第一篇：施工安全責(zé)任書(建設(shè)單位與施工單位)

施工安全生產(chǎn)責(zé)任書

為了進(jìn)一步加強(qiáng)邵家坪移民安置點(diǎn)供水工程安全生產(chǎn)監(jiān)督管理，防范事故發(fā)生，貫徹落實(shí)“安全第一，預(yù)防為主”的方針，保障國(guó)家和人民生命財(cái)產(chǎn)安全，維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定，全面落實(shí)各參建單位安全生產(chǎn)責(zé)任制，強(qiáng)化施工安全管理，有效遏制重、特大事故的發(fā)生，確保施工期間的人身、設(shè)備安全，由水富縣移民開發(fā)局（業(yè)主，甲方）與云南地方水電建設(shè)有限公司（施工單位，乙方）簽訂施工安全責(zé)任書。

一、乙方安全生產(chǎn)責(zé)任目標(biāo)

（一）承建項(xiàng)目不發(fā)生以下各類事故

1、一般及以上安全生產(chǎn)事故；

2、施工損壞燃?xì)狻⒐╇?、供水、通信等地下管線事故；

3、施工造成的基坑坍塌、洞內(nèi)塌方冒頂、地表超限沉降及由此引起的交通中斷、周邊建筑（構(gòu)）物損壞等事故；

4、影響社會(huì)穩(wěn)定的群體性事件。

5、不發(fā)生重大及以上設(shè)備事故、重大交通事故和重大火災(zāi)事故；

6、避免一次性直接經(jīng)濟(jì)損失在五萬(wàn)元以上的其它工程事故；

（二）責(zé)任單位安全生產(chǎn)許可證持證率達(dá)到100%，“三類人員”安全生產(chǎn)考核合格持證率100%，特種作業(yè)人員持證率達(dá)到100%；

（三）施工現(xiàn)場(chǎng)按照《云南省市政工程施工現(xiàn)場(chǎng)管理》、《云南省

市政工程施工安全檢查標(biāo)準(zhǔn)》規(guī)定，進(jìn)行布置、建設(shè)和管理，合格率100%。爭(zhēng)創(chuàng)市級(jí)市政工程示范達(dá)標(biāo)工地。

（四）責(zé)任單位內(nèi)部層層簽訂安全責(zé)任書，并與分包單位、供應(yīng)商等參建單位簽訂安全責(zé)任書，簽訂率達(dá)100%。

二、乙方安全生產(chǎn)管理職責(zé)

（一）認(rèn)真貫徹國(guó)家、省、市有關(guān)建設(shè)工程及地鐵工程建設(shè)安全生產(chǎn)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范性文件，以及施工承包合同關(guān)于施工安全的規(guī)定和要求，建立健全和落實(shí)以企業(yè)法人為第一責(zé)任人的安全生產(chǎn)責(zé)任制、安全管理規(guī)章制度和操作規(guī)程。切實(shí)履行施工單位的安全生產(chǎn)職責(zé)，完成責(zé)任書下達(dá)的各項(xiàng)工作任務(wù)。

（二）定期召開安全生產(chǎn)會(huì)議，分析安全生產(chǎn)形勢(shì)，及時(shí)傳達(dá)各級(jí)政府及建設(shè)單位關(guān)于安全生產(chǎn)工作的通知和會(huì)議精神，在計(jì)劃、布置、檢查、總結(jié)和評(píng)比工程建設(shè)工作時(shí)，同時(shí)計(jì)劃、布置、檢查、總結(jié)和評(píng)比安全生產(chǎn)工作。

（三）責(zé)任單位法人代表每季度或遇到重大安全生產(chǎn)問(wèn)題隨時(shí)聽(tīng)取青島地鐵工程施工項(xiàng)目部經(jīng)理和專職安全副經(jīng)理的安全生產(chǎn)匯報(bào)，研究解決青島地鐵施工安全問(wèn)題

（四）責(zé)任的單位必須成立專門的安全管理機(jī)構(gòu)，由項(xiàng)目經(jīng)理任組長(zhǎng)；項(xiàng)目部要設(shè)專職安全員，并取得國(guó)家注冊(cè)的安全工程師證，其下屬各工程隊(duì)必須設(shè)專職安全主任；各施工作業(yè)班組要設(shè)安全員，安全員必須具有3年以上建設(shè)工程安全管理經(jīng)歷。確保各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)親自抓

安全，層層講安全和人人自覺(jué)作好安全工作；

（五）責(zé)任單位應(yīng)建立健全安全生產(chǎn)責(zé)任制度。責(zé)任單位的項(xiàng)目經(jīng)理是本項(xiàng)目安全生產(chǎn)的第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制度、安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，確保安全生產(chǎn)費(fèi)用的有效使用，并根據(jù)工程的特點(diǎn)組織制定安全施工措施，消除安全事故隱患，及時(shí)、如實(shí)報(bào)告安全生產(chǎn)事故；

（六）責(zé)任單位應(yīng)建立健全安全教育培訓(xùn)制度。未經(jīng)安全教育、培訓(xùn)的員工不得上崗作業(yè)。特種作業(yè)人員應(yīng)當(dāng)經(jīng)勞動(dòng)行政主管部門考核合格。取得職業(yè)資格證書后，方可上崗作業(yè)；

（七）責(zé)任單位應(yīng)建立健全安全生產(chǎn)檢查制度。施工單位每周組織一次安全文明施工的全面自查，每日巡回檢查不少于一次；各施工班組每日進(jìn)行一次安全文明施工自查，并做好日常檢查記錄，并按照“誰(shuí)檢查、誰(shuí)負(fù)責(zé)”，“誰(shuí)的隱患誰(shuí)整改”的原則，認(rèn)真抓好各類事故隱患整改和各類危險(xiǎn)源監(jiān)控工作，遏制重、特大事故的發(fā)生；

（八）責(zé)任單位應(yīng)按國(guó)家和地方現(xiàn)行有關(guān)安全生產(chǎn)法律、法規(guī)的要求組織施工，保證工程安全文明施工措施費(fèi)用專款專用；

