第一篇：普外住培病史采集及病例分析試題及答案

一、試題：患者，陳**，男性，25歲，腹痛伴停止肛門排氣2天急診入院。

1、請(qǐng)對(duì)該病人進(jìn)行病史采集。

靠官注意：考生采集完病史后請(qǐng)向考生提供以下信息：

患者為陣發(fā)性絞痛，不放射，伴惡心嘔吐，無發(fā)燒。3年前曾作過闌尾切除術(shù)。查體：急性病容，神智清楚，血壓100/60mmHg，脈搏132次/分，體溫37.5℃，皮膚無黃染，干燥，彈性差。心肺正常，腹膨隆，未見腸型，全腹觸診柔軟，廣泛輕壓痛，無反跳痛，未觸及腫塊，肝脾不大，腸鳴音高亢，有氣過水音。

2.請(qǐng)根據(jù)病史書寫入院記錄。

3.病例分析：

請(qǐng)回答以下問題：

1、本病例最可能的診斷及診斷依據(jù)是什么？

2、為進(jìn)一步明確診斷，還需作哪些檢查？

3、治療原則是什么？

答：

1、本病例最可能的診斷：急性腸梗阻

診斷依據(jù)：1）急性陣發(fā)性腹痛，伴腸鳴音亢進(jìn)

2）腹脹，嘔吐；停止排氣

3）有腹部手術(shù)史

2、為進(jìn)一步明確診斷，還需作的檢查：

1）腹部立臥位X線平片：了解腸管有無擴(kuò)張、有無氣液平

2）血常規(guī)：了解有無感染征象

3）血生化及血?dú)夥治觯毫私馑?、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂情況

3、治療原則

1）禁食，胃腸減壓，抗生素

2）輸液，糾正脫水及酸中毒

3）如非手術(shù)治療無效，則行手術(shù)治療。

二、試題：患者，男性，35 歲。主因轉(zhuǎn)移行右下腹痛2天入院。

1、請(qǐng)對(duì)該病人進(jìn)行病史采集。

靠官注意：考生采集完病史后請(qǐng)向考生提供以下信息： 患者呈持續(xù)性鈍痛，伴惡心、嘔吐胃內(nèi)容物一次，查體：T：38.0℃，急性病容，腹平，右下腹壓痛（+），反跳痛（+），肌緊張（+），腸音弱。實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查：血常規(guī)WBC15.5X109/L、N80%，腹部透視：腹部見數(shù)個(gè)小氣液平面。

2.請(qǐng)根據(jù)病史書寫入院記錄。3.病例分析：

（1）此病人的診斷是什么？（2）診斷依據(jù)？（3）鑒別診斷？（4）請(qǐng)你提出治療計(jì)劃？答案要點(diǎn)：

（1）急性闌尾炎。

（2）診斷依據(jù)：

病史：轉(zhuǎn)移行右下腹痛2天病史； 查體：查體：T：38.0℃，急性病容，腹平，右下腹壓痛（+），反跳痛（+），肌緊張（+），腸音弱；化驗(yàn)：血常規(guī)WBC21.5╳109/L、N80%，（3）鑒別診斷、①胃、十二指腸潰瘍急性穿孔：多有潰瘍病史，突發(fā)上腹劇痛并迅速擴(kuò)展至全腹，全腹腹膜炎，板狀腹，肝濁音界縮小或消失。腹部透視見膈下游離氣體。該病人現(xiàn)癥狀、體征以右下腹部為主，無板狀腹。膈下無游離氣體，可排除此診斷可能。

②右輸尿管結(jié)石：此病表現(xiàn)為右側(cè)腰腹痛，陣發(fā)性絞痛劇烈，伴會(huì)陰部及大腿根部放散痛，右腎區(qū)叩擊痛陽(yáng)性，尿常規(guī)中有潛血或紅細(xì)胞。該病人無腰痛、血尿，腎區(qū)無叩擊痛，可除外

（4）治療：手術(shù)前準(zhǔn)備，急診行剖腹探查闌尾切除術(shù)，術(shù)后抗感染支持對(duì)癥等治療。

第二篇：病史采集及病例分析(心內(nèi)科)

病史采集(心內(nèi)科)：

簡(jiǎn)要病史一：男性，57歲。“突發(fā)胸痛3小時(shí)”入院。

（要求：作為住院醫(yī)師，請(qǐng)圍繞以上主要病史，按照標(biāo)準(zhǔn)住院病歷要求，將應(yīng)該詢問的患者現(xiàn)病史及相關(guān)病史的內(nèi)容寫在答題紙上。）初步診斷：冠心病，急性前壁心肌梗死 答案：

（一）現(xiàn)病史

1、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問

（1）誘因：有無體力活動(dòng)、情緒波動(dòng)等。

（2）胸痛特點(diǎn)：胸痛性質(zhì)、部位、持續(xù)時(shí)間、有無放射、緩解因素等。

（3）伴隨癥狀：有無氣促、心悸、咳嗽、咯血、黑矇、暈厥、腹痛、嘔吐等。（4）一般狀況：飲食、睡眠、大小便情況。

2、診療經(jīng)過

（1）是否曾醫(yī)院就診，做過哪些檢查：心電圖、全胸片、血常規(guī)、心肌酶、cTnI、D-二聚體等

（2）治療情況，效果。

（二）相關(guān)病史

1、食物、藥物過敏史。

2、與該病有關(guān)的其他病史：有無高血壓、糖尿病史，有無煙酒及其他不良嗜好。工 作性質(zhì)及環(huán)境。

3、家族中有無類似病史者。

簡(jiǎn)要病史二：男性，68歲?！胺磸?fù)頭昏、頭痛15年，加重2天”入院。

（要求：作為住院醫(yī)師，請(qǐng)圍繞以上主要病史，按照標(biāo)準(zhǔn)住院病歷要求，將應(yīng)該詢問的患者現(xiàn)病史及相關(guān)病史的內(nèi)容寫在答題紙上。）初步診斷：高血壓病 答案：

（一）現(xiàn)病史

1、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問

（1）誘因：有無情緒波動(dòng)、勞累、失眠等。

（2）癥狀特點(diǎn)：頭痛性質(zhì)、部位、持續(xù)時(shí)間，有無視物模糊、旋轉(zhuǎn)，有無惡心、嘔吐等。

（3）伴隨癥狀：有無胸悶、胸痛、心悸、氣促，有無肢體活動(dòng)障礙、言語(yǔ)障礙

等。有無黑矇、暈厥。

（4）一般狀況：飲食、睡眠、大小便情況。

2、診療經(jīng)過

（1）是否曾醫(yī)院就診，做過哪些檢查：血壓水平、心電圖、全胸片、心臟彩超、頭顱CT、血常規(guī)、尿常規(guī)、腎功能、電解質(zhì)等。

（2）治療情況，效果。

（二）相關(guān)病史

1、食物、藥物過敏史。

2、與該病有關(guān)的其他病史：有無糖尿病、腎臟疾病、腦卒中史，有無煙酒及其他不 良嗜好。妊娠情況（女性）。工作性質(zhì)及環(huán)境。

3、家族中有無類似病史者。簡(jiǎn)要病史三：女性，45歲。“反復(fù)心悸、氣促10年，加重3天”入院。

（要求：作為住院醫(yī)師，請(qǐng)圍繞以上主要病史，按照標(biāo)準(zhǔn)住院病歷要求，將應(yīng)該詢問的患者現(xiàn)病史及相關(guān)病史的內(nèi)容寫在答題紙上。）

初步診斷：風(fēng)濕性心臟病，二尖瓣狹窄伴關(guān)閉不全，房顫，心功能Ⅳ級(jí) 答案：

（一）現(xiàn)病史

1、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問

（1）誘因：有無情緒波動(dòng)、勞累、上呼吸道感染等。

（2）癥狀特點(diǎn)：呼吸困難程度、進(jìn)展情況，有無咳嗽、咳痰、咯血，有無腹脹、浮腫等。

（3）伴隨癥狀：有無畏寒、發(fā)熱，有無關(guān)節(jié)腫痛，有無黑矇、暈厥，有無肢體

活動(dòng)障礙、言語(yǔ)障礙等。

（4）一般狀況：飲食、睡眠、大小便情況。

2、診療經(jīng)過

（1）是否曾醫(yī)院就診，做過哪些檢查：心電圖、全胸片、心臟彩超、腹部B超、血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、腎功能、電解質(zhì)等。

（2）治療情況，效果。

（二）相關(guān)病史

1、食物、藥物過敏史。

2、與該病有關(guān)的其他病史：有無慢支、哮喘、腎臟疾病史，有無煙酒及其他不 良嗜好。妊娠情況（女性）。工作性質(zhì)及環(huán)境。

3、家族中有無類似病史者。

簡(jiǎn)要病史四：女性，34歲?！鞍l(fā)作性心悸5年，再發(fā)2小時(shí)”入院。

（要求：作為住院醫(yī)師，請(qǐng)圍繞以上主要病史，按照標(biāo)準(zhǔn)住院病歷要求，將應(yīng)該詢問的患者現(xiàn)病史及相關(guān)病史的內(nèi)容寫在答題紙上。）初步診斷：心律失常：陣發(fā)性室上速 答案：

（一）現(xiàn)病史

1、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問

（1）誘因：有無情緒波動(dòng)、勞累、運(yùn)動(dòng)等。

（2）癥狀特點(diǎn)：心悸特點(diǎn)-是否突發(fā)突止，每次發(fā)作持續(xù)時(shí)間，發(fā)作頻率。（3）伴隨癥狀：發(fā)作時(shí)有無胸悶、胸痛、氣促，有無黑矇、暈厥。（4）一般狀況：飲食、睡眠、大小便情況。

2、診療經(jīng)過

（1）是否曾醫(yī)院就診，做過哪些檢查：心電圖、24小時(shí)心電圖、全胸片、心臟

彩超等。

（2）治療情況，效果。

（二）相關(guān)病史

1、食物、藥物過敏史。

2、與該病有關(guān)的其他病史：有無慢支、哮喘及其他系統(tǒng)疾病史，有無煙酒及其他不 良嗜好。妊娠情況（女性）。工作性質(zhì)及環(huán)境。

3、家族中有無類似病史者。

病例分析

病例1：

男性，70歲，退休工人。胸悶、胸痛2天。

患者二天前始無明顯誘因出現(xiàn)心前區(qū)憋悶感，似有悶痛，稍有氣短，能平臥，無咳嗽、咳痰及咯血，無夜間陣發(fā)性呼吸困難。癥狀持續(xù)不緩解，伴胃納差，惡心、嘔吐胃內(nèi)容物1次，無嘔血。今日上午來我院就診，查心電圖示STⅡ、Ⅲ、aVF抬高0.2mV，Ⅲ、aVF呈Qr型，為進(jìn)一步診治收住入院。原有“2型糖尿病”史，平素自行注射胰島素治療，未規(guī)則監(jiān)測(cè)血糖。

查體：BP110/60mmHg，神志清，精神稍萎。唇無紫紺，頸靜脈無怒張，兩肺呼吸音清，無干濕性羅音。心率70次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛及反跳痛。雙下肢無浮腫。

實(shí)驗(yàn)室及器械檢查：血常規(guī)：WBC10.7x109/L，RBC4.6x1012/L，Hb113g/L，PLT140x109/L。血電解質(zhì)：K+4.22mmol/L，Na+141.1mmol/L，Cl-97.7mmol/L，Ca++1.05mmol/L。血糖：12.1mmol/L。心電圖：如上所述。

要求：根據(jù)以上病歷摘要，請(qǐng)將初步診斷和診斷依據(jù)、鑒別診斷、進(jìn)一步檢查與治療原則寫在答題紙上。

答案：

（一）初步診斷：

1、冠心病，急性下壁心梗，Killip I級(jí) 2、2型糖尿病

（二）診斷依據(jù)：

1、老年男性，有“2型糖尿病”史。

2、臨床癥狀表現(xiàn)為缺血性胸痛，持續(xù)不緩解。伴有消化道癥狀。

3、心電圖提示急性下壁心梗。

（三）鑒別診斷：

1、急性肺栓塞

2、急性心包炎

3、氣胸

4、膽囊炎

5、消化道腫瘤

（四）進(jìn)一步檢查：

1、心肌損傷標(biāo)志物

2、心臟彩超

3、全胸片

4、腹部超聲（肝膽脾等）

5、肝腎功能、凝血常規(guī)、血?dú)夥治龅?/p>

（五）治療原則：

1、一般治療：臥床休息，吸氧，心電、血壓、血氧、血糖監(jiān)測(cè)

2、藥物治療：抗血小板聚集，抗凝，改善心肌供血，抑制心臟重構(gòu)，控制血糖水平，改善臨床癥狀

3、預(yù)防、治療并發(fā)癥

4、擇期冠脈造影，選擇合適的血運(yùn)重建

5、健康教育。

病例2：

男性，56歲，工人。反復(fù)頭昏、頭痛15年，加重半天。

患者15年前開始反復(fù)出現(xiàn)頭昏、頭痛，主要為后枕部脹痛，無視物旋轉(zhuǎn)，無肢體活動(dòng)障礙，曾當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，多次測(cè)血壓增高，最高達(dá)210/110mmHg，間隙服用珍菊降壓片，未規(guī)則監(jiān)測(cè)血壓，癥狀時(shí)有發(fā)作。今日上午始頭昏、頭痛再發(fā)且較前加重，伴胸悶、惡心，未吐，似有視物模糊，下午來我院就診，測(cè)血壓220/105mmHg，為進(jìn)一步診治收住入院。

查體：BP220/105mmHg，神志清，精神稍萎。唇無紫紺，頸靜脈無怒張，兩肺呼吸音清，無干濕性羅音。心率86次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛及反跳痛。雙下肢輕度壓陷性浮腫。

