斷信息。分析發(fā)現(xiàn)，少數(shù)患者使用了 10 種以上藥品，相應(yīng)的診斷名稱也眾多。眾所周知，某些疾病的診斷往往需要一些必要的檢

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查或者化驗來確診，但我們所分析的理賠數(shù)據(jù)中顯示的檢查和化驗項目并不能支持患者的眾多診斷（表 2）。這說明，在實際醫(yī)療行為中，可能存在醫(yī)生為配合患者開藥而“人為”填寫診斷名稱的現(xiàn)象。理賠工作人員可相應(yīng)對此要求患者提供病例詳情以確認是否有借開藥以套保費的現(xiàn)象。

● 由保障方案誘導(dǎo)的“非必要”醫(yī)療： 目前不少團體補充險保障涵蓋門診福利，且常設(shè)幾千元的封頂線。我們的分析表明，在有門診保障的情況下，如果起付線不高（1 千元以內(nèi)），常會導(dǎo)致相當?shù)摹胺潜匾贬t(yī)療。如表 3a 所示，該團體門診封頂線在4000 元左右，一年內(nèi) 1290 出險人中 800 人門診費用在 3000-5000 元之間，明顯有誘導(dǎo)消費嫌疑。深入分析各月份及醫(yī)院就診分布顯示，年底 11-12 月間就診次數(shù)明顯增長，且主要出現(xiàn)在較容易掛號的一二級醫(yī)院，說明其增長主要由誘導(dǎo)消費導(dǎo)致的“非必要”醫(yī)療（表 3b）。那么所誘導(dǎo)的“非必要”醫(yī)療都包括哪些內(nèi)容呢？通常而言，一方面為可用可不用的藥品，諸如中成藥、中藥營養(yǎng)品等；另一大類為可有可無的診療項目，例如檢查化驗，中醫(yī)針灸按摩等。進一步分析中藥及診療服務(wù)費用按月的分布，可以清晰的看到年底中成藥、中藥飲片（含中藥營養(yǎng)品）、及診療項目使用頻率及涉及費用明顯上升（表 3c/d）.當然從根本上解決誘導(dǎo)消費的問題需要從保障方案設(shè)計著手，但以上分析結(jié)果也可為理賠提供信息支持，幫助理賠工作人員簡單便利的找出此類誘導(dǎo)消費的嫌疑，有針對性的加以審核。

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以上發(fā)現(xiàn)可幫助醫(yī)療保險機構(gòu)的理賠審核部門快速找出潛在問題案例及其明細信息，提高理賠處理的效率并降低賠付率。此外，醫(yī)療保險機構(gòu)也可以針對這些問題的根源和相關(guān)醫(yī)療機構(gòu)進行溝通，尋求從根本上降低費用和提高運營水平的機會。3.3 對醫(yī)療機構(gòu)的管理

在現(xiàn)今醫(yī)療保障仍為政府醫(yī)保為主導(dǎo)的環(huán)境下，商業(yè)保險對醫(yī)療機構(gòu)的話語權(quán)不大，對醫(yī)療機構(gòu)的管控仍以政府醫(yī)保為主。人社部于 2012 年出臺的《關(guān)于開展基本醫(yī)療保險付費總額控制的意見》，將“逐步建立以保證質(zhì)量、控制成本、規(guī)范診療為核心的醫(yī)療服務(wù)評價體系與監(jiān)管體系”作為任務(wù)目標。但實際操作中，由于缺乏有力的臨床分析能力，政府醫(yī)保對醫(yī)療機構(gòu)的管理仍停留在粗放型，力度欠缺且效果欠佳。總額控制的支付方式使醫(yī)保將超出預(yù)算的財務(wù)風險全部或者部分轉(zhuǎn)移給醫(yī)療機構(gòu)，在收入既定的情況下，醫(yī)療機構(gòu)有可能通過減少必要服務(wù)，尤其是拒絕成本消耗較高的患者或者項目來降低醫(yī)療成本，從而出現(xiàn)推諉重病人、增加自費費用等問題，與原本“保障質(zhì)量、規(guī)范診療”的目標背道而馳。而且，總額控制支付方式下的總額基數(shù)和調(diào)整系數(shù)的確定在很大程度上參考歷史數(shù)據(jù)和變化趨勢，也就是在往年的額度基礎(chǔ)上簡單地加上增長空間，超值分擔、結(jié)余分享的比例和調(diào)節(jié)過于依賴經(jīng)驗而非科學測算，導(dǎo)致醫(yī)療機構(gòu)對于總額控制的認可度不高。