（九）責(zé)任單位在施工組織設(shè)計(jì)中必須編制安全技術(shù)措施。工程施工前，施工單位項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人應(yīng)當(dāng)向施工作業(yè)組、作業(yè)人員進(jìn)行詳細(xì)的安全技術(shù)交底，技術(shù)交底書應(yīng)由雙方簽字確認(rèn)；

（十）責(zé)任單位應(yīng)當(dāng)根據(jù)建設(shè)單位提供的風(fēng)險(xiǎn)源及建設(shè)工程施工的特點(diǎn)、范圍，對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)易發(fā)生重大事故的部位、環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)控，制定風(fēng)險(xiǎn)源控制措施，制定施工現(xiàn)場(chǎng)生產(chǎn)安全事故專項(xiàng)應(yīng)急救援預(yù)案和現(xiàn)場(chǎng)處置預(yù)案。實(shí)行施工總承包的，有總承包單位統(tǒng)一組織編制建設(shè)工程生產(chǎn)安全事故專項(xiàng)應(yīng)急救援預(yù)案，工程總承包和分包單位應(yīng)按照應(yīng)急救援預(yù)案，各自建立應(yīng)急救援組織或者配備應(yīng)急救援人員，配備救援器材、設(shè)備，并定期組織演練；

（十一）責(zé)任單位及時(shí)、足額發(fā)放工人工資，嚴(yán)格執(zhí)行工傷保險(xiǎn)和各項(xiàng)工程保險(xiǎn)制度，避免發(fā)生影響社會(huì)穩(wěn)定的群體性事件，全面做好施工現(xiàn)場(chǎng)安全保衛(wèi)工作。

（十二）乙方管理范圍內(nèi)在安全檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)重大安全隱患或者安全生產(chǎn)出現(xiàn)嚴(yán)峻形勢(shì)時(shí)，甲方負(fù)責(zé)對(duì)乙方進(jìn)行約談，對(duì)有關(guān)工程及參建單位實(shí)施安全生產(chǎn)預(yù)警；乙方和相關(guān)責(zé)任單位應(yīng)當(dāng)向甲方提交書面整改報(bào)告，報(bào)告內(nèi)容包括分析、查找主要原因，制定確保施工安全生產(chǎn)的具體改進(jìn)措施、辦法，落實(shí)責(zé)任，確保實(shí)現(xiàn)安全生產(chǎn)形勢(shì)的穩(wěn)定好轉(zhuǎn)。

（十三）嚴(yán)格執(zhí)行工程建設(shè)文明施工、城市管理、環(huán)境保護(hù)、道路交通等方面的法律、法規(guī)、公章和規(guī)范性文件，展示江蘇省第一建筑安裝有限公司建設(shè)風(fēng)采，為中山文明城市創(chuàng)建工作貢獻(xiàn)力量。

（十四）按照“四不放過(guò)”的原則（即事故原因沒(méi)有查清不放過(guò)，事故責(zé)任人沒(méi)有得到處理不放過(guò)，廣大干部職工沒(méi)有受到教育部放過(guò)，同類事故的防范措施沒(méi)有落實(shí)不放過(guò)），嚴(yán)肅查處各類重大事故。對(duì)發(fā)生的事故要在國(guó)家規(guī)定的期限結(jié)案，結(jié)案率達(dá)100%，重、特大

事故應(yīng)按要求及時(shí)向上級(jí)主管部門寫出書面報(bào)告。

本責(zé)任書一式二份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，本責(zé)任書經(jīng)雙方簽章后生效。

業(yè)主 ：水富縣移民開發(fā)局甲方蓋章：

法人或委托代理人：

簽訂日期：

年

月

施工單位：云南地方水電建設(shè)

有限公司

乙方蓋章: 法人或委托代理人： 簽訂日期：

****年**月**日

日

第二篇：施工安全責(zé)任書(建設(shè)單位與施工單位)

施工安全生產(chǎn)責(zé)任書

為了進(jìn)一步加強(qiáng)南江縣光霧山米業(yè)年加工10萬(wàn)噸優(yōu)質(zhì)大米生產(chǎn)線及優(yōu)質(zhì)大米配送中心項(xiàng)目部安全生產(chǎn)監(jiān)督管理，防范事故發(fā)生，貫徹落實(shí)“安全第一，預(yù)防為主”的方針，保障國(guó)家和人民生命財(cái)產(chǎn)安全，維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定，全面落實(shí)各參建單位安全生產(chǎn)責(zé)任制，強(qiáng)化施工安全管理，有效遏制重、特大事故的發(fā)生，確保施工期間的人身、設(shè)備安全，由南江縣光霧山米業(yè)有限公司（以下簡(jiǎn)稱甲方）與四川省南江縣宏宇建設(shè)工程公司（以下簡(jiǎn)稱責(zé)任單位，乙方）簽訂施工安全責(zé)任書。

一、乙方安全生產(chǎn)責(zé)任目標(biāo)

（一）承建項(xiàng)目不發(fā)生以下各類事故

1、一般及以上安全生產(chǎn)事故；

2、施工損壞燃?xì)?、供電、供水、通信等地下管線事故；

3、施工造成的基坑坍塌、地表超限沉降及由此引起的交通中斷、周邊建筑（構(gòu)）物損壞等事故；

4、影響社會(huì)穩(wěn)定的群體性事件。

5、不發(fā)生重大及以上設(shè)備事故、重大交通事故和重大火災(zāi)事故；

6、避免一次性直接經(jīng)濟(jì)損失在五萬(wàn)元以上的其它工程事故；

（二）責(zé)任單位安全生產(chǎn)許可證持證率達(dá)到100%，“三類人員”安全生產(chǎn)考核合格持證率100%，特種作業(yè)人員持證率達(dá)到100%；

（三）施工現(xiàn)場(chǎng)按照《中山市市政工程施工現(xiàn)場(chǎng)管理》、《中山市

市政工程施工安全檢查標(biāo)準(zhǔn)》規(guī)定，進(jìn)行布置、建設(shè)和管理，合格率100%。

（四）責(zé)任單位內(nèi)部層層簽訂安全責(zé)任書，并與分包單位、供應(yīng)商等參建單位簽訂安全責(zé)任書，簽訂率達(dá)100%。

二、乙方安全生產(chǎn)管理職責(zé)