實(shí)驗(yàn)室及器械檢查：腎功能Bun16.8mmol/L，Cr203 μmol/L；血電解質(zhì)：K+5.21mmol/L，Na+131.1mmol/L，Cl-92.5mmol/L，Ca++1.01mmol/L。要求：根據(jù)以上病歷摘要，請(qǐng)將初步診斷和診斷依據(jù)、鑒別診斷、進(jìn)一步檢查與治療原則寫在答題紙上。

答案：

（一）初步診斷：高血壓病（3級(jí)，極高危），高血壓急癥，高血壓腎損害

（二）診斷依據(jù)：

1、中年男性，多次測(cè)血壓增高。

2、臨床癥狀主要表現(xiàn)為頭昏、頭痛，與血壓增高有關(guān)。

3、本次癥狀加重，血壓水平顯著增高。

4、實(shí)驗(yàn)室檢查提示腎功能受損。

（三）鑒別診斷：

1、繼發(fā)性高血壓：腎性高血壓

2、急性腦血管意外

3、主動(dòng)脈夾層

（四）進(jìn)一步檢查：

1、頭顱CT或MRI

2、心電圖、心臟彩超

3、腎臟、腎動(dòng)脈超聲

4、血常規(guī)、尿常規(guī)，肌酐清除率，肝功能等

5、眼底檢查

（五）治療原則：

1、一般治療：臥床休息，心電、血壓監(jiān)測(cè)

2、積極控制血壓，保護(hù)靶器官，治療并發(fā)癥

3、健康教育。

病例3：

男性，76歲，農(nóng)民。反復(fù)心悸、胸悶、氣促10年，再發(fā)加重2小時(shí)。

患者10年前始反復(fù)發(fā)作心悸、胸悶、氣促，時(shí)有雙下肢浮腫，伴咳嗽，少痰；最初中度體力活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)癥狀，至目前靜息狀態(tài)下亦覺氣短，夜間喜高枕臥位。2小時(shí)前患者因情緒波動(dòng)致胸悶、氣喘顯著，伴大汗，急診來院。既往有高血壓病史20年，經(jīng)藥物控制，血壓多在140~150／90~95 mmHg。

查體：BP195/115mmHg，神志清，端坐位，呼吸急促，大汗淋漓。頸靜脈無怒張，兩肺滿布濕性羅音和哮鳴音。心界左下擴(kuò)大，心率150次／min，節(jié)律絕對(duì)不齊，第一心音強(qiáng)弱不等，心尖部可聞及Ⅲ／6級(jí)SM。雙下肢輕度壓陷性浮腫。

實(shí)驗(yàn)室及器械檢查：超聲心動(dòng)圖：左房左室明顯擴(kuò)大，左室前壁運(yùn)動(dòng)顯著減弱，二尖瓣中~大量返流。

要求：根據(jù)以上病歷摘要，請(qǐng)將初步診斷和診斷依據(jù)、鑒別診斷、進(jìn)一步檢查與治療原則寫在答題紙上。

答案：

（一）初步診斷：

1、冠心病，左房、左室擴(kuò)大，二尖瓣反流，房顫，急性左心衰

2、高血壓?。?級(jí)，極高危）

（二）診斷依據(jù)：

1、老年男性，有“高血壓病”史

2、臨床癥狀主要表現(xiàn)為呼吸困難

3、查體發(fā)現(xiàn)肺部羅音、快室率房顫、心臟雜音等陽(yáng)性體征

4、超聲心動(dòng)圖示：左房左室明顯擴(kuò)大，左室前壁運(yùn)動(dòng)顯著減弱，二尖瓣中~大量返流。

（三）鑒別診斷：

1、急性心肌梗死

2、支氣管哮喘

3、急性肺栓塞

4、擴(kuò)張型心肌病

（四）進(jìn)一步檢查：

1、心電圖，心肌損傷標(biāo)志物

2、BNP，D-二聚體，血?dú)夥治?/p>

3、全胸片

4、肝腎功能、電解質(zhì)、血常規(guī)等

（五）治療原則：

1、一般治療：半臥位或坐位，兩腿下垂，吸氧，心電、血壓、血氧監(jiān)測(cè)

2、快速利尿，擴(kuò)血管，鎮(zhèn)靜，減輕心臟負(fù)荷，控制房顫心室率，改善心功能：靜脈應(yīng)用呋塞米、硝普鈉、嗎啡、西地蘭等

3、必要時(shí)呼吸機(jī)輔助呼吸

病例4：

女性，36歲，農(nóng)民。反復(fù)心悸、胸悶、氣促4年，再發(fā)加重1天。

患者4年前開始于日?；顒?dòng)時(shí)自覺心悸、胸悶、氣促，休息后能緩解。4年來癥狀進(jìn)行行加重，活動(dòng)耐量逐漸下降，同時(shí)反復(fù)出現(xiàn)雙下肢浮腫。3天前患者受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰，痰中時(shí)有血絲，伴發(fā)熱。昨晚始癥狀加重，端坐呼吸，整夜未能入睡，今日來診。患者兒童時(shí)期曾因咽喉腫痛而行扁桃體摘除術(shù)，其后時(shí)有關(guān)節(jié)腫痛。

查體：T 39.0℃，BP110/80mmHg。神志清，精神萎?？诖捷p度發(fā)紺，半臥位，頸靜脈怒張，兩肺可聞及廣泛濕性羅音。心界向兩側(cè)擴(kuò)大，心率130次／min，節(jié)律絕對(duì)不齊，第一心音強(qiáng)弱不等，心尖部可聞及輕度隆隆樣DM及Ⅲ／6級(jí)SM，肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)。腹膨隆，移動(dòng)性濁音（+）。肝臟右肋下6cm，輕壓痛；脾臟左肋下3 cm。下肢明顯凹陷性水腫。

實(shí)驗(yàn)室及器械檢查：全胸片：心影呈普大型，兩肺紋理增多、紊亂，左下肺可見片絮狀模糊影，兩側(cè)少量胸腔積液。血常規(guī)：WBC13.3x109/L，RBC3.6x1012/L，Hb83g/L，PLT70x109/L。

要求：根據(jù)以上病歷摘要，請(qǐng)將初步診斷和診斷依據(jù)、鑒別診斷、進(jìn)一步檢查與治療原則寫在答題紙上。

答案：

（一）初步診斷：

1、風(fēng)濕性心臟病，二尖瓣狹窄伴關(guān)閉不全，房顫，全心衰，胸腔積液，心源性肝硬化，脾腫大，腹腔積液

2、左下肺炎

（二）診斷依據(jù)：

1、年輕女性，既往有扁桃體炎病史

2、臨床癥狀主要表現(xiàn)為勞力性呼吸困難，進(jìn)行性加重

3、本次病情加重呼吸道感染為誘因

4、查體提示存在二尖瓣狹窄伴關(guān)閉不全，房顫，全心衰，肝脾腫大，腹腔積液

5、全胸片提示左下肺炎，兩側(cè)少量胸腔積液；血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，中度貧血和血小板減少

（三）鑒別診斷：

1、先天性心臟病

2、縮窄性心包炎

3、擴(kuò)張型心肌病

4、原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓

（四）進(jìn)一步檢查：

1、心臟彩超、心電圖

2、腹部B超：肝、膽、脾、腹水探查等

3、肝、腎功能，電解質(zhì)，血?dú)夥治?，凝血常?guī)，痰培養(yǎng)等

（五）治療原則：

1、一般治療：臥床休息，吸氧，心電、血壓、血氧監(jiān)測(cè)

2、藥物治療：減輕心臟負(fù)荷，控制房顫心室率，改善心功能：利尿劑、洋地黃等

3、積極控制肺部感染

4、加強(qiáng)對(duì)癥、支持措施，預(yù)防、治療并發(fā)癥：抗凝防栓，保護(hù)肝腎功能，維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡等

第三篇：病史采集試題及答案

★題號(hào)1.男孩,3天,皮膚黃染2天急診入院.一、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(1)發(fā)病誘因:有無發(fā)熱,喂養(yǎng)不當(dāng).(2)皮膚黃疸出現(xiàn)的時(shí)間,程度,范圍,色澤.(3)伴隨癥狀:有無抽搐,兩眼凝視,嘔吐.(4)精神狀況、睡眠、喂奶量,大小便顏色.二、診療經(jīng)過

(1)是否到醫(yī)院就診做過檢查:血常規(guī),膽紅素(2)治療情況:用過哪些藥物,療效如何.三、其他相關(guān)病史

1.母親孕期情況,胎齡(足月或早產(chǎn))2.出生史:第幾胎第幾產(chǎn),分娩方式,出生體重,有無窒息.3.父母親血型、籍貫

★題號(hào)2，男孩，2歲，發(fā)熱1天，驚厥1次急診入院。

一、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問

(1)發(fā)病誘因:有無接觸其他發(fā)熱病人,有無外傷.(2)發(fā)熱程度,體溫升高及變化情況,有無寒戰(zhàn).(3)驚厥發(fā)作時(shí)有無意識(shí)障礙,大小便失禁,口周發(fā)青,肢體抽動(dòng)部位 和抽動(dòng)次數(shù),持續(xù)時(shí)間

(4)發(fā)熱與驚厥的關(guān)系,發(fā)熱多久后出現(xiàn)驚厥當(dāng)時(shí)體溫度數(shù),發(fā)作后精神意識(shí)狀態(tài)(5)伴隨癥狀:有無咽痛,咳嗽,流涕,有無頭痛,嘔吐.(6)發(fā)病以來飲食,睡眠及大小便情況

二、診療經(jīng)過

(1)是否到醫(yī)院就診做過檢查:血常規(guī)(2)治療情況:用過哪些藥物,療效如何.三、其他相關(guān)病史

1出生時(shí)有無窒息,生長(zhǎng)發(fā)育情況,喂養(yǎng)情況 2有無藥物過敏史,預(yù)防接種史

3與該病有關(guān)的其他病史,既往有無發(fā)熱驚厥史,有無發(fā)熱驚厥家族史.★題號(hào)3.男孩,3歲,反復(fù)發(fā)熱1個(gè)月,昏睡3天門診入院.一、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問

(1)發(fā)病誘因,有無受涼,疲勞,接觸其他發(fā)熱病人.(2)發(fā)熱出現(xiàn)的時(shí)間,程度,熱型,有無寒戰(zhàn).(3)昏睡:意識(shí)障礙出現(xiàn)的時(shí)間,表現(xiàn),有無抽搐,嘔吐

(4)伴隨癥狀,有無咳嗽,咳痰,盜汗,有無頭痛,精神狀況,有無性格改變.(5)發(fā)病以來飲食,睡眠,大小便及體重變化情況.二、診療經(jīng)過

(1)是否到醫(yī)院就診做過檢查:血常規(guī),胸部X線片,脊髓液檢查,PDD試驗(yàn)(2)治療情況:用過哪些藥物,療效如何.三、其他相關(guān)病史

1有無藥物過敏史,預(yù)防接種史 2生長(zhǎng)發(fā)育情況,喂養(yǎng)情況

3與該病有關(guān)的其他病史:有無結(jié)核病人接觸史,既往有無類似情況,有無遺傳疾病家族史.★試題4.女性,22歲,停經(jīng)43天,惡心,嘔吐5天入院.一、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問

（1）發(fā)病誘因，有無飲食不當(dāng)，精神因素，服用藥物。（2）月經(jīng)情況，停經(jīng)與惡心，嘔吐發(fā)生的關(guān)系

（3）嘔吐發(fā)生的時(shí)間，頻率，是否呈噴射性，嘔吐物氣味，性狀，量。加重或緩解因素

（4）伴隨癥狀有無咽痛，發(fā)熱，有無乏力，頭暈，頭痛心悸。（5）發(fā)病以來飲食,睡眠,大小便及體重變化情況.二、診療經(jīng)過

(1)是否到醫(yī)院就診做過檢查：尿妊娠試驗(yàn)，腹部B超(2)治療情況:用過哪些藥物,療效如何.三、其他相關(guān)病史 1有無藥物過敏史。

2與該病有關(guān)的其他病史，有無胃腸道疾病史，婚育史，性生活史。

★題號(hào)5.女性，19歲，腰痛伴低熱，盜汗半年門診就診

一、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(1)發(fā)病誘因:有無腰扭傷，受涼

(2)腰痛的部位，性質(zhì)，程度，發(fā)作頻率，有無放射，是否進(jìn)行性加重，加重或緩解因素.（3）體溫波動(dòng)情況，盜汗情況

(4)伴隨癥狀:有無間歇性跛行，下肢麻木，無力(5)發(fā)病以來飲食，睡眠，大小便及體重變化情況.二、診療經(jīng)過

(1)是否到醫(yī)院就診做過檢查：血沉，C-反應(yīng)蛋白，結(jié)核菌素試驗(yàn)，腰椎X線片，CT,MRI(2)治療情況:是否接受過治療，療效如何

三、其他相關(guān)病史 1.有無藥物過敏史

2.與該病有關(guān)的其他病史，有無外傷，腫瘤病史，有無結(jié)核病患者接觸史，月經(jīng)史。

★題號(hào)6，女性，15歲，寒戰(zhàn)，高熱伴右膝關(guān)節(jié)紅腫熱痛1周。

一、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問

（1）發(fā)病誘因，有無右膝外傷，過度勞累，上呼吸道感染。（2）寒戰(zhàn)與高熱的關(guān)系，發(fā)熱的規(guī)律。

（3）右膝關(guān)節(jié)腫痛，紅熱的順序，發(fā)展情況，有無功能障礙情況（4）伴隨癥狀有無其他關(guān)節(jié)腫痛，有無盜汗，消瘦，乏力。（5）發(fā)病以來飲食,睡眠,大小便及體重變化情況.二、診療經(jīng)過

(1)是否到醫(yī)院就診做過檢查：血常規(guī)，血沉，C-反應(yīng)蛋白，右膝關(guān)節(jié)X線片(2)治療情況:用過哪些藥物,療效如何.三、其他相關(guān)病史 1有無藥物過敏史。

2與該病有關(guān)的其他病史，有無牙齦炎等感染性疾病病史，有無結(jié)核病患者接觸史，月經(jīng)史?！镱}號(hào)7，男性，40歲，腰痛伴右下肢疼痛5天門診入院