大數(shù)據(jù)精細化分析可以應(yīng)用于科學合理的評估醫(yī)療費用及質(zhì)量，從而為包括總額控制在內(nèi)的多種支付方式提供支持。

醫(yī)療費用評估的一大難點在于醫(yī)療服務(wù)缺乏標準化。以心臟支架手術(shù)為例，確診需要什么樣的檢查化驗，手術(shù)過程中需要什么樣的麻醉方式，需要使用什么樣的支架及放置的數(shù)量，術(shù)后康復(fù)期需要住院多久，出院后復(fù)診需要做些什么等，在不同患者間差異巨大，所以僅比較單一的診療項目或藥品費用與總費用并無相關(guān)性，意義不大。所

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以，技術(shù)上的難點在于將解決同一問題的所有相關(guān)診療項目及將用藥情況鏈接起來，這就涉及專業(yè)的分組方法，如用于住院費用的 DRG 分組，或用于門診費用的 ETG 事件系列等，以此作為費用比較的單位。

醫(yī)療費用分析中另一重要概念為“危重風險調(diào)整”?；颊邆€體的差異，包括年齡、性別、并發(fā)癥等，會對費用有很大的影響。舉例來說，醫(yī)療機構(gòu)收治糖尿病患者，三級醫(yī)院的人均醫(yī)療費用往往比一級醫(yī)院的高很多，但是據(jù)此得出結(jié)論說明三級醫(yī)院的費用指標比一級醫(yī)院差是不合適的，因為這里沒有考慮到患者的危重情況。事實上，三級醫(yī)院由于醫(yī)療水平高，收治的危重患者較多，導(dǎo)致治療同一疾病的費用比一二級醫(yī)院偏高的現(xiàn)象是正常的。那么在這種情況下，應(yīng)該如何比較不同級別醫(yī)院的費用？又如何比較同級別的不同醫(yī)院的費用？這就需要引入“危重風險調(diào)整”，即根據(jù)年齡、性別、合并癥等諸多因素評估患者的危重程度，然后根據(jù)危重風險因子對醫(yī)療費用進行調(diào)整，經(jīng)過危重風險調(diào)整后得到的醫(yī)療費用才有可比性。

費用評估對醫(yī)療保險機構(gòu)而言固然重要，但單一的費用指標本身不能作為衡量醫(yī)療機構(gòu)的唯一標準。與費用評估相輔相成的是醫(yī)療質(zhì)量的評估，高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)除了對患者疾病管理及健康維護至關(guān)重要外，在從根本上控制今后長期的醫(yī)療費用上也是缺之不可的。健康人群醫(yī)療費用低是眾所皆知的常識。

醫(yī)療質(zhì)量的衡量可以包括兩大方面：一是對醫(yī)療過程的評估，需要龐大的臨床規(guī)則知識庫，準確判定在不同疾病管理中該做什么，不該做什么（見表 4a 示例），用藥合理性分析中的藥物間相互反應(yīng)的監(jiān)測、用藥劑量及用藥相關(guān)檢查的指標也可以歸為醫(yī)療過程評估這一大類(見表 4b 示例)；二是對醫(yī)療結(jié)果的評價，比如手術(shù)不良事件發(fā)生率，及可避免再住院率等（見表 4c 示例）。

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有了科學合理的評估醫(yī)療費用與質(zhì)量的手段 , 使得政府醫(yī)保機構(gòu)與商業(yè)保險公司能有效對醫(yī)療機構(gòu)進行綜合管理 , 同時支持包括總額控制、單病種付費、按績效付費等各類支付方式改革的實施 , 真正達到在保證質(zhì)量的基礎(chǔ)上控制費用的目的.這也正是醫(yī)療保險在產(chǎn)品服務(wù)缺乏標準化 , 信息高度不對稱的醫(yī)療領(lǐng)域中的重要價值之一。3.4 市場和銷售拓展

對于商業(yè)醫(yī)療保險機構(gòu)的市場和銷售而言，如何獲得新客戶和保留既有客戶是核心內(nèi)容。應(yīng)用大數(shù)據(jù)挖掘可以剖析客戶參保人群的費用驅(qū)動因素及健康情況，不僅可以為優(yōu)化保障設(shè)計與精算定價提供有力支持，更可以以深度分析結(jié)果報告作為業(yè)務(wù)洽談的基礎(chǔ)，增進與客戶的溝通，贏得客戶對保險公司專業(yè)水平的信賴，并據(jù)此為客戶量身定制相關(guān)增值服務(wù)。案例分析