（一）認(rèn)真貫徹國(guó)家、省、市有關(guān)建設(shè)工程及地鐵工程建設(shè)安全生產(chǎn)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范性文件，以及施工承包合同關(guān)于施工安全的規(guī)定和要求，建立健全和落實(shí)以企業(yè)法人為第一責(zé)任人的安全生產(chǎn)責(zé)任制、安全管理規(guī)章制度和操作規(guī)程。切實(shí)履行施工單位的安全生產(chǎn)職責(zé)，完成責(zé)任書下達(dá)的各項(xiàng)工作任務(wù)。

（二）定期召開安全生產(chǎn)會(huì)議，分析安全生產(chǎn)形勢(shì)，及時(shí)傳達(dá)各級(jí)政府及建設(shè)單位關(guān)于安全生產(chǎn)工作的通知和會(huì)議精神，在計(jì)劃、布置、檢查、總結(jié)和評(píng)比工程建設(shè)工作時(shí)，同時(shí)計(jì)劃、布置、檢查、總結(jié)和評(píng)比安全生產(chǎn)工作。

（三）責(zé)任單位法人代表每季度或遇到重大安全生產(chǎn)問(wèn)題隨時(shí)聽(tīng)取青島地鐵工程施工項(xiàng)目部經(jīng)理和專職安全副經(jīng)理的安全生產(chǎn)匯報(bào)，研究解決青島地鐵施工安全問(wèn)題

（四）責(zé)任的單位必須成立專門的安全管理機(jī)構(gòu)，由項(xiàng)目經(jīng)理任組長(zhǎng)；項(xiàng)目部要設(shè)專職安全員，并取得國(guó)家注冊(cè)的安全工程師證，其下屬各工程隊(duì)必須設(shè)專職安全主任；各施工作業(yè)班組要設(shè)安全員，安全員必須具有3年以上建設(shè)工程安全管理經(jīng)歷。確保各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)親自抓安全，層層講安全和人人自覺(jué)作好安全工作；

（五）責(zé)任單位應(yīng)建立健全安全生產(chǎn)責(zé)任制度。責(zé)任單位的項(xiàng)目經(jīng)理是本項(xiàng)目安全生產(chǎn)的第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制度、安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，確保安全生產(chǎn)費(fèi)用的有效使用，并根據(jù)工程的特點(diǎn)組織制定安全施工措施，消除安全事故隱患，及時(shí)、如實(shí)報(bào)告安全生產(chǎn)事故；

（六）責(zé)任單位應(yīng)建立健全安全教育培訓(xùn)制度。未經(jīng)安全教育、培訓(xùn)的員工不得上崗作業(yè)。特種作業(yè)人員應(yīng)當(dāng)經(jīng)勞動(dòng)行政主管部門考核合格。取得職業(yè)資格證書后，方可上崗作業(yè)；

（七）責(zé)任單位應(yīng)建立健全安全生產(chǎn)檢查制度。施工單位每周組織一次安全文明施工的全面自查，每日巡回檢查不少于一次；各施工班組每日進(jìn)行一次安全文明施工自查，并做好日常檢查記錄，并按照“誰(shuí)檢查、誰(shuí)負(fù)責(zé)”，“誰(shuí)的隱患誰(shuí)整改”的原則，認(rèn)真抓好各類事故隱患整改和各類危險(xiǎn)源監(jiān)控工作，遏制重、特大事故的發(fā)生；

（八）責(zé)任單位應(yīng)按國(guó)家和地方現(xiàn)行有關(guān)安全生產(chǎn)法律、法規(guī)的要求組織施工，保證工程安全文明施工措施費(fèi)用?？顚Ｓ?；

（九）責(zé)任單位在施工組織設(shè)計(jì)中必須編制安全技術(shù)措施。工程施工前，施工單位項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人應(yīng)當(dāng)向施工作業(yè)組、作業(yè)人員進(jìn)行詳細(xì)的安全技術(shù)交底，技術(shù)交底書應(yīng)由雙方簽字確認(rèn)；

（十）責(zé)任單位應(yīng)當(dāng)根據(jù)建設(shè)單位提供的風(fēng)險(xiǎn)源及建設(shè)工程施工的特點(diǎn)、范圍，對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)易發(fā)生重大事故的部位、環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)控，制定風(fēng)險(xiǎn)源控制措施，制定施工現(xiàn)場(chǎng)生產(chǎn)安全事故專項(xiàng)應(yīng)急救援預(yù)案和現(xiàn)場(chǎng)處置預(yù)案。實(shí)行施工總承包的，有總承包單位統(tǒng)一組織編制建

設(shè)工程生產(chǎn)安全事故專項(xiàng)應(yīng)急救援預(yù)案，工程總承包和分包單位應(yīng)按照應(yīng)急救援預(yù)案，各自建立應(yīng)急救援組織或者配備應(yīng)急救援人員，配備救援器材、設(shè)備，并定期組織演練；

（十一）責(zé)任單位及時(shí)、足額發(fā)放工人工資，嚴(yán)格執(zhí)行工傷保險(xiǎn)和各項(xiàng)工程保險(xiǎn)制度，避免發(fā)生影響社會(huì)穩(wěn)定的群體性事件，全面推行“建管親情卡、愛(ài)心工資卡”雙卡工程；做好施工現(xiàn)場(chǎng)安全保衛(wèi)工作。

（十二）乙方管理范圍內(nèi)在安全檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)重大安全隱患或者安全生產(chǎn)出現(xiàn)嚴(yán)峻形勢(shì)時(shí)，甲方負(fù)責(zé)對(duì)乙方進(jìn)行約談，對(duì)有關(guān)工程及參建單位實(shí)施安全生產(chǎn)預(yù)警；乙方和相關(guān)責(zé)任單位應(yīng)當(dāng)向甲方提交書面整改報(bào)告，報(bào)告內(nèi)容包括分析、查找主要原因，制定確保施工安全生產(chǎn)的具體改進(jìn)措施、辦法，落實(shí)責(zé)任，確保實(shí)現(xiàn)安全生產(chǎn)形勢(shì)的穩(wěn)定好轉(zhuǎn)。