一、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問

（1）發(fā)病誘因，腰痛前有無急性外傷，有無反復(fù)弓腰工作生活經(jīng)歷，及其與發(fā)病時(shí)間的關(guān)系。

（2）腰痛伴右下肢疼痛發(fā)生及加重的時(shí)間，何種方法和體位可以緩解疼痛。（3）大小便情況，有無排尿和排便無力。（4）伴隨癥狀有無發(fā)熱，間歇性跛行。（5）發(fā)病以來飲食,睡眠及體重變化情況.二、診療經(jīng)過

(1)是否到醫(yī)院就診做過檢查：腰椎正側(cè)位X線片，腰椎CT，MRI(2)治療情況:是否用過止痛藥及外用藥，療效如何。

三、其他相關(guān)病史 1有無藥物過敏史。

2與該病有關(guān)的其他病史，有無腎臟疾病，盆腔疾病病史。★題號(hào)8，男性，45歲，咳嗽，發(fā)熱3天，咳大量濃痰1天

一、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問

（1）發(fā)病誘因，有無誤吸，受涼，勞累，上呼吸道感染。

（2）咳嗽與咳痰：咳嗽的性質(zhì)，音色，程度及晝夜變化，咳嗽和體位的關(guān)系，痰的形狀，量和氣味，（3）發(fā)熱的情況：程度和熱型，有無畏寒，寒戰(zhàn)。（4）伴隨癥狀有無咯血，胸痛，呼吸困難。（5）發(fā)病以來飲食,睡眠,大小便及體重變化情況.二、診療經(jīng)過

(1)是否到醫(yī)院就診做過檢查：血常規(guī)，胸部X線片(2)治療情況:有無使用抗生素，退熱藥，療效如何。

三、其他相關(guān)病史 1有無藥物過敏史。

2與該病有關(guān)的其他病史，有無慢性肺部疾病病史，有無心臟病，糖尿病，肝病，腎病病史，有無牙周疾病病史，飲酒量，有無吸煙史?！镱}號(hào)9，男性.35歲，間斷咳嗽，咳痰10年，加重2天入院。

一、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問

（1）發(fā)病誘因，有無受涼，勞累，上呼吸道感染

（2）咳嗽與咳痰：咳嗽的性質(zhì)，音色，程度及晝夜變化，咳嗽和體位的關(guān)系，痰的形狀，量和氣味，發(fā)作有無季節(jié)性，加重或緩解因素。

（3）伴隨癥狀有無發(fā)熱，乏力，盜汗，有無胸痛，咯血，呼吸困難，有無心悸，雙下肢水腫。

（4）發(fā)病以來飲食,睡眠,大小便及體重變化情況.二、診療經(jīng)過

(1)是否到醫(yī)院就診做過檢查：胸部X線片，肺功能，痰病原學(xué)檢查(2)治療情況:有無使用抗生素及止咳，祛痰治療，療效如何。

三、其他相關(guān)病史 1有無藥物過敏史。

2與該病有關(guān)的其他病史，兒時(shí)是否患過麻疹，支氣管肺炎，有無肺結(jié)核等慢性非部疾病病史，有無心臟病，肝病，腎病及血液系統(tǒng)疾病病史，工作性質(zhì)及環(huán)境，有無煙酒嗜好?！镱}號(hào)10，男性，18歲，反復(fù)喘息16年，加重3天門診入院。

一、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問

（1）發(fā)病誘因，有無接觸過敏原，上呼吸道感染，胸腔運(yùn)動(dòng)，服用阿司匹林。（2）喘息的特點(diǎn)：本次發(fā)作的嚴(yán)重程度，持續(xù)時(shí)間，加重或緩解因素，與體位的關(guān)系，有無夜間發(fā)作，以往喘息的發(fā)作特點(diǎn)（誘因，有無季節(jié)性，程度和發(fā)作頻率）

（3）伴隨癥狀有無咳嗽，咳痰，發(fā)紺咯血，胸痛，有無發(fā)熱，有無心悸，水腫，大漢，意識(shí)障礙。

（4）發(fā)病以來飲食,睡眠,大小便及體重變化情況.二、診療經(jīng)過

(1)是否到醫(yī)院就診做過檢查：血常規(guī)，胸部X線片，肺功能，心電圖，血?dú)夥治觥?/p>

(2)治療情況:有無使用抗生素，吸入糖皮質(zhì)激素和支氣管舒張劑，療效如何

三、其他相關(guān)病史 1有無藥物過敏史。

2與該病有關(guān)的其他病史，有無過敏性鼻炎病史，有無慢性肺部疾病病史，有無心臟病，肝病，腎病及糖尿病病史，工作性質(zhì)及環(huán)境，有無煙酒嗜好?！镱}號(hào)11，男性，58歲，咳嗽伴咯血1月余門診入院。

一、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問

（1）發(fā)病誘因，有無受涼，勞累，上呼吸道感染

（2）咳嗽與咳痰：咳嗽的性質(zhì)，音色，程度及晝夜變化，有無咳痰，痰的性狀及痰量。

（3）咯血的特點(diǎn)：咯血發(fā)生的急緩，咯出血的性狀和量

（4）伴隨癥狀有無聲音嘶啞，有無發(fā)熱，胸痛，呼吸困難，有無頭暈，頭痛昏厥，有無雙下肢水腫，有無皮膚黏膜出血。（5）發(fā)病以來飲食,睡眠,大小便及體重變化情況.二、診療經(jīng)過

(1)是否到醫(yī)院就診做過檢查：胸部X線片，痰病原學(xué)檢查，痰脫落細(xì)胞檢查，支氣管鏡檢查

(2)治療情況:有無使用抗生素及止咳，止血藥，療效如何。

三、其他相關(guān)病史 1有無藥物過敏史。

2與該病有關(guān)的其他病史，有無慢性肺部疾病，心臟病，糖尿病，肝病，腎病，血液系統(tǒng)疾病，下肢深靜脈血栓病史，工作性質(zhì)及環(huán)境，有無煙酒嗜好?！纛}號(hào)12，男性，18歲，右側(cè)胸痛10余天，活動(dòng)后氣促5天，門診以“右側(cè)胸腔積液待診”收入院。

一、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問

（1）發(fā)病誘因，有無外傷，勞累，上呼吸道感染

（2）胸痛：具體部位，性質(zhì)，程度，起病急緩，有無放射，加重或緩解因素，與呼吸及體位的關(guān)系。

（3）呼吸困難的程度，加重或緩解因素。

（4）伴隨癥狀有無發(fā)熱，乏力，盜汗，有無咳嗽，咳痰，咯血。（5）發(fā)病以來飲食,睡眠,大小便及體重變化情況.二、診療經(jīng)過

(1)是否到醫(yī)院就診做過檢查：血常規(guī)，胸部X線片，PPD試驗(yàn)，胸腔積液檢查。(2)治療情況:是否行胸腔穿刺抽液，抽液次數(shù)及量，有無使用抗感染或抗結(jié)核治療，療效如何。

三、其他相關(guān)病史 1有無藥物過敏史。

2與該病有關(guān)的其他病史，有無慢性肺部疾病，心臟病病史，有無結(jié)核病患者接觸史，有無卡介苗接種史，工作性質(zhì)及環(huán)境，有無煙酒嗜好?！镱}號(hào)13，男性，咳嗽，咳痰1周，發(fā)熱2天門診入院。

一、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問

（1）發(fā)病誘因，有無受涼，勞累，上呼吸道感染（2）咳嗽的性質(zhì)，音色，程度及晝夜變化（3）咳痰的性狀，痰量及氣味

（4）發(fā)熱的程度，熱型，有無畏寒，寒戰(zhàn)。

（5）伴隨癥狀有無咯血，呼吸困難，有無乏力，盜汗。（6）發(fā)病以來飲食,睡眠,大小便及體重變化情況.二、診療經(jīng)過

(1)是否到醫(yī)院就診做過檢查：血常規(guī)胸部X線片，痰病原學(xué)檢查(2)治療情況:有無使用抗生素及止咳，祛痰治療，療效如何。

三、其他相關(guān)病史 1有無藥物過敏史。

2與該病有關(guān)的其他病史，有無肺結(jié)核等慢性非部疾病病史，有無心臟病，肝病，腎病及血液系統(tǒng)疾病病史，工作性質(zhì)及環(huán)境，有無煙酒嗜好?！镱}號(hào)14，女性，39歲，間斷咯血12年，再發(fā)1天急診入院。

一、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問

（1）發(fā)病誘因，有無受涼，勞累，上呼吸道感染

（2）以往咯血情況：咯血的發(fā)作頻率、咯血的性狀和量，加重或緩解因素，是否與月經(jīng)有關(guān)，是否與季節(jié)有關(guān)。

（3）本次咯血的情況，起病急緩，咯血的性狀和量

（4）伴隨癥狀有咳嗽，咳痰，發(fā)熱，盜汗，有無胸痛，呼吸困難，有無大汗，心悸，意識(shí)障礙，有無下注水腫，有無皮膚黏膜出血。（5）發(fā)病以來飲食,睡眠,大小便及體重變化情況.二、診療經(jīng)過

(1)是否到醫(yī)院就診做過檢查：胸部X線片，支氣管鏡檢查(2)治療情況:有無使用抗生素，止血治療，療效如何。

三、其他相關(guān)病史 1有無藥物過敏史。

2與該病有關(guān)的其他病史，有無幼年時(shí)期下呼吸道感染病史，有無肺結(jié)核等慢性肺部疾病病史，有無心臟病，肝病，腎病下肢深靜脈血栓病史，工作性質(zhì)及環(huán)境，有無煙酒嗜好?！纛}號(hào)15，男性，49歲，間斷咳嗽，咳痰，咯血伴低熱1周入院。

一、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問

（1）發(fā)病誘因，有無受涼，勞累，上呼吸道感染（2）咳嗽的性質(zhì)，音色，程度及晝夜變化（3）咳痰的性狀，痰量及氣味（4）咯血的性狀和量

（5）低熱：每日體溫變化，有無畏寒，寒戰(zhàn)，有無盜汗

（6）伴隨癥狀有無頭暈，昏厥，有無胸痛，呼吸困難，有無皮膚黏膜出血，有無雙下肢水腫。

（4）發(fā)病以來飲食,睡眠,大小便及體重變化情況.二、診療經(jīng)過

(1)是否到醫(yī)院就診做過檢查：血常規(guī)，血沉，胸部X線片，PPD試驗(yàn)，痰病原學(xué)檢查

(2)治療情況:有無使用抗生素，止血治療，療效如何。

三、其他相關(guān)病史 1有無藥物過敏史。

2與該病有關(guān)的其他病史，有無幼年時(shí)期下呼吸道感染病史，有無肺結(jié)核等慢性肺部疾病病史，有無心臟病，肝病，腎病，下肢深靜脈血栓病史，工作性質(zhì)及環(huán)境，有無煙酒嗜好。★題號(hào)16，男性，45歲，腹痛3天，停止排氣，排便2天，急診。

一、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問

（1）發(fā)病誘因，有無進(jìn)食柿子或黑棗，有無飲酒，劇烈運(yùn)動(dòng)。

（2）腹痛性質(zhì)與程度，有無規(guī)律性，有無放射，加重或緩解因素，腹痛與停止排氣、排便的關(guān)系。

（3）小便情況，有無少尿，尿顏色改變。

（4）伴隨癥狀有無發(fā)熱，惡心，嘔吐，腹脹，有無頭昏，心悸，口渴。（5）發(fā)病以來飲食,睡眠,體重變化情況.近期大便性狀變化情況。

二、診療經(jīng)過

(1)是否到醫(yī)院就診做過檢查：腹部透視或腹部立位C線平片。(2)治療情況:是否禁飲食，胃腸減壓，輸液，療效如何。

三、其他相關(guān)病史 1有無藥物過敏史。

2與該病有關(guān)的其他病史，有無腹部手術(shù)史，有無寄生蟲，腹外疝，腸扭轉(zhuǎn)，炎癥性腸病，血栓，栓塞，腫瘤病史。有無腫瘤家族史?！镱}號(hào)17，女性，31歲，轉(zhuǎn)移性右下腹痛伴惡心1天入院。

一、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問

（1）發(fā)病誘因，有無劇烈運(yùn)動(dòng)，不潔飲食。

（2）腹痛特點(diǎn)，性質(zhì)，有無放射，與呼吸，體位的關(guān)系，加重或緩解因素。（3）惡心的程度，有無嘔吐，腹瀉

（4）伴隨癥狀有無發(fā)熱，寒戰(zhàn)，有無陰道流血，有無頭暈，心悸。（5）發(fā)病以來飲食,睡眠,大小便及體重變化情況

二、診療經(jīng)過

(1)是否到醫(yī)院就診做過檢查：血常規(guī)，尿常規(guī)，腹部B超，尿妊娠試驗(yàn)。(2)治療情況:有無應(yīng)用抗生素，止痛藥物，療效如何。

三、其他相關(guān)病史 1有無藥物過敏史。

2與該病有關(guān)的其他病史，有無類似發(fā)作史，有無結(jié)核病，泌尿系結(jié)石，潰瘍病史，月經(jīng)史，婚育史及婦科疾病病史?！镱}號(hào)18，男性，29歲，轉(zhuǎn)移性右下腹痛伴惡心2天入院。

同17題?！镱}號(hào)19，男性，57歲，突發(fā)右上腹痛1天急診入院。

一、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問

（1）發(fā)病誘因，有無進(jìn)食油膩食物及飲酒。

（2）腹痛特點(diǎn)，性質(zhì)，有無轉(zhuǎn)移，放射及其部位，加重或緩解因素。（3）有無尿量及顏色變化

（4）伴隨癥狀有無惡心，嘔吐，發(fā)熱，寒戰(zhàn)，有無反酸，燒心。（5）發(fā)病以來飲食,睡眠,大小便及體重變化情況。

二、診療經(jīng)過

(1)是否到醫(yī)院就診做過檢查：血常規(guī)，尿常規(guī)，肝腎功能，腹部B超。(2)治療情況:是否禁食，是否應(yīng)用抗生素，止痛藥物，療效如何。