以一團體補充險業(yè)務(wù)為例，從一年的理賠數(shù)據(jù)中分析費用與就診次數(shù)在各年齡層的分布可以看出，由于該團體總體較年輕，雇員年齡主要在 20-40 歲之間，同時有大量 10 歲以下兒童作為連帶被保險人也納入了保障范圍，而這部分兒童的就診次數(shù)及醫(yī)療費用占總體的很大比重（圖 2），有效管理兒童醫(yī)療費用將是管理該參保單位醫(yī)療費用的重點之一。

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進一步分析其醫(yī)療費用在不同疾病上的分布可以看出，呼吸系統(tǒng)疾病無論從費用上或就診人次上均高居首位，且占總體的很大比重（表 5a）。細分其中呼吸系統(tǒng)疾病的種類可見，很多是由感冒及急性支氣管炎引起（表 5b），患病者集中在 10 歲以下的兒童（圖 3）, 而且費用主要發(fā)生在次均費用較高的三級醫(yī)院（表 5c），并使用了大量的抗生素 / 全身性抗感染藥及輸液治療等（表 5d）。我們知道 , 感冒及 90%的急性支氣管炎均不是由細菌感染引起，國際治療方案以休息和對癥治療為主，無需使用抗生素，尤其是靜脈注射抗生素等。但國內(nèi)眾多醫(yī)院由于種種包括醫(yī)生病人習慣及經(jīng)

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濟利益驅(qū)動等原因經(jīng)常動輒靜脈注射抗生素，不僅浪費醫(yī)療資源，而且對病情恢復(fù)有害無利。

這一發(fā)現(xiàn)提示，有效控制這一團體的醫(yī)療費用可以從防止感冒及急性支氣管炎入手，比如在感冒流行期組織企業(yè)員工包括其未成年子女接種流感疫苗，并通過定期醫(yī)學講座普及防止感冒的醫(yī)學常識。此外，控制費用的另一方向在于改變參保人在患病后的就醫(yī)習慣，比如組織專家為企業(yè)員工介紹感冒及急性支氣管炎患病后的治療常識，另外也可考慮為有規(guī)模的企業(yè)配備簡單醫(yī)務(wù)工作室，由駐地全科醫(yī)生及時診斷普通感冒癥狀并及時建議相應(yīng)措施（如多喝水、多休息等）或給予 OTC 藥品緩解癥狀。

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3.5 戰(zhàn)略決策支持

從上文可見，大數(shù)據(jù)分析在保障設(shè)計及精算定價、理賠運營管理、醫(yī)療機構(gòu)管理、市場和銷售拓展等醫(yī)療保險經(jīng)營的各個領(lǐng)域均有很大的應(yīng)用價值；在戰(zhàn)略決策支持上，大數(shù)據(jù)應(yīng)用同樣有著舉足輕重的作用。

除了平衡風險之外，醫(yī)療保險的最重要的核心價值在于保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下有效控制醫(yī)療費用。大數(shù)據(jù)分析可以為醫(yī)療保險找出費用的關(guān)鍵驅(qū)動因素，以此作為戰(zhàn)略

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決策的依據(jù)，可以使決策者有針對性的制定措施解決問題關(guān)鍵。此類分析的要點在于通過由大到小、由粗到細的層級挖掘?qū)ふ覇栴}的關(guān)鍵，成功應(yīng)用于決策制定既需要整套專業(yè)分析技術(shù)的支持，更需要邏輯性、結(jié)構(gòu)化的思維，及對醫(yī)療保險行業(yè)市場在戰(zhàn)略層面的理解，因此對數(shù)據(jù)分析師的要求更高。

假設(shè)數(shù)據(jù)分析顯示費用增長主要集中在糖尿病領(lǐng)域，那么首先需要明確其動因是發(fā)病率增長還是人均治療費用增長所導(dǎo)致。如果是前者，有效管理的關(guān)鍵在于普及糖尿病常識，鼓勵健康的生活習慣，并及時發(fā)現(xiàn)早期癥狀。此外從精算定價上，識別前糖尿病患者或糖尿病多發(fā)群體，并將其考慮進精算模型中。但如果費用增長是由于人均治療費用的增長所致，那就需要進一步分析其原因。如果是由于少數(shù)醫(yī)院的過度醫(yī)療行為，那可以通過加強對醫(yī)院的管理（如以醫(yī)療費用與質(zhì)量評估為基礎(chǔ)的績效考核并與支付掛鉤），并鼓勵病人去其他醫(yī)院就醫(yī)（如設(shè)定不同的保險比例，甚至在可能的情況下取消問題醫(yī)院的定點等）。但如果是由某類新藥或新的治療方式引起，那就需要根據(jù)其臨床效果及衛(wèi)生經(jīng)濟學分析，判斷是否應(yīng)包含在報銷范圍或報銷比例。當然，以上僅列舉了眾多分析方向的一小部分，具體到實際應(yīng)用中找出問題關(guān)鍵所需的分析方向及步驟會更多。成功找出問題根源，需要數(shù)據(jù)分析師與決策者緊密配合，一方面需要增強數(shù)據(jù)分析師對醫(yī)療保險行業(yè)的戰(zhàn)略性認識，另一方面需要決策者對數(shù)據(jù)挖掘的大體方法及優(yōu)劣有所了解，才能共同更好的詮釋分析結(jié)果，使之有效服務(wù)于戰(zhàn)略決策制定。

