第一篇：合理使用胃腸外營養(yǎng)_激素類_細胞毒化類分級管理制度

胃腸外營養(yǎng)的分級管理制度

為促進我院合理使用胃腸外營養(yǎng)藥品，經(jīng)藥事管理委員會和藥物治療學委員會討論，特制訂本制度，以促進合理用藥。

一、腸外營養(yǎng)(PN)包括氨基酸（1）、脂肪乳（2）、維生素（1）、微量元素（3）、磷（3）等

二、臨床合理應(yīng)用胃腸外營養(yǎng)類藥物，使用原則參照我院制定的胃腸外營養(yǎng)何時使用指南。

三、進行處方點評和病歷點評時嚴查胃腸外營養(yǎng)用藥情況，嚴懲非適應(yīng)癥，無適應(yīng)癥和超適應(yīng)癥情況的發(fā)生。對濫使用的臨床醫(yī)師視情況給予處分、警告、處罰、停職等處理。

四、胃腸外營養(yǎng)分三級管理。

糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用的管理

一、臨床管理

1、沖擊療法需具有主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師決定。

2、短、中程糖皮質(zhì)激素治療時，需具備醫(yī)師職務(wù)任職資格的醫(yī)師開具，且嚴格掌握適應(yīng)癥，品種選擇原則上使用國家基本藥物目錄內(nèi)的品種。

3、長程糖皮質(zhì)激素治療方案，需相應(yīng)學科副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師決定。

4、先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥的長程治療方案制定需三級醫(yī)院內(nèi)分泌專業(yè)副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師決定。隨訪和劑量調(diào)整可由內(nèi)分泌專業(yè)副主任醫(yī)師以上專業(yè)技 術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師決定。

5、嚴格限制沒有明確適應(yīng)癥的糖皮質(zhì)激素的使用，如不能單純以退熱和止痛為目的使用糖皮質(zhì)激素。

6、緊急情況下臨床醫(yī)師可以越級使用高于權(quán)限的糖皮質(zhì)激素，但僅限于3天的用量。

7、由藥劑人員負責處方檢查，對處方中不合理的激素類藥物的使用，藥劑人員有責任記錄并通知醫(yī)師改正，并定期將情況匯總。

8、對違反規(guī)定、亂開處方、濫用激素類藥品者，藥劑人員有權(quán)拒絕調(diào)配。

二、落實與督查

1、各科必須加強糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用的管理，建立健全本科促進、指導(dǎo)、監(jiān)督糖皮質(zhì)激素臨床合理應(yīng)用的管理制度，醫(yī)院將糖皮質(zhì)激素合理使用納入醫(yī)療質(zhì)量和綜合目標管理考核體系。

2、按照《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》和《處方管理辦法》規(guī)定，藥事管理與藥物治療委員會將定期開展合理用藥培訓與教育，督導(dǎo)臨床合理用藥工作；依據(jù)《指導(dǎo)原則》和“實 施細則”，定期與不定期進行監(jiān)督檢查，內(nèi)容包括：糖皮質(zhì)激素使用情況調(diào)查分析，醫(yī)師、藥師與護理人員糖皮質(zhì)激素知識調(diào)查；對不合理用藥情況提出糾正與改進意見。

三、組織領(lǐng)導(dǎo)

1、成立藥物治療學小組，負責對各科及醫(yī)務(wù)人員合理用藥管理的領(lǐng)導(dǎo)工作。

2、醫(yī)務(wù)科、藥劑科、質(zhì)控科對糖皮質(zhì)激素合理使用管理進行督察、抽查、考核。

四、責任追究與獎懲制度

1、對違反用藥原則的，按照醫(yī)院《處方點評制度》處方點評考核細則與獎懲制度執(zhí)行。嚴格執(zhí)行過度醫(yī)療行為通報處罰制度，對過度用藥（尤其是糖皮質(zhì)激素不合理使用），按照醫(yī)院《處方點評制度》每月進行處方點評，對存在的問題采取有效措施進行整改、處罰并在全院通報批評。

2、對多次違規(guī)、問題較多的醫(yī)生采取扣除績效工資、降職低聘、限制處方權(quán)、停止處方權(quán)、待崗培訓學習、調(diào)離崗位等處理措施，并記入在醫(yī)德醫(yī)風考評檔案中。對問題嚴重的科 室及個人實行行風和醫(yī)德醫(yī)風考評“一票否決”。

高危藥品管理制度

細胞毒化類藥物屬于高危藥品 隸屬于高危藥品管理制度 高危險藥品是指藥理作用顯著且迅速、易危害人體的藥品。為促進該藥品的合理使用，減少不良反應(yīng)，制訂如下管理制度。