三、其他相關(guān)病史 1有無藥物過敏史。

2與該病有關(guān)的其他病史，有無類似發(fā)作史，有無膽石病，消化性潰瘍及心肺疾病病史，有無煙酒嗜好?！镱}號(hào)20，男性，30歲，上腹饑餓痛1周門診就診。

一、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問

（1）發(fā)病誘因，有無季節(jié)因素，精神因素，飲酒，有無服用激素或其他藥物。（2）腹痛特點(diǎn)，有無節(jié)律，有無放射，腹痛與進(jìn)食的關(guān)系，加重或緩解因素。（3）伴隨癥狀有無反酸，燒心，噯氣。（4）發(fā)病以來飲食,睡眠,大小便及體重變化情況.二、診療經(jīng)過

(1)是否到醫(yī)院就診做過檢查：血常規(guī)，腹部B超。(2)治療情況:有無應(yīng)用抗生素，止痛藥物，療效如何。

三、其他相關(guān)病史 1有無藥物過敏史。

2與該病有關(guān)的其他病史，有無類似發(fā)作史，有無潰瘍病史，有無煙酒嗜好?！镱}號(hào)21，男性21歲，反復(fù)便血1年，加重1周門診入院。

一、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問

（1）發(fā)病誘因，有無勞累，精神緊張，有無進(jìn)食不潔或刺激食物，飲酒。（2）1年來及近1周便血的顏色，量，有無黏液。（3）有無惡心，嘔吐，發(fā)熱，頭暈，心悸。

（4）伴隨癥狀有無腹痛，腹瀉，腹脹，有無里急后重。（5）發(fā)病以來飲食,睡眠,小便及體重變化情況

二、診療經(jīng)過

(1)是否到醫(yī)院就診做過檢查：血常規(guī)，大便常規(guī)。(2)治療情況:用藥情況，療效如何。

三、其他相關(guān)病史 1有無藥物過敏史。

2與該病有關(guān)的其他病史，既往有無類似發(fā)作史，有無炎癥性腸病，有無煙酒嗜好，有無腫瘤等遺傳家族史?！镱}號(hào)22，女性，20歲，上腹灼燒感，脹痛3天門診就診。

一、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問

（1）發(fā)病誘因，有無進(jìn)食不潔或刺激食物，飲酒，服用藥物，精神因素。（2）脹痛：程度，持續(xù)時(shí)間，有無放射，與進(jìn)食的關(guān)系，加重或緩解因素。（3）伴隨癥狀有無反酸，胸痛，惡心，嘔吐，有無發(fā)熱（5）發(fā)病以來飲食,睡眠,小便及體重變化情況

二、診療經(jīng)過

(1)是否到醫(yī)院就診做過檢查：血常規(guī)，尿常規(guī)，大便常規(guī)，上消化道造影，胃鏡檢查。

(2)治療情況:用藥情況，療效如何。

三、其他相關(guān)病史 1有無藥物過敏史。

2與該病有關(guān)的其他病史，有無食管疾病，胃炎，消化性潰瘍，胰膽疾病，闌尾炎病史，有無手術(shù)史，月經(jīng)史?！镱}號(hào)23.女性，36歲，嘔吐伴上腹痛1天門診就診。

一、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問

（1）發(fā)病誘因，有無飲食不當(dāng)或不潔飲食，飲酒，服藥，勞累及精神因素（2）嘔吐是否為噴射樣，嘔吐的時(shí)間與進(jìn)食的關(guān)系，嘔吐物的性質(zhì)（需詢問有無嘔血，嘔血量，有無厭食），嘔吐后腹痛能否緩解。

（3）腹痛：具體部位，性質(zhì)，程度及持續(xù)時(shí)間，有無放射及放射部位，加重或緩解因素。

（4）伴隨癥狀有無畏寒，發(fā)熱，乏力，頭痛，頭暈，惡心，尿色變化，有無腹瀉，便血等大便性狀改變（5）近期飲食及體重變化情況

二、診療經(jīng)過

(1)是否到醫(yī)院就診做過檢查：血常規(guī)，尿常規(guī)，血淀粉酶，尿淀粉酶，腹部B超檢查。

(2)治療情況:用藥情況，療效如何。

三、其他相關(guān)病史 1有無藥物過敏史。

2與該病有關(guān)的其他病史，有無高血壓，心臟病，胃炎，消化性潰瘍，膽胰疾病，糖尿病病史及手術(shù)史，月經(jīng)婚育史?！镱}號(hào)24，女性，55歲，間斷左下腹痛，腹瀉2年，加重3天門診就診。.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問

（1）發(fā)病誘因，有無精神緊張，飲食不當(dāng)，飲酒及服藥。

（2）腹瀉：每日大便次數(shù)及量，糞便性狀（包括顏色改變，有無膿血和黏液）（3）腹痛：具體部位，性質(zhì)，程度及持續(xù)時(shí)間，與排便的關(guān)系。加重或緩解因素。

（4）伴隨癥狀有無發(fā)熱，盜汗，關(guān)節(jié)痛，里急后重。（5）發(fā)病以后飲食，睡眠。小便及近期體重變化情況。

二、診療經(jīng)過

(1)是否到醫(yī)院就診做過檢查：血常規(guī)，糞常規(guī)，糞培養(yǎng)，鋇灌腸造影，結(jié)腸鏡檢查。

(2)治療情況:用藥情況，療效如何。

三、其他相關(guān)病史 1有無藥物過敏史。

2與該病有關(guān)的其他病史，有無結(jié)核病，細(xì)菌性痢疾，阿米巴痢疾，炎癥性腸病及腫瘤病史，有無疫區(qū)居住史，月經(jīng)婚育史。★題號(hào)25，男性，75歲全腹脹伴間斷嘔吐7天急診就診。

一、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問

（1）發(fā)病誘因，有無飲食不當(dāng)，體位突然變動(dòng)。

（2）嘔吐：次數(shù)，嘔吐物的量和性狀，有無膽汁或糞臭味。

（3）腹脹的程度，是否提示排氣排便，此前有無黏液血便等大便性狀的改變，有無大便習(xí)慣改變。

（4）伴隨癥狀有無發(fā)熱，腹痛，腹瀉或便秘，頭暈，乏力。（5）發(fā)病以后飲食，睡眠。小便及近期體重變化情況。

二、診療經(jīng)過

(1)是否到醫(yī)院就診做過檢查：直腸指診，腹部X線平片，糞常規(guī)及隱血，腫瘤標(biāo)志物。

(2)治療情況:用藥情況，療效如何。

三、其他相關(guān)病史 1有無藥物過敏史。

2與該病有關(guān)的其他病史，有無類似發(fā)作史，有無腫瘤，胃腸疾病，慢性肝病，腹外疝病史及腹部手術(shù)史，有無腫瘤家族史?！?6，男性，52歲，嘔血，黑便5小時(shí)急診入院，既往有“乙型肝炎”病史18年

一、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問

（1）發(fā)病誘因，有無飲酒，進(jìn)食硬或帶渣滓食物，服用藥物。（2）嘔血的顏色（新紅，暗紅或咖啡色，）量（3）黑便的性狀，次數(shù)，量

（4）伴隨癥狀有無腹痛，腹脹，反酸，燒心，有無發(fā)熱，心悸，大汗，頭暈，少尿，意識(shí)障礙。

（5）發(fā)病以后飲食，睡眠。小便及近期體重變化情況。

二、診療經(jīng)過

(1)是否到醫(yī)院就診做過檢查：血常規(guī)，糞常規(guī)，肝功能，腹部B超檢查。(2)治療情況:用藥情況，療效如何。

三、其他相關(guān)病史 1有無藥物過敏史。

2與該病有關(guān)的其他病史，有無類似發(fā)作史，乙型肝炎診治情況。有無消化性潰瘍，膽道疾病病史，有無煙酒嗜好，有無腫瘤家族史?！镱}號(hào)27，男性，30歲，間斷腹痛，腹瀉5年門診就診。

一、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問

（1）發(fā)病誘因，發(fā)病與飲酒，飲食（需詢問有無不潔飲食，進(jìn)食刺激性食物）,季節(jié)及精神因素的關(guān)系

（2）腹痛具體部位，程度，規(guī)律性（如腹痛與進(jìn)食及排便的關(guān)系），有無放射痛，加重或緩解因素。

（3）腹瀉：大便次數(shù)，量。性狀（需詢問有無膿血和粘液便，糞便形狀改變）有無里急后重。

（4）伴隨癥狀有無發(fā)熱，盜汗，乏力，嘔吐，關(guān)節(jié)痛及眼部癥狀（5）發(fā)病以后飲食，睡眠。小便及近期體重變化情況。

二、診療經(jīng)過

(1)是否到醫(yī)院就診做過檢查：糞常規(guī)+隱血，血常規(guī)，結(jié)腸鏡或鋇劑灌腸檢查(2)治療情況:用藥情況，療效如何。

三、其他相關(guān)病史 1有無藥物過敏史。

2與該病有關(guān)的其他病史，有無慢性細(xì)菌性痢疾，闌尾炎，炎性腸病，腸寄生蟲病，腫瘤及精神，神經(jīng)系統(tǒng)疾病病史，有無地方病和流行病區(qū)居住史，有無煙酒嗜好，有無遺傳病及腫瘤家族史?！镱}號(hào)28，女性，40歲，反復(fù)下腹痛，排粘液便或血便4年，復(fù)發(fā)1各月門診入院。

一、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問

（1）發(fā)病誘因，發(fā)病與飲食（需詢問有無不潔飲食，進(jìn)食刺激性食物），藥物，勞累，受涼，精神因素的關(guān)系。

（2）腹痛的具體部位，程度，規(guī)律性（如腹痛與進(jìn)餐、排便的關(guān)系，）加重或緩解因素。

（3）大便或血便次數(shù)，量具體性狀，有無里急后重。

（4）伴隨癥狀有無發(fā)熱，盜汗，乏力，嘔吐，關(guān)節(jié)痛及眼部癥狀。（5）發(fā)病以后飲食，睡眠。小便及近期體重變化情況。

二、診療經(jīng)過

(1)是否到醫(yī)院就診做過檢查：糞常規(guī)+隱血，血常規(guī)，結(jié)腸鏡或鋇劑灌腸檢查(2)治療情況:用藥情況，療效如何。

三、其他相關(guān)病史 1有無藥物過敏史。

2與該病有關(guān)的其他病史，有無慢性細(xì)菌性痢疾，闌尾炎，炎性腸病，腸寄生蟲病，腫瘤及精神，神經(jīng)系統(tǒng)疾病病史，有無地方病和流行病區(qū)居住史，有無煙酒嗜好，有無遺傳病及腫瘤家族史。月經(jīng)婚育史?！镱}號(hào)29，男性，46歲，乏力，腹脹2年，伴嘔血，黑便6小時(shí)急診入院，既往大量飲酒15年。

一、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問

（1）發(fā)病誘因，發(fā)病與飲食（需詢問是否進(jìn)食粗糙性食物），藥物，勞累關(guān)系。（2）腹脹的部位，程度，乏力的程度

（3）嘔血的次數(shù)，量，具體的顏色，是否混有食物。（4）黑便的次數(shù)，量，具體性狀。

（5）伴隨癥狀有無腹痛，頭暈，心悸，意識(shí)障礙。（6）發(fā)病以后飲食，睡眠。小便及近期體重變化情況。

二、診療經(jīng)過

(1)是否到醫(yī)院就診做過檢查：糞常規(guī)+隱血，血常規(guī)，肝腎功能，腹部B超檢查。(2)治療情況:用藥情況，療效如何。

三、其他相關(guān)病史 1有無藥物過敏史。

2與該病有關(guān)的其他病史，有無消化性潰瘍，肝病，血液系統(tǒng)疾病及腫瘤病史，有無地方病及流行病區(qū)居住史，每日飲酒量，有無腫瘤家族史?！镱}號(hào)30，女性，35歲，意識(shí)不清，嘔吐物有大蒜氣味半小時(shí)急診入院。

一、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問

（1）發(fā)病誘因，有無生氣或與人吵架，發(fā)病現(xiàn)場(chǎng)情況。（2）意識(shí)不清，發(fā)生的經(jīng)過及變化情況

（3）嘔吐的時(shí)間，有無惡心，嘔吐物的性狀，嘔吐物的性狀及有無其他氣味。（4）伴隨癥狀有無多汗，呼吸困難，腹瀉，有無肌肉震顫（5）有無大小便失禁

二、診療經(jīng)過

(1)是否到醫(yī)院就診做過檢查：糞常規(guī)，血常規(guī)，尿常規(guī)，肝腎功能,腹部B超，血或嘔吐物病理檢查

(2)治療情況:是否用過阿托品，膽堿能酶復(fù)能劑。療效如何。

三、其他相關(guān)病史 1有無藥物過敏史。

2與該病有關(guān)的其他病史，有無胃腸疾病史，肝膽疾病及精神，神經(jīng)系統(tǒng)疾病史。★題號(hào)31，男性，58歲，突發(fā)心前區(qū)疼痛伴心悸3小時(shí)急診就診。

一、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問

（1）發(fā)病誘因，有無勞累，情緒激動(dòng)，飽餐。

（2）胸痛：性質(zhì)，程度，范圍，持續(xù)時(shí)間，有無放射，與活動(dòng)，體位，呼吸的關(guān)系，加重或緩解因素

（3）心悸：是否突發(fā)突止，持續(xù)時(shí)間，發(fā)作時(shí)的脈率與節(jié)律。

（4）伴隨癥狀有無發(fā)熱，咳嗽，咳痰，有無呼吸困難，咯血有無多食，出汗及消瘦沒有無反酸，燒心，有無昏厥，黑曚，意識(shí)障礙。（5）發(fā)病以后飲食，睡眠。小便及近期體重變化情況。