大數(shù)據(jù)應(yīng)用的挑戰(zhàn)與前景

盡管大數(shù)據(jù)分析可以為醫(yī)療保險管理帶來巨大的價值，但實際應(yīng)用中仍然面臨不少問題和挑戰(zhàn)：

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● 數(shù)據(jù)質(zhì)量低，這包括幾個方面.1)數(shù)據(jù)不完整： 由于商業(yè)保險公司未能與絕大部分醫(yī)院進項聯(lián)網(wǎng)結(jié)算 , 理賠信息仍需根據(jù)參保人提供的費用單據(jù)手工錄入 , 費時費力.而保險公司為了節(jié)省費用 , 經(jīng)常只錄入費用類別(如醫(yī)藥費、檢查費等), 從而無法提供醫(yī)療費用明細供深度數(shù)據(jù)挖掘。

2)信息不準確： 即便是政府醫(yī)保系統(tǒng)中的理賠數(shù)據(jù)，也普遍存在診斷信息不精確，或醫(yī)生根據(jù)所開藥品而人為添加診斷等現(xiàn)象。

3）缺乏標準化： 藥品、手術(shù)、檢查項目等往往無編碼，即便有也通常因地而異甚至因醫(yī)院而異，缺乏統(tǒng)一編碼。這樣的數(shù)據(jù)質(zhì)量大大的影響了大數(shù)據(jù)分析的應(yīng)用。顯然，解決以上問題的根本在于提高原始數(shù)據(jù)的質(zhì)量。在現(xiàn)有數(shù)據(jù)條件下，專業(yè)的分析技術(shù)可以用于彌補信息缺失或不準確造成的弊端。比如可以根據(jù)所用藥品、手術(shù)及檢查項目判斷診斷的準確性甚至補足缺失的診斷。同樣，數(shù)據(jù)標準化問題歸根結(jié)底需要建立并實施全國標準編碼系統(tǒng)，包括診斷、藥品、手術(shù)、檢查、操作、耗材等。在此之前，應(yīng)用龐大的臨床字典庫及人工語言分析等專業(yè)技術(shù)可將絕大部分編碼工作自動化?！?行業(yè)對大數(shù)據(jù)應(yīng)用價值的認識有限。這方面的進展將是一個循序漸進的過程。在數(shù)據(jù)分析的價值尚未得到廣泛認識的環(huán)境下，推進的關(guān)鍵在于將大數(shù)據(jù)分析應(yīng)用于目前行業(yè)最關(guān)注的痛點，創(chuàng)新嘗試嘗到了甜頭后，自然而然觀念的改變就如同順水推舟一般。

● 與信息共享相關(guān)的政策和法律尚未健全。醫(yī)療領(lǐng)域各類數(shù)據(jù)信息的所有者是誰，誰又具有使用權(quán)，使用中有何限制，如何保護個人隱私等均無明文規(guī)定。這一方面限制了數(shù)據(jù)共享、不同數(shù)據(jù)之間的鏈接、及數(shù)據(jù)分析的廣泛應(yīng)用，另一方面導(dǎo)致個人隱

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私的泄漏。只有盡快建立具體的政策和法律支持，才能在保護個人隱私的前提下促進信息交流與共享，最大發(fā)揮大數(shù)據(jù)分析在行業(yè)中的價值。在此美國HIPAA 法規(guī)考慮到的不少細節(jié)可供我國政府監(jiān)管機構(gòu)與立法部門參考。

展望未來，雖然大數(shù)據(jù)分析在醫(yī)療保險領(lǐng)域的廣泛深入應(yīng)用還面臨諸多挑戰(zhàn)，但隨著醫(yī)療保險經(jīng)營的進一步專業(yè)化、市場化，其對以數(shù)據(jù)挖掘為基礎(chǔ)的精細化管理的需求將日漸突出，在這一緊密關(guān)系社會民生又涉及龐大費用的領(lǐng)域，大數(shù)據(jù)的分析挖掘能力將是行業(yè)競爭力的體現(xiàn)，具有勿需置疑的廣闊發(fā)展前景。

摘自：36大數(shù)據(jù)

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