（十三）嚴(yán)格執(zhí)行工程建設(shè)文明施工、城市管理、環(huán)境保護(hù)、道路交通等方面的法律、法規(guī)、公章和規(guī)范性文件，展示江蘇省第一建筑安裝有限公司建設(shè)風(fēng)采，為中山文明城市創(chuàng)建工作貢獻(xiàn)力量。

（十四）按照“四不放過(guò)”的原則（即事故原因沒(méi)有查清不放過(guò)，事故責(zé)任人沒(méi)有得到處理不放過(guò)，廣大干部職工沒(méi)有受到教育部放過(guò)，同類事故的防范措施沒(méi)有落實(shí)不放過(guò)），嚴(yán)肅查處各類重大事故。對(duì)發(fā)生的事故要在國(guó)家規(guī)定的期限結(jié)案，結(jié)案率達(dá)100%，重、特大事故應(yīng)按要求及時(shí)向上級(jí)主管部門寫出書面報(bào)告。

三、年終考核

年終中山市匯喬房地產(chǎn)發(fā)展有限公司會(huì)同監(jiān)理等有關(guān)單位將就上述安全生產(chǎn)控制目標(biāo)完成情況和本責(zé)任書的落實(shí)情況對(duì)責(zé)任單位進(jìn)行考核。

本責(zé)任書一式二份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，本責(zé)任書經(jīng)雙方簽章后生效。

業(yè)主

甲方蓋章：

委托代理人：

簽訂日期：

年

月

施工單位 乙方蓋章: 委托代理人：簽訂日期： 年

月

日

日

第三篇：施工安全責(zé)任書(建設(shè)單位與施工單位)

施工安全責(zé)任書

為了認(rèn)真貫徹“安全第一，預(yù)防為主”的安全生產(chǎn)方針，保障安全施工和各項(xiàng)工作的順利進(jìn)行，明確施工雙方的財(cái)產(chǎn)及人員的安全，保證本工程順利完成，由 鄭州華瑞紫韻置業(yè)有限公司（建設(shè)單位，甲方）與 河南嘉豐建設(shè)有限公司（以下簡(jiǎn)稱責(zé)任單位，乙方）簽訂施工安全責(zé)任書如下：

一、乙方要嚴(yán)格按照施工現(xiàn)場(chǎng)安全的規(guī)定，全面貫徹執(zhí)行《安全生產(chǎn)法》等法律規(guī)定，切實(shí)把安全工作納入重要議事日程，適時(shí)召開安全施工工作會(huì)議，統(tǒng)籌安排工作，及時(shí)研究和處理安全施工中存在的突出問(wèn)題；建立健全各級(jí)施工管理組織機(jī)構(gòu)，制定安全施工規(guī)劃；各施工單位在進(jìn)入施工現(xiàn)場(chǎng)前，必須認(rèn)真審閱并簽署《現(xiàn)場(chǎng)安全責(zé)任狀》加強(qiáng)安全管理和督導(dǎo)檢查；認(rèn)真開展專項(xiàng)治理工作；保障安全施工；對(duì)各類事故隱患進(jìn)行及時(shí)有效的治理；建立和規(guī)范安全施工工作管理檔案；認(rèn)真完成安全施工各項(xiàng)工作。

二、乙方建立本單位安全施工監(jiān)督管理組織，抓好安全施工監(jiān)督管理網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，足額配齊安全施工管理人員，明確責(zé)任，加強(qiáng)組織，部門的全面建設(shè)，確保安全施工監(jiān)管網(wǎng)絡(luò)真正發(fā)揮作用，加強(qiáng)安全施工法律法規(guī)的宣傳教育和培訓(xùn)工作。

（一）乙方安全管理做到如下要求: 1.嚴(yán)禁招用在逃及犯罪嫌疑人員，所有施工人員必須持有身份證或身份證明信。2.各單位施工人員統(tǒng)一辦理工程現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)出場(chǎng)，嚴(yán)防不法分子混入廠區(qū)進(jìn)行破壞活動(dòng)。

3.各單位嚴(yán)格管理各自人員，如出現(xiàn)打架斗毆及盜竊現(xiàn)象，將對(duì)其單位負(fù)責(zé)人進(jìn)行經(jīng)濟(jì)處罰（1000元~5000元）。

4.施工過(guò)程中，施工人員必須佩戴安全帽，高空作業(yè)及特殊作業(yè)者，必須持有特種作業(yè)操作證且具有相應(yīng)防護(hù)措施，嚴(yán)禁無(wú)證操作。

（二）乙方施工材料及廢料的安全管理方面做到以下幾點(diǎn)：

1、施工材料因需要運(yùn)出現(xiàn)場(chǎng)時(shí)，必須有單位主要負(fù)責(zé)人簽字，并送達(dá)甲方建設(shè)部相應(yīng)部門核實(shí)，由甲方建設(shè)部開具出門證明并蓋章方可運(yùn)出。

2、施工過(guò)程中廢棄材料的處理，要服從甲方建設(shè)部統(tǒng)一安排，嚴(yán)禁私自把廢品收購(gòu)人員帶入施工現(xiàn)場(chǎng)，造成施工現(xiàn)場(chǎng)混亂防止出現(xiàn)偷盜現(xiàn)象。

三、乙方要認(rèn)真配合安全施工檢查，加強(qiáng)安全意識(shí)，對(duì)易燃易爆有毒等危險(xiǎn)品進(jìn)行專項(xiàng)檢查。對(duì)存在安全隱患的崗位和工作場(chǎng)地應(yīng)及時(shí)整改，消除隱患，防止事故的發(fā)生。