二、診療經(jīng)過

(1)是否到醫(yī)院就診做過檢查：心電圖，超聲心動(dòng)圖，胸部X線片及血生化檢查。(2)治療情況:用藥情況，療效如何。

三、其他相關(guān)病史 1有無藥物過敏史。

2與該病有關(guān)的其他病史，有無冠心病，糖尿病，胃食管疾病及相關(guān)家族遺傳病史，有無外傷史，有無煙酒嗜好?！镱}號(hào)32，男性，42歲，發(fā)作性胸骨后疼痛1周，加重3小時(shí)急診就診。

一、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問

（1）發(fā)病誘因，有無運(yùn)動(dòng)，情緒激動(dòng)，飽餐。

（2）胸痛：性質(zhì)，程度，范圍，持續(xù)時(shí)間，有無放射，與活動(dòng)，體位，呼吸的關(guān)系，加重或緩解因素

（3）伴隨癥狀有無咳嗽，咳痰，咯血，有無發(fā)熱，心悸，大汗及呼吸困難，有無反酸，燒心。

（4）發(fā)病以后飲食，睡眠。小便及近期體重變化情況。

二、診療經(jīng)過

(1)是否到醫(yī)院就診做過檢查：心電圖，超聲心動(dòng)圖，胸部X線片及心肌壞死標(biāo)記物。

(2)治療情況:用藥情況，療效如何。

三、其他相關(guān)病史 1有無藥物過敏史。

2與該病有關(guān)的其他病史，有無高血壓，冠心病，糖尿病，胃食管疾病及相關(guān)家族遺傳病史，有無外傷史，有無煙酒嗜好?！镱}號(hào)33，女性，32歲，反復(fù)發(fā)作性心悸2年，加重1天急診入院。

一、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問

（1）發(fā)病誘因，有無劇烈運(yùn)動(dòng)，精神緊張，感染，勞累。

（2）心悸：是否突發(fā)突止，持續(xù)時(shí)間，發(fā)作時(shí)的脈率與節(jié)律。加重或緩解因素（3）伴隨癥狀有無頭暈，昏厥，胸痛，有無咳嗽，咳痰，咯血，呼吸困難，有無雙下肢水腫，有無易饑，消瘦，多汗。

（4）發(fā)病以后飲食，睡眠。小便及近期體重變化情況。

二、診療經(jīng)過

(1)是否到醫(yī)院就診做過檢查：心電圖，超聲心動(dòng)圖，胸部X線片。(2)治療情況:用藥情況，療效如何。

三、其他相關(guān)病史 1有無藥物過敏史。

2與該病有關(guān)的其他病史，有無心臟疾病病史，有無甲狀腺功能亢進(jìn)癥，貧血病史，有無結(jié)核病，支氣管哮喘病史，有無煙酒嗜好，月經(jīng)婚育史。★題號(hào)34，男性，52歲，反復(fù)心悸4年，加重1天急診入院，既往患有“高血壓病”4年

一、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問

（1）發(fā)病誘因，有無劇烈運(yùn)動(dòng)，精神緊張，感染，勞累。

（2）心悸：是否突發(fā)突止，持續(xù)時(shí)間，發(fā)作時(shí)的脈率與節(jié)律。加重或緩解的因素

（3）伴隨癥狀有無頭暈，昏厥，胸痛，有無咳嗽，咳痰，發(fā)熱，咯血，有無雙下肢水腫，有無易饑，消瘦，多汗。

（4）發(fā)病以后飲食，睡眠。小便及近期體重變化情況。

二、診療經(jīng)過

(1)是否到醫(yī)院就診做過檢查：心電圖，超聲心動(dòng)圖，胸部X線片。(2)治療情況:用藥情況，療效如何。

三、其他相關(guān)病史 1有無藥物過敏史。

2與該病有關(guān)的其他病史，高血壓病治療情況，有心臟病，甲狀腺功能亢進(jìn)癥，貧血病史，有無慢性肺部疾病病史，有無煙酒嗜好?！镱}號(hào)35，女性，48歲，呼吸困難2個(gè)月，加重3天急診就診，既往患有“心臟瓣膜病”18年。

一、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問

（1）發(fā)病誘因，有無勞累，情緒激動(dòng)，心律失常，感染。

（2）呼吸困難：發(fā)病的緩急，是吸氣性還是呼氣性，是陣發(fā)性還是持續(xù)性，與活動(dòng)，體位的關(guān)系，有無夜間陣發(fā)性呼吸困難，加重或緩解因素。（3）伴隨癥狀有無發(fā)熱，胸痛，咳嗽，咳泡沫痰，咯血，有無下肢水腫。（4）發(fā)病以后飲食，睡眠。小便及近期體重變化情況。

二、診療經(jīng)過

(1)是否到醫(yī)院就診做過檢查：心電圖，超聲心動(dòng)圖，胸部X線片。(2)治療情況:用藥情況，療效如何。

三、其他相關(guān)病史 1有無藥物過敏史。

2與該病有關(guān)的其他病史，心臟瓣膜病治療情況，有無肺部疾病，冠心病，高血壓，糖尿病病史，有無反復(fù)上呼吸道感染及關(guān)節(jié)炎病史，有無外傷及手術(shù)史，月經(jīng)婚育史?！镱}號(hào)36，男性，64歲，活動(dòng)后氣短3年，加重1周門診入院，既往患有“冠心病，陳舊性前壁心肌梗死”4年。

一、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問

（1）發(fā)病誘因，有無劇烈運(yùn)動(dòng)，精神緊張，感染，心律失常。

（2）呼吸困難：發(fā)作的緩急，是陣發(fā)性還是持續(xù)性，是吸氣性還是呼氣性，與活動(dòng)，體位的關(guān)系，有無夜間陣發(fā)性呼吸困難，加重或緩解的因素

（3）伴隨癥狀有無發(fā)熱，咳嗽，咳痰，咯血，有無心悸，胸痛，有無腹脹，下肢水腫。

（4）發(fā)病以后飲食，睡眠。小便及近期體重變化情況。

二、診療經(jīng)過

(1)是否到醫(yī)院就診做過檢查：心電圖，超聲心動(dòng)圖，胸部X線片。(2)治療情況:用藥情況，療效如何。

三、其他相關(guān)病史 1有無藥物過敏史。

2與該病有關(guān)的其他病史，冠心病的診治情況，有無高血壓糖尿病，肝病，慢性腎病病史，有無肺部疾病病史，有無營(yíng)養(yǎng)不良性疾病，有無煙酒嗜好，有無冠心病家族史。★題號(hào)37，男性，55歲，胸悶，氣短，不能平臥2天，急診入院，既往患有“高血壓病”12年。

一、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問

（1）發(fā)病誘因，有無勞累，受涼，精神緊張，心律失常。

（2）呼吸困難：發(fā)病的緩急，是陣發(fā)性還是持續(xù)性，是吸氣性還是呼氣性，與活動(dòng)，體位的關(guān)系，有無夜間陣發(fā)性呼吸困難，加重或緩解的因素，胸悶程度。（3）伴隨癥狀有無咳嗽，咳痰，咯血，咳泡沫痰，有無乏力，頭暈，心悸，有無胸痛，有無雙下肢水腫。

（4）發(fā)病以后飲食，睡眠。小便及近期體重變化情況。

二、診療經(jīng)過

(1)是否到醫(yī)院就診做過檢查：心電圖，超聲心動(dòng)圖，胸部X線片，血常規(guī)，肝腎功能檢查。

(2)治療情況:用藥情況，療效如何。

三、其他相關(guān)病史 1有無藥物過敏史。

2與該病有關(guān)的其他病史，高血壓診治情況，有無慢性肺部疾病，心臟病，慢性腎病，貧血，糖尿病病史，有無吸煙史。★題號(hào)38，女性，48歲，心悸，氣短1周，加重1天。

一、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問

（1）發(fā)病誘因，有無上呼吸道感染，劇烈運(yùn)動(dòng)，精神因素。

（2）心悸：發(fā)作情況，持續(xù)時(shí)間，加重或緩解因素，是否為突發(fā)突止。（3）呼吸困難：發(fā)生的緩急，發(fā)病的緩急，是陣發(fā)性還是持續(xù)性，是吸氣性還是呼氣性，與活動(dòng)，體位的關(guān)系，有無夜間陣發(fā)性呼吸困難，加重或緩解的因素（4）伴隨癥狀有無頭暈，昏厥，胸痛，有無發(fā)熱，咽喉疼痛，咳嗽，咳痰，有無關(guān)節(jié)痛，有無易饑，消瘦，多汗，有無雙下肢水腫。（5）發(fā)病以后飲食，睡眠。小便及近期體重變化情況。

二、診療經(jīng)過

(1)是否到醫(yī)院就診做過檢查：心電圖，胸部X線片，心肌壞死標(biāo)志物。(2)治療情況:是否用過抗心律失常藥物，療效如何。

三、其他相關(guān)病史 1有無藥物過敏史。

2與該病有關(guān)的其他病史，有無心臟病，呼吸系統(tǒng)疾病病史，有無反復(fù)扁桃體炎和關(guān)節(jié)炎病史，有無甲狀腺功能亢進(jìn)癥，貧血病史，月經(jīng)史?！镱}號(hào)39，男性，49歲，既往有高血壓病5年

一、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問

（1）發(fā)病誘因，有無劇烈運(yùn)動(dòng)，精神緊張，感染。

（2）水腫：程度，是否為凹陷性，對(duì)稱性，有無額面部水腫，是否有晨起水腫加重，加重或緩解因素。

（3）呼吸困難：發(fā)生的緩急，發(fā)病的緩急，是陣發(fā)性還是持續(xù)性，是吸氣性還是呼氣性，與活動(dòng)，體位的關(guān)系，有無夜間陣發(fā)性呼吸困難，加重或緩解的因素（4）伴隨癥狀有無發(fā)熱，咳嗽，咳痰，咯血，有無心悸，胸痛，頭暈，頭痛，有無腹脹，少尿，血尿，腰痛。

（5）發(fā)病以后飲食，睡眠。小便及近期體重變化情況。

二、診療經(jīng)過

(1)是否到醫(yī)院就診做過檢查：心電圖，超聲心動(dòng)圖，胸部X線片。(2)治療情況:用藥情況，療效如何。

三、其他相關(guān)病史 1有無藥物過敏史。

2與該病有關(guān)的其他病史，高血壓診治情況，有無心臟病，糖尿病病史，有無慢性腎病，肝病，肺部疾病病史，有無營(yíng)養(yǎng)不良性疾病，有無煙酒嗜好?！镱}號(hào)40，男性，25歲，發(fā)熱伴雙側(cè)頸部淋巴結(jié)腫大10天門診入院。

一、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問

（1）發(fā)病誘因，有無勞累，頭面部外傷和感染。（2）發(fā)熱程度，熱型，是否伴寒戰(zhàn)。

（3）雙側(cè)頸部淋巴結(jié)腫大是如何發(fā)現(xiàn)的，是否伴疼痛，是否呈進(jìn)行性腫大，是否伴其他部位淋巴結(jié)腫大

（4）伴隨癥狀有無牙齦腫痛，咽痛，流涕和咳嗽，有無盜汗和消瘦。（5）發(fā)病以后飲食，睡眠。小便及近期體重變化情況。

二、診療經(jīng)過

(1)是否到醫(yī)院就診做過檢查：血常規(guī)，血沉，胸部X線片或CT，腹部B超及淋巴結(jié)活檢。

(2)治療情況:是否用過抗菌藥物，療效如何。

三、其他相關(guān)病史 1有無藥物過敏史。

2與該病有關(guān)的其他病史，有無結(jié)核病，腫瘤，風(fēng)濕性疾病病史?！镱}號(hào)41，女性，20歲，發(fā)熱伴口腔潰瘍半個(gè)月門診入院。

一、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問

（1）發(fā)病誘因，有無勞累，有無服用藥物。（2）發(fā)熱程度，熱型，是否伴寒戰(zhàn)。

（3）口腔潰瘍：如何發(fā)現(xiàn)，具體部位，持續(xù)時(shí)間，是否伴疼痛。

（4）伴隨癥狀有無脫發(fā)，有無面部皮膚顏色變化，有無關(guān)節(jié)痛，光過敏，口干和眼干，出血傾向，有無外陰部潰瘍。

（5）發(fā)病以后飲食，睡眠。小便及近期體重變化情況。

二、診療經(jīng)過

(1)是否到醫(yī)院就診做過檢查：血常規(guī)，尿常規(guī)，抗核抗體譜檢查，胸部X線片或CT，口腔科檢查。

(2)治療情況:是否用過抗菌藥物，療效如何。

三、其他相關(guān)病史 1有無藥物過敏史。

2與該病有關(guān)的其他病史，有無反復(fù)口腔潰瘍史，有無心臟病，腎病，出現(xiàn)性疾病，腸道疾病，風(fēng)濕性疾病病史，月經(jīng)史?！镱}號(hào)42，女性，30歲，面色蒼白，乏力2周，鞏膜黃染3天門診入院。

一、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問

（1）發(fā)病誘有無感染或服用藥物。及其與發(fā)病時(shí)間的關(guān)系。

（2）面色蒼白，如何發(fā)現(xiàn)，有無慢性失血（如月經(jīng)過多，痔出血或黑便）（3）乏力：起病急緩，有無頭暈和心悸，能否勝任平時(shí)的工作。

（4）鞏膜黃染：如何發(fā)現(xiàn)，有無尿色的變化，皮膚黃染和瘙癢及白陶土便。（4）伴隨癥狀有無牙關(guān)節(jié)痛，口腔潰瘍，脫發(fā)，光過敏和發(fā)熱，腹痛，惡心，嘔吐及厭油膩食物。

（5）發(fā)病以后飲食，睡眠。小便及近期體重變化情況。

二、診療經(jīng)過

(1)是否到醫(yī)院就診做過檢查：血常規(guī)，尿常規(guī)，肝腎功能和抗人球蛋白試驗(yàn)。(2)治療情況:是否用過糖皮質(zhì)激素等治療，療效如何。