1、高危險藥品包括高濃度電解質(zhì)制劑、肌肉松弛劑及細胞毒化藥品等，具體品種見附錄。

2、高危險藥品應(yīng)設(shè)置專門的存放藥架，不得與其他藥品混合存放。

3、高危險藥品存放藥架應(yīng)標識醒目，設(shè)置黑色警示牌提示牌提醒藥學人員注意。

4、高危險藥品使用前要進行充分安全性論證，有確切適應(yīng)癥時才能使用。

5、高危險藥品調(diào)配發(fā)放要實行雙人復(fù)核，確保發(fā)放準確無誤。

6、加強高危險藥品的效期管理，保持先進先出，保持安全有效。

7、定期和臨床醫(yī)護人員溝通，加強高危險藥品的不良反應(yīng)監(jiān)測，并定期總結(jié)匯總，及時反饋給臨床醫(yī)護人員。

8、新引進高危險藥品要經(jīng)過充分論證，引進后要及時將藥品信息告知臨床，促進臨床合理應(yīng)用。

抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用的管理

一、抗腫瘤藥物的管理

鑒于抗腫瘤藥物的特性，各醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)結(jié)合本機構(gòu)實際用藥情況，在抗腫瘤藥物的儲存、保管、調(diào)配、配置、傳送、使用和處置等各個環(huán)節(jié)建立健全相應(yīng)的管理制度，包括安全用藥制度，安全管理措施，工作流程等，以保證抗腫瘤藥物安全有效地管理和使用，同時做好相關(guān)人員的防護和環(huán)境保護工作。醫(yī)療機構(gòu)藥事管理與藥物治療學委員會應(yīng)對本機構(gòu)抗腫瘤藥物的管理和使用制定安全監(jiān)管辦法并具體實施，同時應(yīng)加強抗腫瘤藥物不良反應(yīng)的上報工作，防范抗腫瘤藥物不良事件的發(fā)生。

（一）分級管理

根據(jù)抗腫瘤藥物特點、藥品價格等因素，將抗腫瘤藥物分為特殊管理藥物、一般管理藥物和臨床試驗用藥物三級進行管理。

1.特殊管理藥物

指藥物本身或藥品包裝的安全性較低，一旦藥品包裝破損可能對人體造成嚴重損害；價格相對較高；儲存條件特殊；可能發(fā)生嚴重不良反應(yīng)的抗腫瘤藥物。特殊管理藥物應(yīng)設(shè)專柜加鎖，專人保管、明顯標識、每日清點，做到賬物相符；保存條件應(yīng)嚴格按照藥品說明書要求執(zhí)行。

藥品包裝上具有明確毒性藥品標識的抗腫瘤藥物須嚴格遵循國家頒布的相關(guān)管理規(guī)定。

2.一般管理藥物

未納入特殊管理和非臨床試驗用藥物，屬于一般管理范圍。一般管理藥物應(yīng)設(shè)專柜，明顯標識，做到賬物相符。3.臨床試驗用藥物

依據(jù)國家食品藥品監(jiān)督管理局發(fā)布的《藥物臨床試驗質(zhì)量管理規(guī)范》中試驗用藥品管理的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

（二）使用管理 1.藥品調(diào)配

調(diào)配抗腫瘤藥物須憑醫(yī)師開具的處方或醫(yī)囑單，經(jīng)藥師審核后予以調(diào)配；并由藥師復(fù)核藥品，確認無誤方可發(fā)放或配置。

2.用藥復(fù)核

給患者使用抗腫瘤藥物前必須核對患者信息、藥品信息，并仔細檢查藥品的外觀狀況，確認無誤后方可給藥。特殊管理的抗腫瘤藥物使用時必須由護師復(fù)核。

3.滲漏處理

醫(yī)護人員應(yīng)掌握抗腫瘤藥物的相關(guān)不良反應(yīng)及藥液滲漏發(fā)生時的應(yīng)急預(yù)案和處置辦法。一旦出現(xiàn)給藥部位藥液漏出，需及時采取相應(yīng)的對癥處理，以減輕對患者造成的局部損害。有較大刺激性的藥物應(yīng)采取深靜脈給藥方式。

4.安全用藥

在選擇和使用抗腫瘤藥物時，應(yīng)注意與其他藥物之間的配伍禁忌。密切關(guān)注藥物不良反應(yīng)，一旦發(fā)生應(yīng)立即對癥處理并及時上報有關(guān)部門。

（三）人員資質(zhì)管理

應(yīng)用抗腫瘤藥物的臨床醫(yī)師須具有主治醫(yī)師及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格和相應(yīng)專業(yè)資質(zhì)，并經(jīng)過相應(yīng)的?？婆嘤柷铱己撕细瘛Ｌ厥夤芾砜鼓[瘤藥物中可能造成比較嚴重不良反應(yīng)的藥物，需由有經(jīng)驗的醫(yī)師開據(jù)處方，使用時須具有相應(yīng)的應(yīng)急措施和相應(yīng)的搶救設(shè)備，必要時須醫(yī)師在場。

二、監(jiān)督檢查

（一）各級醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)加強抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用的管理，根據(jù)本指導(dǎo)原則，制定本機構(gòu)相應(yīng)的實施細則，并將抗腫瘤藥物安全與合理使用納入醫(yī)療質(zhì)量和綜合目標管理考核體系。

（二）各地醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)按照《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定》，軍隊醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)按照《軍隊醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定》，建立和充實藥事管理與藥物治療學委員會，明確職責；定期組織開展安全與合理用藥知識培訓；依據(jù)本《指導(dǎo)原則》和實施細則，定期對本機構(gòu)臨床安全、合理用藥工作開展監(jiān)督檢查。

（三）醫(yī)療機構(gòu)不準以任何形式將醫(yī)師開出的藥品處方與個人或科室經(jīng)濟利益掛鉤。