1、乙方各施工單位要指定相應(yīng)安全責(zé)任人，凡是動(dòng)火動(dòng)電施工都應(yīng)有安全責(zé)任人監(jiān)督。

2、甲方建設(shè)部根據(jù)實(shí)際情況定期組織各單位的現(xiàn)場(chǎng)安全責(zé)任人，進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)安全檢查，如發(fā)現(xiàn)違規(guī)操作現(xiàn)象，將勒令該單位停工整頓并做相應(yīng)處罰。

3、乙方各施工單位設(shè)專職安全員，對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)的安全隱患進(jìn)行檢查、巡視、糾正，甲方警衛(wèi)人員進(jìn)行協(xié)助，共同維護(hù)秩序。

四、乙方施工單位認(rèn)真執(zhí)行，積極配合甲方安全生產(chǎn)監(jiān)管部門開展的各項(xiàng)治理工作，重點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)危險(xiǎn)性大的崗位的安全施工保障工作；加大對(duì)各類隱患的整改工作；通過(guò)治理整頓，切實(shí)消除隱患，遏制重大事故的發(fā)生，以保證工程的順利開展。

五、乙方要嚴(yán)格對(duì)傷亡事故的查處工作，事故及時(shí)統(tǒng)計(jì)上報(bào)，調(diào)查處理及時(shí)準(zhǔn)確，發(fā)生重、特大事故要立即上報(bào)有關(guān)主管部門，最遲不得晚于事故發(fā)生后3小時(shí)，不得遲報(bào)、漏報(bào)和瞞報(bào)。

六、乙方在安全施工工作中，無(wú)失職或?yàn)^職行為。因監(jiān)督、檢查、管理不善造成重、特大事故的，將依法追究相關(guān)責(zé)任人的法律責(zé)任。

七、明確甲、乙雙方的安全責(zé)任，經(jīng)甲、乙雙方協(xié)商，現(xiàn)規(guī)定如下：

（一）甲方安全責(zé)任：

1、負(fù)責(zé)監(jiān)督乙方建立完善的規(guī)章制度，如《現(xiàn)場(chǎng)施工安全規(guī)定》 等安全技術(shù)文件。

2、負(fù)責(zé)監(jiān)督檢查乙方施工現(xiàn)場(chǎng)的各種安全措施，特別是可能造成停電、觸電、高處墜落事故的防范措施。

3、開工前，負(fù)責(zé)審查乙方編制的《特殊作業(yè)、危險(xiǎn)作業(yè)施工安全保證措施》。要定期組織乙方進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)安全檢查。

4、甲方應(yīng)定人、定期對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行安全檢查、監(jiān)督。

（二）乙方安全責(zé)任：

1、開工前應(yīng)對(duì)全體施工人員進(jìn)行三級(jí)安全教育，認(rèn)真學(xué)習(xí)甲方提供的《現(xiàn)場(chǎng)施工安全責(zé)任狀》等安全技術(shù)文件，經(jīng)甲方有關(guān)人員審核合格后方可進(jìn)場(chǎng)施工。

2、開工前乙方應(yīng)與每位現(xiàn)場(chǎng)施工人員簽訂《安全技術(shù)責(zé)任書》。

3、開工前必須編制《特殊作業(yè)、危險(xiǎn)作業(yè)施工安全保證措施》供甲方審查。

4、施工中乙方應(yīng)指派專職安全負(fù)責(zé)人進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)安全檢查監(jiān)督，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正施工中的不規(guī)范的行為。

5、乙方應(yīng)加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)安全管理，做到安全生產(chǎn)、文明施工。

6、由于乙方原因發(fā)生事故時(shí)，乙方應(yīng)承擔(dān)全部刑事責(zé)任和經(jīng)濟(jì)責(zé)任。

八、未盡事宜由雙方協(xié)商解決，如與國(guó)家法律法規(guī)相抵觸的，以國(guó)家法律法規(guī)為準(zhǔn)。

九、本責(zé)任狀一式三份，甲方一份，乙方一份，本責(zé)任書簽字之日起生效，于該工程驗(yàn)收合格后失效。

甲方：

乙方：

代表簽名（公章）：

代表簽名（公章）：

****年**月**日

****年**月**日

第四篇：施工安全責(zé)任書(建設(shè)單位與施工單位)

施工安全生產(chǎn)責(zé)任書

為了進(jìn)一步加強(qiáng)XXXX工程（工程名稱）項(xiàng)目部安全生產(chǎn)監(jiān)督管理，防范事故發(fā)生，貫徹落實(shí)“安全第一，預(yù)防為主”的方針，保障國(guó)家和人民生命財(cái)產(chǎn)安全，維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定，全面落實(shí)各參建單位安全生產(chǎn)責(zé)任制，強(qiáng)化施工安全管理，有效遏制重、特大事故的發(fā)生，確保施工期間的人身、設(shè)備安全，由XXXXX公司（建設(shè)單位，甲方）與XXXXX公司（以下簡(jiǎn)稱責(zé)任單位，乙方）簽訂施工安全責(zé)任書。

一、乙方安全生產(chǎn)責(zé)任目標(biāo)

（一）承建項(xiàng)目不發(fā)生以下各類事故

1、一般及以上安全生產(chǎn)事故；

2、施工損壞燃?xì)?、供電、供水、通信等地下管線事故；

3、施工造成的基坑坍塌、洞內(nèi)塌方冒頂、地表超限沉降及由此引起的交通中斷、周邊建筑（構(gòu)）物損壞等事故；

4、影響社會(huì)穩(wěn)定的群體性事件。

5、不發(fā)生重大及以上設(shè)備事故、重大交通事故和重大火災(zāi)事故；

6、避免一次性直接經(jīng)濟(jì)損失在五萬(wàn)元以上的其它工程事故；

（二）責(zé)任單位安全生產(chǎn)許可證持證率達(dá)到100%，“三類人員”安全生產(chǎn)考核合格持證率100%，特種作業(yè)人員持證率達(dá)到100%；

（三）施工現(xiàn)場(chǎng)按照《中山市市政工程施工現(xiàn)場(chǎng)管理》、《中山市市政工程施工安全檢查標(biāo)準(zhǔn)》規(guī)定，進(jìn)行布置、建設(shè)和管理，合格率 1