三、其他相關(guān)病史 1有無藥物過敏史。

2與該病有關(guān)的其他病史，有無膽道疾病，肝炎，自身免疫性疾病病史，月經(jīng)婚育史?！镱}號(hào)43，女性，28歲，乏力，皮膚鞏膜黃染2周門診入院。

一、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問

（1）發(fā)病誘因：有無感染或服用藥物。及其與發(fā)病時(shí)間的關(guān)系。（2）乏力：起病急緩，有無頭暈和心悸，能否勝任平時(shí)的工作。

（3）鞏膜黃染：如何發(fā)現(xiàn)，有無尿色的變化，皮膚黃染和瘙癢及白陶土便。（4）伴隨癥狀有無牙關(guān)節(jié)痛，口腔潰瘍，脫發(fā)，光過敏和發(fā)熱，腹痛，惡心，嘔吐和厭油膩食物及關(guān)節(jié)痛。

（5）發(fā)病以后飲食，睡眠。小便及近期體重變化情況。

二、診療經(jīng)過

(1)是否到醫(yī)院就診做過檢查：血常規(guī)，尿常規(guī)，肝腎功能和抗人球蛋白試驗(yàn)。(2)治療情況:是否用過糖皮質(zhì)激素等治療，療效如何。

三、其他相關(guān)病史 1有無藥物過敏史。

2與該病有關(guān)的其他病史，有無膽道疾病，自身免疫性疾病病史，月經(jīng)婚育史?！镱}號(hào)44，男性，30歲，發(fā)熱，腹瀉，下腹痛3天門診入院。

一、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問

（1）發(fā)病誘因：有無不潔飲食，近期有無旅游。（2）發(fā)熱：程度，熱型，有無寒戰(zhàn)。

（3）腹瀉的次數(shù)，大便的性狀，量，氣味，有無里急后重。

（4）腹痛的具體部位，性質(zhì)，程度，持續(xù)時(shí)間，有無放射，加重或緩解因素。（4）伴隨癥狀有無頭痛，惡心，嘔吐，口干。（5）發(fā)病以后飲食，睡眠。小便及近期體重變化情況。

二、診療經(jīng)過

(1)是否到醫(yī)院就診做過檢查：血常規(guī)，尿常規(guī)，糞常規(guī)，糞細(xì)菌培養(yǎng)，肛門指診。

(2)治療情況:是否用過抗菌藥物，療效如何。

三、其他相關(guān)病史 1有無藥物過敏史。

2與該病有關(guān)的其他病史，有無類似疾病，慢性消化系統(tǒng)疾病病史，有無疫區(qū)疫水接觸史。★題號(hào)45，女性，25歲，發(fā)熱，腹瀉，右下腹痛3月余門診入院。

一、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問

（1）發(fā)病誘因：有無勞累，不潔飲食及不良生活條件與居住狀況，近期有無旅游。

（2）發(fā)熱：每日體溫變化情況，有無寒戰(zhàn)。

（3）腹瀉的次數(shù)，大便的性狀，量，氣味，有無里急后重，有無腹瀉與便秘交替。

（4）腹痛的具體部位，性質(zhì)，程度，持續(xù)時(shí)間，有無放射，加重或緩解因素。（4）伴隨癥狀有無頭痛，惡心，嘔吐，口干。（5）發(fā)病以后飲食，睡眠。小便及近期體重變化情況。

二、診療經(jīng)過

(1)是否到醫(yī)院就診做過檢查：血沉，尿常規(guī)，糞常規(guī)及隱血試驗(yàn)，PPD試驗(yàn)，胸部X線片，腹部B超，結(jié)腸鏡檢查。(2)治療情況:是否用過抗菌藥物，療效如何。

三、其他相關(guān)病史 1有無藥物過敏史。

2與該病有關(guān)的其他病史，有無消化系統(tǒng)疾病病史，有無結(jié)合病史或結(jié)核病患者接觸史。有無胃腸道手術(shù)史，有無痔瘡，剛烈病史，月經(jīng)婚育史。★題號(hào)46，男性，45歲，皮膚黃染伴食欲減退3天門診入院，既往發(fā)現(xiàn)HBsAg陽(yáng)性20年。

一、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問

（1）發(fā)病誘因：有無不潔飲食，服用特殊藥物，飲酒（2）黃染發(fā)生的速度，程度及大小便的顏色。（3）食欲減退及飲食情況

（4）伴隨癥狀有無發(fā)熱，皮膚瘙癢，惡心，嘔吐，眼又能飲食，腹痛。（5）發(fā)病以后睡眠及近期體重變化情況。

二、診療經(jīng)過

(1)是否到醫(yī)院就診做過檢查：血常規(guī)，尿常規(guī)，糞常規(guī)，肝腎功能和腹部B超檢查。

(2)治療情況:接受過何種治療，療效如何。

三、其他相關(guān)病史 1有無藥物過敏史。

2與該病有關(guān)的其他病史，HBsAg陽(yáng)性診治情況，有無輸血史，有無膽道疾病，血吸蟲病病史，有無特殊藥物服用史，大量飲酒史，疫區(qū)旅游與疫水接觸史，家族中有無類似疾病病史?！镱}號(hào)47，女性，43歲，尿頻，尿急，尿痛10天門診就診。

一、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問

（1）發(fā)病誘因：有無勞累，受涼或憋尿。是否為月經(jīng)期，是否接受導(dǎo)尿，尿道器械檢查或流產(chǎn)術(shù)

（2）排尿頻率，每次排尿間隔及尿量。

（3）尿痛：部位（恥骨上去，會(huì)陰部或尿道內(nèi)），性質(zhì)（刺痛，燒灼痛），出現(xiàn)的時(shí)相（初始段，終末端）

（4）伴隨癥狀有無尿色改變，排尿困難，有無發(fā)熱，寒戰(zhàn)，盜汗，有無腰痛，腹痛。

（5）發(fā)病以后飲食，睡眠。大便及近期體重變化情況。

二、診療經(jīng)過

(1)是否到醫(yī)院就診做過檢查：血常規(guī)，尿常規(guī)，尿培養(yǎng)，腎功能檢查。(2)治療情況:是否用過抗生素，療效如何。

三、其他相關(guān)病史醫(yī)夢(mèng)園整理 1有無藥物過敏史。

2與該病有關(guān)的其他病史，有無尿路感染的反復(fù)發(fā)作史，檢查和治療情況，有無結(jié)核病，糖尿病，尿路結(jié)石，盆腔疾病病史，有無手術(shù)史，月經(jīng)婚育史?！镱}號(hào)48，女性，22歲，全身水腫1周門診入院。

一、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問

（1）發(fā)病誘因：有無前驅(qū)感染機(jī)器與發(fā)病時(shí)間的關(guān)系。（2）水腫的首發(fā)部位及發(fā)展順序

（3）水腫發(fā)展的速度，性質(zhì)（是否為凹陷性），是否受體位影響。（4）小便情況：有無尿量，尿色改變，有無泡沫尿，尿頻，尿急，尿痛。（4）伴隨癥狀有無咳嗽，咳痰，心悸，呼吸困難，有無納差，惡心，嘔吐，黃染，腹脹，出血傾向，有無怕冷，反應(yīng)遲鈍。

（5）發(fā)病以后飲食，睡眠。大便及近期體重變化情況。

二、診療經(jīng)過

(1)是否到醫(yī)院就診做過檢查：血常規(guī)，尿常規(guī)，糞常規(guī)，糞細(xì)菌培養(yǎng)，肛門指診。

(2)治療情況:是否用過利尿劑，療效如何。

三、其他相關(guān)病史 1有無藥物過敏史。

2與該病有關(guān)的其他病史，有無心臟病，肝病，腎病，甲狀腺疾病病史，有無腫瘤病史u，有無營(yíng)養(yǎng)不良及系統(tǒng)性紅斑狼瘡病史，月經(jīng)史?！镱}號(hào)49，男性，23歲，進(jìn)行性尿量減少1周門診入院。

一、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問

（1）發(fā)病誘因：有無前驅(qū)感染及其與發(fā)病時(shí)間的關(guān)系，有無大出血。休克或劇烈嘔吐，腹瀉，有無使用過腎毒性藥物或食物。（2）少尿：出現(xiàn)的時(shí)間，具體尿量

（3）其他的排尿狀況：有無尿色改變，泡沫尿，尿頻，尿急，尿痛，排尿困難。（4）伴隨癥狀有無發(fā)熱，咯血，腰痛，皮疹，關(guān)節(jié)痛，有無水腫，心悸，呼吸困難。

（5）發(fā)病以后飲食，睡眠。大便及近期體重變化情況。

二、診療經(jīng)過

(1)是否到醫(yī)院就診做過檢查：血常規(guī)，尿常規(guī)，肝腎功能，腹部B超檢查。(2)治療情況:是否用過抗菌藥物，療效如何。

三、其他相關(guān)病史 1有無藥物過敏史。

2與該病有關(guān)的其他病史，有無心臟病，肝病，腎病病史，有無過敏性疾病及系統(tǒng)性紅斑狼瘡病史?！镱}號(hào)50，男性，48歲，左側(cè)腰痛伴血尿3個(gè)月門診入院。

一、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問

（1）發(fā)病誘因：有無劇烈運(yùn)動(dòng)，腰腹部外傷，泌尿道器械檢查，有無前驅(qū)感染（2）腰痛：起病緩急，具體部位，性質(zhì)。程度，有無放射，持續(xù)性或陣發(fā)性，與體位的關(guān)系，有無規(guī)律性。

（3）血尿：發(fā)現(xiàn)的時(shí)間，與腰痛的關(guān)系，是否有肉眼血尿或伴有血絲，凝血塊（4）伴隨癥狀有無尿頻，尿急，尿痛，排尿困難，水腫，泡沫尿，發(fā)熱，其他部位有無出血。

（5）發(fā)病以后飲食，睡眠。大便及近期體重變化情況。

二、診療經(jīng)過

(1)是否到醫(yī)院就診做過檢查：尿相差顯微鏡檢查，腹部B超檢查。(2)治療情況:曾用過何種藥物，療效如何。

三、其他相關(guān)病史 1有無藥物過敏史。

2與該病有關(guān)的其他病史，有無腹部手術(shù)史，有無外傷史，有無尿路結(jié)石，高尿酸，甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥，腫瘤病史。

第四篇：病史采集萬(wàn)能公式 病例分析指導(dǎo)

病史采集萬(wàn)能公式

一、現(xiàn)病史

1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問：

（1）病因和誘因：有無受涼、飲食不潔、服用藥物、外傷、受刺激、勞累等。（2）主癥的特點(diǎn)：程度、性狀、次數(shù)、顏色、緩急、量、性質(zhì)、部位、時(shí)間等。若有附癥，亦應(yīng)加以特點(diǎn)描述。（3）伴隨癥狀

（4）全身癥狀：病后的一般狀態(tài)，即飲食、睡眠、二便、體重、精神狀態(tài)。2.診療經(jīng)過：

（1）是否到醫(yī)院就診？做過何種檢查？

（2）是否做過治療？服用何種藥物？療效如何？

二、既往史

1、藥物過敏史、手術(shù)史、傳染病接觸史。

2、相關(guān)病史：本系統(tǒng)相關(guān)疾病和并發(fā)癥（說明：黑體部分是直接摘錄部分，適當(dāng)增減。藍(lán)體部分為發(fā)揮部分，病史采集的主體部分。）病例分析指導(dǎo)模板:

本例初步診斷：（要寫全）1.xxx 2.xxx

診斷依據(jù)：

1、病史

2、體檢

3、輔助檢查 鑒別診斷

1、xxx

2、xxx

3、xxx

進(jìn)一步檢查

1、進(jìn)一步確診該病所應(yīng)完善的檢查

2、排除該病所做的檢查

3、該病病情發(fā)展變化所做檢查（實(shí)在不會(huì)就寫血常規(guī)、肝腎功等）治療原則

1、一般治療

2、病因治療

3、對(duì)癥治療

4、外科治療或放化療、中醫(yī)中藥治療、免疫治療。附：

呼吸系統(tǒng)診斷公式：

1、急性上呼吸道感染=咽痛+咳嗽+發(fā)熱

2、肺炎

（1）大葉性肺炎=成人+受涼+高熱+鐵銹色痰（2）克雷伯桿菌肺炎=磚紅色痰+x線空洞

（3）支原體肺炎=兒童+刺激性干咳+關(guān)節(jié)疼+抗生素?zé)o效

（4）支氣管肺炎=嬰幼兒+發(fā)熱+呼吸困難（鼻翼扇動(dòng)、三凹癥）（5）金黃色葡萄球菌=高熱+胸痛+膿血痰+x線片狀影

3、結(jié)核病

（1）肺結(jié)核=青壯年+咳血+午后低熱+夜間盜汗+抗生素治療無明顯療效（2）結(jié)合性胸膜炎=結(jié)核+胸膜積液體征（胸語(yǔ)顫消失+叩診實(shí)音）

（3）結(jié)合性心包炎=結(jié)核+心包積液體征（心前區(qū)痛+呼吸困難+上腹部悶脹+下肢浮腫）

（4）腸結(jié)核=結(jié)核+腹部癥狀（腹痛、腹瀉、右下腹部腫塊）（5）結(jié)合性腹膜炎=結(jié)核+腹部炎癥（腹痛、腹瀉、腹部柔韌感）

（6）腎結(jié)石=結(jié)核+膀胱刺激癥+腎實(shí)質(zhì)變薄并有破壞（嚴(yán)重的膀胱刺激癥應(yīng)想到結(jié)核病變）

4、支氣管擴(kuò)張=童年有麻疹百日咳后支氣管肺炎遷延不愈病史+咳嗽+膿痰+咯血

5、COPD=老年人（吸煙史）+咳、痰、喘+桶裝胸+肺功能檢查一秒率FEV1/FVC%<70%

6、肺膿腫=膿臭痰+高熱+x線/CT示液平面

7、肺癌=中老年+痰中帶血+刺激性咳嗽+消瘦+X線毛刺

8、肺心病=慢性肺部疾病病史+心臟擴(kuò)大 演變順序：慢支-肺氣腫-肺心病

9、支氣管哮喘=陣發(fā)性或周期性喘息+聽診哮鳴音+過敏史

10、呼吸衰竭=慢性肺部疾病病史+發(fā)紺+血?dú)夥治鲋笜?biāo) I型：PaO2<60mgHg PaCO2正常---重癥肺炎誘發(fā) II型：PaO2<60mgHgPaCO2>50mgHg---慢阻肺誘發(fā)

11、胸部閉合性損傷

（1）張力性氣胸=胸外史+廣泛皮下氣腫+氣管偏移+叩診鼓音+呼吸音消失（2）血胸=胸外傷史+氣管偏移+叩診濁音+呼吸音減弱+X線肋膈角消失，弧形高密度影

（3）肋骨骨折=胸外傷史+骨擦音 呼吸系統(tǒng)檢查項(xiàng)目：

1、胸片、胸部CT

2、PPD、血沉

3、痰培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)、痰找結(jié)核桿菌

4、肺功能

5、肝腎功能

6、血?dú)夥治?/p>

7、纖維支氣管鏡

8、痰液脫落細(xì)胞檢測(cè)

9、淋巴結(jié)活檢

10、血常規(guī)、電解質(zhì) 呼吸系統(tǒng)疾病治療原則：

1、一般治療：休息、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)、預(yù)防感染/吸氧

2、對(duì)癥治療/藥物治療

（1）看感染治療：廣譜抗生素或聯(lián)合用藥

（2）抗結(jié)核治療：早戀適當(dāng)規(guī)勸（早期、適量、聯(lián)合、規(guī)律、全程）（3）抗休克：擴(kuò)容

（4）控制咯血：垂體后葉素（5）解熱、止咳、平喘、祛痰（6）糾正酸堿平衡失調(diào)

3、腫瘤

（1）手術(shù)治療

（2）放療+化療+免疫治療+中醫(yī)中藥治療 心血管系統(tǒng)診斷公式：

1、冠心病=胸骨后壓窄性疼痛

（1）心絞痛=胸骨后壓窄性疼痛<30分鐘、3-5分鐘/次+舌下含服硝酸甘油或休息后緩解+大汗淋漓+瀕死感+ECG:ST段水平下移

（2）心梗=胸骨后壓窄性疼痛>30分鐘，舌下含服硝酸甘油或休息后不能緩解+大汗淋漓+瀕死感+ECG:ST段弓背向上抬高

V1-V6廣泛前壁性

V1-V3前間壁

V3-V5局限前壁

V5-V6前側(cè)壁 II、III、aVF、下壁

I、aVL高側(cè)壁

心功能Killip分級(jí)：評(píng)估急性心肌梗死患者心功能 I級(jí)：無明顯心衰，無肺部羅音

II級(jí)：左心衰，肺部羅音小于50%肺野

III級(jí)：急性肺水腫，肺部羅音大于50%肺野 IV級(jí)：心源性休克

2、高血壓=不同日三次以上測(cè)血壓>140/90 分級(jí)： 1級(jí) 140-159/90-99

2級(jí) 160-179/100-109 3級(jí) 180/110以上

單純收縮期高血壓>140 <90

3、左心衰=粉紅色泡沫痰+呼吸困難（夜不能平臥、端坐呼吸、活動(dòng)后）右心衰=頸靜脈怒張+雙下肢水腫+肝大 心功能分級(jí)：I級(jí) 日?；顒?dòng)不受限

II級(jí) 活動(dòng)后輕度受限 III級(jí) 活動(dòng)后明顯受限 IV級(jí) 休息時(shí)出現(xiàn)癥狀

4、心律失常

（1）心房心律絕對(duì)不等+脈短絀+心電圖f波+第一心音強(qiáng)弱不等

（2）陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速=陣發(fā)性心慌+突發(fā)停止+ECG示無P波、心率160-250次/分（3）陣發(fā)性室性心動(dòng)過速=突發(fā)性心慌+既往發(fā)作史+ECG示3次以上快的寬大畸形QRS波群+心室奪獲/室性融合波（4）其他。。

5、心瓣膜病

（1）二尖瓣狹窄=呼吸困難（勞力性、陣發(fā)性、夜間、端坐呼吸、急性肺水腫）+急性大量咯血、粉紅色泡沫痰+梨狀心+舒張期隆隆樣雜音（2）二尖瓣關(guān)閉不全=急性左心衰/慢性晚期出現(xiàn)左心衰或全心衰+心尖部粗糙的全收縮吹風(fēng)樣雜音，向腋下或左肩胛下傳導(dǎo)

（3）主動(dòng)脈瓣狹窄=呼吸困難+心絞痛+暈厥+噴射性雜音并向頸部傳導(dǎo)

（4）主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全=心悸+心絞痛+夜間陣發(fā)性呼吸困難+AustinFliht雜音+周圍血管征（水沖脈、Musset征、頸動(dòng)脈搏動(dòng)明顯、毛細(xì)血管搏動(dòng)征、動(dòng)脈槍擊音及Duroziez征）

6、休克體征=脈率增快+血壓下降+脈搏細(xì)速+四肢發(fā)冷（1）失血性休克=休克體征+出血（2）心源性休克=休克體征+左心衰 心血管系統(tǒng)檢查：

1、心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖

2、超生心動(dòng)圖

3、胸部X線

4、眼底檢查（高血壓）、放射性核素

5、心肌酶譜

6、血?dú)夥治?/p>

7、血常規(guī)、血脂、血糖、血鉀、肝腎功

8、心導(dǎo)管

9、冠脈造影

10、心肌壞死標(biāo)記物（肌紅蛋白、肌鈣蛋白、肌酸激酶同工酶CK-MB）心血管系統(tǒng)治療

1、一般治療：注意休息、改變生活方式（戒煙、低脂低納飲食、適度運(yùn)動(dòng)）監(jiān)測(cè)、護(hù)理

2、高血壓：

（1）藥物治療：利尿劑、?受體阻止劑、鈣通道阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素II受體阻滯劑

（2）控制合并癥。

3、冠心?。嚎刂菩穆墒С！⒏纳菩墓δ?、溶栓或介入治理、控制休克、糾正心衰、抗凝及抗血小板藥物治理

4、房顫：藥物復(fù)律，選胺碘酮。減慢心室率，選用西地蘭。

5、心衰：利尿、ACEI、?受體阻止劑、正性肌力藥（地高辛、多巴胺）、心臟起搏器

6、瓣膜?。翰∫蛑委煛昴ぶ脫Q等。泌尿系統(tǒng)疾病診斷公式：

1、腎小球腎炎=眼瞼或顏面部水腫+青少年+鏈球菌感染史+C3下降+血尿、蛋白尿、高血壓

2、尿路感染

（1）腎盂腎炎=女性+腰痛+發(fā)熱+膿尿、白細(xì)胞管型

（2）慢性腎盂腎炎急性發(fā)作=尿路損傷史+膀胱刺激癥反復(fù)發(fā)作+腰痛+發(fā)熱+腎區(qū)扣痛+血白細(xì)胞↑

（3）下尿路感染=已婚女性+發(fā)熱+膀胱刺激癥

3、結(jié)石

（1）上尿路結(jié)石=活動(dòng)后出現(xiàn)血尿+腰部絞痛+B超強(qiáng)回聲伴聲影或X線片（2）膀胱結(jié)石=男性+排尿突然中斷、疼痛放射至陰莖頭部、排尿困難、膀胱刺激征+體位改變疼痛緩解+B超/X線

4、腎癌=老年人+無痛性肉眼血尿

5、腎衰=多年腎炎病史+血尿蛋白尿高血壓+血肌酐↑（待長(zhǎng)期133、失代償442、衰竭期707、尿毒癥期）

6、前列腺增生=老年人+尿頻+進(jìn)行性排尿困難 泌尿系統(tǒng)疾病檢查

1、腹部B超、X線

2、血尿常規(guī)、血沉、腎功、血?dú)?/p>

3、腎盂造影

4、穿刺活檢

5、婦科檢查

6、血肌酐、腎小球?yàn)V過率

7、放射性核素腎圖

8、膀胱鏡

泌尿系統(tǒng)治療：

1、一般治療：注意休息，低納低蛋白飲食

2、對(duì)癥治療：抗感染、利尿降壓、透析、糾正水電解質(zhì)酸堿失調(diào)

3、外科治療

4、腫瘤治療

5、血液透析治療 水腫鑒別：

1、心源性水腫=水腫部位從下肢開始向上蔓延+心功能不全

2、腎源性水腫=水腫部位從眼瞼開始向下蔓延+蛋白尿+低蛋白血癥

3、肝源性水腫=低蛋白血癥+門脈高壓表現(xiàn)

4、營(yíng)養(yǎng)不良性水腫=低蛋白血癥+補(bǔ)充不足或吸收障礙

5、內(nèi)分泌性水腫=水腫+內(nèi)分泌特征性表現(xiàn)

6、藥物性水腫、特發(fā)性水腫鑒別 腎炎病理：

1.大紅腎/蚤咬腎是? 急性彌漫性增生性腎小球腎炎

大白腎是? 膜性腎小球腎炎

2.繼發(fā)性顆粒性固縮腎的原因是? 慢性腎小球腎炎

原發(fā)性顆粒性固縮腎的原因時(shí)？良性高血壓腎細(xì)小動(dòng)脈硬化

3.成人腎病綜合征最常見的原因 ? 膜性腎小球腎炎

多見于兒童的腎炎是? 急性彌漫性增生性腎小球腎炎

多見于幼兒的腎炎是? 微小病變性腎小球腎炎

4.新月體形成的是? 快速進(jìn)行性腎小球腎炎

蟲蝕狀空隙形成的是? 膜性腎小球腎炎

雙軌征形成的是?.膜增生性腎小球腎炎

駝峰征是? 急性彌漫性增生性腎小球腎炎

釘狀突起是？.膜性腎小球腎炎

內(nèi)分泌代謝營(yíng)養(yǎng)疾病：

1、甲亢=心悸+眼突+情緒激動(dòng)+多汗+甲狀腺腫大 查T3、T4、T131、甲狀腺核素

2、甲狀腺腫瘤=甲狀腺腫物+B超結(jié)節(jié)

3、糖尿病=三多一少、血糖測(cè)定：空腹7.0 餐后11.1（1）1型糖尿病=三多一少+發(fā)病急+青少年+爛蘋果味（2）2型糖尿病=中老年+發(fā)病慢

糖尿病酮癥酸中毒和高滲的區(qū)別：血糖以33.3為界

檢查：果糖胺、胰島素釋放試驗(yàn)、C肽釋放試驗(yàn)、糖化血紅蛋白

治療：一般治療：生活指導(dǎo)、飲食療法、體育運(yùn)動(dòng)、病情檢測(cè)、預(yù)防并發(fā)癥 藥物治療：促泌劑，雙胍類、à葡萄糖苷酶抑制劑、胰島素增敏劑 出血系統(tǒng)疾病：

1、白血病=發(fā)熱+出血傾向+胸骨壓痛+全血細(xì)胞減少

2、再生障礙性貧血=貧血貌+出血傾向+三系減少

3、自身免疫性溶血性貧血=貧血貌+Coombs（+）+脾大

4、缺鐵性貧血=貧血貌+女性月經(jīng)過多或消化系統(tǒng)腫瘤

5、特發(fā)性血小板減少性紫癜=女性+出血傾向+血小板降低（<100*10 9）紅白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常

6、DIC=多部位出血+PT延長(zhǎng)+3P試驗(yàn)陽(yáng)性 血液系統(tǒng)檢查：

1、骨髓穿刺

2、細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查

3、肝腎功能、腹部B超

4、血常規(guī)

出血性疾病治療：

一般治療：休息、控制感染、選用抗生素 白血?。夯?骨髓移植

化療：急淋DVLP方案（柔紅霉素+長(zhǎng)春新堿+左旋門冬酰胺酶+潑尼松）

急非淋DA方案（柔紅霉素+阿糖胞苷）早幼粒 維甲酸 慢粒

羥基脲

自身免疫性溶血性貧血：糖皮質(zhì)激素、脾切除 ITP：糖皮質(zhì)激素、脾切除

再障：雄激素、免疫制劑、骨髓移植

貧血：補(bǔ)充鐵劑+VC、術(shù)前貧血嚴(yán)重可輸注紅細(xì)胞 結(jié)締組織?。汗餐Y狀---骨關(guān)節(jié)腫痛

1、系統(tǒng)性紅斑狼瘡=女性+蝶形紅斑+光過敏+雷諾現(xiàn)象+ANA陽(yáng)性

2、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎=單發(fā)+大關(guān)節(jié)

3、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎=對(duì)稱+小關(guān)節(jié)+晨僵+RF（+）

4、化膿性關(guān)節(jié)炎=青少年+高熱

5、骨性關(guān)節(jié)炎=骨擦音+活動(dòng)后疼痛加重，休息后緩解

6、強(qiáng)直性脊柱炎=青少年+HLA-B27（+）

7、脊柱結(jié)核=寒性膿腫+椎間隙變窄

8、骨腫瘤=堿性磷酸酶增高+各疾病相關(guān)特異表現(xiàn)

中毒診斷

1、一氧化碳中毒=煤火爐+櫻桃紅+COHB↑

2、有機(jī)磷中毒=農(nóng)藥接觸+針尖樣瞳孔+大蒜味+肺部聽診濕羅膽堿酯酶活力降低 顱腦損傷;