100%。爭(zhēng)創(chuàng)市級(jí)市政工程示范達(dá)標(biāo)工地。

（四）責(zé)任單位內(nèi)部層層簽訂安全責(zé)任書，并與分包單位、供應(yīng)商等參建單位簽訂安全責(zé)任書，簽訂率達(dá)100%。

二、乙方安全生產(chǎn)管理職責(zé)

（一）認(rèn)真貫徹國(guó)家、省、市有關(guān)建設(shè)工程及地鐵工程建設(shè)安全生產(chǎn)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范性文件，以及施工承包合同關(guān)于施工安全的規(guī)定和要求，建立健全和落實(shí)以企業(yè)法人為第一責(zé)任人的安全生產(chǎn)責(zé)任制、安全管理規(guī)章制度和操作規(guī)程。切實(shí)履行施工單位的安全生產(chǎn)職責(zé)，完成責(zé)任書下達(dá)的各項(xiàng)工作任務(wù)。

（二）定期召開安全生產(chǎn)會(huì)議，分析安全生產(chǎn)形勢(shì)，及時(shí)傳達(dá)各級(jí)政府及建設(shè)單位關(guān)于安全生產(chǎn)工作的通知和會(huì)議精神，在計(jì)劃、布置、檢查、總結(jié)和評(píng)比工程建設(shè)工作時(shí)，同時(shí)計(jì)劃、布置、檢查、總結(jié)和評(píng)比安全生產(chǎn)工作。

（三）責(zé)任單位法人代表每季度或遇到重大安全生產(chǎn)問(wèn)題隨時(shí)聽(tīng)取青島地鐵工程施工項(xiàng)目部經(jīng)理和專職安全副經(jīng)理的安全生產(chǎn)匯報(bào)，研究解決青島地鐵施工安全問(wèn)題

（四）責(zé)任的單位必須成立專門的安全管理機(jī)構(gòu)，由項(xiàng)目經(jīng)理任組長(zhǎng)；項(xiàng)目部要設(shè)專職安全員，并取得國(guó)家注冊(cè)的安全工程師證，其下屬各工程隊(duì)必須設(shè)專職安全主任；各施工作業(yè)班組要設(shè)安全員，安全員必須具有3年以上建設(shè)工程安全管理經(jīng)歷。確保各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)親自抓安全，層層講安全和人人自覺(jué)作好安全工作；

（五）責(zé)任單位應(yīng)建立健全安全生產(chǎn)責(zé)任制度。責(zé)任單位的項(xiàng)目

經(jīng)理是本項(xiàng)目安全生產(chǎn)的第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制度、安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，確保安全生產(chǎn)費(fèi)用的有效使用，并根據(jù)工程的特點(diǎn)組織制定安全施工措施，消除安全事故隱患，及時(shí)、如實(shí)報(bào)告安全生產(chǎn)事故；

（六）責(zé)任單位應(yīng)建立健全安全教育培訓(xùn)制度。未經(jīng)安全教育、培訓(xùn)的員工不得上崗作業(yè)。特種作業(yè)人員應(yīng)當(dāng)經(jīng)勞動(dòng)行政主管部門考核合格。取得職業(yè)資格證書后，方可上崗作業(yè)；

（七）責(zé)任單位應(yīng)建立健全安全生產(chǎn)檢查制度。施工單位每周組織一次安全文明施工的全面自查，每日巡回檢查不少于一次；各施工班組每日進(jìn)行一次安全文明施工自查，并做好日常檢查記錄，并按照“誰(shuí)檢查、誰(shuí)負(fù)責(zé)”，“誰(shuí)的隱患誰(shuí)整改”的原則，認(rèn)真抓好各類事故隱患整改和各類危險(xiǎn)源監(jiān)控工作，遏制重、特大事故的發(fā)生；

（八）責(zé)任單位應(yīng)按國(guó)家和地方現(xiàn)行有關(guān)安全生產(chǎn)法律、法規(guī)的要求組織施工，保證工程安全文明施工措施費(fèi)用?？顚Ｓ?；

（九）責(zé)任單位在施工組織設(shè)計(jì)中必須編制安全技術(shù)措施。工程施工前，施工單位項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人應(yīng)當(dāng)向施工作業(yè)組、作業(yè)人員進(jìn)行詳細(xì)的安全技術(shù)交底，技術(shù)交底書應(yīng)由雙方簽字確認(rèn)；

（十）責(zé)任單位應(yīng)當(dāng)根據(jù)建設(shè)單位提供的風(fēng)險(xiǎn)源及建設(shè)工程施工的特點(diǎn)、范圍，對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)易發(fā)生重大事故的部位、環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)控，制定風(fēng)險(xiǎn)源控制措施，制定施工現(xiàn)場(chǎng)生產(chǎn)安全事故專項(xiàng)應(yīng)急救援預(yù)案和現(xiàn)場(chǎng)處置預(yù)案。實(shí)行施工總承包的，有總承包單位統(tǒng)一組織編制建設(shè)工程生產(chǎn)安全事故專項(xiàng)應(yīng)急救援預(yù)案，工程總承包和分包單位應(yīng)按

照應(yīng)急救援預(yù)案，各自建立應(yīng)急救援組織或者配備應(yīng)急救援人員，配備救援器材、設(shè)備，并定期組織演練；

（十一）責(zé)任單位及時(shí)、足額發(fā)放工人工資，嚴(yán)格執(zhí)行工傷保險(xiǎn)和各項(xiàng)工程保險(xiǎn)制度，避免發(fā)生影響社會(huì)穩(wěn)定的群體性事件，全面推行“建管親情卡、愛(ài)心工資卡”雙卡工程；做好施工現(xiàn)場(chǎng)安全保衛(wèi)工作。

（十二）乙方管理范圍內(nèi)在安全檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)重大安全隱患或者安全生產(chǎn)出現(xiàn)嚴(yán)峻形勢(shì)時(shí)，甲方負(fù)責(zé)對(duì)乙方進(jìn)行約談，對(duì)有關(guān)工程及參建單位實(shí)施安全生產(chǎn)預(yù)警；乙方和相關(guān)責(zé)任單位應(yīng)當(dāng)向甲方提交書面整改報(bào)告，報(bào)告內(nèi)容包括分析、查找主要原因，制定確保施工安全生產(chǎn)的具體改進(jìn)措施、辦法，落實(shí)責(zé)任，確保實(shí)現(xiàn)安全生產(chǎn)形勢(shì)的穩(wěn)定好轉(zhuǎn)。