1、腦震蕩;短暫性意識(shí)喪失+逆行性遺忘

2、急性硬膜外血腫：腦外傷+中間昏迷期（昏迷-清醒-昏迷）+CT梭形血腫

3、硬膜下血腫：持續(xù)性昏迷

4、腦疝；瞳孔散大、心跳呼吸驟停 四肢骨折和大關(guān)節(jié)脫位：

1、肱骨外科頸骨折=肩部受傷+上肢活動(dòng)障礙

2、肱骨干骨折=外傷史+上臂活動(dòng)障礙+垂腕

3、肱骨髁上骨折=小兒+手掌著地+肘后三角關(guān)系正常+肘關(guān)節(jié)痛

4、橈骨遠(yuǎn)端骨折=腕部受傷+側(cè)面銀叉樣+正面槍刺癢

5、橈骨頭半脫位=小兒+強(qiáng)力牽拉上肢

6、髖關(guān)節(jié)后脫位=二郎腿+髖部劇痛+一側(cè)下肢縮短+患肢內(nèi)收內(nèi)旋畸形

7、肩關(guān)節(jié)前脫位=手掌著地史+健側(cè)手扶托患側(cè)肘部+Dugas（+）

8、股骨頸骨折=髖部外傷+患肢外旋畸形+股骨大轉(zhuǎn)子上移+Pauwells角 軟組織急性化膿性感染=紅腫熱痛

1、癰：中老年+發(fā)熱畏寒+皮膚硬腫結(jié)+破潰后蜂窩狀瘡口

2、皮下急性蜂窩織炎：外傷+紅腫熱痛+皮溫高+紅腫波動(dòng)、邊界不清+出膿

3、丹毒：下肢或面部+皮膚片狀紅斑+邊界清楚隆起+易復(fù)發(fā)

4、急性淋巴管炎/淋巴結(jié)炎：皮下紅色線條+局部淋巴結(jié)腫大觸痛 乳腺疾病

1、急性乳腺炎=妊娠婦女+乳房脹痛+發(fā)熱+WBC↑

2、乳房囊性增生=周期性乳房脹痛+腫塊+勞累后加重

3、乳腺癌=無痛質(zhì)硬不光滑腫塊+腋窩淋巴結(jié)腫+目鈀

第五篇：病史采集、病例分析——題目

大學(xué)XXXX考試

題組A 姓名專業(yè)

病史采集

簡(jiǎn)要病史：女性，31歲。發(fā)熱、間歇性腹痛、腹瀉2天急診就診。

要求：你作為住院醫(yī)師，請(qǐng)圍繞以上簡(jiǎn)要病史，將應(yīng)該詢問的患者現(xiàn)病史及相關(guān)病史的內(nèi)容寫在答題紙上。時(shí)間：11分鐘。

病例分析 病歷摘要：

男孩，15歲，多飲1周，惡心，嘔吐2天，意識(shí)模糊2小時(shí)。

患者1周前無明顯誘因出現(xiàn)口干、多飲，每日飲水約3500ml，飲可樂約1500ml，尿量增多，夜尿2-3次，2天前出現(xiàn)惡心、嘔吐，嘔出物為胃內(nèi)容物，無腹痛、腹瀉，無發(fā)熱。2小時(shí)前家屬發(fā)現(xiàn)患者意識(shí)模糊，急診就診。發(fā)病以來，精神差，睡眠尚可，大便正常，體重下降約5公斤。既往體健，無煙酒嗜好，喜飲含碳酸飲料。無遺傳病家族史。

查體：T36.8℃，P112次/分，R28次/分，BP90/60mmHg。身高165cm，體重50kg。神志淡漠，問答不應(yīng)題。眼窩稍凹陷，皮膚干燥，彈性較差，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。鞏膜無黃染，甲狀腺不大。呼吸深大，雙肺未聞及干濕性啰音。心界不大，心率112次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹平軟，無壓痛，肝脾下未觸及，雙下肢無水腫。

實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：Hb 150g/L，WBC 10.5x109/L，N0.78，Plt200x109/L，隨機(jī)血糖20.0mmol/L。尿常規(guī)：尿糖（+++），酮體（+++），尿蛋白（-），尿亞硝酸鹽（+++），尿沉渣鏡檢WBC 20-30/HP。嘔吐物隱血（-）。

要求：根據(jù)以上病歷摘要，請(qǐng)講初步診斷、診斷依據(jù)（如有兩個(gè)或以上診斷，應(yīng)分別列出各自診斷依據(jù)）、鑒別診斷、進(jìn)一步檢查與治療原則寫在答題紙上。

時(shí)間：15分鐘。

大學(xué)XXXX考試

題組B 姓名專業(yè)

病史采集

簡(jiǎn)要病史：男性，58歲。發(fā)作性胸痛伴心悸3個(gè)月門診就診。

要求：你作為住院醫(yī)師，請(qǐng)圍繞以上簡(jiǎn)要病史，將應(yīng)該詢問的患者現(xiàn)病史及相關(guān)病史的內(nèi)容寫在答題紙上。時(shí)間：11分鐘。

病例分析 病歷摘要：

男性，47歲。跌倒后右胸疼痛2小時(shí)，心慌、乏力1小時(shí)。2小時(shí)前患者洗澡時(shí)滑到，右側(cè)季肋部撞在浴缸邊緣，撞傷時(shí)感覺局部有“咔嚓”聲，劇烈疼痛，嚴(yán)重影響呼吸。休息1小時(shí)疼痛不緩解，逐漸出現(xiàn)心慌、乏力，頭暈，眼前發(fā)黑，憋氣，由他人攙扶步入急診就診?；颊呤軅鬅o昏厥，無意識(shí)不清，傷后未進(jìn)食，未排大小便。身體其他部位沒有受傷。既往體健，無高血壓、糖尿病、心臟病病史及呼吸系統(tǒng)疾病史，無出凝血障礙。無煙酒嗜好。無遺傳病家族史。

查體：T37.2℃，P120次/分，R25次/分，BP100/60mmHg。右側(cè)彎腰前屈被動(dòng)體位。氣管居中。右季肋部皮膚輕度挫傷，局部可見腋前線至腋后線第7-8肋骨區(qū)域面積3cmx3cm皮下瘀血。胸廓擠壓試驗(yàn)陽(yáng)性，可聞及骨摩擦音，無皮下氣腫，右下胸部叩診呈實(shí)音，聽診呼吸音減弱，其他各區(qū)域叩診呈清音，聽診呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心界不大，心率120次/分，律齊，心臟各瓣膜聽診區(qū)無雜音。腹平軟，無壓痛，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音（-），雙下肢無水腫。

實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：Hb 120g/L，RBC 4.0x1012/L，WBC 11.6x109/L，分類正常，Plt287x109/L。肝腎功能正常，出凝血功能正常。

胸部正側(cè)位X線片：右側(cè)第八肋骨骨折伴錯(cuò)位，右下肺外高內(nèi)低密度影。胸部CT平掃：右側(cè)第八肋骨骨折伴錯(cuò)位，胸腔下部可見弧形致密影。

要求：根據(jù)以上病歷摘要，請(qǐng)講初步診斷、診斷依據(jù)（如有兩個(gè)或以上診斷，應(yīng)分別列出各自診斷依據(jù)）、鑒別診斷、進(jìn)一步檢查與治療原則寫在答題紙上。

時(shí)間：15分鐘。

大學(xué)XXXX考試

題組C 姓名專業(yè)

病史采集

簡(jiǎn)要病史：女性，28歲。關(guān)節(jié)痛伴面頰部紅斑10天門診就診。

要求：你作為住院醫(yī)師，請(qǐng)圍繞以上簡(jiǎn)要病史，將應(yīng)該詢問的患者現(xiàn)病史及相關(guān)病史的內(nèi)容寫在答題紙上。時(shí)間：11分鐘。

病例分析 病歷摘要：

男性，70歲。間斷心悸伴頭暈12天。患者12天前開始間斷于活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)心悸，伴有頭暈，無胸痛、黑矇及暈厥。屋活動(dòng)后氣短和夜間陣發(fā)性呼吸困難。自捫脈搏緩慢，遂來院就診。發(fā)病以來精神可，食欲、睡眠差，大小便正常，近期體重未見明顯變化。既往有“冠心病”病史17年，4年前因“不穩(wěn)定型心絞痛”行冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)，術(shù)后堅(jiān)持口服阿司匹林、酒石酸美托洛爾（12.5mg/次，2次/日）和辛伐他汀治療，偶有勞累時(shí)胸痛，每次發(fā)作持續(xù)數(shù)分鐘，含服硝酸甘油5分鐘內(nèi)可緩解，每年約發(fā)作1次。否認(rèn)高血壓、糖尿病病史。否認(rèn)藥物及食物過敏史。吸煙史50余年，已戒4年。無遺傳病家族史。

查體：T36.4℃，P52次/分，R16次/分，BP130/80mmHg。神清，精神可。頸靜脈無怒張。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心界不大，心率52次/分，律齊，A2>P2，未聞及雜音。腹軟，無壓痛，肝、脾肋下未觸及，Murphy征（-）。雙下肢無水腫，雙足背動(dòng)脈搏動(dòng)對(duì)稱。

實(shí)驗(yàn)室檢查：血CK 124U/L，CK-MB 14U/L，cTnI 0.013ng/mL。心電圖（入院時(shí)）：P波與QRS波群無關(guān)，P波頻率大于QRS波群的頻率，QRS波群時(shí)限正常，為交界性逸搏心率，心室率52次/分。

要求：根據(jù)以上病歷摘要，請(qǐng)講初步診斷、診斷依據(jù)（如有兩個(gè)或以上診斷，應(yīng)分別列出各自診斷依據(jù)）、鑒別診斷、進(jìn)一步檢查與治療原則寫在答題紙上。

時(shí)間：15分鐘。

大學(xué)XXXX考試

題組D 姓名專業(yè)

病史采集

簡(jiǎn)要病史：男性，18歲。多飲、多尿1個(gè)月，昏迷半小時(shí)由家人送來急診。

要求：你作為住院醫(yī)師，請(qǐng)圍繞以上簡(jiǎn)要病史，將應(yīng)該詢問的患者現(xiàn)病史及相關(guān)病史的內(nèi)容寫在答題紙上。時(shí)間：11分鐘。

病例分析 病歷摘要：

女性，70歲。反復(fù)中上腹痛1年，加重伴納差、乏力、消瘦6個(gè)月。

1年前無明顯誘因出現(xiàn)中上腹隱痛，疼痛無規(guī)律，無放射痛，可自行緩解，伴噯氣，無反酸。近6個(gè)月腹痛加重，出現(xiàn)納差、乏力。發(fā)病以來大便量少，體重下降約10kg。既往體健，無飲酒嗜好。吸煙史50年，10支/天。

查體：T36.2℃，P90次/分，R19次/分，BP115/65mmHg。神志清楚，貧血貌。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。鞏膜無黃染。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率90次/分，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹平軟，劍突下壓痛（+），無反跳痛，中上腹部可觸及包塊，大小約4cmx3cm，質(zhì)硬、邊界不清、不固定，肝脾下未觸及，Murphy征（-），移動(dòng)性濁音（-），腸鳴音3次/分。雙下肢無水腫。

實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：Hb75g/L，RBC 2.9x1012/L，WBC 7.8x109/L，N0.65，L0.34，Plt220x109/L。糞常規(guī)：鏡檢（-），隱血（++）。

要求：根據(jù)以上病歷摘要，請(qǐng)講初步診斷、診斷依據(jù)（如有兩個(gè)或以上診斷，應(yīng)分別列出各自診斷依據(jù)）、鑒別診斷、進(jìn)一步檢查與治療原則寫在答題紙上。

時(shí)間：15分鐘。

大學(xué)XXXX考試

題組E 姓名專業(yè)

病史采集

簡(jiǎn)要病史：男性，18歲。突發(fā)頭痛、嘔吐4小時(shí)，神志不清3小時(shí)門診就診。

要求：你作為住院醫(yī)師，請(qǐng)圍繞以上簡(jiǎn)要病史，將應(yīng)該詢問的患者現(xiàn)病史及相關(guān)病史的內(nèi)容寫在答題紙上。時(shí)間：11分鐘。

病例分析 病歷摘要：

女，48歲。發(fā)熱伴腰痛、尿頻、尿急、尿痛3天。

患者3天前勞累后突起畏寒、發(fā)熱，體溫最高39.2℃，同時(shí)伴右側(cè)腰部脹痛及尿頻、尿急、尿痛，無肉眼血尿及排尿困難，伴惡心，無嘔吐。自服“左氧氟沙星”（0.2g每日3次），癥狀無緩解，體溫波動(dòng)于37.8℃-38.8℃。發(fā)病以來食欲減退，睡眠欠佳，尿量正常，大便如常，體重?zé)o明顯改變。既往1年前體健發(fā)現(xiàn)血糖升高（空腹7.8mmol/L），未進(jìn)一步診治。3個(gè)月前憋尿后曾發(fā)作一次尿頻、尿急、尿痛，自服“左氧氟沙星”2天后好轉(zhuǎn)。目前患糖尿病。

查體：T38.5℃，P98次/分，R20次/分，BP135/80mmHg。皮膚未見出血點(diǎn)和皮疹，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，雙眼瞼無水腫，鞏膜無黃染，咽部無充血，雙扁桃體無腫大。雙肺未聞及干濕性啰音。心界不大，心率98次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹平軟，無壓痛，肝脾下未觸及，移動(dòng)性濁音（-），右側(cè)腎區(qū)叩擊痛陽(yáng)性，雙下肢無水腫。

實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：Hb 120g/L，WBC 13.4x109/L，N0.82，Plt168x109/L.隨尿常規(guī)：尿糖（+++），WBC 40-50/HP，RBC 3-5/HP，尿亞硝酸鹽陽(yáng)性。SCr 78μmol/L，BUN 5.8mmol/L，空腹血糖 11.3mmol/L，TP 72g/L，Alb 40g/L，血鉀4.2mmol/L。

要求：根據(jù)以上病歷摘要，請(qǐng)講初步診斷、診斷依據(jù)（如有兩個(gè)或以上診斷，應(yīng)分別列出各自診斷依據(jù)）、鑒別診斷、進(jìn)一步檢查與治療原則寫在答題紙上。

時(shí)間：15分鐘。