（十三）嚴(yán)格執(zhí)行工程建設(shè)文明施工、城市管理、環(huán)境保護(hù)、道路交通等方面的法律、法規(guī)、公章和規(guī)范性文件，展示江蘇省第一建筑安裝有限公司建設(shè)風(fēng)采，為中山文明城市創(chuàng)建工作貢獻(xiàn)力量。

（十四）按照“四不放過(guò)”的原則（即事故原因沒(méi)有查清不放過(guò)，事故責(zé)任人沒(méi)有得到處理不放過(guò)，廣大干部職工沒(méi)有受到教育部放過(guò)，同類事故的防范措施沒(méi)有落實(shí)不放過(guò)），嚴(yán)肅查處各類重大事故。對(duì)發(fā)生的事故要在國(guó)家規(guī)定的期限結(jié)案，結(jié)案率達(dá)100%，重、特大事故應(yīng)按要求及時(shí)向上級(jí)主管部門寫出書面報(bào)告。

三、年終考核

年終中山市匯喬房地產(chǎn)發(fā)展有限公司會(huì)同監(jiān)理等有關(guān)單位將就

上述安全生產(chǎn)控制目標(biāo)完成情況和本責(zé)任書的落實(shí)情況對(duì)責(zé)任單位進(jìn)行考核。

本責(zé)任書一式二份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，本責(zé)任書經(jīng)雙方簽章后生效。

業(yè)主

甲方蓋章：

委托代理人：

簽訂日期：

年月施工單位 乙方蓋章: 委托代理人：簽訂日期： 年月日日

第五篇：建設(shè)單位與施工單位施工安全責(zé)任書[最終版]

建設(shè)單位與施工單位安全生產(chǎn)責(zé)任書

為了進(jìn)一步加強(qiáng)

晉城市榮軍康復(fù)醫(yī)院建設(shè)項(xiàng)目施工（第二標(biāo)段）

（工程名稱）項(xiàng)目部安全生產(chǎn)監(jiān)督管理，防范事故發(fā)生，貫徹落實(shí)“安全第一，預(yù)防為主”的方針，保障國(guó)家和人民生命財(cái)產(chǎn)安全，維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定，全面落實(shí)各參建單位安全生產(chǎn)責(zé)任制，強(qiáng)化施工安全管理，有效遏制重、特大事故的發(fā)生，確保施工期間的人身、設(shè)備安全，由晉城市榮軍康復(fù)醫(yī)院（建設(shè)單位，甲方）與中康建設(shè)管理股份有限公司（以下簡(jiǎn)稱責(zé)任單位，乙方）簽訂施工安全責(zé)任書。

一、乙方安全生產(chǎn)責(zé)任目標(biāo)

（一）承建項(xiàng)目不發(fā)生以下各類事故

1、一般及以上安全生產(chǎn)事故；

2、施工損壞燃?xì)狻⒐╇?、供水、通信等地下管線事故；

3、施工造成的基坑坍塌、洞內(nèi)塌方冒頂、地表超限沉降及由此引起的交通中斷、周邊建筑（構(gòu)）物損壞等事故；

4、影響社會(huì)穩(wěn)定的群體性事件。

5、不發(fā)生重大及以上設(shè)備事故、重大交通事故和重大火災(zāi)事故；

6、避免一次性直接經(jīng)濟(jì)損失在五萬(wàn)元以上的其它工程事故；

（二）責(zé)任單位安全生產(chǎn)許可證持證率達(dá)到100%，“三類人員”安全生產(chǎn)考核合格持證率100%，特種作業(yè)人員持證率達(dá)到100%；

（三）施工現(xiàn)場(chǎng)按照政府相關(guān)規(guī)定，進(jìn)行布置、建設(shè)和管理，合格率100%。爭(zhēng)創(chuàng)市級(jí)市政工程示范達(dá)標(biāo)工地。

（四）責(zé)任單位內(nèi)部層層簽訂安全責(zé)任書，并與分包單位、供應(yīng)商等參建單位簽訂安全責(zé)任書，簽訂率達(dá)100%。

二、乙方安全生產(chǎn)管理職責(zé)

（一）認(rèn)真貫徹國(guó)家、省、市有關(guān)建設(shè)工程及地鐵工程建設(shè)安全生產(chǎn)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范性文件，以及施工承包合同關(guān)于施工安全的規(guī)定和要求，建立健全和落實(shí)以企業(yè)法人為第一責(zé)任人的安全生產(chǎn)責(zé)任制、安全管理規(guī)章制度和操作規(guī)程。切實(shí)履行施工單位的安全生產(chǎn)職責(zé)，完成責(zé)任書下達(dá)的各項(xiàng)工作任務(wù)。

（二）定期召開安全生產(chǎn)會(huì)議，分析安全生產(chǎn)形勢(shì)，及時(shí)傳達(dá)各級(jí)政府及建設(shè)單位關(guān)于安全生產(chǎn)工作的通知和會(huì)議精神，在計(jì)劃、布置、檢查、總結(jié)和評(píng)比工程建設(shè)工作時(shí)，同時(shí)計(jì)劃、布置、檢查、總結(jié)和評(píng)比安全生產(chǎn)工作。

（三）責(zé)任單位法人代表每季度或遇到重大安全生產(chǎn)問(wèn)題隨時(shí)聽(tīng)取工程施工項(xiàng)目部經(jīng)理和專職安全副經(jīng)理的安全生產(chǎn)匯報(bào)，研究解決施工安全問(wèn)題

（四）責(zé)任的單位必須成立專門的安全管理機(jī)構(gòu)，由項(xiàng)目經(jīng)理任組長(zhǎng)；項(xiàng)目部要設(shè)專職安全員，并取得國(guó)家注冊(cè)的安全工程師證，其下屬各工程隊(duì)必須設(shè)專職安全主任；各施工作業(yè)班組要設(shè)安全員，安全員必須具有3年以上建設(shè)工程安全管理經(jīng)歷。確保各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)親自抓安全，層層講安全和人人自覺(jué)作好安全工作；

（五）責(zé)任單位應(yīng)建立健全安全生產(chǎn)責(zé)任制度。責(zé)任單位的項(xiàng)目經(jīng)理是本項(xiàng)目安全生產(chǎn)的第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制度、安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，確保安全生產(chǎn)費(fèi)用的有效使用，并根據(jù)工程的特點(diǎn)組織制定安全施工措施，消除安全事故隱患，及時(shí)、如實(shí)報(bào)告安全生產(chǎn)事故；

（六）責(zé)任單位應(yīng)建立健全安全教育培訓(xùn)制度。未經(jīng)安全教育、培訓(xùn)的員工不得上崗作業(yè)。特種作業(yè)人員應(yīng)當(dāng)經(jīng)勞動(dòng)行政主管部門考核合格。取得職業(yè)資格證書后，方可上崗作業(yè)；

（七）責(zé)任單位應(yīng)建立健全安全生產(chǎn)檢查制度。施工單位每周組織一次安全文明施工的全面自查，每日巡回檢查不少于一次；各施工班組每日進(jìn)行一次安全文明施工自查，并做好日常檢查記錄，并按照“誰(shuí)檢查、誰(shuí)負(fù)責(zé)”，“誰(shuí)的隱患誰(shuí)整改”的原則，認(rèn)真抓好各類事故隱患整改和各類危險(xiǎn)源監(jiān)控工作，遏制重、特大事故的發(fā)生；

（八）責(zé)任單位應(yīng)按國(guó)家和地方現(xiàn)行有關(guān)安全生產(chǎn)法律、法規(guī)的要求組織施工，保證工程安全文明施工措施費(fèi)用?？顚Ｓ茫?/p>

（九）責(zé)任單位在施工組織設(shè)計(jì)中必須編制安全技術(shù)措施。工程施工前，施工單位項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人應(yīng)當(dāng)向施工作業(yè)組、作業(yè)人員進(jìn)行詳細(xì)的安全技術(shù)交底，技術(shù)交底書應(yīng)由雙方簽字確認(rèn)；

（十）責(zé)任單位應(yīng)當(dāng)根據(jù)建設(shè)單位提供的風(fēng)險(xiǎn)源及建設(shè)工程施工的特點(diǎn)、范圍，對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)易發(fā)生重大事故的部位、環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)控，制定風(fēng)險(xiǎn)源控制措施，制定施工現(xiàn)場(chǎng)生產(chǎn)安全事故專項(xiàng)應(yīng)急救援預(yù)案和現(xiàn)場(chǎng)處置預(yù)案。實(shí)行施工總承包的，有總承包單位統(tǒng)一組織編制建設(shè)工程生產(chǎn)安全事故專項(xiàng)應(yīng)急救援預(yù)案，工程總承包和分包單位應(yīng)按照應(yīng)急救援預(yù)案，各自建立應(yīng)急救援組織或者配備應(yīng)急救援人員，配

備救援器材、設(shè)備，并定期組織演練；

（十一）責(zé)任單位及時(shí)、足額發(fā)放工人工資，嚴(yán)格執(zhí)行工傷保險(xiǎn)和各項(xiàng)工程保險(xiǎn)制度，避免發(fā)生影響社會(huì)穩(wěn)定的群體性事件，全面推行“建管親情卡、愛(ài)心工資卡”雙卡工程；做好施工現(xiàn)場(chǎng)安全保衛(wèi)工作。

（十二）乙方管理范圍內(nèi)在安全檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)重大安全隱患或者安全生產(chǎn)出現(xiàn)嚴(yán)峻形勢(shì)時(shí)，甲方負(fù)責(zé)對(duì)乙方進(jìn)行約談，對(duì)有關(guān)工程及參建單位實(shí)施安全生產(chǎn)預(yù)警；乙方和相關(guān)責(zé)任單位應(yīng)當(dāng)向甲方提交書面整改報(bào)告，報(bào)告內(nèi)容包括分析、查找主要原因，制定確保施工安全生產(chǎn)的具體改進(jìn)措施、辦法，落實(shí)責(zé)任，確保實(shí)現(xiàn)安全生產(chǎn)形勢(shì)的穩(wěn)定好轉(zhuǎn)。

（十三）嚴(yán)格執(zhí)行工程建設(shè)文明施工、城市管理、環(huán)境保護(hù)、道路交通等方面的法律、法規(guī)、公章和規(guī)范性文件，展示江蘇省第一建筑安裝有限公司建設(shè)風(fēng)采，為中山文明城市創(chuàng)建工作貢獻(xiàn)力量。

（十四）按照“四不放過(guò)”的原則（即事故原因沒(méi)有查清不放過(guò)，事故責(zé)任人沒(méi)有得到處理不放過(guò)，廣大干部職工沒(méi)有受到教育部放過(guò)，同類事故的防范措施沒(méi)有落實(shí)不放過(guò)），嚴(yán)肅查處各類重大事故。對(duì)發(fā)生的事故要在國(guó)家規(guī)定的期限結(jié)案，結(jié)案率達(dá)100%，重、特大事故應(yīng)按要求及時(shí)向上級(jí)主管部門寫出書面報(bào)告。

三、年終考核

年終晉城市榮軍康復(fù)醫(yī)院城市榮軍康復(fù)會(huì)同監(jiān)理等有關(guān)單位將就上述安全生產(chǎn)控制目標(biāo)完成情況和本責(zé)任書的落實(shí)情況對(duì)責(zé)任單

位進(jìn)行考核。

本責(zé)任書一式二份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，本責(zé)任書經(jīng)雙方簽章后生效。

業(yè)主

施工單位 甲方蓋章：

委托代理人：

簽訂日期：

****年**月**日

乙方蓋章: 委托代理人：簽訂日期： 年

月

日